Anda di halaman 1dari 21

CLINICAL PATHWAY

TBC TERSANGKA DENGAN HAEMOPTOE RINGAN

DISUSUN OLEH : DELIMA HERAWATI SIREGAR (091001019)

PEMBIMBING : dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA MEDAN 2013

DOKUMENT TBC TERSANGKA DENGAN HAEMOPTOE RINGAN

Dokumen Kasus TB tersangka dengan haemoptoe ringan RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK I. Kriteria Diagnose Strength of Diagnosis Defenitif 1. Gejala Non Spesifik 2. Kontak Person (+) Probable 1. Gejala Non Spesifik 2. Kontak Person (+) Possible 1. Gejala Non Spesifik 2. Kontak Person (+)

3. Batuk-batuk kronis 3. Batuk-batuk kronis 3. Batuk-batuk kronis > 2 minggu > 2 minggu > 2 minggu 4. Batuk darah 4. Batuk darah 4. Pernah dinyatakan TB paru 5. 6. -

5. Pernah dinyatakan TB paru

5. Pernah dinyatakan TB paru

6. PD dijumpai 6. PD dijumpai infiltrat di lapangan infiltrat di lapangan paru atas paru atas 7. Foto torak : khas TB 8. BTA (+) 7. 8. -

7. 8. -

Page | 1

Keterangan : 1. Gejala non spesifik : demam sistemik lama, biasanya subfebril, nafsu makan menurun, BB menurun, keringat malam. 2. Kontak person (+) : Orang pernah tinggal bersama dengan orang yang dinyatakan atau diobati dengan diagnosa KP 3. Batuk kronis > 2 minggu : Batuk tidak berat 4. Batuk darah : Jelas batuk darah segar 5. Pernah dinyatakan TBC paru : jelas dalam ingatan pasien dinyatakan dokter yang bersangkutan adalah TBC dengan atau tanpa pengobatan 6. Infiltrat dilapangan atas : Dokter yang memeriksa meyakini sebagai kesimpulan PD sebagai iniltrat di apex kanan atau kiri 7. Foto khas KP dengan atau tidak bacaan Radiologist 8. BTA (+) dengan atau sampai 3 kali pemeriksaan.

II. Diferensial Diagnosa 1 2 3 4 TBC tersangka dengan Haemoptoe ringan Bronkiektasis PPOM Tumor paru

Page | 2

III.

Pemeriksaan Penunjang

A. Standart Penjajagan
No Jenis Pemeriksaan Keperluan Kewajiban

Darah Rutin

Mengetahui angka Trombosit, Leukosit, LED, Prosedure Rutin

Wajib

Sputum BTA

Memastikan BTA (+) : Untuk Wajib kepentingan epidemiologi dll. penularan,

Kultur Jamur

Sputum, memastikan infeksi

adanya

skunder Wajib

4 5

Foto Thorax LFT, Ureum/Kreatinin

Menguatkan adanya TBC Paru Kepentingan pengobatan

Wajib Wajib

KGD

Menyingkirkan

kemungkinan Kalau di curigai

adanya DM, umur > 40 tahun.

Page | 3

B. Validitas Penjajagan NO Jenis Pemeriksaan 1. Darah rutin Keperluan HB, LED 2. 3. Foto Torax Sputum BTA Penyakit paru Menegakkan diagnosa 4. 5. LFT, RFT, Ureum kreatinin Fungsi hati Funsi ginjal 2-4 minggu 2-4 minggu 3 bulan 3 bulan AL, Validitas AT, 3 hari

C. Standart Penunjang Minimal NO Jenis Pemeriksaan 1. Darah rutin Keperluan HB, LED 2. Foto Torax Penyakit paru 3 bulan AL, Validitas AT, 3 hari

Page | 4

IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standart Kompetensi No ICD/Indikasi Opname Kompetensi Dokter Umum 1 TBC Tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi 4

2 3 4 5 6 7 8 9

TBC tersangka dengan hemaptoe ringan TBC tersangka dengan sekunder Infeksi TBC dengan pleural efusi TBC tersangka dengan muntah-muntah TBC tersangka dengan Pneumothorax TBC tersangka dengan sesak nafas berat TBC dalam Pengobatan dengan mata kuning TBC dalam pengobatan dengan Oliguria

4 4 3B 3B 3B 3B 3A 3B 3A

10 TBC Tersangka Renal Insufiensi Renal

Page | 5

V. Leght Of Stay (LOS) No 1 ICD/Indikasi Opname TBC Tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi LOS (Hari) 6 hari

2 3 4 5 6 7 8 9

TBC tersangka dengan hemaptoe ringan TBC tersangka dengan sekunder Infeksi TBC dengan pleural efusi TBC tersangka dengan muntah-muntah TBC tersangka dengan Pneumothorax TBC tersangka dengan sesak nafas berat TBC dalam Pengobatan dengan mata kuning TBC dalam pengobatan dengan Oliguria

4 hari 7 hari 2 hari 3 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari 7 hari

10 TBC Tersangka Renal Insufiensi Renal

Page | 6

VI. Luaran No Barian Penyakit/ICD 1 Kriteria Pemulangan tegak, bisa

TBC tersangka, tidak bisa makan, Diagnosa malnutrisi

makan, QoL membaik Diagnosa tegak, hemaptoe berhenti

TBC tersangka dengan hemaptoe

TBC infeksi

tersangka

dengan

sekunder Diagnosa tegak, Infeksi teratasi Diagnosa tegak, QoL

TBC tersangka pleural efusi

membaik, efusi teratasi 5 TBC tersangka dengan muntah-muntah Diagnosa tegak, penyebab muntah diketahui dan

muntah teratasi 6 TBC tersangka dengan pneumothorax Diagnosa membaik 7 TBC tersangka dengan sesak nafas Diagnosa tegak, penyebab berat sesak diketahui dan sesak teratasi 8 TBC dalam pengobatan dengan mata Diagnosa tegak, penyebab kuning ikterus diketahui dan tegak, QoL

dapat ikterus di atasi 9 TBC oliguria dalam pengobatan dengan QoL membaik, oligouria teratasi

Page | 7

VII. Alur Pulang 1 TBC ringan tersangka dengan Haemoptoe Konsul ke poliklinik

Paru jika ada keluhan sesudah di pulangkan

Page | 8

B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI I. Nama Alamat PRESENTASI KASUS Dermawan Hermanto Jl. Silimakuta No.121 Umur Jenis kelamin Tgl masuk 5 september 2013 Dokter dr. Namso Saragih Sp.PD Tgl keluar 8 september 2013 LOS 4 Hari 35 tahun Laki-laki

RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama Telaah Hal ini sudah dialami OS 4 hari sebelum masuk rumah sakit, batuk darah berwarna merah segar dengan volume darah kira-kira setengah sendok teh per kali batuk, dengan frekuensi batuk kira-kira 2-3 kali sehari. Batuk terutama paling sering pada malam hari. Pasien juga mengalami batuk sejak 5 bulan ini. Batuk berdahak yang berisi lendir berwarna kuning kehijauan. Keluhan Tambahan Demam (+) 37,6 0C, nafsu makan berkurang (+), Berat Badan Turun (+) sejak 3 bulan belakangan ini, lemah (+), keringat malam (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal, mata kuning (-). RPT RPO Batuk OBH Batuk darah

Page | 9

PEMERIKSAAN KLINIS St Presens Compos mentis, TD :110/70 mmHg, HR : 90x/I, RR: 24x/i, Temp : 37,6oC, BB : 55 kg, TB : 165 cm Kepala - Mata : Konjungtiva palpebra inferior : Anemis(-), Sclera : Ikterik(-), Mata cekung (-)

- Telinga : Tidak ada kelainan - Hidung : tidak ada kelainan - Mulut : Mukosa bibir lembab, cyanosis (-), lidah kotor (-), tremor (-), faring hiperemesis (-), Tonsil To-To.

Leher Dada

TVJ (R-2) cm H2O, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Depan : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Suara Pernafasan : Vesikuler menguat pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas. Suara Tambahan : Ronchi basah pada kedua lapangn paru kanan dan kiri atas. Batas Paru Hati Batas Jantung : Relatif : ICR V : Kanan : Linea Parasentralis Kanan Atas : ICR II-III kiri Kiri : 1 jari kedalam Linea Mid Clavicularis : Simetris fusiformis : Stemfremitus mengeras pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas. : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

Page | 10

Belakang : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi

: Simetris fusiformis : Stremfremitus mengeras pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas. : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas.

- Auskultasi : Suara Pernafasan : vesikuler menguat pada kedua lapangan paru kanan dan kiri atas. Suara Tambahan : Ronchi basah lapangn paru. Abdomen - Inspeksi - Palpasi : Simetris : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit kembali cepat. : Thympani pada kedua

- Perkusi

- Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal Genitalia Tidak ada kelainan

Ekstremitas Tidak ada kelainan

Page | 11

II. TUJUAN PERAWATAN Indikasi opname Luaran Diagnosa tegak, hemaptoe dapat di hentikan TBC Tersangka dengan Haemoptoe Ringan

Expected LOS 4 Hari Clinical Pathway Prinsip perawatan yang ingin dicapai 1. 2. Menghentikan batuk dahak dan batuk darah Mencari tahu penyebab batuk darah mulai Tgl : 5 september 2013 Rencana pulang Tgl : 8 september 2013

3.

Memastikan diagnosa TBC dan memberikan terapi yang tepat

4.

Menilai pengobatan

penderita

untuk

memulai

5.

Memperbaiki QOL

Page | 12

III. TRIAGE (UGD) Diet Activity MB TKTP Bed Rest

Penjajagan

Rencana

Darah Rutin, Foto Torax, Sputum BTA, LFT, RFT

Vital Sign

Sensorium :Compos mentis, TD :110/70 mmHg, HR : 90x/I, RR: 24x/i, Temp : 37,6oC BB : 55 kg, TB : 165 cm

Terapi Supportive

IVFD RL 20 gtt/I Inj. Cefotaxime 1gr/vial/12 jam Paracetamol 3x1

Terapi medikamen

Inj. Kalnex 1 amp/12 jam Inj. Vit K 1 amp/8 jam DMP Syr. 3 x CI Mengatasi Batuk dahak dan batuk darah, Mengatasi demam

Evaluasi

Discharge planning Kemungkinan bapak menderita penyakit TBC dan batuk darah yang disebabkan oleh kuman TBC tersebut. Untuk menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan. Maka dari itu bapak harus di rawat inap di rumah sakit. Target rawatan IGD - Menghentikan batuk dahak dan batuk darah - Mengatasi demam

Page | 13

TRANSPORT KE RUANGAN 1 Model Transportasi Pasien dibawa keruangan dengan kursi roda dan dipasang infus. 2 Serah terima dengan perawat Obat yang sudah diberikan ruangan 3 Lain-lain Lama di UGD - IVFD RL 20 gtt/i, Obat Sudah diberikan - Inj. Cefotaxime 1 jam

1gr/vial/12 jam - Inj. Kalnex 1 amp/12 jam, - Inj. Vit K 1 amp/8 jam - Paracetamol 3x1, - DMP Syr. 3 x CI

Page | 14

IV. Perihal Diet Aktivitas


Penjajagan

DAY TO DAY CARE RUANGAN Hari I MB , TKTP Bed Rest Hari II MB, TKTP Bed Rest Lab : Darah Rutin : - Hb : 12,7 g/dl - Ht : 38 % - Leukosit : 14.300/uL - LED : 35 mm/1jam - Trombosit : 338.000 uL Rontgen Foto Thoraks PA: - Kesan dijumpai Infiltrat dan Kalsikasi di kedua lapangan paru kanan dan kiri atas. Faal Ginjal : - Ureum : 25 mg/dl - Creatinin : 1 mg/dl - Asam urat 5.0 mg/dl LFT : - Bilirubin total : 6,7 gr/% - SGOT 30 iu/L - SGPT 35 iu/L BTA Sputum +++

Page | 15

Rencana Darah rutin, Foto thorak, LFT, RFT, pemeriksaan sputum BTA Terapi Supportive - IVFD RL 20 gtt/I - Paracetamol 3x1

- IVFD RL 20 gtt/i - Inj. Cefotaxime

1gr/vial/12 jam - Paracetamol 3x1 Terapi Utama - Inj. Kalnex /12 jam - Inj. Cefotaxime - Inj. Kalnex jam - Inj. 1amp/12

1gr/vial/12 jam - Inj. Vit K 1 amp/8 jam - DMP Syr. 3 x CI Evaluasi Sens :Compos mentis TD : 110/80 mmHg, HR : 80x/i, RR: 24x/i, Temp : 37,4oC - Batuk dahak (+) - Batuk darah (+) Target Harian Mengobati batuk darah dan mengatasi demam

Cefotaxime

1gr/vial/12 jam - Inj. Vit K 1 amp/8 jam - DMP Syr. 3 x CI Sens :Compos mentis TD : 110/80 mmHg, HR : 84x/i, RR: 22x/i, Temp : 37,5oC - Batuk dahak (+) - Batuk darah (+) Mengobati batuk darah dan mengatasi demam

Page | 16

Discharge Planning

Kemungkinan bapak menderida TBC dan batuk darah di sebabkan oleh kuman TBC tersebut. Tapi untuk menegakkan diagnosa kita akan melakukan beberapa pemeriksaan terlebih dahulu, maka sebaiknya bapak dirawat di Rumah Sakit.

Dari hasil pemeriksaan Foto Thorax dan sputum BTA Bapak menderita penyakit TBC dengan Batuk Darah yang disebabkan oleh kuman TBC dan kita akan melakukan pematauan dan proses penyembuhan. Pengobatan akan berlangsung selama 6 bulan setelah keadaan membaik, dan setelah batuk darah dapat di atasi.

Page | 17

Perihal Diet Aktivitas Penjajagan

Hari III MB , TKTP Bed Rest -

Hari IV MB Bed Rest -

Terapi Supportive

- IVFD RL 20 gtt/I - Inj. Cefotaxime

- Paracetamol 3x1

1gr/vial/12 jam - Paracetamol 3x1 Terapi Utama - Inj. Kalnex1amp /12 - Vit K 3x1 jam

- B Comp 1x1

- Inj. Vit K 1 amp/8 jam - DMP syr 3xCI 2x1 - B Comp 1x1 - DMP Syr 3 x CI Evaluasi Sens :Compos mentis TD : 120/70 mmHg, HR : 76x/i, RR: 22x/i, Temp : 37,6oC Sens :Compos mentis TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i, RR: 24x/i, Temp : 36oC - Batuk dahak berkurang - Batuk darah (-)

- Batuk dahak (+) - Batuk darah (-)

Page | 18

Target harian

Mengurangi batuk dahak dan batuk darah, mengatasi demam

Mengurangi batuk berdahak

Discarge Planing

Dari hasil pemantauan perekmbangan penyakit bapak dari hari pertama ke rumah sakit hingga hari ini telah banyak perbaikan. Maka dari itu besok hari bapak di rencanakan pulang. Pengobatan TBC tetap akan berlangsung selama 6 bulan setelah keadaan membaik.

Pulang

Page | 19

Transport pemulangan No 1 Perihal Transport Keterangan Menggunakan kursi roda sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang ke rumahnya. 2 Obat-Obatan Rifampicin 600 mg 1x1 INH 400 mg 1x1 Pirazinamide 500 mg 1x3 tab Etambutol 500 mg 1x3 tab
Vit K 3x1 B Comp 1x1 DMP syr 3xCI

Discharge Planing

Hindari rokok, hindari aktivitas berat, Makan teratur dan minum obat secara teratur setengah jam sebelum sarapan dan kontrol ulang ke rumah sakit.

Lain-lain

- Pola hidup sehat - Jaga kebersihan diri dan lingkungan

Page | 20