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A REMUNERAO DO

TRABALHO MEDCO
Marcos Bosi Ferraz
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A abordagem do tema "A Remunerao e o Trabalho Mdico", assim como a relacionada a qualquer
outro profissional, no pode ser analisada nos dias de hoje sem uma reflexo sobre o momento atual da
economia mundial.
O processo de globalizao da economia, ou como os franceses a denominam, a mundializao da
economia, uma realidade no mais apenas falada, mas tambm vivenciada por diversos segmentos,
inclusive o setor da assistncia sa!de" #onse$uentemente todos os profissionais participantes
diretamente ou indiretamente deste setor esto tambm sob a influncia de novos paradigmas" %os
t&picos a seguir abordaremos os aspectos considerados mais importantes na compreenso das foras
$ue esto ou estaro em breve norteando a remunerao do trabal'o mdico"
1. Globalizao da Economia
O processo de globalizao da economia que o mundo hoje observa e participa pode ser conseqente e
caracterizado por pelo menos dois processos principais: a) a alta revoluo e incorporao tecnolgica,
destacando se a constante evoluo e inovao nos sistemas de comunicao e informao, e b) a crescente
tendncia na reduo das barreiras alfandegrias e estabelecimento de reas de livre comrcio. Concomitante
ou como resultantes destes dois fatores, surge o
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Prof. Adjunto da Disciplina de Reumatologia, Departamento de Medicina e do Grupo nterdepartamental de
Epidemiologia Clnica (GRDEC) da Escola Paulista de Medicina, UNFESP Mdico do Laboratrio Fleury
processo de competio acirrada no que tange a preo, qualidade e poder de distribuio de produtos e
servios.
(o trs aspectos a destacar) a facilidade na comparao de preos* a capacidade de localizao e
disponibilidade crescente de produtos e servios atravs dos sistemas de telecomunicao e
informao* a percepo por parte do consumidor do $ue significa a $ualidade com seus diversos
atributos" +ssim, toda a sociedade e seus representantes, se,a direta ou indiretamente, consciente ou
inconscientemente, se v envolvida no processo de globalizao"
Vale a pena, ainda, destacar que devido a maior competio e crescente exigncia por parte do
consumidor nos aspectos acima citados, a correta e eficiente administrao dos recursos e da informao
determine o sucesso de uma dada atividade. No que tange ao preo e como decorrncia das facilidades de
comunicao, a tendncia hoje da prtica do que se chama preo global. Ou seja, um produto ou servio
pode e deve progressivamente ter seu preo determinado internacionalmente, talvez com pequenas e cada
vez menores variaes regionais. Estas variaes sero tanto menores quanto menor for a barreira
alfandegria e subsdios regionais. Surge, portanto, uma nova forma de determinao do preo. O preo que
at tempos recentes era calculado a partir de um custo de produo do bem ou servio aproximado, sobre este
sendo arbitrariamente acrescida a margem de lucro esperada, tinha por meio desta soma simples sua
estipulao para o mercado.
Mais recentemente, mesmo em pases como o Brasil, o preo do produto passa a ser pressionado e
determinado pelo preo internacional. Ocorre, como conseqncia, uma verdadeira inverso na frmula de
clculo do preo, ou seja, com o preo j determinado pelo mercado, torna-se extremamente importante se
conhecer exatamente o custo de produo para a determinao do lucro possvel e a resultante viabilidade
econmica da iniciativa. Assim, em poucos anos, tivemos de abandonar uma situao na qual os custos
aproximados se tornaram insuficientes para orientar estrategicamente as decises de diversos investimentos.
Nos dias atuais, em um mundo globalizado, vital o conhecimento do custo real de produo de um bem ou
servio. Este simples detalhe est, com o auxilio de sistemas de informao e concomitante evoluo dos
processos administrativos e estratgicos, revolucionando, inclusive aqueles relacionados com a sade, em
todo o mundo.
fato notrio que a crise que vem abalando as bolsas de valores em diverso pases ao longo do ano
de a mais recente manifestao de um processo em que o poder dos governos, o papel da empresas, o
destino dos empregos e as culturas nacionais so afetados e transformados pela integrao econmica e
tecnolgica propiciadas pela globalizao.
Estamos vivendo no Brasil uma espcie de paradoxo, com a globalizao da economia e uma certa
estabilidade econmica nos ltimos anos. H poucos atrs tnhamos uma economia instvel com os negcios
de modo geral altamente est-veis* 'o,e, entretanto, vivemos um per.odo de certa estabilidade econ/mica com
os negcios altamente instveis. Decises estratgicas se no consideradas ou tomadas, ou se foram mal
fundamentadas, pem a prazo qualquer negcio.
2. Oportunidades e desafios para o indivduo em sua profisso
Com o processo de globalizao acontecendo, sendo reconhecido por uns e no considerado ou rejeitado
por outros, surgem novas oportunidades e desafios para cada indivduo na sociedade. O prprio
desenvolvimento tecnolgico e dos sistemas de informao, chamado por alguns autores como a terceira onda
do desenvolvimentos
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no s cria novas oportunidades de desenvolvimento e contribuio profissional para a
sociedade, como de certa forma extingue determinadas funes e posies do mercado de trabalho. A
automao de diversos setores da economia ao mesmo tempo que interpretada como uma ameaa a
determinadas profisses pode ser compreendida como algo necessrio e vital em busca de competitividade.
Outro aspecto importante que, simultaneamente, ocorre na evoluo deste processo a demanda
crescente por profissionais cada vez mais capacitados, de maneira lenta e progressiva, mas que transforma o
cenrio que envolve o profissional em algo cada vez mais complexo. Ao lado de todo desafio, contudo, sempre
h oportunidades. Ao ser humano, verdadeiro ator destas mudanas, cabe a responsabilidade de ao menos
entend-las (pelo menos em parte) e estar apto a responder s mesmas. Entre algumas destas mudanas,
podem ser citadas algumas repercusses, seja para o cliente receptor ou o profissional -fornecedor de um bem
ou servio. Para o cliente, h progressivamente o conhecimento do respeito que merece, o direito de exigir
qualidade e a necessidade de ser plenamente atendido quanto s suas expectativas. Para o profissional h a
transferncia parcial, por parte da organizao, da responsabilidade sobre sua carreira e de seu
desenvolvimento tcnico.
Como conseqncias previsveis das mudanas assinaladas acima, a empresa ou empregador deixa de ter
funo paternalista e a educao continuada passa a ser progressivamente mais valorizada; as organizaes
tornam-se cada vez mais preocupadas com a oferta de condies favorveis para o desenvolvimento de
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A primeira onda sendo o movimento em direo ao campo, a era da agricultura, e a segunda onda a era da revoluo
industrial, a terceira se constitui na era da informao.
seus quadros; a estabilidade no emprego deixa de ser um fator de diferenciao, a busca de talentos, para
satisfazer as necessidades do negcio, se torna imperativa; o especialista progressivamente preterido ao
generalista talentoso, no qual uma viso macro sobrepe se viso micro.
No que tange s formas de remunerao, h uma mudana no foco destas, ou seja, a remunerao
fixa associada nfase nos benefcios substituda pela remunerao varivel, modalidade em que surgem
planos de participao nos lucros e nos resultados, cumprimento de metas, avaliaes baseadas em impacto
sobre a clientela, etc.
3. O conceito de remunerao varivel
fato de constatao ampla que as relaes entre o capital e o trabalho tem mudado nos ltimos anos.
Com a crescente competitividade em todas as reas, as empresas no tm conseguido mais estabelecer
compromissos de longo prazo com seus funcionrios, como por exemplo os de estabelecer planos de carreira
ou garantir a estabilidade no emprego. Devido as ameaas presentes e inerentes a este ambiente em rpida
transformao, surge progressivamente a proposta de formao de parcerias entre capital e trabalho, sendo o
risco distribudo entre suas partes componentes.
A remunerao de um profissional pode ser, de uma forma simples, classificada como fixa ou varivel. A
remunerao fixa inclui no somente o salrio nominal, mas tambm os benefcios associados ao contrato de
trabalho, tais como alimentao, assistncia sade, transporte, etc. No caso da remunerao fixa diz se que
no h risco para o funcionrio, ou seja, independentemente da performance da empresa ou do negcio, seu
salrio estar garantido ao final do perodo acordado.
J a remunerao varivel envolve a participao dos funcionrios nos lucros e resultados das
organizaes. Portanto, envolve fatores de risco para, por exemplo, o das metas ou da lucratividade. No Brasil,
tal modalidade vem sendo informalmente adotada por algumas empresas h anos, mas passou a ser lei (na
verdade uma Medida Provisria que vem sendo reeditada pelo governo desde 1994), que regulamenta o
princpio constitucional da participao nos lucros e resultados das empresas. Vale a pena assinalar a distino
entre lucro e resultado. A participao nos lucros caracteriza se pela diviso de uma parcela do lucro da
empresa entre seus funcionrios, com o claro propsito de motiv-los. J o resultado um conceito que vai
alm da obteno de um determinado lucro, pois envolver o alcance de determinadas metas, tais como o
aumento da produtividade, o aumento na qualidade de um bem ou prestao de servio, a reduo de custos;
entre outros, geralmente definidas mediante negociaes entre os interessados, empregados e patres. A
existncia de metas claras a serem alcanadas e conseqente remunerao baseada neste sucesso serve
tambm como fator importante de motivao aos funcionrios.
A rernunerao varivel deve ser compreendida como um princpio de remunerao onde todos
devam ganhar. Ele no deve existir por si s mas deve complementar um salrio fixo. Em tal modalidade
ocorre uma transferncia de risco e responsabilidades do empregador para os funcionrios. A remunerao
varivel procura atender as necessidades das empresas em um perodo de alta competitividade como o atual,
pois promove a otimizao da operao desta, transferindo para os funcionrios a responsabilidade na
obteno das metas e premiando-os caso estas sejam atingidas. Em um mercado competitivo esta
combinao de fatores no s desejvel como de certa forma tem o potencial de proteger empregadores e
funcionrios contra situaes adversas.
4. Globalizao da sade
A assistncia sade na Amrica Latina envolve potencialmente um mercado de 500 milhes de
habitantes em pases com um considervel PB de aproximadamente dois trilhes de dlares. Deve ser
ressaltado, entretanto, que a assistncia sade disponvel para a populao destes pases no se realiza
como uma economia de escala, ou seja, apenas uma pequena parcela desta populao est devidamente
contemplada e satisfeita com o sistema sade que lhe oferecido.
As cifras acima apresentadas, consideradas luz da crescente conscincia e demanda por parte da
populao por uma cobertura digna de assistncia sua sade, podem ser analisadas por dois ngulos
distintos:
a) se observados pela iniciativa privada destes pases ou de pases desenvolvidos, podem representar uma
excelente opo de investimento e bons negcios;
b) se contemplados pelo setor pblico, considerando-se as dificuldades econmicas que este setor enfrenta
na atualidade, em todos os pases latino-americanos, podem representar e gerar um quadro de desespero,
desiluso ou sensao de caos iminente.
A realidade que o setor pblico dos pases latino-americanos, de forma geral, no tm condies
tcnico-administrativas e econmicas para enfrentar tais demandas.
O fato que estamos assistindo a uma transformao rpida, confusa e pouco compreendida por muitos,
ou seja, o processo de globalizao da sade. Transformao contraditrio, diga-se de passagem: infeliz para
aqueles que entendem que assistncia sade unicamente um dever do Estado; feliz para aqueles que
acreditam que assistncia sade deve ser mais um servio no qual o papel do Estado estar atento s leis
de mercado.
interessante, ainda, constatar a intensidade do processo de desregulamentao a que o setor sade est
sendo submetido no mundo todo e em especial na Amrica Latina. A velocidade desta desregulamentao
que varia de pas para pas, j que existem importantes diferenas sociais, econmicas e culturais entre tais
pases, embora as deficincias estruturais sejam at certo ponto semelhantes. Neste processo de
desregulamentao importante e deve se aprofundar, cuidadosamente, as responsabilidades a cargo do setor
pblico e do setor privado, para os quais, sem dvida, a coexistncia harmnica e sem conflitos desejvel.
O Pblico e o Privado devam ser complementares. H responsabilidades, no entanto, que somente o setor
pblico pode e deve assumir. Estas aes, no entanto, tm que ser conduzidas de forma exemplar. O setor
pblico na rea da sade, devido a uma falta de investimento adequado e no valorizao do produto
produzido ou servio prestado, ou seja, a promoo da sade, tem sido infelizmente relegado a um plano
secundrio em nosso pas. Como conseqncia, outros setores da sociedade, pertencentes esfera privada,
do que tambm ocorre em outros pases do mundo, tm ocupado este espao vazio e to necessrio. O que
no pode ser esquecido, no entanto, que existem razes suficientes para que o setor pblico lidere as
transformaes que se fazem urgentemente necessrias para a promoo da sade.
H pelo menos cinco razes para o setor pblico estar comprometido diretamente, liderando a prestao
de servios na rea da sade, particularmente as da sade. So elas:
Falta de conhecimento por parte do consumidor, no caso o paciente, do que promoo sade; boa
parte dos pacientes talvez no possua a mnima noo da importncia do tratamento contnuo e adequado de
uma srie de doenas -assim, preciso existir um ente que os defenda e promova tais informaes
-nominalmente, o Estado; incerteza no que tange ao consumo de determinadas intervenes que visam a
promoo sade; um exemplo seria a implantao de uma srie de medidas educativas e preventivas, onde
exigida a participao ativa dos prprios membros da sociedade; ocorrncia das ou fatores de ampliao:
determinadas intervenes dirigidas a um determinado paciente ou grupos de pacientes em benefcios para o
restante da sociedade (ex. o tratamento
adequado, efetivo e eficiente das doenas transmissveis, que diminuiria o risco de transmisso das mesmas
para outros indivduos da prpria sociedade); promoo sade como um bem, uma interveno de
reconhecido valor beneficiente, diante do fato que uma parcela da sociedade desconhece a importncia e valor
de determinadas intervenes; caso em que o Estado deve promover e em alguns casos tornar compulsrio o
seguimento de determinadas regras (ex. Legislao de sade ocupacional, ou de vigilncia sanitria);
promoo sade como interveno de reconhecido valor pblico (ex. um bem pblico seria aquele que est
para ser consumido por diversos indivduos da sociedade de forma no competitiva, ou seja, uma vez
consumido por um indivduo, outros indivduos no seriam prejudicados se necessitassem consumi -lo
tambm).
interessante notar que estas razes para o setor publico estar comprometido na prestao de
servios para a promoo da sade no invalidam ou restringem a atuao do setor privado. Seja este com ou
sem fins lucrativos, nesta mesma promoo da sade. A poltica de atuao de cada um destes setores pode
variar, mas de certa forma ambos possuem o potencial de promover a sade. Hospitais do setor pblico e do
setor privado comportam-se diferentemente em pelo menos dois aspectos: a) mesmo que a regulao e os
objetivos de sua atuao sejam distintos, valem para o setor privado as cinco razes acima expostas, embora
ele no possa e no deva assumir o comando na promoo da sade da sociedade como um todo, mas
apenas complementar as aes propostas e entendidas como prioritrias; b) devido as suas caractersticas,
embora no seja justificvel, a utilizao de recursos nos hospitais privados tem o potencial de ser muito mais
criterioso, portanto, mais eficiente do que no setor pblico, o que por si s, uma estrita cooperao
tcnico-administrativa entre estes dois setores na promoo da sade.
Paralelamente a esta realidade, e talvez at como um dos fatores causais destas rpidas mudanas,
grandes experincias gerenciais na rea da sade foram e esto sendo realizadas nos EUA e em alguns pases
europeus nos ltimos 20 anos, de forma coincidente com o processo de globalizao da economia e suas
conseqncias, tais como maior competio a nvel internacional, maior facilidade da comunicao da
informao e conhecimento. No mesmo contexto, a consciente e progressiva desestruturao do setor pblico
de assistncia sade nos pases da Amrica Latina tm estimulado o empresariado internacional a olhar para
a esta regio como para seus investimentos. H tambm o reconhecimento formal por parte destes
empresrios que os mercados de seus pases de origem, J esto maduros e at mesmo prximos
estagnao com relao a oportunidades para investimentos em sade. Amrica Latina est pouco a pouco (e
a velocidade tende a aumentar) assistindo, ou sendo submetida, a uma revoluo silenciosa de seus sistemas
sade, que os encaminha ao mercado.
Neste processo de globalizao competitivo, conceitos atuais do gerenciamento do sistema sade
precisam ser rapidamente incorporados. O reconhecimento dos incentivos vigentes no atual sistema sade, a
promoo da assistncia sade baseada em evidncias e a otimizao na utilizao dos poucos recursos
disponveis (seja do setor pblico ou do setor privado) atravs de conceitos da economia da sade precisam o
mais rapidamente possvel ser discutidos para que as mudanas em curso favoream a populao. Conceitos
de eficincia, qualidade, acessibilidade e acima de tudo responsabilidade devem nortear as mudanas do
sistema sade tambm nos pases menos desenvolvidos.
Num mundo onde os recursos destinados sade esto cada vez mais escassos e os avanos
tecnolgicos cada vez mais presentes, a correta aplicao desses poucos recursos um permanente desafio.
Embora novas tcnicas em diagnsticos e tratamentos, sofisticadas e de alto custo, estejam cada vez mais
disponveis, os recursos necessrios para adquiri-las esto proporcionalmente menores, fenmeno comum a
todos os pases do mundo.
No Brasil, por sua vez, alguns agravantes complicam ainda mais esse quadro, como por exemplo a
ausncia de meios de informao sistematizados e confiveis. Os dados gerados pelo prprio sistema, de
forma geral no so transformados em informao, e esta em conhecimento, fatos que dificultam
sobremaneira a deciso estratgica sobre o uso e gerenciamento dos poucos recursos disponveis.
A titulo de avaliao do atual sistema de sade Brasileiro neste contexto, alguns dados referentes a
sua composio, recursos disponveis e insero dentro de um cenrio em mudana so dignos de nota, como
se ver a seguir.
Hoje o Brasil tem quase 160 milhes de habitantes, sendo que aproximadamente 50 a 60 milhes tm
algum acesso ao sistema pblico de sade, acesso este definido como possibilidade de se realizar, com certa
freqncia, as mnimas e dignas necessidades de um cidado. Outros, aproximadamente, 40 milhes de
habitantes, tm o direito (integral ou parcial) a uma assistncia sade vinculada a iniciativa privada, includos
ai os planos de assistncia, seguros e congneres. Nesta composio de nmeros restam aproximadamente 70
milhes de habitantes que ou no tm acesso regular ao sistema ou, se tm acesso, o sistema no se encontra
em condies de suas mnimas obrigaes.
Com relao aos recursos disponveis, nestes ltimos trs anos tem havido uma constante e rdua
batalha para que mais recursos sejam destinados rea da sade. Neste sentido, ao observarmos em
separado o setor pblico e privado, constatamos que, enquanto a tendncia do setor privado investir mais e
mais na rea da sade, o setor pblico se esfora para manter e honrar o compromisso
de pelo menos no diminuir a disponibilidade dos recursos anualmente orados. No setor pblico, segundo
dados do prprio Ministrio da Sade, as necessidades oramentrias para o ano de 1996 eram de cerca de 30
milhes de reais, entretanto, somente aproximadamente 11 bilhes de reais foram concretamente
disponibilizados. Ao considerarmos a realidade de 1996, entretanto, observamos que o setor pblico investiu
na melhor das hipteses apenas 92 dlares per capita por ano, muito aqum do observado em outros pases
desenvolvidos e mesmo em desenvolvimento.
Considerando, agora, o setor privado, durante o ano de 1996 foram investidos, aproximadamente, 10 bilhes
de reais para os seus 40 milhes de usurios potenciais, o que corresponde a um investimento de cerca de 250
mais per capita por ano. Este investimento do setor privado, no entanto, no harmnico, ou seja, varia
conforme o modo de prestao de servio contratado. No Brasil, o setor privado de sade operacionalizado
por pelo menos quatro formas distintas de gesto, com as respectivas participaes no mercado, a saber: a)
medicinas de grupo (41 %); b) cooperativas de servio mdico e paramdico (23%); c) seguro sade (10%); d)
planos de autogesto (26%).
Ao observarmos, no entanto, a evoluo do segmento seguro sade, notaremos que em 1991, o
seguro sade correspondia a 5% da carteira de seguros enquanto em 1996 chegou a 18.3% da mesma.
Segundo dados da Federao Nacional de Seguros FENASEG, esperado que os seguros sade aumentem
sua participao e atuao dentro do setor privado de assistncia sade. Estima-se que no ano 2001 haja,
aproximadamente, 50 milhes de brasileiros com cobertura privada contratada e que o nmero de indivduos
com seguro sade triplique neste perodo, passando dos atuais 4 milhes para mais de 12 milhes de
habitantes.
Este o cenrio brasileiro em termos de composio atual das modalidades assistenciais atuais e da
perspectiva de investimentos no sistema sade. importante ainda frisar que apesar de distintos em suas rea
de atuao, os dois sistemas de forma alguma so complementares, devido a precria atuao de ambos.
Recursos so de certa forma utilizados impropriamente e abusos em termos de falsas responsabilidades so
observados no cotidiano. A regulamentao vigente atualmente no favorece um relacionamento sadio e
harmnico entre ambos os sistemas. A iniciativa privada por usar demasiadamente o setor pblico quando de
seu interesse, contribui para o consumo dos poucos recursos disponveis neste. O setor pblico contribui, de
sua parte, para que a populao seja iludida, ao no obter seus direitos constitucionais minimamente
atendidos.
O setor pblico, quer alguns queiram ou no, hoje em algumas reas, dependente do setor privado.
Vale a pena realar que as transformaes que o sistema sade sofrendo no mundo todo nestes
ltimos dez anos so dramticas. Sistemas tradicionalmente socializados, como o ingls e o sueco, esto
progressivamente tendo algumas de suas aes e responsabilidades transferidas para o setor privado. A
assuno geral de que, com a escalada da sofisticao tecnolgica, os recursos disponveis rea da
assistncia sade so finitos e proporcionalmente cada vez mais escassos para atender as demandas da
populao. Outro exemplo ilustrativo seria o do sistema canadense, de forte ndole pblica, que no mais se
responsabiliza por determinados procedimentos diagnsticos e teraputicos, como o caso do manejo da
esterilidade conjugal.
No se deve perder entretanto, o fato de que nestes pases desenvolvidos a sociedade por meio de
seus representantes tm sido chamados para participar dos processos de deciso na sade. Estes mesmos
representantes tm tido um papel de extrema relevncia na regulamentao das aes (e desregulamentao
em alguns casos) tanto no mbito pblico como no privado. O reconhecimento da importncia e da
complementaridade de ambos os setores, sua convivncia harmoniosa, sem duplicao de funes e clara no
que tange s suas responsabilidades, fenmeno de vital importncia para que os beneficirios do sistema
sade - neste ponto, sim, tratado efetivamente como um verdadeiro sistema nico - no sejam enganados e
penalizados. Neste processo evolutivo preconceitos devem ser evitados e paradigmas de vem ser
reconstrudos; a sociedade, mediante seus legtimos representantes, deve ser chamada para participar cada
vez mais das decises, e os membros e militantes do sistema sade devem reconhecer, o mais rapidamente
possvel, no s a sua fora como a responsabilidade que devem assumir no processo de mudana.
Conseqncias para o ensino da medicina e de outras profisses da sade so bvias: tudo necessita
ser adequado nova realidade que se molda. Fazer tudo para um nico paciente, prtica reconhecidamente
ideal, ao ser expandida para toda a populao torna-se irreal. Assim, nos tempos atuais, reas como a prtica
da medicina baseada em evidncias e economia da sade so de extrema importncia para que o sistema
mude e para que seus membros entendam o porqu de estar mudando. Neste perodo de rpidas
transformaes, se criticar fcil, assumir posies que defendam interesses pessoais tambm o . No
restam dvidas, porm, que o mais importante a promoo de uma discusso saudvel e a busca de
solues que sejam idealmente duradouras, no traumticas e que beneficiem de uma forma universal a todos
cidados e demais pessoas e grupos envolvidos com a sade.
5- Oferta e demanda em sade: suas implicaes
Trs conceitos bsicos norteiam a economia: escassez, escolha e custo da oportunidade. A escolha
decorre da grande oferta de opes e do limitado e finito poder de aquisio das mesmas. O custo da
oportunidade representa a avaliao que orienta este processo de escolha.
Em medicina, tais conceitos econmicos pertencem s vivncias do cotidiano de todos os seus
praticantes. O paciente, na maioria das vezes, delega ao profissional da sade a deciso da escolha e do custo
da oportunidade. O profissional da sade funciona como o agenciador do paciente e, desta forma, tem o poder
de gerar demanda e assim influenciar em todo o processo.
comum a imagem, no Brasil, de enormes filas de pacientes em servios emergenciais pblicos
espera de atendimento mdico. Muitos destes pacientes podem ter o carter emergencial de sua situao
questionado; os mdicos de planto, em nmero aqum das necessidades e remunerados com salrios
aviltantes, trabalham descontentes com as condies para o exerccio de sua profisso.
Qual o significado deste cenrio: apenas uma iluso? Ao se pagar o profissional da sade de forma
aviltante ocorre a iluso que haver economia de recursos. Esquece-se, no entanto - talvez at por
convenincia - que estes mdicos e desmotivados esto utilizando os escassos recursos existentes sem
racionalidade, justamente por no terem condies mnimas de trabalho. Um exemplo prtico o numero
excessivo de exames radiogrficos realizados nestes pronto-socorros, pedidos s vezes para documentar nada
mais do que uma simples gripe. Os problemas no param por a: muitas vezes o tcnico de RX, por no dispor
de equipamento adequado ou no ser treinado adequadamente repete quatro ou cinco vezes o mesmo exame,
em busca de uma qualidade mnima. Esta uma verdadeira iluso de sem dvida. Afinal, quem pagar esta
conta? Somos todos ns - a sociedade, os contribuintes!
Eis um exemplo do que chamaria efeito bexiga: aperta-se de um lado, estufa-se a bexiga do outro...
Exemplos semelhantes certamente ocorrem envolvendo seguradoras e planos de sade que pagam a consulta
mdica e certos procedimentos de forma aviltante. O efeito bexiga se reflete no nmero de retornos pagos,
consultas excessivas, exames exorbitantes, etc. Haveria algum, no setor pblico, preocupado em documentar
e quantificar tal problema? A iluso de pagar mal o profissional e economizar para o servio publico ou privado
precisa ser denunciada. Economia de recursos definitivamente no acontece por esta via!
traduzindo se pela questo: ser a presente deciso a mais adequada para mover a sade, quando comparada
a outras opes que competem pelo mesmo recurso? Somente assim, com dilogo e negociao constantes
operadores e administradores, desde que estejam ambos norteados pelos princpios da promoo sade
baseada em evidncias (englobados pela Epidemiologia Clinica poder atingir um estgio no qual as decises
incorram em risco minimizado desperdcio dos escassos recursos.
6. A medicina baseada em evidncias e a economia da sade: pilares da re-estruturao do
erenciamento do sistema sade
Tradicionalmente, em medicina, trs aspectos tm sido considerados na avaliao das intervenes
utilizadas na promoo da sade:
O primeiro lida com a segurana deste procedimento 0n.veis prever diagn&stico ou teraputico1"
23emplos) estudos to3icol&gicos, de efeitos adversos, cl.nicos pr e p&s comercializao do produtos ou de
interven4es"
O segundo lida com a eficcia da interveno, ou seja, procura verificar-se a interveno funciona
em condies ideais. Por exemplo, quando um paciente apropriadamente medicado com uma dose correta
de um medicamento e este a toma exatamente da forma como foi recomendado e a interveno apresenta os
efeitos desejados, o tratamento resultou eficaz.
O terceiro lida com a efetividade da interveno, ou seja, a interveno funciona nas condies do
dia-a-dia? Neste caso, o paciente pode no compreender completamente as razes que justificam o tratamento
proposto e conseqente no segue integralmente as instrues dadas; se apesar desse bices a interveno.
ainda resultar em efeitos desejados, esta interveno dita efetiva.
A medicina baseada em evidncias se prope, atravs de uma metodologia j reconhecida, avaliar
criticamente a qualidade do material cientfico ou informao que est sendo gerada pelos diversos segmentos
que compem o sistema de sade. Vale lembrar que os interesses que norteiam a gerao, divulgar publicao
de novas informaes ou conhecimentos na rea da sade no mesmos dos que consomem estas informaes
ou conhecimentos, ou prpria classe mdica, entre outros profissionais da sade. Assim, se faz necessria a
avaliao criteriosa do novo conhecimento a ser incorporado ao setor sade. A validade interna de uma
pesquisa cientfica bem como a generalizao dos resultados a determinados grupos de pacientes precisa ser
rotineira e sistematicamente avaliada.
A estes conceitos tradicionais, economistas da sade e economistas tradicionais recentemente
acrescentaram um quarto conceito, ou seja, o da eficincia. A essncia deste novo elemento avaliada
atravs da pergunta: estamos obtendo o melhor beneficio possvel, diante dos recursos que estamos
utilizando?
Anlise econmica em sade pode ser definida como uma analise na qual duas ou mais alternativas
so comparadas quanto aos beneficias que proporcionam em relao quantidade de recursos que utilizam,
em outras palavras, seus custos.
A titulo de ilustrao, e tentando trazer a discusso para um meio como o nosso, apresentam-se
questes que poderiam (e deveriam) ser exploradas mediante a anlise econmica, como por exemplo: a)
anlise de custo-efetividade do sistema de atendimento em servios de emergncia pblicos, nos quais
profissionais com salrios aviltantes e sem condies mnimas de trabalho abusam da utilizao dos escassos
recursos disponveis (por exemplo, o grande nmero de pedidos de RX para casos banais infeces; b) anlise
de custo-efetividade do sistema de atendimento ambulatorial de pacientes conveniados pelas medicinas de
grupo, no qual os profissionais recebem um baixo reembolso por consulta prestada e de certa forma geram
uma maior demanda, ou seja, consultas com uma maior periodicidade so marcadas, alm do que exames
subsidirios so solicitados com menos discrio (afinal, no o paciente e muito menos o mdico quem se
responsabiliza pelos pagamentos).
Os dois exemplos citados demonstram a verdadeira iluso de economia para o sistema ao no se
remunerar adequadamente os profissionais.
Torna-se importante frisar que, econmica seja realizada, recursos devem estar disponveis. Ocorre a
necessidade da busca de dados e, em alguns casos, h at mesmo a necessidade da gerao dos mesmos.
Alm dos dados existentes na literatura, por exemplo sobre a eficcia ou efetividade de um determinado
tratamento, preciso fazer uma anlise criteriosa sobre a qualidade destes dados. Somente estudos de boa
qualidade devem ser utilizados na obteno da informao. A economia da sade tem seu fundamento na
medicina baseada em evidncias, as quais, por sua vez, devam ser indiscutivelmente reconhecidas como
vlidas e verdadeiras. Somente com o exerccio destes conhecimentos estaremos aptos a tomar decises que
aliem a cincia a uma melhor utilizao pelo sistema de sade dos escassos recursos disponveis.
Para finalizar, uma mensagem sntese: o objetivo da economia da sade no s dar respostas em
termos do que fazer, mas tambm fornecer subsdios e informaes adequadas e vlidas aos indivduos que
tomam decises.
7. !efle"#es sobre o cenrio atual
O Brasil, assim como outros pases mundo est frente a um grande desafio, qual seja o de promover
aes de promoo e assistncia sade que atendam as mnimas necessidades da sua populao e que,
alm do mais, sejam:
a) eficientes, com a utilizao, da melhor forma possvel, dos recursos
b) acessveis a toda populao, isto , observem a eqidade;
c) de qualidade reconhecida, digna e aceitvel.
nfelizmente, no entanto, em nosso pas h uma dissociao entre o setor pblico e privado no que tange a
assistncia sade. Cada um possui seus prprios objetivos, planejamento estratgico e aes, os quais, alm
de no serem complementares, so muitas vezes antagnicos. O sistema pblico, com sua administrao
arcaica, burocrtico e intensamente permeado por interesses pol, ticos clientelistas. Reconhecendo suas
limitaes, o setor pblico de forma deliberada vem h alguns anos progressivamente transferindo ao setor
privado algumas de suas responsabilidades. Exemplo concreto disto o crescente mercado de planos e seguro
de sade.
O setor pblico teria ainda um papel a cumprir em nossa realidade? Entendemos que sim, pois cabe a ele
manter ou mesmo resgatar algumas aes que somente podem ser planejadas e executadas pelo mesmo, de
forma a atender o interesse da sociedade. O setor pblico tem ainda o dever de nortear as aes do setor
privado para que o interesse pblico seja defendido - o que est na Constituio, definido como relevncia
pblica.
J no setor privado, o momento diferente, pois o mesmo se encontra sob as influncias do processo de
globalizao, tornando-se cada vez mais competitivo. H o reconhecimento da escassez de recursos, da
crescente incorporao tecnolgica e da crescente demanda por parte da sociedade por um atendimento
mnimo condizente com suas necessidades, bem como com as aspiraes de qualidade. O setor privado j
trabalha como uma tendncia de transferncia de poder aos administradores do negcio (gerentes e
executivos) como tentativa de modular os abusos inerentes ao sistema, retirando das mos dos profissionais/
fornecedores as decises que impliquem em despesas.
De maneira geral, pode-se dizer que os sistemas de sade evoluram em trs
fases distintas, a saber:
a) primeira: dirigida pelos prestadores (na qual a qualidade assumida);
b) segunda: dirigida pelos pagadores(qualidade ignorada);
c) terceira: dirigida pelos consumidores, indivduos da sociedade, sejam pacientes ou no pacientes
(qualidade cada vez mais demandada).
Utilizando este esquema simples, podemos dizer que, no Brasil, o setor pblico se encontra entre a
primeira e a segunda fase e que o setor privado est atualmente na segunda fase, com tendncia em algumas
regies a migrar morosamente para a terceira. Evidentemente, s em um cenrio no qual o sistema sade
influenciado fortemente pelos consumidores, pode haver gerenciamento solidrio entre mdicos e pacientes.
Caberia aos pagadores estar atentos ao mercado, sem dvida, mas aos prestadores de servios, os mdicos
includos, caberia estar cada vez mais atentos qualidade dos servios prestados, bem como aos custos
inerentes a esta prestao de servios.
O maior desafio termos um sistema de sade eficiente. Este novo sistema em formao definitivamente
requer o estabelecimento de novos papis, novos relacionamentos e novas responsabilidades baseados e
fundamentados diretamente no desenvolvimento e continua avaliao de indicadores de impacto e qualidade,
o que s ser possvel com a sofisticao do sistema de informao.
8. Oportunidades e desafios para o profissional m$dico e sua insero no novo sistema %ue se forma
No Brasil o sistema formador de mdicos atenderia as necessidades sociais ou do prprio sistema de
sade?
O ensino mdico em nosso pas praticamente o mesmo de algumas dcadas atrs, procurando, sem
dvida, incorporar toda a sofisticao tecnolgica, mas mantendo-se dissociado da realidade e das
necessidades institucionais e sociais. Mais recentemente, inclusive, poder-se-ia dizer totalmente cego e
insensvel quanto s profundas alteraes e novos conceitos inerentes ao sistema sade que se molda no pas
- o SUS.
Alm das preocupaes habituais prprias da formao de um bom mdico, hoje h algumas
adicionais, como por exemplo: como manter este profissional atualizado j que a velocidade do surgimento de
novos dados, informaes e conhecimentos so absurdamente exageradas? S ha uma soluo, o ensino da
metodologia da evidncia em medicina.
As prioridades da sociedade em sade, embora ensinadas, no merecem a ateno necessria; so
tidas como problemas de sade pblica, onde acredita-se ser limitada a ao individual. A nfase recai na
super especialidade, na
sofisticao, no intervencionismo, nos procedimentos. Resultado: o clnico general ou mdico de famlia no
existe mais.
O mdico deve ser considerado um agente do paciente, tem que aprender a administrar os recursos
deste (ou da sociedade). Entretanto; noes de gerenciamento de recursos, ou de economia da sade, no
fazem parte dos currculos seja de ps graduao e pesquisa, quanto mais da graduao.
Mdicos: quanto mais melhor? Continuam a surgir no Brasil novos cursos de medicina. Entretanto, se
formar um bom mdico nas escolas tradicionais do pas j est difcil, imagine se formar um mdico em escola
recm-criada. iluso acreditar que mais mdicos significam mais sade para a populao. Em certas regies
do pas ainda h falta de mdicos, mas as aes para corrigir estas distores no acontecem, ou por outra,
no se realizam simplesmente pela abertura de novas escolas de medicina. H um consumo excessivo de
recursos do sistema sade, por existir mais mdicos que o sistema comporta.
Entre os caminhos e oportunidades para enfrentar o grave problema da dissociao entre formao
mdica e necessidades sociais podemos citar a revalorizao do mdico generalista, do bom clnico, do
mdico com viso do ambiente social e do profissional sensvel ao que evidncia em medicina. O grande
desafio para este profissional compreender as mudanas do sistema sade em curso para ser capaz de
contribuir para a correo de eventuais distores, para adequar o ensino mdico e formao de novos
profissionais a esta nova realidade. Um profissional capaz, enfim, no s de defender seus prprios interesses
e os de sua categoria, como tambm os interesses de seus pacientes e da sociedade como um todo.
9. Alumas e novas formas de remunerao do trabal&o m$dico
O pagamento do trabalho mdico tem se caracterizado como um dos assuntos mais discutidos dentro e
fora da medicina, desde o inicio deste sculo. J em 1913, George Bernard Shaw escreveu em que era um
absurdo dar ao cirurgio o interesse direto em amputar a perna de um paciente, referindo-se especificamente
ao pagamento do trabalho mdico por procedimento. Desde ento, apesar de reconhecido o potencial conflito
de interesse envolvendo o mdico e o paciente, novas formas de remunerao tm sido propostas, porm a
frmula de como mais adequadamente e apropriadamente remunerar o trabalho mdico ainda continua por ser
descoberta. E importante ressaltar que esta melhor forma de remunerar o mdico no pode de forma alguma
ser dissociada das caractersticas do sistema sade em que este atua.
O mtodo de pagamento do mdico no tem existncia isolada do contexto social e poltico, no existe
por si s. Ente outros fatores, deve ser considerado em funo da organizao do sistema sade, de seu
financiamento e de sua organizao no que refere prtica mdica.
De um modo bastante geral, o trabalho mdico pode ser remunerado mediante um ou mais dos
seguintes mtodos:
a) pagamento por procedimento;
b) pagamento per capita (capitao);
c) assalariamento;
d) combinaes dos mtodos anteriores.
Vejamos de forma mais aprofundada cada uma das alternativas.
9. 1, 'aamento por procedimento
Em um sistema de pagamento por procedimento, os mdicos so pagos de acordo com cada ao que
executam ou desenvolvem. Cada atividade desenvolvida (consulta, exame diagnstico, cirurgia) paga ao
mdico de acordo com a intensidade e a responsabilidade do trabalho executado. Neste mtodo de pagamento
o risco est totalmente vinculado ao financiador/pagador do sistema Outra caracterstica importante inerente a
este mtodo de pagamento refere-se ao fato de o mesmo ocorrer somente, ou mais freqentemente, na
recuperao do estado de sade, ou seja, o procedimento freqentemente efetuado em um indivduo doente.
Pode haver uma tabela prpria do profissional que estipula o valor de seu servio ou, o que mais
comum na atualidade, existe uma tabela pr-definida pelo contratante do servio, referendada ou no por
associaes de classe, que define o valor de cada procedimento. Ocorre ainda, a tendncia de que quanto
maior o volume de trabalho que o contratante disponibiliza ao prestador de servio, maior ser seu poder (do
contratante) de propor tabelas diferenciados e com descontos para cada procedimento.
O mtodo de pagamento por procedimento , por sua natureza, gerador de demanda. A remunerao
do trabalho mdico, neste mtodo, baseada nicamente na tabela negociado e no nmero e tipo de servios
prestados.
Para os financiadores/pagadores do sistema sade este mtodo resulta em que os custos da
assistncia mdica sejam pouco previsveis o que faz que ele freqentemente exceda os oramentas
estipulados.
nteressante notar que, neste sistema de pagamento, a utilizao de tabelas extremamente aviltantes,
s estimula o profissional a aumentar a demanda pessoal e de outros servios relacionados, ocasionando,
como citado anteriormente o efeito bexiga. A definio do que se constitui uma remunerao justa para cada
procedimento, a disponibilidade e sua necessidade, a variao da qualidade do servio prestado (muito
dependente da capacitao do profissional) e a imprevisibilidade por parte do financiados/ pagador do sistema
do custo do mesmo, fizeram com que novas formas de pagamento do trabalho mdico passassem a ser
utilizadas complementando, associando-se ou substituindo o mtodo de pagamento por procedimento.
9.2 'aamento por capitao
O mtodo de pagamento por capitao caracteriza-se por pagar o mdico uma quantia fixa e
predeterminada para cada indivduo so ou doente que estar sob seus cuidados, por perodo de tempo
tambm pr-definido. O mdico ter a responsabilidade de atuar nos casos em que o paciente ou o sistema
sade definam. Normalmente, os contratos so assinados por perodo mnimo de um ano e o pagamento
mensal e ocorre antes mesmo que ocorra a prestao de servios pelo mdico (pr-pagamento).
Neste mtodo de pagamento o risco transferido do financiador/pagador para o prestador do servio,
neste caso o prprio mdico. Se h um excesso de demanda por parte da populao com cobertura
contratada, o mdico responsvel por atend-la e conseqentemente arca com este trabalho extra (no
previsto), sem remunerao adicional. Em casos excepcionais, j previstos em contrato, uma suplementao
pode ser efetuada. Diferentemente do mtodo anterior, neste mtodo de pagamento o mdico no tem
nenhum interesse de gerar demanda. O risco justamente o oposto, deste reduzir ou desestimular uma
demanda necessria e justificada..
Nesta eventualidade, o financiador/pagador do sistema pode perder em qualidade com relao aos
servios contratados, que deixam a desejar, porm o maior prejudicado o prprio paciente que no
atendido em suas necessidades. Em nosso meio este se constitui em um mtodo de remunerao
relativamente novo e pouco compreendido. Neste mtodo de pagamento, o mdico precisa, alm de
compreend-lo muito bem, ter informaes adequadas e sofisticadas para que possa diminuir o seu risco.
Caractersticas demogrficas e clnicas da populao sob seus cuidados, bem como conhecimento do sistema
sade a que far parte (o mdico tambm passa a ser dependente da eficincia do sistema em si e dos demais
participantes deste sistema) se constituem em
informaes fundamentais para o conhecimento do risco a ser negociado. Algumas protees podem ainda ser
acordadas em contrato, tais como:
a) Resseguro ou provises "stop loss" podendo ser contratada junto a terceiros;
b) O risco do mdico maior quanto menor for a populao.
O risco de contratos seletivos envolvendo pacientes diminui conforme a populao aumenta. Acordos
podem ser firmados entre pagadores e mdicos para que remunerao por procedimentos acontea at que
um nmero mnimo pr-definido de indivduos sejam captados.
c) Perodo de teste, onde h um contrato inicial por perodo definido baseado em pagamento por
procedimento com desconto. Neste perodo informaes so coletadas e o risco bilateral (mdico e
pagador) melhor avaliado. O contrato deve prever correes caso haja grandes distores.
d) dentificao de servios excludos dos contratos. Neste caso as excluses so para proteger a todos os
participantes do sistema sade em considerao. A proteo ao mdico ocorre quando h a excluso de
servios muito custosos, onde o risco elevado em um contrato de captao. O paciente e o pagador
ganham, ao serem excludos servios preventivos, como vacinao, uma vez que estes servios poderiam
no ser priorizados em algumas circunstncias pelos mdicos.
e) Diluio do risco. Contratos podem reter parte do pr pagamento aos diferentes mdicos e outros
profissionais prestadores de servio, como proteo a uma perda individual. Esta Ateno mensal do pr
pagamento se constitui num fundo de reserva, sendo que no havendo per das dos prestadores o fundo de
reserva redistribudo aos prestadores. Em havendo utilizao de um servio acima do pr-definido este
suplementarmente e proporcionalmente reembolsado pelo fundo de reserva.
9.3, 'aamento por salrio
O pagamento do servio mdico atravs de salrio caracteriza se por um contrato basicamente
norteado por uma remunerao fixa de acordo com as horas de trabalho acordada. Muito comum em nosso
meio, neste modo de remunerao no h risco para o prestador de servio. O contratante ou fonte pagadora
tambm corre um risco mnimo e previsvel, ou seja tem apenas que
cumprir seu contrato. Pode haver uma gerao de demanda a terceiros do sistema o que de certa forma pode
tornar o sistema ineficiente e se constitu no risco atribudo ao pagador.
9.4, (ovos m$todos de paamento) m$todos combinados
Na tentativa de busca de um novo mtodo que satisfizesse a necessidade dos servios sade no que
tange a um maior controle dos custos, apesar da incorporao tecnolgica crescente e da maior demanda de
qualidade por parte dos usurios, novos mtodos tm sido propostas. Estes mtodos nada mais so, no
entanto, que uma combinao dos mtodos anteriormente citados. Na combinao destes mtodos tm sido
destacados a propriedade de pagamentos adicionais aos mdicos no caso de ganhos concretos de sade por
parte dos pacientes (atravs de diversos indicadores) e uma menor utilizao dos recursos disponveis, o que
em outras palavras significa ou resulta em um sistema mais eficiente. A tentativa de todos ganharem, ou
seja, os pacientes, os mdicos (e outros profissionais da sade) e os financiadores ou pagadores do sistema.
Se isto acontece, a sociedade como um todo ganha.
Um dos mtodos recentemente propostos em alguns pases tem sido a combinao do pagamento por
procedimento, porm com a ressalva que a gerao excessiva de demanda tolerada at um limite, ou a
capacidade de atuao de um nico profissional tem tambm limite (pagamento por procedimento com limite).
Neste mtodo de pagamento, na medida em que um profissional atinge o limite superior definido para sua
especialidade e procedimentos, h uma reduo progressiva do pagamento do mesmo procedimento. Assim,
por exemplo, a partir de 120 consultas por ms, ou 20 cirurgias por ms, o pagamento da excedente ser de 30
ou 50% (ou outro valor qualquer acordado) do valor de tabela previsto. sto faz com que os profissionais, de
certa forma limitem sua atuao profissional a um nmero definido de procedimentos que possam execut-los
com tempo e qualidade. Pode no ser interessante economicamente superar o limite definido. Para a fonte
pagadora, h uma certa inibio da gerao espontnea e muitas vezes inconsciente inerentes ao sistema
pleno de pagamento por procedimento.
Outra forma de pagamento a simples combinao do mtodo de pagamento por capitao com o
pagamento por procedimento. Neste mtodo o mdico de certa forma protegido caso um determinado limite
de procedimentos ou utilizao excedido. A fonte pagadora se compromete a um pagamento adicional por
procedimento adicional ou ento se prope a pagar um bnus pr-determinado e varivel na dependncia do
excesso de demanda. H ainda, no
entanto, o risco compartilhado, pois este excesso de demanda deixa tambm de ser interessante
economicamente ao mdico. apenas uma forma de proteger o mdico contra grandes perdas. Ainda neste
mtodo pode haver o bnus ou pagamento por procedimento (adicional) para o profissional com reconhecida
utilizao adequada de recursos, onde tanto paciente quanto fonte pagadora o reconhecem pela qualidade dos
servios prestados.
Um terceiro mtodo de pagamento, no novo entre ns, porm pouco exercitado em sua plenitude,
tambm a combinao do mtodo por capitao e mtodo de pagamento por procedimento com pagamento de
sobras. No cooperativismo clssico, a cooperativa arrecada por capitao. Como as cooperativas se
constituem em grupos sem fins lucrativos, parte desta capitao transformada em um pagamento por
procedimento em tabelas pr-acordadas e posteriormente conforme o desempenho econmico da cooperativa
as sobras so distribudas aos cooperados conforme a proporo do trabalho mdico individual foi efetuado no
determinado perodo, usualmente anual. No caso de prejuzos os prprios cooperados so chamados a
restitu-lo. O seno existente o fato de no haver uma homogeneidade entre os cooperados em termos de
qualidade do servio prestado. At ento a qualidade do servio prestado, embora j possa ser apurada
atravs de indicadores, no tem sido valorizada.
Ainda em um segmento com alta evoluo tecnolgica a necessidade e interesse de parte dos
cooperados da imediata disponibilizao destas inovaes tecnolgicas, associadas a capitalizao e
investimentos constantes faz com que as sobras nem sempre aconteam. Conforme a cooperativa cresce e se
torna complexa, maior pode ser a necessidade de investimento para torn-la competitiva, uma maior demanda
por um processo administrativo eficiente. A ressaltar ainda que as tabelas de pagamento por procedimento por
si s, por serem em alguns casos (seno na maioria) aviltantes, fazem com que a gerao de demanda por
servios e procedimentos seja a regra, o que pode tornar o conceito do mdico cooperado um tanto quanto
paradoxal. O mdico cooperado sendo mal remunerado no pagamento por procedimento gera demanda
imprpria e com isto progressivamente diminui a chance de recebimento de sobras. Aqueles que geram mais
demanda paradoxalmente sero os que proporcionalmente mais recebero as sobras, algo que no faz muito
sentido. A existncia de indicadores e mecanismos para prevenir ou corrigir eventuais distores (hoje j
existentes e conhecidos, porm dependentes de um sistema de informao) podem ser acrescentados a este
mtodo de remunerao.
Nos ltimos anos, seguindo algumas tendncias de outros setores da economia, surge uma nova forma
de remunerao. Com a evoluo do sistema sade para grandes conglomerados de prestadores de servio e
profissionais interrelacionados,
h a remunerao fixa (pagamento por salrio ou at pagamento por procedimento) que suplementado
semestralmente ou anualmente por bnus conforme o desempenho econmico do grupo de prestadores de
servio. Neste caso indicadores de qualidade so definidos e pr acordados entre pagadores e prestadores,
sendo as metas atingidas, os "lucros" auferidos so distribudos a todos participantes do sistema que
contriburam para a obteno das metas. E a participao nos lucros e resultados na rea da sade. No caso
da sade muito mais apropriada a denominao participao nos resultados, uma vez que esta pode acontecer
tanto no setor pblico quanto no privado. A expectativa de um oramento bem planejado e seguido, com
concomitante mensurao dos indicadores de qualidade dos servios prestados so pontos crucias no sucesso
deste mtodo de pagamento.
Em resumo, uma outra forma de classificar os mtodos remunerao do trabalho mdico j citados
seria quanto a atribuio do risco, ou seja:
1. Mtodo de remunerao sem risco para o mdico (por salrio, por salrio associado a remunerao
varivel, por procedimento com ou sem limite, com ou sem oramento pr-fixado);
2. Mtodo de remunerao com risco para o mdico (por capitao com ou sem incentivos, por capitao
combinada a qualquer dos mtodos de remunerao sem risco). Vale ainda assinalar que nos mtodos de
remunerao sem risco o indivduo razo, base do acordo o prprio paciente, enquanto nos mtodos de
remunerao com risco o indivduo razo, base do acordo o indivduo sadio.
Vale ainda a pena salientar que pode haver, na dependncia das caractersticas do sistema sade em estudo,
uma combinao destes diferentes mtodos envolvendo diferentes categorias de profissionais mdicos. Por
exemplo, pode ser interessante ter um sistema de remunerao por capitao para clnicos geral e por
procedimentos com limite ou bnus para especialistas desde que um sistema de informao adequado
possibilite a constante verificao da qualidade eficincia (atravs de indicadores conjuntamente definidos e
acordados) da atuao de cada profissional.
Para finalizar, o grande desafio de qualquer mtodo de remunerao de mdicos que compem o
sistema sade se constitui na obteno de um estado de equilbrio e flexibilidade dentro do prprio sistema de
remunerao de diferentes profissionais mdicos com aes distintas e complementares, que evite que
distores e grandes injustias aconteam a alguma rea da prtica mdica E importante ainda que o
profissional mdico reconhea os incentivos do sistema dirigidos a promoo do estado de sade e para a
avaliao contnua da qualidade e eficincia do servio sade.
*+, -onsidera#es finais
Algumas reflexes referentes ao momento atual do sistema de merecem destaque
processo de globalizao da economia $ue o mundo 'o,e observa e participa pode ser conse$5ente e
caracterizado por pelo menos 6 processos principais) a alta revoluo e incorporao tecnol&gica,
destacando se a constante evoluo e inovao nos sistemas de comunicao e informao, e a crescente
tendncia no estabelecimento de -reas com menos barreiras alfandeg-rias e -reas de livre comrcio"
A facilidade na comparao de preos, a capacidade de localizao e disponibilidade crescente de
produtos e servios atravs dos sistemas de telecomunicao e informao, e a percepo por parte do
consumidor do que qualidade com seus diversos atributos faz com que toda a sociedade e seus
representantes seja direta ou indiretamente, consciente ou inconscientemente envolvida no processo de
globalizao.
De modo geral, na maioria das profisses, o especialista (que detm o saber cada vez mais sobre cada
vez menos) progressivamente preterido ao generalista talentoso, onde a viso do macro sobrepe se a
viso do micro.
Devido as ameaas presentes e inerentes a este ambiente em rpida transformao, h progressivamente
a proposta de formao de parcerias entre capital e trabalho, sendo o risco distribudo entre as partes que
compem esta parceria. No aspecto que tange s formas de remunerao, h uma mudana no foco
desta, ou seja, a remunerao fixa associada nfase nos beneficias estimulada a ser substituda pela
remunerao varivel.
A remunerao varivel atende em todos os princpios as necessidades das empresas neste perodo de
alta competitividade pois promove a otimizao da operao desta, transferindo para os funcionrios a
responsabilidade na obteno das metas e premiando-os caso estas sejam atingidas.
Tanto o sistema privado como o pblico de sade, no Brasil, esto em franca e rpida mudana, sendo j
observados alguns reflexos mesmo no setor sade do processo de globalizao.
Neste processo de globalizao altamente competitivo, conceitos atuais do gerenciamento do sistema
sade precisam ser rapidamente incorporados.
O reconhecimento dos incentivos vigentes no atual sistema sade, a promoo da assistncia sade em
evidncias e a otimizao na utilizao dos poucos recursos disponveis (seja do setor pblico ou do setor
privado) atravs de conceitos da economia da sade precisam o mais rapidamente possvel ser discutidos.
Os interesses envolvidos na mudana do sistema pblico e privado no necessariamente so coincidentes
e nem os mesmos atendem a necessidade de complementariedade.
Tanto no setor privado quanto no setor pblico a classe mdica se constitui de forma geral na classe
menos harmnica quanto a definio de seus deveres, responsabilidades e interesses e menos participante
do processo de mudana.
Desequilbrio desta participao e no compreenso ou reconhecimento dos motivos que justificam a
mudana do sistema sade pode favorecer aqueles mais informados e participantes, ou seja, os
financiadores ou pagadores do sistema, em detrimento da classe mdica e mesmo dos pacientes.
Sendo o sistema sade dependente do servio mdico, a no remunerao adequada deste profissional
tem como resultado uma crescente distoro e desestruturao do prprio sistema. Por mais controle que
haja sobre a gerao de demanda, h sempre o grande risco de promoes de aes reativas no
previstas para complementao da remunerao do profissional. A expresso reconhecida "faz de conta
que me paga que faz de conta que eu trabalho" no pode de forma alguma acontecer. Todos saem
perdendo!
Somente com o reconhecimento do valor do profissional mdico e sua importncia para um sistema
equilibrado que estas distores no ocorrero. Este profissional, no entanto, precisa ser parte integrante e
fundamental do processo de mudana. A grande limitao neste sentido sua educao quanto ao prprio
processo de mudana.
11. -onclus#es
Ainda no h mtodos universalmente aceitos no que tange a remunerao de mdicos. A organizao
do sistema sade tambm algo extremamente peculiar e dependente, alm da disponibilidade de recursos,
de uma srie de fatores e caractersticas que o envolvem e participam do mesmo. Com relao a
atuao do profissional mdico, com as mudanas curso no sistema sade, o reconhecimento da limitao de
recursos disponveis, a crescente necessidade de transferncia e risco a todos participantes do sistema e o
crescente gerenciamento da informao e busca da qualidade, algumas tendncias j podem ser antecipadas.
O ato profissional mdico isolado das aes do restante do sistema sade, como por exemplo, a ao do
mdico somente preocupado com o que acontece em seu prprio consultrio deve ser paulatinamente
substitudo por uma srie de arranjos formais e informais visando a integrao de diversos segmentos que
constituem o setor de assistncia sade. Dever haver cada vez mais a preocupao com o todo em
detrimento de qualquer uma das partes envolvidas no sistema. Somente assim a transferncia de risco poder
ocorrer sem que uma ou mais das partes envolvidas sejam as mais prejudicadas. Embora no haja hoje um
mtodo definido como sendo o mais adequado para remunerar o trabalho mdico, em breve deveremos ter a
remunerao do profissional mdico de certa forma tambm limitada pela escassez dos recursos disponveis.
Os ganhos pessoais excessivos decorrentes da gerao de uma demanda inapropriada ou apropriada porm
concentrada em poucos profissionais no devero mais acontecer, sendo colhidos pelos prprios participantes
do sistema. A definio dos mecanismos para evitar que esta m utilizao de recursos, incluindo-se aqui o
prprio profissional, acontea se constitui no maior desafio em busca da otimizao da utilizao destes
escassos recursos. Por mais paradoxal que possa parecer, o trabalho mdico de qualidade (fundamentado
tambm na correta utilizao de recursos) ser progressivamente mais reconhecido e valorizado. Talvez este
seja o inicio de uma nova era onde clnicos de excelncia tenham sua capacidade de tirar uma histria clnica
do paciente e examin-lo atravs de um cuidadoso exame fsico, enaltecidas e formalmente reconhecidas
pelos pacientes e financiadores (privados e esperanosamente pblicos tambm) do sistema sade. Se por um
lado no interessa ao sistema ter poucos profissionais com remuneraes exageradamente elevadas, tambm
dever haver o reconhecimento de que o profissional mdico precisa acima de tudo de uma remunerao
digna para as responsabilidades assumidas.
Para finalizar, a remunerao do bom profissional mdico, independente do mtodo (por salrio, por
capitao, por procedimento ou atravs de combinao dos mtodos citados, com ou sem clusulas adicionais)
e dependente da estrutura do sistema sade vigente, deve ser o suficiente para mant-lo conscientemente e
inconscientemente interessado em fazer com que o sistema como um todo evolua favoravelmente em busca
de uma melhor assistncia sade e conseqentemente satisfaa cada vez mais as necessidades da
sociedade.
l
A PROFSSO MDCA NO
CONTEXTO DE MUDANAS
Maria 7elena Mac'ado
88
9":ntroduo
Entre os temas centrais do Projeto Sade-Brasil, a ;esto <ecursos 7umanos assume grande
relevncia. Sem cometer equvocos sociolgicos pode-se dizer que a profisso mdica vive hoje uma grande
crise institucional, que envolve aspectos internos corporao, ao ambiente de trabalho individual e
organizacional e at mesmo aspectos do processo de trabalho mdico.
O saber mdico projetou-se em propores de difcil controle e apreenso cognitiva para aqueles que
exercem o ofcio de curar. A autonomia tcnica sofreu abalos no s pela "incapacidade" de deter a totalidade
do conhecimento cientfico como e principalmente pelo incontrolvel processo de especializao que tem
assumido a atividade mdica. Conhecer e atuar em reas privilegiadas das cincias mdicas tornou-se a sada
para a manuteno da autonomia tcnica. Criar nichos de saber e prtica traduziu-se em garantia de
autonomia.
+ pr-tica mdica dei3ou de ser uma pr-tica tradicionalmente liberal e cada vez mais, tem adotado
fei4es de uma t.pica atividade assalariada" %o s& o assalariamento um fato incontest-vel, como so
ineg-veis os efeitos deletrios $ue essas formas de trabal'o incidem sobre a autonomia econ/mica" %essa
mesma dimenso os mdicos tem perdido no s& a capacidade de gerar e gerir seu pr&prio neg&cio como e
especialmente, perderam definitivamente a condio de profissional liberal"
88
(oci&loga, pes$uisadora da 2scola %acional de (a!de =!blica, Fundao Os>aldo cruz" 2mail)
machado@ensp.fiocruz.br ?elefone@fa3 08691 AB8CB998
As condies de vida e trabalho que boa parte dos profissionais tm se submetido demonstra uma
evidncia emprica perda do status $uo" Remunerao abaixo das expectativas da corporao; reduo
significativa da clientela particular; reduo relativa e absoluta da atividade em consultrio; dependncia
econmico-financeira da atividade liberal contratos e convnios com sistema empresarial de prestao de
servios; aumento absoluto da jornada de trabalho para garantir a manuteno de um padro salarial, so
algumas evidncias que atestam o declnio social do mdico.
Alm do mais, novas relaes sociais passam a reger a tradicional relao mdico-paciente. A
confiana, o segredo de consultrio, a credibilidade tcnica, por exemplo, tm sofrido abalos atingindo
nuclearmente a autoridade profissional e cultural do mdico.
Objetivando equacionar essas questes prioritrias para a corporao mdica que se elaborou o
presente texto. Na primeira parte, buscou se apresentar e analisar os aspectos constitutivos da profisso
mdica, enfocando no s os elementos gerais 0con'ecimento tcnicoCcient.fico, autonomia, autoridade
profissional, tica, mercado de trabal'o, etc.), como aqueles que afetam mais diretamente o trabalho do
mdico nas instituies de sade. Na segunda parte, enfatizou-se temas emergentes no que se refere as
mudanas tanto de consideraes estratgicas 0saber, autonomia, tica e processo de trabal'o, etc.), como
aqueles relacionados s questes mundanas 0,ornada de trabal'o, sal-rios, condi4es de trabal'o, ambiente
organizacional, etc.). Na terceira parte do texto, baseou-se equacionar, propositivamente aspectos constitutivos
da profisso com as mudanas ocorridas no mundo do trabalho, apontando para um cenrio de grandes
transformaes na esfera da vida pblica desta importante corporao profissional.
*, Os elementos constitutivos da profisso m$dica
Usando o clssico construto terico de Parsons (1964) profisso pode ser definida como sistemas de
solidariedade nos quais a identidade dos membros assegurada pela domnio de uma tradio intelectual
(Direito, Cincia, etc.), obtida em escolas credenciadas para transmit -la. Portanto, so considerados
profissionais aqueles indivduos que, inseridos num grupamento profissional, possuem controle e domnio
sobre um determinado campo do saber que esto sujeitos primazia da racionalidade comitiva e orientados
para a aplicao do conhecimento a problemas prticos. No entanto, esta clssica definio de profisses
sofreu, ao longo destas ltimas duas dcadas, alteraes conceituais ajustando se s emergentes estruturas
sociais.
Novas correntes tericas surgiram buscando este ajuste. Afirma Machado (1996:28), de uma maneira geral,
estas vertentes anal.ticas retiveram o essencial da definio funcionalista C nfase na base cognitiva, no ethos
da prestao de servios, nos c&digos de tica e na auto regulao C mas sob um enfo$ue $ue destacava tais
atributos profissionais como recursos de poder" Os c&digos de tica, por e3emplo, seriam instrumentos tanto
para controlar o comportamento dos membros de uma profisso, garantindo a unidade e a disciplina
corporativa, $uanto para persuadir ideologicamente a sociedade de $ue as corpora4es profissionais esto
orientadas para um bem coletivo" Uma nova gerao de socilogos destaca se no cenrio internacional: Eliott
Freidson, Magali Larson, Paul Starr, Andrew Abbott, Claudine Herzlich, Rodney Coe, entre outros, evidenciando
uma preocupao em compreender o mundo das profisses modernas em sua forma mais global. A
abordagem 'ist&ricoCsocial das profisses feita por Starr (1991), por exemplo, vai conceituar profisso como
uma ocupao autoregulada mediante uma capacitao $ue se baseia em con'ecimentos tcnicos e
especializados* e $ue se orienta muito mais em direo aos servios $ue em direo s utilidades pecuni-rias,
princ.pio este consagrado em seu c&digo de tica (p:30).
A base comitiva, caracterstica fundamental das profisses, toma relevncia especial no s em produzir
autonomia profissional, como tambm por justificar o monoplio da prestao dos servios. Afirma Freidson
( 1986:34-3 5), uma profisso pode ser mais $ue uma ocupao $ual ,untouCse prestigio devido ao seu corpo
de con'ecimento formal" 2la pode ser tambm uma ocupao de trabal'o, benefici-ria de Dfec'amento socialD
de DsinecurasD de +brigosD no mercado"
corrente afirmao que vivemos a era do profissionalismo: todos os nossos atos, comportamentos e
aes so e esto mediadas por atos profissionais. Estes indivduos dotados de um profissionalismo prprio
recriam realidades, solucionando problemas e questes de relevncia social. O que ocorre na verdade a
recriao a partir dos problemas do leigo (cliente) de uma nova realidade, ajustando assim, interesses
individuais aos interesses sociais. Estes ato so, em sua maioria, exercidos de forma exclusiva e monopolista,
requerendo status, poder, prestigio e acima de tudo, mercado de prestao de servios com exclusividade:
profissionais e clientes so definidos previamente, permitindo as sim a compra e a venda desses servios com
grande autonomia no mercado de trabalho.
Este o poder das profisses modernas. A medicina, a engenharia, a arquitetura, a advocacia, por
exemplo, detm uma autoridade cultural suficientemente reconhecida, o que lhe permite estabelecer
jurisdies exclusivas, tanto de natureza cognitiva (conhecimento tcnico), quanto econmico-financeiros
(mercado de trabalho), sobre amplos segmentos da realidade, interpretando e desvendando os problemas do
quotidiano, recriando assim a realidade do mundo leigo. A medicina repleta de exemplos dessas jurisdies
por mercados fechados e inviolveis. isso, chamamos de autonomia profissional"
A medicina contempornea uma produo social do sculo XX, dos avanos cientficos verificados
mais precisamente na segunda metade deste sculo. Ela adquiriu lugar de destaque no mundo cientfico,
tornando-se uma das atividades cientificas de maior reconhecimento no mundo moderno. Seus praticantes,
munidos de uma enorme bagagem de conhecimento tcnico e cientifico, fazem a estreita correlao entre
mundo da cincia e o mundo leigo, funcionando como verdadeiros porta vozes das cincias mdicas.
Dotados de uma autoridade cultural peculiar estes profissionais estabelecem uma relao especial com
seus clientes, de confiana, segredo, sigilo, humanidade e crdito social, que so elementos imprescindveis
boa prtica mdica. #onfiar, acreditar, confidenciar e acatar as recomenda4es profissionais so verbos
freqentemente conjugados pelo paciente nessa delicada relao profissional. A deciso do paciente em
consultar o mdico no pode lhe ser imposta, mas induzida pela noo de sua autoridade, estabelecendo a
lgica da confiana e do respeito (Starr, 1991). Os praticantes deste oficio de curar assumem essas
prerrogativas tico-profisssionais como inerentes atividade profissional.
Conclui Machado (coord.), ( 1997:22), podemos dizer $ue a medicina possui algumas prerrogativas
monopolistas $ue a diferenciam da maioria das profiss4es $ue disputam o mercado de servios especializados"
2la tem, por e3emplo, um pro,eto profissional bem sucedido, no $ual, ao longo de sua 'ist&ria, fez uma not-vel
aliana com o 2stado 0concedendoCl'e prerrogativas legais para seu e3erc.cio e3clusivo e com a elite
0vendendoCl'e servios particulares a preo de mercado1" +o longo de sua 'ist&ria, ad$uiriu um vasto, s&lido e
comple3o con'ecimento emp.rico e cient.fico, transformando sua pr-tica num sofisticado e comple3o ato
tcnicoCcient.fico" + idia do expert tornouCse, no caso da medicina uma realidade incontest-vel"
Por outro lado, vender servios mdicos pressupe a adoo de um cdigo tico-moral inviolvel e
insubstituvel. Espera-se que nada e nenhum constrangimento ambiental produzam rudos nessa relao. A
noo de autonomia, de liberdade e de responsabilidade individuais so elementos constitutivos da atividade
mdica.
Desta maneira, pode-se dizer que mdicos so profissionais especiais $ue lidam com clientes em
condi4es especiais Dir-se-ia mais, para se praticar o
oficio da medicina no basta ter concludo profissionalizante, ele no um fim em si mesmo, especialmente no
mundo moderno, tecnolgico e complexo. necessrio muito mais: dedicao, aperfeioamento e reciclagem
profissionais constantes. O diploma de mdico no funciona mais como um passaporte exclusivo para o
mundo do trabalho. De fundamental importncia para o bom exerccio da medicina, recomendvel que o
profissional mantenha-se sempre atualizado atravs de cursos de especializao, programas de residncia
mdica, cursos tcnicos, seminrios, conferncias, congressos cientficos, etc.. O (re) credenciamento
permanente torna se uma "norma" (implcita) entre os mdicos imposta pela realidade quotidiana. 2sta tenso
entre teoria e pr-tica inerente atividade mdica"
Por outro lado, ser mdico significa tambm uma certa adoo de um modo de vida aos moldes
sacerdotais. Jurados a prestar assistncia em quaisquer circunstancias, os mdicos so obrigados em muitos
casos, a contrariar sua natureza humana que clama por descanso, intimidade, lazer e cio. 2sta tenso entre
vida privada e vida p!blica tambm inerente atividade mdica"
., A profisso m$dica e as mudanas da prtica profissional
Os efeitos positivos advindos da revoluo cientfica do sculo XX, transformaram definitivamente a
atividade mdica em uma prtica tecnicamente segura amparada em um slido conhecimento cientfico.. Foi
possvel assim que o pensamento e o ato mdico se fundissem numa "complexa combinao de empirismo,
experincia quotidiana e raciocnio clnico. A consulta, a anamnese e a analise cl.nica passaram a ser a
condutaCpadro de um "bom mdico E, dando-lhe poder, prestigio e crdito junto ao paciente. Esse poder
assume tambm feies econmicas. Em quase todo o mundo ocidental, em especial nos pases
desenvolvidos, a atividade mdica uma das atividades mais rendosas entre os profissionais E>'iteCcollarsD
(Machado (coord.), 1997:25 26). No entanto, esses avanos cientficos e o acentuado uso de tecnologia de
ponta na medicina tm gerado um acalorado debate sobre seus efeitos no saber e na prtica mdica.
Uma conseqncia esperada neste processo tem sido a crescente diviso do trabalho especializando
tarefas, funes e atos profissionais. A medicina um caso exemplar desse fenmeno da especializao. O
recente estudo realizado no Brasil sobre os mdicos, mostra o quanto o processo de especializao mdica
uma categoria sociolgico chave para se entender a dinmica do mercado de trabalho mdico. O mercado de
trabalho mdico est praticamente todo segmentado em servios especializados. Desta forma, estes
profissionais acabam se adequando essa realidade imposta pelos tempos da modernidade. O recente
estudo publicado mostra esta realidade. %otamos um predom.nio $ue se baseiam na relao mdicoCpaciente,
ou se,a, as D#ognitivasD 0FA,BG1, as $uais englobam 6F especialidades
89
com um contingente de $uase oitenta
mil mdicos" %uma segunda ordem de importHncia, encontramCse as D:ntermedi-riasD 06B,7G1, $ue englobam
9B especialidades" 2m seguida, esto as especialidades denominadas D ?cnicoC#ir!rgicas e de 7abilidadesD
com dez especialidades, somando pouco mais de 6F mil mdicos" =or !ltimo, esto as especialidades D
?ecnol&gicas e Burocr-ticasD $ue, apesar de aglutinar 96 especialidades, somam pouco mais de 96mil mdicos
(Machado (coord.), 1997:29).
A pesquisa mostra ademais, que o mercado de trabalho mdico no est constitudo somente dessas
especialidades acima citadas (reconhecidas como tais pelo Conselho Federal de Medicina), ao contrrio,
afirmam os autores... constatamos empiricamente, por meio dos dados da pes$uisa, uma variedade de
servios mdicos de alta especializao, conformandoCse em Dnic'os Dde mercados de servios mdicos com
clientela pr&pria e recorrente" 2stamos nos referindo aos mdicos especialistas, por e3emplo, em dist!rbios do
sono, em diagn&sticos raros, em ultraCsonografia, cirurgia de mo, laparoscopia, ecografia, 'emodinHmica ,
entre outros" Conclui a autora, a realidade do mercado de servios mdicos no Brasil aponta para uma
e3panso estou ramificao do con'ecimento mdico" I- muito comum, por e3emplo, a e3istncia de
algumas subespecialidades oriundas da pediatria, da radiologia, da ortopedia e traumatologia, da cirurgia
pl-stica, da cardiologia etc", as $uais constituem micromundos do processo de diviso do trabal'o mdico
(Machado (coord.), 1997:29).
Se por um lado, as cincias mdicas ampliaram o espectro de conhecimento e sua capacidade de
cura, por outro, passaram a oferecer sociedade uma medicina cada vez mais complexa e de custo bastante
elevado. A sade, bem social imprescindvel aos indivduos, tem se tornado inacessvel para a populao
usuria de modo geral. Servios mdicos complementares, tais como radiologia sofisticada, ressonncia
magntica, exames laboratoriais complexos, diagnsticos cardiolgicos, neurolgicos etc., transformaram se
em 'bens inatingveis' ou de consumo bastante restrito. Este um dos efeitos deletrios da moderna medicina
especializada e tecnolgica, ou seja, uma medicina capaz de desvendar a maioria dos problemas de sade e
incapaz de produzir e oferecer servios de alto padro tecnolgico acessveis maioria da populao.
81
Sobre este assunto ver Maria Helena Machado (coord), Os mdicos no Brasil - um retrato da realidade, ( 1997), capitulo
1, especialmente da pgina 25 a 30, onde se tem uma classificao sociolgico das especialidades mdicas. E o capitulo
4 que aborda a dinmica do mercado de trabalho mdico especializado.
Por outro lado, o modelo artesanal sustentado pela corporao mdica, (profissional liberal), tem-se
desgastado e possvel dizer, sem equvocos sociolgicos, que este modelo tornou-se um anacronismo
histrico (Machado, 1996), at pelo fato de que o modelo liberal de profisso tambm tornou-se um
anacronismo. J afirmava Mills, na dcada de 1970, que os Colarinhos esto se assalariando, realizando suas
atividades em organizaes com severa e rgida estrutura burocrtica. Desta maneira, este grupo acaba
experimentando uma dupla forma de exercer a atividade profissional: uma, fortemente influenciada pelo
modelo liberal, tradicionalmente desenhado e difundido pela corporao; a outra estruturada pelo trabalho em
organizaes modernas com forte vocao racionalizadora, estruturadas como tecno-burocracias, formando
assim dois mundos contrastantes um profissional e outro organizacional"
Estudiosos como (Harries-Jenkins (1970); Turner Hodge (1970), Abbott (1988), entre outros, mostram
que o resultado freqente desta nova situao de trabalho tem sido o estabelecimento de focos de resistncias,
conflitos e disputas de poder. Emergem tambm dilemas ticoCprofissionais entre o que idealmente
constru.do como prtica profissional e a realidade do mundo do trabal'o, imposta por lgicas gerenciais. Afirma
Machado (1996:37): as mudanas ocorridas no setor sa!de em geral so muitas e tem produzido altera4es
significativas no processo de trabal'o mdico" ?ais mudanas esto sendo operadas em v-rios segmentos da
-rea, desde o reordenamento de metas e ob,etivos, redistribuio da clientela, racionalizao de custos at a
reduo da participao do 2stado na prestao destes servios" =or outro lado, o empresariamento na -rea
fato incontest-vel em $uase todo o mundo, produzindo efeitos significativos na estrutura e dinHmica dos
servios prestados populao" #om a racionalidade empresarial, essas organiza4es atribuem sa!de um
especial campo de investimento econ/micoCfinanceiro"
"
A pesquisa nacional dos mdicos mostra que: no Brasil este fen/meno tambm assume dimens4es
importantes" 7ist&rica e estruturalmente, o mercado de trabal'o do setor p!blico tem se mostrado de grande
relevHncia para os mdicos brasileiros" + pes$uisa mostra $ue 78G dos mdicos tem v.nculo de trabal'o com
tal setor, no Hmbito federal, estadual ou municipal" Ja mesma forma, poucos so a$ueles $ue, na atualidade,
no dependem de emprego em institui4es privadas" 2m ambos os casos, a institucionalizao dos servios
mdicos uma realidade, e a racionalizao e, conse$5entemente, a burocratizao do processo de trabal'o
passam a ser e3igncia gerencial (Machado (coord.), 1997:31).
A institucionalizao no deixa de fora os consultrios mdicos. Contratos de prestao de servios,
papeletas para preencher, tabelamento dos servios mdicos, restries oramentrias impostas pelos
convnios, tm provocado
srios constrangimentos na relao mdico-paciente. Nestes nic'os de atuao profissional, aparentemente
isentos de interferncias externas os mdicos enfrentam situaes nas quais seus interesses e os interesses de
seus pacientes so freqentemente contrariados.
Enfim, a medicina da atualidade experimenta grandes mudanas da prtica profissional, atingindo
nuclearmente a autonomia de pensar e de agir dos mdicos. O fenmeno da institucionalizao dos servios
mdicos (hospitais, ambulatrios e at mesmo os consultrios); da burocratizao do processo de trabalho,
atravs da padronizao e o enquadramento normativo e burocrtico de uma crescente dos procedimentos
mdicos, bem como da vertiginosa tecnificao da medicina, tm preocupado socilogos de diversos pases
que apontam para mudanas paradigmticas na conformao e manuteno do status $ue da profisso
mdica.
O quadro abaixo resume algumas dessas mudanas ocorridas com a profisso mdica nas suas vrias
dimenses. Merecem destaque neste cenrio trs fatos: o rejuvenescimento, a urbanizao e a feminilizao"
Primeiro, com o processo de rejuvenescimento, a profisso est experimentando um profundo movimento de
"reposio geracional " de seu contingente. Observamos um percentual elevado de mdicos com menos de 15
anos de formado, ou seja aqueles que tm menos de 45 anos de idade representam quase um tero de todo o
contingente mdico. Segundo,
CARACTERSTCAS VALORES
Nmero de mdicos * 197.557
Numero de Escolas Mdicas ** 81
Nmero aproximado de formandos por ano 6.500/7.000
Homens 67,3%
Mulheres 32,7%
Tem menos de 45 nos de idade 65,8%
Tem mais de 60 anos 8,6%
Residem na Capital 65,9%
Residem no nterior 34,1%
Nmero de especialidades no mercado (CFM) 65
Setor Pblico 69,7%
Empregos no setor Pblico*** 148,035%
Setor Privado 59,3%
Empregos no setor Privado**** 159.917
Consultrio 74,7%
Mantm convnios 79,1%
Fonte: Pesquisa. perfil dos Mdicos no Brasil. FOCRUZ/CFM
* Dados do Conselho Federal de Medicina, ano base, 1995.
** Dados da Associao Brasileira de Medicina, ano base, 1995.
*** Dados da AMS/lBGE, ano base, 1992.
**** Dados da AMS/BGE, ano base. 1992.
a concentrao cada vez mais acentuada de profissionais nos grandes centros urbanos um fato social de
enorme importncia haja visto as conseqncias negativas que tal situao provoca: concentrao de
recursos humanos, de recursos materiais, desequilbrio entre ofertantes e demandantes, desestruturao do
modelo assistencial a ser adotado nos interiores do pas, entre outras mais. Terceiro, a rpida e irreversvel
feminilizao do contingente mdico tem deixado marcas importantes na conformao da profisso. So
mulheres, que cada vez mais, assumem o oficio da medicina em reas estratgicas da atividade mdica, tais
como: gineco-obstetrcia, pediatria, medicina sanitrio, psiquiatria, por exemplo. Estes trs fatos sociais,
aparentemente absorvidos pelo senso comum, tm traduzido em uma enorme transformao da profisso.
4. -aractersticas e transforma#es da profisso m$dica na atualidade
Estudiosos de diversos pases: Oppenheimer (1973 e 1975); Haug (1988); Larson (1977 e 1980);
Mckinlay Arches (1986); Abbott (1988); Freidson (1989); Donnangelo (1975); Schraiber (1993); Machado
(1996), entre outros, tm demonstrado que as mudanas ocorridas na atualidade com a profisso mdica so
profundas e estruturais que transformaro a forma de pensar e de exercer a medicina. Alm do mais, estas
mudanas no so especificas de um determinado pas, mas uma manifestao social mais ampla de
mudanas paradigm-ticas, que revolucionaro o arqutipo da profisso mdica.
Algumas destas mudanas merecem ateno especial: a fragmentao do conhecimento
(especializao), com perda rpida do interesse do jovem mdico por reas bsicas; o declnio do prestgio
social; a perda da credibilidade social; o uso abusivo de tecnologia mdica, provocando uma perigosa
dependncia do profissional com relao a tais recursos tecnolgicos, levando assim a gradativa perda da
capacidade do raciocnio clnico. Dotados de uma parcela do conhecimento das cincias mdicas, os mdicos
enfrentam hoje enorme dificuldade em assimilar, adotar e praticar esta vasta produo cientfica. Como j
falamos inicialmente, especializar-se tornou-se a soluo, no s para preservar sua autonomia tcnica como e
principalmente para a manuteno da credibilidade e prestgio sociais. Conhecer parte e profundamente o
conhecimento cientfico da medicina acaba sendo, para o profissional, uma atitude mais segura, prtica,
racional e adequada realidade mercantil de produtos e produtores especializados, num mundo cada vez
mais globalizado, individualizado e competitivo.
Os efeitos desse processo de especializao so nefastos para ambos os lados: mdicos e clientela. A elevada
valorizao da especializao da medicina e o uso exponencial de tecnologia de ponta tm-se traduzido em
mudanas na mentalidade e no comportamento da clientela que, de certa forma, foi levada a crer que a
medicina especializada oferece mais qualidade e segurana no tratamento das doenas. Ocorre ento um
parado3o) o processo de especializao acaba criando as necessidades de especializao do paciente e no o
contr-rio" Esta clientela com um aguado "senso de atendimento mdico especializado" tem buscado com
maior freqncia o especialista. Da mesma forma, o cliente em consulta, no aceita mais com tranqilidade e
segurana os atos e procedimentos bsicos executados habitualmente pelo seu mdico. A anamnese e a
ausculta no oferecem mais segurana e confiana de outrora. A experincia clnica bem como o raciocnio
clnico tm sido negligenciados no quotidiano do trabalho mdico. A adoo de tecnologias sofisticadas nas
consultas mdicas tornou se rotina, adequando-se assim, os interesses imediatos tanto do cliente e do prprio
mdico que se v inseguro para diagnosticar e prescrever sem a ajuda de exames complementares. Os
exames complementares tornaram se instrumentos de proteo tcnica e legal para uma boa parte dos
mdicos.
No entanto, indaga Haug: A inteligncia artificial e o con'ecimento tecnol&gico substituem o
con'ecimento mdicoK0lB88)A91"
preciso dizer no" O conhecimento tecnolgico no pode substituir o trabal'o individualizado do
mdico na definio, avaliao e conduta junto ao paciente. A experincia clinica e o raciocnio clnico
precisam ser restaurados, revalorizados, (re) institudos como aes insubstituveis de qualquer profissional. A
devida preservao da medicina bsica, constituda de reas matrizes, representa este esforo em resgatar o
lado "artesanal" do trabalho mdico. Ensinar e fomentar o raciocnio clnico, por meio de disciplinas bsicas
constitudas de clnica mdica, cirurgia geral, anatomia, fisiologia, farmacologia, por exemplo, devem ser (re)
iniciados na formao deste profissional. As escolas mdicas necessitam adotar medidas disciplinares que
estimulem mestres e aprendizes a raciocinarem sobre a sade e doena. A tecnologia no poder substituir a
capacidade do mdico produzir experincias clnicas e diagnsticos a partir de empirias quotidianas relatadas e
levadas pelos pacientes.
A inferncia uma prerrogativa da atividade mdica" Aliar a medicina tradicional tecnolgica uma
necessidade poltica, que a corporao mdica deve perseguir como imagem-objetivo. preciso uma
adequao conciliadora entre medicina e tecnologia.
Como foi dito anteriormente, a medicina uma atividade profissional de amplo espectro de
conhecimento tcnico cientfico, que exige incessante processo de atualizao. Medicina no pode ser
exercida burocraticamente. A atualizao e a reciclagem no so funes e nem responsabilidades individuais
dos mdicos e sim daqueles que esto a frente das polticas de recursos humanos,
sejam elas, autoridades governamentais ou profissionais. A adoo de programas nacionais, com
especificidades regionais, que visem a constante e imprescindvel atualizao mdica, deve ser pensada a
curto prazo. medicina por profissionais desatuatizados uma medicina de risco" Sentir-se desatualizado
inseguro e estressado por no deter o melhor do conhecimento mdico e uma tenso desnecess-ria que o
mdico brasileiro tem experimentado em sua rotina de trabalho.
A medicina uma atividade profissional que associa de forma absoluta a empiria e a teoria. No
possvel separar a prtica da teoria. Em boa; mdico aprende fazendo. A experincia clnica no pode ser
negligenciada substituda pela tecnologia. O ambiente de trabalho uma fonte inesgotvel de sabedoria
mdica. So nestes ambientes de trabalho que se d a troca experincias, onde as dvidas so discutidas e
sanadas pelos colegas. Entretanto realidade tem mostrado estes ambientes organizacionais insalubres, hostis e
pouco adequados aos mdicos, aos profissionais de sade em geral e ao usurios, contrariando
fundamentalmente esta possibilidade de se criar ambientes de trabalho-reflexo. emergente pensar e adotar
polticas de recursos humanos que visem equipar e atualizar modernamente os ambientes organizacionais
(hospitais e ambulatrios) para seja realizada a atualizao profissional, durante sua jornada de trabalho diria.
O arqutipo corporativo da profisso mdica que a torna uma entidade fechada em si mesma precisa
ser desfeito. O trabalho cooperado se impe alianas "profissionais" precisam ser feitas, especialmente com
aqueles histrica e tradicionalmente foram negligenciados no processo: os enfermeiros. A sade no feita
somente por mdicos. Este um pensamento anacrnico precisa ser banido da mentalidade mdica. Mdicos e
enfermeiros precisam, estabelecer relaes para alm do processo de trabalho. Esta uma nova parceria
necessria e fundamental para que a imagem social do mdico seja "reconstruda por dentro", no interior dos
ambientes de trabalho.
A formao profissional do mdico no cessa com sua entrada no mercado de trabalho. Esta no ,
certamente, uma tarefa exclusiva da corporao e dos servios. As universidades devero assumir, tambm,
responsabilidades aos profissionais inseridos no mercado de trabalho.
O esforo poltico do Projeto CNAEM
82
em fazer uma "reconciliao entre a academia, a corporao e
os servios merece destaque. No entanto, o avaliao que ocorreu a partir desta proposta, no resultou de fato
em medidas sufi-
82
Comisso nter-institucional Nacional de Avaliao do ensino Mdico, formada por diversas entidades representativas da
medicina e do ensino mdico.
cientemente eficazes no combate s escolas que produzem profissionais sob suspeita. preciso promover
uma efetiva "auditoria sociolgico" nas escolas mdicas para conter os descontroles entre oferta e demanda de
mo de obra mdica; para reduzir a inadequao entre a formao dos novatos e as exigncias e
necessidades do mercado de trabalho; entre outras questes emergentes que esto postas para a corporao
como desafios. Medidas regulat&rias devero ser tomadas pela corporao, no que tange a formao de novos
profissionais para o mercado de trabalho.
Do ponto de vista econmico financeiro, registram se mudanas radicais na oferta de servios
mdicos. O mercado de trabalho transformou-se. A especializao, a terceirizao, a globalizao, a imploso
do processo de trabalho tradicional e o desemprego, por exemplo, so acontecimentos estruturais de nossos
tempos. O rompimento de barreiras do mercado de trabalho em sade uma realidade a ser vista no prximo
milnio. A multinacionalizao da prestao de servios um fato a ser enfrentado pela corporao. Os novos
acordos internacionais que rompem barreiras econmicas e sociais (Nafta, Mercosul, Unio Europia, etc.)
desenham um novo mapa geo-poltico com cenrios mais complexos que necessitam de uma cuidadosa
discusso poltica com parceiros internacionais, na busca de solues compactuadas. A regulao nesta rea
de fundamental importncia no s pelo fato de conter e regular a oferta e demanda dos pases vizinhos, como
e principalmente para equacionar a enorme disparidade entre os pases no que se refere Conselhos
Profissionais que visem o controle e fiscalizao de sua comunidade profissional. O Brasil um caso exemplar
de organizao de interesses neste campo, tornando-se nesta medida, um caso parte, se comparado aos
demais pases membros dos acordos internacionais.
+ natureza do processo de trabal'o mdico se alterou radicalmente nestes !ltimos anos" =or intermdio de
iniciativas empresariais propriamente dita, 'onor-rios mdicos, consultas e cirurgias passam a ser $uest4es
tratadas e intermediadas por estruturas burocr-ticas e $ue cada vez mais eficincia, do ponto de vista
gerencial" %a verdade, o $ue est- ocorrendo 'o,e, muito mais $ue assalariamento do trabal'o mdico" L a
apropriao do controle, da gerncia e da produo do trabal'o mdico por agentes estran'os ao seu mundo
de trabal'o" (o empresas nacionais e internacionais $ue passam a dominar gradativamente o mercado de
trabal'o"
+ desnacionalizao do setor sa!de e o empresariamento da medicina so evidncias histrica que o
Brasil experimentar de forma intensa na prxima dcada. Este empresariamento, ainda que incipiente em
nosso pais, tem adotado medidas e mecanismos de controle do ambiente organizacional cada vez mais
semelhantes aqueles adotados nas grandes empresas de produo em linha de
montagem. Vista como investimento de capital rentvel, a sade tem se tornado um bem de consumo,
lucrativo para estes novos investidores. Ambientes sofisticados, dotados de alta tecnologia mdica;
acomodaes com alto padro hoteleiro para a clientela; estrutura gerencial gil e eficiente, controlando todo o
movimento interno e externo destas organizaes modernas de sade - qual sempre hospitais especializados -,
acabam suscitando uma enorme contradio valorizao da gerncia tecnocr-tica em detrimento dos recursos
'umanos" O complexo aparato tecno-burocrtico apresentado nestas organizaes e o baixo valor efetivo que
mdicos e profissionais de sade em geral percebem pelo se trabalho produtivo, evidenciam o quanto andam
mal as negociaes entre produtos, produtores e consumidores. Remunerao insatisfatria, condies de
trabalho restritivas, controle burocrtico sobre o trabalho tcnico, so alguns dos problemas que enfrentam hoje
a maioria dos profissionais. Quase sempre, em nome de maior eficincia e menores custos, este aparato
gerencial tem provocado o cerceamento da liberdade de conduta do mdico. Sem a necessria liberte de agir
segundo os preceitos tico-profissionais, o mdico acaba adotando a "regras e normas" da casa em detrimento
quela conduta deseja e idealizada por ele. A sub,etividade, caracter.stica singular da relao mdicoCpaciente,
cede lugar - ob,etividade racionalizadora (Oppenheimer, 1973).
Os mdicos esto contrariados" Tal sentimento domina os coraes e a mentes desses profissionais
brasileiros.
A corporao precisa desenhar um conjunto de medidas estratgicas que visem resgatar no s a
imagem social mdica como e principalmente, resgatar prprio profissional, divorciado hoje dos preceitos da
medicina. Valorizao profissional, humanizao da formao e da prestao de assistncia mdica
redimensionamento da importncia das disciplinas bsicas, revalorizando-as imediato contato dos estudantes
com a realidade social, entre outras questes devero ser hoje prioridade da agenda poltica das entidades
profissionais, do Governo e da sociedade civil em geral.
Tambm de grande relevncia analisar o cenrio que nasce com a nova economia pol.tica da medicina, ou
seja, com o surgimento das empresas de seguro-sade. Este cenrio scio-econmico tem alterado
radicalmente a relao mdico-paciente, a qual baseava-se, em boa parte, na autoridade e no pode
profissionais. Analisa Machado ( 1996:54): ?ecnicamente, o indiv.duo $ue compra um plano de sa!de cliente
da empresa, no do mdico $ue o atende o $ual muitas vezes, no de sua livre escol'a" O pagamento por
ato mdico $ue cliente efetuava diretamente ao profissional e $ue envolvia as duas partes numa relao !nica
e pessoal controlada pela autoridade do mdico, aos poucos vai cedendo lugar a uma relao impessoal
regulada por critrios burocr-ticos de custos e de eficincia. No so poucos que dependem dessa clientela
institucional para manter seus consultrios numa prtica apenas na aparncia. liberal. A intermediao do
Estado e das empresas de sade constitui uma real limitao autonomia do profissional.
Esta perda de autonomia vai refletir tanto nos aspectos tcnicos como econmicos. Promove-se desta
forma, uma certa isonomia anmica Afirma Machado (coord.): isonomia salarial por meio da fixao de
honorrios mdicos de todos aqueles que prestam servios em determinada especialidade, estejam ele no
incio ou no final da carreira profissional.. Neste sentido, no h distino, no mercado de servios mdicos
conveniados, entre profissionais mais ou menos qualificados, entre os experientes e os novatos. assegurado
pagamento igual todos, diferenciado apenas para aqueles que executem atos e procedimento mais ou menos
complexas (clnicos, diagnsticos ou cirrgicos) ( 1997:114).
Evidentemente que tal fato implica na adoo de anti -polticas, de cunho "liberal" de verdadeira (des)
valorizao profissional, por parte das empresa de seguros-sade, desconhecendo os aspectos tcnicos e
cientficos de formao, e especializao desses mdicos, ferindo nuclearmente a liberdade profissional.
A eroso do arqutipo mdico acaba ocorrendo. Starr mostra, por exemplo que nos Estado Unidos,
poucos avanos ilustram to bem o declnio da soberania profissional na dcada de 1970, quanto a crescente
tendncia dos tribunais em ver a relao mdico-paciente como uma associao na tomada de deciso no
mais como monoplio do mdico ( 1991:456). Machado ( 1996:48) analisa que a medicina vive um perodo de
crise, mais profunda em algumas sociedade do que em outras, que tem afetado dois componentes estruturais
estratgicos a sua organizao: sua autoridade cultural e social e sua autonomia. Sem estes dois componentes
ela perde o status de profisso e os privilgios correspondentes e se torna uma ocupao especializada como
outras. Se isto ocorrer ou no dir dizer, at porque, como observa Starr na concluso de seu livro, toda
imagem do futuro mais freqentemente uma caricatura do presente.
No entanto, nada mais grave em uma sociedade civilizada imaginar que ela tem desenvolvido com
freqncia a noo de que o paciente deva ser protegido de seu mdico.
As evidncias empricas apontam para um esgotamento da capacidade da corporao mdica, nestas
ltimas dcadas, em controlar a produo e gerncia dos seus servios prestados. As organizaes de sade
tendem crescentemente privilegiar o trabalho de gerentes profissionalizados no mdicos.
O esgotamento da capacidade de consumo da clientela no Brasil para a compra de servios mdicos
por conta prpria um fato. Na opinio de Machado 09BBM)9M71) a medicina tornouCse muito dispendiosa, com
custos acima das condi4es financeiras da maioria da sociedade" + crise da clientela reflete se nuclearmente
na manuteno do status quo do mdico e sobre a sua condio como profissional liberal" + racionalizao do
uso de servios mdicos uma realidade dessas organizaes que buscam maior eficincia gerencial. Ocorre
ento um duplo movimento: ... com reduzida autonomia, essa nova clientela oriunda de convnios ou seguros,
sa!de vCse competida a racionalizar suas necessidades de sa!de" Jesse modo, a escol'a racional tambm
feita pelo cliente, $ue passa a escol'er e comparar preos e formas de pagamento" 2m outros termos, o cliente
busca comprar servios mdicos a preo de atacado C convnios C $ue ofeream atendimento e $ualidade de
vare,o C consult&rio particular"
Nesse processo, perde o produtor (mdico) e consumidor (cliente). Ambos se sentem lesados pelo
sistema vigente. A liberdade de conduta, a liberdade de escolha do mdico, a livre negociao, so alguns dos
elementos chaves que se alteram radicalmente nesta nova ordem empresarial.
Funcionando como recursos cruciais para a manuteno dos consultrios particulares, os convnios
passaram a ter importncia crucial na manuteno do status $ue do mdico "liberal". Tal situao vai
institucionalizar gradativamente este segmento do mercado de trabalho, tornando se uma prtica mais
regulada e, paradoxalmente, menos liberal. Os consultrios deixaram de ser lugares de encontro e de domnio
privados do mdico e do paciente. A institucionalizao dos consultrios rompe com esta tradicional relao
mdico-paciente.
Medidas regulatrias nestes ambientes privados (os consultrios) devero fazer parte da agenda
poltica da corporao. preciso realizar a j referida auditoria sociol&gica nos ambientes at ento
considerados sagrados da prtica mdica. O processo de trabalho e as condies materiais que desenvolvem
a atividade mdica nestes ambientes privados tm se assemelhado aos ambientes organizacionais que
assalariam os mdicos. Dir-se-ia, inclusive, que nestes ambientes, aparentemente privados, sem proteo e
controle da corporao, o cerceamento da autonomia mdica ainda maior. No bastam apenas medida;
regulatrias que visem conter os abusos na remunerao dos atos mdicos. Mediante a negociao de
"tabelas", como vem ocorrendo hoje no Brasil. Conhecer e compreender este mundo desconhecido do trabalho
mdico dever ser um; prioridade da agenda poltica das entidades mdicas.. preciso observar que a
condies de trabalho e as relaes que se estabelecem entre mdicos e canso minares quase sempre hostis,
nesses ambientes privados so, por vezes, mais
deletrios ao arqutipo da profisso mdica do que o baixo valor monetrio pago pelas empresas de
seguros-sade pelos servios prestados por estes mdicos.
+ crise do mercado de trabal'o mdico fato. O mercado tem registrado sinais de esgotamento:
aumento da jornada de trabalho do mdico, com a adoo do multiemprego; a reduo relativa e absoluta
valor do trabalho mdico, especialmente aqueles pagos atravs de salrios; a deteriorao geral das condies
de trabalho, impedindo em muitos casos a realizao plena de seu trabalho profissional, so algumas das
evidncias empricas.
<esultado do descaso p!blico, das pssimas condi4es de trabal'o, dos" bai3os sal-rios oferecidos no
mercado de trabal'o, entre outros problemas de infraCestrutura, os mdicos Brasileiros e3perimentam
$uotidianamente a sensao de frustrao e falta de est.mulo para trabal'ar O abandono do emprego
especialmente nos 'ospitais p!blicos brasileiros uma manifestao contundente dessa crise institucional $ue
passa a profisso mdica" Fre$5entemente, impedidos de e3ercer a profisso, cresce o n!mero de mdicos
$ue assumem como situaoClimite C o abandono do emprego" +firma Mac'ado 0coord"1 09BB7)9M81) os dados
da pes$uisa garantem $ue essas sensa4es de DmalCestar Dfazem parte da vida di-ria dos mdicos, ,- $ue
88,NG declararam $ue a atividade medica desgastaste" +s raz4es mais destacadas por eles para este
desagaste referemCse) e3cesso de trabal'o, ,ornada de trabal'o prolongada, multiemprego 067G1* bai3a
remunerao 097G1* m-s condi4es de trabal'o 09MG1* -rea de atuao@especialidade 0BG1* e3cesso de
responsabilidade, relao de vida e morte com os pacientes 096G1 0idem" 9761"
Por fim, sendo fiis s evidncias emp.ricas, mostramos $ue esses profissionais encontramCse na O?:
das institui4es p!blicas* na O?l das institui4es privadas* na O?: de seus consult&rios" Os sal-rios, as
condi4es de trabal'o, a insatisfao, o desgaste, o estresse, o desest.mulo e a desesperana tomam conta da
vida di-ria dos mdicos brasileiros (Machado (coord.), 1997:201).
A ruptura da relao mdico-paciente acaba ocorrendo. Denncias, processos e conflitos abertos
tomam dimenses de difcil controle da corporao. A imprensa brasileira no tem poupado esforos em
delapidar ainda mais a imagem social do mdico, deixando vista a ruptura da tradicional aliana poltica da
corporao mdica com o Estado e a elite, que, num passado recente, foi de absoluta importncia para o
sucesso do projeto profissional da corporao.
Estudos sociolgicos mostram que a perda da autonomia profissional (tcnica) e da autoridade cultural
e profissional esto associadas em boa parte s ms condies de trabalho. Oma vez $ue a diminuio do
poder de deciso sobre conduta mdica limita a eficincia@efic-cia do trabal'o, a credibilidade do profissional e
a confiana do paciente $ue so abalados" Jesta forma, conflito e entre racionalidade gerencialD das
institui4es e os preceitos t.picos ideais conduta mdica gera um posicionamento negativo do paciente no
tocante deferncia devida e3pertise do mdico C deteriorao da relao de confiana do paciente
(Machado (coord.), 1997:178). Nunca exagero afirmar que a manuteno da relao mdico-paciente
baseada na confiana e na tica imprescindvel para que a autoridade profissional seja mantida. Analisa
Machad ( 1996:175): ,- na dcada de 9B88, as lideranas mdicas manifestavamCse preocupadas com a
crescente deteriorao da relao de confiana entre mdico paciente" +ssociavamCse a esse fen/meno o
aumento do n!mero de escolas mdicas e, conse$5entemente, a formao profissional sem o devido controle
pr&pria profisso, gerando assim profissionais sob suspeita" Jenunciavam tambm as pssimas condi4es de
trabal'o, os sal-rios bai3os e a e3cessiva carga 'or-rio a $ue os mdicos estavam submetidos"
preciso resgatar a relao de parceria com o 2stado" Medidas polticas; devero ser implementadas
pelas autoridades profissionais e governamentais para que alterem qualitativamente essa situao de descaso
com a sade. O dilogo entre corporao e Estado precisa ser refeito, buscando equacionar e elaborar,
medidas regulatrias e compensatrias para a corporao mdica. O governo no pode se furtar dessa funo
reguladora da prestao de servios mdicos, na medida que a assistncia a sade uma das funes
essenciais do Estado. preciso promover o resgate social da sade e dos mdicos como bens sociais
imprescindveis uma sociedade civilizada. crucial assegurar que sade e profissionais de sade sejam
considerados pelos governantes como bens p!blicos"
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