Anda di halaman 1dari 7

Terapi farmakologi Pada Pedoman ESH / ESC versi 2003 dan 2007 terakhir, sejumlah besar percobaan acak

terapi antihipertensi dan menyimpulkan bahwa manfaat utama dari pengobatan antihipertensi adalah karena penurunan BP sebagian besar tergantung pada obat yang digunakan . Meskipun meta - analisis kadang-kadang muncul , mengklaim keunggulan satu kelas dari agen di atas yang lain untuk beberapa hasil , ini sangat tergantung pada bias seleksi uji dan meta analisis terbesar yang tersedia tidak menunjukkan klinis yang relevan perbedaan antara golongan obat . Oleh karena itu saat ini pedoman menegaskan bahwa diuretik ( tiazid termasuk , chlorthalidone dan indapamide ) , beta blocker , antagonis kalsium , angiotensin-converting enzyme ( ACE ) inhibitor dan angiotensin receptor blocker semua cocok untuk inisiasi dan pemeliharaan pengobatan antihipertensi , baik sebagai monoterapi atau dalam beberapa kombinasi . 1. Beta bloker Alasan mengapa , pada varians dari beberapa panduan, beta blocker dipertahankan sebagai pilihan yang mungkin untuk pengobatan antihipertensi diringkas pada Pedoman ESH / ESC tahun 2007 dan dibahas lebih lanjut dalam dokumen 2009 re - appraisal . meskipun diakuii bahwa kualitas bukti itu rendah , Cochrane ameta analisis ( substansial mereproduksi tahun 2006 meta analisis oleh kelompok yang sama ) telah melaporkan bahwa beta - blocker mungkin rendah untuk beberapa tapi - tidak - semua golongan obat lainnya untuk beberapa hasil. Secara khusus , mereka tampak lebih buruk dari antagonis kalsium (tapi tidak diuretik dan RAS blocker ) untuk peristiwa total kematian dan CV , lebih buruk dari antagonis kalsium dan RAS blockers untuk stroke dan sama dengan antagonis kalsium , RAS blockers dan diuretik untuk PJK . Di sisi lain , besar meta - analisis dengan Undang-Undang et al . telah menunjukkan beta - blocker - memulai terapi untuk ( i ) sama efektifnya seperti yang kelas utama lainnya dari agen antihipertensi dalam mencegah koroner hasil dan ( ii ) sangat efektif dalam mencegah kejadian CV di pasien dengan infark miokard dan orangorang dengan hati Kegagalan kejadian serupa CV hasil dengan beta blocker dan / atau diuretik atau kombinasi mereka dibandingkan dengan obat lainnya Kelas juga telah dilaporkan dalam meta analisis dari penurunan tekanan darah kolaborasi pengobatan ahli penelitian. Sebuah efektivitas sedikit lebih rendah dari beta - blocker dalam mencegah stroke telah dikaitkan dengan kemampuan yang lebih rendah untuk mengurangi pusat SBP dan tekanan nadi . Namun, efektivitas rendah dalam pencegahan stroke juga dimiliki oleh ACE inhibitor, meskipun senyawa ini telah dilaporkan untuk mengurangi pusat BP yang lebih baik dari beta - blocker . Beta blocker juga muncul ( i ) untuk memiliki lebih efek samping ( meskipun perbedaan dengan obat lain yang kurang jelas dalam studi double blind ) dan ( ii ) menjadi agak kurang efektif dari RAS blocker dan antagonis kalsium dalam kemunduran atau menunda OD , seperti LVH , karotid IMT , kekakuan aorta dan kecil remodeling arteri. Beta - blocker juga cenderung meningkat tubuh berat badan dan , terutama bila digunakan dalam kombinasi dengan diuretik , untuk memfasilitasi diabetes baru pada pasien cenderung . penomena ini telah ditekankan oleh fakta bahwa semua percobaan analisis telah terbatas pada pasien bebas dari diabetes atau dengan glukosa , 7,0 mmol / L , mengabaikan fakta bahwa sejumlah nyata pasien dengan diagnosis diabetes pada awal tidak memiliki diagnosis ini menegaskan kembali pada akhir studi , yang jelas mengurangi berat diabetes pengobatan diinduksi dan menimbulkan keraguan tentang presisi dari definisi diabetes yang digunakan dalam analisis di atas . beberapa keterbatasan tradisional beta - blocker tidak tampak bersama oleh beberapa

vasodilatasi beta - blockers , seperti celiprolol , carvedilol dan nebivolol - lebih banyak digunakan saat ini - yang mengurangi tekanan nadi pusat dan kekakuan aorta lebih baik dari sensitivitas insulin atenolol atau metoprolol dan mempengaruhi kurang dari metoprolol. Nebivolol baru-baru ini telah terbukti tidak memperburuk toleransi glukosa dibandingkan dengan plasebo dan ketika ditambahkan untuk hydrochlorothiazide. Carvedilol dan nebivolol telah menguntungkan diuji dalam RCT , meskipun pada gagal jantung daripada arteri hipertensi . Akhirnya , beta -blocker baru-baru ini telah dilaporkan tidak meningkat, tapi bahkan mengurangi , risiko eksaserbasi dan untuk mengurangi angka kematian pada pasien dengan paru obstruktif kronik penyakit . 2. Diuretik Diuretik tetap dasar pengobatan antihipertensi setidaknya sejak JNC 7 laporan pertama pada tahun 1977 dan laporan WHO pertama pada tahun 1978 dan masih , pada tahun 2003 , mereka diklasifikasikan sebagai satu-satunya obat pilihan pertama yang digunakan untuk memulai pengobatan , baik di JNC - 7 dan WHO / Internasional. Masyarakat Pedoman Hipertensi . Penggunaan diuretik thiazide harus mempertimbangkan pengamatan di Cardiovascular Menghindari Acara di Kombinasi Terapi pada pasien Hidup dengan Sistolik Hipertensi ( ACCOMPLISH ) percobaan , bahwa hubungan mereka dengan inhibitor ACE kurang efektif dalam mengurangi kejadian CV daripada asosiasi dari inhibitor ACE yang sama dengan antagonis kalsium . Temuan menarik dari ACCOMPLISH akan dibahas dalam Bagian 5.2.2 namun perlu replikasi , karena tidak ada penelitian secara acak lain yang memiliki menunjukkan keunggulan signifikan dari antagonis kalsium lebih diuretik . Oleh karena itu, bukti yang diberikan oleh ACCOMPISHI tidak muncul untuk menanggung berat badan yang cukup untuk mengecualikan diuretik dari lini pertama pilihan. Hal ini juga telah berpendapat bahwa diuretik seperti chlorthalidone atau indapamide harus digunakan dalam preferensi untuk diuretik thiazide konvensional, seperti hydrochlorothiazide. Pernyataan bahwa ada bukti terbatas mengkonfirmasi manfaat terapi awal pada hasil klinis dengan dosis rendah hydrochlorothiazide 'tidak didukung dengan review yang lebih luas tersedia evidence. Meta-analisis mengklaim hydrochlorothiazide yang memiliki kemampuan yang lebih rendah untuk mengurangi rawat jalan BP dari agen lainnya, atau mengurangi hasil kurang dari chlorthalidone, terbatas pada sejumlah uji coba dan tidak termasuk head-to-head perbandingan diuretik yang berbeda (tidak besar secara acak studi tersedia). Dalam Beberapa Faktor Risiko Intervensi Trial (MRFIT), chlorthalidone dan hydrochlorothiazidewere tidak dibandingkan oleh tugas acak dan, secara keseluruhan, chlorthalidone sudah digunakan pada dosis lebih tinggi dari hidroklorotiazid. Oleh karena itu tidak ada rekomendasi dapat diberikan untuk mendukung agen diuretik tertentu. Spironolactone telah ditemukan memiliki efek yang menguntungkan dalam hati kegagalan dan, meskipun tidak pernah diuji dalam RCT pada hipertensi, bisa digunakan sebagai obat ketiga atau keempat-line (lihat Bagian 6.14) dan membantu secara efektif menangani kasus-kasus yang tidak terdeteksi dari aldosteronisme primer. Eplerenone juga telah menunjukkan efek perlindungan pada gagal jantung dan dapat digunakan sebagai alternatif untuk spironolactone. 3. Kalsium antagonis Antagonis kalsium telah dibersihkan dari kecurigaan menyebabkan kelebihan relatif dari kejadian koroner oleh. Beberapa meta - analisis menunjukkan bahwa agen ini mungkin lebih efektif dalam mencegah stroke, meskipun tidak jelas apakah ini dapat berasal pelindung khusus

berpengaruh pada sirkulasi otak atau sedikit lebih baik atau lebih kontrol BP seragam dengan kelas obat ini . Pertanyaan apakah antagonis kalsium mungkin kurang efektif daripada diuretik , beta blockers dan ACE inhibitors dalam mencegah jantung baru jadi kegagalan masih merupakan satu terbuka . Dalam tersedia meta -analisis terbesar , antagonis kalsium mengurangi gagal jantung onset baru sekitar 20 % dibandingkan dengan plasebo tetapi , bila dibandingkan dengan diuretik , betablockers dan ACE inhibitor yang lebih rendah sekitar 20% (yang berarti 19 % pengurangan daripada 24% ). Efektivitas lebih rendah dari antagonis kalsium pada timbulnya gagal jantung mungkin juga konsekuensi dari desain percobaan menunjuk pada kesimpulan ini , yang pencegahan atau penarikan agen penting dalam gagal jantung diperlukan terapi seperti diuretik , beta - blockers dan ACE inhibitors pada pasien acak antagonis kalsium. Bahkan , dalam semua percobaan di mana desain diizinkan atau diresepkan penggunaan simultan diuretik , betablockers atau ACE inhibitor , antagonis kalsium tidak kalah dengan terapi komparatif dalam mencegah gagal jantung . kalsium antagonis telah menunjukkan efektivitas yang lebih besar daripada beta - blocker dalamm memperlambat perkembangan aterosklerosis karotid dan mengurangi LV hipertrofi dalam beberapa studi terkontrol ( lihat bagian 6.11.4 dan 6.12.1 ) . 4. Angiotensin inhibitor -converting enzyme dan reseptor angiotensin blocker Kedua kelas di antara mereka yang paling banyak digunakan dalam antihipertensi terapi. Beberapa meta-analisis menunjukkan bahwa ACE inhibitor mungkin agak kalah dengan kelas-kelas lain dalam mencegah stroke dan bahwa reseptor angiotensin blocker mungkin rendah dengan ACE inhibitor dalam mencegah infark miokard atau allcause kematian. Hipotesis yang diajukan oleh meta-analisis telah dirusak oleh hasil luas ONTARGET, langsung membandingkan hasil di bawah pengobatan dengan ramipril ACE inhibitor dan reseptor angiotensin blocker telmisartan (bagian 5.2.2.2). ONTARGET sudah ditampilkan telmisartan tidak secara statistik lebih rendah untuk ramipril sejauh kejadian hasil jantung utama, stroke dan semua penyebab kematian yang bersangkutan. ONTARGET juga telah dibantah bahwa reseptor proliferator-diaktifkan Peroksisom (PPAR) aktivitas telmisartan dapat membuat senyawa ini lebih efektif dalam mencegah atau menunda timbulnya diabetes: kejadian diabetes baru adalah non-signifikan berbeda antara telmisartan dan ramipril di ONTARGET. Baru-baru ini, hipotesis telah dibangkitkan dari sebuah asosiasi reseptor angiotensin blockers dengan onset kanker. Jauh lebih besar meta-analisis, termasuk semua uji acak utama menyelidiki semua Senyawa utama kelas, telah kemudian tidak menemukan bukti kejadian kanker meningkat, yang juga tidak ada dasar dari sudut pandang mekanistik. Di antara pendukung terkenal sifat inhibitor ACE dan penyekat reseptor angiotensin, adalah efektivitas khas mereka dalam mengurangi proteinuria (lihat bagian 6.9) dan meningkatkan hasil pada gagal jantung kronis (bagian 6.11.2). 5. Renin inhibitors Aliskiren, inhibitor langsung renin dilokasi aktivasi, tersedia untuk mengobati pasien hipertensi, baik sebagai monoterapi dan bila dikombinasikan dengan obat antihipertensi lainnya. Sampai saat ini, tersedia bukti menunjukkan bahwa, bila digunakan sendiri, aliskiren menurunkan SBP and DBP di muda dan pasien hipertensi usia lanjut, bahwa ia memiliki lebih besar efek antihipertensi bila diberikan dalam kombinasi dengan thiazide a diuretik, blocker dari RAS di situs lain, atau antagonis kalsium, dan bahwa pemberian berkepanjangan pada perlakuan kombinasi

dapat memiliki efek yang menguntungkan (i) pada OD asimtomatik, seperti kencing ekskresi protein atau (ii) pada biomarker prognostik untuk gagal jantung, seperti B-type natriuretic peptida. Tidak ada triall tersedia pada efek aliskiren pada Cv atau morbid ginjal dan kejadian fatal pada hipertensi. Sebuah uji coba skala besar pada diabetes pasien , aliskiren Percobaan Pada Diabetes Tipe 2 Menggunakan endpoint Cardio - ginjal( ALTITUDE) , di mana aliskiren diberikan di atas sebuah blocker RAS , baru-baru ini dihentikan karena , pada pasien ini di risiko tinggi CV dan acara ginjal , ada insiden yang lebih tinggi efek samping , komplikasi ginjal ( ESRD dan kematian ginjal ) , hiperkalemia dan hipotensi . Oleh karena itu, strategi pengobatan ini kontra indikasi dalam kondisi tertentu seperti , mirip dengan kontraindikasi untuk blok kombinasi reseptor angiotensin ACE inhibitor hasil dari sidang ONTARGET ( lihat Bagian 5.2.2 ) . Percobaan lain skala besar ,acak terkendali Pengadilan Aliskiren dalam Pencegahan Acara Kardiovaskular Mayor di Lanjut Usia ( APOLLO ) , di mana aliskiren digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan thiazide diuretik atau penghambat saluran kalsium, juga telah berhenti , meskipun tidak ada bukti bahaya di aliskiren diobati group.Noaliskiren berbasis uji antihipertensi dengan titik akhir keras diharapkan dalam waktu dekat. Tidak ada efek menguntungkan pada mortalitas dan rawat inap baru-baru ini telah ditunjukkan dengan menambahkan aliskiren standar pengobatan pada gagal jantung. 6. Agent antihipertensi lainnya Agen aktif terpusat dan blockers alpha-reseptor juga efektif agents.Nowadays antihipertensi, mereka yang paling sering digunakan dalam beberapa kombinasi obat. The alpha-blocker doxazosin telah efektif telah digunakan sebagai terapi lini ketiga di Anglo-Scandinavian Cardiac Hasil Trial (ASCOT). Hal ini akan dibahas lebih lanjut dalam bagian tentang hipertensi resisten (6.14). 7. Agen antihipertensi dan mengunjungi-to-visit variabilitas tekanan darah Perhatian baru-baru ini ditarik ke asosiasi kunjungan-kunjungan ke- variabilitas intra-individu BP selama pengobatan antihipertensi dan kejadian CV (khususnya stroke) di berisiko tinggi patients.In pasien hipertensi koroner, konsistensi BP kontrol antara kunjungan disertai dengan kurang-frequentCVmorbidity dan kematian, terlepas dari themeanBP level.However, dalam hipertensi ringan, pasien rendah CV-risiko sidang ELSA, berarti on-pengobatan BP, daripada kunjungi-to-mengunjungi variasi BP, diprediksi baik perkembangan aterosklerosis karotid dan kejadian peristiwa CV. Dengan demikian pentingnya klinis kunjungan-to-mengunjungi variabilitas BP dalam individu diobati, vis-a-vis jangka panjang dicapai tingkat BP rata-rata, belum disangkal terbukti. Sebuah analisis dari percobaan ASCOT telah menyarankan bahwa kunjungan - tomengunjungi BP variabilitas mungkin lebih rendah dengan kombinasi antagonis kalsium dan ACE inhibitor , dibandingkan dengan kombinasi beta blocker dan diuretik . Selain itu , dari meta analisis dari beberapa uji , kesimpulan telah dicapai bahwa BP variabilitas kunjungan - to- dikunjungi adalah lebih jelas pada pasien di bawah beta - blokade dibandingkan dengan lainnyam golongan obat . Namun , penyebab yang mendasari kunjungan - to- mengunjungi variabilitas BP tidak diketahui apakah - itu benar-benar farmakologi didorong atau , lebih tepatnya, penanda kepatuhan pengobatan. Juga, tersebut di atas meta - analisis berdasarkan hasil mereka pada BPvariability antarindividu ( yaitu berbagai efek BP pengobatan pada seluruh kelompok pasien ) daripada variabilitas intra - individual . Penggunaan antarindividu Variabilitas BP sebagai pengganti variabilitas intra

individu untuk mengklasifikasikan obat antihipertensi seperti yang terkait dengan yang lebih besar atau lebih rendah kunjungan - to- mengunjungi BP variasi atau lebih atau kurang konsisten BP controlseems dibenarkan , karena perbedaan telah dilaporkan antara dua ukuran . Selain itu , meskipun ada kemungkinan korelasi , kedua jenis variabilitas tidak mungkin mengukur fenomena yang sama . Dalam istilah praktis , sampai Kunjungan - to- mengunjungi BP variabilitas intra - individu dari uji coba skala besar baru dianalisis , antar-individu variabilitas kunjungan - to- kunjungan tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk pilihan obat antihipertensi . Masih ,Namun , hal yang menarik untuk dikaji lebih lanjut. 8. Haruskah agen antihipertensi digolongkan dalam urutan pilihan? Setelah itu disepakati bahwa ( i ) mekanisme utama manfaat antihipertensi terapi penurunan BP per se , ( ii ) efek pada causespecific hasil dari berbagai agen yang sama atau berbeda dengan hanya gelar minor , ( iii ) jenis hasil pada pasien yang diberikan tidak dapat diprediksi , dan ( iv ) semua kelas obat antihipertensi memiliki keuntungan mereka tetapi juga kontra-indikasi ( Tabel 14 ) , jelas bahwa setiap ranking semua tujuan obat untuk penggunaan antihipertensi umum tidak bukti - berbasis . Daripada terlibat dalam semua tujuan peringkat, Satgas memutuskan untuk mengkonfirmasi ( dengan perubahan kecil ) tabel diterbitkan tahun 2007 Pedoman ESH / ESC , 2 dengan obat yang harus dipertimbangkan dalam kondisi tertentu , didasarkan pada kenyataan bahwa beberapa kelas yang istimewa telah digunakan dalam uji coba dalam kondisi tertentu atau telah menunjukkan efektivitas yang lebih besar dalam jenis tertentu OD (lihat Mancia et al . bukti rinci ) ( Tabel 15 ) . Namun, tidak ada bukti tersedia yang pilihan yang berbeda harus dibuat berdasarkan usia atau jenis kelamin ( kecuali untuk berhati-hati dalam menggunakan RAS blocker pada wanita dengan anak bantalan potensial karena efek teratogenik mungkin) . Dalam kasus apapun , dokter harus memperhatikan obat yang merugikan efek - bahkan mereka murni subjektif karena mereka adalah pencegah kuat kepatuhan pengobatan. Jika perlu , dosis atau obat-obatan harus diubah untuk menggabungkan efektivitas dengan tolerabilitas. monoterapi dan terapi kombinasi a. Pro dan kontra dari dua pendekatan 2007 Pedoman ESH / ESC menggarisbawahi bahwa, tidak peduli yang obat digunakan, monoterapi efektif dapat mengurangi BP hanya terbatas jumlah pasien hipertensi dan bahwa kebanyakan pasien memerlukan Kombinasi dari paling sedikit dua obat untuk mencapai BP kontrol.Oleh, masalahnya adalah bukan apakah terapi kombinasi berguna, tetapi apakah itu harus selalu didahului dengan upaya untuk menggunakan monoterapi, atau apakah-dan terapi saatkombinasi mungkin awal pendekatan. Keuntungan yang jelas dari memulai pengobatan dengan monoterapi yang menggunakan agen tunggal, sehingga mampu menganggap efektivitas dan efek samping itu agent.Thedisadvantages adalah bahwa , whenmonotherapy dengan satu agen tidak efektif atau kurang efektif , menemukan sebuah monoterapi alternatif yang lebih efektif atau lebih baik ditoleransi mungkin proses melelahkan dan mencegah kepatuhan . Selain itu , meta - analisis dari lebih dari 40 studi telah menunjukkan bahwa menggabungkan dua agen dari dua kelas obat antihipertensi meningkat pengurangan BP lebih dari meningkatkan dosis satu agen . Keuntungan dari memulai dengan terapi kombinasi adalah respon pembisik dalam jumlah yang lebih besar dari

pasien ( berpotensi menguntungkan pada pasien berisiko tinggi ) , probabilitas yang lebih besar untuk mencapai target BP pada pasien dengan nilai-nilai BP yang lebih tinggi , dan kemungkinan lebih rendah dari mengecilkan kepatuhan pasien dengan banyak perubahan pengobatan . memang , survei terbaru telah menunjukkan bahwa pasien yang menerima kombinasi terapi memiliki tingkat drop- out rendah dibandingkan pasien diberikan monoterapi apapun. Keuntungan selanjutnya adalah bahwa ada fisiologis dan sinergi farmakologi antara kelas yang berbeda dari agen , yang mungkin tidak hanya membenarkan penurunan BP yang lebih besar tetapi juga menyebabkan sideeffects sedikit dan dapat memberikan manfaat yang lebih besar daripada yang ditawarkan oleh agen tunggal . Kerugian dari memulai dengan kombinasi obat adalah bahwa salah satu obat mungkin tidak efektif . Secara keseluruhan saran, mengingat tahun 2007 Pedoman ESH / ESC, mempertimbangkan inisiasi dengan kombinasi obat pada pasien berisiko tinggi atau dengan dasar nyata tinggi BP dapat dikonfirmasikan. Ketika memulai dengan kombinasi dua obat monoterapi orwith, dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan untuk mencapai target BP, jika Target tidak tercapai oleh kombinasi dua obat pada dosis penuh, beralih kombinasi dua obat lain dapat dianggap atau obat ketiga menambahkan. Namun, pada pasien dengan hipertensi resisten, menambahkan obat obat-obatan harus dilakukan dengan memperhatikan hasil dan senyawa apapun terang-terangan tidak efektif atau minimal efektif harus diganti, bukan daripada dipertahankan dalam langkah-up pendekatan multi-obat otomatis (Gambar 3). b. Kombinasi obat yang dipilih informasi pada kombinasi obat yang efektif dalam mengurangi CVoutcomes.Among jumlah besar RCT terapi antihipertensi, hanya tiga sistematis menggunakan kombinasi dua obat yang diberikan dalam setidaknya satu lengan: the ADVANCE percobaan dibandingkan kombinasi ACE inhibitor dan diuretik dengan plasebo (tapi di atas latar belakang terapi lanjutan), DEMAM dibandingkan antagonis kalsium dan kombinasi diuretik dengan diuretik sendiri (ditambah plasebo) dan MEMENUHI membandingkan ACE sama inhibitor dalam kombinasi dengan diuretik atau antagonis kalsium. Dalam semua percobaan lain, pengobatan dimulai dengan monoterapi pada baik lengan dan obat lain (dan kadang-kadang lebih dari satu obat) ditambahkan pada beberapa pasien. Dalam beberapa uji coba, obat kedua adalah dipilih oleh penyidik di antara mereka tidak digunakan dalam pengobatan lain lengan, seperti dalam anti hipertensi dan Lipid-Menurunkan Pengobatan untuk Mencegah Serangan Jantung (ALLHAT). Dengan pemesanan yang penting ini , Tabel 16 menunjukkan bahwa , dengan pengecualian angiotensin receptor blocker dan antagonis kalsium ( tidak pernah secara sistematis digunakan dalam percobaan hasil ) , semua kombinasi digunakan dalam setidaknya satu lengan aktif uji coba terkontrol plasebo di mana lengan aktif dikaitkan dengan signifikan manfaat . Dalam uji coba membandingkan rejimen yang berbeda , semua kombinasi telah digunakan dalam proporsi yang lebih besar atau lebih kecil dari pasien , tanpa perbedaan besar dalam keuntungan . Satu-satunya pengecualian adalah dua percobaan di mana sebagian besar dari pasien menerima baik reseptor blocker kombinasi - diuretik angiotensin atau kombinasi inhibitor ACE antagonis - kalsium , yang keduanya unggul kombinasi beta - blocker diuretik dalam mengurangi peristiwa CV . Diakui , ablocker - beta diuretik kombinasi sama efektifnya dengan kombinasi lain dalam beberapa lainnya

percobaan , dan lebih efektif daripada plasebo dalam tiga percobaan . Namun, - blocker - beta diuretik kombinasi tampaknya elicitmore kasus diabetes baru pada individu yang rentan dibandingkan dengan kombinasi lainnya . Satu-satunya uji coba langsung membandingkan dua kombinasi pada semua pasien )menemukan keunggulan yang signifikan dari ACE Kombinasi antagonis inhibitor kalsium lebih ACE inhibitor- kombinasi diuretik meskipun ada tidak ada perbedaan antara BP dua lengan. Ini hasil yang tidak diharapkan layak untuk diulang, karena percobaan membandingkan terapi berbasis antagonis kalsium dengan terapi berbasis diuretik tidak pernah menunjukkan keunggulan antagonis kalsium. Meskipun demikian, kemungkinan bahwa MEMENUHI Hasil mungkin karena penurunan yang lebih efektif tengah BP oleh asosiasi blocker RAS dengan antagonis kalsium layak untuk diselidiki. Satu-satunya kombinasi yang tidak dapat direkomendasikan pada dasar hasil uji coba adalah bahwa antara dua blockers berbeda RAS. Temuan di ONTARGET, bahwa kombinasi dari ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker yang disertai oleh kelebihan signifikan dari kasus ESRD, baru-baru ini didukung oleh hasil uji coba pada pasien diabetes. Percobaan ini prematur terputus karena kelebihan kasus ESRD dan stroke pada lengan di mana aliskiren renin inhibitor ditambahkan ke yang sudah ada pengobatan menggunakan inhibitor ACE atau angiotensin receptor blocker. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa BP kurang erat dimonitor untuk hipotensi pada KETINGGIAN. Kombinasi dua obat yang paling banyak digunakan ditunjukkan dalam skema ditunjukkan pada Gambar 4. c. Kombinasi dosis tetap atau single-pil Penggunaan kombinasi dari dua obat antihipertensi pada dosis tetap dalam satu tablet , karena mengurangi jumlah pil yang harus diambil sehari meningkatkan kepatuhan. Pendekatan ini sekarang difasilitasi oleh ketersediaan kombinasi dosis tetap yang berbeda dari dua obat yang sama , yang meminimalkan salah satu ketidaknyamanannya , yaitu ketidakmampuan untuk meningkatkan dosis satu obat secara independen dari yang lain . Hal ini berlaku juga untuk kombinasi dosis tetap dari tiga obat ( biasanya blocker dari RAS , antagonis kalsium dan diuretik ) , yang semakin menjadi tersedia ketersediaan meluas ke apa yang disebut polypill ( yaitu kombinasi dosis tetap beberapa obat antihipertensi dengan statin dan aspirin dosis rendah ) , dengan alasan yang hipertensif pasien sering hadir dengan dislipidemia dan tidak jarang memiliki tinggi risiko CV. Satu studi telah menunjukkan bahwa , bila dikombinasikan ke dalam polypill , agen yang berbeda mempertahankan semua atau sebagian besar mereka diharapkan efek . Penyederhanaan pengobatan yang terkait dengan pendekatan ini hanya dapat dipertimbangkan , namun, jika kebutuhan untuk setiap polypill komponen telah ditetapkan sebelumnya .