Fortalecimiento y PCT en El Peru

Evaluacin Final del Componente Tuberculosis del Programa de Segunda Ronda nanciado por el Fondo Mundial
Fortalecimiento de la Prevencin y Control de la Tuberculosis en el Per
Coordinadora Nacional Multisectorial En Salud Fondo Mundial De Lucha Contra El SIDA, La Tuberculosis Y La Malaria CARE Per
CARE PER
Evaluacin final del componente Tuberculosis y sida del programa de Segunda Ronda financiado por el Fondo Mundial. Esta publicacin ha sido realizada en el ao 2009 por CARE Per en el marco del Programa Fortalecimiento de la Prevencin y Control de la Tuberculosis en el Per (PER-202-GO1-H-00) financiado por el Fondo Mundial de lucha contra el sida, la Tuberculosis y la Malaria. Plantea el anlisis de resultados y de impacto de los tres objetivos del Programa, y expone un diagnstico de estrategias de la gestin administrativa, de los sistemas de informacin, comunicacin y de monitoreo y evaluacin. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan el punto de vista del Fondo Mundial. CARE Per: Milo Stanojevich Jay Goulden Virginia Baffigo
Director Nacional Director de Programas Coordinadora Nacional de la Unidad de Gestin de los Programas del Fondo Mundial
Equipo de investigacin de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Facultad de Salud Pblica Carlos Vidal Layseca. Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano: Carlos Cceres Lder del equipo Maria del Carmen Navarro Consultora en Economa Vctor Salazar Consultor en VIH Mara Raguz Consultora en Educacin Alejandro Bardales Consultor Cuantitativo Ximena Salazar Investigadora Cualitativa Maziel Girn Investigadora Cualitativa Luis Cabrera Consultor Comunitario Responsables del equipo de seguimiento del estudio: Jos Luis Sebastin Coordinador de la ESN ITS, VIH y sida Ministerio de Salud Jos Best Coordinador Nacional de Salud Penitenciaria Instituto Nacional Penitenciario Maria Teresa Ramos Directora de Orientacin Educativa Ministerio de Educacin Rosa Galvn Responsable de Monitoreo y Evaluacin - CARE Per Edicin: Virginia Baffigo
Coordinadora Nacional de la Unidad de Gestin de los Programas del Fondo Mundial
Diseo, diagramacin e impresin: Raul Pea S.A.C. Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2009-XXXXXX Impreso en el Per Primera edicin, noviembre de 2009 Lima-Per
Indice
RESUMEN EJECUTIVO CAPTULO 1: BASES DE LA EVALUACIN FINAL

1.1 Aspectos Generales de la Evaluacin 1.2. Orientacion de la Evaluacin
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20 31
CAPTULO 2: METODOLOGA DE LA EVALUACIN

2.1 Diseo de la Evaluacin 2.2. Metodologia General de la Evaluacin 2.3 Metodologia Segn Sub-Estudios de la Evaluacin
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35 35 41
CAPTULO 3: EVALUACIN DE RESULTADOS FINALES

3.1 Descripcin de la Situacin General de la TB Durante el Programa y el Periodo Previo 3.2. Tb Baciloscopica 3.3. Mortalidad por Tb 3.4. Fracasos a Esquemas Primarios Tb 3.5. Curacin De Casos De Tb Mdr.
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44 47 48 49 50
CAPITULO 4: EVALUACION DE RESULTADOS INTERMEDIOS

4.1 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Iii del Programa: Poblacin General 4.2 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Ii del Programa: Tb en Establecimientos Penitenciarios 4.3 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Iii del Programa: Tb en Pacientes Tb Mdr
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52 75 83
CAPITULO 5: EVALUACIN DE ACTIVIDADES

5.1 Hallazgos de la Evaluacin de Actividades Objetivo I del Programa 5.2 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Ii Del Programa: Tb en Establecimientos Penitenciarios 5.3 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Iii del Programa: Tb en Pacientes Tb Mdr
91
91 109 119
CAPITULO 6: HALLAZGOS POR EJES DE ANLISIS

6.1 Descripcin de las Caractersticas de los Ejes de Anlisis 6.2. Hallazgos en el Eje de Eficacia / Efectividad 6.3. Satisfaccin de Beneficiarios Finales 6.4. Satisfaccin de Beneficiarios Intermedios 6.5. Eficiencia en la Ejecucin Financiera 6.6. Costo-Efectividad 6.7. Sostenibilidad 6.8. Otros Efectos: Sinergias y Valoracin de la Estrategia del Programa
129
129 130 134 135 138 139 142 150
CAPITULO 7: ANLISIS EXPLICATIVO EJES DE ANLISIS

7.1 Antecedentes Del Anlisis Explicativo Marco De Referencia Y Resumen De Resultados Del Programa 7.2 Anlisis Explicativo Actividades Desarrolladas Por El Programa 7.3 Anlisis Explicativo Desempeo De Actores Sociales Relacionados Al Programa 7.4 Anlisis Explicativo Alcance De Las Tecnologas Empleadas En El Programa, Particularmente Aquellas Relacionadas A Los Actores Sociales 7.5 Anlisis Explicativo El Contexto Epidemiolgico En El Que Oper El Programa. 7.6 Anlisis Explicativo Mirada Global Del Programa.
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153 156 157 161 162 167
CAPITULO 8: CONCLUSIONES DEL INFORME FINAL

8.1 Conclusiones del Captulo 3 8.2 Logros y Conclusiones del Captulo 4 8.3 Conclusiones del Capitulo 5 8.4 Conclusiones del Capitulo 6 8.5 Conclusiones del Capitulo 7 8.6 Conclusin Final 8.7 Recomendaciones
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170 171 174 175 177 180 181 181 181
ANEXOS GLOSARIO DE TRMINOS
Bases de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin Final
4. Evaluacin de Resultados Intermedios 4. Evaluacin de Resu acin de Actividades 5. Evaluacin de Actividades 5. Evaluacin
cin de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados F
la Evaluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia de la E
6. Hallazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes de An
siones del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Final
7. Anlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicativo Ej
Resumen Ejecutivo
El Programa inici sus actividades en diciembre del ao 2003, culminando su primera fase en noviembre del ao 2005. La segunda fase comenz en diciembre del ao 2005 finalizando, tres aos despus, en diciembre del ao 2008. El Programa busc disminuir la incidencia de tuberculosis baciloscpica de 88/100,000 habitantes a 55/100,000 habitantes para el ao 2007. Los Beneficiarios de la propuesta por componente, y los beneficios que se esperaban para ellos fueron los siguientes: Beneficiarios directos: Alrededor de 2,980 (100% de) enfermos de TB que se atienden en los centros de salud de reas de Elevado Riesgo de Transmisin de TB (AERTs) y sus familias cada ao; 360 (100% de) enfermos de TB de los 9 ms importantes penales del Per cada ao, durante la primera fase, y la cifra correspondiente para los 27 penales ms importantes, en la segunda fase. 3,700 (100% de) enfermos con TB-MDR que se esperaba sean diagnosticados de esta condicin y sus familias el 1er ao y 2,800 en el segundo ao, y ms de 7500 pacientes en todo el periodo1. Beneficiarios indirectos: 1`455,666 habitantes que viven en los AERTs, 4`000,000 habitantes que viven en los Distritos con AERTs, 14,804 Personas Privadas de Libertad (PPL) de los 9 penales referidos y la cifra correspondiente para los 27 penales ms importantes, en la segunda fase. 28000,000 de habitantes de todo el Per en su riesgo de desarrollar TB y TB-MDR por la elevada tasa de infeccin que existe en el pas.
1. Fuente: Estadsticas de la UTTBMDR.
Evaluacin Final del Componente VIH y sida del Programa de Segunda Ronda financiado por el Fondo Mundial Fortalecimiento de la Prevencin y Control del VIH y sida en el Per
Las poblaciones denominadas beneficiarias intermedias fueron las siguientes: Equipos de salud multisectoriales Trabajadores de salud del INPE Autoridades de Gobiernos Locales Representantes de Organizaciones Sociales de Base Redes y Asociaciones de Afectados de TB De manera especfica, los objetivos inmediatos y actividades del programa de este componente fueron: Objetivo 1: busc reducir los casos de TB frotis-positivo en todos los AERT-TB de 285/100,000 a menos de 150/100,000 a travs de la participacin de los pacientes de TB, sus familias, poblacin general y organizaciones sociales. Objetivo 2: tuvo como finalidad reducir la incidencia de casos de TB frotis positivo en los 9 penales ms grandes del pas. Objetivo 3: busc extender de 45% a 85% la cobertura del DOTs PLUS a nivel nacional y mejorar la eficacia del tratamiento anti TB-MDR de 60% a 85% a nivel nacional. El monto aprobado por el Fondo Mundial, por el perodo de 5 aos que dur el Programa fue de US$ 26506,183.00. En el aspecto operativo, tanto el Receptor Principal como los Sub Receptores han coordinado estrechamente sus intervenciones con el Ministerio de Salud (MINSA) y con el Instituto Nacional Penitenciario, cuya accin fue fortalecida por el Programa. Los objetivos generales de la presente evaluacin final fueron: Medir los resultados y consecuencias en las poblaciones meta del programa, tanto beneficiarios finales como intermedios; y, mediante un anlisis explicativo, analizar aspectos relacionados a productos, proceso, articulacin y complementariedad de las acciones del Estado y la sociedad civil. Brindar retroalimentacin a la CONAMUSA y a los actores clave del Programa sobre la eficacia, costo-efectividad, satisfaccin de los beneficiarios, y sostenibilidad de la intervencin, extrayendo lecciones aprendidas y proporcionando recomendaciones generales y especficas. El esfuerzo principal de esta evaluacin consisti en entender las razones por las que han operado o dejado de operar cambios en los indicadores evaluados.
Hallazgos de la Evaluacin de Actividades

OBJETIVO I DEL PROGRAMA: Promover y fortalecer la participacin y organizacin social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales para disminuir la tuberculosis
1. Elaboracin de planes distritales.En 13 de los 20 distritos con AERT-TB, se ha tenido por lo menos una ordenanza municipal en la temtica de la TB, lo que implica la coronacin de un esfuerzo intensivo de Advocacy para conseguir colocar en la agenda municipal el tema de la TB. El Sub Receptor inform que el porcentaje de cumplimiento (basado en la elaboracin de planes locales elaborados de TB) lleg a 85%. Sin embargo, de acuerdo al Anlisis Institucional, no todos los alcaldes fueron sensibilizados y por tanto su participacin ha sido limitada. En cuanto a las organizaciones de la sociedad civil, hubo ausencias importantes, como la empresa privada, y en menor medida los medios de comunicacin, universidades y otros. Hay que considerar que los indicadores para medir este tipo de intervencin son, por su propia naturaleza social, poco sensibles y especficos para medir el real avance en estas actividades.
2. Capacitacin del personal de salud en el adecuado manejo de los pacientes con TB.Personal capacitado: 1088 (103% de la meta reprogramada). Estos indicadores son muy sensibles a la permanencia del personal capacitado. Un aspecto al considerar cuando se analizan estos resultados es la alta rotacin del personal de salud, situacin que puede diluir el impacto de cualquier esfuerzo como el propuesto.
3. Programa de mejoramiento de la calidad.Establecimientos en los que el Programa ha mejorado infraestructura segn reportes: 61 (87%). Ms del 80% del personal de salud de estos establecimientos habra sido capacitado en aspectos relacionados a la calidad. En 8 de los 12 establecimientos, los entrevistados refirieron que sus establecimientos haban recibido algn tipo de infraestructura nueva, la cual haba sido de valor para mejorar la calidad del establecimiento.
4. Informacin, educacin y comunicacin para la poblacin del distrito.Esta lnea de accin implicaba tanto la formulacin de planes educativo-comunicacionales a nivel de distrito como el desarrollo de dichas actividades en las AERTs correspondientes. Segn los datos oficiales del programa, casi el 112% de las AERTs objetivo elaboraron planes de actividades educativo-comunicacionales, con lo que la meta fue cumplida en su totalidad.
5. Incorporacin de beneficiarios como promotores de salud.Se capacitaron 848 promotores. En la propuesta inicial se pona como objetivo capacitacin slo de pacientes TB y familiares. En la ejecucin final se incluy un contingente amplio de promotores que no cumplan con este perfil, segn se registra en la tabla. Ello modifica la interpretacin de la meta, que debe ser adoptada segn criterio especfico de la utilidad del dato. La formacin de promotores
de salud TB ha sido una actividad exitosa, especialmente si consideramos su sostenibilidad, pues a diferencia de otras actividades propuestas por el programa y evaluadas en este mismo informe, su influencia se ha mantenido incluso despus del cese de actividades del Programa, puesto que los servicios evaluados continan formando este tipo de recursos humanos.
6. Capacitacin autoempleo/micro negocios.El programa planteaba capacitar entre el primer y segundo ao a 800 enfermos y familiares de las AERTS seleccionadas y en los aos siguientes se propona hacer el seguimiento respectivo para evaluar la actividad. En relacin a la segunda actividad, la meta prevista para el periodo 2006-2008 fue otorgar 180 crditos. No. de capacitados segn reportes del Programa: 1348/800 (168.5%). Durante dicho periodo fueron otorgados 207 crditos a pacientes de TB y familiares con lo que se alcanz la efectividad de un 115% sobre la meta planteada.
7. Actividad para soporte nutricional.Segn los resultados provistos por los propios Sub Receptores para la configuracin del informe final, esta actividad se habra desarrollado en su totalidad (100%).
Objetivo II del Programa: TB en establecimientos penitenciarios.

1. Generacin de normatividad.El Consorcio logr la meta de elaboracin de una Gua Nacional de Atencin de VIH y TB (TB y TB-MDR) en Penales. En noviembre del 2005 se logr la distribucin a los 83 establecimientos penitenciarios programados.
2. Actualizacin y capacitacin del personal.Se capacit en total a 236 en una primera fase y finalmente a 472 trabajadores, llegando a una cobertura del 95% de lo programado.
3. Plan de Advocacy.Se realizaron 38 reuniones con autoridades de penales e INPE, 16 reuniones con Ministerio de Justicia y 16 reuniones con Ministerio del Interior. En conclusin, esta actividad puede considerarse exitosa por la cantidad e intensidad de las aproximaciones a los decisores del nivel central y de las instituciones relacionadas.
4. Educacin a pacientes.En trminos cuantitativos, se ha conseguido superar la meta, con un 104% de actividades de informacin, educacin y comunicacin (IEC) en TB para internos: 112/108.
5. Mejoramiento de procesos prestacionales para el control de infeccin TB.No se ha encontrado en el informe final documentacin que permita concluir sobre el avance en los indicadores:
N de personas con TB y TB-MDR frotis positivo que se encuentra en pabellones de poblacin general. N de Pabellones con ventilacin y luz adecuadas. Trabajadores de salud del INPE con acceso a mascarillas.
6. Acondicionamiento de ambientes.Al cierre del 19 y 20 informe trimestral, correspondiente al ao 2008, se menciona que se haba concluido la construccin y/o acondicionamiento de centros de salud para el control de la transmisin de TB al interior de 24/27 establecimientos penitenciarios (88%). La informacin presentada en esta evaluacin proviene de los propios registros del Receptor principal sobre el avance de las obras encargadas.
7. Despistaje de VIH en internos.Se realizaron 59,303 consejeras y pruebas rpidas para detectar VIH aplicadas a PPL en los 27 penales priorizados: 59,303/ 40,839 (145%).
8. Control y tratamiento del VIH en internos.Este indicador es complementario al anterior, y establece el nmero de PPL que podran haber sido detectados con las pruebas rpidas. Como consecuencia de la bsqueda activa de casos, se detect 179 portadores (124%) sobrepasando la meta prevista.
Objetivo III del Programa: Control de TB en Pacientes TB MDR.

1. Control y tratamiento de pacientes en DOTS PLUS.El nmero acumulado de pacientes ingresados al tratamiento DOTS PLUS al finalizar el Programa de II Ronda es de 9,599, logrndose 93% de la meta programada.
2. Adecuado manejo logstico de medicamentos DOTS PLUS y adecuado manejo de pacientes en tratamiento DOTS PLUS.Con relacin al Indicador: Registro y anlisis a nivel central de datos de pacientes que reciben DOTS PLUS, se plante la necesidad de la puesta en marcha de un sistema de registro y anlisis en el nivel central. Este sistema denominado Central de registro y anlisis a nivel central de datos de pacientes que reciben DOTS PLUS fue desarrollado parcialmente por OPS/OMS.
Las mejoras logsticas en el Programa fueron medidas a travs de dos indicadores. El primer indicador est referido a la centralizacin adecuada del registro, abastecimiento y distribucin de medicinas de 2da. Lnea y medicamentos para control de reacciones adversas, teniendo como base a SES. Por otra parte, el segundo indicador est referido al mejoramiento del registro de datos de pacientes en DOTS PLUS, teniendo como base al MINSA en su nivel central. Esta actividad implic la potenciacin de una central del MINSA para el registro de pacientes, previamente existente, y cuyo objetivo era manejar adecuadamente la informacin de los pacientes TB MDR en tratamiento. Esta es la Unidad Tcnica de TBMDR de la Estrategia TB. Segn la informacin obtenida, las dos centrales han sido implementadas, con lo que se ha logrado el cumplimiento del 100% de la meta programada.
3. Capacitacin del personal de salud y equipos de apoyo.Se program la capacitacin de 2861 trabajadores de salud, habiendo logrado hasta el ao 2005, la capacitacin de 3419 trabajadores. Esto implica que se super la meta programada en un 20%.
4. Extender la red de promotores en DOTS PLUS.Se consigui ampliar las DISAS de 5 a 11, obtenindose 100% de cumplimiento de la meta. De la ESN TB se ha logrado extraer la informacin relativa a la realizacin de 22 Talleres entre los aos 2005 y 2006, habiendo sido capacitados un total de 703 promotores de salud.
5. Extender la red de CCSS que ofrecen DOTS PLUS.Los datos obtenidos muestran que se logr el acondicionamiento de 279 centros especializados (102% de la meta), acondicionados con ambientes de bioseguridad y abastecimiento de medicamentos adecuados.
6. Implementar las casas de reposo para pacientes DOTS PLUS.Segn el 8 informe trimestral componente TB, un total de 292 pacientes de TB-MDR (116.8% de la meta) con problemas de tipo social ingresaron a casas de reposo y a habitaciones especialmente acondicionadas.
7. Monitoreo de CCSS que ofrecen DOTS PLUS.Se program la formacin de enfermeras que estn de manera permanente en los diferentes centros de salud, realizando exclusivamente la actividad de monitoreo. Se program contar con 15 enfermeras supervisoras, meta que fue cumplida.
8. Extender la red de laboratorios para confirmacin de TB MDR

Segn los reportes del propio programa, al ao 2007 se logr la implementacin de 7 laboratorios regionales y se logr implementar el laboratorio de referencia nacional para realizar pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea, en el Instituto Nacional de Salud, cumplindose las metas programadas.
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Evaluacin de Resultados Finales

Descripcin de la situacin general de la TB durante el programa y el periodo previo:
1. La evolucin de las tasas anuales de morbilidad e incidencia desde el ao 1991 hasta el 2007, inclusive, muestran una tendencia sostenida a la reduccin en estos indicadores, excepto para el periodo 2004-2006 en que se incrementan las tasas. Segn la propuesta presentada al FM las tasas epidemiolgicas de TB deban haber disminuido, sin embargo se observ un incremento de dichas tasas, probablemente secundario a la recuperacin de la gestin en el control de la TB. 2. La tasa de mortalidad ha tendido a disminuir lenta pero sostenidamente, desde el ao 1991, cuando se empieza a ofrecer tratamiento gratuito para el 100% de casos de TB sensible, por primera vez en el pas. En cambio la tasa de letalidad ha mostrado dos periodos definidos a lo largo de los 15 aos analizados. Se observa que hubo un periodo de sostenido ascenso desde 1995 hasta el ao 2003 y luego una tendencia descendente desde el 2004. 3. En los aos 1990 y en el primer lustro de los 2000 hubo un exceso de letalidad entre los afectados por TBMDR, como consecuencia de no acceder oportunamente a un tratamiento adecuado pero esta ha ido disminuyendo de manera sostenida. 4. La propuesta presentada al FM se trabaj en base al ao 2001; en dicho ao, la incidencia notificada de TB pulmonar frotis positivo (TBPFP) fue de 88 x 100,000 h. Se propuso que para el ao 2007 la incidencia disminuira a 55 x 100,000 h., esto es, una reduccin de 33 puntos en la incidencia. Pero el Programa se inici en Noviembre del ao 2003, por lo que la lnea de base actualizada correspondiente a dicho ao fue de 68.8 x 100,000 h. Por lo tanto la propuesta final ofreci disminuir 13.8 puntos de incidencia. Al ao 2007, la tasa de incidencia anual lleg oficialmente a 64.4 x 100,000 h., lo que signific una disminucin de tan solo 4.4 puntos de incidencia, es decir una disminucin de 6.4% al cabo de cinco aos del Programa. Definitivamente en este aspecto no se ha logrado alcanzar el impacto esperado. Existen diversos factores que pueden explicar este hallazgo. 5. La propuesta original presentada por Per al FM propuso disminuir la tasa de mortalidad en 45% con respecto al ao base, con lo que la tasa anual de mortalidad llegara el ao 2007 a 2.1 x 100,000 h. Se tom como ao de base el 2001, con una tasa de mortalidad de 4.1 x 100,000 h. Sin embargo, debido a que el Programa se inici en Noviembre del 2003, se tom como lnea de base el 2003 y para ese ao la tasa de mortalidad lleg a 3.95 x 100,000 h. Sin embargo, la tasa obtenida al ao 2007 fue de 3.32 x 10,000 h, una disminucin de aproximadamente 15%, sobre la meta final. 6. La propuesta presentada al FM plante disminuir la proporcin de fracasos al tratamiento de TBPFP a 1.5% el ao 2007. La propuesta original mencionaba como ao de lnea de base el 2001, con una proporcin de fracasos de 3.0%. La cohorte de tratamiento del ao 2007 muestra una proporcin de fracasos de 1.6%, muy cercana a la meta, por lo que consideramos cumplida la meta. En mltiples cohortes de tratamiento, evaluadas desde el ao 1994 por OPS y OMS, Per ha mostrado de manera coherente que an en situaciones de endemia de TB MDR, el tratamiento supervisado logra elevadas tasas de curacin. 7. El indicador Porcentaje de xito teraputico en DOTS no figur en la propuesta inicial presentada al FM, pero fue incorporado posteriormente. Aunque no hay una meta asumida en la propuesta,
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se puede asumir como ideal una proporcin de curacin por encima de 85%. Considerando como lnea base el ao 2003 en el que se obtuvo 89.3% de curacin, el ao 2007 esta tasa lleg a 91.8%, muy por encima de la meta mnima recomendada por OMS. Dicha informacin muestra la elevada eficiencia del esquema utilizado por Per (medido por la tasa de curacin), an en un contexto de endemia de TBMDR. Es de mencionar que anualmente OMS y otras organizaciones internacionales hacen visitas de evaluacin in situ de la informacin de la ESNPCT. 8. La propuesta presentada al FM se propona obtener para el ao 2007 una proporcin de curacin de 85%. Durante el periodo de intervencin han operado dos cambios relacionados entre s, los cuales deben tener un correlato en los resultados alcanzados. El primero es que se ha venido empleando de manera creciente el esquema individualizado, el cual en la prctica se constituye en el esquema que ser evaluado. El segundo es que para el clculo del indicador ahora se emplea la curva de conversin bacteriolgica a cultivo negativo al sexto mes de re tratamiento, en vez de la proporcin de curacin de las cohortes de TB MDR. Se desconoce en el momento de redactar este informe, la proporcin de curacin de las cohortes de TB MDR correspondiente a los aos 2006 y 2007. Segn estas modificaciones y de acuerdo a lo reportado por la ESNPCT, el ao 2007 se obtuvo 95.7% de curacin (valor aproximado a partir de la conversin o negativizacin del cultivo al 6to mes de tratamiento con esquema individualizado).
Hallazgos por ejes de anlisis:

1. Hallazgos en el eje de eficacia / efectividad.De los reportes presentados hasta el momento, tanto los del Programa como los provenientes de sub-estudios, de esta misma evaluacin, podemos inferir en relacin a cada uno de los constituyentes de la poblacin meta que el nivel de cobertura por el Programa ha sido heterognea. Pacientes con TB y TB MDR en Tratamiento DOTS y DOTS PLUS: por los hallazgos previamente presentados, que prcticamente todos estos beneficiarios recibieron convenientemente la mayora de actividades de este paquete, como es el caso del DOTS, DOTS PLUS, seguimiento y soporte nutricional, etc. Organizaciones de Enfermos TB: Si bien estas organizaciones recibieron un importante impulso por el Programa, logrndose que se extendieran notablemente, al parecer este, o los agentes relacionados a l, como el Personal de Salud y otras organizaciones sociales, no consiguieron mantener este ritmo, llegando a constatarse su decrecimiento posterior al cierre de las actividades formales del Programa. Poblacin en riesgo de contraer TB / Organizaciones Sociales: Las actividades relacionadas a este grupo, al parecer, tuvieron una buena expansin inicial pero luego decayeron como producto de dificultades en el contexto que hacan que los logros se volatilicen rpidamente, y por las propias caractersticas de estas organizaciones. As, algunas de las caracterstica trascendentes de estas organizaciones que trabajan en TB son: usualmente no cuentan con financiamiento de la cooperacin externa, tampoco pertenecen a redes organizaciones sociales internacionales, suelen trabajar principal o exclusivamente con poblacin urbana pobre sin experiencia reivindicatoria previa, trabajan estrechamente con organizaciones religiosas locales y aprovechan poco el uso de medios modernos de comunicacin (prensa escrita y televisiva).
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Personal de Salud: La capacitacin del personal es otro ejemplo de una actividad que en los perodos iniciales alcanz un notable progreso. Desafortunadamente, se constat tambin una baja sostenibilidad general de las intervenciones debido a la alta rotacin del personal que origina que muchos de los profesionales y tcnicos capacitados emigren a otras posiciones o establecimientos, y dejen desprotegida esta rea. Promotores de Salud: Este grupo es uno de los que ms se ha beneficiado del trabajo con el Programa (e indirectamente ha beneficiado a los pacientes que acceden a sus servicios), ya que es posible referir a ciencia cierta que las actividades impulsadas por el Programa en relacin a estos agentes comunitarios, no slo han crecido exponencialmente y se han mantenido a lo largo del programa, sino incluso ha llegado a constatarse su crecimiento posterior al cierre de las actividades formales del Programa. 2. Satisfaccin de beneficiarios finales.Esta dimensin de la evaluacin se abord a travs de la Encuesta de Satisfaccin a los Beneficiarios finales. Como puede verse en el Cuadro 6.2, el nivel de satisfaccin puede ser considerado moderado, y coincidente o incluso un poco superior a lo que suele ser la satisfaccin con los servicios del MINSA en general. Otro elemento de satisfaccin debe ser sin duda la satisfaccin con las actividades nutricionales, que por lo apreciado parece ser tambin relativamente alta. Cabe indicar que estas expresiones de satisfaccin pueden sumarse a aquellas relacionadas a la actividad educativa, las cuales, fueron consistentemente altas. 3. Satisfaccin de beneficiarios intermedios.Las razones para estar satisfechos con el apoyo se referan fundamentalmente a oportunidades de capacitacin o de participacin en actividades de programacin en el nivel regional. Las razones para la falta de satisfaccin se argumentan principalmente algunas situaciones estructurales como el pago insuficiente al personal de salud, especialmente a aquellos no mdicos, y el pobre nivel de coordinacin y soporte tcnico ofrecido a los equipos locales. 4. Eficiencia en la ejecucin financiera.Se ejecut un muy alto porcentaje de lo programado anualmente en cuanto a recursos financieros. Las tareas y actividades ejecutadas, en la gran mayora de casos corresponden a tems programados previamente en el POA, configurando un gasto altamente consistente con lo programado en la planificacin inicial, y con lo reprogramado en los acuerdos intermedios con el Fondo Mundial. Con pocas dificultades, como la de un pequeo nmero de penales en los que no se pudieron completar las obras de infraestructura, o algunos establecimientos de salud en los cuales no se completaron las mejoras inicialmente programadas, se desarrollaron oportunamente las actividades relacionadas a bienes y obras. Se ha apreciado un alto nivel de articulacin entre Sub Receptores a la hora de operativizar actividades que competan a ms de una institucin ejecutora, e igualmente entre el Receptor Principal y los Sub Receptores.
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En base a la informacin previamente enumerada podemos concluir que el Programa ha operado eficientemente en cuanto a la ejecucin financiera, estableciendo los mecanismos para que los recursos puedan fluir adecuadamente entre el Receptor Principal y los Sub Receptores, de modo que las actividades puedan ser oportunamente implementadas. Es importante resaltar la adecuada ejecucin presupuestal que forma parte de la ejecucin financiera. 5. Costo-efectividad.Como indicador de resultado seleccionado para este anlisis se emple el Nmero de das efectivos en tratamiento para la TB, constituido por el nmero de das desde el inicio del tratamiento hasta su finalizacin (por tratamiento completado o por abandono) menos el nmero de das de interrupcin (que se perdieron por no haber acudido a recibir el DOTS). 6. Sostenibilidad.En trminos generales se puede mencionar que de acuerdo a la percepcin de los diferentes actores involucrados en el Programa, se han desarrollado acciones para asegurar la sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 1. En el objetivo 2, la sostenibilidad de las actividades y estrategia implementadas aun est en proceso inicial, se sostiene fundamentalmente en el recurso humano en salud, quienes a travs de las capacitaciones habran fortalecido sus capacidades para abordar la problemtica de TB en penales desde un enfoque ms integral y no meramente biomdico. Por otro lado, un avance importante es el trabajo de lobby que desde diferentes instancias (CARE y equipo de salud de los penales) se han realizado, logrando incorporar en la agenda del Ministerio de Justicia y en particular de los penales el tema de salud, como se expresa en el Convenio Marco MINSA INPE (MINJUS). Sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 3: Las actividades del Objetivo 3 son las que regularmente realiza la Estrategia Sanitaria del Ministerio de Salud, ms aun ha sido el Sub Receptor encargado de implementar y ejecutar todas las actividades concernientes a este objetivo. Por tal razn los entrevistados argumentan que la sostenibilidad est asegurada, puesto que el presupuesto que destin el Fondo Global para estas actividades complement el presupuesto que regularmente asigna el Estado, una evidencia fehaciente que el estado ha venido asumiendo una mayor parte del costo del tratamiento. Sin embargo actividades no necesariamente clnicas como la vigilancia social, tendra limitaciones para sostenerse al margen del Programa, debido a que las organizaciones de afectados son de dbil composicin y el sistema de salud no las contempla.
Conclusin Final
La conclusin final algo inesperada - , resaltada por los propios actores sociales involucrados en esta temtica es que ha habido, de hecho, bastantes ms cosas positivas que negativas, y que uno de los principales logros de esta intervencin es que hemos perdido los lmites institucionales, porque nos conocemos bastante, ya no nos vemos como enemigos sino como aliados estratgicos.
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1. Bases de la Evaluacin Final

1.1 Aspectos Generales de la Evaluacin
1.1.1 La Tuberculosis como Problema Nacional
Se calcula que entre los aos 2000 y 2020, en el mundo se infectarn casi mil millones de personas, de las cuales 200 millones enfermarn y 35 millones morirn debido a la tuberculosis (TB)2. Se incorporarn 9 millones de casos nuevos al ao, de los cuales, el 95% se diseminarn entre los grupos vulnerables de los pases ms pobres y ms poblados. El 80 % de todos los casos de tuberculosis reportados estn en 22 pases con la ms alta carga en el mundo y el 70% de los casos se encuentran en la edad productiva de la vida. La tuberculosis es la causa ms comn de muerte en mujeres jvenes, y 25% de las muertes prevenibles en adultos son debidas a tuberculosis en pases en vas de desarrollo. La Tuberculosis Multidrogo resistente (TB MDR), surgida a fines de los aos 1980 e inicios de los aos 1990, es un marcador del deterioro de las actividades de control de TB, expresado en diagnsticos tardos o inaccesibles, tratamientos inapropiados a gran escala, tratamientos auto-administrados, baja calidad de atencin en el nivel local y escasa prioridad en los niveles regionales y nacionales.
2. Los datos epidemiolgicos mostrados en esta seccin tienen como fuente los informes anuales de la Estrategia Sanitaria Nacional de Tuberculosis. El detalle de muchos de los datos colocados aqu se consigna en el Anexo de Informacin Epidemiolgica (Anexo 6).
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Adems, ocurren alrededor de 380 mil muertes por tuberculosis en personas co-infectadas con VIH/ SIDA. La epidemia de la coinfeccin VIH-TB no siempre es adecuadamente notificada, especialmente en reas de pobreza, donde la transmisin de la TB y el VIH no es atendida con un criterio de salud pblica, y en pases en desarrollo con prevalencia de VIH y de TB simultneamente elevadas. El Per tiene el 5% de la poblacin de Latinoamrica, sin embargo reporta el 25% de todos los casos registrados de TB en la regin. La tasa de la incidencia de TB por 100,000 ha pasado de 256 en 1992 a 106.5 en el 2007, mientras la tasa de mortalidad descendi de 5.18 a 3.82 en el mismo perodo. Per, junto con Hait y Bolivia, forma parte del grupo de pases con mayor severidad de TB en toda Amrica. Peor an, a mediados de los aos 1990 se empez a detectar en Per un incremento sostenido de la TB MDR, llegando as a ser el pas con mayor severidad de endemia por esta causa en Amrica y uno de los nueve pases con mayor prevalencia de TB MDR inicial en el mundo. El nmero de pacientes con tratamiento TB MDR pas de 68, en 1997, a ms de 2000 el ao 2007. La tasa de co-infeccin por TB y VIH/SIDA correspondiente al mismo ao es de 2.41 por 100,000. El 75% de los afectados se ubican en el intervalo de edades de 15 a 44 aos, siendo la presencia de la enfermedad entre las mujeres ligeramente superior que entre los varones. Esta incidencia de TB no es uniforme en el territorio nacional, concentrndose principalmente en Lima, capital del pas, y Callao, localidades que suman el 58% del total de casos a nivel nacional. Adems, se encuentra una alta incidencia en Ica, Ancash (Chimbote), Moquegua, Tacna, Puno, Madre de Dios, Cuzco y Loreto. La costa urbana e industrial de Per concentra ms del 80% de afectados de TB del pas y el 90% de los afectados de TB MDR, configurndose as un pas donde la TB/TB MDR se concentra principalmente en los pobres de las ciudades principales, antes que en los extremadamente pobres de la ciudad y del campo. La distribucin espacial de la TB en Per se corresponde con la distribucin demogrfica nacional y con la segregacin espacial urbana, como parte de la transicin o mosaico epidemiolgico. Segn un anlisis especfico realizado, la TB representa un costo anual de aproximadamente 100 millones de dlares, es decir 1,000 millones de dlares en una dcada, lo cual agrava este problema que de por s tiene serias repercusiones sociales, culturales y de salud3. La infeccin VIH/SIDA se ha incrementado en nuestro pas con un patrn epidemiolgico concentrado. La asociacin VIH/SIDA-TB, notificada en el ao 2003, representa el 1,7 % de la morbilidad por tuberculosis en general y el ao 2007 el 2.5%. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados, probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnstico tardo de TB. Otra causa de esta letalidad podra ser la presencia de TB MDR detectada tardamente. Per no ha podido detener el progreso de esta nueva amenaza, la TB MDR, surgida en el mundo a inicios de los aos 1990: Los estudios de vigilancia de la resistencia a los medicamentos antituberculosos en los aos 1995-1996 muestra 2,4% de resistencia primaria MDR y 15 % en pacientes anteriormente tratados; en 1999 estos datos fueron 3,1% y 12,3% respectivamente y en el 2006-2007 la prevalencia de TB MDR en casos nuevos lleg a 5.4% y en antes tratados lleg a 23.6%4.
3. Fuente: Impacto econmico de la tuberculosis. MINSA, Per, Proyecto VIGIA, 1999. 4. Fuente: INS, informacin an no publicada.
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1.1.2 La Respuesta Nacional para el Control y Prevencin de la Tuberculosis

El gobierno peruano coloc al Control de la Tuberculosis en una alta prioridad a principios de los aos 90. En 1991 el ex - Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), implement la ahora denominada estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course), nombre en ingls de la Terapia Directamente Observada de Corta Duracin. Esta estrategia fue recomendada posteriormente por la OMS (como parte de un paquete de intervenciones) para el control de la TB, por ser altamente costo efectiva, de manera que todos los enfermos tengan acceso a un diagnstico y tratamiento eficaz. En 1990 slo 25% de los servicios de salud del MINSA desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento para Tuberculosis; actualmente el 100% de los mismos garantiza el acceso al diagnstico y tratamiento antituberculoso gratuito. Entre los aos 1993-2001 la cobertura de deteccin de casos se increment cerca de diez veces, aunque en 2002 y 2003 se evidenci una disminucin del 6 % anual en la captacin de sintomticos respiratorios, situacin que fue subsanada parcialmente en el segundo semestre del 2004, habiendo mejorado en los aos siguientes. Por todo ello, en su momento, la OMS reconoci al Per como uno de los pases con la estrategia DOTS ms exitosa en el mundo. Desafortunadamente, en la primera mitad de esta dcada disminuy la captacin de sintomticos respiratorios en los servicios de salud. Esto indicara que, por no haberse mantenido la tendencia promedio anual de identificar y examinar al 72% de los sintomticos respiratorios (SR) esperados, con una positividad anual del 2.4%, se habra dejado de diagnosticar alrededor de 7,388 casos de TB pulmonar-FP entre el 2001 y 2003. Esto significa una reduccin en la deteccin de casos de tuberculosis en los servicios de salud, con posible incremento del riesgo de infeccin y enfermedad por TB en la comunidad, lo que podra explicar un posterior incremento de casos nuevos. Ello ocurre cuando no se cumple con la forma ms eficaz de prevenir la tuberculosis, la cual consiste en la deteccin y diagnstico oportuno de los casos para iniciar precozmente un tratamiento antituberculoso, con lo cual se contribuye a cortar la cadena de transmisin de enfermedad. Similar fenmeno ocurri en EEUU con la curva en U obtenida, en la que el xito inicial en el control de TB llev en los aos 1980 durante del gobierno de Ronald Reagan a un corte brusco del financiamiento de dicha actividad. Consecuentemente, al cabo de pocos aos, la TB volvi a incrementarse en sus ciudades, particularmente en New York y California, ciudades que haban sufrido un fuerte recorte presupuestal en los fondos dedicados a combatir la TB y al cierre de los programas de TB locales. En Per, que haba obtenido iniciales xitos en los aos 1990, al inicio de los aos 2000, se vieron afectados estos indicadores debido a cambios en el sector salud que en la prctica significaron la divisin de los equipos de los programas de control de enfermedades transmisibles en el nivel central, sin substitucin por otro ente encargado nacional o regional de controlarlas eficientemente. Otro aspecto importante a resaltar es que en el WHO Report Global Tuberculosis Control, de los aos 2003 (informacin del ao 2001) y 2004 (informacin del ao 2002), la OMS estima que la cobertura de deteccin de casos de tuberculosis en todas las formas descendi de 73% (ao 2001) a 67% (ao 2002) y que en los casos de TB pulmonar BK (+) descendi de 94% (2001) a 84% (2002), corroborando as, la afirmacin anterior de la disminucin de la capacidad de deteccin. Solo en el segundo quinquenio de la presente dcada se ha podido recuperar la capacidad de bsqueda de casos5.
5. Para verificar en detalle como oper este proceso de declive y posterior revigorizacin de la respuesta nacional en la bsqueda de casos, ver el Anexo de Informacin Epidemiolgica (Anexo 6).
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No obstante, la evaluacin del resultado del tratamiento antituberculoso (2RHZE/4R2H2) consistente en 2 meses de tratamiento diario de lunes a sbado con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y ethambutol, seguido de dosis intermitentes 2 veces por semana de rifampicina e isoniacida durante 4 meses, con supervisin por personal de salud en ambas fases para casos nuevos de TBP-FP, en el estudio de cohorte de pacientes ingresados el ao 2002, alcanz una eficiencia o tasa de xito de 91.6 %: la tasa de abandono es de 3,2 %, la de fracasos 2,2%, la de fallecidos 2,2%, y la de transferencias sin confirmar 0.9%; sin embargo en dicho periodo, no se evaluaron todos los casos de tuberculosis nuevos con TB pulmonar BK (+), pues aunque fueron notificados 20,553, solo ingresaron a la cohorte 15,608 (75.9% del total de casos nuevos con TBPFP); es decir, no se tiene resultado del tratamiento en 4945 casos. Por otro lado, es de mencionar que la meta mnima recomendada por OMS respecto a tratamiento de los casos nuevos de TBP-FP es de 85%, de manera que Per ha logrado superar dicha meta. En las metas del milenio para el 2015, se plantea detener y empezar a reducir la incidencia de tuberculosis a nivel mundial, reduciendo a la mitad la proporcin de los casos de tuberculosis detectados y curados bajo estrategia DOTS, y reduciendo a la mitad la prevalencia y las tasas de muerte asociadas con tuberculosis. En este nuevo contexto es necesario hacer frente a los retos que suponen la resistencia a frmacos, la co-infeccin VIH - TB, la co morbilidad diabetes-TB, los fallecimientos por tuberculosis y las reas de alto riesgo epidemiolgico de transmisin. En Per la Estrategia Sanitaria de Control y Prevencin de la Tuberculosis aporta medios tcnicos de diagnstico accesibles y esquemas de tratamiento de alta eficacia para afrontar con xito el desafo de este grave problema de salud pblica, en el contexto de un pas con recursos limitados. El Plan Estratgico para el Fortalecimiento de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud, Setiembre 2004 Diciembre 2009 establece lo siguiente: Lograr hacia fines del 2009 consolidar y expandir la estrategia DOTS y DOTS Plus, permitiendo el fortalecimiento de la atencin de pacientes con tuberculosis sensible, resistente y coinfectados con VIH/SIDA, en los establecimientos de salud del MINSA en particular y en general el resto de establecimientos del sector salud, priorizando las regiones con mayor carga de Tuberculosis. Las intervenciones propuestas incluyen: (1) La movilizacin social y la alianza entre la poblacin y los servicios de salud, as como el abordaje de la estigmatizacin, contribuyen a mejorar la captacin de sintomticos respiratorios y el control de contactos en las reas de Elevado Riesgo de Transmisin de TB (AERTs) y en los centros penitenciarios. (2) El control de la TB en los establecimientos de salud (control de infecciones) en 17 hospitales, atendiendo el problema de la elevada transmisin de TB entre el personal de los establecimientos y la infeccin entre la poblacin usuaria de los servicios. (3) Los Centros de Excelencia para la atencin de TB MDR y coinfeccin TB/VIH-SIDA, adems de fortalecer a la ESNPyC TB como sistema, apuntan, a travs de la atencin integral, a elevar las tasas de curacin en TB MDR y a manejar la coinfeccin TB /VIH SIDA. (4) El abandono del tratamiento se atena a travs de la atencin integral desde el sistema de salud, as como de la rehabilitacin social: disminucin del estigma, acceso a informacin, soporte de pares, empoderamiento individual, y especialmente fortalecimiento y expansin de la organizacin y participacin activa de los directamente afectados, mayor vinculacin con organizaciones sociales de base para promover acciones concertadas e integrales, autocuidado y acceso a recursos bsicos.
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1.1.3 Descripcin del Programa y sus lneas de financiamiento

Luego de la primera conferencia mundial de los Ministros de Economa de los pases ms desarrollados y de los pases ms afectados en la que se recomend unir esfuerzos en la lucha contra el SIDA, la TB y la Malaria, en el ao 2001 los pases industrializados y las principales fundaciones financieras internacionales forjaron el llamado Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, destinado a apoyar a los pases en vas de desarrollo en el fortalecimiento de sus respuestas nacionales hacia tales epidemias. Uno de los requisitos planteados por el Fondo Mundial para que el Per acceda a los recursos solicitados, fue que el proceso de formulacin de la propuesta tena que ser realizada con la participacin multisectorial de las instituciones u organizaciones que luchan contra las enfermedades incluidas en la propuesta. Adems se requera que dicha propuesta cuente con la formacin previa de un Mecanismo Coordinador de Pas (MCP) formalmente constituido y en donde deban participar las diversas organizaciones pblicas y privadas de la sociedad civil del pas comprometidas en la lucha contra estas enfermedades. En nuestro pas este papel es cumplido por la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA), entidad en la que se encuentran representados: el Ministerio de Salud, otros Ministerios, ONGs, las personas afectadas, los grupos religiosos, las Agencias Cooperantes e instituciones acadmicas. Con relacin a la participacin del sector pblico en el Subcomit TB han participado los siguientes Ministerios: Salud, Mujer y Desarrollo Social, Interior, Justicia, Educacin, Defensa y Trabajo. La Presidencia de CONAMUSA recay en el Ministro de Salud. As, Per postul a la segunda convocatoria o segunda ronda, con una propuesta elaborada y presentada en julio del ao 2002 por la CONAMUSA de Per al Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FM). Esta propuesta, denominada Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Per, obtuvo financiamiento para el Componente VIH y para el Componente TB, por un monto total de 47,719,100 millones de dlares americanos. El Programa6 es conducido por la Comisin Nacional Multisectorial en Salud CONAMUSA. Qued establecido que cada objetivo del componente deba ser planificado, implementado y evaluado por separado, razn por la que fue necesaria la convocatoria a licitacin para la seleccin de instituciones que puedan desarrollar estas actividades. Para la implementacin del Programa la CONAMUSA, luego de un proceso de seleccin pblico, nombr a CARE Per como Receptor Principal, con la responsabilidad de la administracin, asistencia tcnica a los ejecutores y monitoreo y evaluacin del mismo. Qued establecido que cada objetivo del componente deba ser planificado, implementado y evaluado por separado, razn por la que fue necesaria la convocatoria a licitacin para la seleccin de instituciones que puedan desarrollar estas actividades. Por ello, la ejecucin del Programa ha estado a cargo de organizaciones o consorcios de organizaciones, llamadas Sub Receptores, seleccionados bajo la modalidad de Licitacin Pblica, en coordinacin con los Ministerios de Salud, de Educacin y de Justicia. El Programa inici sus actividades en diciembre del ao 2003 y culmin su primera fase en noviembre del ao 2005. La segunda fase se inici en diciembre del ao 2005 y culmin en diciembre del ao 2008.
6. En lo sucesivo, el Programa Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y la Tuberculosis en el Per II Ronda, ser para simplificar llamado El Programa en el resto de este documento.
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El Programa tiene 8 objetivos y metas especficas. Cinco de ellos corresponden al componente VIH/ SIDA y tres al componente Tuberculosis. En el marco de cada uno de los objetivos se desarrollaron distintas actividades, que apuntaron a aplicar las estrategias pertinentes con el fin de educar y capacitar a la poblacin y al personal de salud en los temas de prevencin y tratamiento integral de ambas enfermedades. El Programa, en su componente de tuberculosis busc Disminuir la incidencia de tuberculosis baciloscpica de 88/100,000 habitantes a 55/100,000 habitantes para el ao 2007. Los Beneficiarios de la propuesta, y los beneficios que se esperaban para ellos fueron los siguientes: Los beneficiarios directos han sido: Alrededor de 2,980 (100% de) enfermos de TB que se atienden en los centros de salud de reas de Elevado Riesgo de Transmisin de TB (AERTs) y sus familias cada ao; 360 (100% de) enfermos de TB de los 9 ms importantes penales del Per cada ao, durante la primera fase, y la cifra correspondiente para los 27 penales ms importantes, en la segunda fase. 3,700 (100% de) enfermos con TB-MDR que se esperaba sean diagnosticados de esta condicin y sus familias el 1er ao y 2,800 en el segundo ao, y ms de 7500 pacientes en todo el periodo7. Indirectamente, el Programa beneficiara a: 1`455,666 habitantes que viven en los AERTs, 4`000,000 habitantes que viven en los Distritos con AERTs, 14,804 Personas Privadas de Libertad (PPL) de los 9 penales referidos (extendidos en la segunda fase a 27 penales) y la cifra correspondiente para los 27 penales ms importantes, en la segunda fase. 28`000,000 de habitantes de todo el Per en su riesgo de desarrollar TB y TB-MDR por la elevada tasa de infeccin que existe en el pas. Las poblaciones denominadas beneficiarias intermedias son las siguientes: Equipos de salud multisectoriales Trabajadores de salud del INPE Autoridades de gobiernos locales Representantes de organizaciones sociales de base Redes y asociaciones de pacientes de TB
7. Fuente: Estadsticas de la UTTBMDR.
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En trminos generales, el Programa ha desarrollado las siguientes estrategias: (1) involucramiento activo de pacientes y ex-pacientes de TB en la creacin de conciencia e incremento de la demanda de tratamiento y servicios de salud de calidad; (2) mejoramiento de la supervisin de pacientes bajo tratamiento (implica la participacin de miembros de la comunidad de pacientes de TB como promotores de salud); (3) participacin comunitaria para proveer soporte a los pacientes de TB bajo tratamiento DOTS e implementar mejorar en las estrategias de control de la TB; (4) aproximacin basada en los enfoques de equidad de gnero y equidad social para mejorar la calidad de los servicios de salud disponibles para los pacientes que lo necesitan; (5) mejorar los servicios de salud, el acceso a los medicamentos y la efectividad de los mismos De manera especfica, los objetivos inmediatos y actividades del programa de este componente son: Objetivo 1: busc reducir los casos de TB frotis-positivo en todos los AERT-TB de 285/100,000 a menos de 150/100,000 a travs de la participacin de los pacientes de TB, sus familias, poblacin general y organizaciones sociales. Las actividades de este objetivo fueron: - formular planes que promuevan el desarrollo de actividades para prevenir y controlar la TB a nivel distrital; - mejorar la calidad de los servicios de salud a travs del fortalecimiento de las habilidades de los equipos de salud en temas como el abordaje de los problemas de salud tanto individuales como comunitarios, gerencia social y de salud y derechos humanos; - elaboracin de planes de Informacin, Educacin, Comunicacin y Abogaca (IECA) para mejorar las condiciones de vivienda, reducir el hacinamiento y promover el consumo de alimentos nacionales con alto valor nutritivo; - incorporacin de pacientes de TB como promotores de salud; - desarrollo de programas de capacitacin para la generacin de empleo y de apoyo a la microempresa; - desarrollo de planes de soporte nutricional para los pacientes de TB y sus familias que viven en situacin de pobreza. En la primera fase, el consorcio ejecutor Colectivo Solidario estuvo conformado por 13 organizaciones y liderado por la ONG Servicios de Medicina Pro Vida; mientras que en la segunda fase, a partir de diciembre del ao 2005 el consorcio redujo el nmero de instituciones participantes, lideradas por la ONG ADRA y con la participacin de Pro Vida y el Imperial College London. Objetivo 2: tuvo como finalidad reducir la incidencia de casos de TB frotis positivo. Durante la primera fase el mbito de intervencin fueron los 9 penales ms grandes del pas, y durante la segunda fase se ampli a 27 penales. Las actividades que desarroll son: - elaboracin de una gua nacional para el tratamiento de pacientes de VIH y TB TB MDR en las prisiones;
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- actualizacin y capacitacin del personal de salud del INPE en temas referidos al DOTS PLUS, tratamiento de VIH y TB, co-infeccin y control de la epidemia; - desarrollo de un plan de abogaca para prevenir y controlar la TB y el VIH en los penales, destinado al personal administrativo del INPE y personal policial de todas las prisiones; - sensibilizacin y promocin de conductas saludables relacionadas a la prevencin de la TB y control a travs de actividades de Informacin, Educacin y Capacitacin realizadas con las personas privadas de su libertad; - diseo y desarrollo de un plan de control de la TB en el sistema penitenciario; - acondicionamiento de los servicios de salud de los penales; - implementacin del tratamiento de VIH y ampliacin de la cobertura del tratamiento anti TB-MDR en los penales. Este Objetivo fue ejecutado por el Consorcio conformado por la ONG Servicios de Medicina ProVida, la Facultad de Medicina de la UNMSM y la ONG Centro de Estudios de Problemas Econmicos y Sociales CEPESJU. Durante la primera fase estuvo liderado por la UNMSM, y durante la segunda fase por ProVida y posteriormente por CEPESJU. Objetivo 3: busc extender de 45% a 85% la cobertura del DOTs PLUS a nivel nacional y mejorar la eficacia del tratamiento anti TB-MDR de 60% a 85% a nivel nacional. Las actividades que realiza son las siguientes: - tratamiento DOTS PLUS a los pacientes de TB-MDR; - implementacin y mantenimiento de un sistema de registro de pacientes centralizado que permita analizar y procesar la informacin sobre los pacientes bajo tratamiento DOTS PLUS; - proveer, distribuir y administrar las drogas de segunda lnea (tanto los medicamentos anti TB-MDR como los medicamentos para controlar las reacciones adversas); - ampliar la red nacional de promotores de salud de DOTS PLUS; - incrementar el nmero de equipos de salud capacitados en el abordaje de la TB-MDR; - implementar casas de reposo para pacientes de TB-MDR sin hogar o que tienen problemas sociales; e - instalar y fortalecer laboratorios regionales referenciales para realizar pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea. Durante la primera fase la Institucin Sub Receptora fue la ONG Socios en Salud (SES), con la CoParticipacin del Ministerio de Salud (ESN PCT y el INS). La implementacin a partir del tercer ao fue liderada por la UT TB MDR de la ESN PCT bajo la administracin de CARE Per. Segn la propuesta, el monto solicitado al Fondo Mundial, por el tiempo de 5 aos que ha durado el Programa, ha sido distribuido como puede apreciarse en el siguiente cuadro:
Cuadro N 1: Montos ejecutados en el Programa, segn ao de ejecucin Componente Tuberculosis Ao 1 10794558 Ao 2 9359259 Ao 3 1737752 Ao 4 1737752 Ao 5 598858 TOTAL 26506183
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1.1.4 Descripcin de la relacin entre el Programa y las instituciones involucradas

A diferencia de las secciones siguientes donde se abordarn aspectos ms tcnicos y/o de monitoreo y evaluacin, esta seccin trata principalmente sobre los aspectos administrativos del Programa, los cuales resultan tiles para tener en cuenta como marco de referencia en la lectura de este informe de evaluacin. Una de las condiciones planteadas por el Fondo Mundial para los desembolsos que deba realizar, ha sido el fortalecimiento del equipo administrativo del Receptor Principal, lo cual, en los sucesivos informes realizados por CARE Per en las reuniones de coordinacin con los Sub Receptores, se ha sealado que fue logrado, con la incorporacin de personal de apoyo para las reas de administracin y de monitoreo y la conformacin de un equipo para el seguimiento de la implementacin de los programas, una responsable para el monitoreo financiero y un responsable para la gestin de medicamentos. Debido a estas coordinaciones y al monitoreo permanente, ha sido posible establecer una relacin fluida entre CARE Per y los Consorcios Sub Receptores; brindndose asesorara tcnica, administrativa y financiera, con el objetivo de cumplir las actividades programadas en los tiempos establecidos; mediante una retroalimentacin constante de tal manera que se mantuviese la calidad de las rendiciones, incorporando sugerencias con el propsito de superar las limitaciones o dificultades presentadas a lo largo de la implementacin del Programa, ya sea en el uso de los Formatos, rendicin de cuentas, u otros aspectos. Un avance logrado, que empez a ser implementado a instancias del Fondo Mundial, ha sido la puesta en funcionamiento del software especial denominado Mecanismo de Reporte de Precios. As, cuando el Per debe realizar una compra de productos sanitarios (como medicamentos y, en un futuro, materiales de laboratorio), se ingresan los precios y las caractersticas de los productos adquiridos. De este modo, es posible lograr la mxima transparencia en materia de adquisiciones y adems se genera una base de datos que permitira al Fondo comparar precios de estos productos entre los diversos pases beneficiarios. En el aspecto operativo, tanto el Receptor Principal como los Sub Receptores han coordinado estrechamente sus intervenciones con el Ministerio de Salud (MINSA), cuya accin deba ser fortalecida por el Programa. Este modo de operar constituye la lgica de diversos proyectos institucionales, los cuales han operado en los ltimos aos, brindando soporte a intervenciones regulares del MINSA. En tal sentido, este tipo de proyectos tiene una coyuntura particular, pues su evaluacin no slo depende de las actividades implementadas sino tambin de las actividades del componente de trabajo o de la Estrategia del MINSA a la cual viene brindando soporte. Un ejemplo concreto de este tipo de proyectos es el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD), cuyo objetivo ha sido apoyar las acciones para la reduccin de la mortalidad materna e infantil realizadas por el Sector Salud; de modo tal que sera imposible evaluar el PARSALUD sin evaluar el impacto de sus acciones en la prestacin directa a los grupos materno-infantiles. Es decir, la evaluacin debe incorporar necesariamente la medicin de indicadores que retratan las acciones ligadas al control de la TB desarrolladas por los sectores correspondientes (Salud, Justicia, Educacin, etc.). Un ejemplo de esta situacin es el fortalecimiento de las capacidades del pas para detectar oportunamente la TBMDR, incrementando el nmero de laboratorios que realizan las pruebas de sensibilidad, asegurar el suministro de insumos de laboratorio y de los RRHH necesarios para
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atender la demanda. As, si bien el Programa ha inyectado infraestructura, tecnologa y capacidad tcnica al sistema, es el Sector quien ha respondido en base a ello, determinando que Per sea el pas que ms pruebas de sensibilidad realiza en Amrica Latina, pasando de menos de 2000 a inicios de la presente dcada a ms de 10,000 por ao8.
1.2. Orientacin de la Evaluacin

1.2.1. Objetivos
1.2.1.1 Objetivos Generales Medir los resultados y consecuencias en las poblaciones meta del programa, tanto beneficiarios finales como intermedios; y, mediante un anlisis explicativo, analizar aspectos relacionados a productos, proceso, articulacin y complementariedad de las acciones del Estado y la sociedad civil, entre otros, los cuales pueden estar determinando los resultados alcanzados. Asimismo, busca determinar consecuencias no previstas en los beneficiarios, sean stas positivas o negativas. Brindar retroalimentacin a la CONAMUSA y a los actores clave del Programa sobre la eficacia, costo-efectividad, satisfaccin de los beneficiarios, y sostenibilidad de la intervencin, extrayendo lecciones aprendidas, proporcionando recomendaciones generales y especficas que podran enriquecer las intervenciones futuras en Tuberculosis en el pas.
1.2.1.2 Objetivos especficos Evaluar el impacto epidemiolgico y de salud pblica, as como la eficacia y efectividad alcanzado por el Programa Fortalecimiento de la Prevencin y Control del SIDA y Tuberculosis en el Per Componente TB, a partir de fuentes secundarias disponibles por el Proyecto. Evaluar la costo efectividad de las principales actividades realizadas por el Programa, y comparar estos resultados con otras opciones, a partir de lo disponible en la bibliografa. Evaluar el logro de los principales productos y resultados intermedios previstos por el Programa, como por ejemplo la satisfaccin de los beneficiarios, analizando y sistematizando su desempeo en lo referente a los principales procesos que conduciran a ellos, y establecer un anlisis explicativo que estudie la relacin entre estos procesos y productos y los subsiguientes resultados. Evaluar los principales aspectos institucionales ligados al desarrollo del Programa y a la sostenibilidad de las actividades del programa, tanto entre el Receptor Principal y los Sub Receptores y las instancias del Estado Peruano implicadas, los cuales pueden haber influido en el nivel de resultados obtenidos por el Programa.
8. Fuente: informes anuales de la ESNPCT y del INS.
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Evaluar la influencia, positiva o negativa, de los factores extra-institucionales, en los resultados del Programa.
1.2.2. Productos Esperados

En base a los TDR, los productos esperados de la consultora son los siguientes: 1. Plan de Trabajo y diseo final de la evaluacin 2. Informe preliminar sobre el trabajo de campo y avance del estudio 3. Taller de presentacin de resultados 4. Informe final
1.2.3. Fases Del Trabajo

El trabajo realizado tuvo las siguientes fases: PRIMERA FASE Diseo de los instrumentos, bsqueda bibliogrfica y estadstica, organizacin y preparacin del trabajo de campo. En esta fase se realizaron las coordinaciones con la UGPFM CARE Per, y a travs suyo, con la ESN PCT y los consorcios Sub Receptores involucrados. SEGUNDA FASE A. Ejecucin del trabajo de campo en los tres mbitos seleccionados: Lima, Ica y Chimbote, para recoger informacin de fuentes primarias y secundarias. B. Revisin documental. Exhaustiva bsqueda de informacin en la pgina web MINSA ESN TB, Estudios de Medicin, Informes emitidos por la UGPFM - CARE Per, Informes de los Consorcios Sub Receptores, as como publicaciones oficiales de las Contrapartes Sectoriales. TERCERA FASE En el caso del sub-estudio cuantitativo, el equipo estadstico y digitador introdujo los datos recogidos en una base de datos. En el caso del sub-estudio cualitativo, se consolid la informacin y clasific segn las categoras de anlisis solicitadas. CUARTA FASE Plan de anlisis: El equipo investigador realiz el anlisis de los resultados consolidados y presentados. Para los datos cuantitativos, se desarrollaron estadsticas descriptivas y analticas cuando fue pertinente. Para el anlisis cualitativo, el especialista realiz el anlisis de las percepciones y discurso de los actores.
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QUINTA FASE Elaboracin del Informe Preliminar. Presentacin a CARE- Per. Elaboracin del power point de presentacin, memoria y acuerdos de la presentacin. Elaboracin del Informe Final.
1.2.4 Lgica General de Evaluacin Final o de Impacto

Una caracterstica de esta consultora, es que no representa una evaluacin aislada, sino que se plantea como un cierre final a los mltiples esfuerzos evaluativos que el Programa ha venido desempeando desde sus inicios. As, gracias al sobresaliente trabajo del rea de Monitoreo y Evaluacin de la UGPFM - CARE Per, se han realizado diversos estudios de medicin: lnea de base, medicin anual de indicadores, evaluacin de medio trmino, informes trimestrales al Fondo Mundial, todos los cuales han sumado resultados para ir dando una idea de los avances alcanzados por el Programa a lo largo de los cinco aos de intervencin. Consecuentemente con este esfuerzo, el primer paso en esta evaluacin consisti en un proceso de preparacin que considerase los diversos documentos sobre el monitoreo y evaluacin de esta iniciativa producidos hasta el momento, para identificar el que mejor describiera los hitos para evaluar el Programa. Se decidi emplear el documento: Propuesta de la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la TB y la Malaria Segunda Ronda, por ser el que ms consistentemente graficaba las actividades y resultados intermedios previstos por el Programa. En base a ello se identificaron indicadores y se defini el modo como seran evaluados, ya sea extrayendo la informacin de informes previos, si ya haban sido medidos por los levantamientos anteriores; ya sea construyendo los datos para evaluarlos, si lo que se requera era confrontar los indicadores con datos especficamente recopilados por estudios de fuentes primarias trabajados para esta evaluacin. El paso complementario era encadenar los indicadores seleccionados en un modelo evaluativo que permitiese comprender los diferentes elementos ligados a la intervencin, y cuya organizacin refuerce el trabajo de medir los resultados atribuibles al Programa, con la mayor precisin posible. Para desarrollar esta evaluacin partimos del clsico modelo de Donabedian, en el cual los resultados de una intervencin estn ligados a un conjunto de insumos, de procesos y productos. Hemos considerado que para esta evaluacin dichos elementos estaran representados por: INSUMOS: Se consider como insumos a todos los recursos necesarios para llevar adelante los procesos de prestacin de servicios incluidos en el Programa, tanto humanos como materiales o administrativo-gerenciales9. PROCESOS Y PRODUCTOS: Reflejan el desarrollo de la intervencin. En el modelo utilizado, ellos fueron desagregados en cuatro sub-elementos:
9. Se describe en mayor detalle esta lgica de insumos, proceso, productos y resultados en el captulo 8. seccin 8.1. El detalle sobre cmo fueron evaluados los insumos, procesos, productos y resultados se incorpora en el captulo 7, y otros como eficacia de la tecnologa, cobertura y calidad se tocan en el captulo 8.
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- - - -
Las actividades cumplidas, La eficacia de la tecnologa empleada, La cobertura alcanzada por los servicios prestados y La calidad de los servicios ofrecidos.
RESULTADOS: Miden el xito de la intervencin evaluada a travs de un conjunto de indicadores administrativos y epidemiolgicos, que para su mejor estudio han sido clasificados en tres tipos: - Impacto en instituciones intermedias - Impacto en beneficiarios intermedios. - Impacto en beneficiarios finales.
El esfuerzo principal de esta evaluacin consisti en entender las razones por las que han operado o dejado de operar cambios en los indicadores evaluados hasta donde fue posible, a partir de las fuentes de informacin disponibles y otras que se generaron especficamente para esta evaluacin realizando un conjunto de anlisis que evalan los desempeos alcanzados por el Programa y la ESN PCT MINSA, y verificar como ellos han influido en los resultados alcanzados. Debe entenderse que en pases con programas de control de TB con tradicin organizativa y fuerte en su capacidad de negociacin y accionar, su participacin e influencia en los resultados de los planes es imprescindible o inevitable. As por ejemplo, el desarrollo del Programa financiado por el FM se dio en el contexto de la aplicacin de la reforma de la salud y la desactivacin del programa de control de TB y su reemplazo, inicialmente por el denominado Componente TB, con escasa capacidad de gestin, y posteriormente por la actualmente vigente Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de TB (ESN PCT). El anlisis propuesto por esta evaluacin busca diferenciar aquellas situaciones en las cuales la intervencin no pudo alcanzar un resultado especfico positivo por situaciones externas al Programa y a la ESN PCT MINSA, de aquellas en las cuales problemas de cobertura o calidad propios de la intervencin influyeron en los resultados finales. Para ello, como ser ampliamente descrito en el captulo prximo, se busc consolidar diferentes estrategias y estudios para responder, con la menor complejidad posible, al conjunto de encargos y necesidades descritos en los trminos de referencia del estudio, de modo que pueda esclarecerse cualquier discrepancia entre los procesos, productos y resultados. Para tal fin, esta evaluacin incluye el empleo de fuentes secundarias y estudios primarios (tanto de naturaleza cuantitativa como cualitativa) buscando extraer conclusiones concretas y ofrecer recomendaciones basadas en las lecciones aprendidas, las cuales sirvan para posteriores intervenciones.
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2: Metodologa de la Evaluacion
2.1 Diseo de la Evaluacin
El diseo de la mayor parte de esta evaluacin es cuasi experimental no controlado con mltiples mediciones. Para la evaluacin de efectividad, el diseo adoptado cuasi experimental con mltiples mediciones y un control ex - post10.
2.2. Metodologia General de la Evaluacin

Como ya se mencion, no existi una metodologa nica para el desarrollo completo de la evaluacin. Esta evaluacin estuvo constituida por un conjunto de Mdulos o sub-estudios, cada uno con sus procedimientos metodolgicos especficos, todos los cuales se describen en la seccin 2.3. En esta seccin haremos unas precisiones de carcter general para poder entender la pauta global de la evaluacin.
Sub-estudios componentes de la Evaluacin
La evaluacin tuvo como propsito central confirmar desde diversas fuentes y siempre que fuera posible, los reportes del programa en relacin a sus principales indicadores. Esta confirmacin se dara a partir de la comparacin de los diferentes logros del Programa con los hallazgos de un conjunto de sub-estudios independientes desarrollados para poder confrontar,
10. Para ver el detalle del diseo metodolgico se puede consultar el Anexo 2.
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y en la medida de lo posible, esclarecer el desempeo y resultados del Programa, para los elementos principales del marco de la evaluacin, vistos al finalizar el captulo 1, y tratando de medir un conjunto amplio de dimensiones como la oportunidad de la inversin, la ejecucin de actividades en trminos cuantitativos, as como su calidad y cobertura, la efectividad lograda por el Programa en los resultados principales, la satisfaccin de los beneficiarios intermedios y finales, y la eficiencia y sostenibilidad de lo ejecutado. Los sub-estudios realizados, y su relacin con las dimensiones a ser evaluadas pueden observarse en el Cuadro 2. El detalle de la metodologa de cada sub-estudio que compone esta evaluacin, ser vista en la siguiente seccin. Bsicamente por limitaciones presupuestales impuestas por el marco referencial de esta convocatoria, los sub-estudios que componen esta evaluacin no pudieron centrarse por igual en confrontar los resultados de todos los Objetivos del Programa.
Cuadro N 2: Relacin entre los sub-estudios que componen esta evaluacin. Dimensiones a ser evaluadas, segn los elementos del modelo evaluativo. INSUMOS Oportunidad de la Inversin Anlisis Documentario PROCESOS Ejecucin de actividades Anlisis Documentario Encuesta rpida de Benef. intermedios RESUTADOS INTERMEDIOS Efectividad Anlisis Documentario Anlisis de Registros de Atencin Encuesta rpida de Benef. intermedios Estudio de Satis-faccin de Benef. Finales Calidad/Cobertura Anlisis de Registros de Atencin Encuesta rpida de Benef. intermedios Estudio de Satis-faccin de Benef. Finales Eficiencia Anlisis Documentario Anlisis costo efectividad (evaluacin econmica) Sostenibilidad Anlisis institucional
Elaboracin propia de Equipo Consultor Proyecta Lab, 2009
RESULTADOS FINALES Efectividad Anlisis Documentario Anlisis epidemiolgico
Satisfaccin Encuesta rpida de Benef. intermedios Estudio de Satis-faccin de Benef. Finales
De este modo, y como puede verse en el cuadro 3, la mayor parte de los sub-estudios han estado orientados a confirmar resultados del Objetivo I del Programa, mientras que slo parcialmente el Anlisis Epidemiolgico de Resultados, y fundamentalmente la Evaluacin Institucional Cualitativa, abordan aspectos de los Objetivos II y III del Programa.
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Cuadro N 3: Relacin entre los sub-estudios que componen esta evaluacin y los objetivos del Programa. Objetivo I Anlisis Documentario Anlisis Epidemiolgico de Resultados Estudio de Satisfaccin de Beneficiarios Finales Anlisis de Costo -Efectividad Evaluacin Institucional Cualitativa Anlisis de Registros de Atencin Encuesta rpida a Beneficiarios Intermedios
Fuente: Proyecta Lab, 2009
Objetivo II X X
Objetivo III X X
X X X X X X X
Desafortunadamente, esta limitacin se traducir ms adelante, en un importante nivel de informacin complementaria a la producida por los reportes del Programa, para las actividades del Objetivo I, y bastante menor para los objetivos II y III. Esta limitacin, que como mencionamos refleja una limitacin externa a los deseos del equipo evaluador, ha intentado ser subsanada con un ms amplio despliegue de la Evaluacin Institucional Cualitativa, que busca retratar con mayor detalle la situacin existente en actividades y resultados para los objetivos II y III.
mbito de estudio La Propuesta original presentada al FM busc centrar el Programa en las reas de elevado Riesgo de Transmisin de TB (AERTs). Esta formulacin restringa el mbito de accin del Programa a las AERTs y, a pesar de que por muchas de sus acciones puede considerarse como un Programa de alcance nacional, en la prctica establece un marco geogrfico en el cual el Programa debera haber actuado con mximo vigor y persistencia, y un escenario natural para centrar evaluaciones como la presente. En consecuencia, se defini al conjunto de AERTs, como el mbito de estudio, y para ello se parti del listado general de AERTs que se muestra en el Anexo 4. Esta lgica de intervenir prioritariamente en AERTs parte del hecho previo de que estas zonas de elevada transmisin incrementan las tasas promedios nacionales y constituyen un riesgo real para toda comunidad, podra ser discutible por tener un problema conceptual de fondo. El modelo referente es EEUU donde el CDC identifica bolsones de pobreza que coinciden espacialmente con bolsones de TB/TBMDR. En EEUU es posible identificar geogrficamente o espacialmente los bolsones de pobreza, dado que el promedio de la poblacin tiene un nivel socioeconmico medio o alto. Ello permite entonces priorizar la intervencin y el gasto en estas reas, relevantes tambin desde el punto de vista epidemiolgico. Trasladar ese modelo a pases como Per, que tiene ms bien bolsones de riqueza antes que bolsones de pobreza, representa una limitacin importante para conseguir disminuir las tasas promedio y mantener el descenso sostenido de las tasas de TB/ TBMDR en dichas zonas. Espacialmente es difcil encontrar lmites a dichas zonas y se decidi por fijarlos segn jurisdicciones sanitarias basadas en los centros de salud.
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Para la muestra se seleccionaron inicialmente 12 AERTs que correspondan a las jurisdicciones de las 5 Direcciones de Salud de Lima (DISAS), las cuales fueron escogidas con los siguientes criterios: - Ser mbito de ejecucin del Programa. - Contar con algn establecimiento de salud que tenga el registro de alguna Asociacin de Enfermos de TB (ASET) activa - Nivel de seguridad razonable para el trabajo de campo
Aunque por cuestiones del propio trabajo de campo, que se detallarn al describirse la metodologa para cada sub-estudio respectivo, las AERTs en las que se desplegaron los subestudios fueron aproximadamente slo en un 80% las inicialmente seleccionadas para esta evaluacin, ellas representan un reflejo inicial de lo ocurrido en el mbito de intervencin del Programa. Estas AERTs seleccionadas y los establecimientos de salud que las representan pueden verse en el siguiente cuadro.
Cuadro N 4: reas de elevado Riesgo de Transmisin de TB seleccionadas para la Evaluacin, y en las cuales se concentraron diversos sub-estudios. Establecimientos de Salud y 12 AERTs Seleccionadas DISAS Lima Este Distritos con AERT San Juan de Lurigancho Centros de Salud y 12 AERTS C.S. Bayovar - AERT C.S. Oscar XV AERT C.S. Jaime Zubieta AERT Hospital de Cantogrande Lima Ciudad Carabayllo San Martn de Porras Independencia Lima Sur Lima Cercado Villa Mara del Triunfo La Victoria C.S. El Progreso AERT C.S. La Flor AERT C.S. Per IV Zona C.S. Ermitao Alto AERT C.S. Jos Carlos Maritegui AERT C.S. D.A. Carrin C.S. Max Arias Schereiber -AERT C.S. San Sebastin - AERT
Poblacin de estudio:
A partir de los diferentes sub-estudios que incluyeron el uso de mtodos de carcter cuantitativo como cualitativo (Anlisis Documentario, Anlisis Epidemiolgico de Resultados, Estudio de Satisfaccin de Beneficiarios Finales, Anlisis de Costo Efectividad, Evaluacin Institucional Cualitativa, Anlisis de Registros de Atencin, Encuesta rpida a Beneficiarios Intermedios) se busc cubrir tanto a los beneficiarios intermedios como a los finales, y a los operadores relacionados con el Programa, con la finalidad de obtener sus apreciaciones sobre los logros alcanzados por ste. De este modo cada sub-estudio se concentraba en un tipo particular de poblacin. En el cuadro que se muestra a continuacin se puede ver la diversidad de pblicos estudiados para esta evaluacin.
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Cuadro N 5: Relacin entre los sub-estudios que componen esta evaluacin y los pblicos beneficiarios del Programa Beneficiarios Intermedios Anlisis Documentario Anlisis Epidemiolgico de Resultados Estudio de Satisfaccin de Beneficiarios Finales Anlisis de Costo -Efectividad Evaluacin Institucional Cualitativa Anlisis de Registros de Atencin Encuesta rpida a Beneficiarios Intermedios
Beneficiarios Finales X
Operadores del Progr. X
X X X
X X X X X X X
El detalle metodolgico de cada sub-estudio se precisa con detenimiento en la siguiente seccin, dentro de cada tem respectivo. Los instrumentos de los sub-estudios se encuentran en el anexo 5.
CONFORMACIN DE LOS EQUIPOS
Los equipos de investigadores fueron seleccionados por su adecuacin al perfil necesario para los diferentes mdulos de esta evaluacin. Se busc un grupo humano que, adems de tener el conocimiento suficiente del rea en la que debieran desempearse cualitativa o cuantitativa como para levantar la informacin de los registros a los formatos pre-definidos, tuvieran un nivel importante de experiencia en el rea de trabajo (TB o salud pblica), que le permitiera captar fielmente la lgica del estudio, y aplicar este conocimiento al desarrollo de la evaluacin. De acuerdo al criterio del equipo evaluador, el personal a cargo de la investigacin tena un nivel de competencia sobresaliente que les permiti cumplir satisfactoriamente con las labores encargadas.
CAPACITACIN
La capacitacin para el equipo de campo se realiz los das 2 y 3 de mayo para los equipos encargados del estudio en beneficiarios finales y 10 y 11 de mayo para el grupo que desarrollara las encuestas rpidas. Participaron los miembros de los equipos que se encuentran enumerados en la pgina 10. La capacitacin se trabaj en los periodos vespertinos por cada da, agotndose todos los contenidos previstos, particularmente aquellos relacionados a las convenciones para el llenado de los formatos.
TRABAJO DE CAMPO
El modo en que oper el trabajo de campo para cada uno de los sub-estudios es incorporado en la descripcin respectiva, de la seccin siguiente. De modo general se puede decir que el trabajo
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de campo estuvo realizado por diversos equipos segn el estudio. Para el anlisis epidemiolgico se cont con un mdico investigador y un asistente estadstico, para el estudio en beneficiarios finales con un coordinador, un supervisor de campo y 4 encuestadoras. Para el anlisis de registros se cont con un supervisor de campo y 5 enfermeras, las mismas que recogieron la informacin de beneficiarios intermedios. Finalmente, la Evaluacin Institucional se desarroll por dos cientficos sociales, un coordinador de la parte cualitativa del Estudio y un Investigador. El trabajo de campo se desarroll entre mayo y junio del 2009. En general la operacin de campo se inici de manera limitada por cuanto no se disponan de las cartas de presentacin de los encuestadores, y en algunas DISAS y DIRESA no fue posible ingresar a sus servicios a realizar el recojo de informacin, por lo cual los servicios originalmente muestreados debieron ser reemplazados por otros. A pesar de las dificultades se completaron todas las cuotas y las muestras programadas. Adems, segn el caso se revisaron las historias y registros, se obtuvieron las direcciones de los ex pacientes a travs del personal encargado del registro de las historias clnicas y se les visitaron, o se trabaj con los responsables de la intervencin TB en cada establecimiento. Los resultados del trabajo de campo, que incluyen la poblacin asignada, los mbitos de trabajo, el nmero de entrevistados y las principales caractersticas de cada muestra, son descritos en las secciones iniciales de los captulos 3 y 4.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN
Para los anlisis basados en fuentes secundarias, no hay procesamiento dado que se trata de bases de datos ya procesadas, excepto los procesos de consistencia y limpieza cuando se apreciaron problemas con la digitacin o letra. Estos problemas fueron salvados en todos los casos. Para los estudios de fuentes primarias (satisfaccin de beneficiarios y otros), las cdulas y formatos de registro, fueron sometidos a procedimientos de limpieza de la informacin. Luego fueron ingresados a bases de datos relacionales que consolidaron la informacin recibida, y la prepararon para ser procesada por programas estadstico-matemticos (SPSS). Para los estudios cualitativos, las grabaciones de las preguntas abiertas de las entrevistas fueron transcritas y luego contrastadas con las notas tomadas en campo. Posteriormente se codific en base a la informacin requerida. En funcin a ello, se analiz la informacin. Un aspecto a destacar en este anlisis es que se realiz una triangulacin de fuentes de informacin (decisores, contraparte tcnica, Receptor Principal, Sub Receptores), contrastando y validando un mismo dato desde diversas perspectivas. Las fuentes utilizadas fueron: informes operacionales de la ESNPCT del nivel central, del nivel regional o local y la de los Sub Receptores, as como la del Receptor Principal y las entrevistas in situ.
CONTROL DE LA CALIDAD DE LA INFORMACION
El control de calidad y consistencia de la informacin de fuentes primarias cuantitativas fue ejecutado por el equipo en su conjunto. Esta actividad se realiz durante las supervisiones,
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sobre una muestra aleatoria de los registros trabajados constatando que la informacin de los indicadores fue adecuadamente llenada. Cuando se detect cualquier omisin o llenado inadecuado de los cdigos, esto motiv una rpida retroalimentacin a los profesionales que recogan la informacin, para completar los datos faltantes y en adelante uniformizar criterios. Estos se refieren fundamentalmente a criterios para definir la omisin del dato. Para los datos obtenidos a travs de fuentes primarias cualitativas, las transcripciones fueron revisadas y contrastadas con las anotaciones del facilitador, almacenadas en flderes y agrupadas de acuerdo a tipo de informante, lugar, etc.
ASPECTOS TICOS
Se respetaron los 4 principios de la biotica: beneficencia, no maleficencia, autonoma y precaucin. Beneficencia: Los objetivos de la evaluacin eran para el bien comn e intervenciones futuras. No maleficencia: La evaluacin no realizaba actividades directas sobre la salud, por lo que no exista riesgo directo de provocar un dao. Autonoma: Los participantes siempre ejercieron su derecho a retirarse de un estudio en cualquier momento y siempre estuvieron informados del propsito del estudio, duracin estimada y tiempo de participacin, en que se utilizaran los resultados del estudio y la confidencialidad de sus datos. Las personas a cargo de levantar la informacin de fuente primara tuvieron claro que las personas entrevistadas nunca fuesen forzadas a participar en el estudio y que sus derechos deban ser siempre respetados. Precaucin: La evaluacin no realizaba actividades directas sobre la salud, por lo que no hubo procedimientos que pongan en peligro la salud de los participantes.
Adems, el instrumento contemplaba informacin explicita sobre la finalidad del estudio y su derecho a proseguir o no en l, estructurndolo a manera de un consentimiento verbal. Sin este consentimiento no se prosegua en la entrevista.
2.3 Metodologia Segn Sub-Estudios de la Evaluacin

En esta seccin se resumen los sub-estudios incluidos en esta evaluacin11.
Anlisis Documentario
Diseo General: Estudio retrospectivo de fuentes secundarias, consistente en el recojo indirecto de contenidos de reportes de monitoreo y evaluacin del Receptor Principal, Sub-receptores y ESNPCT, y otros relevantes.
11. Para ver el detalle de los mismos se puede ir al Anexo 2.
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mbito: Nivel Central. Poblacin: No aplica por ser anlisis documentario. Muestra: No aplica por ser anlisis documentario. Recoleccin de Datos: Vaciado de informacin en planillas especficas para cada necesidad Procesamiento y Anlisis: Extraccin de contenidos adecuados al contexto evaluado.
Encuesta Rpida a Beneficiarios Intermedios

Diseo General: Estudio Transversal semi-cualitativo para recoger las opiniones del personal responsable, sobre el funcionamiento de las actividades para el control de la TB en establecimientos seleccionados. mbito: Centros y puestos de Salud de Lima en AERTs seleccionadas. Poblacin: Responsables y ex responsables del programa de TB, y miembros del equipo con mayor experiencia en cada establecimiento. Muestra: Seleccin de establecimientos por conveniencia, segn criterios establecidos. Recoleccin de Datos: Entrevistas grupales aplicando un instrumento semi-estructurado. Procesamiento y Anlisis: Anlisis de significados de corte cualitativo.
Anlisis Institucional Cualitativo

mbito: Nivel Central, Nivel Regional, CARE y Sub Receptores. Poblacin: Funcionarios de la ESN a Nivel Central y DISAS. Funcionarios del INPE. CARE y Sub Receptores. Muestra: Por conveniencia. Responsables actuales y pasados, si hubiera habido un cambio reciente. Recoleccin de Datos: Entrevistas personales en profundidad con una gua de entrevista. Procesamiento y Anlisis: Extraccin de significados y percepciones segn el contexto evaluado.
Estudio de Satisfaccin de Beneficiarios Finales

mbito: Establecimientos de Salud (CCSS y PPSS) de AERTs seleccionadas. Poblacin: Ex - beneficiarios (ex pacientes del programa de TB que estaban recibiendo el beneficio del programa mientras ste se encontraba activo). Muestra: Establecimientos seleccionados en una muestra por conveniencia. Recoleccin de Datos: Se aplic un instrumento semi-estructurado a aquellos miembros seleccionados de la muestra, que comparecieron a la convocatoria a travs de los grupos o fueron visitados en sus domicilios.
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Procesamiento y Anlisis: Anlisis descriptivo de indicadores realizando el clculo de proporciones y estadsticos para las variables estudiadas.
Anlisis de Registros de Atencin

mbito: Establecimientos de Salud (CCSS y PPSS) de AERTs seleccionadas. Poblacin: Fichas de atencin de ex - beneficiarios (ex pacientes del programa de TB que estaban recibiendo el beneficio del programa mientras ste se encontraba activo). Muestra: Muestreo sistemtico. La muestra de pacientes MDR fue enriquecida por un proceso de oversampling, para que pueda generar un grupo para estudio independiente. Recoleccin de Datos: Vaciado de la informacin. Procesamiento y Anlisis: Anlisis descriptivo de indicadores realizando el clculo de proporciones y estadsticos para las variables estudiadas. Debido al oversampling, los resultados de los pacientes MDR no pueden ser promediados con los de los pacientes No MDR.
Anlisis Epidemiolgico de Resultados

Diseo General: Revisin no sistemtica de la informacin disponible sobre TB en Per, tanto para TB simple como para TBMDR. Metodologa: Basado en fuentes secundarias. Se realiz una revisin de Informes operacionales, Anuario de la ESNPCT, Informes de la Unidad Tcnica de TBMDR, Informes de evaluacin semestral o anual, Informes de evaluacin para el FM.
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3: Evaluacin de Resultados Finales

3.1 Descripcin de la Situacion General de la TB Durante el Programa y el Periodo Previo
OMS recomienda como metas mnimas de los programas de control de TB, una proporcin de deteccin de casos de 70% y una proporcin de curacin de 85%. Con estos resultados se logra disminuir aceleradamente la prevalencia acercndose a la incidencia, luego de lo cual sta tambin empieza a disminuir. Per utiliza desde el ao 1991 el esquema de tratamiento de la TB acortado moderno de cuatro drogas / dos fases conocido como 2RHZE/4(RH)2, con segunda fase intermitente 2 veces x semana, supervisado en ambas fases por personal de salud.
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El Cuadro 6 muestra la evolucin de las tasas anuales de morbilidad e incidencia desde el ao 1991 hasta el 2007, inclusive, aprecindose una tendencia sostenida a la reduccin en estos indicadores.
Cuadro N 6: Tasas anuales de tuberculosis (morbilidad e incidencia. Per 1991-2007 Tasas anuales de morbilidad (TBT), incidencias de TBT y de TBPFP. Per 1991-2007 300
256,1 Morbilidad TBT Incidencia TBT Incidencia TBPFP 248,6 227,9 Reforma de la salud: - Desactivacin del PCT - Disminucin de presupuesto y RRHH - Desarticulacin de sistema de informacin Descentralizacin Creacin de Estrategia TB 155,6 139,4 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 146,7 140,3
250
Tasa x 100,000 h
208,8
200
202,3
198,1
193,1
186,4
236
161,1
165,4
150
109,2
148,7
150,5
129 123,8 124,4 107,7
129,3 125,14 106,5 67,9
100
111,9 Cambio en la definicin de incidencia
77,4
68,8 63,7 67,1
64,49
50
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: ESNPCT/MINSA; Per. Elaboracin: HOJC.
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El cuadro 7 muestra la tendencia de las tasas anuales de incidencia de TBPFP en Per y en las regiones de Lima metropolitana (Lima y Callao). Se observa una disminucin considerable de las tasas anuales. Recurdese que Lima y Callao reportan juntos el 58% del total de casos de TB del pas. Esta informacin debe tomarse con precaucin pues las tasas mostradas se modificaron hacia abajo muy probablemente como consecuencia de un debilitamiento de las actividades de control de TB (escasez de insumos para laboratorio, escasez de medicamentos, reduccin del presupuesto para capacitacin y supervisin, etc.) desde aos previos a la intervencin con recursos del FM.
Cuadro N 7: Tendencias de las Tasas de Incidencia de TBPFP y DISAS de Per y Lima-Callao, segn ao. TENDENCIA DE LA TASA DE INCIDENCIA DE TBPFP EN PERU Y EN DISAS DE LIMA METROPOLITANA, 2000-2005
180 175,24 160 140 Tasa x 100,000 h 120 100 80 60 40 20 0

2000
87,99 160,01 150,34 147,56 133,07 140,46
177,50 159,27 153,16 146,73 144,62 144,15 124,41 120,86 114,94 101,54 84,50 99,47 77,42 68,35 CALLAO LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE LIMA SUR PERU 256,1 116,90 111,80 108,20 95,10 156,30 136,90
106,30 94,60 89,90 64,30 58,79
2001
2002
2003
2004
2005
Nota.- Se considera las tasas de MINSA y NO MINSA. Para la red MINSA de Lima Ciudad la tasa de incidencia de TBP-FP fue de: 70.32 x 100,000 h. Fuente: Elaboracin propia, basada en los informes operacionales de la ESN-PCT, MINSA. 2000-2004.
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El cuadro 8 muestra la tasa de mortalidad general y la tasa de letalidad de la TB no resistente y de la TBMDR desde el ao 1992 hasta el ao 2007. Se aprecia que la tasa de mortalidad ha tendido a disminuir lenta pero sostenidamente, desde el ao 1991, cuando se empieza a ofrecer tratamiento gratuito para el 100% de casos de TB sensible, por primera vez en el pas. En cambio la tasa de letalidad ha mostrado dos periodos definidos a lo largo de los 15 aos analizados. Se observa que hubo un periodo de sostenido ascenso desde 1995 hasta el ao 2003 y luego una tendencia descendente desde el 2004.
Cuadro N 8: Tasa anual de mortalidad (x 100,000 h) y de letalidad de TB no resistente (%), segn ao. Per 1992-2007. TASA DE MORTALIDAD (x 100,000 h) Y DE LETALIDAD (%) DE TB NO RESISTENTE. PERU 1992-2007
6
5,18 5,21
4,8
4,86
4,7
4,43
3,2 4,38 4,31 2,8 4,36 3 2,8 3,97 3,96
3,07
Tasa x 100,000 h
3,16 4,02
2,5
2,4
2,6 2,4
3,82 3,5
2,65 3,32
2,1
2,2 1,9
2,4
1
HOJC
Tasa de mortalidad Letalidad TB no resistente (%)
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Nota: TB no resistente: se refiere a las estadsticas de letalidad durante el tratamiento con esquema primario para casos nuevos al tratamiento. Fuente: ESNPCT, elaboracin: HOJC.
42
Letalidad (%)
4,29
2,97
Esto puede expresarse de otro modo en el Cuadro 9 el cual muestra la letalidad en los pacientes con TBMDR. Se aprecia implcitamente que en los aos 1990 y en el primer lustro de los 2000 hubo un exceso de letalidad entre los afectados por TBMDR, como consecuencia de no acceder oportunamente a un tratamiento adecuado.
Cuadro N 9: Letalidad (%) por TB no resistente y por TBMDR. Per 1997-2007. LETALIDAD POR TBMDR Y TB NO RESISTENTE (% ). PERU 1997-2007 18 16 14 LETALIDAD (%) 12 10 8 6 4 2 0
HOJC 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
8,9 6,1 4,8 2,2 16,2 14,5 13,4 12,9 10,8 9,8 Letalidad TB no resistente (%) Letalidad TBMDR (%)
2,8
2006
2007
Nota: TB no resistente: se refiere a las estadsticas de letalidad durante el tratamiento con esquema primario para casos nuevos al tratamiento.Fuente: ESNPCT, Elaboracin: HOJC.
En el Cuadro 10 se observa que los fracasos al tratamiento han disminuido entre los aos 2003 y 2006 (ltimo ao con dato disponible) de 3% a 2.4%, es decir, una disminucin de casi 50% con respecto al ao base, 2003.
Cuadro N 10. Tendencia del Fracasos al tratamiento con esquema I en pacientes con TBPFP, nuevos al tratamiento.
4 3 2 1 0
3,6 2,5 2,3 2,1 2,1 2 1 1,3 1,4 1,6 1,6 1,7
3 2,4 2,4
9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 9 6 9 7 9 8 9 9 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 1 9 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0
Fuente: PNCT, ESNPCT. MINSA PERU. Informes anuales.
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Sin embargo, la proporcin de abandonos del tratamiento primario con esquema UNO se mantuvo estable, en torno de 3.3%, cifra que en trminos generales es una adecuada proporcin de abandonos de tratamiento en condiciones operacionales de trabajo de la Estrategia. Per presento la propuesta a la 2da. Ronda del FM el ao 2002, y en ella consign un conjunto de metas para los indicadores clave, las cuales deberan ser considerados resultados finales. En esta seccin se hace un rpido balance a los hallazgos sobre estos indicadores.
3.2. TB Baciloscopica
Tasa de Incidencia de casos positivos de TB baciloscpica en la poblacin peruana (por 100 000 hab.) La propuesta presentada al FM se trabaj empleando la ltima informacin epidemiolgica disponible por el entonces Programa de Control de TB (PCT), el que corresponda al ao 2001; en dicho ao, la incidencia notificada de TB pulmonar frotis positivo (TBPFP) fue de 88 x 100,000 h. Se propuso que para el ao 2007 la incidencia disminuira a 55 x 100,000 h., esto es, una reduccin de 33 puntos en la incidencia. Pero el Programa se inici en Noviembre del ao 2003, por lo que la lnea de base actualizada correspondiente a dicho ao fue de 68.8 x 100,000 h. Por lo tanto la propuesta final ofreci disminuir 13.8 puntos de incidencia. Al ao 2007, la tasa de incidencia anual lleg oficialmente a 64.4 x 100,000 h. (Ver cuadro 11), lo que signific una disminucin de tan solo 4.4 puntos de incidencia, es decir una disminucin de 6.4% al cabo de cinco aos del Programa.
Cuadro N 11: Tasa de Incidencia de casos positivos de TB baciloscpica en la poblacin peruana (por 100 000 hab.) Indicador Tasa de Incidencia de casos positivos de TB baciloscpica en la poblacin peruana (por 100 000 hab.)
Fuente: a: ESNPCT. Informe operacional 2003. b: Propuesta oficial de Per a la 2da. Ronda del FM. c: ESNPCT. Informe anual 2008: informe operacional 2007.
LB I (2003) a 68.8
Meta (2007) b 55.0
Resultado (2007) c 64.4
La revisin bibliogrfica sobre el tema muestra que se espera que un programa de control de TB exitoso logre disminuir la incidencia y/o la morbilidad (dependiendo del autor consultado) en 50% cada 10 aos respecto al ao lnea de base. Eso hace que en trminos prcticos (ms no en trminos matemticos) se recomiende que la incidencia de TB en todo pas debiera disminuir aproximadamente por lo menos 5% cada ao. Eso significara, aplicado a Per, que en 5 aos del Programa, la incidencia debera disminuir aproximadamente 25%, de 68.8 a 51.6 x 100,000 h. Este es el indicador resumen, cuya movilizacin probablemente era la ms esperada por el Programa. Definitivamente, en este aspecto no se ha logrado alcanzar el impacto esperado. Existen diversos factores que pueden explicar este hallazgo, los cuales sern revisados en los captulos siguientes.
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3.3. Mortalidad por TB

Tasa de mortalidad por TB en todas sus formas (por 100 000 h.) La propuesta original presentada por Per al FM propuso disminuir la tasa de mortalidad en 45% con respecto al ao base, con lo que la tasa anual de mortalidad llegara el ao 2007 a 2.1 x 100,000 h. Se tom como ao de base el 2001, con una tasa de mortalidad de 4.1 x 100,000 h. Sin embargo, debido a que el Programa se inici en Noviembre del 2003, se tom como lnea de base el 2003 y para ese ao la tasa de mortalidad lleg a 3.95 x 100,000 h. Sin embargo, la tasa obtenida al ao 2007 fue de 3.32 x 10,000 h, una disminucin de aproximadamente 15%, sobre la meta final, como puede verse en el cuadro 12.
Cuadro N 12: Tasa de mortalidad por TB en todas sus formas (x 100 000 h.) Indicador Tasa de mortalidad por TB en todas sus formas (x 100 000 h.)
Fuente: ESNPC TB
LB I (2003) a 3.95
Meta (2007) Resultado (2007) b c 2.1 3.32
En general se acepta entre los expertos internacionales que la tasa de mortalidad no es un buen indicador epidemiolgico actual, habiendo perdido su relevancia en los aos 1970 con el uso extendido de los esquemas acortados modernos. Anteriormente, en la era pre-antibitica, la tasa de mortalidad tena relevancia, pues se estimaba que por cada persona con TB fallecido haba dos casos de incidencia y cuatro casos de prevalencia. En las ltimas tres dcadas se ha considerado que un mejor indicador operacional de la calidad y oportunidad de la atencin en TB es la tasa de letalidad, que mide la proporcin de pacientes que ingresan a tratamiento y fallecen en el curso del mismo. En general un paciente con TB no debera fallecer si accede a un diagnstico oportuno y un tratamiento adecuado. Consecuentemente, aunque no se lleg a alcanzar lo propuesto este indicador no parece seguir siendo adecuado para evaluar la efectividad de un Programa, y en consecuencia su peso relativo al ponderar los resultados de la evaluacin debe ser menor.
3.4. Fracasos a Esquemas Primarios TB

Porcentaje de fracasos a esquemas primarios (sospechosos de TBMDR).
La propuesta presentada al FM plante disminuir la proporcin de fracasos al tratamiento de TBPFP a 1.5% el ao 2007. La propuesta original mencionaba como ao de lnea de base el 2001, con una proporcin de fracasos de 3.0%. La cohorte de tratamiento del ao 2007 muestra una proporcin de fracasos de 1.6%, muy cercana a la meta, por lo que consideramos cumplida la meta (Ver cuadro 13).
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Cuadro N 13: Porcentaje de fracasos a esquemas primarios (sospechosos de TBMDR) Indicador Porcentaje de fracasos a esquemas primarios (sospechosos de TBMDR)
Fuente: ESNPC TB
LB I (2003) a 3.8%
Meta (2007) Resultado (2007) b c 1.5 1.6%
En mltiples cohortes de tratamiento, evaluadas desde el ao 1994 por OPS y OMS, Per ha mostrado de manera coherente que an en situaciones de endemia de TB MDR, el tratamiento supervisado logra elevadas tasas de curacin. Por otro lado, a partir del acceso a pruebas de sensibilidad, el ao 2003, se permite detectar tempranamente la TB MDR inicial y cambiar de esquema de tratamiento, sin esperar a que fracasen para recin modificar el esquema. Esto influye directamente en el nivel de este indicador, aunque no necesariamente en la prevalencia total de TB MDR. Puede concluirse que el acceso oportuno a las pruebas de sensibilidad (con aporte financiero del FM) contribuy a disminuir los fracasos al tratamiento y cambio inmediato de esquema.
Porcentaje de xito teraputico en DOTS

Este indicador no figur en la propuesta inicial presentada al FM, pero fue incorporado posteriormente. Aunque no hay una meta asumida en la propuesta, se puede asumir como ideal una proporcin de curacin por encima de 85%. No obstante, dado que este indicador se encontraba por encima de esta meta ya desde su lnea de base (89.3% en el ao 2003), la definicin de resultado esperado implicara ms una mejora sobre el nivel base, que un nmero meta en particular.
Desde 1996 Per est reportando, de manera coherente y sostenida, altas proporciones de curacin, todas por encima de 85%, utilizando el denominado esquema UNO, aplicado a pacientes con TBPFP nuevos al tratamiento. Estas cohortes han sido supervisadas por OPS desde 1992 y por OMS desde 1994. Esta situacin, se ha mantenido durante el perodo de evaluacin en el que, como puede verse en el Cuadro 14 dicha proporcin ha seguido incrementndose.
Cuadro N 14: Porcentaje de xito teraputico en DOTS (%) Indicador Porcentaje de xito teraputico en DOTS (%) LB I (2003) a 89.3 Meta (2007) Resultado (2007) b c 91.8
Fuente: C. Bonilla. Situacin de la tuberculosis en el Per y la respuesta nacional. ESNPCT, MINSA PERU. Presentacin en P Point de Junio 2009.
Dicha informacin muestra la elevada eficiencia del esquema utilizado por Per (medido por la tasa de curacin), an en un contexto de endemia de TBMDR. Esta elevada proporcin de curacin es explicada principalmente por la administracin supervisada del tratamiento en ambas fases. La proporcin de fracasos se explica principalmente
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por la existencia de TBMDR inicial, la que no ser modificada brindando un esquema 3 veces x semana, por ejemplo sino por un acceso oportuno y universal a las pruebas de sensibilidad que permiten detectar aquellos que deberan recibir tempranamente otro esquema diferente del UNO. De hecho Per logr, con recursos del FM, ampliar su oferta de laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad, de uno a seis, ello sumado a la capacitacin de mdicos y enfermeras a fin de incrementar la demanda de PS, logr aumentar significativamente la produccin de pruebas de sensibilidad a ms de 10,000 por ao, siendo el pas que ms pruebas realiza en toda Amrica Latina12.
3.5. Curacin de Casos de TB Mdr.

Tasa de curacin de casos de TBMDR
La propuesta presentada al FM planteaba obtener para el ao 2007 una proporcin de curacin de 85%, similar a lo que ocurre con los esquemas primarios. Per inform al FM que la tasa o proporcin de curacin de la TBMDR utilizando el esquema de re tratamiento estandarizado de OMS era de 42% de curacin al ao 2000 y de 46.9% el ao 2003 (aos de lnea de base). Sin embargo es importante considerar como lnea de base alternativa a aquellos pacientes que empleaban el esquema individualizado ms potente, los cuales alcanzaban el 76% de curacin. Para interpretar los resultados alcanzados, los cuales se muestran a continuacin, es importante considerar que durante el periodo de intervencin han operado dos cambios relacionados entre s, los cuales deben tener un correlato en los resultados alcanzados. El primero es que se ha venido empleando de manera creciente el esquema individualizado, el cual en la prctica se constituye en el esquema que ser evaluado. El segundo es que para el clculo del indicador ahora se emplea la curva de conversin bacteriolgica a cultivo negativo al sexto mes de re tratamiento, en vez de la proporcin de curacin de las cohortes de TB MDR, que era la base del indicador original, debido a que la condicin de egreso final de cada cohorte de tratamiento de TB MDR recin se conoce tras finalizados los dos aos de tratamiento (por ejemplo, se desconoce en el momento de redactar este informe, la proporcin de curacin de las cohortes de TB MDR correspondiente a los aos 2006 y 2007). Segn estas modificaciones y de acuerdo a lo reportado por la ESNPCT, se tiene el dato de haberse obtenido el ao 2007, una proporcin de 95.7% de curacin (valor aproximado a partir de la conversin o negativizacin del cultivo al 6to mes de tratamiento con esquema individualizado), como puede verse en el Cuadro 15 Se entiende que es conversin a cultivo negativo no seguido de cultivo positivo. La UTTBMDR ha mostrado que el cultivo al sexto mes de re tratamiento de TBMDR es significativamente predictivo de condicin de egreso final al trmino de tratamiento.
12. Fuente: UT_TBMDR/MINSA INS.
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Cuadro N 15: Tasa de curacin de casos de TBMDR (%) Indicador Tasa de curacin de casos de TBMDR (%) LB I (2003) a 46.9% e Meta (2007) Resultado (2007) b c 85.0% 95.7% e
Nota: e: Este valor corresponde a proporcin de conversin bacteriolgica de cultivo negativo al sexto mes de retratamiento estandarizado 2006. Fuentes de informacin para evaluacin final: a: ESNPCT. Informe operacional 2003. b: Propuesta oficial al FM. c: ESNPCT. Informe anual 2008. d: C. Bonilla. Situacin de la tuberculosis en el Per y la respuesta nacional. Presentacin en P Point de Junio 2009. Evaluacin anual 2008 de la ESNPCT, MINSA PERU.
Puede concluirse que la meta propuesta para este indicador al inicio del Programa ha sido largamente alcanzada.
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4: Evaluacin de Resultados Intermedios

4.1 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo III del Programa: Poblacin General
4.1.1. Descripcin de la Muestra de la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales
Para sustentar lo reportado por el Programa en cuanto a resultados intermedios se desarroll una Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales la cual fue aplicada a una muestra de ex - pacientes TB que fueron atendidos en los establecimientos descritos para la Encuesta Rpida a beneficiarios intermedios. Puede verse en el cuadro 16 que en este estudio se incorporaron 210 participantes, en igualdad de proporcin para mujeres y hombres; el mayor grupo fue el de personas entre 15 y 39 aos, de condicin econmica pobre o moderadamente pobre, de acuerdo a las caractersticas de los jefes de familia (Cuadro 17), los cuales tenan una mediana escolaridad: 75% con secundaria completa o superior, 4 de cada 10 tena un empleo estable (41.9%) y baja proporcin de desempleados, y ms de la mitad son independientes o con un salario regular. Los participantes del estudio provenan de 6 distritos de Lima Metropolitana y Callao: Carabayllo, Independencia, La Victoria, San Juan de Lurigancho, Ventanilla y Villa Mara del Triunfo.
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Cuadro N 16: Caractersticas de los entrevistados en la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales, componente de esta evaluacin Frecuencia Sexo Tipo de comunidad en la que vive Edad Masculino Femenino PPJJ/AAHH Urbanizacin de 15 a 39 de 40 a 64 aos 105 105 158 35 155 37 Porcentaje 50 50 75,2 16,7 73,8 17,6
Fuente: encuesta de satisfaccin de usuarios finales-Proyecta LAB 2009
Cuadro N 17: Caractersticas de los jefes de las familias de los entrevistados en la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales Secundaria incompleta Nivel educativo Secundaria completa Superior no universitaria Superior universitaria Trabaj Desempleado Obrero Pequeo negocio Empleado Estable Eventual Frecuencia 31 102 38 22 181 11 52 45 41 88 94 Porcentaje 14,8 48,6 18,1 10,5 86,2 5,2 24,8 21,4 19,5 41,9 44,8
Lo que hizo la semana anterior En su trabajo el jefe de familia era El empleo era
Si bien es cierto que esta muestra tiene dificultades en el tamao muestral y especialmente por la representatividad de los diferentes establecimientos del rea intervenida, sin embargo representa un sondeo inicial que puede dar luces de lo que ha venido ocurriendo en este perodo con la poblacin objetivo.
4.1.2. Ejecucin de Planes Distritales

La promocin de la cooperacin entre el sector pblico y la sociedad civil permite mejorar los procesos de manera que las intervenciones pblicas tengan mayor alcance, y da a las organizaciones sociales un impulso para la ampliacin y consolidacin de las acciones que realizan en la comunidad. La sinergia interinstitucional, resultado de la alianza entre el gobierno local y las organizaciones sociales, se visibiliza en la potenciacin de las acciones incluidas en los Planes de Desarrollo Local. Por su lado, las organizaciones sociales constituyen espacios fundamentales de discusin y dilogo entre diversos actores locales, visibilizando necesidades insatisfechas y problemas sociales a trabajar. Asimismo, funcionan como agentes de desarrollo local, recogiendo propuestas y necesidades desde las bases para la implementacin de estrategias especficas de accin frente a
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las necesidades concretas de la poblacin. Por ello, fortalecer el trabajo y accin de las organizaciones sociales en actividades de prevencin y control de la TB significa potenciar la accin del Programa. Una muestra de la relevancia de esta lnea de trabajo puede encontrarse en el hecho de que, en la propuesta presentada al Fondo Mundial, se coloc a la ejecucin de Planes Locales en TB como una de las metas globales del Programa, al lado de la reduccin en las tasas de incidencia y de mortalidad en TB, y otros indicadores de la mxima jerarqua. Segn la propuesta presentada al Fondo Mundial, se planteaba que los planes orientados hacia la prevencin y control de la TB, e insertados dentro de los planes macro de desarrollo local de los 20 distritos que tienen AERTS, fuesen ejecutados durante el perodo del Programa. Dichos planes, trabajados con los alcaldes y todas las organizaciones de la comunidad, aseguraran remontar los nudos crticos de la atencin, el apoyo a la recuperacin de los pacientes, y la efectiva accin en la prevencin, promocin y garanta de los derechos, que posibilitara superar este problema. Como indicador se propona verificar que, en 5 aos, el 100% de los distritos con AERTs tuviese planes ejecutados, el 70% de organizaciones sociales locales participando en actividades de prevencin y control de la TB en los distritos objetivo y hasta el 50% participando en los planes locales. Al respecto, como ya fue comentado en el captulo anterior con relacin a este tipo de actividades, existe una observacin seria en cuanto a la confiabilidad de estos indicadores, por cuanto hay un alto nivel de subjetividad en su definicin. Por ejemplo, en el caso de una organizacin participando en un plan o actividad, ello admite un amplsimo espectro de accin: desde una actuacin tangencial y espordica, hasta aquellas organizaciones para las que la TB es su razn de ser. Por ello, como ya se puntualiz en el captulo anterior, por su espritu ms tangible, se prefiri emplear el indicador Nmero de Ordenanzas Municipales, el cual podra reflejar mejor el objetivo de esta seccin. As, su importancia deviene en que es poco concebible el avance de un plan local en TB sin que se emitan Ordenanzas Municipales que operativicen las decisiones a favor de esta temtica de trabajo. En consecuencia, se plante el indicador: Por lo menos tres Ordenanzas Municipales anuales, lo que implicara que el programa local est siendo efectivamente ejecutado. Este punto de corte, requerido por lo menos en 2 aos consecutivos, fue planteado en el documento de propuesta al Fondo Mundial, que dio origen al Programa evaluado. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del Programa y es contrastada con los resultados obtenidos por la consultora, a travs de la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios. El Programa propuso conseguir Planes Locales ejecutados en TB en 14 distritos al ao 2007. La Lnea de Base inicial indicaba que ninguno de los 20 distritos con AERTs contaba con Planes Locales en TB. Si bien el nmero de Ordenanzas Municipales no fue encontrado en los informes anuales y trimestrales emitidos por CARE Per, por las bases de datos y otro material del Sub Receptor ADRA, encargado de esta actividad, se ha podido evidenciar que la emisin de Ordenanzas Municipales en los distritos trabajados ha resultado segn consta en el cuadro 18. De los datos presentados parece desprenderse que, si bien esta actividad tuvo un buen inicio, consiguindose la elaboracin de los planes solicitados, no parece haber existido la continuidad suficiente en la implementacin de estos planes, lo que se hubiese traducido en un mayor nmero de Ordenanzas anuales, con mayor impacto en la problemtica que determina la TB.
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Cuadro N 18: Distritos con ordenanzas municipales para sus planes locales en TB segn Reportes del Programa. Distrito con plan local de lucha contra la TB San Juan de Miraflores La Victoria Rimac Santa Anita Ventanilla San Juan de Lurigancho El Agustino Villa Mara del Triunfo San Martn de Porres Los Olivos Callao Comas Carabayllo Independencia Surco Lima Cercado Villa El Salvador Por lo menos una Ordenanza Municipal SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO Por lo menos tres Ordenanzas Municipales anuales NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
Fuente: Base de Datos Planes Distritales Implementados ADRA
Se asume que un Plan Local es relevante e importante como propuesta, sin embargo su implementacin y cmo se implementa es aun ms relevante para alcanzar los resultados esperados, de modo que la mera formulacin no es suficiente para alcanzar resultados concretos. En tal sentido, segn lo expresado en el cuadro anterior, se habra cumplido con la formalidad de elaborar los planes, pero de acuerdo a los resultados anteriormente presentados los planes no habran llegado a ejecutarse completamente, principalmente debido a que las actividades no estaban presupuestadas, incluso pese a estar refrendadas por Ordenanzas Municipales. Los siguientes prrafos de la entrevista a un actor social, as lo revelan:
Gobiernos locales con diferentes respuestas porque una de las estrategias que se planteaba este proyecto era que se constituyera los comits municipales contra la tuberculosis se trabaj con diversas municipalidades, 14 o algo as, pero sin embargo no todas han reaccionado de la misma manera: algunas han reaccionado con mucha proactividad pero con un impacto muy limitado, quizs producto de su escasez de recursos, no s, porque conscientemente aquellas municipalidades ms pobres, que tienen ms carga de enfermedades, desde luego que les toca directamente al no estar descentralizada la salud al 100%; como usted sabe la descentralizacin en Lima no ha funcionado todava, no ha habido transferencia de competencia sanitaria y esto mucho menos al municipio Es importante hacer notar que esta conclusin para el indicador de planes implementados es discrepante con el presentado por el propio Sub Receptor, que en uno de sus informes (cuadro 19) refera que 16 de los 20 distritos con AERTs ya se encontraban implementando estos planes locales con diversas actividades.
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Cuadro N 19: Distritos con planes locales en TB, segn el Sub Receptor Distrito con plan local de lucha contra la TB San Juan de Miraflores La Victoria Rimac Santa Anita Ventanilla San Juan de Lurigancho El Agustino Villa Mara del Triunfo San Martn de Porres Los Olivos Callao Comas Carabayllo Independencia Surco Lima Cercado Villa El Salvador N de actividades realizadas en la II Fase 28 42 13 11 19 8 11 16 12 8 7 7 0 4 8 2 8 Cuenta con Plan Implementado SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI
Desafortunadamente, como se mencion lneas arriba, es difcil encontrar un sustento consistente a estas apreciaciones como para considerarlas dentro de una evaluacin final de Programa. Los siguientes indicadores de esta lnea de trabajo fueron los relacionados con la Proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin y control y en los planes locales para el control de la TB en los distritos con AERT-TB. Se consider como participacin en actividades de prevencin y control de la TB, aquellas actividades relacionadas con la prevencin de riesgos de contagio y promocin de normas de salud, colaboracin con los servicios de salud en acciones comunitarias, apoyo en la deteccin precoz, seguimiento de pacientes con tratamiento, actividades educativas, entre otros. Por su lado, para el trabajo en los planes locales para el control de la TB, se han considerado aquellas organizaciones sociales que participan regularmente en los Consejos y Mesas de Coordinacin Local y en la elaboracin del plan de desarrollo local, dentro del mbito de distritos con planes de desarrollo local TB aprobados. En la Propuesta presentada al Fondo Mundial se propona como objetivo llegar al 70% de instituciones trabajando en este tema, y 50% participando de los planes locales. En la lnea de base, slo el 4.8% de organizaciones sociales de los distritos con AERTs participaban en actividades de prevencin y control de la TB. Segn puede apreciarse en los cuadros 20 y 21, durante el perodo de estudio se consolid una alta participacin de las organizaciones de base, particularmente en relacin a la lnea de base. As, la cuarta medicin estudi 88 organizaciones sociales, de las cuales 20 realizaban actividades de prevencin y control de la TB, llegndose al 48.9% de la meta. Un fenmeno semejante oper para la participacin en los planes locales, aunque en niveles inferiores, ya que en este ltimo caso, mostrado en el Cuadro 21, el incremento es menor al alcanzado en el cuadro 20, llegando slo al 9.1% de participacin, alcanzando menos del 20% de la meta.
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Cuadro N 20: Proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin y control de la TB en los Distritos con AERTs segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 Lnea de referencia 4.8 10 20 50 70 48 68.6% Proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin 4.8 ND 57.6 % de la meta
Cuadro N 21: Proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin y control de la TB en los Distritos con AERT-TB segn Reportes del Programa. Meta 2003 2004 2005 2006 2007 Lnea de referencia 10 20 40 50 9.1 18% Proporcin de organizaciones sociales participando en planes sociales 0 9.6 13.5 % de la meta
Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial Informe anual del componente TB periodo Enero- Diciembre 2008
La idea del equipo evaluador es que el real nivel de participacin de las organizaciones estara entre los niveles presentados en uno y otro cuadro dado que, como ya se cuestion, en el primer indicador se recurre a una evaluacin subjetiva de participacin, mientras que en el segundo, si bien est basado en pruebas ms consistentes, como: actas de reuniones, registros municipales y otros, se concentra en las organizaciones con una mayor jerarqua como para llegar al mbito de los gobiernos locales. Es interesante observar que tanto en el Cuadro 20 como en el 21, aunque con mayor claridad en el primero, puede detectarse una ligera disminucin en la participacin de las organizaciones sociales en actividades de prevencin y control de la TB en los distritos con AERTs entre la tercera y cuarta medicin, por ejemplo de 57.6% en la tercera medicin a 48.9%, finalizada la cuarta medicin (Cuadro 20). Esto podra estar indicando una falla en la sostenibilidad de las intervenciones que, por otro lado, tambin ha sido encontrada en esta evaluacin para otras lneas de trabajo. Esta tendencia es consistente con lo encontrado en la investigacin de la consultora, mediante entrevistas al personal de los establecimientos, para verificar el apoyo de alguna ONG u otra organizacin de base local. As, aunque algunos reconocieron esta relacin y declararon su satisfaccin con dichas alianzas, en la mayora de los casos (cuadro 22) no se refera a organizaciones locales sino a los Sub Receptores (que en su trabajo de la segunda y la quinta ronda vienen tomando contacto con los establecimientos de salud), mientras que slo 3 de las 19 referencias a organizaciones de la sociedad civil hechas por los entrevistados, se referan a instituciones de trabajo local.
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Cuadro N 22: Establecimientos de salud estudiados en los que se trabaj apoyados por una ONG, y listado de las ONG que les apoyaron Refieren apoyo No refieren ONG Socios en salud Provida Prisma ADRA CARE Nueva iniciativa Club de Leones Parroquia
Fuente: Entrevista a beneficiarios intermedios - Proyecta LAB 2009
8/12 4/12 Nmero de centros que refieren apoyo 7/12 3/12 3/12 2/12 1/12 1/12 1/12 1/12
Algo interesante que tambin se desprende de la revisin del Cuadro 22 es que entre los operativos locales la intervencin del Programa est ligado a los Sub Receptores (Provida, Adra, Prisma, etc.) y no a la CONAMUSA o al Fondo Mundial. Esta es una situacin que ya haba sido notada por el propio Programa y que debe motivar estrategias para posicionar mejor a la CONAMUSA y al Fondo Mundial dentro de las apreciaciones de los equipos locales que reciben los beneficios. Es importante sealar que slo algo ms de la mitad de los entrevistados refiri sentirse satisfecho con el apoyo recibido de las ONG, atribuyndose los casos de insatisfaccin a aspectos como la falta de coordinacin, el apoyo muy puntual o el incumplimiento de objetivos. Sera conveniente que se realice una investigacin ms detallada, por ejemplo haciendo una lista de chequeo con las organizaciones locales ms representativas, para verificar que verdaderamente se haya recibido o no el apoyo por parte de las ONG.
Cuadro N 23: Establecimientos de salud estudiados, segn Satisfaccin con el apoyo recibido de ONG Si No Mas o menos
Fuente: Entrevista a beneficiarios intermedios Proyecta LAB 2009
7/12 3/12 2/12
Lo sealado es corroborado por algunos testimonios de los actores sociales entrevistados en el Anlisis Institucional, donde se pone en relevancia el rol de las ONG Sub Receptoras, y en menor medida el rol de otras instancias de la sociedad civil, tales como las organizaciones sociales de base. As lo refiere un actor social entrevistado:
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no haba mucho inters de los agentes no gubernamentales (en tuberculosis) eran contados por los dedos de las manos: tenamos a Socios en Salud, tenamos a ISDEN, de repente CARE, en ese momento de una manera muy tmida participando en tuberculosis y paramos de contar, luego aparecen ADRA, PRO VIDA, PRISMA, que tenan experticias como organizacin, pero su participacin en tuberculosis siempre haba sido muy dbil; algunas de las nuevas que llegaron ganaron experiencia otros como PRO VIDA se han ido quedando en el camino Dentro de la sociedad civil, hemos tenido grandes aliados como es el caso de las Universidades, las organizaciones no gubernamentales que se ha hecho cargo de la ejecucin de los proyectos, las iglesias tambin llevando su voz en la respuesta frente a la discriminacin, los medios de comunicacin social que han respondido a los mensajes educativos. Entonces, estas alianzas han sido claves. Un aliado que no se deja notar mucho es la empresa privada, estn poco sensibilizados En sntesis, si bien se ha registrado un importante crecimiento en la proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin y control de la TB en los distritos desde los inicios del Programa en la cual sta era casi inexistente, al concluir el perodo evaluado, an se tena una dbil participacin de las organizaciones sociales, especialmente en el mbito de los Concejos y Mesas involucradas en los planes de desarrollo local. Hay que considerar, como se mencion en el captulo anterior, que los indicadores para medir este tipo de intervencin son, por su propia naturaleza social, poco sensibles y especficos para medir el real avance en estas actividades. Se mide la presencia de la organizacin pero no las actividades que realiza o la calidad de stas, las cuales en esencia son las que realmente van a determinar el xito o no de la intervencin. Es necesario desarrollar a futuro, nuevos modos de medir este tipo de actividades de desarrollo a nivel local y con organizaciones sociales.
4.1.3. Capacitacin del Personal de Salud

En la Propuesta presentada al Fondo Mundial se propona capacitar al final del Programa al 80% de los equipos de salud encargados de los pacientes TB, en un esquema progresivo y continuo, ligado a las actividades correspondientes vistas en el captulo anterior. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa, menos del 10% del personal estaba capacitado en TB en las reas intervenidas, estimado probablemente planteado en relacin al periodo prolongado desde la desarticulacin de los programas nacionales, en cuyo periodo no fueron posibles las capacitaciones a este personal. La informacin del programa, extrada del Informe anual del componente TB periodo EneroDiciembre 2008 (Cuadro 24) muestra que se cumpli la meta al capacitar ms del 80% de los equipos en el perodo programado.
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Cuadro N 24: Proporcin de equipos de salud capacitados por el Programa Segn Reportes del propio Programa. Meta 2003 2004 2005 2006 2007 20 50 75 80 83 104% Equipos de Salud 12.2 53.7 35 % de la meta
Sin embargo, debemos llamar la atencin de que en el levantamiento del ao 2005 se apreci una notable cada en el porcentaje de equipos capacitados entre el 2004 y el 2005, y un nuevo ascenso acelerado para el 2007. Ello puede hablar de una alta volatilidad en la poblacin que ha recibido algn tipo de entrenamiento en servicio, tema que posteriormente ser retomado por su influencia en los resultados finales de esta lnea de accin. Al contrastar estos resultados con las entrevistas realizadas al personal responsable de las intervenciones dirigidas a la TB en una pequea muestra del rea seleccionada se evidenci un panorama totalmente diferente. Slo 20 de 33 entrevistados refirieron haber recibido cursos de capacitacin durante el perodo de estudio, lo que representa una notable discrepancia entre ambos reportes (Cuadro 25).
Cuadro N 25: Personal que refiri haber sido capacitado antes y durante la vigencia del Programa, en temas relacionados al manejo del paciente con TB (N = 33) TB Sensible y MDR, DOTS y DOTS PLUS, Sistemas de informacin, RAFAS, Manejo de Medicamentos, etc.
Fuente: Entrevista a beneficiarios intermedios - Proyecta Lab 2009
20/33
Salvando los problemas de la variacin muestral producto de la pequea muestra recogida, estos resultados evidenciaran que la capacitacin, si bien inicialmente importante, al finalizar el Programa no habra conseguido mantener el nivel de vigencia requerido, dentro de la poblacin objetivo. La hiptesis ms fuerte de esta evaluacin es que durante el ltimo perodo del programa oper la misma cada que en otras lneas, por falta de sostenibilidad de la intervencin observada en su primera mitad y previamente descrita. Ello tiene algn respaldo con la informacin obtenida en el anlisis institucional donde se apreci que la alta rotacin del personal en la mayora de establecimientos ligados al sector salud, si bien no se recogieron datos que comprobaran esto (13). Ello habra llevado a que la inversin realizada en capacitar personal rpidamente se haya diluido al retirarse los capacitados e ingresar personal transferido que nuevamente
13. Si bien parece ser que la rotacin del personal es un factor limitante, no debera serlo plenamente pues si este personal migrase a otros centros o puestos del MINSA y permaneciese en servicios ligados a la intervencin para el control de la TB, la capacitacin recibida beneficiara a otros establecimientos de salud del nivel nacional. Sin embargo, lo que encontramos fue que los actuales responsables de dicha intervencin no tenan dicha capacitacin, lo que tal vez se deba a que los trabajadores al rotar de establecimiento adems buscan pasar de la intervencin en TB hacia otras reas menos expuestas, por lo que ah se perdera la capacitacin. Para esclarecer esta hiptesis se deben realizar investigaciones complementarias.
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requera capacitacin. En realidad, la debilidad en esta lnea de accin, ms que estar ligada al indicador lo est al tipo de metodologa de formacin tradicional del personal, que tiene la vulnerabilidad de ser muy sensible a los cambios y rotaciones. Es necesario adoptar nuevos mecanismos para una capacitacin que pueda perpetuarse y duplicarse a s misma, a travs de lo que se suele llamar aprendizaje de por vida14.
4.1.4. Educacin y Comunicacin A Enfermos Y Familiares

Como ya ha sido comentado, el Programa consider una pieza fundamental de su trabajo al componente educativo y comunicacional dirigido tanto a la poblacin general de las AERTs, como particularmente a los enfermos y familiares, con un objetivo de promocionar prcticas saludables que puedan impactar en la reduccin de la TB, tales como algunos aspectos relacionados a la vivienda y alimentacin. Siendo el componente educativo de alta importancia para la prevencin y control de la enfermedad, se estableci como meta para esta lnea de accin, conseguir que el 80% de enfermos TB y familiares de los distritos con AERTs hayan recibido programas educativos para el control integral de la TB y defensa de los derechos humanos. La Lnea de Base indicaba que el 10% de enfermos TB y sus familiares de los distritos con AERT-TB haban recibido programas educativos para el control integral de la TB y defensa de los derechos humanos de los enfermos de TB. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y es contrastada con nuestros propios resultados de la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales. De acuerdo a la IV Medicin, se encontr que se encontraban capacitados: el 76.3% de enfermos de TB y el 24.1% de familiares de enfermos de TB (Cuadros 26 y 27).
Cuadro N 26: Proporcin de enfermos que han recibido programas educativos para el control integral de la TB y derechos humanos segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 20 50 75 80 76.3 95% Enfermos 5 13.5 76.8 % de la meta
14. Sin embargo, debemos considerar que, aunque la rotacin del personal es un factor limitante para la sostenibilidad de las acciones, parte del personal rota entre establecimientos del MINSA llevando la formacin recibida a otros establecimientos.
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Cuadro N 27: Proporcin de Familiares de enfermos que han recibido programas educativos para el control integral de la TB y derechos humanos segn Reportes del Programa. Meta 2003 2004 2005 2006 2007 20 50 75 80 24.1 30% Familiares 1.1 3.1 33.7 % de la meta
Como se puede observar en el cuadro 28, los principales temas impartidos en las capacitaciones a los enfermos de TB y familiares son temas de Apoyo Nutricional 25.2% y Prevencin y Control de la TB 23.5%, as como tambin en menor medida temas de Tratamiento de la TB 17.6% y Autoestima 13.4%.
Cuadro N 28: Proporcin de Temas impartidos a los enfermos, en los programas educativos para el control integral de la TB y derechos humanos segn Reportes del Programa. Temas Prevencin o Control de la TB Tratamiento de la TB Tratamiento de la TB MDR Apoyo nutricional a la TB Derechos del paciente Autoestima Organizacin de GO-TB Total Porcentaje 23.50% 17.60% 6.00% 25.20% 9.30% 13.40% 5.00% 100%
Fuente: Informe Final de IV Medicin de Objetivos 1y 3 componente sub-estudio Tuberculosis prevencin y control de la Tuberculosis y la TB-MDR en el Sistema Sanitario y Comunitario
Los resultados reportados son consistentes con lo encontrado en las respuestas de la Encuesta de Satisfaccin de beneficiarios finales. En dicha encuesta puede apreciarse que ms del 95% de los encuestados reportaron haber recibido charlas, consejeras y otras actividades educativas y concordantemente, uno de los temas menos abordados es el de derechos del paciente. Algo importante a resaltar, es que esta actividad no slo habra tenido una adecuada cobertura, sino tambin una considerable calidad percibida, a juzgar por los niveles de satisfaccin, y de aplicabilidad percibida de las actividades educativas. En conclusin, todo indica que las actividades educativo-comunicacionales dirigidas a enfermos y sus familiares, constituy un importante logro del Programa. Es importante recalcar que lo evaluado en esta lnea de accin y con los indicadores seleccionados, no necesariamente evala la posibilidad de logro de estas acciones en la adopcin de estilos de vida saludables, que es el verdadero objetivo detrs de estas acciones.
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4.1.5. Grupos Organizados de Afectados TB

Dentro del contexto de pobreza y exclusin en el que se encuentran sumidas las personas viviendo con la enfermedad, son de suma importancia las redes sociales que ellos puedan establecer; en tal sentido, un componente sumamente importante en la lucha contra la TB, visualizado por el Programa, estuvo definido por el fortalecimiento de las asociaciones de enfermos. Estas asociaciones o grupos organizados son espacios donde ellos pueden compartir sus experiencias y encontrar apoyo emocional mutuo. En la Propuesta presentada al Fondo Mundial se propona como resultado intermedio que el 85% de los distritos que tienen AERTs cuenten con una Asociacin de Enfermos TB (ASETs, con personera jurdica) o un Grupo Organizado de Enfermos TB (GOTB), objetivo que deba ser obtenido gradualmente a lo largo de los 5 aos. Para la medicin del indicador base se han contabilizado aquellos distritos con AERTs que cuentan con asociaciones de enfermos de TB (ASET) distritales y que son parte de la Red Solidaria de TB de Lima y Callao. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa, menos del 10% de los distritos contaban con este tipo de organizaciones, siendo emblemtica la ASET de Comas, con muchos aos de trabajo fecundo con los enfermos de su jurisdiccin. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del Programa, y es contrastada con los resultados propios, por la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios y por la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales. De acuerdo a los resultados de la cuarta medicin (Cuadro 29), 10 de 17 distritos, trabajan con ASET GO-TB ISDEN activos, lo que constituye casi el 60% de los distritos programados y casi 70% de la meta total. Este porcentaje representa un avance importante de asociaciones en actividad, especialmente considerndose los bajos niveles de los cuales se parta.
Cuadro N 29: Proporcin de distritos con AERT que trabajan con ASET GO-TB ISDEN activos segn Reportes del Programa Objetivo 2003 2004 2005 2006 2007 20 40 80 85 58.8 (10 /17 ) 69% Proporcin de distritos 0 (0/20) 80 (16/20) 90 (16/20) % de la meta
Sin embargo, a semejanza de lo que ya haba ocurrido antes con otros indicadores, la propia informacin muestra un ascenso rpido hasta el 2005, y luego un declive gradual, en los aos siguientes de modo que al 2007 se tenan un poco ms de la mitad de los niveles alcanzados en los inicios del Programa. Sin embargo, luego de evidenciados los resultados anteriores, y en atencin a estos resultados, se trabaj con mayor nfasis con las asociaciones temporalmente inactivas para su reactivacin y promocin logrndose que para Diciembre 2008, existieran 27 asociaciones trabajando de manera activa en 19 de 20 los distritos con AERTs (Ver Cuadro 30).
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Cuadro N 30: Distritos con AERTS segn el nmero de asociaciones trabajando en TB. 2007 y Diciembre del 2008. Distrito Comas Carabayllo Independencia Rimac La Victoria Ate El Agustino San Juan de Lurigancho Santa Anita Villa El Salvador Pachacamac Chorrillos Surco Villa Mara del Triunfo Callao Lima Cercado Ventanilla Santa Anita Los Olivos San Martn de Porres Total
2007 2 2 1 2 1 1
1 1
Diciembre 2008 2 2 2 1 3 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 27
2 1 14
No obstante, este repunte puede haber sido muy voltil o haber estado circunscrito a un nmero muy pequeo de responsables por institucin por cuanto, en nuestro propio levantamiento encontramos un bajo porcentaje de los ex pacientes TB entrevistados que conocan o haban pertenecido a una de estas organizaciones, como puede verse en los Cuadros 31 y 32. En ellos encontramos que slo el 15% saba de la existencia de una de estas organizaciones y menos del 10% haba participado de una. Las notables discrepancias entre los valores encontrados por los reportes del Programa y nuestra propia investigacin estaran apuntando a la existencia de un nuevo ciclo de duracin efmera de estas organizaciones y poco respaldo para su extensin de cobertura, o amplios flujos migratorios por la movilizacin de las personas afectadas hacia otras zonas, en busca de trabajo. Como en otras secciones de este informe, se requerira investigaciones complementarias para esclarecer completamente estos hallazgos.
Cuadro N 31: Ex pacientes TB segn su conocimiento de si en su barrio existe alguna Asociacin o grupo de enfermos TB Frecuencia Si No Total 31 179 210 Porcentaje 14.8 85.2 100.0
Fuente: Estudio de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta Lab 2009 Los pacientes que conocan provienen de los distritos de: Carabayllo, La Victoria, Independencia, VMT, SJL,Callao-Ventanilla
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Cuadro N 32: Ex pacientes TB segn el antecedente de haber participado En alguna Asociacin de enfermos con TB o grupo de enfermos Frecuencia Si No Total 19 191 210 Porcentaje 9.0 91.0 100.0
Fuente: Estudio de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta Lab 2009
Indagaciones complementarias han permitido esclarecer que ello se debe a que siendo asociaciones nuevas, an no logran consolidarse institucionalmente; en muchos de los casos los directivos al superar la enfermedad abandonan las asociaciones, quedando estas temporalmente sin lderes y por ello, temporalmente inactivas. Otra de las razones para la inactividad temporal es que estas asociaciones necesitan apoyo y direccin constante, el cual se complica al no haber suficiente personal dentro de la Red Solidaria de TB que se encuentre permanentemente realizando labores de motivacin y asesoramiento para sus actividades, como lo seala un actor entrevistado. Los grupos organizados de TB son muy frgiles y verdaderamente sus sostenibilidad es incierta, y hay otro factor que es la atomizacin de estas organizaciones o el fraccionamiento, estas organizaciones necesitan de una organizacin SOMBRILLA que le d fortaleza organizacional, aun no los veo con la capacidad de ser autnomas ni con madurez institucional. Finalmente, no slo es importante verificar que estas asociaciones y grupos existan, sino que verdaderamente cumplan un trabajo de soporte a los enfermos y a los equipos que los atienden. Al respecto, datos procedentes de nuestra Entrevista a Beneficiarios Intermedios muestran que 6 de 12 equipos entrevistados que haban trabajado con una ASET o Grupo de pacientes, no se haba sentido apoyado por el trabajo realizado por estas organizaciones, ya sea porque no existan o porque no cumplan con su labor adecuadamente. Cuando interrogados por las razones de esta percepcin, de las respuestas de los entrevistados a la Entrevista a beneficiarios intermedios pudo evidenciarse que desde la perspectiva de los proveedores el apoyo requerido era ms de apoyo en las actividades de salud extramural, y por ello valoraban ms la labor de los promotores que de las organizaciones, de quienes decan que solo se dedicaban a denunciarlos15.
Cuadro N 33: Equipos de Salud estudiados que refieren haber sido apoyados por una Organizaciones de Enfermos en su mbito Refieren apoyo No refieren
Fuente: Entrevista a beneficiarios intermedios - Proyecta LAB 2009
6 6
En conclusin, existe an un largo camino a recorrer en el rea de las Organizaciones de Enfermos. Se requieren nuevos mecanismos para monitorear mejor el proceso por el cual estas organizaciones se consolidan y obtienen efecto en su poblacin objetivo. Adems debemos considerar que, como se
15. Comunicacin con Oswaldo Jave.
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mencion en una lnea de accin precedente, los indicadores para medir este tipo de intervencin son, por su propia naturaleza social, poco sensibles y especficos para medir el real avance en estas actividades. Se mide la presencia de la organizacin, pero no las actividades que realiza o la calidad de stas, las cuales en esencia son las que realmente van a determinar el xito o fracaso de la intervencin. Es necesario desarrollar a futuro, nuevos modos de medir este tipo de actividades con organizaciones de enfermos como las evaluadas aqu.
4.1.6. Mejoramiento de Procesos Prestacionales para el Control de Infeccin TB.

Las actividades de control de TB tienen los siguientes componentes: deteccin, diagnstico, tratamiento y prevencin. La prevencin incluye entre otros el examen de contactos de casos ndices con TB. A estos contactos examinados, a los cuales se les ha descartado TB, se les brinda quimioprofilaxis segn normas de cada pas. En cuanto al tratamiento, el elemento central del control es evitar los abandonos al mismo. Una de las apuestas ms interesantes de la Propuesta presentada al Fondo Mundial era la de intensificar los mecanismos para el cabal cumplimiento de esta normatividad en las AERTs, como una medida concreta para controlar la transmisin de la TB, incluyendo: reducir la tasa de abandonos a la estrategia DOTS, incrementar los ciclos completos de quimioprofilaxis ofrecidos a los contactos TB e incrementar los exmenes que se realizan en dichos contactos que son examinados. Si bien es cierto que todos esos indicadores se encontraban, desde el inicio, en niveles elevados (superiores al 75% del logro), lo que implicaba un cumplimiento razonable de la normatividad vigente, se proponan mejoras en el entendido de que incluso pequeas aproximaciones al ptimo podran tener un efecto notable en la reduccin de la transmisin. El cumplimiento de este objetivo, por otro lado, sera una consecuencia directa y lgica de las acciones para la mejora de la calidad y la capacitacin en los procesos clave para el control de la TB al personal de salud. Una variacin interesante, que luego se desestim probablemente por su dificultad operativa, era que en las reas de las AERTs no slo se intensifique el cumplimiento de la normatividad vigente, sino que se generase una normatividad especfica y ms exigente para las AERTs, como por ejemplo subir el nmero de evaluaciones de una a tres para cada contacto. En la propuesta presentada, se incorpor como objetivo lograr reducir la tasa de abandonos a la estrategia DOTS a menos del 2.5%, incrementar los ciclos de 6 meses de quimioprofilaxis ofrecidos a los contactos TB hasta el 85%, e incrementar los exmenes que se realizan en dichos contactos (por lo menos una vez por contacto) hasta un 85%. La lnea de base disponible para estos indicadores se remonta al inicio del Programa en el ao 2003, e indicaba que estos objetivos se encontraban en niveles relativamente altos y cercanos a las metas establecidas: abandonos a la estrategia DOTS mayor al 5%, ciclos de 6 meses de quimioprofilaxis ofrecidos a los contactos TB cercano al 75%, y exmenes a los contactos (por lo menos una vez por contacto) en un 83%. Estas metas planteadas en la propuesta, muy cercanas a los resultados a obtener tendran dificultades para su logro, puesto que siempre es ms fcil elevar indicadores desde niveles bajos a medios, que cuando ya se encuentran altos desde el inicio, y en estos casos el nivel en que habra que reforzar el trabajo que se vena haciendo para evitar los abandonos e incrementar el nmero de exmenes por contacto podra ser mayor al potencialmente posible.
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La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y es contrastada con nuestros propios resultados del estudio de Revisin de Historias Clnicas. El primer indicador a analizar es la proporcin de contactos examinados por lo menos una vez, de acuerdo a la norma nacional. En Per se realiza un examen por contacto (segn definicin de contacto examinado de las normas vigentes). Este indicador, segn los sucesivos reportes del sistema de monitoreo de la ESN de Prevencin y Control de la TB que consolida los registros de los Establecimientos de salud pblicos, muestra la paradoja de que parti de niveles que eran superiores a la meta trazada(16). Como es natural, de acuerdo a los registros de los establecimientos de salud consolidados por la ESN de Prevencin y Control de la TB, los resultados del examen de contactos seran tal como se consigna en la tabla siguiente por lo que el Programa habra cumplido con dicha meta. Al respecto de este indicador, cabe recordar que dentro de la lgica de la propuesta peruana aprobada por el Fondo Mundial no se consideraba este indicador, sino uno mucho ms exigente, que era: Proporcin de contactos examinados en tres oportunidades. Si nos referimos a dicho documento, presentado al FM, entonces Per habra incumplido dicha meta o simplemente no se dispondra de dicha informacin, debido a que ningn formulario oficial de la ESNPCT consigna dicha informacin y por tanto no se recoge sta. Asumir dicho nivel ms exigente para la prctica, tal como inicialmente haba sido propuesto, revestira de valor a este indicador, porque en las circunstancias actuales, a no ser que la meta se hubiese elevado a un nivel superior, no se le encuentra mucho sentido.
Cuadro N 34: Proporcin de contactos de enfermos TB menores de 15 aos que fueron examinados por lo menos una vez, segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 80.00 87.60 110% Proporcin de contactos 85.86 85.78 86.67 % De la meta
No obstante, cobra sentido cuando contrastamos estos resultados contra los hallazgos obtenidos por nuestro Anlisis de Registros de Atencin, realizado a partir de la revisin de historias clnicas en los establecimientos mbito del estudio, apreciando que aun falta una brecha para llegar a la meta planteada, de 80%.
16. No obstante, como se revisar ms adelante al confrontar con nuestros propios hallazgos, los servicios evaluados parecen estar para este indicador en niveles por debajo de los fijados por la meta. Como en los otros casos de discrepancia entre nuestros resultados y los de los reportes del Programa, esto podra ser fcilmente esclarecido con investigacin complementaria.
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Cuadro N 35: Nmero de evaluaciones en los contactos menores de 15 aos de los pacientes TB N Segn norma nacional 1 evaluacin 2 evaluaciones 3 evaluaciones Total 218 206 9 3 306 % 71.2% 67.3% 2.9% 1.0% 100.0%
Fuente: Estudio de Registros de Atencin. Proyecta LAB 2009
El segundo indicador incluido en esta lnea de trabajo es el logro de una quimioprofilaxis con una duracin menor a 6 meses en los contactos menores de 15 aos de los pacientes TB. Las personas, nios y adultos, que son contacto de un caso ndice que tiene TBP, deben recibir quimioprofilaxis con Isoniazida, para evitar progresar de infeccin a enfermedad, por lo que es una medida del componente de prevencin de todo programa de TB. Al respecto, los reportes del Programa son tambin bastante satisfactorios al mostrar que, para el ao 2007, se ha brindado quimioprofilaxis al 87.6% de los contactos objetivo, por lo que de acuerdo a los registros de los establecimientos de salud consolidados por la ESN de Prevencin y Control de la TB, los valores de este indicador cumplen ajustadamente con la meta para este indicador. Sin embargo se est refiriendo a coberturas de medicacin en aquellos que fueron examinados, no as a aquellos que habiendo sido identificados, no fueron examinados. No obstante, vale la pena la misma reflexin que con el indicador anterior, dado que como puede verse, desde el inicio del Programa, los valores que se presentaban ya eran superiores a la meta final.
Cuadro N 36: Proporcin de contactos de enfermos TB menores de 15 aos que recibieron quimioprofilaxis durante 6 meses, segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 80.00 80.12 100% Proporcin de contactos 85.88 74,72 88.32 % De la meta
Sin embargo, nuevamente cuando son contrastados estos resultados con los hallazgos de nuestro Anlisis de Registros de Atencin, se observa que hay una brecha importante en el porcentaje de contactos en quimioprofilaxis, especialmente cuando consideramos a los ciclos incompletos, que suman un porcentaje tambin considerable. Ello traduce problema en el registro de datos de los establecimientos de salud, al colocar a los pacientes que reciben la quimioprofilaxis como si ya hubieran concluido, como se ve en el cuadro 37.
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Cuadro N 37: Proporcin de contactos de enfermos TB menores de 15 aos segn el tiempo por cual recibieron la quimioprofilaxis. N Sin quimioprofilaxis Con quimioprofilaxis completa Con quimioprofilaxis incompleta Total
Fuente: Anlisis de Registros de Atencin - Proyecta Lab 2009
% 31% 46% 23% 100%
45 66 34 145
Con relacin al indicador: porcentaje de abandonos de la estrategia DOTS: La eficiencia del programa de TB mide la capacidad de ste para retener al enfermo en el tratamiento hasta lograr su curacin. La proporcin de abandonos de tratamiento mide principalmente la calidad de la atencin del establecimiento de salud y la debilidad o fortaleza del programa de TB. El comportamiento de este indicador tiene una caracterstica semejante al anterior, pues se encuentra en porcentaje cercano al 100% 17. As, aun con una aproximacin de 67% en relacin a la meta, los niveles alcanzados eran importantes desde la partida y ser difcil obtener una proporcin de abandonos ms baja pues intervienen muchos factores dependientes del paciente.
Cuadro N 38: Proporcin de enfermos TB que abandonaron su tratamiento, segn Reportes del Programa. Meta 2003 2004 2005 2006 2007 4 3 2.5 2.5 3.3 67% Proporcin de abandonos 4.3 4.2 3.7 % De la meta
Se considera que la respuesta puede encontrarse en la definicin de abandono y al nmero de das que los pacientes pueden interrumpir su tratamiento, y la repercusin que ello tiene en su paso a un caso de TB MDR. En el Cuadro 39 construido a partir de nuestro Anlisis de Registros de Atencin, puede apreciarse que los porcentajes de pacientes que interrumpen su tratamiento por ms de 30 das18 son importantes, y son an superiores en aquellos pacientes con TB MDR.
17. Al igual que en relacin a los contactos examinados, ms adelante se apreciar que al confrontar con nuestros propios hallazgos, los servicios evaluados se encuentran para este indicador en niveles por debajo de los fijados por la meta. Como en los otros casos de discrepancia entre nuestros resultados y los de los reportes del Programa, esto podra ser fcilmente esclarecido con investigacin complementaria. 18. Definicin de abandono.
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Cuadro N 39: Proporcin de enfermos TB que culminaron su tratamiento o abandonaron (definido por una duracin de interrupcin a su tratamiento mayor a 30 das). Pacientes NO MDR en Lima y Callao N Culminaron el tratamiento Abandonaron el tratamiento Total 153 16 169 % 91% 9% 100% Pacientes MDR en Lima y Callao N 32 14 46 % 70% 30% 100%
Fuente: Estudio de HC - Proyecta Lab 2009 Nota: La muestra de pacientes MDR ha sido enriquecida por un proceso de oversampling, por lo que no puede ser promediada con los pacientes No MDR
Finalmente, el otro indicador de esta naturaleza incorporado ha sido el de quimioprofilaxis en personas viviendo con VIH, las cuales constituyen el principal grupo humano en riesgo de desarrollar enfermedad TB luego de ser infectados, especialmente en pases con elevada prevalencia de TB. Por ello se recomienda primero descartar enfermedad activa en ellos y luego brindarles quimioprofilaxis con Isoniazida por 12 meses (segn norma de Per), con una elevada relacin costo-eficacia. De acuerdo a los registros manejados por el Programa, para el ao 2007 la cobertura se increment a 80.5%, casi llegando a cumplir la meta propuesta.
Cuadro N 40: Proporcin de personas viviendo con VIH que recibieron quimioprofilaxis durante 12 meses, segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 75 80 85 85 80.5 95% Proporcin de contactos 46.7 48.6 55.5 65% 69% % De la meta
La presente evaluacin no recogi datos para contrastar dicha informacin. En conclusin, para esta lnea de accin se cumplieron, de acuerdo a los Reportes del Programa, las metas; sin embargo, existen notables discrepancias con los hallazgos de estudios especficos realizados en el marco de esta evaluacin. Existen probablemente mltiples razones para explicar esta divergencia. Si bien no puede descartarse algn tipo de sesgo por simple variacin muestral originada en el pequeo tamao de las muestras en los estudios de la consultora, o consecuencias de un limitado control de calidad por parte de los datos que acopia la ESN de Prevencin y Control de la TB, la ms importante de las hiptesis reside en que, al no existir un anlisis diferenciado para las AERTs (real poblacin objetivo para este Programa), los reportes que sirvieron de base para los informes del Programa reflejan un rea mayor, cuya situacin no necesariamente es la misma que aquella de los establecimientos en las AERTs, especficamente estudiados por nuestra evaluacin. Se requieren mayores investigaciones y con un tamao muestral mayor, para efectivamente verificar el real nivel de dichos indicadores en las reas seleccionadas.
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Se considera que, en relacin a estos indicadores, a pesar de que han sido validados a travs de aos de trabajo en el rea del control de la TB, debe insistirse en la importancia del control de calidad permanente de los datos que originan la informacin reportada por el Programa.
4.1.7. Capacitacin para el Autoempleo o Micronegocios

El modelo de trabajo para esta lnea de accin es revisado en la seccin 5.1.7 en la que se describen las razones para incorporar una lnea en la que se capacita a los pacientes con TB para iniciar actividades productivas independientes que les permitan mejorar su situacin econmica. En la Propuesta al FM se propuso que al finalizar el programa el 70% de las AERTs cuente con personas capacitadas para la generacin de empleo y microempresas, partiendo para ello de una lnea basal de 10%.
Cuadro N 41: Proporcin de AERTs con personas capacitadas para la generacin de empleo y microempresas, segn Reportes del Programa Meta Proporcin de AERTs con personas capacitadas 9,7 10 30 50 70 2,4 3% 2,2 2,9 % De la meta
2003 2004 2005 2006 2007
Como puede apreciarse en el cuadro 41, de acuerdo a los propios reportes del Programa, la cobertura de esta actividad fue muy baja, no llegando al 3% del cumplimiento de meta esperado. Ello se corresponde con los datos de nuestra propia evaluacin que encuentra que menos de 5% reporta haber recibido una charla sobre consejera y slo 1% de ellos recibieron un micro-crdito. Estos resultados traducen una falta de cobertura que no se compatibiliza con lo reportado en 5.1.7 a nivel de actividades donde su reporta un cumplimiento de la meta cercano al 170%. Sera importante revisar en mayor extensin esta situacin para establecer este desbalance (19).
4.1.8. Soporte Nutricional a los Enfermos y sus Familias

Como ya fue descrito a nivel de actividades, el Programa inclua actividades orientadas a ofrecer soporte nutricional en la poblacin. Sin embargo, para definir que una familia haba recibido dicho soporte deba cumplir 3 criterios: Haber recibido su canasta alimentaria, orientacin nutricional y materiales educativos sobre el punto.
19. Se aborda este tema de la discrepancia entre actividades y resultados intermedios en la seccin 3.1.7, a la que se remite al lector para no redundar en las argumentaciones.
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Con este tipo de cobertura se busc llegar al 80% de las familias de los enfermos de TB, partiendo de una lnea de base de 12.6%.
Cuadro N 42: Proporcin de enfermos y sus familias en pobreza con soporte nutricional, segn Reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 15 30 55 80 43,4 54% Proporcin con soporte nutricional 12,6 15,3 35,1 102% 117% % De la meta
Puede apreciarse en el cuadro 42 que segn los criterios anteriormente planteados solo poco ms de la mitad habra recibido este soporte nutricional. Sin embargo, segn los hallazgos del Estudio de Satisfaccin en Beneficiarios finales, 99% de los entrevistados refirieron haber recibido canastas alimentarias y un porcentaje igual recibieron orientacin nutricional. Incluso, segn estos mismos hallazgos, ms de 60% habran recibido sus canastas alimentarias 6 o ms veces.
Cuadro N 43: Nmero de veces que recibi la canasta de alimentos en el ltimo perodo q estuvo en el Programa TB. Frecuencia No recibido 1a6 7 a 12 13 a 18 Total 1 82 84 35 210 Porcentaje .5 39.0 40.0 16.7 100.0
Fuente: Estudio de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta 2009
Por todo ello se infiere que en esta rea el Programa se habra desempeado sobresalientemente y los criterios en base a los cuales se consignan los resultados del cuadro 42, deberan ser revisados.
4.1.9. Reduccin de las AERTS y de Distritos con AERTS

La importancia de este indicador se fundamenta en un adecuado marco conceptual, segn el cual, habiendo al interior de una zona geogrfica bajo la jurisdiccin sanitaria de un servicio de salud, una o ms reas con una elevada incidencia de TB, entonces trabajando de manera focalizada en ellos con el conjunto de actividades del programa, debera reducirse la incidencia, y por tanto el rea dejaba de ser de elevado riesgo de transmisin, reducindose progresivamente el nmero de AERTs y tambin el nmero de distritos con estas reas. Para lograr este objetivo, en la propuesta se plante reducir progresivamente el nmero de AERTs desde 70 (ao referencial 2001) a cero (2007); asimismo, reducir el nmero de distritos que tienen estas reas en su territorio desde 27 (ao referencial 2001) a cero (2007).
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Sin embargo, la propia revisin documentaria del programa muestra que esta meta solo ha sido parcialmente cumplida, puesto que en la IV medicin, correspondiente a las postrimeras de la intervencin, solo muestra una reduccin de 70 a 59 AERTs y mantenindose los 20 distritos con AERTs iniciales.
Cuadro N 44: Reduccin del N de AERTS y del N de Distritos con AERTs segn reportes del Programa I medicin N de AERTs N de Distritos con AERTS
II medicin 70 20
III medicin 62 20
IV medicin 59 20
70 20
Un anlisis ms exhaustivo de este indicador requera que se tuviera informacin de las incidencias de TB y TB MDR en las AERTs, para determinar si efectivamente hubo o no una disminucin de aquellas, lo que implicara un impacto en la reduccin global. Desafortunadamente, lo breve del perodo en el que se desarroll la evaluacin y las dificultades operadas en la comunicacin con las DISAS teniendo como intermediario a la ESNTB, traducidas en serios obstculos al trabajo de campo, hacan inviable la posibilidad de calcular este indicador.
4.2 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Ii Del Programa: TB en Establecimientos Penitenciarios

4.2.1. Mejoramiento de Procesos Prestacionales para el Control de Infeccin TB
La incidencia de TB en las prisiones es mucho mayor que en el resto de la sociedad. Siendo la poblacin de los centros penitenciarios personas con diferentes problemas de salud (VIH, desnutricin, psicosociales, etc.), su diagnstico no oportuno favorece su persistencia y su propagacin, y el manejo no adecuado de su tratamiento genera la aparicin y extensin de la resistencia a los medicamentos. Por ello, el control de la tuberculosis en los centros penitenciarios requiere de actividades tanto administrativas como sanitarias. Dentro de estas ltimas se incluye el mejoramiento de los procesos prestacionales, ya que se sabe que es prioritario que dentro de estas instituciones el diagnostico oportuno, manejo teraputico adecuado y monitorizacin de los casos de tuberculosis MDR sea una prioridad para lograr el control de esta enfermedad. Considerando que los 9 penales ms grandes del Per, para el ao 2001, acumulaban el 54% de las 27,500 personas privadas de su libertad (PPL) del pas, y 70% de todos los casos de TB en los penales peruanos, la propuesta al Fondo Mundial plante enfatizar el diagnostico precoz y oportuno, incrementando la proporcin de sintomticos respiratorios captados (identificados y examinados) en los servicios de salud de los 9 penales, realizando una evaluacin especfica para TBC durante el primer da de ingreso al penal, y una evaluacin anual; mejorar el manejo teraputico de los pacientes con tuberculosis mediante el mejoramiento de la tasa de curacin y disminuir la tasa de abandonos de los pacientes en estrategia DOTS; y un abordaje sobre
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los pacientes MDR al plantearse como meta tratar al 100% de los casos que se identifiquen, garantizando un tratamiento estrictamente supervisado (DOTS PLUS). El primero de los indicadores examinados en esta seccin es el nmero de sintomticos respiratorios en las PPL, examinadas en los nueve penales. Se debe considerar que ello implica la deteccin y examen de sintomticos respiratorios, entendidos como aquellas personas que presentan tos y expectoracin por ms de dos semanas, siendo sospechosos de tener la enfermedad. Al respecto, debe considerarse que en las PPL no siempre se toma en cuenta la tos prolongada como un sntoma importante frente a otros problemas. La propuesta original al Fondo Mundial haba considerado incrementar el nmero de sintomticos respiratorios examinados a 7000 en los 9 penales para el ao 2007; sin embargo, para la segunda fase se replantea dicho objetivo y se incorpora a los 18 penales restantes para trazarse la meta de 22000 sintomticos examinados. Para el ao 2001, se haban examinado a 3413 personas sintomticas en los 9 penales ms grandes del pas. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes institucionales de la Subdireccin de Salud del INPE y es contrastada con los datos del anlisis cualitativo. Se debe mencionar que, al momento de desarrollar el presente estudio, el INPE no dispone de una base de datos electrnica ni fsica por lo que su informacin se encuentra dispersa en diferentes informes locales o regionales. Como consecuencia, hubo que desarrollar una base (no considerada en la propuesta ni en la convocatoria) para poder rescatar y analizar en lo posible la informacin de los penales o regiones. En el cuadro 45 puede apreciarse que para el ao 2005 se haba logrado examinar a 5616 sintomticos respiratorios, superando en un 12 % el objetivo planteado de examinar 5000 sintomticos respiratorios en los 9 penales para ese ao, segn los reportes del Programa. El ao 2007 se logr examinar un numero de 12,676 PPL sintomticos respiratorios alcanzando solo el 58% de la meta planteada para los 27 penales de nuestro pas sin embargo segn el reporte del ejecutor para el ao 2007 se habran examinado a 33,988 superando largamente la meta planteada para este indicador (Informe final del consorcio ejecutor del objetivo 2. Abril 2009).
Cuadro N 45: Nmero de sintomticos respiratorios examinados en los penales I y II Fases del Programa Meta I Fase 2005* II Fase2007 ** 22000 Nmero de sintomticos respiratorios 5616 12676*** 33 988
* ** ***
% De la meta 112 % 58 % 154 %
En los 9 penales del pas - Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial En los 27 penales del pas - Propuesta de Per a la 2da. Ronda del FM Informe anual del componente TB periodo Enero- Diciembre 2008 Si se considera lo reportado por el informe final del consorcio ejecutor se habra llegado al 154% de la meta planteada
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De acuerdo a estos valores, se habra cumplido con la meta propuesta para este indicador, lo que es concordante con el nivel de avances en las actividades mostrado en el captulo anterior. El siguiente indicador en esta lnea de accin fue la proporcin de internos nuevos que tienen una evaluacin especfica para TBC cuando ingresan al penal, a fin de tener un diagnstico precoz de los posibles casos de TBC pulmonar y contener los focos nuevos de transmisin de esta enfermedad. Dado que en muchos de los penales, las PPL tienen altas tasas de prevalencia de VIH y de desnutricin crnica, adems de problemas psicosociales, esta deteccin es importante para desde un inicio mantener en un rgimen especial a quienes traen un problema de esta naturaleza, y evitar su contagio. En la propuesta al FM se plante una evaluacin especifica al 100% de internos nuevos que ingresan a los establecimientos durante el primer da, al culminar como accin complementaria al examen de sintomticos respiratorios que estaba ms direccionada a la poblacin residente de los centros penitenciarios. La lnea de base muestra que antes de la intervencin del programa solamente se examinaba al 33% de los internos nuevos. Dado que las actividades en esta rea eran muy limitadas, por existir poco apoyo del INPE y de otras instancias, se puede atribuir los cambios en los indicadores ntegramente a las actividades del Programa mostradas en el captulo anterior. Los resultados presentados mostrados provienen de los reportes institucionales de la Subdireccin de Salud del INPE. La proporcin de internos nuevos que tienen una evaluacin especfica para TB durante el primer da de ingreso al penal, puede ser vista en el cuadro 46. Puede apreciarse que, de acuerdo a los reportes del Programa, para el ao 2007 se logr un incremento considerable en relacin a la lnea base, por lo que se llego a casi el 80% de cobertura de esta evaluacin especifica en TB para internos nuevos. El hecho de plantear para el primer da el examen especfico frente a TB, adems de los trmites legales y policiales obligatorios que el interno realiza, probablemente sea la causa de que no haya podido llegar al 100% de cobertura.
Cuadro N 46: Proporcin de internos nuevos que tienen una evaluacin especfica para TB durante el primer da de ingreso al penal Meta 2003 2004 2005 2006 2007 50 100 100 100 79.29 79% Proporcin de internos nuevos ND 33 83.95 % de la meta
Aunque no se consiguieron los valores esperados para la meta, que eran bastante ambiciosos, se puede plantear que estos resultados son bastante auspiciosos, considerando el punto de partida para este indicador, e inducen a concluir que representan un notable avance producto de las actividades ejecutadas.
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Otro indicador muy consistente para verificar la calidad de las operaciones relacionadas al control de la TB, es la proporcin de abandono de tratamiento entre aquellos pacientes que lo iniciaron. Algunos expertos consideran que todo abandono superior a 5% es atribuible a la calidad del programa de TB local. La meta propuesta por el Fondo Mundial fue obtener o mantenerse en un 2% de abandono, cifra que al parecer era el valor inicial o de lnea de base. Esta meta, si bien ambiciosa podra considerarse razonable, dado que estamos hablando de una poblacin cautiva, en la cual es posible poner en marcha mecanismos adecuados para garantizar la persistencia del tratamiento. omo puede apreciarse en el cuadro 47, existen notables variaciones en los resultados para el indicador estudiado, probablemente como consecuencia de problemas en la calidad de la informacin en los penales sede del Programa. Con un juicio crtico, lo ms probable es que los niveles para este indicador se encontraran durante el perodo, alrededor del 7.0% de abandono hallado en el ltimo ao de informacin disponible (2007), y que a su vez era el mismo valor encontrado en la cohorte evaluada en el ao 2004. Hay que recordar que no siempre se haca seguimiento a los pacientes, y que quienes salen en libertad pueden continuar el tratamiento fuera o no, por lo que no necesariamente seran abandonos.
Cuadro N 47: Proporcin de abandonos a la estrategia DOTS Meta 2003 2004 2005 2006 2007 4 3 2.5 2.5 10* 7.41 0% Proporcin de abandonos 2 7 1.02 % de la meta
Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial Informe anual del componente TB periodo Enero- Diciembre 2008 *Informe del FM PER-202-G02-T-00
De este modo, a pesar de que el informe del FM PER-202-G02-T-00 actualizado al 29.04.08 modifica la meta a 10%, considerando la propuesta original que es la que se est evaluando en el presente informe, es posible concluir que la proporcin de abandono a tratamiento de esquemas primarios fue mayor que lo esperado y por lo tanto la meta no se habra cumplido. Finalmente, como resultado de estas actividades se habra esperado una mejora en el indicador nmero de casos nuevos de TB diagnosticados, dado que ste es consecuencia directa de los dos resultados anteriores. Para el ao 2000 la lnea base segn la propuesta al Fondo Mundial fue de 346 pacientes nuevos por ao planteando una reduccin escalonada de este indicador durante la duracin del Programa y llegar a 250 casos nuevos de TB el ao 2007. Los resultados para este indicador muestran una tendencia contraria a lo esperado, en el sentido de que en vez de disminuir, de acuerdo a la meta programada, el nmero de casos nuevos, se increment consistentemente ao a ao (Ver cuadro 48).
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Una explicacin sera que el nmero de casos nuevos de TB diagnosticados, presentados se mantuvo alto porque la intervencin para el fortalecimiento del Programa de TB del INPE, de partida enfrent altos niveles en la endemia lo que no llev a que luego de un incremento de casos producto de la bsqueda activa de casos sospechosos incrementada estos disminuyeran, sino que por el contrario el mayor volumen de exmenes en sintomticos respiratorios, y el examen especifico para TB, contribuy a que se mantenga un nivel alto de nuevos casos diagnosticados de TB.
Cuadro N 48: Nmero de casos nuevos de TB diagnosticados en penales por ao, Segn reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 360 360 350 320* 250* 599 105.1 % Nmero de casos nuevos de TB 317 318 440 % de la meta 88.1 % 88.3 % 125.7 %
Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial Informe anual del componente TB periodo Enero- Diciembre 2008 * Se consider la suma de casos en 2006 + 2007
Al respecto de los indicadores medidos en esta seccin, si bien no se dise un estudio especfico para poder confrontar estos resultados, como se hizo para los indicadores del Objetivo I, pudo desarrollarse una visita al principal penal de Per (Lurigancho), lo que permiti observar que las construcciones financiadas por el FM, con construccin de un pabelln de atencin ambulatoria y de hospitalizacin que brinda atencin de medicina general y de TB/TBMDR, ha significado un paso importante en la atencin diferenciada, por lo menos en este penal. Sin embargo, para otros aspectos, la principal limitacin para la verificacin del cumplimiento de este indicador es la falta de informacin objetiva. Al momento de este informe el Sub Receptor no haba alcanzado la informacin relacionada a este tem, aunque se haba tenido acceso al manual de normas de control de infeccin TB local, pero tampoco fue posible verificar el cumplimiento de las metas, pues el INPE carece de un sistema de informacin centralizado y el informe final del Sub Receptor no consigna las metas del plan de control infeccin TB. No obstante, estos datos abonan la idea de que ha habido un crecimiento persistente en el nmero de productos relacionados al trabajo en TB dentro de los penales (con una connotacin especial para el indicador Nmero de casos nuevos de TB diagnosticados que ser comentado en la siguiente seccin). Si bien dicho esfuerzo aun no ha llegado a cumplir el 100% de lo propuesto, es un buen indicio de que manteniendo la constancia en el trabajo desplegado se puede revertir la situacin de la TB en un plazo futuro.
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4.2.2. Mejoramiento de Procesos Prestacionales para el Control de TB-MDR

Al momento de desarrollar la propuesta al FM se supona la existencia de un elevado nmero de casos y una tasa elevada de TB MDR en la poblacin penal. Debido al fuerte hacinamiento que existe en los penales de Per, el vivir internado en penales constituye un factor de riesgo para adquirir TB MDR, tal como lo menciona la literatura mdica internacional. Ms an, tratndose en realidad de poblacin muy mvil (con ingresos y egresos anuales de miles de internos), as como a los miles de familiares y visitantes a los penales, existe el riesgo de la transmisin de TB MDR entre los visitantes as como en la comunidad (al momento de salir en libertad los ex internos con TB MDR). Por ello resultaba de importancia conocer la magnitud y tendencia de la TB MDR entre las PPL as como lograr una intervencin exitosa diagnosticando oportunamente y tratando adecuadamente a la poblacin penal con TBMDR. Una actividad directamente relacionada a lo sealado lneas arriba es el control de los pacientes ya diagnosticados con TB MDR para garantizar que tengan un adecuado tratamiento, reduciendo la tasa de abandonos, lo que favorece la reduccin de posibilidad de contagio. Ello es ms importante en el manejo de la TB-MDR, donde hay una mayor proporcin de abandonos de la estrategia teraputica DOTS PLUS, debido a la mayor duracin del tratamiento (18 a 24 meses), a su difcil aplicacin y a la mayor cantidad de reacciones adversas. En esta lnea, se abord tambin el diagnstico precoz de todos los casos sospechosos mediante el examen de los pacientes sospechosos, para influir directamente en el nmero de casos de TB MDR detectados. La propuesta del Fondo Mundial tena como meta alcanzar un mximo de 5.0% de tasa de abandono de la estrategia DOTS PLUS al culminar el programa. En lo referente a la deteccin de casos de TB MDR, la meta planteada por el Fondo Mundial, sera incrementar el nmero de casos diagnosticados hasta 40 al ao 2006 y luego disminuir a 25 como producto del fortalecimiento del control de la TB-MDR en el INPE. Para el ao 2000, lnea de base de este Programa, se haba reportado en los establecimientos penales un 14% de tasa de abandono para la estrategia DOTS PLUS, una tasa explicable a la baja cobertura de tratamiento que exista hasta antes del inicio del Programa. En lo referente al otro indicador Nmero de casos nuevos de TB-MDR diagnosticados en penales por ao, como lnea basal se tiene que se haban reportado 8 casos de TBMDR. Dado que las actividades en esta rea eran muy limitadas, por existir poco apoyo del INPE y de otras instancias, se puede atribuir los cambios en estos indicadores, ntegramente a las actividades del Programa mostradas en el captulo anterior. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de propios reportes institucionales de la Subdireccin de Salud del INPE y es contrastada con los datos del anlisis cualitativo. Sobre el primer indicador, es decir, la tasa de abandonos, lo ms relevante del Cuadro 49 es constatar que segn el 5to reporte anual de Enero a Diciembre del 2008, la proporcin de abandonos de la estrategia DOTS PLUS disminuy notablemente desde el inicio del programa, llegando para el 2003 a un 10% de abandonos, para luego el 2005 llegar a 6,25% de abandonos, cumpliendo los objetivos correspondientes a cada ao. Sin embargo, llama la atencin que para el ao 2007 se reporta un notable incremento de la tasa de abandonos, elevndose bastante por encima del valor esperado para este indicador.
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Cuadro N 49 Proporcin de abandonos a la estrategia DOTS PLUS, segn reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 12 10 8 5 23,81 Proporcin de abandonos 10 6 6,25
Con relacin al segundo indicador, puede verse en el cuadro 50 que el nmero de casos de TB MDR en la primera mitad del Programa se increment segn lo esperado, logrando al 2007 el 132 % de la meta. No obstante, este valor, que deba haberse reducido en la segunda mitad, se mantuvo en aumento, lo que implicara que no se hubiesen logrado las metas previstas. No obstante, existe una explicacin alternativa que colocamos lneas adelante, la cual puede complementar esta informacin.
Cuadro N 50: Nmero de casos nuevos de TB-MDR diagnosticados en penales por ao, segn reportes del Programa Meta 2003 2004 2005 2006 2007 20 30 40 25 Nmero de casos nuevos de TB-MDR ND 13 19 ND 33 132.0 % 65.0 % 63.3 % % De la meta
Como en la seccin anterior, el aporte de la investigacin de la consultora proviene de los resultados cualitativos los cuales muestran que, a juicio de los actores involucrados, los resultados ms visibles de la intervencin en penales habran sido la mejora en la infraestructura, equipamiento y fortalecimiento del recurso humano en salud, ello habra conllevado a mejorar las condiciones de deteccin y atencin de las personas privadas de su libertad afectadas por TB. Lo que ms ha impactado del proyecto de la segunda ronda ha sido las caractersticas de las condiciones de los establecimientos de salud al interior de los penales, las condiciones eran pauprrimas, el ejemplo ms claro de impacto es el penal de Lurigancho donde se ha mejorado enormemente la infraestructura, se ha comprado equipos, se ha puesto personal, adems se puede decir que se han desarrollado las capacidades tcnicas del personal
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no se saba exactamente la cantidad de afectados en las prisiones, en todo caso tenamos algunas aproximaciones, pero cuando se logra implementar el proyecto los ndices de afectados comienza a subir por una cuestin lgica de que se estaba buscando la cantidad exacta de afectados y si se comienza a buscar se va a encontrar ms. Entonces una de las primeras apreciaciones de la implementacin del proyecto es el saber las condiciones de morbilidad en que se encontraban estas personas al interior de los penales Si bien estos hallazgos podran implicar que en este aspecto el Programa no cumpli con las metas especificadas, se puede pensar que, si bien se haba concebido que la intervencin para el fortalecimiento del Programa de TB del INPE lograra un rpido impacto sobre la endemia y luego disminuiran los casos, la intensidad de la cada dependera del nivel en que se haya encontrado la endemia previo al inicio de las actividades. Si est hubiese estado en un nivel incipiente, incrementar la bsqueda activa de casos sospechosos, es decir sintomticos respiratorios, y el examen especifico para TB en los pacientes nuevos habran evidenciado un aumento sostenido de los casos anuales, como parece ser el caso. Otro condicionante de estos resultados podra ser la sub notificacin de los casos positivos a TB MDR, por lo que estos casos recin habran sido evidenciados en el transcurso del Programa, por lo que a pesar de que el indicador muestre que la intervencin no fue tan efectiva como se haba proyectado, hay que considerar que sincer la informacin sobre los internos afectados. Estas mismas explicaciones se aplican al indicador Nmero de casos nuevos de TB diagnosticados, presentado en la seccin interior, y cuya tendencia es semejante a los indicadores presentados en esta seccin.
4.3 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Iii del Programa: TB en Pacientes TB MDR

Per es el pas de mayor prevalencia de TBMDR en toda Amrica y uno de los 9 pases con mayor prevalencia de casos de TBMDR en el mundo (bibliografa internacional a fines de los aos 1990 y principios de los aos 2000). Enfrentar este problema implica movilizar diferentes recursos desde diversos puntos de abordaje. A continuacin veremos las propuestas para trabajar el avance de la TB MDR
4.3.1. Mejoramiento de Procesos Prestacionales para El Control De Infeccin TB

Per ha tomado como poltica, brindar tratamiento ambulatorio a los afectados de TBDR, TBMDR y TBXDR. Para ello, los CCSS y PPSS de todas las DISAS y DIRESAS estn autorizadas a brindar tratamiento supervisado. Se asume que este modelo es el mejor u operacionalmente el ms factible para permitir el acceso al tratamiento de TBMDR. Un proyecto piloto realizado por la ONG Socios en Salud, con personal exclusivamente dedicado a esta labor de atencin ambulatoria, ha rendido frutos extraordinarios en cuanto a adherencia y a eficacia-eficiencia, y en los indicadores operacionales y epidemiolgicos de tratamiento en TBMDR. De manera que esta experiencia forma parte del background que permitir a OMS y a los pases afectados por TBMDR para optar por el modelo ms apropiado de atencin a afectados de TBMDR: hospitalizacin vs. Atencin ambulatoria.
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La principal medida para el control de la TB-MDR es el tratamiento con drogas de segunda lnea bajo la estrategia DOTS PLUS, ya que estos pacientes con TBMDR que no acceden a tratamiento oportuno y adecuado continuarn contagiando e incrementando los casos de multidrogoresistencia. Debido a que antes del Programa del Fondo Mundial, el acceso a este tipo de tratamientos era bajo, principalmente por el alto costo que implicaban estas drogas, el MINSA desde fines de los aos 1980 dispuso de kanamicina como nica droga de segunda lnea. Desde 1996 hasta inicios del Programa, la Organizacin No Gubernamental Socios en Salud (SES), empez a proporcionar gratuitamente tratamiento para TBMDR pero a un nmero insuficiente de pacientes. Desde 1998 MINSA, con apoyo de OMS, tuvo acceso a drogas de segunda lnea con kanamicina, Ciprofloxacino y Ethionamida. Sin embargo, segn informacin propia de la Unidad Tcnica de TBMDR de MINSA, as como los informes oficiales anuales del programa de TB, la cobertura de acceso a tratamiento para TBMDR era mnima, aproximadamente 28% en los aos 1990 y principios de los 2000. En esta lnea de accin hay dos indicadores para medir la efectividad del Programa. El primero es el porcentaje de pacientes diagnosticados con TB MDR que reciben estrategia de DOTS PLUS, y el segundo, que tiene relacin directa con el anterior es: nmero de pacientes MDR que ingresan a la estrategia DOTS plus cada ao. La propuesta al Fondo Mundial plante como objetivo a alcanzar, desde el segundo ao de funcionamiento del Programa, 100% de cobertura del tratamiento de los pacientes con TB MDR mediante la estrategia DOTS PLUS, lo que implicara incorporar en el primer y segundo ao de la intervencin a unos 1000 pacientes, y despus reducir en alrededor de 100 pacientes, probablemente como fruto de la reduccin global en la carga de enfermedad. Para el ao 2001 la propuesta del Fondo Mundial plantea como lnea de base que el 58% de pacientes TB MDR acceden al tratamiento, lo que en trminos del segundo indicador significaba que 172 pacientes ingresaban al DOTS PLUS, anualmente. Como no se desarrollaron otras acciones en TB MDR, es factible atribuir gran parte de los resultados en esta lnea a la intervencin evaluada del Programa. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa. En relacin al primer indicador, Porcentaje de pacientes diagnosticados con TB MDR que reciben estrategia de DOTS PLUS, segn lo reportado por los informes del Programa, resumido en el cuadro 51, para el ao 2004 se logr un avance importante en la cobertura de tratamiento llegando a un 91,2% de pacientes bajo la estrategia DOTS plus, y consiguiendo llegar a una cifra muy cercana al 100% el ao 2007.
Cuadro N 51: Porcentaje de pacientes diagnosticados con TB MDR que reciben estrategia de DOTS PLUS Meta 2003 2004 2005 2006 2007 100 100 100 100 Porcentaje de pacientes 81,33 91,24 96,6 96,4 97,1 97% % De la meta
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En trminos prcticos, estos resultados no slo implicaran el logro de la meta, sino el haberla alcanzado rpidamente a inicios del programa, y el haber sostenido este trabajo durante los aos restantes, lo que habla notablemente de la sostenibilidad de los resultados, a diferencia de otros indicadores, especialmente aquellos mostrados para el Objetivo I. En cuanto al siguiente indicador, nmero de pacientes MDR que ingresan a la estrategia DOTS plus cada ao, ste fue planteado, a fin de monitorizar un probable descenso efectivo de los casos de TB MDR bajo tratamiento ya que el indicador porcentaje de pacientes que ingresan al tratamiento de DOTS plus evala preferentemente la calidad de la intervencin (mxima cobertura) y no el descenso del nmero de pacientes MDR que ingresan a tratamiento. En la propuesta original del Fondo Mundial se haba programado extender la cobertura del esquema de tratamiento DOTS plus al 100% de pacientes diagnosticados por ao, con el lgico incremento del nmero de pacientes que ingresan al tratamiento durante el primer ao de la intervencin, esperando que a travs de las actividades del programa disminuir la cifra absoluta de casos que ingresan al tratamiento por lo que se program una disminucin paulatina de los pacientes que ingresan al tratamiento DOTS plus. Cabe sealar que este indicador se plante en base a los 2 esquemas de tratamiento que se daban: el estndar y el individualizado, siendo este ltimo esquema el que tena que incrementar su nmero pues en la lnea base del programa se muestra que el tratamiento estndar tena una cobertura de 58% con 936 pacientes tratados debido bsicamente a que dicho tratamiento era proporcionado por el estado peruano de una manera insuficiente, para el tratamiento individualizado no se menciona una cobertura, pero se deduce que era muy pobre pues se mencionan a 102 pacientes como lnea base y se plantea incrementar a 1032 casos bajo este esquema para el 2004. La explicacin fundamental para esta pobre cobertura son las barreras para acceder a los medicamentos bajo este esquema pues no eran cubiertos por el Estado Peruano y debera ser superado mediante las actividades del Programa La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa. Si bien es cierto que inicialmente se plante la diferenciacin de esquemas, debido a que las cifras de los logros que se proporcionan en los informes estn en un consolidado, se hace lo mismo para la meta planteada como se aprecia en el cuadro 52.
Cuadro N 52: Nmero de casos TB MDR que ingresan a estrategia DOTS Plus cada ao. Meta ST 2001 2003 2004 2005 2006 2007 Lnea base 936 936 837 612 520 425 Ind 102 102 1032 969 888 766 Total 1038 1038 1869 1581 1408 1191 ND 2641 1903 1204 1198 1191 254.4 % 101.8 % 76.2 % 85.1 % 100% N de casos TB MDR % De la meta
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Debe tenerse en cuenta que a partir del ao 2006 el No. de casos de TBMDR no se ha incrementado en el pas, por primera vez en 10 aos. Sin embargo es necesario ser precavido ante la posibilidad de una disminucin de las coberturas generales de atencin en MINSA. Puede evidenciarse que el 2003, primer ao de la intervencin, y el 2004, existi un incremento notable del nmero de pacientes MDR que ingresan anualmente, en comparacin con la lnea basal, probablemente como consecuencia del las actividades del programa. No obstante, a partir del ao 2005 se aprecia que, segn lo esperado, este nmero fue disminuyendo paulatinamente hasta el 2007 en que la cifra alcanzada por el programa coincidi con la meta planteada. En general, puede apreciarse que en esta lnea de accin los resultados alcanzados han sido exitosos, ya que hasta antes de la intervencin del Programa, la cobertura de acceso a tratamiento de TB MDR llegaba aproximadamente a 28%, pudiendo en 4 aos ampliarse la cobertura de acceso hasta 100%.
4.3.2. Red de Direcciones Regionales que Ofrecen Dots Plus, Efectivamente Extendida
Hasta antes del inicio del Programa, la capacidad de proporcionar un tratamiento para la TB MDR estaba concentrada en Lima y Callao, lo que generaba que los pacientes del interior del pas no accedan de una manera sencilla a dicho tratamiento. Ello no slo tena implicancias sociales en trminos de la mayor incomodidad de los pacientes que deban desplazarse por muy largos periodos a reas donde no necesariamente contaban con la red social necesaria para la viabilizacin del tratamiento, sino que de hecho generaba retrasos entre el diagnstico y el inicio del tratamiento, incrementando as las posibilidades de transmisin y agravamiento del problema a nivel colectivo. Para salvar esta situacin, la propuesta al FM inclua un incremento de las DISAS que puedan ofertar el tratamiento DOTS PLUS al culminar el programa, contando para ello con las caractersticas necesarias para un servicio ptimo en esta rea: personal capacitado, infraestructura, medidas de bioseguridad, una red de promotores de salud, adems obviamente de una adecuada dotacin de medicamentos. Si bien no deja de preocupar la posibilidad de transmisin de TBMDR en los medios de transporte pblico masivo que se utilizan para acudir y regresar de los establecimientos de salud as como la transmisin nosocomial e institucional de TBMDR a los dems usuarios y a trabajadores de salud, se consideraba que con precauciones mnimas se podra conseguir una expansin de la cobertura de tratamiento con poco riesgo adicional de contagio, llevando a alcanzar una costoefectividad neta. El objetivo ambicioso que se propona era que al finalizar el periodo del Programa, la totalidad de las DISAS y DIRESAS, es decir 34 de estas direcciones regionales y subregionales, tuvieran esta capacidad de ofrecer tratamiento DOTS PLUS. Para el ao 2002, perodo de la lnea de base del programa, slo existan 5 DISAs (concentradas en Lima y Callao) que tenan la capacidad de proporcionar el tratamiento DOTS PLUS. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa.
Puede apreciarse en el Cuadro 53 que el esfuerzo en esta lnea de trabajo se qued insuficiente en relacin a la propuesta inicial, puesto que no se lleg ni a la mitad de las DISAS y DIRESAS programadas.
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Cuadro N 53: Nmero de DISAs con centros disponibles para el Tratamiento de casos de TB MDR Meta 2003 2004 2005 2006 2007 28 30 34 34 15 44% N de DISAs 5 11 12 39% 40% % De la meta
Las actividades del Objetivo 3 son las que regularmente realiza la Estrategia Sanitaria del Ministerio de Salud, ms aun ha sido el Sub Receptor encargado de implementar y ejecutar todas las actividades concernientes a este objetivo. Por tal razn el presupuesto que destin el Fondo Global para estas actividades complement el presupuesto que regularmente asigna el estado, una evidencia fehaciente de que el Estado ha venido asumiendo una mayor parte del costo del tratamiento. lo que el Fondo Mundial hizo fue complementar los esfuerzos del Estado para que la estrategia sanitaria de control y prevencin de la Tuberculosis pudiera avanzar en sus planes de gestin el Fondo Mundial lo que hace es concenrtarse en esos planes y complementar esfuerzos pero pedir a cambio el compromiso poltico que se manifieste de diferentes formas del otorgamiento de partidas presupuestales ms amplias y mejoradas a travs de la promulgacin de normas que tambin constituyan el soporte legal y las decisiones que a futuro se puedan ir tomando En general, puede apreciarse que en esta lnea de accin los resultados alcanzados han sido bastante exitosos, llegando prcticamente a cumplir con los objetivos trazados. Un nico comentario en relacin a la atribuibilidad de esos resultados al programa tendra que ver con el hecho de que los valores alcanzados ya desde el segundo ao de la intervencin eran bastante altos, en niveles superiores al 80% y con una tendencia notable al crecimiento. Si los datos de la lnea basal fueran ciertos, ello habra implicado que por mecanismos externos a los impulsados por el Programa, se habra alcanzado un notable impulso a esta accin. Es necesaria una mayor cantidad de informacin para comprobar que efectivamente los resultados en este sentido provinieron de las acciones evaluadas.
4.3.3. Red de Laboratorios en Direcciones Regionales

Abordar la TB MDR implica la necesidad de abordar la demanda de pruebas de sensibilidad para su diagnstico. Al momento de presentarse la propuesta a la Segunda Ronda del FM, Per realizaba nicamente pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea, en cantidad insuficiente para atender la demanda nacional. Por ello tuvo que recurrir a la cooperacin externa (Laboratorio de Micobacterias del Estado de Massachussets, USA) para realizar oportunamente dichas pruebas. Adems, la entrega de resultados demoraba varios meses. Finalmente, Per no realizaba pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea, muy importante herramienta para el diseo de tratamientos de TBMDR y para la vigilancia de salud pblica. Por ello resultaba vital incrementar el nmero de
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laboratorios que realizaran pruebas de sensibilidad, tanto en Lima como en regiones claves al norte y sur del pas, a fin de lograr una deteccin oportuna de TBMDR y un tratamiento apropiado. Dado que la TB MDR se diagnostica por laboratorio y no por criterio o examen mdico, en condiciones ptimas, ms del 95% de casos que ingresan a tratamiento DOTS PLUS deberan tener una prueba de sensibilidad confirmatoria de TB MDR. Esta situacin, que pareciera ser un elemento mnimo de intervencin, no estaba accesible para muchos peruanos antes de iniciar el programa, debido a que no existan suficientes laboratorios de manera descentralizada, que pudieran realizar las pruebas con una calidad garantizada. En tal sentido, el Per se propuso incrementar el nmero de laboratorios que realizaban pruebas de sensibilidad de primera lnea de 01 a 06. Asimismo se propuso realizar pruebas de sensibilidad a drogas de 2da lnea de cero a 01 (el laboratorio central de Micobacterias del Instituto Nacional de salud (INS). En tal sentido, la propuesta presentada al FM inclua un incremento de la cobertura de pruebas de sensibilidad para frmacos de primera lnea en aquellos pacientes que fracasan al esquema primario, de modo que se pueda llegar a un 99% de pacientes sospechosos de TB MDR, que al fracasar a esquemas primarios o a retratamiento, disponen de una prueba de sensibilidad a drogas de segunda lnea realizado en laboratorios departamentales o regionales. De acuerdo a la lnea de base, el pas se encontraba en trminos relativamente aceptables en referencia a este indicador, dado que el 80% de los casos sospechosos de TB MDR tena acceso a esta prueba de sensibilidad a drogas del esquema DOTS PLUS. No obstante, dichos valores se conseguan con gran dificultad, dado que al momento de la firma del Programa con el FM, solo el laboratorio de Micobacterias del INS realizaba pruebas de sensibilidad a primera lnea y no realizaba pruebas a drogas de 2da lnea. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa y es contrastada con los datos del anlisis cualitativo. Puede apreciarse en el cuadro N 54 que, para comenzar, los valores inicialmente reportados eran notablemente diferentes a los de la lnea de base. As, todos los niveles alcanzados en los 5 aos de duracin del Programa estn muy distantes al 80% de la lnea de base, indicando que alguno de los dos valores no tena la consistencia adecuada. En segundo lugar, se aprecia en dicho cuadro un fenmeno de incremento gradual al inicio del Programa y cada en la parte final que puede estar indicando una menor sostenibilidad en los resultados alcanzados. Aunque en todo momento mantenindose distante de la meta trazada. Puede apreciarse en el cuadro que el esfuerzo en esta lnea de trabajo se qued insuficiente en relacin a la propuesta inicial, puesto que no se lleg ni a la mitad de las DISAS y DIRESAS programadas.
Cuadro N 54: Porcentaje de pacientes que fracasan a esquemas primarios y disponen de una prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea realizado en laboratorios departamentales o regionales Meta 2003 2004 2005 2006 2007 85% 90% 95% 99% 3,30% 27,70% 26,10% 9,90% 10,0% Porcentaje de pacientes % de la meta
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No obstante estos resultados, es conocido que Per tena 7 laboratorios que realizaban pruebas de sensibilidad a primera lnea (incluyendo 6 nuevos a travs del Programa del FM): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Laboratorio de Micobacterias del INS. Laboratorio de DISA Lima Ciudad. Lab. De DISA Lima Este. Lab. De DISA Lima norte. Lab de DISA Lima Sur. Lab. De DIRESA Arequipa. Lab. De DIRESA Lambayeque.
En conjunto, estos 7 laboratorios realizan ms de 10,000 pruebas de sensibilidad a drogas de 1 lnea, constituyndose en el pas que ms pruebas realiza en Amrica Latina, teniendo capacidad actual para detectar TBXDR. La estrategia ms valorada por los diferentes actores entrevistados en estos espacios es la participacin de nuevos actores en la temtica, as el problema de la TB no solo sera abordado desde el Ministerio de Salud sino adems otras instancias de la sociedad civil y los propios afectados. aprendizajes ha sido el interactuar con las organizaciones de la sociedad civil, al principio, estos obstculos no nos permitan avanzar, pero despus aprendimos a dialogar. Con recursos del fondo global se ha dado mejores condiciones operativas, por ejemplo en los laboratorios y ahora estas condiciones operativas estn siendo asumidas por el sistema. Asimismo, se ha desarrollado las capacidades de la atencin puesto que ahora el personal de salud comprende mejor lo que es la tuberculosis, lo que es un multidrogo resistente, etc. En principio, los resultados presentados en esta lnea de accin son limitados, especialmente cuando los comparamos con las metas trazadas. Llama la atencin la discordancia de informacin entre la lnea de base presentada en el documento de la propuesta al FM y los propios reportes del programa. La primera lectura de los resultados alcanzados sera que, no slo nunca se remont el bajo nivel de acceso a las pruebas de sensibilidad de las drogas de primera lnea en laboratorios regionales, sino que los pequeos logros conseguidos tuvieron una muy baja sostenibilidad de modo que, a pesar de que para el ao 2005 se haba logrado un prometedor 27,7% para este indicador, rpidamente este nivel decay, alcanzando al culminar el programa, segn su ltimo reporte, solo el 10% de cobertura de esta meta. La segunda lectura podra ser que lo presentado slo obedece a problemas de los sistemas de informacin de la ESNPCT y que en consecuencia, se requieren mejores registros para poder analizar mejor este indicador. Cual fuese la razn de estos resultados discrepantes, es imperativo analizar en profundidad este fenmeno para poder llegar a conclusiones ms consistentes. Otra posibilidad sera que al calcularse el indicador como Nro. de personas que no han respondido al tratamiento y acceden a prueba de sensibilidad y cultivo / total de personas diagnosticadas en tratamiento bajo esquema primario en vez de Porcentaje de pacientes que fracasan a esquema primario y reciben prueba de sensibilidad / Porcentaje de pacientes que fracasan a esquema primario, podra haberse obtenido un indicador que slo aparentemente no estara dentro de los parmetros ya que en realidad no se contrapondra al nmero de pruebas realizadas por los laboratorios referenciales.
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5: Evaluacin de Actividades
5.1 Hallazgos de la Evaluacin de Actividades Objetivo I del Programa
Promover y fortalecer la participacin y organizacin social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales para disminuir la tuberculosis
5.1.1. Descripcin Muestral de la Encuesta Rpida de Beneficiarios Intermedios

Se realiz el estudio con una encuesta rpida, para poder identificar aspectos trabajados en el rea de influencia, para lo cual se entrevist a personal de los establecimientos, como se muestra en el listado siguiente (Cuadro 55).
Cuadro N 55: Establecimientos de Salud y 12 AERTs seleccionadas para los Sub estudios de Beneficiarios Intermedios, Beneficiarios Finales y Registros de Atencin. DISAS Lima Este Distritos con AERT San Juan de Lurigancho Carabayllo Lima Ciudad San Martn de Porras Independencia Villa Mara del Triunfo La Victoria Centros de Salud y 12 AERTS C.S. Bayovar - AERT C.S. Oscar XV AERT C.S. Jaime Zubieta AERT Hospital de Cantogrande C.S. El Progreso AERT C.S. La Flor AERT C.S. Per IV Zona C.S. Ermitao Alto AERT C.S. Jos Carlos Maritegui AERT C.S. D.A. Carrin C.S. Max Arias Schereiber AERT C.S. San Sebastin AERT
Lima Sur Lima Cercado

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En el estudio fueron incorporados 30 trabajadores de salud de 12 Establecimientos con diferentes profesiones y un tiempo de trabajo en el rea que en la mayora de los casos sobrepasaba los 5 aos (Ver Cuadro 56).
Cuadro N 56: Caractersticas del personal de salud entrevistado en la Encuesta Rpida a Beneficiarios Intermedios componente de esta evaluacin. Formacin del Personal Formacin del Personal Mdico Enfermera Tcnico Menor a 1 1 a 2.9 3 a 4.9 5 a 9.9 10 a 20 Mayor de 20 Total
9 10 11 2 6 5 11 4 2 30
Aos trabajando en TB
A pesar de las limitaciones sealadas (se trabaj con un tamao muestral limitado y una menor potencia en la inferencia), dada la experiencia y representacin diferenciada de las personas entrevistadas, se considera que los hallazgos reportados por ellos son un buen indicio de lo que podra haber ocurrido durante la vigencia del Programa, en los servicios foco de este estudio.
5.1.2. Elaboracin de Planes Distritales

Para el cumplimiento del Objetivo 1 de la intervencin, estas actividades representaron la ms alta prioridad por cuanto, en la lgica del Programa, dichos plantes eran los que impulsaran el impacto en la incidencia de TB, a partir de un conjunto de actividades realizadas por mltiples sectores y organizaciones de base, con el objetivo de abordar los grandes determinantes de la TB en las AERTS, tanto en el mbito individual y familiar (estilos de vida) como en lo concerniente a las condiciones de vivienda y laborales. Algunos de estos conocidos determinantes socio-econmicas-culturales de la TB enfocados por esta intervencin incluiran a la pobreza, desnutricin, hacinamiento, problemas de acceso a servicios pblicos (salud, educacin), entre otros. Estos planes distritales tienen un valor agregado por cuanto integran mltiples acciones para impactar en los principales problemas de salud, yendo ms all de las metas del Programa, y creando un efecto de bola de nieve que promueve la sostenibilidad de la intervencin social, al insertarla en un marco ms amplio de cumplimiento de las responsabilidades municipales sobre la mejora de la calidad de vida de su poblacin. Un ejemplo de esta lgica ha sido el fortalecimiento del Programa al Vaso de Leche, incluyendo en l a los afectados de los pacientes con TB sus hijos, pero que a partir de esta intervencin se beneficiar a una poblacin mayor. Segn la Propuesta presentada al Fondo Mundial, se planteaba la elaboracin e implementacin de planes orientados hacia la prevencin y control de la TB, dentro de los planes macro de desarrollo
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local de los 20 distritos que tienen AERTS, trabajados con los Alcaldes y todas las organizaciones de la comunidad. Como indicador se propona verificar que en 2 aos, el 100% de los distritos objetivo tuviese planes elaborados, y que emitan por lo menos 3 ordenanzas municipales por ao en cada distrito. Del tercer al quinto ao se haran actividades de monitoreo y evaluacin de estas actividades. Una dificultad vigente, desde la formulacin del Programa, ha sido la limitacin para definir los indicadores de progreso en estas actividades. As, se piensa que los indicadores definidos para esta lnea de trabajo son: Nmero de distritos con planes locales en TB elaborados Nmero de ordenanzas municipales Si bien se aproximan a la intencin de evaluar esta seccin del trabajo realizado por el Programa, en realidad se aprecian limitados para reflejar los diversos grados de profundidad que pueden existir detrs de la elaboracin participativa de un plan de esta naturaleza. No obstante, el equipo evaluador considera que, por su espritu ms tangible, un empleo con buen criterio del segundo indicador, Nmero de ordenanzas municipales, podra reflejar mejor el objetivo de esta seccin. As, la importancia de la ratificacin de los planes locales en TB en una Ordenanza Municipal radica en que de no ser aprobados o ratificados estos planes podran no llegar a implementarse y el trabajo conjunto se perdera. Igualmente, es poco concebible el avance de un plan local en TB sin que se emitan con regularidad Ordenanzas Municipales que operativicen las decisiones a favor de esta temtica de trabajo. En consecuencia, los logros en este Indicador podran distribuirse de la siguiente manera: Por lo menos una ordenanza municipal: implicara que efectivamente se ha elaborado un Plan que pueda iniciar los pasos del trabajo multisectorial en el abordaje de la TB. Por lo menos tres ordenanzas municipales anuales: implicara que el programa local est siendo efectivamente ejecutado. Este punto de corte, requerido para por lo menos 2 aos consecutivos, fue propuesto en el propio documento de propuesta al Fondo Mundial que dio origen al Programa evaluado. La Lnea de Base inicial indica que ninguno de los 20 distritos con AERT-TB contaba con planes locales en TB elaborados y ratificados por Ordenanza Municipal. La informacin empleada para evaluar el presente indicador proviene de los reportes del mismo Programa. Si bien el nmero de ordenanzas municipales que aparecen en los informes emitidos por CAREPer refieren que en la segunda fase solo 2 distritos emitieron una ordenanza municipal aprobando el plan de lucha contra la TBC, el Sub Receptor ADRA, encargado de esta actividad, reporta que de 17 distritos que tienen sus planes de lucha contra la TBC elaborados, 13 han emitido una ordenanza aprobando dicho plan. Esta informacin se ha encontrado en su Base de Datos de Planes Distritales Implementados y puede verse en el Cuadro 57.
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Cuadro N 57: Distritos con ordenanzas municipales para sus planes locales en TB segn Reportes del Programa. Distrito con plan local de lucha contra la TB San Juan de Miraflores La Victoria Rimac Santa Anita Ventanilla San Juan de Lurigancho El Agustino Villa Mara del Triunfo San Martn de Porres Los Olivos Callao Comas Carabayllo Independencia Surco Lima Cercado Villa El Salvador
Por lo menos una Ordenanza Municipal SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO
Se aprecia que en 13 de los 20 distritos con AERT-TB, se ha tenido por lo menos una ordenanza municipal en la temtica de la TB, lo que implica el logro de un esfuerzo intensivo de advocacy para conseguir colocar en la agenda municipal el tema de la TB. En consecuencia, el logro de metas se habra establecido como se muestra en el cuadro 58.
Cuadro N 58: Distritos con planes locales en TB elaborados, de acuerdo al criterio de contar con, por lo menos, una Ordenanza Municipal, segn esta evaluacin. Meta () 2003 2004 2005 2006 2007 20 13** 65% N de distritos % de la meta
() Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial () Nota: Aunque en la propuesta inicial inclua 27 distritos, todos los documentos siguientes hablan de 20 distritos con AERTs en el pas. ** Base de Datos Planes Distritales Implementados ADRA
Es importante mencionar que estos datos contrastan con los resultados proporcionados por el propio Sub Receptor encargado de la actividad (ADRA), que refiere tener planes elaborados en el 85% de los distritos meta (cuadro 59).
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Cuadro N 59: Distritos con planes locales en TB elaborados e implementados Meta Planes elaborados Planes Implementados 16* 11 N de distritos 19* 12** % de la meta 119% 109%
* 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006 * 20 vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006
Es conocido que, aunque actividades como la estudiada en esta seccin pueden ser medidas por una autoevaluacin de la implementacin de un plan (si yo como ejecutor considero que se ha elaborando el plan) tanto como por un trazador de proceso (el indicador por lo menos una Ordenanza Municipal), ste ltimo es ms objetivo y consistente, o dicho de otro modo tienen mayor potencia explicativa, lo que debe haber sido la razn por la que se incluye mandatoriamente en la propuesta original presentada al Fondo Mundial. En tal sentido, las discrepancias para este indicador, entre lo reportado por el Programa y lo propuesto por esta evaluacin, puede ser explicado por estos diferentes niveles de objetividad y de dureza de la informacin(20). Segn este criterio, las bases para la construccin posterior de la participacin social en esta materia no habran sido tan slidas como originalmente se plante, y ello puede estar ligado a los limitados resultados alcanzados en este mbito de trabajo. Uno de los factores, considerados clave para el xito de esta actividad era la participacin activa de los alcaldes distritales, organizaciones civiles y poblacin afectada. Sin embargo, de acuerdo al Anlisis Institucional, no todos los alcaldes fueron sensibilizados y por tanto su participacin ha sido limitada influyendo en este resultado, tambin el cambio de autoridades, tiempo de permanencia, diferencias en la sensibilizacin, entre otros aspectos. En cuanto a las organizaciones de la sociedad civil, hubo ausencias importantes, como la empresa privada, y en menor medida los medios de comunicacin, universidades y otros. Del mismo modo, las propias organizaciones de personas afectadas manifestaron no ser sostenibles en las entrevistas realizadas en nuestro Anlisis Institucional. lamentablemente no se logr sensibilizar a las autoridades de municipio, se tiene algunas resoluciones que se form el COMUL TB que es el comit de lucha contra la tuberculosis pero si no se crea conciencia (21) Los grupos organizados de TB son los ncleos donde salen las asociaciones de enfermos de tuberculosis ASET son muy frgiles y verdaderamente su sostenibilidad es incierta
20. Una ordenanza municipal puede considerarse informacin dura mientras que el auto-reporte de tener un Plan local en TB implementado no lo es, ya que mientras una Ordenanza es un documento tangible, el segundo trmino puede aplicarse de mltiples formas, y diversos grados de desarrollo dentro de un plan pueden ser interpretados como plan implementado. 21. Por el limitado nmero de entrevistados y principalmente por ellos ser parte del proceso de gestin (a diferencia de un beneficiario final o intermedio) se les garantiz a los entrevistados guardar la reserva de confidencialidad y no divulgar la procedencia de las opiniones vertidas. Por tal motivo en ninguna de las citas provenientes del estudio institucional cualitativo, se consigna el nombre del entrevistado que da el testimonio. 22. Hay indicadores que se refieren a aspectos ligados a los servicios como nmero de pacientes examinados o a productos tangibles como nmero de obras ejecutadas, los cuales tienen una naturaleza ms cuantitativa y que por su delimitacin relativamente sencilla pueden adquirir mayor precisin en su medicin. Otros indicadores por el contrario evalan fenmenos sociales como por ejemplo el organizaciones sociales participantes o personas/familias sensibilizadas, los cuales pueden adquirir mltiples connotaciones y suelen vincularse a un conjunto mayor de supuestos y actores notablemente de procedencia colectiva; los cuales son por su propia naturaleza ms difciles de medir.
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Adicionalmente, hay que considerar que, como se mencion lneas arriba, los indicadores para medir este tipo de intervencin son, por su propia naturaleza social (22), poco sensibles y especficos para medir el real avance en estas actividades. Es necesario desarrollar a futuro, nuevos modos de medir este tipo de actividades de desarrollo, especialmente en el trabajo con los gobiernos locales.
5.1.3. Capacitacin del Personal de Salud en el Adecuado Manejo de los Pacientes con Tb
El Programa propuesto al FM implicaba nuevas estrategias y un esquema diferenciado y ms intenso de actividades para el control de la TB en las reas focalizadas (AERTs). Para poder implementarlas, la capacitacin del personal de salud era un factor crucial y que podra significar la diferencia entre el xito o fracaso de la intervencin. En la Propuesta presentada al Fondo Mundial se propona capacitar a 840 personas en el primer ao del Programa y un nmero semejante en el segundo. Con ello, en dos aos se cubrira a la totalidad del personal responsable de las acciones para el control de la TB en las AERTs seleccionadas. Del tercero al 5to ao se considerara la supervisin y monitoreo de esta capacitacin. Aunque no estaba explcito, se entiende que ello debera implicar garantizar que se mantenga un adecuado nivel de capacitaciones para cubrir a aquellos miembros del personal que no retuviesen su posicin, por la alta rotacin que es conocida. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa, no exista personal capacitado en las reas intervenidas, estimado probablemente planteado en relacin al periodo prolongado desde la desarticulacin de los programas nacionales, en cuyo periodo no fueron posibles las capacitaciones a este personal. El ao 2001 se desactivan los programas de control de enfermedades transmisibles como el de TB y se crea el Componente TB, de escasa capacidad de gestin y desfinanciado, para luego en Setiembre del 2004 crear las Estrategias Nacionales, entre ellas la de TB, con una recuperacin parcial de algunas capacidades: informacin, incremento de RRHH, mayor financiamiento, entre otros.23 La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y es contrastada con nuestros propios resultados de la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios. Puede verse en esta informacin, que en los 2 primeros aos se capacit a un porcentaje importante del personal originalmente programado para este objetivo, tanto en los temas especficos orientados al control de la infeccin, como en los temas relacionados a la calidad de la atencin los cuales se vern en la seccin siguiente.
Cuadro N 60: Personal de salud capacitado por el Programa segn Reportes del Programa. Meta() 2003 2004 2005 2007 1690/1050() 64.4%/103%
() Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial () Nota: En la propuesta inicial se pona como objetivo 1690 personas a capacitar, y en el objetivo reprogramado se reduce la meta a 1050. * 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006 23. Ver el Anexo de Informacin epidemiolgica (Anexo 6) para el detalle de las consecuencias de la reforma en el accionar de la ESNPCT.
N de personal cap. 1088*
% de la meta
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Aunque no se tienen datos propios de esta evaluacin para confrontar los reportes del Programa, en la encuesta rpida realizada por el equipo evaluador, se encontr que una fraccin pequea de los entrevistados en 12 establecimientos refiri una importante carencia de capacitacin en esta rea (TB Sensible y MDR, RAFAS, DOTS, etc.), la cual al parecer proviene de mucho antes del inicio del Programa, y que, como se ver despus, al Programa se le hizo difcil revertir (Cuadro 61).
Cuadro N 61: Personal de salud entrevistado que refiri haber sido capacitado antes o despus del Programa, en temas relacionados al manejo del paciente con TB, segn temas de capacitacin (N total de 33). Temas de Capacitacin TB Sensible y MDR RAFAS DOTS y DOTS PLUS Sistemas de informacin Manejo de Medicamentos Salud Sexual Norma tcnica
Nmero de personas que refieren capacitacin segn tema 8/33 5/33 2/33 2/33 1/33 1/33 1/33
Estos resultados constituyen un indicio de que la capacitacin, si bien inicialmente importante, puede no haber conseguido alcanzar toda la extensin requerida, dentro de la poblacin objetivo. Hay que considerar que, como se mencion lneas arriba, estos indicadores son muy sensibles a la permanencia del personal capacitado. En este sentido, un aspecto a considerar cuando se analizan estos resultados es la alta rotacin del personal de salud, situacin que puede diluir el impacto de cualquier esfuerzo como el propuesto. Aunque en la propuesta original se daba importancia a las acciones de supervisin y monitoreo de la capacitacin a realizarse durante los aos 3ro al 5to del Programa, no ha podido encontrarse informacin sobre lo que signific este proceso en trminos de nuevos diagnsticos o capacitaciones complementarias. La idea de que la alta rotacin del personal de salud podra haber tenido impacto en el resultado final de este componente puede ser reforzada a partir del siguiente testimonio levantado por nuestro Anlisis Institucional: pero la rotacin del personal de salud es muy constante, entonces si se trabaj con una persona, sta ya no contina despus de un tiempo y entonces hay que empezar de nuevo.
5.1.4. Programa de Mejoramiento de la Calidad

Uno de los aspectos que se busc resaltar en la Propuesta presentada al Fondo Mundial, fue la necesidad de mejorar la calidad de la atencin ofrecida a los pacientes con TB. Este elemento se constitua en una pieza clave necesaria para mejorar la imagen de los servicios ante la poblacin y as mejorar su accesibilidad. Las actividades relacionadas a esta lnea de trabajo tenan dos frentes de accin. El primero estaba orientado a construir o mejorar infraestructura en todos los establecimientos en las AERTs
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seleccionadas. El segundo buscaba capacitar a los 100% del personal de dichos establecimientos en temas sobre calidad, como el buen trato de los pacientes, sus derechos y otros relacionados. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa no haba establecimientos que recientemente hubiesen mejorado su infraestructura. En tal medida, cualquier mejora reciente en la infraestructura de los establecimientos, que no tuviese otro origen explcito, podra en principio ser atribuida al Programa. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y es contrastada con nuestros propios resultados de la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios. Fue limitada la informacin disponible en esta rea. Al respecto, para este informe se emplearon los reportes consignados en el 9no informe trimestral de enero 2006, en los que se ofrece la informacin referente al mejoramiento de la infraestructura. Puede apreciarse en el Cuadro 62, que segn reportes del programa, se cumpli el 100% de la meta que era realizar mejoras en las condiciones fsicas de los ambientes para la atencin de pacientes con TB en los establecimientos seleccionados (24).
Cuadro N 62: Establecimientos en los que el Programa ha mejorado infraestructura segn Reportes del Programa. Meta() 2003 2004 2005 2007 70 70* 100% Nmero de establecimientos % de la meta
() Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial * 9no informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006 ** Base de Datos Planes Distritales Implementados ADRA
Estos datos se complementan con los mostrados en el Cuadro 63 donde puede verse que un alto porcentaje del personal de salud de estos establecimientos habra sido capacitado en aspectos relacionados a la calidad.
Cuadro N 63: Temas impartidos en los programas educativos a trabajadores de salud segn reportes del Programa. Temas Derecho a la salud Bioseguridad Calidad de atencin Ninguno Total Porcentaje 41.50% 36.50% 4.90% 17% 100%
Fuente: Informe Final de IV Medicin de Objetivos 1y 3 componente sub-estudio Tuberculosis prevencin y control de la Tuberculosis y la TB-MDR en el Sistema Sanitario y Comunitario 24. Las obras consistieron en: mejora de reas de espera de los pacientes (colocando una cobertura alta y bancas de madera), confeccin de mdulos de recoleccin de muestras de esputo, constituidos por un cerramiento de material liviano (drywall), con puerta, sin techo y un lavatorio con zcalo de cermico al interior; y apertura de vanos y colocacin de puertas o ventanas, en ambientes de TBC pre-existentes, para mejorar la circulacin de aire, iluminacin o mejorar el acceso de pacientes o personal de salud.
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Para esta evaluacin, dichos resultados se contrastaron con una fuente de medicin independiente, consistente en una encuesta rpida realizada entrevistando al personal de 12 establecimientos localizados en las AERTs seleccionadas. Dado que el Programa se haba propuesto trabajar en el 100% de los establecimientos de su rea, los establecimientos estudiados necesariamente deberan haber sido intervenidos por el Programa. Los resultados para infraestructura pueden verse en el Cuadro 64, y para capacitacin del personal en el Cuadro 65.
Cuadro N 64: Personal de salud entrevistado, que refiere que en su establecimiento se han realizado mejoras en los ltimos aos Mejora en el Centro de Salud Sala de espera y laboratorio Ambiente exclusivo para TB Reparacin del ambiente de TB Divisiones en ambiente TB, recoleccin de muestras Ninguna Frecuencia 3/12 2/12 2/12 1/12 4/12
Cuadro N 65: Personal de salud entrevistado que refiri haber sido capacitado por el Programa en temas relacionados a la calidad. Refiere que recibi capacitacin en calidad de atencin y derechos de pacientes 2/33
Fuente: Proyecta Lab, 2009 Buscando medir ms all del dato de la ejecucin de las obras y tratando de identificar su repercusin para los operadores locales de la intervencin en TB, se les pregunt a los mismos por su percepcin sobre la construccin de alguna obra en sus locales de trabajo. Se aprecia que en 8 de los 12 establecimientos (Cuadro 63), los entrevistados refirieron que sus establecimientos haban recibido algn tipo de infraestructura nueva, la cual haba sido de valor para mejorar la calidad del establecimiento. Para este tem no debemos concentrar nuestra atencin en las fracciones de entrevistados que afirman haber visto una mejora en particular (sala de espera, divisiones, etc.) dado que la asignacin de obras era variable y ello podra corresponder a lo que realmente se tena programado ejecutar en su establecimiento. Lo que realmente llama la atencin es que en 4 de los 12 establecimientos estudiados no se haya sealado que se ha concretado el mejoramiento de infraestructura. Ello especialmente porque los indicadores relacionados a la infraestructura suelen ser persistentes, siendo reconocidos por el personal muchos aos despus, por lo que es difcil dejar de reconocer algn trabajo que haya sido adecuadamente ejecutado. En ese sentido es difcil de explicar porque una fraccin de entrevistados no reconocen que en su centro no se realizaron mejoras de infraestructura. Tal vez ellos no las hayan diferenciado de una labor regular de mantenimiento, no quedando registradas en la memoria de los entrevistados. Una posibilidad para explicar estos resultados es que el personal sea nuevo y por ello no haya estado enterado de las mejoras operadas en infraestructura. Sin embargo 22 de los 30 entrevistados tenan ms de 3 aos laborando en la intervencin para el control de la TB en el establecimiento.
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Recordemos que lo que estamos midiendo no es la ejecucin fsica de la obra que es evaluada por los reportes de obra, sino su repercusin percibida para los niveles locales25. Otra explicacin para tal discordancia que puede encontrar mayor asidero a partir de las percepciones aportadas por algunas las entrevistas realizadas como parte del Anlisis Institucional en referencia al fortalecimiento de la infraestructura, sera la mencin a que el uso de recursos habra sido ms eficiente si el gasto se habra concentrado slo en algunos establecimiento y no en los que se invirti por cuanto, a su juicio, la inversin fue de poca cantidad de dinero y dispersa. aqu (en relacin al componente de fortalecimiento de infraestructura) se diluy el recurso en muchos establecimientos, se debi concentrar los recursos para tener mayor impacto En cuanto a la capacitacin del personal en temas relacionados a calidad, la porcin de ellos que refiri haber recibido esta capacitacin era insuficiente. Entre los factores que influyeron en estos pobres resultados, sin duda, destacan la alta rotacin del personal de salud. No se tiene informacin sobre el peso de las acciones de supervisin y monitoreo realizadas durante los aos 3ro al 5to, y que eran cruciales para garantizar la sostenibilidad de esta accin, como se ver ms adelante.
5.1.5. Informacin, Educacin y Comunicacin para la Poblacin del Distrito

Desde su formulacin como Propuesta al Fondo Mundial, el Programa pareca tener muy clara la importancia de desplegar en la poblacin general de las AERTs un sostenido esfuerzo educativo y comunicacional con el fin de promocionar prcticas saludables que puedan impactar en la incidencia de la TB, tales como algunos aspectos relacionados a la vivienda y alimentacin. Esta lnea de accin implicaba tanto la formulacin de planes educativo-comunicacionales a nivel de distrito (no se especifica si son componentes del plan de desarrollo local o planes especficos independientes) y el desarrollo de dichas actividades en las AERTs correspondientes. Se esperaba que los planes estuviesen listos en el 100% de los distritos en los 2 primeros aos de trabajo, y que las actividades se extiendan durante los aos restantes hasta cubrir al 80% de las AERTs. Si bien el Programa propona dos indicadores para medir esta rea, planes educativo-comunicacionales en cada distrito, y porcentaje de las 70 AERTs identificadas en Lima y Callao en las que se realizan estas actividades educativo-comunicacionales, consideramos que slo ste ltimo es un indicador mnimamente confiable, dadas las implicancias de subjetividad que ya se haban comentado en la seccin 3.1.2 de este captulo. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa no se vena desarrollando este tipo de actividades educativo-comunicacionales en el mbito de las AERTs. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y es contrastada con nuestros propios resultados de la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios.
25. Apreciamos en estos resultados, una discrepancia entre lo reportado al Programa y como los entrevistados perciben la realidad que deba haber sido modificada por ste. Si bien la ejecucin de obras de infraestructura sensu strictu no se evala a travs de la percepcin de los entrevistados sino mediante hechos tangibles verificados objetivamente a partir de los reportes de obra, nuestro sub-estudio constat que las personas que trabajan en dichos locales no siempre reconocen un cambio en ellos, lo que podra implicar una menor relevancia para su trabajo cotidiano. Hay mltiples posibilidades para explicar dicho hallazgo, pero para realmente comprender lo acontecido se requiere de una investigacin complementaria que permita esclarecer este hallazgo.
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Segn los datos oficiales del programa, el 112% de las AERTs objetivo desarrollaron actividades educativo-comunicacionales, adems la capacitacin a los pacientes y a sus familiares en los temas de control integral y defensa de los derechos humanos. Por ello puede considerarse que, de acuerdo a los registros del programa, la meta fue cumplida, sobrepasando lo programado (Cuadro 66).
Cuadro N 66: Capacitacin comunitaria de los pacientes organizados y sus familiares en las AERTS TB y porcentaje de AERTS en las que el Programa ha desarrollado actividades Educativo - comunicacionales segn Reportes del Programa. Meta AERTS con actividades Pacientes TB Capacitados Familiares Capacitados 100% 5308** 10516** Porcentaje de AERTS/ Numero de Pac y/o Fam 112%* 6128 ** 14600** % de la meta 112% 115% 139%
* 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE * * 20mo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE
Ello guarda correlacin con el dato cualitativo reportado en los informes de que durante la segunda fase se realizaron campaas informativas y de sensibilizacin en TB dirigidas a la comunidad en general, en los parques y plazas principales de los distritos, sesiones informativas sobre prevencin y control de la TB, alimentacin saludable en las organizaciones sociales de base, escuelas, parroquias, empresas de transporte, mercados, otros. Para esta evaluacin, dichos resultados se contrastaron con la encuesta rpida previamente descrita, encontrndose que si bien ms de la mitad de los entrevistados refiri que en sus mbitos laborales se haban desarrollado actividades educativo-comunicacionales (en esta referencias se excluyeron las charlas por su baja potencia para la sensibilizacin masiva, que era lo que se requera para este tipo de objetivo) fuera del establecimiento de salud (Cuadro 67). Se apreci que los entrevistados en la mayor parte de los establecimientos informaron que las actividades se haban desarrollado con una frecuencia anual no muy alta (Cuadro 68), por lo que se puede desprender que la posibilidad de impactar en el objetivo sera necesariamente menor26.
Cuadro N 67: Establecimientos de salud estudiados en los que se desarrollaron actividades educativocomunicacionales fuera del espacio intramural, segn el personal de salud entrevistado. Actividades educativo-comunicacionales desarrolladas por los centros de salud Actividad Festivales Ferias Movilizaciones centros que realizaron la actividad 7/12 4/12 3/12
26. Como en otras secciones de este informe, se presentan discrepancias entre lo reportado al Programa y los hallazgos de nuestra evaluacin. Si bien lo encontrado puede deberse a mltiples explicaciones las cuales se enuncian en los prrafos siguientes, el nico modo de esclarecer estos hallazgos sera ejecutando investigacin complementaria.
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Cuadro N 68: Frecuencia de actividades educativo-comunicacionales fuera del espacio intramural, segn nmero de Establecimientos de salud estudiados en los que se desarrollaron, de acuerdo a referencia del personal de salud entrevistado. Actividades sin charlas 0 1a5 6 a 10 11 a 20 Nmero de centros 4/12 4/12 2/12 2/12

La discrepancia entre los reportes del Programa y los encontrados por nuestra evaluacin pueden deberse a varias potenciales explicaciones. La primera y ms alejada es que las actividades reportadas se realizaron con un cobertura muy baja y por lo tanto en la mayora de sitios entrevistados estas no son reportadas. La otra posibilidad es que, aunque se reporta que estas actividades fueron realizadas por el personal de salud con apoyo de promotores, estas hayan sido realizadas en un nivel superior al estrictamente local. En ese sentido, es importante considerar las limitaciones de la fuente, dado que actividades de carcter distrital podran no ser conocidas por el nivel local, al haber sido coordinadas directamente con la DISA y redes. Es importante resaltar que, al margen del despliegue de los equipos de los servicios de salud, reportes cualitativos mostraron que algunas actividades se realizaban en horarios vespertinos en la comunidad, y en ellas no necesariamente participaban los trabajadores de salud del establecimiento, sino personal de los Sub Receptores y miembros de la comunidad, por lo que es lgico que dichos trabajadores estatales no necesariamente conozcan o recuerden dichas actividades. Ello podra influir en que los operadores locales no reconozcan esta actividad como propia. Este es un aspecto que requerir mayor desarrollo por posteriores mediciones. Como en los otros indicadores desarrollados a nivel distrital, ellos pueden tener limitaciones para haber desarrollado este tipo de trabajo pues en general es difcil medir este tipo de acciones no directamente ligadas a los servicios, por lo que es necesario que en posteriores intervenciones se considere con mayor detalle el desarrollo de sistemas de monitoreo que puedan trazar este tipo de accin.
5.1.6. Incorporacin de Beneficiarios como Promotores de Salud

El contar con ex - pacientes TB como promotores de salud, dentro de la lgica del Programa tena un doble valor. Por un lado permita reforzar la atencin a los pacientes con TB al ofrecerle educacin y apoyo emocional adicional al que el personal de salud, con su recargada agenda, pueda ofrecerles. En segundo lugar, al existir una compensacin econmica por este trabajo lo que podra ayudarlos a salir de la pobreza y evitar recadas u otras complicaciones. El programa planteaba capacitar promotores de salud TB con estas caractersticas (personas curadas y familiares) a un ritmo de 100 por ao, llegando a 500 promotores formados durante los 5 aos de duracin del Programa. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa no existan promotores de salud TB con estas caractersticas en las reas intervenidas, ni haba establecimientos que estuvieran trabajando bajo esta modalidad, motivo por el cual toda mejora en este indicador podra en principio ser atribuida al Programa.
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La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa, y fue contrastada con los resultados de la Entrevista Rpida a Beneficiarios Intermedios, y de la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales realizada por el equipo evaluador. As, revisando la informacin del 8vo informe trimestral de enero 2006, se encuentra la mencin a que para esa fecha se haban capacitado 314 ex pacientes TB o sus familiares como promotores de salud, aunque en total (incluyendo al grupo objetivo y a otros grupos no directamente relacionados a la propuesta) sumaban 848 promotores, como puede apreciarse en el cuadro 69.
Cuadro N 69: N de promotores de salud TB formados y en actividad segn Reportes del Programa. Meta() 2003 2004 2005 2007 500 314/848 62.8%/169.6% N de promotores cap.() % de la meta
() Fuente: Formulario de solicitud para propuestas al Fondo Mundial () Nota: En la propuesta inicial se pona como objetivo capacitacin slo de pacientes TB y familiares. En la ejecucin final se incluyo un contingente amplio de promotores que no cumplan con este perfil, segn se registra en la tabla. Ello modifica la interpretacin de la meta, que debe ser adoptada segn criterio especfico de la utilidad del dato * 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006
Estos resultados son bastante alentadores para esta accin del Programa, especialmente porque se parte de niveles muy bajos o nulos en cuanto a la existencia de ex pacientes TB o sus familiares como promotores de salud. Ello es incluso ms importante cuando consideramos la existencia de promotores de salud TB en general (independientemente de ser personas curadas o no), en cuyo caso la intervencin habra alcanzado una cobertura mucho mayor de la originalmente programada. Nuestros resultados son coincidentes en el sentido de que 10 de los 12 equipos entrevistados haban trabajado alguna vez con promotores de salud TB, y en 9 de dichos establecimientos aun existan estos recursos humanos, incluyndose algunos lugares en los cuales ellos se mantenan como un contingente importante en actividad (Cuadro 70). Adems, a excepcin de slo uno de los 10 establecimientos antes citados en el que al parecer esta actividad nunca se consolid y rpidamente se encamin hacia la extincin, en todos los otros centros la formacin de estos recursos no slo se mantuvo sino que en algunos casos se increment.
Cuadro N 70: Establecimientos de salud estudiados en los que se trabaj con Promotores de Salud, en el mejor momento del programa y en la actualidad. En la actualidad Trabajo con promotores 10
En el mejor momento del programa 9
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Esta informacin tiene un correlato directo con los servicios que estos promotores desempearon en la misma comunidad. Ello fue medido en la encuesta a beneficiarios finales en la que pudo constatarse que casi la mitad de los ex - pacientes entrevistados haba sido visitado por lo menos una vez durante su tratamiento por los promotores de salud TB, y que en la casi tercera parte de estos afectados, la frecuencia de estas atenciones se haba prestado de manera regular27 (Cuadro 71).
Cuadro N 71: Ex - pacientes TB segn la frecuencia con la que haban sido visitados por un promotor de salud Frecuencia No recibi vistas Diario De 4 a 5 veces por semana Dos o tres veces por semana Solo fue una vez Todos los fines de semana Total 113 27 20 34 15 1 210 Porcentaje 53.8 12.9 9.5 16.2 7.1 0.5 100.0
Fuente: Encuesta de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta Lab 2009
Es importante mencionar que, aunque se trat de una muestra enriquecida para pacientes MDR28, la proporcin de este grupo no fue superior al 10%, por lo que las visitas en el cuadro anterior incluyen al 100% de pacientes MDR de la muestra y en su mayora se refieren a pacientes no MDR. Con estas precisiones esta frecuencia de visitas puede ser considerada bastante aceptable. En consecuencia, de los datos presentados se infiere que la formacin de promotores de salud TB ha sido una actividad exitosa, especialmente si consideramos su sostenibilidad, pues a diferencia de otras actividades propuestas por el programa y evaluadas en este mismo informe, su influencia se ha mantenido incluso despus del cese de actividades del Programa, puesto que los servicios evaluados continan formando este tipo de recursos humanos. Es importante recalcar que slo se est evaluando la formacin de este personal de la comunidad, y no necesariamente su efectividad para desarrollar las actividades asignadas, debido a que la influencia de los promotores de salud TB sobre los indicadores de efecto final, incluso en circunstancias en las que la actividad se haya cumplido exitosamente, en realidad depender de la cantidad de horas laboradas por estos recursos humanos y de la calidad de su desempeo antes que de su sola formacin.
27. Si bien durante la primera fase se tuvo como un indicador de actividad el nmero de promotores formados, en la segunda fase se enfatiz la medicin de los productos de sus actividades educativas medido a travs de las personas alcanzadas por lo menos en 2 sesiones educativas superando ampliamente la meta del nmero de pacientes y familiares alcanzados por esta intervencin. 28. Ver metodologa en el Anexo 2
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5.1.7. Capacitacin Autoempleo/Micronegocios

La propuesta original contempl que los pacientes curados, como un modo de conseguir su estabilizacin econmica y reducir su posibilidad de recadas, tuvieran acceso a un paquete de medidas orientado a favorecer su desarrollo laboral individual, a travs de su capacitacin para la formacin de micro negocios, y en algunos casos el ofrecimiento de microcrditos que los apoyaran para la generacin de los emprendimientos ideados. As, en el Programa se entendi que dentro del contexto de pobreza y vulnerabilidad no bastaba con capacitar a los pacientes de TB y sus familiares en la generacin de empleo y microempresas ya que dada su situacin de pobreza, estas capacidades les seran insuficientes para la generacin de actividades productivas. Por ello el Programa previ la dotacin de crditos para iniciar o desarrollar los negocios de pacientes o familiares. El programa planteaba capacitar entre el primer y segundo ao a 800 enfermos y familiares de las AERTS seleccionadas (300 en el primer ao y 500 en el segundo), y en los aos siguientes se propona hacer el seguimiento respectivo para evaluar la actividad. En relacin a la segunda actividad, la meta prevista para el periodo 2006-2008 fue otorgar 180 crditos. Segn la Lnea de Base, al inicio del Programa no existan acciones con estas caractersticas en las reas intervenidas, ni haba establecimientos que estuvieran trabajando bajo esta modalidad de accin, motivo por el cual toda mejora en este indicador podra en principio ser atribuida al Programa. La informacin empleada para evaluar esta lnea de accin proviene de los reportes del mismo Programa. Al respecto, la informacin disponible para cuantificar este indicador provena de los reportes del programa y de los Sub Receptores, As, tanto en el 8vo como en el 20mo informe trimestral dan informes favorables sobre lo obtenido en esta capacitacin Complementariamente, esta lnea de accin trabaj en la oferta de microcrditos para la poblacin pacientes de TB y/o familiares con la finalidad de iniciar o desarrollar sus negocios en el periodo 20062008 en los distritos con AERTs. Durante dicho periodo fueron otorgados 207 crditos a pacientes de TB y familiares con lo que se alcanz la efectividad de un 115% sobre la meta planteada. (cuadro 72).
Cuadro N 72: Nmero de enfermos y/o familiares de las AERT TB que han recibido capacitacin y crditos para iniciar o desarrollar sus negocios Meta() Capacitacin Crditos 800 180 Nmero de enfermos y/o familiares 1348* ** 207** % de la meta 168.5% 115%
* 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE- **20mo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE
El equipo evaluador no recogi informacin para poder corroborar esta informacin; sin embargo, estos resultados aparentemente favorables, no guardan mucha correlacin con lo que se apreciar en lo reportado en el siguiente captulo como resultados para esta lnea de trabajo. Este seguramente es uno de los puntos que ms amplio esclarecimiento requerira, as como la probable realizacin de investigaciones complementarias a esta evaluacin.
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Estos resultados deben ejemplificar la debilidad de una definicin poco precisa de indicadores y de la auto-evaluacin por parte de los propios ejecutores sobre criterios poco confiables, puesto que a pesar de estos logros a nivel de indicadores de actividades, a nivel de resultados el hallazgo final fue insatisfactorio29.
5.1.8. Actividad para Soporte Nutricional

Al igual que en el caso anterior, el soporte nutricional debera funcionar como un respaldo para que los pacientes pudieran encarar mejor su enfermedad y eventos posteriores, y en consecuencia puedan lograr superarla, minimizando las recadas e incluso previniendo los contagios, en el entendido de que algunos de estos alimentos podran derivar hacia otros miembros de la familia. El objetivo de esta actividad no era que el Programa asumiera la distribucin u oferta de alimentos donados, sino visualizar mediante mecanismos como una encuesta que visibilice las dificultades en esta rea, y sistemas de vigilancia comunal que supervisen dicho desarrollo, de modo que se garantice que los beneficiarios reciban el soporte indicado30. En consecuencia esta lnea de accin tena 2 elementos centrales: por un lado, la realizacin de una encuesta nutricional que precise mejor las necesidades de apoyo y soporte nutricional de los pacientes con TB, y por otro lado el establecimiento de Planes y programas de apoyo nutricional elaborados por los enfermos y sus familias. La Lnea de Base, al inicio del Programa, mostraba que si bien estaba bastante extendido el suplemento alimenticio entregado a los pacientes TB, no existan planes de salud con las caractersticas planteadas en las reas intervenidas, y nunca se haba desarrollado un estudio semejante al propuesto. Respecto al indicador referido a la realizacin de una encuesta para conocer la poblacin que necesita soporte nutricional y sus caractersticas, sta fue realizada por el sub receptor durante el periodo julio a diciembre del 2008, evaluando la oportunidad y calidad de la Canasta PANTBC, en los distritos de Lima y Callao, mostrando que el 86.5% de los encuestados (289 de 344) refirieron haber recibido la canasta PAN-TBC en forma oportuna. Asimismo, el 81.7% (263 de 322) refirieron haberla recibido con productos alimenticios de buena calidad, mostrando un nivel de aceptacin alentador para esta actividad por parte de los beneficiarios finales. En cuanto a las AERTs con planes de soporte nutricional, segn los resultados provistos por los propios Sub Receptores para la configuracin del informe final, esta actividad se habra desarrollado en su totalidad (Cuadro 73).
29. En esta actividad se reporta ms del 100% de cumplimiento de la meta, no obstante, a nivel de resultados intermedios, como puede verse en la seccin 4.1.7 con hallazgos de reportes del Programa, esta lnea de accin alcanz un bajo nivel de logro, reportndose que menos del 3% de las AERTs tuvieron personas capacitadas en esta rea. Como en los casos anteriores, es necesario obtener informacin de investigaciones complementarias para poder esclarecer estos hallazgos discrepantes. 30. Peggy Papathakis, Ellen Piwoz. Nutrition and Tuberculosis: A review of the literature and considerations for TB control programs. April 2008. United States Agency for International Development.
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Cuadro N 73: Porcentaje de AERTs identificadas con planes y programas de apoyo nutricional segn Reportes del Programa. Meta Planes elaborados Planes implementados 100% 40** Porcentaje de AER -TB 100%* 40** % de la meta 100% 100%
* 8vo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE-ENERO 2006 ** 20mo informe trimestral: Fortalecimiento y control de la tuberculosis en el Per CARE
5.2 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Ii del Programa: TB en Establecimientos Penitenciarios

5.2.1. Generacin de Normatividad
La elaboracin de una Gua nacional de atencin de VIH y TB (TB y MDR) ha tenido la finalidad de establecer criterios uniformes de atencin de salud con relacin a estos dos graves problemas de Salud Pblica en establecimientos penales, adecundolos a la normatividad vigente del Ministerio de Salud. Esta normativa no exista antes de la propuesta presentada al Fondo Mundial. El Consorcio logr la meta de elaboracin de una Gua Nacional de Atencin de VIH y TB (TB y TBMDR) en Penales. Para tal efecto, segn consta en el Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009, la Gua, aprobada por la Coordinadora Nacional de Salud del INPE, con fecha 28 de Octubre del 2005 fue remitida al MINSA. El 02 de Diciembre del 2005 fue aprobada por el Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de TB, y el 09 de diciembre de 2005 la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA se pronunci favorablemente por su distribucin, lo cual se hizo efectivo en todos los establecimientos penales. Este ha sido el nico documento elaborado y distribuido a los establecimientos penales con la denominacin de: Normas y Procedimientos para la Atencin de Salud de las Personas Privadas de Libertad en los Establecimientos Penitenciarios a nivel Nacional. Dicha norma incluy aspectos referidos a la acreditacin, categorizacin y promocin de los servicios de salud del INPE, evaluacin inicial y anual de las PPL y promocin de la Salud, programacin de recursos presupuestales y humanos, el sistema estadstico de salud (SIESPE), el uso obligatorio de la Historia Clnica Penitenciaria y la precisin de los mecanismos de coordinacin interinstitucional. En enero de 2006, las Guas para el tratamiento de la TB, VIH y co-infeccin se distribuyeron a los 83 penales del pas. Una preocupacin que quedara como tarea pendiente, a juzgar por algunos testimonios recogidos en el Anlisis Institucional, es la demanda de apoyo a la aplicacin de la normativa, puesto que no se garantizara su uso en los establecimientos penitenciarios que no estn ubicados en Lima.
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creo que otra tarea pendiente es la de seguir promoviendo las condiciones para que lo que se ha hecho en Lima se haga en los dems departamentos del pas, es decir avanzar a la par del proceso de descentralizacin, aunque ya hay algunos avances pero falta ms
5.2.2. Actualizacin y Capacitacin del Personal

Una de las actividades que fueron priorizadas por el Programa ha sido la capacitacin a personal de salud de los centros penitenciarios. Esta capacitacin ha tenido el objetivo de impulsar la captacin activa y precoz de casos de TB y TB MDR entre las PPL, bajo criterios uniformes, y de este modo brindarles el tratamiento correspondiente, sea este del tipo DOTS (para casos de TB frotis positiva no MDR), o DOTS Plus (para casos de TB MDR). Ella era muy importante debido a que la capacitacin previa al inicio del programa en el personal de salud de los penales ha sido insuficiente e irregular sin que sea un aspecto cimentado del programa contra la TB en los establecimientos penales, ocurriendo con cierta frecuencia que el personal no asista cuando era convocado. En la propuesta presentada al Fondo Mundial se plante que en el primer ao se capacitara a todo el personal de salud de los 9 penales principales del pas en la actualizacin de la estrategia DOTS y en los nuevos conceptos de manejo en DOTS- Plus, coinfeccin VIH-TB y control de infecciones; y simultneamente se capacitara al resto del personal de salud de las prisiones en la actualizacin de la estrategia DOTS. Luego, el segundo ao se realizara un reforzamiento de estas capacitaciones a este mismo personal. Finalmente, se planific que durante los cinco aos de la intervencin se realizara la vigilancia y evaluacin de estas capacitaciones a travs de los indicadores de este objetivo, entregndole esta responsabilidad de seguimiento al MINSA el ao 2007 Propuesta presentada al Fondo Mundial. La lnea basal (2001), para personal capacitado era de 60 trabajadores de salud de los 9 penales (con capacitacin previa en DOTS). La programacin inclua en el primer ao (2003) llegar a 70 trabajadores con capacitacin en DOTS Plus, coinfeccin y control de infecciones de TB, y reforzar esta capacitacin en el segundo ao (2004) a los mismos 70 trabajadores. Para la Fase II se ampli el nmero a los trabajadores de los 27 penales (los 9 iniciales ms otros 18), establecindose una meta de 498 trabajadores. Se tiene el dato del nmero de trabajadores capacitados, y las actividades docentes programadas, aunque en este ltimo de los casos no se conoce con exactitud el nmero de actividades desarrolladas. Estos datos han sido extrados de los informes generados por el INPE. Estuvo programado capacitar en dos fases, primero a 249 trabajadores y luego a 498. Se menciona en el informe final que se capacit en total a 236 en una primera fase y finalmente 472 trabajadores, llegando a una cobertura del 95% de lo programado (Cuadro 75).
Cuadro N 75: Nmero de trabajadores de salud del INPE capacitados en DOTs, DOTs Plus, coinfeccin VIH-TB y control de las infecciones de TB Meta 498 Nmero de trabajadores 472 % de la meta 95
Fuente: Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009 y listado de capacitaciones realizadas para personal de salud del INPE proporcionado por la Subdireccin de Salud
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Estas capacitaciones corresponden a diversos talleres de induccin (para personal mdico y de enfermera nuevo), as como de capacitacin y/o refrescamiento en diversos temas de salud, y en particular TB y VIH-SIDA (algunos de ellos en la I Fase del Programa, y otros en la II Fase) y a la Diplomatura en Manejo Integral de la Tuberculosis y VIH-SIDA en Personas Privadas de su Libertad a cargo de la Unidad de Post Grado de la Facultad de Medicina de la UNMSM. Como puede observarse en la informacin precedente, se ha logrado cumplir con el 95% de la meta programada. Cabe sealar, sin embargo, que la capacitacin no ha sido uniforme, pues en el listado proporcionado por la Subdireccin de Salud del INPE se ha constatado que aunque la mayora de trabajadores de salud de los penales han asistido a varios talleres cuando han tenido diferente temtica, otros han asistido solo a algunos, mientras que hay trabajadores que no han asistido a ninguna de las capacitaciones. Esto sugiere que el indicador, por s mismo no es tan contundente aisladamente, pues se requiere realizar el seguimiento adecuado y continuo al personal, para determinar el grado de efectividad de las capacitaciones. Algo que tambin podra haber contribuido a este nivel de desempeo ha sido la propia rotacin del personal, de modo que aun cuando se hubiera capacitado a todos en su momento, igualmente, al cabo de un tiempo el porcentaje de miembros de los equipos capacitados habra declinado gradualmente, al retirarse los profesionales entrenados. Con relacin a la Diplomatura, esta ha sido una de las actividades de capacitacin que debe resaltarse y que, segn el Informe Final del Consorcio Proyecto TB2- Ronda II Marzo 2009, culminaron exitosamente 236 trabajadores de los penales; pese a ello, algunas personas han manifestado su descontento porque el costo del trmite para contar con el diploma no se encuentra contenido dentro del pago realizado por el programa, aunque cabe sealar que tampoco han mostrado inters para solicitar por su cuenta la certificacin correspondiente. De acuerdo a las entrevistas realizadas en el Anlisis Institucional, el personal de salud de los establecimientos penitenciarios habra desarrollado capacidades para el manejo de la enfermedad a nivel biomdico y de gestin. Sin embargo, consideran que aun es necesario fortalecer la capacitacin del personal de salud en cuanto a los aspectos preventivo-promocionales de la enfermedad. Tambin es importante rescatar que el personal de salud entrevistado destac la institucionalizacin de lo aprendido, puesto que se ha venido protocolizando los procedimientos de atencin al interior de los penales. El personal est en condiciones de dar charlas de calidad a cualquier grupo de personas. Sin embargo, considero que es importante seguir avanzando en no seguir viendo este tema de la tuberculosis desde lo biomdico solamente. La Gestin, por ejemplo, es algo que hemos aprendido ac, hemos aprendido a gestionar recursos; tanto humanos, como logsticos y hasta financieros.
5.2.3. Plan de Advocacy

Se ha desarrollado un Plan de Incidencia Poltica (Advocacy) para administradores de Establecimientos Penitenciarios, con el objetivo primordial de difundir la Gua Nacional de Atencin de VIH y TB (TB y TB-MDR) en Penales, y de este modo comprometer a las respectivas administraciones de los establecimientos penitenciarios en el apoyo para su cumplimiento.
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Para monitorear esa accin se propuso como indicador el N de Reuniones con autoridades del Penal, del INPE, Ministerio de Justicia y Ministerio del Interior, y la meta a lograr fueron 36 reuniones con altos directivos de estas instituciones. Como lnea de base se puede presentar que no se haba desarrollado abogaca previa al desarrollo del programa y en cuanto a las reuniones con este fin, ellas fueron declaradas como inexistentes. Respecto al indicador empleado para medir esta lnea de accin, segn la informacin obtenida, se han realizado: 38 reuniones con autoridades de penales e INPE 16 reuniones con Ministerio de Justicia,16 reuniones con Ministerio del Interior En la bsqueda realizada, no se han encontrado cifras acerca del nmero de reuniones entre estas Instituciones con fines referidos al Programa, ni se ha podido verificar actas de las mismas. Sin embargo, en el Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009, se refiere que la incidencia poltica ha conseguido resultados en el nivel central, as como en las regiones fuera de Lima, y en menor grado en la regin Lima, y se establece la realizacin de varios tipos de reuniones, en particular entre el Consorcio, el MINSA y el INPE, entre las cuales se encuentran las siguientes: Reuniones del equipo tcnico del consorcio y el equipo tcnico de la CNS del INPE para considerar el levantamiento de observaciones de CARE a la propuesta de la Segunda Fase. Estas reuniones sirvieron para definir las nuevas tareas y la forma en que se ejecutaran las actividades de la segunda fase. Reuniones de integracin del consorcio con el nivel central de la estrategia TB, y VIH y con los niveles locales DISAS, as como las supervisiones conjuntas (MINSA INPE Consorcio) en algunos EP. Los talleres micro regionales MINSA INPE fueron otro espacio de participacin e involucramiento de las Estrategias Nacionales TB Y VIH con la problemtica de salud de penales. Reuniones de retroalimentacin fueron espacios de socializacin en las que estuvieron presentes no solo los Sub Receptores sino tambin las contrapartes INPE MINSA as como las poblaciones afectadas. Reuniones de trabajo con los equipos de salud de los EP, la Sub Direccin de Salud y la Direccin Regional de Lima del INPE, para realizar reajustes al Software tanto TB y VIH como parte del proceso de su implementacin. Al respecto de este punto, en la informacin recogida a partir de entrevistas realizadas al personal del INPE dentro del Anlisis Institucional componente de nuestra propia evaluacin, se ha planteado que la gestin del Plan de Advocacy realizada para los administradores de los penales ha resultado bastante importante, pues de ello ha dependido en gran medida el xito o el fracaso de las intervenciones. As lo entienden los entrevistados, quienes sealan que se ha realizado un intenso trabajo de Advocacy. (El trabajo de advocacy se realiz con el objetivo de) lograr sensibilizar al director, al personal y a los propios afectados, porque el PPL es una persona estereotipada en el sentido que est aqu para pagar una sancin, no se ve el aspecto humano, entonces lograr convencer a los diferentes actores dentro del sistema penitenciario ha sido difcil, hasta ahora es as, por ejemplo, el director del INPE es un cargo de confianza y cuando llega uno nuevo hay que sentarnos a conversar nuevamente sobre las condiciones de salud de los encarcelados
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A partir de este trabajo a travs del Instituto Nacional Penitenciario y el Ministerio de Justicia es que se logr trabajar y presentar una propuesta donde se abordan los principales problemas de salud penitenciarios con propuestas de salidas viables a estos problemas. Luego del trabajo se encontr que varias de las propuestas presentadas, fueron implementadas. Con gran satisfaccin debo decir que la Ministra de Justicia est implementando varias de estas propuestas, entonces esto es parte de la incidencia poltica que hacemos Como parte de este trabajo, y a iniciativa de las autoridades del Ministerio de Justicia, en febrero del 2008 se formaron grupos de trabajo encargados de elaborar un diagnstico sobre la problemtica penitenciaria en materia de salud, educacin y trabajo. Entre los miembros de esta comisin se tuvo a representantes del INPE, Comit Internacional de la Cruz Roja, CARITAS, el Arzobispado del Callao y CARE Per. El documento final de esta Comisin Anlisis Situacional de la Salud en el INPE: Conclusiones y Recomendaciones fue presentado a la Ministra de Justicia. En mayo de 2005, la presidencia del INPE firm la Resolucin Presidencial INPE N319-2005-INPE/P. Mediante esta Resolucin se autorizaba la implementacin en todos los EP del pas de un conjunto de normas referidas a la realizacin regular de los exmenes inicial y anual para detectar TB en los PPL, a la implementacin del sistema de informacin, a la referencia y contrarreferencia de pacientes de TB, a la acreditacin y categorizacin de los servicios de salud de los EP as como a la coordinacin interinstitucional con los servicios de salud del MINSA. Adicionalmente, hay que resaltar la firma del Convenio Marco de Cooperacin Interinstitucional INPE-MINSA el 07 de agosto por los Ministros de Salud y Justicia, y el Director Nacional del INPE. En conclusin, esta actividad puede considerarse exitosa por la cantidad e intensidad de las aproximaciones a los decisores del nivel central y de las instituciones relacionadas. Como toda actividad de Advocacy, es necesario monitorear que estas acciones se conviertan en decisiones y normatividad concreta en la direccin propuesta, sin embargo ello es un proceso que puede tomar un tiempo mayor al de la vida de una intervencin puntual como la de este Programa.
5.2.4. Educacin a Pacientes

La educacin a pacientes, a travs de actividades de diverso tipo, ha tenido el objetivo de propiciar cambios de comportamiento en las PPL, para que cuiden y mejoren su salud, as como para que se encuentren en la capacidad de acudir al servicio de salud cuando tuvieran sntomas que pudieran hacer sospechar de ser portadores de TB. Dado que previamente labores del trabajo en TB se caracterizaban por el enfoque biomdico y un pobre fomento de la salud, slo se haban desarrollado actividades de proteccin de la salud y prevencin de problemas de salud como la TB de manera incipiente, en los establecimientos penales. Ante tal situacin, la propuesta al FM incorpor el desarrollo de 108 actividades en los 27 establecimientos penales de las fases I y II. La informacin sobre las acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) para internos de los establecimientos penitenciarios, para esta evaluacin proceden de los informes producidos por el consorcio Sub Receptor.
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Puede apreciarse en el Cuadro 76, que han sido realizadas diversas acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) para internos de los establecimientos penitenciarios, con relacin a la prevencin y el control de la TB en penales. En trminos cuantitativos, se ha conseguido superar la meta, con un 104% de actividades de fomento de la salud realizadas. En el Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009 se indica que en el segundo ao, el resultado fue aun ms positivo que en el primer ao de ejecucin de esta I Fase.
Cuadro N 76: Nmero de actividades de fomento de la salud e IEC en los 9 penales objetivo Meta 108 N de actividades IEC 112 Avance de meta (%) 104
Fuente: Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009
De igual manera a lo manifestado con relacin a la capacitacin al personal de salud, en este caso tambin es difcil medir el impacto de esta actividad solo con el indicador planteado, por lo que hubiese sido interesante establecer formas de medir el impacto de estas capacitaciones y no solo el nmero de actividades. No obstante, reconocemos que esto es muy difcil por la alta rotacin de la poblacin recluida en instituciones penitenciarias. De acuerdo a entrevistas recogidas en el Anlisis Institucional, la actividades educativas no han sido suficientes para alcanzar los resultados esperados, y prueba de ello son las afirmaciones anteriormente expuestas de que los profesionales encargados de desarrollar las acciones en salud en los establecimientos penitenciarios estn en proceso de fortalecer sus capacidades en materia de prevencin y promocin de la salud. Creo que las tareas pendientes en materia de salud en PPL es seguir concientizando a los actores de los diferentes niveles para que comprendan que las personas que estn adentro estn privadas de su libertad pero tambin tienen derechos humanos que se les deben respetar.
5.2.5. Mejoramiento de Procesos Prestacionales para el Control de Infeccin TB

La reduccin de la incidencia de TB en los servicios de salud debe ser realizada a travs del control administrativo (por ejemplo, separacin de personas con sospecha de TB); el control del ambiente, con medidas de ingeniera (por ejemplo, ventilacin natural, uso de extractores de aire, uso de luz ultravioleta o filtros HEPA); y en tercer lugar, medidas de proteccin respiratoria personal (por ejemplo, uso de mascarillas). De estas medidas, las medidas de control administrativo son las ms importantes, e incluyen, las decisiones polticas de las autoridades para dotar de la normatividad y las condiciones que permitan el control de la infeccin TB, incluyendo los otros dos tipos de estrategias de prevencin y control. El nivel basal muestra que ninguna de estas medidas es llevada a cabo en los penales. En la propuesta presentada al FM se planific que en el primer ao el nmero de internos con TB y TB MDR con frotis positivo que se encuentre entre la poblacin general del penal debera disminuir en un 40% (es decir llegar a un mximo de 100 entre los 9 penales); asimismo, se deba mejorar la ventilacin en 24 pabellones y dotar de respiradores al 80% de los trabajadores de salud del INPE (50 personas).
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En esta planificacin de actividades se consider que en el segundo ao se debera disminuir el nmero de internos con TB que este con la poblacin general de internos hasta en un 50% del ao anterior; aumentar los pabellones con adecuada ventilacin hasta 64 y llegar al 100% de trabajadores de salud del INPE con acceso a los respiradores. Durante el tercero, cuarto y quinto ao el Ministerio de Justicia, a travs del INPE, completara la intervencin sobre el resto de pabellones, para que tengan adecuada ventilacin, debiendo mantener estos logros, verificndolos a travs de vigilancia y evaluacin por el personal de salud de los centros penitenciarios. En cuanto a la informacin sobre Nmero de PPL con TBFP y TB MDR que se encuentran en pabellones de poblacin general (indicador de su ubicacin adecuada como un medio para evitar la transmisin de la TB), se tiene la informacin de que ninguna PPL con TB FP y TB MDR, se encuentra en los pabellones de la poblacin general. Esta informacin proviene de los reportes peridicos emitidos por el Consorcio Sub Receptor. Complementariamente, en una entrevista con el coordinador nacional de salud del INPE, se confirm la realizacin de mejoras orientadas a disminuir los riesgos de transmisin de TB dentro de los penales en todos los establecimientos penales del INPE programados, aunque esta intervencin se centraliz en los mdulos de salud de cada establecimiento (clnicas o centros de salud) y no en los pabellones donde viven los internos.
5.2.6. Acondicionamiento de Ambientes

Inicialmente existan condiciones que han contribuido a aumentar el riesgo de transmisin de la TB. As, en los 9 penales ms grandes del pas, los lugares de hospitalizacin de los internos eran ambientes comunes y se haban hospitalizado con frecuencia a PVVIH y TB; adems, no exista ventilacin adecuada y no se ha tenido luz ultravioleta; los ambientes de laboratorio eran pequeos y poco ventilados, y los microscopios no funcionaban adecuadamente; asimismo, la farmacia no contaba con estantes para almacenar las medicinas en adecuadas condiciones de conservacin. Siendo el nivel referencial (2001) de 3 penales, se planificaron actividades para los tres primeros aos del programa, establecindose que el primer ao se deberan acondicionar 12 ambientes y el segundo ao llegar a 18 ambientes acondicionados, mientras que en el tercer ao se debera completar esta actividad para llegar a los 27 penales intervenidos. Asimismo, se determin que el mantenimiento de estos acondicionamientos ser responsabilidad del Ministerio de Justicia. Al cierre del 19 y 20 informe trimestral, correspondiente al periodo entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del ao 2008, se menciona que se haba concluido la construccin y/o acondicionamiento de centros de salud para el control de la transmisin de TB al interior de 24 Establecimientos Penitenciarios (EPs) (Cuadro 77). De los 27 EPs priorizados por el Programa, durante la primera fase se ejecutaron obras en nueve de ellos. Durante la segunda fase se concluy la construccin de 2 clnicas, 5 acondicionamientos y 8 ambientes de toma de muestra. Tres acondicionamientos no lograron ser ejecutados (31). La informacin presentada en esta evaluacin proviene de los propios registros del Receptor principal sobre el avance de las obras encargadas.
31. Tres acondicionamientos no lograron ser ejecutados, los EPs de Iquitos, Tacna y Tarapoto. En el caso del EP de Iquitos, el Receptor Principal aport los recursos para la elaboracin del expediente tcnico. La ejecucin de las mejoras deba recaer en el Gobierno Regional de Loreto en coordinacin con el Ministerio de Justicia, lo cual demor en ocurrir por la falta de un convenio entre ambas instituciones para el acondicionamiento del EP. En el caso del EP de Tacna, el expediente tcnico a elaborarse con recursos aportados por el Fondo Mundial, demoro mucho ms de lo previsto. Finalmente, la intervencin en el EP de Tarapoto fue desestimada por dificultades con el saneamiento fsico legal del predio.
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Cuadro N 77: N de ambientes acondicionados de los penales intervenidos Meta 27

Fuente: 19-20mo informe trimestral CARE Per
N de ambientes acondicionados 24
Avance de meta (%) 88
En las entrevistas con el personal del INPE se ha establecido que un tema de vital importancia para la disminucin de la tasa de incidencia de casos positivos de Tuberculosis con baciloscopa positiva en los penales refiere al acondicionamiento de los ambientes donde se ofrece servicios de Salud en los penales, dado que la inexistencia de ambientes adecuados afecta negativamente el tratamiento y control de la enfermedad. A propsito de este tema se seala que los logros ms evidentes del Programa en los establecimientos penitenciarios refieren a las caractersticas de las condiciones de los establecimientos de salud: (Antes de la intervencin del Programa) las condiciones eran pauprrimas, el ejemplo ms claro de impacto es el penal de Lurigancho donde se ha mejorado enormemente la infraestructura, se ha comprado equipos, se ha puesto personal, adems se puede decir que se han desarrollado las capacidades tcnicas del personal, ahora ellos estn en condiciones de dar charlas de calidad a cualquier grupo de personas Sin embargo, los avances en cuanto al mejoramiento de la infraestructura, no ha sido uniforme, por lo que an persiste en muchos Establecimientos Penitenciarios el hacinamiento y las pobres condiciones de alojamiento en los penales, que resultan siendo un factor favorable para el contagio de la enfermedad. As, las habitaciones de muchos de los penales no permiten el ingreso de suficiente luz y la ventilacin es inadecuada. Por ello, sealan los entrevistados, se visibiliza su trabajo en tanto cantidad de personas que han logrado salir de la enfermedad, sin embargo el tema de la prevencin est siendo descuidado. Lo que ocurre es que nosotros podemos exhibir logros en los otros indicadores, por ejemplo, tasas de curacin de las personas, pero en el aspecto preventivo hay un conjunto de determinantes que no han sido abordados como el hacinamiento, la falta de educacin de las personas, las condiciones de los establecimientos de salud A esta condicin de hacinamiento debe sumarse la condicin de pobreza de muchas de las personas privadas de su libertad que llegan a los penales con dficit nutricional, el cual potencia su vulnerabilidad frente a la enfermedad. En conclusin, existen avances en algunos establecimientos para el acondicionamiento de los ambientes, pero esto aun es insuficiente, pues a pesar de haber logrado un avance del 88% de la meta planteada en cuanto al mejoramiento de los servicios de salud, existen aun establecimientos penitenciarios donde las condiciones no son las adecuadas sobre todo fuera de los servicios de salud, lugares donde la convivencia es por mayor tiempo lo que incrementa el riesgo de contagio de la enfermedad. Adems se debe evaluar la estrategia de porque no pasan a pabelln cuando son frotis positivo, ya que se ha reportado que slo en Iquitos no se daba esta Estrategia. Con relacin al uso de las mascarillas para el uso del personal de salud y los pacientes con TB FP, no se cuenta con informacin que d cuenta de los avances logrados.
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5.2.7. Despistaje de VIH en Internos

La importancia de incorporar este conjunto de indicadores radica en la asociacin observada entre ambos problemas de salud: TB y VIH. Las tasas de comorbilidad entre estas enfermedades son mayores en los establecimientos penitenciarios que en poblacin general, debido a que la inmunosupresin por el VIH predispone a adquirir la TB, algo que es ms frecuente mientras ms avanzada est la enfermedad. A partir de la propuesta para el FM se programaron 40,839 pruebas de deteccin rpida, a ser realizadas durante la duracin del Programa, y se plante como meta el detectar un total de 144 PPL con VIH. La lnea basal fue cero, considerando que prcticamente ninguna de las PPL residentes en los penales incluidos en la intervencin haba recibido pruebas previas para el despistaje de VIH o se haban detectado la enfermedad activamente. De acuerdo a los Informes Trimestrales XIX y XX del Sub Receptor TB2 - II Ronda, a las 28,493 PPL beneficiadas con consejera y pruebas rpidas para detectar VIH desde la primera fase del Programa, se suman 17,319 PPL correspondientes al segundo ao. Durante el tercer y ltimo ao de la intervencin, el Sub Receptor report la realizacin de 13,491 consejeras y pruebas rpidas para detectar VIH. Por lo tanto, al trmino de la segunda fase del Programa se tiene 59,303 consejeras y pruebas rpidas para detectar VIH aplicadas a PPL en los 27 penales priorizados (Cuadro 78).
Cuadro N 78: Despistaje de VIH en internos: N de internos en quienes se realiz despistaje de VIH Meta 40,839
Fuente: 19-20mo informe trimestral CARE Per
Ejecutado 59,303
Avance de meta (%) 145 %
Como conclusin se tiene que, con relacin a esta lnea de accin se ha logrado un avance importante en el despistaje y diagnstico de pacientes con VIH, para los cuales se ha sobrepasado la meta originalmente estimada. Esto se puede explicar por la intensiva capacitacin al personal de salud de los penales y las facilidades para realizar estas pruebas de laboratorio.
5.2.8. Control y Tratamiento del VIH en Internos

Este indicador es complementario al anterior, y establece el nmero de PPL que podran haber sido detectados con las pruebas rpidas. Se parta de un basal de cero, y se estableci como meta detectar un total de 144 PPL con VIH. Como consecuencia de la bsqueda activa de casos, descrita en el prrafo anterior, fue posible detectar 179 portadores (Ver el Cuadro 79), sobrepasando la meta prevista en un 24%, lo que indicara que hubo altas tasas de pacientes con VIH en los establecimientos penales, no diagnosticados antes de la intervencin, lo que consideramos un aporte importante para el manejo de ambas enfermedades.
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Cuadro N 79: N de internos con VIH detectados Meta 144 N de internos 179 % de la meta 124 %
Fuente: Informe Final del Consorcio Proyecto TB2-II Ronda Marzo 2009
Es decir, se ha logrado superar la meta programada, con lo cual se ha logrado incorporar al tratamiento a numerosas PPL que antes del programa no haban tenido este beneficio.
5.3 Hallazgos de la Evaluacin Objetivo Iii del Programa: TB en Pacientes TB MDR

5.3.1. Control y Tratamiento de Pacientes en Dots Plus:
Este indicador tiene la finalidad de monitorear el tipo de tratamiento contra la TB MDR administrado, pues ha existido siempre una brecha muy grande entre el diagnstico de casos y la aprobacin para el ingreso a la estrategia DOTS PLUS constando en los informes que los trmites para su acceso eran complicados y los medicamentos no accesibles, y por otro lado, haba limitaciones en conocer la cobertura efectiva con este tratamiento. La actividad plantaba extender la cobertura del DOTS PLUS, a travs de un incremento en la oferta de medicamentos a los pacientes con TB MDR. El esquema estandarizado ha estado siendo cubierto por el Estado peruano en su totalidad, en tanto que el esquema individualizado estaba siendo cubierto por el proyecto colaborativo con el grupo PARTNERS IN HEALTH, siendo ambos insuficientes. Segn lo seala la propuesta aprobada por el Fondo Mundial, para el primer ao se presupuestaron 971 tratamientos estandarizados y 1,111 individualizados; en tanto que el 13,4% de los tratamientos iba a ser cubierto por el Estado el cual, a partir del segundo ao, se encargara de cubrir todos los tratamientos estandarizados. Asimismo, para el segundo ao el Estado cubrira el 30% de los tratamientos individualizados, calculndose que era necesaria la adquisicin de 725 tratamientos individualizados por el Fondo Mundial. Para el tercero, cuarto y quinto ao el Estado se comprometa a cubrir el 50%, 70% y 100% respectivamente de los tratamientos individualizados, por lo que el Fondo debera adquirir 485, 265 y 0 tratamientos individualizados, respectivamente. Se estim que el costo de un esquema de re-tratamiento ESTANDARIZADO para TBMDR puesto en almacn (a travs del Comit de Luz Verde) es de $1050 dlares norteamericanos, mientras que el costo de un esquema INDIVIDUALIZADO para TBMDR puesto en almacn (a travs del Comit de Luz Verde) es de $3500 dlares norteamericanos, es decir 3 veces ms que el estandarizado pero aparentemente ms eficaz. Hasta el ao 2006, se registr el ingreso al tratamiento de 5,823 pacientes de un total de 6,845 aprobados. En el ao 2007, hubo 1,963 pacientes que ingresaron al tratamiento DOTS PLUS, de un total de 1,999 pacientes aprobados; por otro lado, para el primer trimestre del ao 2008, se haban registrado 497 ingresos de un total de 509 pacientes aprobados. Esto significa que el acumulado de pacientes ingresados al tratamiento DOTS PLUS al I Trimestre del ao 2008 es de 8,283 de un total de 9,353 aprobados (Cuadro 80).
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Cuadro N 80: Nmero de pacientes tratados con DOTS PLUS al I Trimestre del ao 2008 Meta 9353 N de pacientes tratados 9599 % de la meta 102.6 %
Fuente: Unidad Tcnica TB MDR, ESN PCT, ao 2007. 19 y 20 Informes trimestrales TB,
De acuerdo a la informacin precedente, se ha logrado una cobertura de 88.5%, la cual supera la mnima establecida por OMS (mayor a 70%), y traduce los esfuerzos por reducir las brechas entre los pacientes aprobados para ingresar al tratamiento y aquellos que alcanzan cobertura del mismo.
5.3.2. Adecuado Manejo Logstico de Medicamentos Dots Plus y Adecuado Manejo de Pacientes en Tratamiento Dots Plus
En referencia al Indicador Centralizacin de registro, abastecimiento y distribucin de medicinas de segunda lnea y medicamentos de control de reacciones adversas: No ha existido un adecuado y confiable sistema de abastecimiento de drogas capaz de dar soporte al incremento de la cobertura de la estrategia DOTS-PLUS, estrategia que tiene una variedad importante de medicinas para el tratamiento, lo cual complejiza el manejo de las mismas. Se requera de un sistema que contara con todos los adelantos necesarios en el control estricto de los lotes de compra, situacin fsica del medicamento, fecha de expiracin, fecha de expedicin, etc., a travs de un software que se alimente a su vez de informacin de base; asimismo, se ha manifestado en la propuesta que es necesario contar con personal capaz de identificar los problemas posibles en el abastecimiento y control de estas drogas. Por esta razn, en la programacin se contempl que una Central de registro, abastecimiento y distribucin de medicinas de segunda lnea y medicamentos de control de reacciones adversas deba estar instalada el primer ao y funcionar adecuadamente los siguientes dos aos, luego de los cuales el Estado peruano debera asumir el control del mismo. Con relacin al Indicador: Registro y anlisis a nivel central de datos de pacientes que reciben DOTS PLUS, se plante la necesidad de monitorear las actividades involucradas en este objetivo a travs de indicadores, utilizando un sistema denominado Central de registro y anlisis a nivel central de datos de pacientes que reciben DOTS PLUS. Se propuso que el primer ao se fortaleciera el sistema, dotndolo de computadoras y software suficientes para soportar esta necesidad. En el segundo y tercer ao, se debera realizar el mantenimiento del sistema, mientras que el cuarto y quinto ao, el Ministerio de Salud debera asumir el mantenimiento y administracin del sistema. Segn la informacin obtenida, la central ha sido implementada, con lo que se ha logrado el cumplimiento del 100% de la meta programada. Las mejoras logsticas en el Programa seran medidas a travs de dos indicadores. El primer indicador estaba referido a la centralizacin adecuada del registro, abastecimiento y distribucin de medicinas de 2da. lnea y medicamentos para control de reacciones adversas, teniendo como base a SES. Ello implicara la ejecucin de procesos tendientes a contar con una central relacionada al manejo de medicamentos, anclada en SES, y que debera ser constituida de nuevo dado que no exista una base clara para este desarrollo (lnea basal igual cero).
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El segundo indicador est referido al mejoramiento del registro de datos de pacientes en DOTS PLUS, teniendo como base al MINSA en su nivel central. Esta actividad implicara la potenciacin de una central del MINSA para el registro de pacientes, previamente existente, y cuyo objetivo era manejar adecuadamente la informacin de los pacientes TB MDR en tratamiento. En ambos casos, ello implicaba la capacitacin del personal responsable para mantener al da la informacin sealada, e inversin complementaria. Segn la informacin obtenida, esta central fue implementada completamente, con lo que se logr el cumplimiento del 100% de la meta programada. No obstante, y a pesar de que en trminos cuantitativos se ha logrado la meta planteada en estas actividades, es necesario medir hasta qu punto esta inversin se ha traducido realmente en una mayor oportunidad y calidad de informacin para estos aspectos logsticos.
5.3.3. Capacitacin del Personal de Salud y Equipos de Apoyo

Para lograr el Objetivo III del Programa, una tarea indispensable era capacitar a los actores involucrados en el proceso. De este modo el personal de salud estara preparado para atender de manera efectiva casos de tuberculosis MDR y brindar la asesora necesaria al paciente para evitar contagios. Para este fin se propuso mejorar el conocimiento del tratamiento y manejo de la TB mediante una educacin integral en TB, incluyendo TB- MDR, a travs de la capacitacin de todos los profesionales de Salud y la creacin de un centro de entrenamiento e investigacin de TB en Per, incluso de alcance internacional, en la cual se programen capacitaciones e investigaciones sobre este tema, aprovechando la gran experiencia que tiene el Per en el manejo de este grave problema de salud pblica. En este sentido, la capacitacin del personal de salud es una de las principales actividades que fueron planteadas en este objetivo del programa. La capacitacin, ms aun cuando se contina con un proceso de seguimiento posterior, permite que el personal desempee con mayor eficiencia sus actividades, en este caso el de la captacin oportuna de pacientes con TB y TB MDR, guardando las condiciones de trato adecuado, respeto a sus derechos, as como siguiendo las normas de bioseguridad adecuadas. Si bien en el basal, se constataba capacitaciones realizadas en Lima para el personal de salud, se haca notar las limitaciones para la capacitacin y/o refrescamiento en el personal de salud de provincias. Por esta razn, en el perodo correspondiente a la implementacin del programa se program la capacitacin de 2861 trabajadores de salud, habiendo logrado hasta el ao 2005, la capacitacin de 3419 trabajadores. Esto implica que se super la meta programada en un 20% (Cuadro 81).
Cuadro N 81: Nmero de personas capacitadas en DOTS y DOTS PLUS Objetivo 2861
Fuente: 8 informe trimestral componente TB.
N de capacitados 3419
% de la meta 120 %
Algo crucial en este tipo de actividades es apuntar a verificar no slo la cantidad de actividades realizadas, sino tambin su calidad. En este sentido encontramos que se privilegi la capacitacin, entendida como un medio para generar un aprendizaje mutuo a partir de las experiencias individuales, as como tambin el uso de rplicas para poder alcanzar la mayor cantidad de personal capacitado.
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As, tenamos tres modalidades de formacin, la de internado para los promotores educativos, ellos hacan rplica en los centros de salud con una sesin de una hora y despus se tena la jornada distrital donde participaban de diferentes centros de salud y despus tenamos un encuentro entre todos los distritos donde un distrito aprenda del otro. La metodologa de aprendizaje no era muy instructiva sino constructiva con la participacin de su saber. En la primera fase nos permitieron usar esta metodologa que a su vez crea una mstica, una motivacin, un compromiso De esta manera, la falta de experiencia de los Sub Receptores fue complementada con la capacitacin continua, que permiti fortalecer capacidades y realizar el trabajo de manera efectiva: Esto permiti fortalecer capacidades que reducan los errores porque si ellos cometan errores nosotros tambin, nosotros consolidamos los informes de los Sub Receptores despus corroboramos con lo de la estrategia nacional y la unidad tcnica y hacemos el informe para el Fondo Mundial No obstante, dos dificultades encontradas en este trabajo han sido la constante rotacin del personal de salud, ya comentada en una seccin previa, y la falta de inters por parte del Ministerio de Salud, quienes toman el problema de la tuberculosis como un dao: El Ministerio de Salud trata el tema de la tuberculosis como un dao, no desde un enfoque de derechos ni multi-causal ni multisectorial De manera similar a lo observado en las actividades de capacitacin en penales del objetivo II, tampoco se ha realizado la evaluacin del efecto de estas actividades, lo que es una tarea pendiente para investigaciones subsecuentes.
5.3.4. Extender la Red de Promotores DOTS Plus

El indicador est referido a la extensin de una red de promotores de salud en DOTS PLUS a lo largo del pas. Esto permitira la ampliacin de la cobertura en la comunidad, dotndoles de las medidas de bioseguridad correspondientes. Se tena un basal de 5 DISAs con algn trabajo previo con promotores de salud. Se plante elevar esta cifra a 11, lo cual, segn la fuente consultada, se ha conseguido, obtenindose 100% de cumplimiento de la meta (Ver Cuadro 82).
Cuadro N 82: Nmero de DISAs con promotores de salud capacitados en DOTS PLUS Meta 11
N DISAs 11
% de la meta 100 %
Para la capacitacin de promotores de salud, ha sido necesario realizar talleres, los cuales han sido realizados a nivel nacional. De este modo, de la ESN TB se ha logrado extraer la informacin relativa a la realizacin de 47 Talleres entre los aos 2005 y 2006, habiendo sido capacitados un total de 1582 promotores de salud.
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La labor con promotores de salud como extensin de cobertura ha sido importante, aunque valdra la pena determinar la sostenibilidad de este trabajo voluntario, as como el tiempo dedicado y la calidad de su labor. Un aspecto importante a considerar ha sido que, en las entrevistas realizadas con el personal de salud, se ha manifestado que pudieron existir situaciones problemticas en cuanto a las medidas de bioseguridad para los promotores de salud. Esto habra que considerarlo para futuras programaciones. ..Los promotores ayudan en el trabajo con las familias y los propios afectados, ellos son parte del centro pero no se les da las facilidades para su labor, muchos de ellos entran en contacto con un paciente MDR; Sin embargo hay veces en que estas personas no se les ha fortalecido en sus conocimientos de auto cuidado es necesario que comprendan todas las medidas de bioseguridad
5.3.5. Extender la Red de CCSS que Ofrecen DOTS Plus

Al iniciar la intervencin solo existan equipos en manejo de MDR en Lima y Callao (reas en las cuales se encuentra el 85% de casos de MDR del pas); lo que se contradeca con las limitaciones econmicas y sociales que imposibilitaban que las personas residentes en el interior del pas recibieran durante 2 o ms aos su tratamiento en la capital. Por ello, el Programa se propuso descentralizar la atencin, empezando por ampliar el nmero de establecimientos y DISAs que pudiera ofrecer el tratamiento con la estrategia DOTS PLUS. Con la implementacin de esta actividad se ha buscado acondicionar de manera adecuada aquellos establecimientos de salud que ofrecen tratamiento con la estrategia DOTS PLUS. El incremento en la cobertura de pacientes que reciben tratamiento con la estrategia DOTS PLUS debe ir de la mano con la creacin de centros de excelencia en el tratamiento, que mejoren la calidad en la atencin. Este acondicionamiento se encuentra en esa perspectiva. La propuesta al FM buscaba elevar a 274 los establecimientos que tenan las condiciones para proporcionar tratamiento DOTS PLUS a pacientes TB MDR (32). En la lnea de base slo existan 15 establecimientos que contaban con una infraestructura adecuada para este objetivo y como ya se menciono solo Lima y Callao ofrecan el tratamiento Los datos obtenidos muestran que se ha logrado el acondicionamiento de 279 centros especializados, dotndolos con ambientes de bioseguridad y abastecimiento de medicamentos adecuados en 15 DISAS del pas
Cuadro N 83: Nmero de Establecimientos y DISAs acondicionados para ofrecer DOTS PLUS Meta Establecimiento DISAs** 274 12 N de Establecimientos 279 15 % de la meta 102 % 125%
Fuente: 8 informe trimestral componente TB**20 informe trimestral componente TB.
32. En la propuesta al FM se consigna el nmero de establecimientos pero no se coloca el listado de los establecimientos que se propona llevar a esta condicin.
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De esta manera se ha logrado superar la meta, consiguiendo el 102% de los establecimientos programados y el 125 % de las DISAs, en relacin a la cifra programada siendo un avance importante. El incremento en la cobertura de pacientes que reciben tratamiento con la estrategia DOTS PLUS debera ir de la mano con la creacin de centros de excelencia en el tratamiento, que mejore la calidad en la atencin. El acondicionamiento logrado a travs de esta actividad se encuentra en esa perspectiva.
5.3.6. Implementar las Casas de Reposo para Pacientes DOTS Plus

El objetivo de establecer casas de reposo fue ofrecer a los pacientes con TB MDR sin hogar o que enfrentan problemas socioeconmicos mayores, un lugar de permanencia transitoria en el cual pudieran recibir el tratamiento correspondiente. En este sentido, siendo la lnea de base de cero (no haba ningn paciente bajo esta modalidad), en la propuesta al FM se program hospedar el primer ao a 100 personas, el segundo ao a otras 150 personas, reduciendo paulatinamente el rol del Fondo en los aos tercero, cuarto y quinto ao, en 25%, 50% y 75%. Segn el 8 informe trimestral componente TB, un total de 292 pacientes de TB-MDR con problemas de tipo social ingresaron a casas de reposo y a habitaciones especialmente acondicionadas para acogerlos a fin de facilitar su acceso a los tratamientos y poder recuperarse. (Cuadro 84).
Cuadro N 84: Nmero de personas hospedadas en casas de reposo Meta 250
N de personas en casas de reposo 292
% de la meta 116.8%
5.3.7. Monitoreo de CCSS que Ofrecen DOTS Plus

Las DISAs de Lima y Callao disponen de un profesional de salud Coordinador de la ESR PCT, que se encarga de monitorear y supervisar la estrategia DOTS y DOTS Plus. Segn lo indicado en la propuesta presentada al Fondo, algunas DISAS tienen ms de 250 centros de salud, lo cual haca imposible cumplir adecuadamente con dicha responsabilidad. A fin de superar esta limitacin se program la formacin de enfermeras que estuvieran de manera permanente en los diferentes centros de salud, realizando exclusivamente la actividad de monitoreo, de modo tal que los coordinadores de la estrategia pudieran cumplir de mejor manera su labor de supervisin. El monitoreo es un manera de evaluar y controlar que permite determinar el avance en los procesos e indicadores. En este caso, se encontraba referido a aquellos establecimientos que ofrecen cuidados a los pacientes con TB y TB MDR. Esta actividad es generalmente realizada por personal de enfermera. Se program contar con 15 enfermeras supervisoras, meta que fue cumplida (Cuadro 85).
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Cuadro N 85: Nmero de enfermeras capacitadas en monitoreo DOTS y DOTS PLUS Objetivo 15
N de enfermeras 15
% de la meta 100 %
Para la segunda fase del programa se tuvo como un indicador el nmero de informes de monitorizacin, supervisin y evaluacin del equipo tcnico de la ESN PCT a DISAS e programndose 48 reportes, sin embargo al culminar el programa se haba llegado a 18 (38%) - 20 informe trimestral componente TB.
5.3.8. Extender la Red de Laboratorios para Confirmacin de TB MDR

El primer indicador est referido a contar con Laboratorios regionales de referencia que realizan cultivos y pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea. Asimismo, el segundo indicador se refiere a contar con un Laboratorio Referencial, con capacidad de realizar pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea. La lnea basal mostraba un solo laboratorio para el primer indicador, y en la propuesta al FM se program la implementacin de 6 laboratorios regionales referenciales para pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea; tambin mostraba que ningn laboratorio estaba inicialmente en capacidad de realizar pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea. Segn los reportes del propio programa, al ao 2007 se logr la implementacin de 7 laboratorios regionales y que se logr implementar el laboratorio de referencia nacional para realizar pruebas de sensibilidad a drogas de segunda lnea en el Instituto Nacional de Salud, cumplindose las metas programadas. Fuente: 8 informe trimestral componente TB A travs de los testimonios recogidos en el Anlisis Institucional, se reconoce que los recursos del FM destinados a la mejora de las condiciones operativas, especficamente en lo que respecta a extender la red de laboratorios han obtenido los resultados esperados. As lo describe el siguiente testimonio. Con recursos del fondo global se ha dado mejores condiciones operativas, por ejemplo en los laboratorios y ahora estas condiciones operativas estn siendo asumidas por el sistema. Asimismo, se ha desarrollado las capacidades de la atencin puesto que ahora el personal de salud comprende mejor lo que es la tuberculosis, lo que es un multi-drogo-resistente, etc. La conclusin que se puede extraer de los resultados de las fuentes secundarias y primarias es que se ha logrado las metas previstas. Sin embargo, queda una interrogante con relacin a la sostenibilidad, y esto tiene que ver, entre otras razones, con la continuidad en la provisin de insumos a los laboratorios, especialmente los regionales, as como con la situacin del personal que hasta el fin del Programa haba sido contratado con estos recursos del programa.
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6: Hallazgos por Ejes de Anlisis

En esta seccin se analizan los hallazgos de la intervencin segn los ejes de evaluacin previstos por el programa. El captulo ha sido estructurado para reducir al mnimo las superposiciones con los captulos precedentes. Para el detalle de aspectos especficos sobre los puntos tratados previamente se solicita recurrir al captulo correspondiente.
6.1 Descripcin de las Caractersticas de los Ejes de Anlisis

En los trminos de referencia se incluyen como ejes de anlisis importantes para la evaluacin los siguientes: Eficacia/Efectividad: Entendida como la capacidad del Programa para cumplir con sus actividades y resultados, as como llegar a los beneficiarios intermedios y finales y desplegar las estrategias propuestas. Eficiencia: Entendida como la capacidad del Programa para obtener productos en relacin a los gastos realizados. Por aadidura, verifica la relacin entre la generacin de los productos y los insumos que el Programa debera haber aportado a los Sub Receptores. Costo-Efectividad (Evaluacin econmica): Entendida como la capacidad del Programa para obtener resultados positivos en relacin a los gastos realizados. Implica precisar el diferencial de unidades de eficacia o efectividad alcanzado por el Programa, y luego verificar los costos incluidos para lograr cada unidad diferencial de eficacia. Satisfaccin de los beneficiarios intermedios y finales: Entendida como la valoracin de la calidad de los productos aportados por el Programa, por quienes se deberan beneficiar de ellos.
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Sostenibilidad: Entendida como la posibilidad de preservar la continuacin de la intervencin, una vez concluido el flujo de Recursos del Programa, a travs de mecanismos sociales (participacin y compromisos de organizaciones de la sociedad civil), polticos (normatividad y decisin poltica para insertar estos cambios en la agenda gubernamental) y financieros (presupuesto asegurado, a pesar de cortarse los recursos del Fondo Mundial). Adems, se incorporan como ejes de anlisis complementarios algunos Aspectos de inters especial, entre los cuales destacan: Anlisis de los vnculos establecidos por el Programa (sinergias) y de la integridad de la estrategia del Programa, de la mano con las estrategias y modelos de intervencin que se utilizaron. Es importante mencionar que por la complejidad de la informacin que se traduce en cada eje de la evaluacin no se puede presentar las secciones con cruces entre los diferentes ejes, sino que en cada seccin se presenta la informacin referida al eje correspondiente. El captulo 8 de anlisis explicativo permite en mayor medida, la combinacin en el anlisis de diferentes ejes.
6.2. Hallazgos en el Eje de Eficacia / Efectividad

En este captulo se analizan los logros del Programa para cada uno de los Ejes de anlisis, con la salvedad que, en el caso de la Eficacia / Efectividad, para no repetir los hallazgos reportados en los captulos 3 y 4, y redundar con el recuento de los principales hallazgos en materia de resultados y actividades, plasmado en la parte introductoria del captulo 7; este captulo se centrar en el anlisis de las capacidades mostradas por el Programa para desplegar las estrategias propuestas en los beneficiarios intermedios y finales.
El programa ha llegado a toda la poblacin meta?

Para poder responder esta pregunta es necesario partir por precisar los diversos constituyentes de esta poblacin meta y sus interrelaciones. Esta definicin tambin ser importante al momento de definir la satisfaccin de los beneficiarios finales e intermedios, los cuales constituyen esta misma poblacin. Para cada uno de los objetivos del Programa podemos considerar que la poblacin meta estaba constituida por: Objetivo I: Beneficiarios Finales: Pacientes con TB y familiares Organizaciones de Enfermos TB Poblacin en riesgo de contraer TB Beneficiarios Intermedios: Personal de Salud Promotores de Salud Organizaciones Sociales
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Objetivo II: Beneficiarios Finales: PPL con TB PPL en general (alto riesgo de contraer TB) Beneficiarios Intermedios: Personal de Salud
Objetivo III: Beneficiarios Finales: Pacientes con TB MDR en Tratamiento DOTS PLUS Beneficiarios Intermedios: Personal de Salud Promotores de Salud TB MDR De los reportes presentados hasta el momento, tanto los del Programa como los provenientes de subestudios de esta misma evaluacin, podemos inferir en relacin a cada uno de los constituyentes de la poblacin meta, que el nivel de cobertura por el Programa ha sido heterogneo. En los prrafos siguientes buscaremos resumir los hallazgos mostrados en las secciones anteriores de los captulos 3 y 4, de modo que se pueda obtener una conclusin genrica sobre cada tipo de beneficiario. Para el detalle y sustentacin de cada apreciacin remitimos al lector a los captulos respectivos: Pacientes con TB y TB MDR en Tratamiento DOTS y DOTS PLUS: En una conceptualizacin amplia, podra plantearse que el Programa ha impulsado que estos pacientes recibiesen un paquete amplio de beneficios producto de la intervencin, tales como: una mayor constancia en los servicios que debiera recibir como el DOTS, seguimiento, soporte nutricional, entre otros; una mayor calidad de atencin en sus cuidados por el personal de salud, un trato constante con los promotores de salud, un soporte para su desarrollo econmico mediante la capacitacin y crditos para generacin de pequeos negocios, entre otros puntos. Podemos referir, por los hallazgos previamente presentados, que prcticamente todos estos beneficiarios recibieron convenientemente la mayora de actividades de este paquete, como es el caso del DOTS, DOTS PLUS, seguimiento y soporte nutricional, etc. Slo quedaron por alcanzar una mayor cobertura actividades que tambin debieron recibir como capacitacin a familiares y el trabajo en la generacin de micro-negocios. Organizaciones de Enfermos TB: Si bien estas organizaciones recibieron un importante impulso por parte del Programa, logrndose que se extendieran notablemente, al parecer ste, o los agentes relacionados a l, como el Personal de Salud y otras organizaciones sociales, no consiguieron mantener este ritmo, llegando a constatarse su decrecimiento posterior al cierre de las actividades formales del Programa. No obstante, se podra considerar como algo positivo que, incluso en las circunstancias adversas en las que estos grupos deben trabajar, haya operado la continuidad orgnica y funcional de algunos de ellos. Una mencin especial requieren las organizaciones basadas en la ASET de la zona norte de Lima, que ha alcanzado una mayor capacidad de interaccin con las autoridades de salud que antes; tanto por la experiencia adquirida, como por la capacidad de convocatoria.
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Poblacin en riesgo de contraer TB / Organizaciones Sociales: Se estudian estos dos beneficiarios en simultneo porque estaban estrechamente relacionados. Las actividades relacionadas a este grupo, al parecer, tuvieron una buena expansin inicial pero luego decayeron como producto de dificultades en el contexto que hacan que los logros se volatilizaran rpidamente, y por las propias caractersticas de estas organizaciones. As, algunas de las caractersticas trascendentes de estas organizaciones que trabajan en TB son: usualmente no cuentan con financiamiento de la cooperacin externa, tampoco pertenecen a redes organizaciones sociales internacionales, suelen trabajar principal o exclusivamente con poblacin urbana pobre sin experiencia reivindicatoria previa, trabajan estrechamente con organizaciones religiosas locales y aprovechan poco el uso de medios modernos de comunicacin (prensa escrita y televisiva). Una excepcin a esta caracterizacin es la ONG Socios en Salud. Las caractersticas mencionadas pueden limitar su crecimiento, el acceso a fondos de la cooperacin y su efectividad global. Algo semejante puede apreciarse en relacin al trabajo con PPL, cuyo trabajo para disminuir el riesgo de transmisin en los propios ambientes de reclusin, fue muy escasamente adelantado. La intervencin parece haber sido percibida como una actividad externa de responsabilidad de la cooperacin, al menos por parte de los distintos directivos de la institucin (se observa alta rotacin de directivos durante la ejecucin del Programa). Ambos hechos: el escaso compromiso de algunas autoridades del sector y la alta rotacin de directivos fueron elementos que confabularon contra la efectividad de la intervencin. Personal de Salud: La capacitacin del personal es otro ejemplo de una actividad que en los perodos iniciales alcanz un notable progreso, al cubrir un porcentaje importante de los equipos, segn los reportes alcanzados, tanto en lo referente al manejo de los pacientes TB sensible, como a quienes requeran DOTS PLUS. Desafortunadamente, se constat tambin una baja sostenibilidad general de las intervenciones debido a la alta rotacin del personal que origina que muchos de los profesionales y tcnicos capacitados emigren a otras posiciones o establecimientos, y dejen desprotegida esta rea. Un comentario especial requiere ser ofrecido en relacin al personal de salud de las instituciones penitenciarias donde se desarroll el Objetivo II. Debido a la capacitacin y a la gran inversin en infraestructura, este personal mostr un notable crecimiento en su capacidad de ofrecer un tratamiento adecuado a las PPL con TB sensible y TB MDR en Tratamiento DOTS y DOTS PLUS, no slo por la capacitacin ofrecida, sino tambin por las facilidades en infraestructura para desarrollar su trabajo, mejoradas con el Programa. Ello influy sobre la calidad de la atencin a los internos, un incremento de la demanda de atenciones y de la oferta. Promotores de Salud: Este grupo es uno de los que ms se ha beneficiado del trabajo con el Programa (e indirectamente ha beneficiado a los pacientes que acceden a sus servicios), ya que es posible referir a ciencia cierta que las actividades impulsadas por el Programa en relacin a estos agentes comunitarios, no slo han crecido exponencialmente y se han mantenido a lo largo del programa, sino incluso ha llegado a constatarse su crecimiento posterior al cierre de las actividades formales del Programa. El efecto puede considerarse incluso mayor para aquellos promotores que monitorean pacientes TB MDR, dado que por las necesidades emocionales redobladas en ellos y debido tambin a lo prolongado y mortificante del tratamiento, son mayores los casos de abandono y afectacin global de la salud de estos pacientes que entre los pacientes TB sensibles.
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Este xito puede ser consecuencia del continuo soporte de instituciones religiosas, de ONGs as como de la organizacin de los propios promotores. Es importante mencionar que, para algunas localidades, esta organizacin de promotores provenientes de la misma comunidad se nutre de experiencias previas de las organizaciones comunales de asentamientos humanos urbanomarginales desde dcadas anteriores, consiguiendo medicamentos y apoyando en el acceso a los escasos servicios de salud pblicos. Hay pues una antigua tradicin de movilizacin y reivindicacin social de base que debe haber contribuido al xito de esta actividad.
Caractersticas de los beneficiarios reales del Programa, comparadas con los beneficiarios previstos en el diseo de programa.
No existe informacin en los reportes del Programa como para poder responder esta interrogante. Sin embargo, la caracterizacin de la poblacin participante de la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios puede dar luces sobre el tipo de beneficiarios con los que se trabaj. As, puede apreciarse en el captulo 4 que los participantes de este sub-estudio, que eran beneficiarios finales de esta intervencin, no eran extremadamente pobres. Debe tenerse en cuenta que TB ataca principalmente a pobres urbanos, no a extremadamente pobres (tanto de la ciudad como del campo). En el cuadro 86, que se reproduce abajo para facilidad en la lectura, se puede evidenciar que ms de tres cuartas partes de la poblacin de la muestra provena de familias con jefes que tenan por lo menos secundaria completa y casi 30% de ellos tenan educacin superior. Consistentemente el ndice de ocupacin es prcticamente semejante al promedio nacional y casi 4 de cada 10 tenan un empleo estable y 2 de cada 10 eran comerciantes independientes con un pequeo negocio propio (cuadro 86).
Cuadro N 86: Caractersticas de los jefes de familia entrevistados en la Encuesta Rpida a Beneficiarios Finales, componente de esta evaluacin Frecuencia Nivel educativo Secundaria incompleta Secundaria completa Superior no universitaria Superior universitaria Lo que hizo la semana anterior En su trabajo el jefe de familia era Trabaj Desempleado Obrero Pequeo negocio Empleado El empleo era Estable Eventual 31 102 38 22 181 11 52 45 41 88 94 Porcentaje 14,8 48,6 18,1 10,5 86,2 5,2 24,8 21,4 19,5 41,9 44,8
Fuente: encuesta de satisfaccin de usuarios finales-Proyecta LAB 2009 Esta informacin, aunque proviene de un estudio como el nuestro con una muestra relativamente pequea; no es aislada, sino que se suma a otros datos no sistematizados que apuntaran a una desclasificacin de la TB como una enfermedad de personas extremadamente pobres y cuyo estatus carencial general les conduce a contraer la enfermedad. Ello podra tener connotaciones por ejemplo en la necesidad de enfatizar el soporte nutricional en todos los pacientes con TB,
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sino ms bien focalizar en aquellos que efectivamente tienen un condicionante socioeconmico de fondo. El apoyo con canasta alimentaria se inici a principios de los aos 1990, no como una estrategia de soporte nutricional sino como una estrategia para lograr la adherencia de pacientes al tratamiento hasta el final del mismo. Sin embargo, siendo conocida la asociacin entre pobreza, malnutricin y tuberculosis, la oferta de canasta alimentaria sirve indirectamente tambin con un subsidio econmico a toda la familia, lo cual es a juicio de los autores del estudio ticamente correcto, pues el principal responsable de la persistencia de la TB como problema de salud pblica es el Estado.
6.3. Satisfaccin De Beneficiarios Finales

Para responder esta pregunta se incorpor una seccin de interrogantes orientadas a evaluar la satisfaccin de los beneficiarios intermedios en la entrevista dirigida a este grupo objetivo. Esta dimensin de la evaluacin se abord a travs de la Encuesta de Satisfaccin a los Beneficiarios Finales. Como puede verse en el Cuadro 87, el nivel de satisfaccin puede ser considerado moderado, y coincidente o incluso un poco superior a lo que suele ser la satisfaccin con los servicios del MINSA en general. Dado que en general en este tipo de encuestas los pacientes suelen ser diplomticos con sus respuestas, se suele reducir en una categora la calificacin ofrecida por los entrevistados. De este modo, lo ms probable es que cerca de 30% de los entrevistados tenga un nivel de satisfaccin por encima del promedio esperado, y que casi la mitad de ellos estn regularmente satisfechos con los servicios recibidos.
Cuadro N 87: Grado de satisfaccin en relacin a la atencin recibida en el Programa TB Frecuencia Totalmente satisfecho/a Bastante satisfecho/a Ms o menos satisfecho/a Poco satisfecho/a Total
Fuente: Encuesta de Satisfaccin usuarios finales Proyecta LAB 2009
Porcentaje 27.6 48.1 21.9 2.4 100.0
58 101 46 5 210
Esta apreciacin general se fundamenta seguramente en una apreciacin macro que engloba diversos aspectos. Uno de los ms saltantes debe ser sin duda el trato. Se encontr que casi tres cuartas partes de los pacientes estaban regularmente satisfechos con el trato, aunque an queda el desafo de disminuir ese 27% de pacientes que posiblemente estn insuficientemente satisfechos con el trato recibido (Cuadro 88).
Cuadro N 88: Calificacin del trato de las personas que atendieron en el Programa Frecuencia Bueno Ms o menos Total
Fuente: Encuesta de Satisfaccin usuarios finales Proyecta LAB 2009
Porcentaje 72.9 27.1 100.0
153 57 210
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Otro elemento a tomar en cuenta debe ser sin duda la satisfaccin con las actividades nutricionales, que por lo evaluado parece ser tambin relativamente alta, aunque con un grupo que expresa su disconformidad con esta actividad, ms probablemente en relacin a las limitaciones de la canasta para cubrir las reales necesidades nutricionales de la familia (Cuadro 89). Ello es natural, por cuanto es conocido que las familias gastan un porcentaje importante de sus presupuestos en comprar alimento. El nico modo de que una familia se sienta satisfecha con este componente de la intervencin sera que reciba una cantidad importante de alimentos para reducir los gastos en este rubro, pero ello es inviable desde la perspectiva del Estado que debe asignar una limitada cantidad de recursos a estas canastas.
Cuadro N 89: Participantes en las actividades nutricionales, beneficio percibido y satisfaccin respecto de la actividad Frecuencia Pacientes que participaron de las actividades del Programa TB: Entrega de alimentos Siente que la canasta de alimentos los ayudaron a superar sus problemas nutricionales En relacin a la canasta de alimentos recibida en este establecimiento, usted se encuentra Si Si Mas o menos Satisfecho Ms o menos satisfecho 208 98 89 128 70 Porcentaje 99.0 47.1 42.8 61.5 33.7
Fuente: Estudio de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta LAB 2009
La satisfaccin con las actividades educativas tambin fue alta.

Cuadro N 90: Participantes en actividades educativas, beneficio percibido y satisfaccin respecto de la actividad Frecuencia Pacientes que participaron el actividades educativas: Charla/consejera sobre TB Pacientes que participaron el actividades educativas: Charla/consejera sobre derechos del Paciente Siente que la los consejos que le dieron le ayudaron en su vida diaria En relacin a las actividades educativas recibidas se encuentra Si Si Si Mas o menos Satisfecho Ms o menos satisfecho 209 100 151 50 165 40 Porcentaje 99.5 47.6 72,2 23,9 79.0 19.1
Fuente: Estudio de Satisfaccin de beneficiarios finales Proyecta LAB 2009
Cabe indicar que estas expresiones de satisfaccin pueden sumarse a aquellas relacionadas a la actividad educativa, las cuales, como puede verse en los captulos precedentes, fueron consistentemente altas, de modo que los entrevistados refirieron haberse sentido impactados por los contenidos y el modo de ofrecer dichas actividades. Sin embargo, esta percepcin no fue homognea para todos los contenidos, habindose alcanzado un menor desempeo para la educacin en el rea de micro negocios y emprendimientos, que result menos satisfactoria a los entrevistados. Tal vez ello se deba a una sobre-expectativa de acceso generalizado a esta oferta, siendo frustrante para aquellos afectados que no se sintieron beneficiados. Es de mencionar que a principios de los aos 1990 el PNCT tambin invirti en apoyar el desarrollo de pequeas empresas de afectados pero los resultados finales fueron poco satisfactorios.
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6.4. Satisfaccin De Beneficiarios Intermedios

Para responder esta pregunta se incorpor una seccin de interrogantes orientadas a evaluar la satisfaccin de los beneficiarios intermedios en la Encuesta Rpida dirigida a este grupo objetivo. Al analizar la respuesta a esta pregunta formulada con el estilo de satisfaccin del usuario, se encontr que 6 de 12 equipos de salud entrevistados refirieron sentirse insatisfechos con el soporte recibido desde el nivel regional y central a sus equipos (Cuadro 91).
Cuadro N 91: Satisfaccin respecto al apoyo recibido por MINSA/DIRESA/DISA Frecuencia Si No Mas o menos Total
Fuente: Proyecta LAB 2009
6 4 2 12
6/12 4/12 2/12
Las razones para estar satisfechos con el apoyo se referan fundamentalmente a oportunidades de capacitacin o de participacin en actividades de programacin en el nivel regional. Las razones para la falta de satisfaccin se argumentan principalmente por algunas situaciones estructurales como el pago insuficiente al personal de salud, especialmente a aquellos no mdicos, y el pobre nivel de coordinacin y soporte tcnico ofrecido a los equipos locales. La remuneracin est mal, sobre todo el personal de salud no mdico No satisface los materiales e insumos que nos dan, la mayora de cosas o mejor dicho todo est centralizado en MICRORED Apoyo insuficiente Se encontraron niveles equivalentes al analizar la respuesta de los equipos entrevistados respecto a su satisfaccin con el apoyo recibido por parte de los organismos no gubernamentales. Se encontr que 5 de 12 equipos entrevistados refirieron sentirse insatisfechos con el soporte recibido por estas organizaciones. Es importante destacar que entre las actividades que realizaran las ONG, segn los equipos de salud entrevistados seran: apoyo econmico, apoyo con los pacientes, apoyo logstico, entrega de canasta a pacientes MDR y arreglo de la infraestructura (Cuadro 92).
Cuadro N 92: Satisfaccin respecto al apoyo recibido por las ONG. Frecuencia Si No Mas o menos Total
7 3 2 12
7/12 3/12 2/12
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Entre quienes se mostraban satisfechos, expresaron que ello se deba a que haban sentido que sus pacientes se haban beneficiado de intervenciones que ellos no habran podido ofrecerles, as como de algunas mejoras en su establecimiento. Las razones de insatisfaccin estn vinculadas a que sus acciones no se habran ajustado a las necesidades de los establecimientos de salud, sino a los mandatos del Fondo Global. No culminaron con todos sus objetivos que haban sido programadas No se realizan coordinaciones directamente con las encargadas del programa Solo se limitan a apoyar segn el FondoGglobal, mas no en nuestras necesidades Respecto a la satisfaccin de los equipos de salud con el apoyo recibido por parte de las asociaciones o grupos de pacientes, se encontr que 8 de 12 equipos de salud entrevistados mostraron su insatisfaccin con el apoyo recibido por las Asociaciones de pacientes (cuadro 93).
Cuadro N 93: Satisfaccin respecto al apoyo recibido por las asociaciones de pacientes TB Frecuencia Si No Total
3 9 12
3/12 9/12
Las principales razones que se argumentan para dar cuenta de su insatisfaccin estn referidas a dos aspectos: el rol fiscalizador que habran asumido y que muchas de estas organizaciones no estaran activas o estaran an en formacin. Recin se han formado No estn bien formados por falta de personal Falta sostenibilidad de apoyo No hay grupos de pacientes Estaban como fiscalizadores, mas no con el fin con el que se haba formado Hay que aadir que de acuerdo a los 12 equipos entrevistados, las actividades que desarrollaban estas organizaciones dan cuenta de las siguientes: reuniones con juntas directivas, celebraciones de cumpleaos, reparticin de vveres, participacin en charlas educativas y coordinaciones con los vasos de leche.
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6.5. Eficiencia En La Ejecucion Financiera

Al analizar los diferentes POAs que hizo llegar CARE para su estudio, as como los respectivos informes de ejecucin financiera, es posible concluir que: Se ejecut un muy alto porcentaje de lo programado anualmente en cuanto a recursos financieros. Las tareas y actividades ejecutadas, en la gran mayora de casos corresponden a tems programados previamente en el POA, configurando un gasto altamente consistente con lo programado en la planificacin inicial, y con lo reprogramado en los acuerdos intermedios con el Fondo Mundial. Con pocas dificultades, como la de los penales de Iquitos, Tacna y Tarapoto Ver Seccin 3.6.2 en los que no se finalizaron las obras de infraestructura, o algunos establecimientos de salud en los cuales no se completaron las mejoras inicialmente programadas, se desarrollaron oportunamente las actividades relacionadas a bienes y obras. Un alto porcentaje de las actividades relacionadas a servicios como consultoras, asesoras o capacitacin fueron ejecutadas en los tiempos previstos, con productos parciales y finales que se ajustaron a los trminos de la contratacin, a juzgarse por el bajo reporte de problemas legales en relacin a la temtica contractual. Se ha apreciado un alto nivel de articulacin entre Sub Receptores a la hora de operativizar actividades que competan a ms de una institucin ejecutora, e igualmente entre el Receptor Principal y los Sub Receptores, de modo que en una misma actividad pudieron confluir diversos actores, y colaborar cada uno desde su perspectiva para lograr una aproximacin exitosa. Un asunto pendiente sera sin duda la posibilidad de ejecucin financiera directa de fondos privados por los equipos de salud de los propios establecimientos (adems de por los Sub Receptores, o incorporando a los equipos locales como Sub Receptores), algo que se viene haciendo cada vez ms comn a partir de la ejecucin de fondos del SIS. De haberse implementado esta modalidad, con seguridad habra incrementado la vinculacin entre stos y el Programa, algo que fue notado como una de las debilidades principales encontradas en el anlisis institucional. En base a la informacin previamente enumerada podemos concluir que el Programa ha operado eficientemente en cuanto a la ejecucin financiera, estableciendo los mecanismos para que los recursos pudieran fluir adecuadamente entre el Receptor Principal y los Sub Receptores, de modo que las actividades fueran oportunamente implementadas. Es importante resaltar la adecuada ejecucin presupuestal que forma parte de la ejecucin financiera. Desde nuestra perspectiva, otra conclusin relevante debe enfocarse en la importancia de contar con un sistema de monitoreo financiero estrecho como aquel en cuyo marco trabajaron el Receptor Principal y los Sub Receptores, y que ha sido clave para el xito de esta actividad. Este sistema exitoso de monitoreo financiero fue evolucionando a lo largo de la II Ronda y de ese modo influy en los Programas posteriores.
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6.6. Costo-Efectividad
Con la finalidad de evaluar de manera fidedigna y rigurosa hasta qu punto los resultados obtenidos por el programa tuvieron una correlacin con los gastos incurridos y los recursos utilizados por el Programa, en el marco de esta consultora se plante la realizacin de una evaluacin econmica que midiera directamente los resultados del desempeo del Programa, en un conjunto de establecimientos de su mbito de influencia y otros establecimientos de un rea control. La metodologa del estudio ha sido descrita en el captulo 2 (incluyendo el rbol de decisiones), pero resumindola puede decirse que se trata de una evaluacin econmica basada en la metodologa del modelo de anlisis de rbol de decisiones, comparando reas de mayor y menor inversin en relacin al Programa, las cuales funcionaran como rea intervenida y control. En este caso, para representar el rea intervenida se consider al mismo grupo de establecimientos seleccionados para la Encuesta de Satisfaccin de Beneficiarios Finales, mientras que los establecimientos control provinieron de un rea del Norte Chico del Departamento de Lima. El estudio tena dos componentes: el primero, estudio de efectividad, relacionado a la obtencin de datos sobre la evolucin y seguimiento de los ex pacientes del programa de TB en los establecimientos seleccionados, mediante un muestreo sistemtico y vaciado de la informacin existente en sus fichas de atencin. El segundo componente de costos, estuvo relacionado al acopio de la informacin econmica-administrativa de CARE, con la finalidad de precisar el monto invertido por el Programa para lograr los resultados alcanzados. Como indicador de resultado seleccionado para este anlisis se emple el Nmero de das efectivos en tratamiento para la TB, constituido por el nmero de das desde el inicio del tratamiento hasta su finalizacin (por tratamiento completado o por abandono) menos el nmero de das de interrupcin (que se perdieron por no haber acudido a recibir el DOTS). Se entiende que en una intervencin ms consistente como la desplegada en el rea del Programa, los mltiples mecanismos y estrategias empleados (actividades educativas, visitas domiciliarias, promotores de salud, mejor trato prestadorpaciente, etc.) deberan haber podido reducir al mnimo o eliminar estas interrupciones. Antes de mostrar los hallazgos del estudio, es necesario entender una simplificacin que fue necesaria, en funcin a la poca similitud entre el rea intervenida y control. En la propuesta original, el estudio de costo efectividad implicaba la comparacin de 8 nudos finales para las reas en estudio: 5 de ellos dependientes del desarrollo de TB MDR, 2 relacionados a completar el tratamiento en pacientes con tratamientos sin y con interrupciones y el ltimo nudo que consista en el abandono de tratamiento. Debido a que en el rea intervenida no exista un nmero comparable de pacientes MDR como para hacer la comparacin, entre ambas reas estos 8 nudos se redujeron a 3 (retirndose los 5 nudos dependientes del desarrollo de TB MDR). En el cuadro 94 pueden verse los hallazgos del estudio de efectividad para el primero de los 3 nudos seleccionados. Es importante tomar en cuenta que se consider como interrupciones a cualquier ausencia mayor a los 4 das en alguna de las fechas programadas para recibir su tratamiento.
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Cuadro N 94: Nudo 1 - Completar su tratamiento sin interrupciones. Estudio de efectividad Pacientes NO MDR rea control Nmero de das de interrupcin Pacientes sin interrupciones en su tratamiento Pacientes con interrupciones en su tratamiento (incluye abandonos) Total
Pacientes NO MDR - Lima y Callao N 130 39 169 % 77% 23% 100%
N 70 32 101
% 71% 29% 100%
Puede apreciarse que, si bien existe una pequea diferencia en cuanto al mayor porcentaje de pacientes sin interrupciones en el rea intervenida, esta diferencia de 6 puntos porcentuales, para los tamaos muestrales conseguidos no es significativa. De modo que en trminos prcticos no existe diferencia para este nudo entre los dos grupos bajo comparacin. El segundo nudo implic la comparacin en el nmero de das de las interrupciones para los pacientes que haban tenido alguna interrupcin entre uno y otro. Los resultados al respecto de este nudo pueden apreciarse en el cuadro 95.
Cuadro N 95: Nudo 2 - Nmero de das de las interrupciones en los pacientes que tuvieron interrupciones en su tratamiento. Estudio de efectividad Pacientes NO MDR - rea control Nmero de das de interrupcin 5 a 19 20 a 29 30 a 59 ms de 60 Total
Pacientes NO MDR - Lima y Callao N 14 7 5 13 39 % 36% 18% 13% 33% 100%
N 20 4 5 2 32
% 61% 10% 13% 5% 100%
Puede observarse que entre los pacientes que pertenecan al rea control, las interrupciones tendieron a tener un menor nmero de das que entre los otros pacientes, siendo que el 80% de ellos tenan menos de 30 das de interrupcin acumulada. Por el contrario, el grupo del rea intervenida tuvo a casi la mitad de sus sujetos con 30 o ms das de interrupcin. Vale la pena considerar que por una convencin prctica, a los abandonos se les consider en el grupo de quienes tenan ms de 60 das de interrupcin. Si bien las diferencias son notorias y para algunos puntos de corte superan los 25 puntos porcentuales, por lo reducido del tamao de los grupos bajo comparacin las diferencias no alcanzaron significancia estadstica. Finalmente, el ltimo nudo para comparacin entre los grupos intervenido y control como parte del Estudio de efectividad, incorpora a quienes abandonaron el tratamiento en los dos grupos bajo evaluacin (cuadro 96).
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Cuadro N 96: Nudo 3 - Proporcin de abandonos. Estudio de efectividad Pacientes NO MDR en rea control N Culminaron el tratamiento Abandonaron el tratamiento Total
Pacientes NO MDR en Lima y Callao N 153 16 169 % 91% 9% 100%
% 97% 3% 100%
99 2 101
Puede apreciarse que el grupo de pacientes del rea intervenida tiene una proporcin de abandonos ligeramente mayor, pero en un nivel de separacin (6 puntos porcentuales) que dado el pequeo tamao muestral de los grupos no alcanza a establecer diferencia estadstica. Entre las implicancias indirectas de los hallazgos reportados vemos que en el rea intervenida, los pacientes que haban faltado a su tratamiento ms de 30 das (en periodos no consecutivos) llegaron a representar el 46% del grupo, mientras que en el rea control representaron el 18%. Una probable explicacin puede ser un sesgo de reclutamiento pues obviamente los que abandonan el tratamiento tarde o temprano regresan a los servicios de salud y por tanto tienen mayor oportunidad de ser entrevistados que aquellos que siendo regulares a tratamiento y por tanto con mayor probabilidad de terminar curados y no regresar a los servicios de salud. Sin embargo, dado el tamao de la muestra, es necesario ser precavido al momento de interpretar y concluir. Estos resultados sugieren la necesidad de que se realice prontamente un estudio ms extenso sobre el fenmeno del abandono y la irregularidad al tratamiento pues puede revelar un debilitamiento de las actividades rutinarias de la ESNPCT a nivel local. Parecera ser obvio que una elevada irregularidad a tratamiento no se resuelve con un enfoque basado en dosis sino ms bien en el mejoramiento de la calidad de la atencin. En conclusin, dado que no se pudo evidenciar diferencias de efectividad a favor del rea intervenida para los 3 nudos trabajados dentro del modelo de rbol de decisin, no fue posible proseguir con el anlisis de costo-efectividad. Ello se dio porque este tipo de estudio implica calcular el costo o monto de inversin requerido para lograr el diferencial de efectividad conseguido en relacin al grupo de comparacin. Al no haber diferencial de efectividad entre el rea intervenida y control, el clculo del costo de inversin deja de tener sentido. No obstante, es preciso considerar las dificultades al plantear el presente estudio de costo-efectividad se trataba de una evaluacin ex - post, y no prospectiva o retrospectiva con datos precisos, como suelen plantearse las evaluaciones caso control lo que motiv un diseo fundamentalmente determinado por la disponibilidad de datos para la reconstruccin del indicador. Dados los resultados de los otros sub-estudios componentes de la evaluacin, es posible que los supuestos sobre los que se basaba el estudio de costo-efectividad de influencia de las intervenciones para reducir el Nmero de das efectivos en tratamiento para la TB no hayan sido el foco del Programa. En consecuencia, lo ideal sera plantear nuevos estudios de costo efectividad en los cuales se parta de un estudio prospectivo para trabajar mejor sobre las intervenciones centrales del Programa. Es importante considerar que estos resultados no se refieren a otros indicadores de resultados intermedios en los cuales el Programa ha mostrado ser efectivo.
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6.7. Sostenibilidad
En esta seccin se analiza la informacin desde las perspectivas de los diferentes actores comprometidos en el Programa, a fin de dar respuesta a la pregunta Cules son los factores que contribuyen a la sostenibilidad del programa? Especficamente se analiz la sostenibilidad desde tres dimensiones: social, institucional y econmica. A continuacin se detalla el anlisis de sostenibilidad en cada una de sus dimensiones considerando los 3 objetivos del Programa.
Sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 1:

Promover y fortalecer la participacin y organizacin social de los enfermos con TB a travs de programas de organizacin, educacin, apoyo nutricional, ocupacional y defensas de sus DDHH, incorporando a los establecimientos de salud locales, para disminuir en las poblaciones denominadas reas de Elevado Riesgo de Transmisin de Tuberculosis. Desde la perspectiva de los entrevistados, la sostenibilidad social del Programa en general y en particular de las estrategias y actividades del Objetivo 1 dependera en gran medida de la participacin e involucramiento de los propios afectados y de las organizaciones de la sociedad civil. Precisamente, una actividad del Objetivo 1 es el fortalecimiento de las organizaciones de la sociedad civil y de las organizaciones de personas afectadas con TB. En relacin con las organizaciones de la sociedad civil, se menciona que aquellos que se involucraron en el Programa, tenan muy poca experiencia en el tema de tuberculosis o tenan muy dbil participacin. cuando comienza el fondo Global empez a trabajar aqu en el Per a diferencia de VIH no haba mucho inters de los agentes no gubernamentales de la tuberculosis, eran contados por el dedo, tenamos a Socios en Salud de la mano, tenamos a ISDEN de repente CARE en ese momento de una manera muy tmida participando en tuberculosis y paramos de contar, luego aparece ADRA, PRO VIDA, PRISMA, que tenan experticias como organizacin, pero su participacin en tuberculosis siempre haba sido muy dbil algunas de ella de las nuevas que llegaron ganaron experiencia otros como PRO VIDA se han ido quedando en el camino La relacin entre el Ministerio de Salud y las Organizaciones de la Sociedad Civil a inicios del Programa habra tenido dificultades, por cuanto no existan antecedentes ni mecanismos de interaccin entre estado y sociedad civil en materia de TB. En un comienzo fue una participacin demandante en cuanto a la base en algunos momentos ha habido conflictos por que el estado no estaba acostumbrado a dialogar con la sociedad civil el estado aprendi a dialogar y a reubicar que se debe a ella por lo tanto tiene que reconsiderar a ella y articularse a ella en esa medida es cuando ya se
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pas a una segunda etapa donde estaba ya aliviado este problema se ha ganado un aliado y el aliado tambin interviene porque hay factores propios de las personas como es la actividad al tratamiento, el no abandono, el manejo familiar, etc. Ello habra limitado el logro de ciertas metas vinculadas con el Objetivo 1; sin embargo, a lo largo de la implementacin y ejecucin del Programa se habran logrado establecer sinergias con los Sub Receptores (principalmente organizaciones no gubernamentales) e involucrar a otras instancias de la sociedad civil como: las universidades, la iglesia e incluso medios de comunicacin, aunque no se logr involucrar a la empresa privada. Dentro de la sociedad civil hemos tenido grandes aliados como es el caso de las universidades, las Organizaciones No Gubernamentales que se han hecho cargo de la ejecucin de los proyectos, las iglesias tambin llevando su voz en la respuesta frente a la discriminacin, los medios de comunicacin social que han respondido a los mensajes educativos. Entonces, estas alianzas han sido claves. Un aliado que no se deja notar mucho es la empresa privada, estn poco sensibilizados En lo que respecta a las organizaciones de personas afectadas con TB, se evidenci una mayor presencia y participacin de stas en el abordaje de la problemtica social de TB, debido a las acciones de organizacin y fortalecimiento promovidas por el programa, a travs de los Sub Receptores. Sin embargo la mayora de estas organizaciones son dbiles, puesto que su funcionamiento sera de corta duracin, debido a que no existe una instancia que los coordine y mantenga activas: Los grupos organizados de TB son los ncleos donde salen las asociaciones de enfermos de tuberculosis ASET son muy frgiles y verdaderamente su sostenibilidad es incierta, y hay otro factor que es la atomizacin de estas organizaciones o el fraccionamiento, estas organizaciones necesitan de una organizacin SOMBRILLA que le d fortaleza organizacional, an no los veo con la capacidad de ser autnomas ni con madurez institucional Otro punto es que la organizacin es fundamental pero la organizacin debe ser autnoma, no puede ser dependiente del personal de salud, por ejemplo, existen promotores de salud, pero muchas veces estos promotores dependen del personal de un centro de salud y el personal de salud les ponen la agenda, tenemos que aprender a tratar a las personas como alguien que necesita andar con dos muletas, pero uno debe ser lo suficientemente inteligente para saber cundo andar con una y cundo con ninguna, pero hay un problema de las ONGs porque no promueven la autonoma de las organizaciones populares Por otro lado, para los actores entrevistados, la sostenibilidad financiera e institucional del Objetivo 1 tendra que reposar en los gobiernos locales. Se reconoce la importancia de esta instancia para asegurar la sostenibilidad puesto que representara una oportunidad sobre todo para aquellas actividades que involucran la participacin de las organizaciones de afectados para que presenten sus proyectos en los espacios de participacin social como el presupuesto participativo. Sin embargo, no se habra logrado este propsito en la gran mayora de Gobiernos Locales, solo algunos con ciertas excepciones se han sensibilizado y apoyado actividades vinculadas con la problemtica de TB.
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nuestra idea era quien trabajaba esa actividad prepara mucho el camino y la conciencia sobre la problemtica de tuberculosis en los municipios para que a travs de los presupuestos participativos le da una continuidad, pero lamentablemente no se logr sensibilizar a las autoridades de municipio, se tiene algunas resoluciones que se form el comit de lucha contra la tuberculosis, pero si no se crea conciencia y se tiene solo un grupo que hasta este momento hay recursos pero que no se ha vinculado Desde las municipalidades, a travs de los presupuestos participativos, pero creo que aqu las autoridades no han sido sensibilizados como hacer participar a los afectados Lo que se ha estado viendo en trminos de sostenibilidad es el involucramiento de las municipalidades en esta problemtica, por ejemplo, en el distrito de la Victoria se ha avanzado en el sentido de que las autoridades estn ms sensibilizadas y el alcalde est trabajando este tema muy fuerte uno de las estrategias que se planteaba este proyecto era que se constituyera los comits municipales contra la tuberculosis, se trabajo con diversas municipalidades 14 o algo as, pero sin embargo no todas han reaccionado de la misma manera, algunas han reaccionado con mucha pro actividad pero con un impacto muy limitado, quizs producto de su escasez de recursos, en los ltimos tiempos hemos empezado una iniciativa de incidencia poltica desde Junio del ao pasado, es decir prcticamente cuando ya estbamos en el ltimo tramo de la segunda ronda se pospusieron dos veces las reuniones una a causa de la estrategia que no tena la disponibilidad, a la siguiente a causa del propio alcalde, pero el mes pasado hemos logrado esta reunin en un desayuno de trabajo convocado por el alcalde de Lima donde asistieron 30 municipios de Lima Metropolitana y se logr firmar un de respuesta frente a la TB el Municipio de ATE, ya tiene un plan de accin en los aspectos de prevencin de la salud y derechos ciudadanos Otro actor clave en la sostenibilidad de las actividades y estrategias del presente objetivo sera el personal de salud y su rol como facilitadores del comportamiento de las Organizaciones de Personas Afectadas por TB. En tal sentido los entrevistados argumentan que la alta rotacin del personal de salud del programa de TB y la escasa formacin con criterio intercultural ha generado que no exista un vnculo slido entre las organizaciones sociales (pacientes o ex pacientes) y los establecimientos de salud, lo que limitara la sostenibilidad de las acciones del proyecto. pero la rotacin del personal de salud es muy constante, entonces si se trabaj con una persona, sta ya no contina despus de un tiempo y entonces hay que empezar de nuevo. tambin se tiene que trabajar con el personal de salud para que ellos descubran que es un beneficio, para ellos nosotros tambin hemos trabajado mucho con testimonios de las personas afectadas la gran mayora por ejemplo dice gracias al grupo yo segu adelante yo estaba para desanimarme porque hay que pensar un grupo marginado y de repente yo tengo un grupo de referencia y yo como persona marginal tengo un grupo de referencia y le entiendo porque el otro vive lo mismo entonces.
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Asimismo, se menciona como un aspecto clave en la sostenibilidad de las acciones emprendidas bajo el enfoque del Programa, es la implementacin del Plan Estratgico Multisectorial de TB, que a pesar de haberse demorado su aprobacin, permitir involucrar a otros sectores (Por ejemplo, vivienda, trabajo, educacin) en el abordaje de la problemtica. Por otro lado, no podemos pensar que la tuberculosis es solamente diagnstico y tratamiento, el tema de ciudadana en salud muy importante. Hay experiencias en ese sentido como lo del presupuesto participativo, tambin las oportunidades que se estn dando con esto de la influenza, ahora todos usan mascarillas, pero cunto hemos luchado para que se usen mascarillas para prevenir la tuberculosis. Ahora bien, el gobierno regional de La Libertad pone plata para la construccin de un mdulo de atencin en tuberculosis, la municipalidad de Trujillo ha presupuestado la contratacin de ex pacientes para que sean promotores de salud, la municipalidad de la Victoria ha puesto 30 mil soles, el gobierno regional de Ucayali tambin ha presupuestado para luchar contra la tuberculosis, el gobierno regional de Moquegua tambin. De ah la importancia del plan estratgico multisectorial que servira como hoja de ruta para que en diferentes niveles de gobierno se pueda invertir En trminos generales se puede mencionar que de acuerdo a la percepcin de los diferentes actores involucrados en el Programa, se han desarrollado acciones para asegurar la sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 1. El trabajo e involucramiento en el tema de sectores no tradicionales, como las organizaciones de la sociedad civil, los Municipios y otros sectores, aunque incipiente, podra ser la base para iniciar un trabajo ms sostenido e integrado. As, la decisin de parte de las organizaciones de afectados y de la mayora de las escasas ONG que trabajan en TB, de trabajar con bajo perfil, su escasa experiencia en actividades de abogaca y el evitar el acceso a los medios de comunicacin masiva y la movilizacin social, juega en contra de sus propios intereses de grupo, perpeta la invisibilidad del problema, y afecta la sostenibilidad y crecimiento de la necesaria amplia red social que permita asegurar financiamiento y mejoramientos de las actividades de lucha contra la TB. Del mismo modo el propio Ministerio de Salud tendra limitaciones para institucionalizar las estrategias y actividades del objetivo 1, por cuanto existe una alta rotacin de personal que desarrolla este tipo de actividades y cada vez se tiene que empezar de cero, lo cual no solo afecta la sostenibilidad de las estrategias y acciones, sino tambin debilita el sostenimiento de las Organizaciones de Personas Afectadas.

Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscpica en los penales mediante el incremento de la proporcin de sintomticos respiratorios captados en los establecimientos de salud de los penales, se tratar los casos de TB-MDR que se identifiquen garantizando un tratamiento supervisado; se realizar una evaluacin especfica para TBC durante el primer da de ingreso al penal, complementndose con una siguiente evaluacin cada ao, se mejorar la tasa de curacin y se disminuir la tasa de abandonos de los pacientes en estrategia DOTS.
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La sostenibilidad de las estrategias y actividades vinculadas al Objetivo 2, de acuerdo a los criterios y comentarios de los actores entrevistados reposara en las autoridades del Ministerio de Justicia y en el recurso humano de salud que trabaja en los establecimientos penitenciarios. En relacin al recurso humano en salud, se afirma que ste ha desarrollado capacidades tcnicas para implementar acciones de prevencin y atencin de la TB en penales; se reconoce, en este sentido, el aporte de los Sub Receptores (Socios en Salud y MINSA) en materia de fortalecimiento de capacidades y de otras actividades no programadas como el diplomado que organiz la Universidad Nacional Mayor de San Marcos en materia de gestin de recursos humanos, logsticos y financieros. El personal est en condiciones de dar charlas de calidad a cualquier grupo de personas. Sin embargo, considero que es importante seguir avanzando en no seguir viendo este tema de la tuberculosis desde lo biomdico solamente, muy poco se ha visto la complementacin de este enfoque con el sociolgico o el antropolgico por ejemplo, entonces, no creo que la solucin est solamente en la medicina. En el desarrollo del proyecto ha habido ciertas actividades que no estaban en el proyecto pero que fueron necesarios llevarlas a cabo como por ejemplo el diplomado que organiz la universidad San Marcos, era necesario formar cuadros tcnicos que nos puedan ayudar despus a mejorar la gestin. La Gestin, por ejemplo, es algo que hemos aprendido ac, hemos aprendido a gestionar recursos; tanto humanos, como logsticos y hasta financieros. Por otro lado, en el marco institucional, la sostenibilidad de las acciones se vera amenazada con cada cambio de autoridades del Ministerio de Justicia y en particular de las autoridades penitenciarias, debido a que an persiste en el comn de la poblacin (incluyendo a los funcionarios) el estereotipo de que las personas privadas de su libertad estn privadas de todo derecho, incluso aquellos vinculados a derechos fundamentales como es la salud, adoptando un enfoque biomdico en el manejo de esta problemtica. Aqu, nosotros hemos hecho bastante Advocacy para lograr sensibilizar al director, al personal y a los propios afectados, porque el PPL es una persona estereotipada en el sentido que est aqu para pagar una sancin, no se ve el aspecto humano, entonces lograr convencer a los diferentes actores dentro del sistema penitenciario ha sido difcil, hasta ahora es as, por ejemplo, el director del INPE es un cargo de confianza y cuando llega uno nuevo hay que sentarnos a conversar nuevamente sobre las condiciones de salud de los encarcelados. Desde la instancia del Receptor Principal, se han logrado avances importantes en cuanto a incorporar el tema de salud en los penales en la agenda del Ministerio de Justicia, esto aportara en gran medida a la sostenibilidad de las acciones en TB en los penales. dos ministerios que mas fuerte han trabajado es Salud y Justicia y que obviamente por el tema de penales por que ha habido avances CARE ha sido un actor bien importante para el INPE, la Ministra actual de Justicia tiene toda una comisin de trabajo en salud,
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que la preside CARE y que a dos meses de entregarle a la ministra un documento de propuesta muy importante donde abordbamos cada problema de salud penitenciaria y proponamos algunas salidas con gran satisfaccin debo decir que durante la gestin de la doctora Fernndez se ha implementando varias de estas propuestas eso es parte de la incidencia poltica que hacemos asociadas a algunos programas. Resumiendo podemos sealar que en el objetivo 2, la sostenibilidad de las actividades y estrategia implementadas aun est en proceso inicial, se sostiene fundamentalmente en el recurso humano en salud, quienes a travs de la capacitacin habran fortalecido sus capacidades para abordar la problemtica de TB en penales desde un enfoque ms integral y no meramente biomdico. Por otro lado, un avance importante es el trabajo de lobby que desde diferentes instancias (CARE y equipo de salud de los penales) se ha realizado logrando incorporar en la agenda del Ministerio de Justicia y en particular de los penales el tema de salud, como se expresa en el Convenio Marco MINSA INPE (MINJUS).

Las actividades del Objetivo 3 son las que regularmente realiza la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, ms aun, ha sido el Sub Receptor encargado de implementar y ejecutar todas las actividades concernientes a este objetivo. Por tal razn los entrevistados argumentan que la sostenibilidad est asegurada, puesto que el presupuesto que destin el Fondo Global para estas actividades complement el presupuesto que regularmente asigna el estado, una evidencia fehaciente que el estado ha venido asumiendo una mayor parte del costo del tratamiento. lo que el Fondo Mundial hizo fue complementar los esfuerzos del Estado para que la estrategia sanitaria de control y prevencin de la Tuberculosis pudiera avanzar en sus planes de gestin el Fondo Mundial lo que hace es concentrarse en esos planes y complementar esfuerzos para pedir a cambio el compromiso poltico que se manifieste de diferentes formas del otorgamiento de partidas presupuestales ms amplias y mejoradas a travs de la promulgacin de normas que tambin constituyan el soporte legal y las decisiones que a futuro se puedan ir tomando el objetivo tres era un objetivo netamente clnico que tena que ver con el manejo de casos de TB multidrogoresistente y en ese momento cuando se elabora la propuesta la nica experiencia programtica del manejo de TB MDR en el mundo es la del Per gracias al trabajo de Socios en Salud desde el ao 1996 aqu en el pa, s incluso la Organizacin Mundial de la Salud consideraba esa experiencia como algo muy importante que lo incluye en el manejo de TB MDR el Ministerio de Salud tena que ver mucho con lo que era MDR tena una experiencia ganada, MDR no comienza con el Fondo Global Complementariamente a otras actividades que regularmente no estaban presentes en los establecimientos de salud, la vigilancia social habra venido funcionando. Sin embargo al tener organizaciones sociales dbiles como las de los afectados y al no ser un espacio natural de los servicios de salud la vigilancia social, la sostenibilidad de sta sera dbil.
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que ya se ha dado la sostenibilidad del gobierno pero tambin del lado de la vigilancia social porque son como elementos que se van complementando en el pas se ha constituido diferentes grupos de ciudadanos afectados por TB entonces son ellos los primeros que levantan su voz cuando encuentran que algo no est funcionando cuando hay desabastecimiento cuando hay maltrato etc., cada vez se ve menos entonces frente a esa voz de la ciudadana tambin responde el estado en realidad si por que en definicin lo que busca es una respuesta multisectorial participativa en la que estn presente todos los sectores el estado la sociedad civil En resumen, podemos afirmar que las actividades y estrategias contempladas en el objetivo 3, en lo que concierne al abordaje clnico de la TB MDR estaran aseguradas, dado que ya forma parte de la actividad regular de la estrategia sanitaria. Sin embargo, actividades no necesariamente clnicas como la vigilancia social, tendran limitaciones para sostenerse al margen del Programa, debido a que las organizaciones de afectados son de dbil composicin y el sistema de salud no las contempla.
Otros Efectos: Sinergias y Valoracin de la Estrategia del Programa

De acuerdo a las entrevistas realizadas, la segunda ronda del Programa tiene tres espacios que se desarrollan de manera independiente; el primer espacio es el de fortalecimiento de la sociedad civil, el segundo espacio es el de fortalecimiento de competencias tcnicas del recurso humano que labora en los establecimientos de salud con el control de las infecciones, el manejo de la multidrogoresistente y la tica y derechos humanos y el tercer espacio el fortalecimiento de la infraestructura, por ejemplo, mejoras en los establecimientos de salud(31). aqu (en relacin al componente de fortalecimiento de infraestructura) se diluy el recurso en muchos establecimientos, se debi concentrar los recursos para tener mayor impacto La estrategia ms valorada por los diferentes actores entrevistados en estos espacios es la participacin de nuevos actores en la temtica, as el problema de la TB no solo sera abordado desde el Ministerio de Salud sino adems desde otras instancias de la sociedad civil y desde los propios afectados: aprendizaje ha sido el interactuar con las organizaciones de la sociedad civil, al principio, estos obstculos no nos permitan avanzar, pero despus aprendimos a dialogar. Con recursos del Fondo Global se ha dado mejores condiciones operativas, por ejemplo en los laboratorios y ahora estas condiciones operativas estn siendo asumidas por el sistema. Asimismo, se ha desarrollado las capacidades de la atencin puesto que ahora el personal de salud comprende mejor lo que es la tuberculosis, lo que es un multidrogoresistente, etc.
33. Es interesante que los entrevistados no se refirieron al trabajo con penales como uno de los ejes del trabajo del Programa, tal vez porque en general la intervencin ms visible era la del objetivo I.
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Dentro de la sociedad civil hemos tenido grandes aliados como es el caso de las universidades, las propias organizaciones no gubernamentales que se ha hecho cargo de la ejecucin de los proyectos, las iglesias tambin llevando su voz en la respuesta frente a la discriminacin, los medios de comunicacin social que han respondido a los mensajes educativos. Entonces, estas alianzas han sido claves. Un aliado que no se deja notar mucho es la empresa privada, estn poco sensibilizados El trabajo conjunto entre Estado y sociedad civil en el caso especfico de la TB, estara generando un escenario favorable en materia de intervenciones ms comprensivas e integrales, puesto que a raz del Programa del Fondo Mundial no solo hay presencia del MINSA sino tambin de la sociedad civil y en mucho menor escala de otros sectores e instancias de gobierno sub nacionales. La llegada de Sub Receptores a esta segunda ronda tenan poca experiencia, pero esto porque no haba organizaciones que trabajan este tema, de las organizaciones nuevas como CARE, PRISMA siguen trabajando el tema de tuberculosis ms all del fondo global. Desde el lado de los beneficiarios ASET es la ms conocida, ahora ellos estn participando en la quinta ronda, es la primera vez que un grupo de afectados participa como Sub Receptor, la pregunta es qu va a pasar cuando ya no haya fondo global Hay comits nacionales regionales y locales de lucha contra la tuberculosis con todas sus debilidades pero estn ah con presencia de afectados fortaleciendo a otros. No podemos pensar tambin que la tuberculosis es responsabilidad de todos, hay otros actores que se tienen que comprar el pleito como los gobiernos regionales y locales, la vez pasada hablaba con una autoridad regional y le comentaba sobre el tema de la tuberculosis y despus le preguntaba por qu no invierten en esto y me deca: es que nadie nos ha dicho que tenemos que invertir. Es este escenario, la CONAMUSA es vista por los diferentes actores entrevistados como la instancia natural encargada de articular las intervenciones en salud pblica. Sin embargo, ha presentado un marcado sesgo hacia el VIH-SIDA, lo cual estara explicado porque los entrevistados opinan que existe un debilitamiento en el rea de la TB. En la CONAMUSA hay un espacio mayoritario para los de VIH y muy poco para los de tuberculosis, pero la salud pblica no es solo VIH o tuberculosis, hay otros temas La CONAMUSA es un espacio muy rico donde las opiniones de todos cuentan, hay una debilidad en relacin al nmero de representantes de las personas afectadas con TB, es algo que se tiene que modificar, esto hace que la temtica de TB se minimice frente a la temtica de VIH. Una primera situacin es reconocer que la agenda ha sido minoritaria en el caso de TB, esto se puede cambiar si se pudiera modificar el decreto supremo y si adems hay ms organizaciones que puedan trabajar este componente, hay ms organizaciones de VIH que de TB. Otro espacio para establecer sinergias son los Comits Municipales de Lucha contra la Tuberculosis (COMUL TB), que en ciertas municipalidades de acuerdo a los testimonios han obtenido logros importantes y en muchos otro no. Sin embargo dichos espacios aun tienen limitaciones como se ve expresado en el siguiente testimonio:
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se trabaj con COMUL TB en diversas municipalidades, pero no muchas han reaccionado de la misma manera, otros han reaccionado con mucha pro actividad pero con un impacto muy limitado, las municipalidades ms pobres son las que tienen mayor carga de enfermedades, desde luego, entonces, es un problema que les toca muy directamente. Adems, al no estar tan descentralizada la salud no se ha podido avanzar mucho En trminos generales, rescatando las expresiones de los entrevistados se puede manifestar que en esta materia ha habido ms cosas positivas: una es que podemos sentarnos a dialogar y ya hemos perdido los lmites institucionales porque nos conocemos bastante, ya no nos vemos como enemigos sino como aliados estratgicos. tambin se puede decir que ha habido un fortalecimiento de las alianzas. En este marco se puede hablar de un impacto ya que cuando asumimos la estrategia de hacer incidencia poltica en los tomadores de decisiones y ello lo complementamos con la parte tcnica, nuestro caballito de campaa fue tica y derechos humanos, tomamos la experiencia del trabajo en VIH, como deca se increment la demanda pero el ministerio se comport soportando y atendiendo esta demanda
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7: Anlisis Explicativo Ejes de Anisis

7.1 Antecedentes del Anlisis Explicativo Marco de Referencia y Resumen de Resultados del Programa
En este captulo final buscamos plasmar algunas ideas para intentar explicar los resultados alcanzados por el Programa. Dadas las caractersticas de la evaluacin y los diseos a los que se tena acceso a partir de los trabajos previos, estas hiptesis no pueden ser totalmente comprobadas, y apenas se considera que los hallazgos encontrados refuerzan o alejan la posibilidad de su existencia. Si bien las conclusiones de este anlisis representan un buen punto de partida para extraer lecciones aprendidas que puedan extrapolarse a otras situaciones semejantes a aquellas en las que el programa debi desenvolverse, se plantea la necesidad de que estas alternativas sean tomadas en cuenta al momento de planificar nuevas investigaciones sobre los tpicos abordados. El primer aspecto a considerar en este marco para la explicacin de resultados es que la evaluacin aborda un proyecto institucional, dicho de otro modo, un proyecto que apoya a una institucin gubernamental buscando fortalecerla para mejorar la respuesta nacional, en este caso, ante la TB. Esta realidad abre una serie de aristas. Por un lado, implica que el Programa tendra impacto, slo si la respuesta nacional ante la TB como un todo mejoraba, de modo que es posible que algunas de las organizaciones de la sociedad civil, que desplegaron un ingente esfuerzo no articulado a los establecimientos en sus actividades respectivas, hayan visto que ellas han gravitado poco en los resultados finales, puesto que la respuesta nacional ante la TB sigue dependiendo fundamentalmente del MINSA y su red de establecimientos. Por otro lado, incorpora los aspectos de cultura organizacional propia de una institucin pblica como el MINSA, y la velocidad de cambio que en el marco de esa cultura organizacional puede ser desarrollado. Por ltimo, este tipo de evaluacin por necesidad debe medir el desempeo de los
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servicios pblicos en lo concerniente a los procesos de tratamiento, prevencin y control de la TB, dado que el impacto del Programa operara a travs del mejoramiento de dichos procesos y los recursos necesarios para ello. El segundo aspecto de relevancia es que el esfuerzo en la explicacin se ancla en el clsico encadenamiento de Insumos, Procesos/Productos, Resultados intermedios y Finales, como el mostrado en el Cuadro 97. En tal medida, dentro de este marco de raciocinio, la principal razn por la que no se habran cumplido los resultados finales es porque algunos de los resultados intermedios de mayor relevancia no se consiguieron. Lo mismo operara en relacin a los resultados intermedios, donde una falta de efecto implicara que las actividades no se realizaron convenientemente, o ellas tuvieron problemas en la cobertura, calidad o tecnologa empleada, algo que con frecuencia est ligado a la falta de algn tipo de insumo que el Programa debiera aportar y no fluy convenientemente a los niveles operativos, sean recursos financieros, asistencia tcnica o conveniente seguimiento y monitoreo del compromiso entre financiera, Receptor Principal y Sub Receptores.
Cuadro N 97: Encadenamiento de Insumos, Procesos/Productos, Resultados intermedios y Finales.
INSUMOS:
Los recursos necesarios para llevar adelante el Programa Humanos Materiales Administrativos gerenciales.
PROCESOS Y PRODUCTOS:
Reflejan el desarrollo de la intervencin Las actividades cumplidas La eficacia de la tecnologa empleada, La cobertura alcanzada por los servicios prestados y La calidad de los servicios ofrecidos
RESULTADOS INTERMEDIOS:
Impacto en instituciones intermedias Impacto en beneficios intermedios
RESULTADOS FINALES:
Impacto en beneficiarios finales
Dado que es bastante evidente la explicacin para aquellos indicadores en los cuales la cadena anterior se cumpli con xito El Programa trabaj adecuadamente sus insumos, procesos y productos, y con ello consigui adecuadamente los resultados intermedios y finales, en este captulo nos concentraremos en explicar las razones que podran haber estado detrs de la dificultad para obtener resultados intermedios y finales, donde esto haya operado de dicha forma. En tal sentido, y como se muestra en el Cuadro 98. Existen por lo menos 3 escenarios que explicaran
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porque un Programa como el presente, en el cual los insumos financieros, materiales y humanos han fluido adecuadamente, y las actividades en su gran mayora se han realizado, no se alcanz el resultado final esperado. El primer escenario sera que el Programa no despleg la suficiente cobertura y calidad en sus acciones, de modo que a pesar de las potencialidades de la tecnologa empleada y el contexto favorable, estas actividades no consiguieron alcanzar el momentum o impulso esperado para alcanzar posteriormente. Esta situacin aparecera en circunstancias en que los equipos operativos no hubiesen recibido indicaciones precisas sobre lo que deban desarrollar, pero fundamentalmente se relacionara con el hecho de que sus actividades no hubiesen sido convenientemente monitoreadas, de modo que aunque la intervencin se ejecutase, el resultado posterior de la accin no rinda el efecto inmediato esperado.
Cuadro N 98: Escenarios para explicar porque un programa o proyecto con adecuado flujo de insumos y realizacin de actividades, no alcanza los resultados finales.
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Insumos e Inversiones (+)
Procesos y Productos (Actividades) (-)
Resultados Intermedios (-)
Resultados Finales (-)
Procesos y Productos (Actividades) (+)
Resultados Intermedios (-)
Procesos y Productos (Actividades) (+)
Resultados Intermedios (+)
En el segundo escenario, aun cuando se hubiera trabajado con calidad y se alcanzara la cobertura deseada, no se habra empleado la tecnologa correcta para movilizar las acciones requeridas para obtener resultados. Ello podra ocurrir porque la tecnologa para poder impactar en el resultado esperado no existe, o porque no le es accesible al equipo de operadores del programa o proyecto, ya sea por desconocimiento o por falta de recursos. El anlisis de este segundo escenario debe ir necesariamente de la mano con un anlisis de actores, ya que es precisamente la multiplicidad de involucrados con diferentes posiciones y expectativas, uno de los principales factores para el fracaso de las tecnologas empleadas, puesto que aquello que funciona bien con un representante social no lo hace con otro. Finalmente, el ltimo escenario considera que a pesar de haber empleado la tecnologa adecuada, y haber alcanzado las coberturas y calidad esperadas para la intervencin, el contexto epidemiolgico fue demasiado adverso como para que el Programa pudiera revertir la situacin con los medios originalmente planificados. Ello suele ocurrir cuando alguno de los supuestos del marco lgico inicial de formulacin del proyecto no se cumple, por ejemplo cuando se quiebra la situacin de estabilidad que debera ocurrir al desarrollarse alguna iniciativa.
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Al momento de desarrollar este anlisis explicativo, en las secciones correspondientes pasaremos revista a la posibilidad de que hubiese operado alguno de estos escenarios, de acuerdo a la informacin recogida, de modo que ello contribuya a una explicacin convincente de resultados como los alcanzados en relacin a los Objetivos del Programa y siempre, por las consideraciones anteriormente descritas, trabajndose a manera de hiptesis que para una comprobacin total debern ser contrastadas por posteriores estudios.
7.2 Anlisis Explicativo Actividades Desarrolladas por el Programa

Aunque no haya sido una materia en la que se haya ahondado mucho, por el mismo hecho de ser una evaluacin final o de impacto, existen algunos indicios de falta de correlacin entre lo reportado como ejecucin de actividades y lo evidenciado al medir resultados. El ejemplo ms palpable es la discordancia entre el nmero de capacitaciones en micro-negocio reportado por el Sub Receptor encargado, y lo posteriormente encontrado a nivel de resultados tanto en lo concerniente a la cantidad como calidad de estas actividades. Estos y otros resultados mostrados en los captulos precedentes, que muestran divergencias importantes entre los datos oficiales del Programa con los obtenidos de fuente primaria, han mostrado que existe la necesidad de un seguimiento ms estrecho del cumplimiento de actividades por los Sub Receptores. Ello significa trascender la verificacin peridica de reportes de metas estrictamente cuantitativas, para buscar diferentes medios de verificar que las actividades se hayan realizado segn estndares adecuados de calidad y con una cobertura efectiva de la poblacin meta. Esto porque en un porcentaje menor pero significativo de indicadores de actividades existe un amplio rango entre la verificacin simple de la meta cuantitativa y la cobertura, calidad y sostenibilidad de los logros conseguidos por la actividad. Como consecuencia, aunque los informes de los Sub Receptores reportan un adecuado cumplimiento de metas cuantitativas, esta situacin no es compatible con los propios hallazgos de esta evaluacin, y al no haber un mayor detalle en los indicadores, es imposible contar con informacin para identificar las razones de las divergencias, y entender si ellas estuvieron o no asentados en el cumplimiento de metas o en la realidad que desbord cualquier actividad del Programa. Dado que los informes de los Sub Receptores eran auditados, esta discrepancia en los hallazgos no debe tener su origen en problemas con informacin de los mencionados reportes, sino ms bien en aspectos como volatilidad de los logros debido a que las intervenciones requeran esfuerzos mayores para ser auto-sostenibles, a una dinmica poco estable en los resultados alcanzados, o a filtracin y sub-cobertura en la intervencin. De cualquier modo, es necesario contar con investigacin complementaria para verificar los motivos de estas divergencias en los hallazgos. Aun cuando esta situacin ocurre para un porcentaje apreciable pero no mayoritario de las actividades es importante redoblar el monitoreo del Programa o multiplicar estudios de desempeo que enfoquen esta temtica y esclarezcan algunos aspectos aun indefinidos, de modo que pueda definirse si los resultados aportados por nuestra propia evaluacin se originan en problemas de variabilidad muestral u otro artefacto estadstico dados nuestros reducidos tamaos de
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muestra, o tienen su origen en reales divergencias en el desempeo alcanzado. Este seguimiento ms estrecho sin duda servir para identificar aquellas situaciones en las cuales, aunque la meta cuantitativa se cumpli, existieron limitaciones en la consistencia de las actividades programadas, diferencindolas de aquellas en las que las coberturas y calidad de las actividades del proyecto fueron adecuadas, pero limitadas en relacin a la demanda que existe en la poblacin.
7.3 Anlisis Explicativo Desempeo de Actores Sociales Relacionados al Programa

En esta seccin se analiza el desempeo de los diversos actores sociales que podra haber condicionado la necesidad de tecnologas especficas (ver la definicin de tecnologa en la siguiente seccin) para las acciones realizadas en el marco del Programa, alcanzando una influencia notoria en los resultados finales.
Articulacin de Actores
Puede considerarse como uno de los factores importantes, que favoreci la obtencin de los logros alcanzados la interaccin establecida a nivel nacional entre los diferentes actores involucrados en el Programa. Se pone nfasis en la participacin de otras instancias de la sociedad civil en la temtica. El trabajo conjunto entre Estado y sociedad civil en el caso especfico de TB, estara generando un escenario favorable en materia de intervenciones ms comprensivas e integrales, puesto que a raz del Programa no solo hay presencia del MINSA sino tambin de la sociedad civil y en mucho menor escala de otros sectores e instancias de gobierno sub nacionales. Segn los entrevistados un aliado que no se deja notar mucho es la empresa privada, estn poco sensibilizados. en cuanto al fortalecimiento de las organizacin de personas afectadas yo creo que es un elemento muy importante la leccin aprendida va en el sentido de que organizaciones de personas afectadas y sociedad civil junto con el ministerio de salud puedan trabajar de manera conjunta hasta antes del Fondo Global eso era imposible, los expertos del ministerio de salud en una vereda y la sociedad civil y los afectados en la otra, recuerdo mucho las primeras reuniones de CONAMUSA que era un ring de box de ataque y defensa y los otros defendiendo eso no nos permita conseguir metas fsicas ni financieras luego el primer ao nos dimos cuenta de que eso no era la mejor opcin por que definitivamente el objetivo del Fondo Global era poner a los pases una torta y van a poder disfrutar de la torta siempre en cuando trabajen todos en armona disfruten si no trabajan en armona el Fondo Global se lleva su torta Este es un logro que aunque no figura dentro de los resultados esperados, puede considerarse como un efecto colateral positivo, ya que, como resaltan los propios actores sociales involucrados en esta temtica, de hecho hubo ms cosas positivas que negativas, y que uno de los principales logros de esta intervencin es que hemos perdido los lmites institucionales, porque nos conocemos bastante, ya no nos vemos como enemigos sino como aliados estratgicos.
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Servicios de Salud
Ha sido muy positiva la actuacin de los equipos de salud de nivel regional y local, en aquellos puntos que ya se dominaban como la capacitacin, actividades educativas, las supervisiones para mejorar los procesos relacionados con la prestacin directa y el mbito inmediato de los servicios de salud. No obstante, al parecer no ha sido tan alentadora la participacin de estos equipos en actividades a las que habitualmente no haban estado acostumbrados, tales como la articulacin con los gobiernos locales u organizaciones de base y grupos de enfermos. Este es un punto que debe ser progresivamente abordado, buscando que los equipos regionales alcancen una mayor capacitacin para interpretar adecuadamente sus indicadores operacionales, y puedan hacer uso de tcnicas e instrumentos de abogaca ante autoridades y sociedad civil, a fin de mantener o incrementar los fondos para la lucha contra la TB.
Nivel Central del MINSA y ESNPCTB

El Nivel Central del MINSA, donde juega un rol gravitante la ESN PCTB, desempe un papel preponderante en los logros obtenidos por el Programa. Esta instancia no slo tuvo una accin destacada en la articulacin con el FM y el Receptor Principal, sino que funcion como cadena de transmisin de los aspectos tcnicos identificados como piezas clave para el logro de los objetivos del Programa. Esto ltimo lo operativiz a travs de la emisin de normatividad efectiva para guiar la implementacin del Programa. Una limitante identificada en el trabajo de esta instancia central se refiere a su insuficiente desempeo en la induccin e impulso para la operativizacin de las normas que producen. Ello implica un conjunto de mecanismos de difusin, capacitacin, pero tambin de seguimiento, para verificar que las normas que ha costado tanto esfuerzo producir, se cumplan en los niveles operativos. Un buen ejemplo es la documentacin de una actitud negativa del personal de salud para desarrollar acciones conjuntas con la organizacin de las personas afectadas por la enfermedad o trabajo con Organizaciones Sociales. Acurdate que dentro de las normas dice bien claro: todo los establecimiento de Salud tiene la responsabilidad de organizar a las personas por tuberculosis. Pero lo que pasa que la norma es letra muerta, a la gente no le gusta, hay una pereza increble en nuestro pas, yo no puedo hacer ms all lo que tengo que hacer por qu voy hacer ms all? Ello guarda relacin con la seccin anterior, en el sentido de requerir una mayor apertura hacia reas de trabajo que habitualmente no le eran comunes.
Otros Sectores
Particularmente en el caso del Objetivo II relacionado a los establecimientos penitenciarios, se vio la necesidad de realizar Advocacy para incorporar en este trabajo a los administradores de los penales del INPE y en general al Ministerio de Justicia.
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A partir de este trabajo a travs del Instituto Nacional Penitenciario y el Ministerio de Justicia (MINJUS) es que se logr trabajar y presentar una propuesta donde se abordan los principales problemas de salud penitenciarios con propuestas de salidas viables a estos problemas. Si bien, este trabajo aun tiene mucho camino por andar, estos primeros pasos, y los que se esperan a partir del convenio entre el MINSA y el MINJUS, son un avance auspicioso que debe haber contribuido a los logros del Programa en este objetivo. Aunque an se requiere un tiempo para verificar la consistencia y sostenibilidad de lo conseguido con estos actores, existe entusiasmo sobre la posibilidad de lograr resultados en este contexto; sobre todo por la existencia de un convenio marco MINSA - MINJUS.
Gobiernos Locales
Una de las acciones previstas en el diseo, que no se ha podido culminar de acuerdo a las metas planteadas, es el caso de los Planes Distritales para la Prevencin y Control de la Tuberculosis como parte de los Planes de Desarrollo local en cada uno de los distritos del Per que poseen AERT-TB. Uno de los factores clave para el logro de esta actividad era la participacin activa de los alcaldes distritales, as como de las diferentes organizaciones civiles y de las propias personas afectadas. Sin embargo, el Programa no habra logrado sensibilizar a las autoridades locales de las municipalidades seleccionadas. Hubo excepciones con las cuales se lograron firmar acuerdos y conformar comits de lucha contra la TB, sin embargo stos han sido casos aislados. Bueno, las autoridades no se interesan mucho, por ejemplo nosotros: entre el Ministerio de Salud y el Gobierno local en Arequipa no se puede ni ver, en ICA en gobierno regional est respondiendo casi con las atenciones porque est aumentando bastante y aqu en Lima hace poco ha firmado un convenio la Municipalidad de Lima, el Seor Castaeda, para que se haga un trabajo para la lucha contra la pobreza y el primero que se va a trabajar va a ser ATE, entonces ya tenemos los contactos y vamos a ver cmo trabajar en el agua y desage, eso va a ser un espacio para que ellos tambin pidan y aprovechar al mximo. el alcalde no est muy comprometido entonces eso a nosotros como objetivo que tambin estamos trabajando a nivel regional nos hace pensar en qu medida nosotros tambin podemos trabaja. Hay lugares en que la pro actividad es lo que se ha estado viendo y es que a travs de los gobiernos locales se pueden ir incorporando. En la medida que les enseemos que trabajen bien con la ciudadana ellos podrn llegar a ello. Al no ocupar un lugar preponderante en la agenda del Gobierno Local las actividades de prevencin y control de la tuberculosis, la participacin de otras organizaciones de la sociedad civil tuvo un alcance limitado en influir en la concrecin de los Planes Distritales.
Organizaciones de personas afectadas por TB

Otro de los factores que limitaron la obtencin de los logros sera la dbil composicin y funcionamiento de las organizaciones de personas afectadas por TB. La mayora de ellas se involucra
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solo en el periodo de la enfermedad, una vez que la superan se desvinculan. No obstante esta situacin, se ha visto que en trminos generales, donde ha sido posible conseguir que los afectados tejan redes que prevalezcan ms all del inters inmediato, esta experiencia se ha mostrado bastante exitosa. entran, terminan el tratamiento posiblemente en dos aos y no ms quieren saber nada de la tuberculosis, sin embargo el grupo que ha aprendido y que sabe y que quiere participar en la lucha contra la tuberculosis sigue trabajando dentro de su proceso entonces tiene a la mano lo que es el tema de la Red Solidaria donde pertenecen entonces deciden crear un crculo de amigos En relacin a estos grupos, es necesario trabajar en la perspectiva del personal de salud, ya que a diferencia de la actividad que realizan los promotores, valorizan el trabajo que realizaran las organizaciones de afectados como intrascendente. Estos refieren como actividades de las organizaciones reuniones de coordinacin con el establecimiento de salud y organizacin de eventos sociales como festejar cumpleaos.
Sociedad Civil
Desde diversos ngulos, la Sociedad Civil jug un rol trascendente en la implementacin de este Programa. No solamente compens la falta de recursos del sector pblico llegando a donde ste no poda e imprimiendo un mayor dinamismo a las acciones con la Organizacin Social, sino que en muchos casos se identific con el trabajo y de manera creativa realiz actividades que no haban sido inicialmente contempladas, pero que servan a los propsitos del objetivo. No obstante, se identificaron dos debilidades en relacin a su participacin. La primera tiene que ver con el hecho de que, por diversas apreciaciones cualitativas de los beneficiarios intermedios del MINSA, se sinti que las ONGs no se vincularon adecuadamente con ellas, sino que avanzaron con sus actividades de manera aislada. Ello con seguridad obedece a los diferentes ritmos del sector pblico y privado, particularmente cuando los Sub Receptores estaban presionados para cumplir las metas ya establecidas en su programacin. Otra debilidad mucho menos frecuente, y producto de fases iniciales que posteriormente han sido con certeza superadas, se relaciona con la incorporacin de muchas organizaciones que no tenan experiencia en la temtica, lo que dificult el avance. La otra que ocurri en caso extremo para el Objetivo I, pero en menor medida pudo verse tambin en otras actividades, retrasando el cumplimiento de los objetivos y las metas previstas, gir en torno a la participacin en Consorcios. Un ejemplo radical de ello es el Consorcio que particip en la Primera Etapa de la Segunda Ronda (Colectivo Solidario), compuesto por 13 instituciones las cuales trabajaban de manera descoordinada y desarticulada entre s, ocasionando prdidas de rigurosidad en la vigilancia del cumplimiento de las tareas y objetivos del Programa. As lo explica un entrevistado de manera rotunda. Hay un tema que no se debera repetir, resulta que el consorcio que se present para el objetivo 1 Colectivo solidario- era un mega consorcio compuesto por 13 socios, para ellos era imposible ponerse de acuerdo de tal forma que terminando los 18 meses
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se disolvi y para nosotros era imposible acompaar a cada una de las organizaciones porque cada una estaba a cargo de una actividad, adems el problema recurrente ha sido econmico, CARE trat siempre de armonizar o mediar, el lder del consorcio trataba de llevar la fiesta en paz pero a cambio de llevar esa fiesta en paz sacrificaba algunas cosas tales como la autoridad y la falta de rigor en el monitoreo Es necesario controlar este tipo de participacin en futuras intervenciones para lograr mejores resultados.
7.4 Anlisis Explicativo Alcance de las Tecnologas Empleadas en el Programa, Particularmente Aquellas Relacionadas a los Actores Sociales
En esta seccin se analiza el segundo escenario para la explicacin de resultados presentado previamente, especficamente en lo relacionado a las tecnologas especficas para las acciones realizadas con los diversos actores sociales, en el marco del Programa. As, esta evaluacin ha resaltado por ejemplo, que los equipos ya conocen y dominan la tecnologa para incrementar la capacitacin a enfermos, familiares y al propio personal de salud, para incrementar la oferta de soporte nutricional, para incorporar promotores de salud o para desarrollar la normatividad especfica que permita implementar este tipo de desarrollos a nivel local. Igualmente parece haber quedado demostrado que estos equipos e instituciones pueden sin problema conducir los procesos para desarrollar perfiles de obras o licitar y monitorear su construccin, as como realizar la compra de equipamiento, y al estar ya interiorizados por los operadores de Programas como ste, se constituyen en tecnologas ya asimiladas. Sin embargo, la evaluacin puso en relieve que existe un conjunto de tecnologas necesarias para modificar el nivel de logros alcanzado, algunas de las cuales se enumeran en los siguientes prrafos, y que fueron slo parcialmente empleadas por los equipos a cargo del Programa. Este conjunto de tecnologas, si no son convenientemente manejadas por los operadores de este tipo Programas, puede conducir a un menor desempeo del esperado y en ltima medida afectar el avance hacia los resultados planteados. De los hallazgos de esta evaluacin podemos pensar que una de estas tecnologas que es an una asignatura pendiente para poder influir positivamente en el desarrollo sostenible de Organizaciones y Grupos de Afectados es que tal vez no se recurri suficientemente al trabajo previamente elaborado por especialistas en coaching y dinmica grupal, como para poder influir de manera ms positiva en la permanencia de estos grupos. Igualmente el manejo de la tecnologa para la articulacin tcnico-poltica entre diferentes actores de la sociedad civil, sector pblico y Gobierno Local, el cual tena ms oportunidades de impactar en los factores determinantes sociales de la TB, y que tuvo segn lo encontrado en esta evaluacin, un avance limitado. Un elemento relacionado se refiere al trabajo de Advocacy con autoridades habitualmente ajenas al trabajo en salud, como el que debieron enfrentar los operadores del Objetivo II. Dado que es totalmente plausible que sea este tipo de tecnologa la que tenga mayores
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posibilidades de alcanzar una real y sostenible influencia sobre la enfermedad como un todo, es necesario conseguir un mayor desarrollo en ellas para cumplir mejor las actividades programadas, especialmente en el rea social.
7.5 Anlisis Explicativo el Contexto Epidemiolgico en el que Oper el Programa.

Con respecto a la primera idea de que el contexto en el que se desarroll el Programa fue demasiado adverso como para poder ser revertido por ste, es importante considerar que las tasas anuales de TB pueden variar en funcin a varios factores asociados como la capacidad de deteccin de TB, el financiamiento por parte del Estado, reforma del sector salud, descentralizacin poltica y administrativa del Estado, papel de la cooperacin externa, etc. Las tendencias de los indicadores epidemiolgicos deben interpretarse en funcin de aspectos que van ms all del propio funcionamiento de la ESN PCT y del compromiso poltico que lo rodea, hacia otros aspectos de contexto como los que se describen a continuacin. A principios de los aos 2000, secundario a cambios polticos en Per, se dio prioridad a la implementacin de la reforma del sector salud, la aplicacin de la poltica de salud de atencin integral y al proceso de descentralizacin poltico-administrativa del pas. Informacin bibliogrfica disponible en el pas sugiere una fuerte corriente sectorial opuesta a los programas de control de enfermedades transmisibles, alentada por consultores internacionales, proponindose el modelo de atencin integral que dio predominio a la integracin de los presupuestos, disminucin de los RRHH asignados a enfermedades transmisibles, desactivacin de los programas tradicionales, entre ellos el de control de TB, desmembracin de sus sistemas de informacin, asumidos por otras oficinas, asignacin de personal novel al manejo de estos ex programas, sustitucin por Componente TB y otros similares para las otras enfermedades, asignacin de nuevas funciones para el personal antes dedicado exclusivamente a TB en los niveles regionales para adems asumir otros ex programas, disminucin de presupuestos asignados a estos ex programas, hacindose difcil an ahora hacer seguimiento a las partidas dedicadas a control de TB. Por otro lado la descentralizacin del pas llev a que muchos gobiernos regionales y locales, con manejo directo de presupuestos, no considerasen prioritaria la lucha contra la TB y asignaran fondos segn discrecin, independientemente de su realidad epidemiolgica. Esta situacin tuvo implicancias operacionales considerables: Disminucin de los equipos regionales, cuando no desercin o asignacin de ms funciones o asuncin del Componente TB local por responsables de otros programas que no tenan experiencia previa en control de TB y por tanto no se identificaban con sus necesidades Disminucin de las actividades de capacitacin, monitoreo y supervisin a nuevo personal que cada ao en los niveles locales asumen el control de la TB. Interrupcin en el abastecimiento de reactivos e insumos para laboratorio Interrupcin en el abastecimiento de medicamentos para TB
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Interrupcin o demora en el flujo de la informacin operacional y epidemiolgica desde el nivel local hasta el nivel nacional, con posible repercusin en la calidad y representatividad de la informacin. El siguiente cuadro muestra cmo disminuy significativamente el nmero de exmenes de esputo para diagnstico de TB pulmonar frotis positivo (TBPFP) entre los aos 2002 y 2004, dejndose de detectar y diagnosticar probablemente casi 27,000 enfermos de TBPFP. Este puede ser un factor determinante para que la intervencin no haya tenido el impacto final deseado ya que un abordaje directo a estos grupos de pacientes era necesario, pues son estos los responsables de la transmisin y persistencia de la enfermedad en toda la poblacin. Por ello, a pesar de la recuperacin del nmero de baciloscopas, luego de la intervencin del programa se arrastraba un embalse de pacientes de los aos precedentes que atenu los efectos de la intervencin. As, a pesar de que estos pacientes pudieron haber sido diagnosticados y atendidos no lo fue de manera oportuna dejando una secuela de extensin de la enfermedad en la poblacin, mermando los indicadores sealados.
Cuadro N 99: Baciloscopas diagnsticas realizadas segn ao, rea de brecha diagnstica y lnea de tendencia (basada en aos 1990). Per 1990-2000. TENDENCIA EN EL NMERO DE EXAMEN ES DE ESPUTO PARA DIAGNOSTICO DE TB. PER 1990 - 2007 3500000 3400000 3300000 3200000 3100000 3000000 2900000 2800000 2700000 2600000 2500000 2400000 2300000 2200000 2100000 2000000 1900000 1800000 1700000 1600000 1500000 1400000 1300000 1200000 1100000 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0
y= 200738x - 166194 R2= 0,9679
NdeBaciloscopasdediag
Brecha en intensidad de bsqueda de casos TB 20012004: 2339,877 bacilos copias diagnsticas
2568256 2498811 2128693 2129680 1899416 1938781 1842246 2131111
Nota: rea de color plomo: zona de brecha de BK Dx dejadas de realizar 210905 BACILOS COPIAS DIAGN. BACILOS COPIAS DIAGN.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
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Este tipo de impacto de la reforma de la salud y la descentralizacin sobre el control de la TB tambin es extensivo a otras enfermedades transmisibles, lo que puede desprenderse de un informe oficial de la Direccin General de Epidemiologa. Se observa en todos ellos un incremento de casos o de tasas a inicios de los aos 2000, coincidiendo temporalmente con la desactivacin de los programas de control de enfermedades transmisibles.
Cuadro N 100: Casos de Dengue clsico. Per 1994-2003.

23311
Cuadro N 101: Nmero de casos de malaria, segn ao. Per 1992-2003.

164517 154363 122039 95022 164861
129284 96661 80332 80332 54008
6414 1169 2820 1354 1003 596
8045 5602 3622
59927 42700
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Fuente: OGE/MINSA/Per.
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Fuente: OGE/MINSA/Per.
En tales circunstancias, y al caer la bsqueda de casos TBFP (medido por el No. de baciloscopas y de Sintomticos Respiratorios Examinados) podran haber cado tambin las tasas previas al inicio del Programa. Coincidentemente al inicio del Programa, a mediados del 2004, se constituy oficialmente la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de TB (ESNPCT), recuperando algunas prerrogativas administrativas como el incremento del nmero de personal en el nivel central: de dos a seis profesionales y personal tanto tcnico como de enfermera de apoyo. Se incrementaron los fondos asignados a capacitacin y supervisin y se cont con el apoyo de ONGs como Socios en Salud y con los fondos del FM y un apoyo de USAID a travs del Proyecto VIGIA. Esta sinergia se tradujo en el fin de la disminucin sostenida de los exmenes de esputo para nuevamente observar una recuperacin importante del esfuerzo de deteccin de casos y luego un incremento de las baciloscopas diagnsticas, aunque probablemente este incremento no ha sido homogneo en todo el pas. Ello se refleja en los siguientes grficos que muestran una cada en el nmero de sintomticos respiratorios identificados (tos productiva por ms de dos semanas, el grupo en riesgo de tener TB) y examinados, a inicios de los aos 2000, seguido de una recuperacin a partir del ao 2005, aunque luego seguidos de una tendencia a la desaceleracin en este esfuerzo el ao 2007.
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Cuadro N 102: Sintomticos respiratorios identificados. Per 2001- 2007. No. de Sintomticos Respiratorios Identificados, segn ao. Per 2001-2007 1600000 1400000 1200000 No. de SRI 1000000 800000 600000 400000 200000 0
Fuente: ESNPCT. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1178673 1122554 1038853 1031739 1202441 1411336 1396494
Cuadro N 124: Sintomticos Respiratorios examinados (SREx). Per 2001-2007. No. de Sintomticos Respiratorios Examinados (SREx). PERU 2000-2007. 1400000 1300000 1200000 1100000 No. SREx 1000000 900000 800000 700000 600000 500000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
1022904 1167955 1097549 1024187 1015259 1186699 1342259 1262078
Fuente: ESNPCT. Situacin de la tuberculosis en el Per. Informe de gestin 2008.
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En consecuencia, al incrementarse el nmero de bacilocopas diagnsticas durante el perodo del Programa nuevamente las tasas anuales podran haber aumentado, situacin que en parte podra estar explicando por qu las tasas anuales de morbilidad e incidencia no han variado significativamente desde el ao basal al final de la intervencin del Programa. Paralelamente, la epidemiologa puede aportar otra posibilidad de explicacin, que aunque algo ms alejado, debe ser tomada en cuenta al buscar explicar cambios en algunos de los indicadores seleccionados. As, como ocurrira con las tasas anuales de cualquier enfermedad, es posible que los valores mostrados hayan sido alterados por artefactos epidemiolgicos estadsticos tales como: Cambio en la definicin de la enfermedad que se quiere medir. Un ejemplo famoso es el caso de la definicin de SIDA a fines de los aos 1980 que produjo un incremento artificial de casos. En el caso de Per, en 1996 el programa nacional de TB de MINSA cambi la definicin de INCIDENCIA, hasta entonces constituida por los casos nuevos ms las recadas, para a partir de dicho ao considerar como tal nicamente a los casos nuevos. Como consecuencia, la incidencia disminuy dicho ao aproximadamente 10%. Cambios en la intensidad de bsqueda de la enfermedad que se vigila. En el caso de TB en el Per, la intensidad de bsqueda de casos de TB, medida por el indicador SREX (sintomtico respiratorio examinado) y el No. anual de baciloscopas diagnsticas, han variado en diferentes etapas. As, hubo un sostenido incremento de la bsqueda de casos (medido por ambos indicadores) en el periodo 1991-2001, para luego en los aos 2000 horizontalizarse la curva de produccin de dichos exmenes, llegando a caer la produccin de exmenes diagnsticos de esputo (baciloscopas), para luego a partir del ao 2004 recuperarse y nuevamente el ao 2007 aparentemente disminuir la bsqueda. Cambios en el mtodo de medicin de la enfermedad. Un ejemplo clsico es el incremento de las notificaciones de valvulopatas cardiacas como consecuencia de la introduccin de la ecocardiografa en vez de nicamente el uso del estetoscopio. En el caso de TB en Per, en 1996 se introdujo masivamente el uso de cultivos pero las tasas no se modificaron (al menos no significativamente) pues los cultivos estn aportando aun ahora menos de 5% de los casos de TB (ver informes operacionales).
7.6 Anlisis Explicativo Mirada Global del Programa.

En general, en todos los pases con problemas epidemiolgicos y sociales relacionados a TB, esta enfermedad se concentra en las ciudades pero inclusive en ellas la distribucin no es homognea, suele concentrarse en zonas hiper endmicas, asociadas a pobreza, exclusin social, problemas de accesibilidad al trabajo, en suma: el fenmeno de segregacin espacial y social. Otro factor relevante para incrementar las incidencias de TB en la poblacin es la acumulacin de esta enfermedad en los establecimientos penitenciarios, donde se da entre 2 y ms de 20 veces, situacin que es favorecida por el hacinamiento, sobrepoblacin para la instalacin construida, escaso acceso a servicios bsicos, conductas antisociales y estilos de vida inadecuados (usuarios de drogas ilegales) y malas condiciones de vida y salud (alimentacin insuficiente o no balanceada, por ejemplo), adems del incumplimiento de derechos de los internos. Es necesario mencionar
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que una condena judicial implica muchas veces prdida de la libertad pero en ningn caso debe implicar la condena a enfermar de TB o TBMDR. Para enfrentar la problemtica de la TB y TBMDR en estas zonas e instituciones penitenciarias se requiere una intervencin ms all de la perspectiva mdica clnica o epidemiolgica nicamente. Por ello, cualquier propuesta de Programa como el aqu evaluado, efectivamente deber ir articulando mltiples elementos y trabajar con diversos actores sociales, incluyendo el abordaje tanto mdico como social y econmico de diversos entornos como el familiar, comunitario, laboral y los establecimientos penitenciarios. En tal medida, para poder impactar en un fenmeno tan complejo como el que mencionamos es necesario que el Programa realice sus actividades con cobertura y calidad, despliegue la tecnologa adecuada para lidiar con todos los elementos relacionados y finalmente cuente con un contexto epidemiolgico favorable. Como se deduce de las argumentaciones previas, es altamente probable que la explicacin de los resultados alcanzados por una intervencin de la envergadura del Programa evaluado, siempre una tarea titnica de abordar, hayan resultado de una combinacin de los tres escenarios explicativos previamente descritos, ms que ser consecuencia de slo uno de ellos. Los hallazgos de esta evaluacin, particularmente aquellos procedentes de nuestros propios subestudios que aportaban una mirada independiente, objetiva y con un control de calidad mnimo, evidenciaron que pueden existir problemas con la calidad y cobertura de algunos elementos de la intervencin, as como el empleo de una tecnologa poco acorde con el desafo de la movilizacin de actores sociales y la generacin de cambios de actitud y adopcin de prcticas en un escenario poco controlado. Ello no es sorprendente, sino ms bien esperado en un contexto en el que el ncleo de personas, organizaciones e instituciones del Estado que participan en el control de TB, no tenan experiencia suficiente en el manejo de proyectos, presupuestos y modelos organizativos de alta complejidad y cantidad a escala local o nacional, como los impuestos por el Programa. Y ms an cuando varias de estas organizaciones, aun cuando portaban reconocida experiencia en otras reas, no tenan un background previo en el control de TB. En tal medida, es comprensible que ellos hayan experimentado aciertos y errores en la implementacin del Programa, y enfrentado dificultades en el cumplimiento de metas. Por otro lado, la implementacin del presente Programa se desarroll en un contexto similar al que han atravesado diferentes pases en desarrollo con elevada prevalencia de TB, con similares resultados negativos pero al cual, en el caso de Per, se le sum un contexto de Reforma Sanitaria e integracin de programas con consecuencias nocivas para la respuesta social en TB. En este contexto, una interpretacin alternativa de los resultados alcanzados es que estos podran haber actuado compensando un deterioro de indicadores en curso, que no fue ms pronunciado precisamente por disponer de los fondos y la asistencia tcnica provenientes de la cooperacin del FM a travs del Programa, lo que permiti mantener o recuperar recursos humanos, capacitarlos y revertir las tendencias tanto en TB como TBMDR. Un resultado no contemplado dentro de los indicadores para la evaluacin de la aplicacin del Programa, pero que se constituye en un valioso efecto colateral de lo alcanzado en esta 2da Ronda de la intervencin, lo constituye la experiencia que estos grupos han ganado, aprendiendo a trabajar con asociaciones de afectados de TB, grupos organizados de sociedad civil con foco en TB (organizaciones religiosas) y otros elementos especficos del rea.
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En resumen, se han identificado dificultades en la ejecucin relacionadas a actividades, resultados y tecnologas especficos, as como aspectos a mejorar ligados a actores especficos, todos los cuales, conjuntamente con el contexto epidemiolgico adverso, deben haber influido en los resultados finales alcanzados por el Programa. Estos aspectos requieren mayores estudios para esclarecer las hiptesis no totalmente probadas en esta evaluacin, e implementar mecanismos de monitoreo de mayor amplitud, que contribuyan a su perfeccionamiento para posteriores intervenciones. Sin embargo, la ganancia de experiencia organizativa y de cogestin del control de la TB, un efecto colateral positivo importante, es sin duda uno de los mayores logros que pueden ser exhibidos por el Programa, y debera ser utilizada en futuros proyectos sobre TB en Per.
7: Conclusiones del Informe final

8.1 Conclusiones del Capitulo 3
Con relacin al Objetivo I:
Se encontr que segn los registros del Programa, 19 distritos cuentan con planes locales en TB elaborados, para la segunda fase se logro la implementacin de 12 planes municipales sobre la meta de 11 distritos. Existen indicios de que la capacitacin, si bien inicialmente importante, puede no haber conseguido alcanzar toda la sostenibilidad requerida, dentro de la poblacin objetivo. As, la proporcin de equipos de salud que refiri haber recibido capacitacin en temas de calidad ha sido insuficiente, probablemente debido a la alta rotacin de personal que diluy la actividad realizada. En la mayor parte de los establecimientos las actividades educativo-comunicacionales se han desarrollado con una frecuencia anual no muy alta. En todos los establecimientos la formacin de promotores de salud no slo se ha mantenido, sino que en algunos casos se ha incrementado, mostrando que esta es una actividad exitosa. La informacin acerca del cumplimiento de la meta para el indicador de apoyo con microcrditos no ha podido ser corroborada por la consultora, aunque se puede sealar que no guarda relacin con los resultados logrados en esta lnea de trabajo. Existe una importante cobertura lograda en la actividad referida al soporte nutricional proporcionado a los pacientes con TB.
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Con relacin al Objetivo II:

Se ha cumplido la meta de contar con una Gua para la Atencin de Pacientes con VIH y TB , la cual ha sido distribuida al total de penales del pas. Ha sido cumplida en un 95% la meta de capacitacin al personal de salud, en temas referidos a salud, VIH y TB, incluyendo coinfeccin y tratamiento con DOTS y DOTS PLUS. El plan de Advocacy ha logrado importantes logros en el apoyo obtenido por las autoridades de los Ministerios de Justicia, del Interior, y del INPE, en este caso principalmente en el nivel central y las regiones fuera de Lima. Con relacin a la prevencin y el control de la TB en establecimientos penitenciarios se super la meta establecida, a travs de diversas acciones de informacin, educacin y comunicacin (IEC) para la poblacin privada de su libertad. Se ha logrado importantes avances en la mejora en los servicios de atencin a las PPL afectadas, mediante el fortalecimiento de la infraestructura y la capacitacin al personal de los EP. La meta de despistaje rpido de VIH en pacientes con TB en penales ha sido sobrepasada, como consecuencia de la bsqueda activa. Habiendo sido superada, por consiguiente, la meta referida al nmero de internos con VIH detectados
Con relacin al Objetivo III:

Se ha logrado una cobertura de 88.5% en el tratamiento MDR, lo cual traduce los esfuerzos por reducir las brechas entre los pacientes aprobados para ingresar al tratamiento y aquellos que alcanzan cobertura del mismo. En las dos centrales se ha logrado cumplir la actividad de manejo logstico adecuado de medicamentos DOTS PLUS y de informacin de pacientes, por lo que se ha logrado tambin el cumplimiento del 100% de la meta programada. Hasta el ao 2005 se haba logrado superar la meta programada de capacitacin del personal de salud en DOTS y DOTS PLUS en 20 %, realizndose esfuerzos adicionales en la fase II del programa. Se ha conseguido mantener y aun ampliar el trabajo con promotores de salud, aunque ha habido limitaciones para adoptar con ellos las medidas de bioseguridad correspondientes. Se ampli considerablemente el nmero de aquellos establecimientos de salud que pueden ofrecer tratamiento DOTS Plus. Las casas de reposo transitorias fueron una alternativa vlida para 292 de los 150 pacientes programados, por lo que esta meta ha sido cumplida con creces. Se cuenta con 15 enfermeras supervisoras, lo que significa que la meta programada en este indicador ha sido cumplida. Los laboratorios referenciales y regionales, han sido implementados para la realizacin de las pruebas de sensibilidad, de acuerdo al nivel que corresponda.
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8.2 Logros Y Conclusiones del Capitulo 4

Con relacin al Objetivo I:
1. 14 de 17 distritos cuentan con una ordenanza municipal referida a planes locales en TB. Sin embargo, en ningn caso se logr la meta de tres ordenanzas, lo cual puede traducir una falta de continuidad en esta actividad. Por otro lado, en casi todos los distritos los planes no llegaron a implementarse completamente, entre otros motivos, porque sus actividades no estuvieron presupuestadas. 2. El 68% de las organizaciones sociales identificadas ha participado en actividades de prevencin y control en TB, pero solo 18% particip en la implementacin de los planes locales en TB. Este indicador no considera la calidad de la participacin. 3. Se encontr que existe poca satisfaccin del personal de salud con relacin al apoyo recibido de parte de las ONG entre las cuales se contaban a los Sub Receptores, lo cual ameritara investigaciones ms detalladas para su esclarecimiento. 4. 104% de personal de salud capacitado en temas de TB de acuerdo a la meta programada; sin embargo, el estudio ad hoc registra un 61%, lo que podra ser consecuencia de la alta rotacin del personal de salud o la metodologa tradicional de capacitacin. 5. El 95% de personas afectadas y sus familiares han participado en actividades educativocomunicacionales dirigidas a enfermos y sus familiares, habiendo satisfaccin con la calidad de las actividades educativas, segn lo referido por los participantes. 6. A fines del ao 2008 existan 27 organizaciones de pacientes TB, la mitad de ellas en los dos primeros aos de la intervencin; sin embargo, solo el 10% de ex pacientes entrevistados conoca de su existencia y menos del 10% haba participado en alguna de ellas. Ello podra reflejar la limitada consolidacin institucional de estos grupos que conduce a un funcionamiento muy voltil, debido a la alta rotacin de pacientes. 7. Aunque desde el inicio del programa, la evaluacin se dio por lo menos una vez a los contactos menores de 15 aos de los pacientes TB, segn reportes del programa ya tenan cifras superiores a la meta desde la lnea basal, por lo que los reportes indican que se habra conseguido el 110% de la meta. Sin embargo, nuestro estudio de revisin de fichas clnicas, muestra un cumplimiento de slo 71.2%, lo que debe ser motivo de posterior evaluacin. 8. Se brind quimioprofilaxis completa al 46% e incompleta al 23% de los contactos objetivo, segn el Anlisis de Registros de Atencin, cifra que es bastante menor a la reportada por el programa. Esta discordancia en valores podra indicar problemas en el registro de datos en los establecimientos de salud, los cuales deben ser posteriormente esclarecidos. 9. La proporcin reportada de abandonos de la estrategia DOTS es de 3.3 %; segn el estudio realizado por el equipo consultor es de 9%; por lo cual debiera considerarse la definicin de abandono y la repercusin de que eventualmente pudiera convertirse en un caso de TB MDR. 10. La cobertura de personas viviendo con VIH que recibieron quimioprofilaxis durante doce meses se increment a 80.5%, cercano a la meta propuesta.
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11. Con relacin a las conclusiones previas, se plantea que, al no existir un anlisis diferenciado para las AERTS (poblacin objetivo del Programa), los reportes del Programa probablemente reflejan la realidad de un rea mayor que la de los establecimientos en AERTS estudiadas en la presente consultora, y quizs tambin con un limitado control de calidad en la informacin, lo que puede explicar algunas de las diferencias encontradas. 12. Finalmente, ha existido un limitado descenso en el nmero de AERTs, de 70 a 59 en el periodo de intervencin, cuando la meta era llegar a cero. Del mismo modo, no ha disminuido el nmero de distritos con estas AERTs, pues se han mantenido los 20 que haba desde la Primera Medicin.
Con relacin al Objetivo II:

1. Se ha superado con creces la meta referida al N de sintomticos respiratorios examinados en los penales al ao 2007: 154%. 2. Ha sido un meritorio avance conseguir que el 79% de internos nuevos tenga una evaluacin especfica para TB durante el primer da de ingreso al penal. 3. La proporcin de abandono del tratamiento de esquemas primarios fue mayor que lo esperado y por lo tanto la meta no se habra cumplido. 4. Se puede concluir que ha habido un crecimiento persistente en el nmero de productos relacionados al trabajo en TB dentro de los penales, con una connotacin especial para el indicador Nmero de casos nuevos de TB diagnosticados. 5. La proporcin de abandonos de tratamiento con la estrategia DOTS PLUS ha ido disminuyendo, a excepcin del ao 2007, en que se ha incrementado, por encima del valor esperado. 6. Con relacin al Indicador: Nmero de casos nuevos de TB-MDR diagnosticados en penales por ao, el nmero de casos de TB MDR en la primera mitad del Programa se increment segn lo esperado, llegando el 2007 a un 105.1 % de la meta inicial. 7. A juicio de los actores involucrados, los resultados ms visibles de la intervencin en penales habran sido la mejora en la infraestructura, equipamiento y fortalecimiento del recurso humano en salud. 8. El incremento en el nmero de casos detectados de TB MDR en los penales implica que se logr sincerar la informacin sobre los internos afectados, los cuales debido a las acciones de bsqueda de casos fueron puestos en evidencia.
Con relacin al Objetivo III:

1. Se consigui que el 97% de pacientes diagnosticados con TB MDR reciban tratamiento con la estrategia de DOTS PLUS. 2. En cuanto al indicador, nmero de pacientes MDR que ingresan a la estrategia DOTS plus cada ao, se cumpli con la meta al 100% en el ao 2007.
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3. El numero de DISAS con capacidad para proporcionar un tratamiento DOTS PLUS se increment notablemente luego del la intervencin, duplicndose para el 2004, pero posteriormente no se pudo mantener la tendencia de crecimiento, con lo que finalmente la meta propuesta por el programa no pudo lograrse. 4. Al ao 2007, slo el 10% de pacientes que fracasaron a esquemas primarios tuvo acceso a pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea realizado en laboratorios departamentales o regionales. Ello implica que con relacin a dichas pruebas, no se cumplieron las metas propuestas, a pesar de que los laboratorios fueron efectivamente implementados.

1. Se observa una tendencia sostenida a la reduccin en los indicadores anuales, referidos a la morbilidad e incidencia de TB en Per entre los aos 1991 y 2007. 2. Para el caso de Lima y Callao, se observa una disminucin considerable de las tasas anuales de incidencia de TB. Ambos reportan, en conjunto, el 58% del total de casos de TB del pas. 3. La tasa de mortalidad general en el Per ha ido disminuyendo en forma lenta entre el ao 1992 hasta el ao 2007, debido al tratamiento gratuito. 4. Para la tasa de letalidad de la TB no resistente y de la TBMDR hubo un periodo de sostenido ascenso desde 1995 hasta el ao 2003, y luego una tendencia descendente entre los aos 2004 al 2007. 5. Los fracasos al tratamiento han disminuido entre los aos 2003 y 2006 de 3% a 2.4% (disminucin de casi 50% con respecto al ao base, 2003). 6. La proporcin de abandonos del tratamiento primario con esquema UNO se ha mantenido estable, alrededor de 3.3%, es decir dentro de lmites aceptables. 7. Mientras que se recomienda una disminucin en la incidencia anual de TB (indicador resumen clave) del orden de 5% anual, en Per, solo hubo una disminucin de 6.4% al cabo de cuatro aos del Programa. 8. Pese a que en la actualidad no se considera a la tasa de mortalidad como un indicador relevante (es mejor la tasa de letalidad), en Per se tiene la informacin de la primera: la tasa obtenida al ao 2007 fue de 3.32 x 10,000 h, lo que representa una disminucin de aproximadamente 15%, sobre la meta final. 9. La meta se logr alcanzar para el Indicador Porcentaje de fracasos a esquemas primarios (sospechosos de TBMDR), puesto que se plante disminuir la proporcin de fracasos al tratamiento de TBPFP a 1.5% el ao 2007, y se logr el 1.6%, es decir una cifra muy cercana a la meta establecida. 10. Con relacin al porcentaje de xito teraputico en DOTS, se considera un logro cuando se consigue una proporcin de curacin en TB superior a 85%, lo cual est siendo logrado en Per sostenidamente, desde el ao 1986, y es explicado principalmente por la supervisin en ambas fases del tratamiento.
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11. La Tasa de curacin de casos de TBMDR (%), al ao 2007, es de 95.7% (aproximado a partir de la conversin o negativizacin del cultivo al 6to mes de tratamiento con esquema individualizado), lo cual representa un logro.

Con relacin a las caractersticas de los beneficiarios del Programa:
1. El Programa ha impulsado que los Pacientes con TB y TB MDR en Tratamiento DOTS y DOTS PLUS reciban un paquete amplio de beneficios, aunque algunos de estos no han llegado con una cobertura adecuada. 2. Las Organizaciones de Enfermos TB, la Poblacin en riesgo de contraer TB / Organizaciones Sociales, as como las PPL recibieron un impulso inicial que no prosigui con el mismo nfasis en el tiempo. Lo mismo puede decirse del personal de salud, pues sobre todo en los primeros aos hubo un mayor nfasis en su capacitacin, identificndose como problema la alta rotacin de personal. 3. Los grupos de Promotores de Salud han logrado una consolidacin en el trabajo, mantenindose a lo largo del Programa e incluso despus del cierre de las actividades formales de ste. 4. En nuestro estudio con beneficiarios finales se ha observado que esta poblacin no es necesariamente pobre o extremadamente pobre, por lo que algunas de las intervenciones, como el soporte nutricional podra focalizarse en estos grupos.
Con relacin a la satisfaccin alcanzada en los beneficiarios finales:

5. El nivel de satisfaccin con el Programa, manifestado por los beneficiarios finales es moderado, pues lo consideran bueno en 72.9 %, lo cual podra ser explicado por el trato, el soporte nutricional proporcionado, o las actividades educativas realizadas, aunque es menor en el tema de micro-negocios.
Con relacin a la satisfaccin alcanzada en los beneficiarios intermedios:

6. El 50% de los 12 equipos de salud entrevistados refirieron insatisfaccin con el soporte recibido desde el nivel regional y central a sus establecimientos, con argumentos que consideran el pobre nivel de coordinacin y soporte tcnico ofrecido, aunque tambin se dan razones de tipo remunerativo. 7. Se encuentran niveles importantes de insatisfaccin con las ONG (5 / 12) y aun mayores con el apoyo recibido de las asociaciones de pacientes (8 /12), existiendo preocupacin por su rol fiscalizador y su actividad considerada intrascendente.
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Con relacin a la Ejecucin Financiera:

8. El Programa ejecut un muy alto porcentaje de lo programado anualmente en cuanto a recursos financieros, principalmente en las actividades programadas -incluyendo actividades de consultora y asesora - desarrollando sin mayores dificultades las transacciones relacionadas a bienes y obras. 9. El Programa oper eficientemente en cuanto a la ejecucin financiera, estableciendo los mecanismos para que los recursos puedan fluir adecuadamente entre el Receptor Principal y los Sub Receptores, de modo que las actividades puedan ser oportunamente implementadas. 10. Ha sido muy importante contar con un sistema de monitoreo financiero estrecho como aquel en cuyo marco trabajaron el Receptor Principal y los Sub Receptores, y que ha sido clave para el xito de esta actividad.
Con relacin al Costo Efectividad:

11. No se pudo evidenciar una mayor efectividad en el rea intervenida, en referencia a la de control, para los 3 nudos trabajados dentro del modelo de rbol de decisin. En consecuencia, no fue posible proseguir con el anlisis de costo-efectividad.
Con relacin a la Sostenibilidad del Objetivo I:

12. La sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 1 depende, en primer lugar, del nivel de participacin e involucramiento de los propios afectados, de las organizaciones de la sociedad civil. No obstante, se observ debilidad en estos grupos, y poca experiencia inicial de varias instituciones que trabajaron en el Programa. No obstante, fueron involucrados nuevos aliados como: las Universidades, ONG, Iglesias y los medios de comunicacin social, y en un nivel mnimo las empresas privadas, lo que representa un potencial para sucesivas intervenciones. 13. La sostenibilidad tambin depende del nivel de involucramiento de los Gobiernos Locales y del rol facilitador del personal de salud. No obstante, solo excepcionalmente los Gobiernos Locales se han sensibilizado y apoyado actividades vinculadas con la problemtica de TB. Asimismo, la alta rotacin del personal y la escasa formacin con criterio intercultural han generado que no exista un vnculo slido entre las organizaciones sociales (pacientes o ex pacientes) y los establecimientos de salud. 14. Un aspecto clave en la sostenibilidad de las acciones emprendidas bajo el enfoque del Programa del Fondo Global, es la implementacin del Plan Estratgico Multisectorial de TB, que debi haber involucrado a otros sectores, por ejemplo, vivienda, trabajo, educacin, en el abordaje de la problemtica.
Con relacin a la sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 2:

15. La sostenibilidad de las estrategias y actividades vinculadas al Objetivo 2, reposara en las autoridades del Ministerio de Justicia y en el recurso humano de salud que trabaja en los establecimientos penitenciarios. En este sentido la capacitacin proporcionada por los Sub
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Receptores proporcion una adecuada formacin tcnica, aunque aun se observa la persistencia de estigmas y estereotipos acerca de los derechos de las PPL, as como un enfoque biomdico en el manejo de esta problemtica.
Con relacin a la sostenibilidad de las estrategias y actividades del Objetivo 3:

16. Las actividades y estrategias contempladas en el objetivo 3, en lo que concierne al abordaje clnico de la TB MDR estaran aseguradas, al formar parte de la actividad regular de la estrategia sanitaria. Sin embargo, actividades no necesariamente clnicas como la vigilancia social, tendran limitaciones para sostenerse al margen del Programa, debido a que las organizaciones de afectados son de dbil composicin y el sistema de salud no las contempla.
Con relacin a otros efectos: Sinergias y valoracin del Programa:

17. A diferencia de los espacios de fortalecimiento de la sociedad civil y del fortalecimiento de las competencias tcnicas del personal de salud de un moderado desarrollo, el tercer espacio, es decir, el fortalecimiento de la infraestructura - por ejemplo, mejoras en los establecimientos de salud- no habra sido eficiente. 18. Es importante resaltar el trabajo conjunto entre Estado y sociedad civil en TB, en el marco del Programa del Fondo Mundial, con la presencia del MINSA, de la sociedad civil y en mucha menor escala de otros sectores e instancias de gobierno sub-nacionales, por lo que es clave fortalecer la responsabilidad de los Gobiernos Locales en esta importante tarea. En este espacio, la CONAMUSA cumple un rol fundamental como articulador de las intervenciones de salud pblica.
8.5 Conclusiones Del Capitulo 7

CON RELACION A LOS RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL OBJETIVO I
1. El programa mostr un efecto importante y sostenido para los siguientes indicadores: - Proporcin de enfermos, familiares y equipo de salud de los distritos con AERT-TB que han recibido programas educativos para el control integral de la TB y defensa de los DDHH. - Proporcin de enfermos y sus familias en pobreza con soporte nutricional. 2. El programa mostr un efecto relativamente menos importante al esperado y probablemente poco sostenido para los siguientes indicadores: - Proporcin de organizaciones sociales participando en actividades de prevencin y control de la TB en los Distritos con AERT-TB y Proporcin de organizaciones sociales participando en planes locales que incluyan actividades de prevencin y control de la TB en los Distritos con AERTTB. - Proporcin de distritos con AERT que trabajan con ASET GO-TB ISDEN activos.
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3. El programa mostr un efecto muy limitado o casi inexistente para los siguientes indicadores: - Numero de AERTs - TB y de Distritos con AERT-TB. - Proporcin de AERTs -TB con personas capacitadas para la generacin de empleo y microempresas 4. Dada la diferencia en los valores reportados por el Programa y los encontrados en nuestro sub-estudio, se concluye que los datos son insuficientes para medir el efecto en los siguientes indicadores: - Proporcin de contactos examinados segn norma nacional (y en tres oportunidades). - Proporcin de contactos no enfermos menores de 15 aos y PVVIH con quimioprofilaxis durante 6 meses y 12 meses. - Proporcin de abandonos a la Estrategia DOTS. 5. Consecuentemente a estos resultados intermedios alcanzados, el Programa mostr un efecto menos importante al esperado en los siguientes indicadores de resultado final: - Tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscpica en la poblacin peruana - Tasa de mortalidad por TB en todas sus formas 6. Sin embargo, el Programa mostr un efecto importante y sostenido para los siguientes indicadores de resultado final: - Porcentaje de fracasos a esquemas primarios (sospechosos de TB MDR) - Porcentaje de xito teraputico en DOTS
CON RELACION A LOS RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL OBJETIVO II

7. El programa mostr un efecto importante y sostenido para los siguientes indicadores: - N de sintomticos respiratorios examinados en los nueve penales - Proporcin de internos nuevos que tienen una evaluacin especfica para TB durante el primer da de ingreso al penal - Proporcin de internos que tiene una evaluacin especfica para TB cada ao - Proporcin de casos registrados de TB MDR en tratamiento con DOTS PLUS 8. El programa mostr un efecto muy limitado o casi inexistente para los siguientes indicadores: - Proporcin de abandonos a la estrategia DOTS - Proporcin de abandonos a la estrategia DOTS PLUS - Nmero de casos nuevos de TB y TB-MDR diagnosticados en penales por ao
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CON RELACIN A LOS RESULTADOS OBTENIDOS PARA EL OBJETIVO III

9. El programa mostr un efecto importante y sostenido para los siguientes indicadores: - Porcentaje de pacientes diagnosticados con TB MDR que reciben estrategia de DOTS PLUS - N de casos TB MDR que ingresan a estrategia DOTS PLUS cada ao - N de DISAS con centros disponibles para el Tratamiento de casos de TB MDR - Porcentaje de pacientes que fracasan a esquemas primarios y disponen de una prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea realizada en laboratorios departamentales o regionales - Porcentaje de pacientes que fracasan al re tratamientos y disponen de una prueba de sensibilidad a drogas de segunda lnea realizado en Per 10. Consecuentemente a estos resultados intermedios alcanzados, el Programa mostr un efecto importante y sostenido para los siguientes indicadores de resultado final: Tasa de curacin de casos de TB MDR. 11. En la mayora de indicadores de actividades existe un amplio rango entre la verificacin simple de la meta cuantitativa y la cobertura, calidad y sostenibilidad de los logros conseguidos por la actividad. 12. La articulacin de actores puede considerarse como uno de los factores importantes que favoreci la obtencin de los logros alcanzados. 13. El Nivel Central del MINSA, donde juega un rol gravitante la ESNPCTB, desempe un papel preponderante en los logros obtenidos por el Programa. Esta instancia no slo tuvo una accin destacada en la articulacin con el FM y el Receptor Principal, sino que funcion como cadena de transmisin de los aspectos tcnicos identificados como piezas clave para el logro de los objetivos del Programa. Por el contrario, se ha observado, en general, una actitud negativa del personal de salud para desarrollar acciones conjuntas con la organizacin de las personas afectadas por la enfermedad o trabajo con Organizaciones Sociales. 15. Con relacin a otros actores sociales, se observan resultados alentadores como producto de la coordinacin entre el Programa, el MINSA, el INPE y el Ministerio de Justicia. Asimismo, aunque con ciertas limitaciones, la participacin de la sociedad civil ha sido fundamental. En cambio, no ha habido una participacin efectiva de apoyo por parte de los Alcaldes Distritales en las reas intervenidas, y se ha observado una limitada actividad de parte de las organizaciones de personas afectadas por TB. 16. Existe un conjunto de tecnologas necesarias para modificar el nivel de logros alcanzado, las cuales fueron slo parcialmente empleadas por los equipos a cargo del Programa. 17. La Reforma del sector salud, a principios de los aos 2000, podra haber tenido efectos negativos en la ESNPC TB, lo que se ha manifestado, por ejemplo, en los bajos ndices de captacin de casos o de tratamientos, entre otros, lo cual posteriormente ha sido recuperado con recursos humanos y presupuestarios y la articulacin con aliados estratgicos. Por otro lado, la descentralizacin del pas llev a que muchos gobiernos regionales y locales, con manejo directo de presupuestos, no considerasen prioritaria la lucha contra la TB.
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18. Algunos factores epidemiolgicos en TB, como son los cambios en denominaciones (incidencia, cambios en la intensidad de bsqueda de SR, cambios en el mtodo de medicin de la enfermedad, etc.) Podran quizs hacer variar las cifras y alterar de alguna manera los resultados. 19. Los hallazgos de esta evaluacin, particularmente aquellos procedentes de nuestros propios sub-estudios que aportaban una mirada independiente, objetiva y con un control de calidad mnimo, evidenciaron que pudieron existir problemas con la calidad y cobertura de algunos elementos de la intervencin. 20. Es altamente probable que la explicacin de los resultados alcanzados por una intervencin de la envergadura del Programa evaluado, haya resultado de una combinacin de los tres siguientes escenarios explicativos: en el primero, el Programa puede que no haya desplegado la suficiente cobertura y calidad en sus acciones, a pesar de las potencialidades de la tecnologa empleada y el contexto favorable; en el segundo, no se habra empleado la tecnologa correcta para movilizar las acciones requeridas para obtener resultados; y en el tercero, el contexto epidemiolgico fue demasiado adverso como para que el Programa pudiera revertir la situacin con los medios originalmente planificados. 21. Un logro importante de la intervencin lo constituye la experiencia que estos grupos han ganado, aprendiendo a trabajar entre s y con otras instituciones, como las asociaciones de afectados de TB.
8.6 Conclusin Final

La conclusin final, resaltada por los propios actores sociales involucrados en esta temtica es que ha habido, de hecho, bastantes ms cosas positivas que negativas, y que uno de los principales logros de esta intervencin es que hemos perdido los lmites institucionales, porque nos conocemos bastante, ya no nos vemos como enemigos sino como aliados estratgicos.
8.7 Recomendaciones
Mantener un seguimiento ms estrecho del cumplimiento de actividades por los Sub Receptores. Ello significa trascender la verificacin peridica de reportes de metas estrictamente cuantitativas, sino buscar diferentes medios para verificar que las actividades se hayan realizado segn estndares adecuados de calidad y con una cobertura efectiva de la poblacin meta. Redoblar el monitoreo del Programa o multiplicar estudios de desempeo que enfoquen esta temtica y esclarezcan algunos aspectos aun indefinidos, como los aportados por los estudios realizados en la presente evaluacin. Reforzar la articulacin en el trabajo conjunto entre Estado y sociedad civil en el caso especfico de la TB, para contribuir a generar un escenario favorable en materia de intervenciones ms comprensivas e integrales, comprometiendo a los Gobiernos sub-nacionales y locales. En esta misma lnea, mantener y ampliar las alianzas estratgicas establecidas, con otros sectores del Estado, con Instituciones de la Sociedad Civil y Organizaciones de la comunidad.
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Reforzar la capacitacin en aspectos gerenciales de los niveles intermedios y operativos de TB, y elaborar estrategias adecuadas que enfrenten la alta rotacin del personal, adoptando metodologas de capacitacin participativas. Por otro lado incluir enfoques no biomdicos, como el de Promocin de la Salud, con enfoques de Derechos, Gnero e Interculturalidad, visualizando las determinantes sociales de las inequidades en salud, y no solo centrndose en el cambio de comportamientos individuales. Utilizar en proyectos futuros, un conjunto de tecnologas necesarias para modificar el nivel de logros alcanzado las cuales (coaching, monitoreo, advocacy, entre otros), como ha sido manifestado, fueron slo parcialmente empleadas por los equipos a cargo del Programa. Consolidar la autoridad del MINSA, en particular la ESNPC TB en futuras intervenciones, manteniendo comunicacin fluida con los Receptores y Sub Receptores, para que pueda tener informacin oportuna y asimismo supervisar y monitorear los avances. Realizar nuevos estudios que amplen los alcances de la presente evaluacin, en particular en aquellos indicadores en los cuales existe controversia entre los informes del Programa y los subestudios realizados por la consultora. En general, agotar todos los esfuerzos y mecanismos para que el bloque de actividades implementadas por el programa, en especial aquellas que tuvieron un mayor xito, mantengan la debida continuidad de acciones.
LECCIONES APRENDIDAS
El empoderamiento y la sostenibilidad de las Organizaciones de Afectados contribuye a la interrelacin de dichas organizaciones con los EESS y permite que las acciones implementadas por stos se adecuen a las necesidades de las personas afectadas, respetando sus derechos como personas. Se deben hacer mayores esfuerzos por desarrollar indicadores que traduzcan adecuadamente la problemtica social, en aquellas lneas que requieren este tipo de medicin. As mismo se requiere que los sistemas de monitoreo se perfeccionen para poder acompaar estas actividades que tienen una mayor dificultad en su cuantificacin. El desarrollo de nuevas propuestas que involucren el fortalecimiento de las Estrategias del MINSA, deben incorporar aspectos epidemiolgicos y no slo tener en cuenta los valores histricos; de tal manera que los objetivos y metas planteados puedan ser logrados. La necesidad de ampliar la base social sobre la que trabajan tanto las asociaciones de afectados como las ONGs especializadas en TB a fin de incorporar otros grupos de afectados como poblacin universitaria, con la posibilidad de reclutar a futuros profesionales en educacin, derecho, medios de comunicacin, ciencias de la salud, etc. que enriquezcan la organizacin y las propuestas as como la movilizacin social. Dado su mayor tiempo de permanencia en el EESS las organizaciones de afectados y las ONGs deberan probablemente priorizar en empoderar a los afectados de TBMDR, consiguiendo tiempo suficiente para que ganen experiencia y fortalezcan la organizacin de base.
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es de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin
valuacin de Resultados Intermedios 4. Evaluacin de de Actividades 5. Evaluacin de Actividades 5. Evalua
de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados
aluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia d
es del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Fi es de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin
nlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicati
allazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes
valuacin de Resultados Intermedios 4. Evaluacin de de Actividades 5. Evaluacin de Actividades 5. Evalua
nlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicati
allazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes
es del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Fi
Anexos
es de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin

Fortalecimiento y PCT en El Peru

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Evaluacin Final del Componente Tuberculosis del Programa de Segunda Ronda nanciado por el Fondo Mundial

Fortalecimiento de la Prevencin y Control de la Tuberculosis en el Per

Coordinadora Nacional de la Unidad de Gestin de los Programas del Fondo Mundial

RESUMEN EJECUTIVO CAPTULO 1: BASES DE LA EVALUACIN FINAL

CAPTULO 2: METODOLOGA DE LA EVALUACIN

CAPTULO 3: EVALUACIN DE RESULTADOS FINALES

CAPITULO 4: EVALUACION DE RESULTADOS INTERMEDIOS

CAPITULO 5: EVALUACIN DE ACTIVIDADES

CAPITULO 6: HALLAZGOS POR EJES DE ANLISIS

CAPITULO 7: ANLISIS EXPLICATIVO EJES DE ANLISIS

CAPITULO 8: CONCLUSIONES DEL INFORME FINAL

ANEXOS GLOSARIO DE TRMINOS

Bases de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin Final

cin de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados F

la Evaluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia de la E

6. Hallazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes de An

siones del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Final

7. Anlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicativo Ej

1. Fuente: Estadsticas de la UTTBMDR.

Hallazgos de la Evaluacin de Actividades

Objetivo II del Programa: TB en establecimientos penitenciarios.

Objetivo III del Programa: Control de TB en Pacientes TB MDR.

8. Extender la red de laboratorios para confirmacin de TB MDR

Evaluacin de Resultados Finales

Hallazgos por ejes de anlisis:

Bases de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin Final

cin de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados F

la Evaluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia de la E

6. Hallazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes de An

siones del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Final

7. Anlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicativo Ej

1. Bases de la Evaluacin Final

1.1.2 La Respuesta Nacional para el Control y Prevencin de la Tuberculosis

1.1.3 Descripcin del Programa y sus lneas de financiamiento

7. Fuente: Estadsticas de la UTTBMDR.

1.1.4 Descripcin de la relacin entre el Programa y las instituciones involucradas

1.2. Orientacin de la Evaluacin

8. Fuente: informes anuales de la ESNPCT y del INS.

1.2.2. Productos Esperados

1.2.3. Fases Del Trabajo

1.2.4 Lgica General de Evaluacin Final o de Impacto

Bases de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin Final

cin de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados F

la Evaluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia de la E

6. Hallazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes de An

siones del Informe Final 8. Conclusiones del Informe Final

7. Anlisis Explicativo Ejes de Anlisis 7. Anlisis Explicativo Ej

2.2. Metodologia General de la Evaluacin

Sub-estudios componentes de la Evaluacin

RESULTADOS FINALES Efectividad Anlisis Documentario Anlisis epidemiolgico

Satisfaccin Encuesta rpida de Benef. intermedios Estudio de Satis-faccin de Benef. Finales

Operadores del Progr. X

CONFORMACIN DE LOS EQUIPOS

CONTROL DE LA CALIDAD DE LA INFORMACION

2.3 Metodologia Segn Sub-Estudios de la Evaluacin

Encuesta Rpida a Beneficiarios Intermedios

Anlisis Institucional Cualitativo

Estudio de Satisfaccin de Beneficiarios Finales

Anlisis de Registros de Atencin

Anlisis Epidemiolgico de Resultados

Bases de la Evaluacin Final 1. Bases de la Evaluacin Final

cin de Resultados Finales 3. Evaluacin de Resultados F

la Evaluacin 2. Metodologia de la Evaluacin 2. Metodologia de la E

6. Hallazgos por Ejes de Anlisis 6. Hallazgos por Ejes de An