Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS RUPTUR URETRA POSTERIOR

Disusun oleh: Muhammad Akbar Andriansah NIM: 108103000043 Pembimbing:

dr. Yonas Immanuel, Sp.U

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA KEPANITRAAN KLINIK BEDAH RSUP FATMAWATI JAKARTA

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

Presentasi kasus dengan Judul Ruptur Uretra Posterior Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah di RSUP Fatmawati.

Jakarta, 16 Mei 2013

(dr. Yonas Immanuel, SpU)

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat dan salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Adapun judul makalah ini adalah Trauma Uretra Dalam penyusunan makalah ini, penulis telah berusaha dan mengeluarkan segala kemampuan yang dimiliki. Namun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dilewati. Maka mohon maaf atas segala kekurangannya. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Yonas, Sp.U selaku pembimbing makalah dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.

Jakarta, 16 Mei 2013

Penulis

BAB I ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin No.Rekam Medik Alamat Status Perkawinan Pekerjaan Agama Pendidikan : Tn. M : 38 tahun : Laki-laki : 01229234 : Jl. Musyawarah, Ciputat : Menikah : Pekerja lepas : Islam : Tamat SD

Tanggal Masuk RSF : 01/05/2013

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 1 Mei 2013

Keluhan Utama Perdarahan dari saluran kemih sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari saluran kemih sejak 1 hari SMRS. Darah keluar menetes, darah berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin. Pasien mengaku saat ingin BAK dirasakan nyeri. BAK keluar sedikit dan bercampur darah. Sebelumnya pasien mengalami KLL. Pasien mengendarai motor bertabrakan dengan mobil dari arah depan karena ingin mendahului, kemudian pasien terpelanting, pinggang kanan dan kiri terbentur kemudian jatuh terduduk. Setelah itu pasien merasa tidak dapat bangun, dan dibantu warga untuk di bawa ke RS terdekat (RSUD Tangerang selatan). Pasien menggunakan helm, kepala tidak terbentur, pingsan disangkal pasien, muntah disangkal pasien. Di RSUD Tangerang Selatan, pasien dilakukan foto thorax dan pelvis karena pasien

mengeluh nyeri saat menggerakan paha. Kemudian dilakukan pemasangan kateter, namun karena keluar darah dari kemaluan, pihak RSUD Tangsel tidak melanjutkan dan memutuskan untuk merujuk ke RSUP Fatmawati. Keluhan gangguan BAB, dan kelainan sistemik seperti demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma sebelumnya, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma dan alergi disangkal pasien. Riwayat operasi sebelumnya disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama dikeluarga, hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi pada keluarga disangkal pasien.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaraan Tanda vital Tekanan darah Frekueni nadi Frekuensi napas Suhu : 110/80 mmHg : 84 kali/menit : 20 kali/menit : 36 C : tampak sakit sedang : Compos mentis

Status Generalis Kepala Rambut Mata : Deformitas (-), : Hitam, lurus, tersebar merata, tidak mudah dicabut. : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+) Mulut Telinga : Mukosa kering (-), oral hygiene baik : Normotia, sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), otore (-) Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), nyeri

tekan sinus (-), rinore (-) Tenggorokan : Faring hiperemis (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid dan kelenjar gatah bening tidak teraba membesar Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Simetris saat statis maupun dinamis : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri = kanan : Sonor pada paru kiri dan kanan : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/: : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistra Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi : Datar, tampak selang sistostomi, jejas (-) : Turgor baik, defans muscular (-), nyeri tekan (+) pada regio supra pubis, hepar dan limpa tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi : timpani pada seluruh abdomen : Bising usus (+) normal : Batas jantung dalam batas normal : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas : Akral hangat ++/++, edema --/--,CRT < 2

Status Urologi Sudut costo vertebrae : Inspeksi Palpasi Perkusi : massa -/-, jejas +/+ : massa -/-, nyeri tekan -/: nyeri ketok -/-

Regio suprapubis : Inspeksi Palpasi : massa (-), jejas (-) : buli-buli kosong, nyeri tekan (-)

Perkusi

: redup

Genitalia eksterna : Hiperemis (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (+) darah, OUE letak normal, Skrotum : benjolan (-), tanda radang (-), tidak membesar

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (01/05/13)

Tanggal HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Kimia klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Elektrolit Natrium Klorida Kalium

01/05/2013

11,1 32 9.9 150 3.40

g/dl % ribu/ul ribu/ul juta/ul

13,2-17,3 33-45 5,0-10,0 150-440 4,40-5,90

93.4 32.5 34.8 13.3

Fl Pg g/dl %

80,0-100,0 26,0-34,0 32,0-36,0 11,5-14,5

59 23 83 1.8 106

U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl 20-40 0,6-1,5 70-140

135 4.08 110

mmol/L mmol/L mmol/L

135-147 3,10-5,10 95-108

Radiologi USG Abdomen dan Pelvis (01/05/2013)

Hepar: besar dan bentuk normal, tepi rata, echostruktur parenkim homogen, sistem vaskuler dan bilier tidak melebar, tak tampak lesi hiper/hipo/isoekoik Tampak cairn bebas minimal pada Morrisons pouch. Tidak tampak cairan bebas pada perisplenika, pericolica, dan perivesica. Kandung empedu: bentuk normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu/sludge Pankreas dan aorta: sulit tervisualisasi karena tertutup bayangan udara usus Lien: besar dan bentuk normal, parenkim homogen, tak tampak lesi hiper/hipo/isoekoik Ginjal kanan: besar normal, tampak lesi hiperekoik di pole bawah ginjal kanan dengan tepi ginjal masih intak. Sistem pelviokalises tidak melebar Ginjal kiri: besar dan bentuk normal. Sistem pelviokalises tak melebar. Tak tampak lesi fokal. Buli-buli: bentuk normal, dinding tak menebal, tak tampak lesi fokal

Kesan: Suspek kontusio ginjal kanan Cairan bebas intraabdominal minimal pada Morrisons pouch Hepar, lien, ginjal kiri dan vesica urinaria tidak tampak kelainan

Foto Thorax (01/05/2013)

Jantung kesan tidak melebar. Aorta dan mediastinum tidak melebar. Trakea ditengah, dan kedua hilus tidak menebal. Corakan bronkovaskular kedua paru baik. Tidak terdapat infiltrat maupun nodul pada kedua lapangan paru. Kedua hemidiagfragma licin, sinus kosto frenikus kanan-kiri lancip. Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Foto Pelvis (01/05/13)

Kesan: Fraktur pelvis rami anterior

10

Pemeriksaan Uretrogram (13/05/2013)

Kesan: Ruptur uretra posterior

RESUME Pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke IGD RSUP Fatmawati rujukan dari RSUD Tangerang Selatan dengan keluhan perdarahan pada saluran kemih sejak 1 hari SMRS. Darah keluar menetes, berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin. Nyeri saat ingin BAK, BAK keluar sedikit dan bercampur darah. Sebelumnya pasien mengalami KLL, motor vs mobil dari arah depan, dan jatuh terduduk. Pasien dibawa ke RSUD Tangsel, dilakukan rontgen thorax dan pelvis, kemudian di rujuk ke RSUP Fatmawati karena keluar darah saat pemasangan kateter.

11

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis hemodinamik stabil, status urologis didapatkan jejas pada regio pinggang kanan dan kiri, genitalia externa keluar darah. Dari pemeriksaan penunjang, laboratorium didapatkan anemia,

peningkatan ureum dan creatinin. Pemeriksaan rontgen pelvis didapatkan fraktur pelvis rami anterior. Pemeriksaan USG abdomen didapatkan cairan bebas pada hepar dan contusio ginjal kanan. Pemeriksaan uretrogram didapatkan ruptur uretra posterior.

DIAGNOSIS KERJA 1. Ruptur uretra posterior ec trauma 2. Contusio ginjal kanan 3. Fraktur pelvis rami anterior

PENATALAKSANAAN Pro sistostomi Pemasangan kateter silikon dengan bantuan uretroskopi Ketorolac 1x30 mg IV Tramadol 100 mg dalam 100 cc NaCl 0.9% Transamin 3x500 mg Vit.K 1x1 amp IV Fraktur: Konsul Orthopaedi Pro konservatif

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanactionam : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

LAPORAN SISTOSTOMI Pasien dalam posisi supine, dilakukan USG tampak buli penuh dengan kesan letak tinggi.

12

Tidak tampak balon kateter, kesan: letak kateter di uretra, maka diputuskan cystostomy dengan cystofix 10 Fr. Didapatkan urine inisial 400 cc kuning jernih. Fiksasi cystofix. Operasi selesai.

LAPORAN OPERASI Tanggal operasi Lama operasi Operator Asisten operator Ahli anastesi D/ pre operasi D/ post operasi Nama operasi Perdarahan : 16/05/13 : 12.10 13.15 : dr.Yonas, Sp.U : Suhendi, Sarmini : dr.Retty, Sp.An : post sistostomi e.c ruptur uretra posterior : ruptur total uretra posterior : uretroskopi dan railroading uretra : 100 cc

Pasien posisi litotomi dalam narkose spinal. Dilakukan asepsis dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya serta supra pubik. Sheath 24 Fr dimasukan, dilakukan uretroskopi didapatkan uretra anterior sampai dengan sfingter normal, tampak ruptur uretra proximal dari veromontanum.

Dicoba ,asukan kontras via uretroskopi dan via sistostomi sheath didorong naik namun berkesan sheath uretroskopi dan buli-buli tidak satu alignment. Diputuskan untuk membuka buli-buli, dipasang busi 24 via uretra dan via bladder neck railroading berhasil, busi uretra masuk ke buli ditarik mundur membawa silk 1-0 sampai dengan uretra benang dijahitkan ke kateter silikon 18 Fr.

Kateter ditarik masuk ke buli pasang balon 10 cc. Cuci intravesika.

13

Tutup buli 2 lapis: mukosa dengan vicryl 4-0, dengan jahitan continuous, seromuskular dengan vicryl 2-0, dengan jahitan interupted. Tutup luka operasi lapis demi lapis. Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI Awasi tanda vital, produksi sistostomi dan kateter. Pasien tidak puasa. Tirah baring 24 jam post operasi. Infus RL : D5 = 1 : 1 /24 jam. Ceftriaxone 1x2 gr IV Raitidin 2x1 amp IV Ondansetron 3x1 amp IV Tramadol 2x1/2 amp IV Kateter dipertahankan 1 bulan. Sistostomi dipertahankan 2 minggu. Bila keluhan tidak ada, boleh pulang.

14

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Anatomi dan Fisiologi Uretra Uretra adalah saluran kecil dan dapat mengembang, berjalan dari kandung kemih sampai keluar tubuh. Pada wanita uretra pendek dan terletak didekat vagina. Pada uretra laki laki mempunyai panjang 15 20 cm. ( Daniel S, Wibowo, 2005 ) Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar1,2.

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%2 0reproductive%20anatomy.htm) 3

15

(http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%2 0reproductive%20anatomy.htm)3

Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok kelok melalui tengah tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya 20 cm1,2,4. Uretra pada laki laki terdiri dari 4: Urethra pars Prostatica Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) Urethra pars spongiosa. Lapisan uretra laki laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa. 1,4

16

Sander aleq, urethra male. Diunduh (http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/urethra-male/)5

Dinding urethra terdiri dari 3 lapisan1,2,4: o Lapisan otot polos, merupakan kelanjutan otot polos dari Vesika urinaria. Mengandung jaringan elastis dan otot polos. Sphincter urethra menjaga agar urethra tetap tertutup. o Lapisan submukosa, lapisan longgar mengandung pembuluh darah dan saraf.

17

o Lapisan mukosa. Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya 3 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi. 1,2,4

II. 2. Trauma Uretra II. 2. a. latar belakang Trauma pada uretra laki-laki harus didiagnosis efisien dan efektif diobati agar mencegah gejala sisa jangka panjang yang serius. Pasien dengan penyakit striktur uretra sekunder akibat peristiwa traumati jika tidak dikelola dengan baik cenderung memiliki masalah berkemih yang signifikan dan berulang serta membutuhkan intervensi lebih lanjut. 1,2 Pria dan wanita mengalami trauma traktus urinarius bagian bawah dengan cara yang berbeda. Pada wanita sering berhubungan dengan kasus obstetri, jarang karena trauma. Sedangkan trauma traktus urinarius bawah pada pria dapat menyebabkan berbagai macam cedera, yaitu: (A) ruptur buli intraperitoneal, (B) ruptur buli ekstraperitoneal, (C) ruptur uretra posterior, (D) ruptur uretra pars membranosa, (E) ruptur pars bulbosa, dan (F) ruptur penil uretra. Uretra pars prostatika terlindungi oleh zostate-nya sehingga jarang ruptur. 1,2,4,6 Trauma tumpul pada abdomen bawah dapat menyebabkan ruptur buli intraperitoneal (A). Fraktur pelvis dapat menyebabkan ruptur (B), (C), dan (D), pukulan pada perineum dan uretra dapat menyebabkan ruptur (D), (E), dan (F). Pria dapat mengalami lebih dari satu organ yang ruptur, sering terjadi kombinasi ruptur (B) dan (C). Luka tembus dapat menyebabkan cedera di setiap bagian traktus urinarius. 1,2,4

18

Gambar 4. Berbagai macam trauma traktus urinarius bawah pria. Dikutip dari : Primary Surgery Vol.2 Trauma : The lower urinary and genital tract : The general method for an injury of the lower urinary tract. Available from: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0300.html5

Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra menunjukkan perbedaan posterior, hal ini karena keduanya hal etiologitrauma, tanda klinis,

dalam

pengelolaan, serta prognosisnya. 1,3,4

II. 2.b. Anamnesis Sebagian besar cedera uretra yang berhubungan dengan peristiwa yang dapat dideteksi dengan baik, termasuk trauma tumpul besar seperti yang disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor atau karena jatuh. Luka tembus di daerah uretra juga dapat menyebabkan trauma uretra. Cedera Straddle (straddle injury) dapat menyebabkan masalah

19

jangka pendek dan jangka panjang. Cedera iatrogenik ke uretra akibat trauma pemasangan kateter, prosedur transuretral,juga sering dijumpai. 1,2,4 II. 2. c. Masalah Cedera uretra dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori besar berdasarkan lokasi anatomi trauma. Cedera uretra posterior terletak di uretra pars membranosa dan uretra pars prostatika. Cedera ini yang paling sering berhubungan dengan trauma tumpul besar seperti tabrakan kendaraan bermotor dan jatuh, dan sebagian besar kasus tersebut disertai dengan patah tulang panggul.Cedera pada uretra anterior terletak distal uretra pars membranosa.Kebanyakan cedera uretra anterior disebabkan oleh trauma tumpul ke perineum (straddle injury), dan banyak yang mabifestasinya tertunda, muncul beberapa tahun kemudian sebagai striktur uretra. 2,6 Trauma tembus eksternal ke uretra jarang terjadi, tetapi luka iatrogenik cukup umum di kedua segmen uretra. Kebanyakan berhubungan dengan kateterisasi uretra yang sulit. 1,2 II.2.d. Epidemiologi II.2.d.i Frekuensi Cedera uretra posterior yang paling sering dikaitkan dengan patah tulang panggul, dengan kejadian 5% -10%. Dengan tingkat tahunan sebesar 20 patah tulang panggul per 100.000 penduduk. Cedera uretra anterior kurang sering didiagnosis kegawatdaruratan, dengan demikian, kejadian yang sebenarnya sulit untuk ditentukan. Namun, banyak pria dengan striktur uretra bulbar mengingat cedera tumpul yang terjadi di perineum atau cedera kangkang (straddle injury), membuat frekuensi sebenarnya dari cedera uretra anterior jauh lebih tinggi. Cedera penetrasi ke uretra jarang terjadi, dengan pusat-pusat trauma besar melaporkan hanya sedikit per tahun. 2

II.2.e. Etiologi Seperti pada kejadian traumatis banyak, etiologi cedera uretra dapat diklasifikasikan sebagai tumpul atau penetrasi. Di uretra posterior,

20

cedera tumpul hampir selalu terkait dengan kejadian akibat perlambatan seperti jatuh dari beberapa jarak atau tabrakan kendaraan. Pasien-pasien ini paling sering mengalami patah tulang panggul yang melibatkan panggul anterior. Trauma tumpul ke uretra anterior paling sering terjadi pada pukulan ke segmen bulbar seperti terjadi ketika mengangkangi suatu objek atau dari serangan langsung atau tendangan ke perineum..Trauma uretra anterior tumpul kadang-kadang diobservasi jika terdapat fraktur penis. 1,2 II.2.f. Patofisiologi Cedera pada uretra posterior terjadi ketika terdapat gesekan yang kuat pada persimpangan prostatomembranous pada trauma tumpul panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari ligamen puboprostatic. Perpindahan dari tulang panggul dari fraktur akibat cedera (fracture type injury) menyebabkan uretra pars membranosa mengalami peregangan atau bahkan robek. 1,2,4 Cedera uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda tumpul ke perineum, menyebabkan hancurnya jaringan uretra. Luka-luka awal sering diabaikan oleh pasien, dan pada akhirnya cedera uretra anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinik beberapa tahun kemudian sebagai sebuah striktur yang merupakan hasil penyempitan dari jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat cedera. Luka tembus juga terjadi pada uretra anterior sebagai akibat dari kekerasan eksternal.1,2 II.2.g. Presentasi Diagnosis cedera uretra membutuhkan indeks kecurigaan yang cukup tinggi. Cedera uretra harus dicurigai dalam setiap kejadian fraktur panggul, trauma kateterisasi, luka mengangkang (straddle injury), atau cedera penetrasi dekat uretra. Gejala termasuk hematuria atau

ketidakmampuan untuk berkemih. Pemeriksaan fisik bisa menunjukkan adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada pemeriksaan colok dubur. Ekstravasasi darah di sepanjang jalur fasia perineum merupakan indikasi cedera pada uretra. Adanya temuan "pie in

21

the sky" dapat diungkapkan dengan cystography biasanya menunjukkan adanya gangguan uretra. 2 Diagnosis trauma uretra dibuat dengan dengan urethrography retrograde, yang harus dilakukan sebelum pemasangan kateter uretra untuk menghindari cedera lebih lanjut pada uretra. Ekstravasasi kontras menunjukkan lokasi kerusakan. Pengelolaan selanjutnya didasarkan pada temuan urethrography dalam kombinasi dengan kondisi umum pasien. 1,2,4 II.2.h. Relevansi Anatomi Uretra pria dapat dibagi menjadi 2 bagian. Uretra posterior termasuk uretra pars prostatika, yang memanjang dari leher kandung kemih melalui kelenjar prostat. Kemudian bergabung dengan uretra pars membranosa, yang terletak di antara puncak prostat dan membran perineum. Uretra anterior dimulai dari bagian tersebut dan memiliki 3 segmen. Uretra pars bulbar melalui corpus spongiosum proksimal dan iskia musculus cavernosus-bulbospongiosus untuk dapat sampai uretra penis. Uretra penis kemudian meluas melalui bagian terjumbai penis ke segmen akhir fossa navicularis. Fossa navicularis diinvestasikan oleh jaringan spons dari glans penis. 1,2 Daerah potensial untuk cedera dapat disimpulkan dari studi lebih lanjut tentang anatomi uretra. Uretra pars membranosa rentan terhadap cedera dari fraktur panggul karena ligamen puboprostatic mengikat puncak kelenjar prostat ke tulang panggul dan dengan demikian menyebabkan adanya kerusakan dari uretra ketika panggul

bergeser. Uretra pars bulbar rentan terhadap cedera benda tumpul karena adanya jalan sepanjang perineum. Cedera kangkang (straddle injury) karena jatuh atau tendangan ke daerah perineum dapat menyebabkan trauma bulbar. Sebaliknya, uretra penis memiliki sedikit kemungkinan terluka dari kekerasan eksternal karena mobilitasnya, tetapi cedera iatrogenik dari kateterisasi atau manipulasi dapat juga terjadi pada fossa navicularis. 1,2,4

22

II.2.i Kontraindikasi Dalam kasus trauma uretra, pasien sering memiliki beberapa lukaluka. Perbaikan uretra segera, relatif dikontraindikasikan karena cedera mengancam jiwa harus dikoreksi terlebih dahulu dalam algoritma penanganan trauma. Perbaikan uretra harus dilakukan setelah pasien stabil, ketika perdarahan telah berhenti atau berkurang. Jika perbaikan secara terbuka direncanakan, lebih baik untuk memungkinkan meredakan hematoma pelvis sebelum prosedur dilanjutkan. 2,6 Cedera tembus uretra anterior harus dieksplorasi, namun cacat lebih dari 2 cm dalam uretra bulbar dan lebih panjang dari 1,5 cm pada uretra penis tidak harus diperbaiki secara terburu-buru. Mereka harus direkonstruksi pada interval setelah cedera untuk memungkinkan resolusi cedera lain dan perencanaan yang tepat dari transfer jaringan yang dibutuhkan untuk perbaikan. 1,2 Trauma tembus paling sering terjadi pada uretra penis. Etiologi termasuk tembak dan luka tusuk. Cedera iatrogenik ke uretra terjadi ketika kateterisasi uretra yang sulit menyebabkan cedera mukosa dengan jaringan parut berikutnya dan pembentukan striktur. Prosedur transurethral seperti prostat dan reseksi tumor dan ureteroscopy juga dapat menyebabkan cedera uretra. 2,4 II.2.j. Studi pencitraan Studi-studi ini menjadi lebih penting sebagai layanan trauma

dengan lebih mengandalkan CT scan awal sebagai modalitas pencitraan utama. Pada "trauma" CT juga bisa kehilangan cedera saluran kemih terhadap uretra dan kandung kemih lebih rendah, dengan demikian setiap kecurigaan untuk cedera uretra harus membawa kita untuk melakukan penelitian ini di samping yang lain.2 II.2.j.i Retrograde urethrography Urethrography retrograde adalah studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. Hal ini dilakukan dengan

menggunakan injeksi lembut 20-30 mL kontras ke dalam uretra.Pemeriksaan dibuat untuk ekstravasasi, yang dapat diketahui

23

dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata pada uretra urethral tear. 2 II.2.j.ii Cystography Cystography statis memungkinkan untuk cedera kandung kemih yang terjadi secara bersamaan, untuk dikecualikan dalam penatalaksanaan akut. Ketika mempertimbangkan untuk perbaikan, voiding cystography (dilakukan melalui kateter suprapubik)

menunjukkan leher kandung kemih dan anatomi uretra pars prostatika dan memungkinkan untuk perencanaan bedah yang tepat. 2 II.2.k. Prosedur Diagnostik Sistoskopi dapat menjadi tambahan yang berharga dalam evaluasi cedera uretra laki-laki. Dalam penanganan akut, kelayakan penataan kembali endoskopi awal dapat ditentukan (lihat Pengobatan). Dalam pengaturan tertunda, kualitas uretra dapat dievaluasi untuk perbaikan bedah. Ketika cystoscopy dikombinasikan dengan urethrography

retrograde dan cystography, estimasi yang lebih akurat dari panjang striktur dapat dibuat, memfasilitasi keputusan dalam strategi operasi. 2 II.2.l. Terapi bedah Ketika dihadapkan dengan trauma uretra, keputusan manajemen awal harus dilakukan dalam konteks cedera lain dan stabilitas pasien. Pasien-pasien ini sering memiliki beberapa luka-luka, dan manajemen harus dikoordinasikan dengan spesialis lain, biasanya trauma, perawatan kritis, dan spesialis ortopedi. Luka yang mengancam jiwa harus dikoreksi lebih awal dalam algoritma trauma.
1,2,4

Intervensi tradisional untuk laki-laki dengan cedera uretra posterior sekunder untuk fraktur panggul adalah penempatan kateter suprapubik untuk drainase kandung kemih dan perbaikan berikutnya. Ini adalah pendekatan yang paling aman karena membuat drainase kemih dan tidak memerlukan manipulasi uretra atau masuk ke dalam hematoma yang

disebabkan oleh fraktur panggul. Hal ini memungkinkan perbaikan yang akan dilakukan beberapa minggu kemudian dalam keadaan terkendali dan

24

setelah resolusi hematoma. Kateter suprapubik dapat dengan aman ditempatkan baik perkutan atau melalui pendekatan terbuka dengan sayatan kecil. Bimbingan USG dapat membantu dalam pendekatan perkutan. Beberapa penataan kembali segera melalui sejumlah teknik yang berbeda, meskipun ada banyak kontroversi pada topik ini. 1,2 Perbaikan utama dari cedera uretra posterior dapat dilakukan 6-12 minggu setelah kejadian, setelah hematoma pelvis telah diselesaikan dan cedera ortopedi pasien telah stabil. Hal ini sering dilakukan melalui pendekatan perineal, dan perbaikan terdiri dari memobilisasi uretra distal untuk memungkinkan anastomosis langsung setelah eksisi dari

striktur. Untuk mencegah ketegangan pada anastomosis, uretra distal dapat dimobilisasi ke persimpangan penoscrotal (penoscrotal

junction). Penanganan lebih lanjut dapat dicapai dengan pembagian septum antara kavernosum dan dengan pubectomy rendah. Sebuah kateter uretra dibiarkan untuk perbaikan, dan kateter suprapubik dapat

diambil. Pendekatan Transpubic untuk perbaikan ini juga telah dijelaskan dan mungkin berguna pada pria dengan saluran fistulous rumit cedera uretra pars membranosa. Menggabungkan pendekatan perineum dan perut dengan pubectomy memberikan paparan maksimum pada puncak prostat.
2,4

Penataan kembali awal cedera uretra posterior juga merupakan pilihan pengobatan. Ini telah dilakukan pada saat cedera, menggunakan interlocking sound atau dengan melalui kateter pintas dari kedua pendekatan retrograde dan antegrade. Juga, perbaikan jahitan langsung dapat dicoba segera pada periode postinjury. Pendekatan lain bias dengan menggunakan penyisipan kateter uretra dengan hati-hati di bawah bimbingan fluoroscopic oleh seorang urolog berpengalaman dalam pendekatan itu. Pendekatan ini memiliki kelemahan dari pintu masuk ke dalam dan mungkin kontaminasi dari hematoma pelvis dengan perdarahan dan sepsis berikutnya. 2,4 Penataan kembali endoskopi awal (dalam waktu 1 minggu post injury) menggunakan pendekatan transurethral dan transvesical perkutan

25

gabungan mungkin lebih aman. Jika dilakukan 5-7 hari postinjury, hematoma pelvis telah stabil dan perdarahan telah berhenti. Kondisi umum pasien harus baik dan tidak mengalami sepsis. 2 Cedera uretra bulbar sering beemanifestasi dalam waktu bulanan sampai tahunan setelah trauma perineum tumpul. Presentasi untuk cedera ini sering pancaran yang menurun dan gejala berkemih lain. Diagnosis striktur uretra kemudian dibuat dengan urethrography dan

sistoskopi. Striktur uretra ini dapat dikelola dengan eksisi anastomosis striktur dan end-to-end melalui pendekatan perineal. Kebanyakan panjang striktur <2 cm. Striktur yang panjang mungkin memerlukan flaps (penis fasciocutaneous) atau cangkok (mukosa bukal) untuk mencapai anastomosis tanpa adanya peregangan (tensionless). 2,4 Cedera tembus uretra anterior harus dieksplorasi. Daerah cedera harus diperiksa, dan jaringan devitalized harus debridement dengan hatihati untuk meminimalkan kehilangan jaringan. Defek hingga 2 cm dalam uretra bulbar dan sampai 1,5 cm uretra penis dapat diperbaiki terutama melalui anastomosis langsung atas kateter dengan jahitan diserap dengan baik. Ini adalah metode yang disukai untuk perbaikan cedera ini. Defek tidak pernah lagi harus diperbaiki secara emergensi, mereka harus direkonstruksi pada interval setelah cedera untuk memungkinkan resolusi luka lain dan perencanaan yang tepat dari transfer jaringan yang dibutuhkan untuk perbaikan. Diversi urin dapat dilakukan dengan kateter suprapubik selama jangka waktu tersebut. 1,2,4 Cedera uretra perempuan jarang terjadi tetapi membutuhkan pertimbangan khusus. Mekanismenya melibatkan pergeseran uretra dari simfisis pubis oleh fraktur panggul dan dapat dihubungkan dengan cedera vagina dan kandung kemih yang signifikan. 1,2 Darah sering ditemukan dalam kubah vagina pada pemeriksaan panggul, dan bagian dari sebuah kateter uretra tidak mungkin atau tidak menghasilkan urin. Urethrography sulit untuk memperoleh diagnosis secara klinis. Cedera kandung kemih bersamaan harus dikesampingkan dengan cystography CT. Para wanita umumnya memiliki beberapa luka-

26

luka, dan pendekatan manajemen harus mencerminkan penatalaksanaan pada luka-luka tersebut. 2 Drainase kandung kemih harus ditetapkan; cara termudah dan tercepat adalah penempatan kateter suprapubik diikuti dengan evaluasi tertunda dan rekonstruksi. Jika pasien sedang dieksplorasi untuk luka lain atau jika kateter suprapubik perkutan tidak dapat dengan aman ditempatkan, dengan kateter uretra cystotomy antegrade dapat dilakukan untuk perbaikan definitif dini dan meminimalkan morbiditas lebih lanjut. Tindak lanjut secara hati-hati diperlukan untuk mengelola setiap inkontinensia yang dihasilkan atau gangguan ginekologis. 2 II.2.m. Rincian Preoperatif Pada semua cedera uretra, lokasi cedera harus dilokalisasi dengan urethrography ulang, cystogram antegrade melalui tabung suprapubik, dan cystoscopy, jika diperlukan. Jika perbaikan perineum terbuka dilakukan, pasien harus diposisikan dalam posisi litotomi berlebihan dengan kaki pada tumpuan yang empuk. Profilaksis trombosis vena dalam dengan stoking kompresi lebih disukai. Akses ke kandung kemih melalui pemasangan kateter suprapubik tetap juga berguna.2 Jika penataan kembali endoskopik akan dilakukan, posisi litotomi yang santai lebih baik. Berbagai macam endoskopi, graspers, dan kabel dibutuhkan. Prosedur ini sering terbaik dilakukan dengan menggunakan Carm untuk fluoroskopi karena kemudahan dalam memperoleh pandangan oblik.2 Eksplorasi untuk cedera uretra penis dapat dilakukan dalam posisi terlentang, meskipun litotomi mungkin juga membantu jika diseksi harus dibawa turun ke dalam skrotum. Sistoskopi fleksibel mungkin juga membantu selama prosedur.2 II.2.n. Rincian intraoperatif Dalam rekonstruksi uretra terbuka, pembedahan uretra harus dilakukan secara hati-hati. Anastomoses harus dilakukan secara mukosake-mukosa untuk memastikan penyembuhan yang tepat tanpa jaringan

27

parut lebih lanjut. Semua anastomoses harus dilakukan melalui kateter untuk tujuan stenting.2 Mobilisasi berlebihan uretra harus dihindari untuk mencegah penarikan penis. Jika celah lebih dari 2 cm harus dijembatani, melakukan prosedur flap daripada menempatkan anastomosis di bawah ketegangan atau penarikan penis, yang menyebabkan kelengkungan, lebih baik. Ini sebaiknya dilakukan sebagai bagian dari rekonstruksi tertunda dan tidak dalam penanganan akut.2 Flaps lokal harus ditangani secara cermat untuk menghindari devascularization. Cangkok mukosa bukal harus dipanen dari pipi bagian dalam dan hati-hati tubularized berlebihan dari kateter. Ini juga dapat secara efektif digunakan dalam mode onlay.2 Dalam penataan kembali endoskopi lebih baik dilakukan setelah 2 urolog bekerja secara bersamaan dengan fluoroscopy. Orang harus melaui jalan transurethral dan yang lainnya harus bekerja melalui saluran suprapubik. Seringkali, luka dianggap sebagai gangguan lengkap yang ditemukan gangguan parsial, dan mukosa utuh dapat diikuti ke dalam kandung kemih. Jika cakupan dapat bertemu dan melewati kabel satu sama lain, maka kateter dapat ditempatkan transurethrally atas kawat. 2

II.2.o. Pascaoperasi Dalam perbaikan terbuka, kateter suprapubik dapat segera dihapus, meninggalkan kateter uretra untuk drainase dan stenting. Pasien dapat dimobilisasi pada hari setelah operasi dan dikosongkan ketika

mentoleransi diet. Antibiotik dipertahankan selama 2 minggu, dan kateter akan diambil setelah 4 minggu. Pola yang sama diikuti untuk prosedur endoskopik kecuali bahwa kateter uretra dibiarkan berdiamnya selama 6 minggu. Setelah kedua jenis prosedur, urethrography retrograde dapat diindikasikan untuk memastikan ekstravasasi tidak terjadi sebelum pengambilan kateter. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan penyembuhan luka yang buruk seperti penderita diabetes.2 II.2.p. Tindak lanjut (Follow up)

28

Dalam semua kasus cedera uretra, tindak lanjut harus mencakup penilaian anamnesis berkemih pasien, status penahanan, dan

potensi. Tidak diragukan lagi, tindak lanjut harus seumur hidup, walaupun dalam populasi trauma hal ini sering sulit untuk

dicapai. Cystourethrography dan cystoscopy ulang harus digunakan setiap kali terjadi perubahan berikut rekonstruksi.2 II.2.q. Komplikasi Komplikasi utama dari rekonstruksi dari cedera posterior adalah striktur berulang. Ketika dikelola dengan teknik urethroplasty standar, striktur berulang yang membutuhkan operasi ulangan utama harus diamati hanya 1% -2% pasien, meskipun 10% -15% mungkin memerlukan baik pelebaran atau sayatan suatu pengulangan pendek. 1,2 Penataan kembali Endoskopi oleh dokter yang berpengalaman tampaknya menghasilkan hasil yang sama. Ketika dilakukan pada postinjury 5-7 hari, komplikasi infeksi jarang terjadi meskipun adanya hematoma pelvis terorganisir.2 Tarif kontinensia mendekati 100% dalam seri semua, terutama jika leher kandung kemih tidak terlibat. Status Potensi mungkin berhubungan dengan sejauh mana cedera itu sendiri bukan pengelolaan dari masalah. Beberapa seri telah menunjukkan hanya sekelompok kecil pria kehilangan kemampuan ereksi setelah urethroplasty ketika mereka kuat setelah cedera yang sebenarnya.2 Komplikasi rekonstruksi cedera uretra anterior adalah serupa dengan yang diamati dalam perbaikan uretra posterior.1,2 II.2.r. Hasil dan Prognosis Pria dengan cedera uretra memiliki prognosis yang sangat baik bila dikelola dengan benar. Masalah timbul jika cedera uretra adalah tidak diakui dan uretra lebih lanjut rusak oleh upaya kateterisasi buta. Dalam contoh-contoh, rekonstruksi yang akan datang dapat dikompromikan dan tingkat striktur berulang meningkat. Bila dikelola dengan baik, orangorang ini memiliki peluang bagus untuk menjadi benar-benar direhabilitasi dari sudut pandang kemih.2,8

29

Gambar 9. Algoritma trauma tumpul pada dewasa. Dikutip dari : Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. 17th edition. New York: McGraw Hill; 2008. p. 279.6,8

30

31

BAB III ANALISIS KASUS

Dalam laporan ini didapatkan kasus seorang laki-laki yang datang ke IGD RSF dengan keluhan perdarahan dari saluran kemih. Pasien tersebut memiliki riwayat KLL saat mengendrai motor bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan karena pasien ingin mendahului. Pasien terpelanting kemudian jatuh terduduk. Sangat mungkin terjadi multiple trauma, dapat terkena pada daerah panggul, pelvis, dan daerah sekitarnya. Pasien mengeluh perdarahan pada saluran kemih, hal ini menunjukan kemungkinan rupture uretra karena pada pasien ini tidak dapat BAK, pasien juga mengeluhkan nyeri saat ingin BAK, dan urine keluar hanya sedikit dan bercampur darah. Ini menunjukan saluran uretra kemungkinan terputus karena tidak dapat mengalirkan urine. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum baik, compos mentis, hemodinamik stabil, status generalis dalam batas normal. Dari status lokalis didapatkan jejas pada pinggang kanan dan kiri, kemungkinan curiga terbentur saat terjatuh, perlu dicurigai terjadinya trauma pada ginjal, maka perlu dilakukan USG abdomen. Pada genitalia eksterna didapatkan darah yang keluar menetes, berwarna merah segar, tidak bercampur dengan urin. Saat dilakukan pemasangan kateter tidak keluar urin. Maka dicurigai terjadi rupture uretra karena urin tidak dapat mengalir, untuk itu kita memerlukan pemeriksaan uretrogram untuk melihat patensi uretra Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kontusio ginjal kanan, akibat proses trauma pada pinggang kanan dan kiri sehingga menimbulakan jejas pada ginjal. Pemeriksaan uretrogram menunjukan gambaran rupture uretra posterior, kemungkinan akibat fraktur pelvis yang menyebabkan robekan pada uretra. Tatalaksana pada pasien ini pertamakali seharusnya evakuasi urin pada kandung kemih dengan sistostomi, namun pada IGD dilakukan pemasangan kateter. Seharusnya tidak dilakukan pemasangan kateter karena ditakutkan terjadi false route sehingga memperburuk robekan pada uretra. Pelaksanaan definitive

32

pada pasien ini adalah dilakukan pemasangan kateter silicon dengan tujuan terbentuknya uretra kembali dengan bantuan kateter silicon sebagai jembatan sehingga uretra dapat tersambung kembali. Pada pasien ini, sistostomi tetap dipasang walaupun sudah berhasil terpasang kateter. Keadaan ini bertujuan untuk mengantisipasi apabila terjadi sumbatan pada kateter, masih terdapat sistostomi sebagai pengaman. Prognosis ad vitam bonam karena pada kasus ini sudah mendapat penanganan segera dengan cukup baik. Sedangkan ad fungsionam dan ad sanationam dubia ad bonam karena bergantung dari follow up dan kepatuhan pasien selanjutnya, mengingat dalam kasus ini diperlukan follow up jangka panjang dan kemungkinan dikemudian hari dapat terjadi komplikasi yang tidak diinginkan.

33

BAB IV KESIMPULAN

Kecelakaan pada pasien ini digolongkan ke dalam trauma tumpul abdomen deselarasi yang menyebabkan adanya benturan pada tulang pubis, sehinga menyebabkan rupture uretra posterior. Pasien ini di diagnosis ruptur uretra posterior karena di dapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Adanya ruptur uretra posterior menyebabkan urine tidak dapat berjalan melalui saluran uretra, akibatnya terjadi retensio urin, sehingga pemasangan sistostomi pada pasien ini telah tepat karena mendiversi urin dan mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut pada uretra. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini sudah sesuai dengan kepustakaan yaitu dilakukan uretrotomi dan anastomosis end to end. Diperlukan follow up untuk memantau timbulnya komplikasi dari rupture uretra posterior pasca uretrotomi.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2008. hal. 93-9. 2. Anonym, anatomi dan fisiologi traktur urinarius. Diakases pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://digilib.unimus.ac.id

/files/disk1/114/jtptunimus-gdl-langgengse-5657-2-babii.pdf 3. Anonym, Notes of male reproductive anantomy. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari : http://legacy.owensboro.

Kctcs.edu/gcaplan/anat2/notes/APIINotes2%20male%20reproductive%20ana tomy.htm 4. Cummings, James, urethral trauma. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/ article/451797workup#showall 5. Sander aleq. Male urethra. Diakses pada hari selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari : http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/13/ urethra-male/ 6. McAninch JW. Smiths General Urology. 17th edition. New York: McGraw Hill; 2008. p. 278-93. 7. Anonym. Trauma : The lower urinary and genital tract : The general method for an injury of the lower urinary tract. Diakses pada hari Selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://www.primary-surgery.org/

ps/vol2/html/sect0300.htm. 8. Pineiro LM, Djakov M, Plas E, et al. EAU guidelines on urethral trauma. European Urology 57 (2010) 79-803. Diakses pada hati Selasa, tanggal 03 April 2012. Diunduh dari: http://www.europeanurology.com/article/ S03022838(10)000242/pdf/EAU+Guidelines+on+Urethral+Trauma

35

Anda mungkin juga menyukai