Anda di halaman 1dari 32

contoh kasus tumor otak

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa Stambuk Nama Pasien Usia Diagnosa Medis Tindakan Operasi Post Op. Hari ke Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian

: Maria Agnes Melati fernandez : C120 05 283 : Tn. A. : 15 Tahun : Tumor otak : trepanase : 12 hari : 31 oktober 2007 : 12 november 2007

A. PENGKAJIAN PRIMER A : Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+) B : Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan, pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT, terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300ml C : TD: 77/36 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat, Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain (+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan D : GCS tersedasi

B. PENGKAJIAN SEKUNDER Riwayat Penyakit : Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali. Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika

mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir. Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napas Keluhan saat ini : Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah 18.000/uL, suhu 37,80C.

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus) a. Sistem Pernapasan ( B1) o Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2 99%, tidal volume o Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selang o NGT untuk nutrisi o Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan, o Dada: Bentuk dada Normal Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2 Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+) b. Sistem CardioVaskuler (B2) o Conjungtiva anemis (+), arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi. o Ukuran jantung: tidak diketahui o Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi o Capillary Refilling Time: 7 detik c. System Syaraf (B3) o GCS tersedasi ( E2M2V1)

o Nerfus cranial i. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilai ii. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai iii. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis iv. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai v. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka,

muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai. vi. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai vii. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran saliva = tidak dapat dilakukan viii. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien

mengedipkan matanya, tanpa bicara. ix. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai x. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik xi. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai xii. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai d. System Perkemihan(B4) o Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam o Warna : kuning pekat, Bau : biasa o Poliuri e. Sistem Pencernaan (B5) o Bibir: tampak kering o Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari mulut

o Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpani o BAB (+), konsistensi encer, warna kuning f. system kulit kelamin o Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada o Vagina : tampak ada tumor pada labio minor g. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6) o Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian Kanan,drain (+) o Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikaji o Kaki : edema o Tampak edema anasarka

D. PSIKOSOSIAL Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 29 oktober 2007

CT Scan

Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.

Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan

Tanggal 08 november 2007

Laboratorium normal GDS WBC RBC Albumin HBg HCT PLT : 62 mg/dl : 10,5 x 103/mm3 : 3,03 x 106/mm3 : 1,6 gr/dl : 9,2 gr/dl : 27,5% : 139 x 103/mm3 140 mg/dl 4,0 10,0.103/mm3 4,00 6,00.106/mm3 3,5 5,5 gr/dl 12,0 16,0 L.g/dl 37,0 48,0 L% 150 400 L.103/mm3

Hasil :
o o o o o o o

Tanggal 12 november 2007 Hasil


o o o o o o

RBC : 3,24 l.106/mm3 HGB : 11,3 L.g/dl HCT : 33,6 L% PLT : 18 X 103/mm3 WBC : 1140.103/mm3 GDS : 38 mg/dl

4,00 6,00.106/mm3 12,0 16,0 L.g/dl 37,0 48,0 L% 150 400 L.103/mm3 4,0 10,0.103/mm3 140 mg/dl

Tanggal 13 november 2007


o o o o

WBC : 18,33 X 103 /UL RBC PLT GDS : 13,1 X 106 /UL : 13 X 103 /UL : 96 mg/dl

Tanggal 14 november 2007


o

Hb

: 10,3 gr/dl

o o o o

HCT

: 30,4 % : 4 X 103 /UL : 118 mg/dl

WBC : 29,3 X 103 /UL PLT GDS

Therapy tanggal 08 november 2007

o IVFD RL : NaCl : 1680cc/hari o Cefriaxone 1gr/12jam IV o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP o Ranitidin 1 amp/8jam/iv o Miloz 3 mg/jam SP o Ketorolac 1 amp/8jam/iv o Kurtoin 1 amp/8jam/iv o Vitamin Bcompleks/24jam/drips o Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra) o Plaskonat 5%/24jam o Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit)

Therapy tanggal 12 november 2007

o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hari o Cefriaxone 1gr/12jam IV o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP o Piracetam 3 gr/8jam IV o Miloz 4 mg/jam SP o Vascon 1 mcq/kgBB/jam SP o Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP

F. DIET
o

Peptisol 4 x 200 cc

Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

G. ALAT-ALAT
o o o o o o o o

Ventilator Sering pump Infuse set NGT ETT Gudel Kateter Monitor

H. KLASIFIKASI DATA Data subjektif Keluarga mengatakan pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk. Data objektif GCS tersedasi Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i Pupil = mios is Edema anasarka TD: 77/36 mmHg

MAP = 50

N = 118x/i S = 37,80C. Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik = 7 detik Hematoma pd bagian pelipis & leher BB = 50 kg Terpasang NGT Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Diet peptiso 4 x 200kkal Ekstrak ikan gabus 4 x sachet Kelemahan Kehilangan tonus otot Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Tanggal 29 oktober 2007 CT Scan Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya. Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan Tanggal 08 november 2007 GDS : 62 mg/dl WBC : 10,5 x 103/mm3 RBC : 3,03 x 106/mm3 Albumin : 1,6 gr/dl HBg : 9,2 gr/dl HCT : 27,5% PLT : 139 x 103/mm3

I.

ANALISA DATA No
1.

Data
Ds : Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i GCS tersedasi

Etiologi
Edema serebral Respon local dan umum pada cedera Perubahan metabolik Peningkatan TIK Aliran Darah Otak Menurun Suplay darah & Oksigen Menurun iskemik jaringan Efek pada pusat vasomotor Gangguan nervus V, VII, IX Penurunan kemampuan menelan dan

Problem
Bersihan jalan napas tak efektif

respon batuk Ds : Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. GCS tersedasi Produksi mukus meningkat terakumulasi Resiko aspirasi Bersihan jalan napas tak efektif Pola pernapasan tidak efektif Edema serebral Respon local dan umum pada cedera Perubahan metabolik Peningkatan TIK Aliran Darah Otak Menurun Suplay darah & Oksigen Menurun iskemik jaringan Depresi pusat pernapasan Ds : Do : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i MAP = 50 S = 37,80C. Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Urin 109,87 cc/jam

2.

Penurunan daya

gangguan pengontrol ekspansi paru pernapasan penurunan kecepatan pernapasan (irreguler) Pola pernapasan tidak efektif Perubahan perfusi jaringan serebral

3.

Perdarahan Edema serebral Respon local dan umum pada cedera Perubahan metabolik Peningkatan TIK Aliran Darah Otak Menurun

Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri

Suplay darah & Oksigen Menurun iskemik jaringan memberi efek pada pusat vasomotor& tekanan darah sistemik meningkat gangguan pada RAS,Korteks serebri,Thalamus Kesadaran Menurun Perubahan perfusi jaringan serebral

Ds : Do : GCS tersedasi BB = 50 kg Terpasang NGT Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Diet peptiso 4 x 200kkal Ekstrak ikan gabus 4 x sachet Kelemahan Kehilangan tonus otot

4.

Ds : Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober07

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kesadaran menurun Intake kurang dari kebutuhan tubuh Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko cedera alveolus / emfisema 5.

Post op trepanse

Kesadaran menurun Gagal napas pasang ETT pasang ventilator resiko cedera alveolus / emfisema

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas 2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan 3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral 4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun 5. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal

Rencana Tindakan Keperawatan No


1.
Hari / tgl / jam Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

Senin 12-11- 07

Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk yang ditandai dengan: DS : DO :
Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i GCS tersedasi

Jalan napas efektif 1. dengan kriteria: R= 14-20 x/m tidak terdapat sekret 2. pada jalan napas klien dapat bernapas dengan kanul nasal

Kaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. 3. Memberi posisi baring semifowler 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Pernapas pernapsan adanya ga otak.

Memperta otak

Memaksi

Meningka

Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan yang ditandai dengan DS : DO :
2. Senin 12-11- 07 Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak -+ darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, Pola napas efektif beri oksigen sebelum suction. dengan kriteria 3. Memberi posisi baring frekuensi pernapsan semifowler 14- 20x/m 4. Monitor AGD volume tidal 7 -10
ml/kg bernapas tidak menggunakan otot 5. tambahan tidak terpasang ETT

Pernapas pernapsan adanya ga otak.

Memberi oksigen sesuai kebutuhan

Memperta otak

Memaksi

TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. GCS tersedasi

Memperta batas norm 35-45 mm

Meningka

3.

Senin 12-11- 07

Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral yang ditandai dengan DS : DO : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. MAP = 50 Tachikardi Adanya pembedahan kepalaAGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik = 7detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri

1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata 3. Kaji refleks kornea dan refleks gag 4. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien 5. Mengobservasi TTV
Perfusi jaringan serebral tidak mengalami 6. perubahan dengan kriteria 7. GCS 12-15 Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, Tekanan intrakranial 8. < 15 mmHg Fungsi sensori utuh / normal 9. SPO2 98-100% CRT < 3 detik MAP = 60-100

Observasi adanya edema periorbital, Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Pertahankan suhu normal

Tingkat k adanya pe

Mengetah

Menurun indikasi k

Pertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction 10. Monitor AGD 11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter 1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya 2. Berikan makanan sesuai diet

Ganggua akibat ude

Adanya p menunjuk

Indikasi a

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran) yang ditandai dengan

Memfasil

Suhu tubu aloiran da

DS : DO :
Ds : Do : GCS tersedasi BB = 50 kg Albumin 1, 6 gr/dl Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Kelemahan Kehilangan tonus otot Diet Peptisol 4 x 200 cc Ekstrak ikan gabus 4 x 1

dan protap yang telah diatur 3. Konsultasi dengan ahli gizi

TIK

Mempert dapat men

4. konsul dengan petugas laboratorium cek albumin

Karbon adekuatny memperta Mencegah

sachet
Senin 12-11- 07 -

4.

Nutrisi tubuh terpenuhi dengan kriteria nilai lab. Albumin 3,5 5,5 gr/dl peristaltik (+) normal konjungtiva dan membran mukosa bibir tampak merah tonus otot kuat

Fungsi sa pada kasu

Meningk pasien terh

Merupa mengident tergantung Merupaka klien

Resiko cedera alveolus/ emfisema b/d ventilasi

mekanik, endotakeal yangditandai dengan:


Ds : Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober07

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg 4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Tekana

Tidak terjadi cedera pada alveolus atau enfisema

menyebab emfisema

Dengan intervensi Senin 12-11- 07

5.

Dengan menghind ventilator

Mencegah

Mencegah penapasan

Catatan Perkembangan
Hari/tanggal No. Dx. Kep Senin 12-1107 1. Senin ,12 november 07 Jam 14.05 wita S: O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 08.35 2. Mempertahankan kebersihan jalan menit, napas, suction jika perlu, beri oksigen Melakukan suction, secret sebelum suction. berkurang Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan Memberi O2 100% selam 2 menit, pernapasan berkurang Melakukan suction, secret berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada 3. Memberi posisi baring semifowler ETT dengan mode SIMV, tidal 09.00 Hasil : volume 300ml, SPO2 92%, Ekspasi otot-otot tambahan PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate pernapasan berkurang 12 A : masalah belum teratasi 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan P : Intervensi lanjut 09.05 Hasil : klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i 08.30 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien Hasil : R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 Jam Implementasi Evaluasi

11.13

1. Senin 12-1107 2. 08.30

Senin, 12 november 07 Jam 14.05 wita S: O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 2. Mempertahankan kebersihan jalan menit, napas, suction jika perlu, beri oksigen Secret berkurang

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien Hasil : R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

08.35

Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal 3. Memberi posisi baring semifowler volume 300ml, SPO2 92%, Hasil : PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate Ekspasi otot-otot tambahan 12 09.00 pernapasan berkurang A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut 4. Monitor AGD hasil : tidak dapat diperiksa karena tidak ada 09.20. ........ yang digunakan untuk pemeriksaan 5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O2 dari ventilator dan 09.05 terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12

sebelum suction. Hasil : Memberi O2 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang

11.13

1.

Senin 12-1107

3.

Senin, 12 november 07 Jam 14.35 08.50 S: O: GCS tersedasi (E2M2V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon refleks terhadap cahaya terhadap cahaya, gerakan mata Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Hasil : Motorik klien menggerakan 09.08 Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks tangannya ekstensi yang terhadap cahaya abnormal R= 38x/i, HR= 117x/i, TD=

Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS Hasil : GCS tersedasi, namun klie masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

Mengkaji refleks kornea dan refleks 78/42 mmHg, MAP= 54, urin gag 83cc/jam, ventilator tipe SIMV Hasil : SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5 Tidak ada refleks kornea dan refleks odema pada palpebra, kedua 09.09 gag ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 4. Mengevaluasi keadaan motorik dan 45 derajat sensori pasien Memberi O2 100% selam 2 Hasil : menit, Motorik dan sensorik tidak dapat Melakukan suction, secret 14.10 dinilai karena GCS tersedasi berkurang Tidak dapat diperiksa karena 5. Mengobservasi TTV tidak ada ........ yang digunakan Hasil : untuk pemeriksaan dan PLT 18 R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69 x 103/uL mmHg, A : masalah belum teratasi 10.00 P : Intervensi lanjut Mengobservasi TTV Hasil : R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam, 14.30 ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60% 6. Mengobservasi adanya periorbital hasil : odema pada palpebra, ekstremitas bawah edema

3.

kedua

08.35 7.

09.05

Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normal Hasil : Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38,50C 09.07 9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction

09.50

Hasil : Memberi O2 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang

10. Memonitor AGD dan PLT Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL 09.10 11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP 11.05 Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya Hasil : Senin, 12 november 07 Ada bising usus namun sangat lemah Jam 14.00 wita S: 2. Berikan makanan sesuai diet dan O: 09.15 protap yang telah diatur Ada bising usus namun sangat Hasil : lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal Memberi sonde susu peptisol + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) 3. Konsul dengan petugas laboratorium Tidak dilakukan pengecekan 10.10 cek albumin dan Hb lagi albumin karana tidak ada Hasil : instruksi dan Hb 11,3 gr/dl Tidak dilakukan pengecekan lagi A : masalah belum teratasi albumin karana tidak ada instruksi dan P : Intervensi lanjut Hb 11,3 gr/dl 1.

Senin 12-1107

4.

09.45 1.

Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Hasil : Senin, 12 november 07 Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 Jam 14.15 60%, PEEP 5 S:O: 2. Observasi tanda dan gejala Ventilator tipe SIMV SPO2

Senin 12-1107

5.

09.11

92%, FiO2 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; jam 09.12 pertahankan tekanan mancet 20mmHg Posisi baring klien kepala Hasil : sedikit ditinggikan Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan 4. Restrain pasien untuk mencegah A : masalah belum teratasi entubasi sendiri P : Intervensi lanjut Hasil : Posisi baring klien kepala sedikit 09.12 ditinggikan 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil : Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

barotrauma Hasil : Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

09.10

09.10

1.

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien Hasil : R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 Selasa ,13 november 07 Jam 14.05 wita 2. Mempertahankan kebersihan jalan S : napas, suction jika perlu, beri oksigen O: sebelum suction. R=15x/i, bunyi ronchi/gargling Hasil : Memberi O2 100% selama 2 Memberi O2 100% selama 2 menit, menit,

Selasa 13-1107

1.

08.15

Melakukan suction, secret berkurang Memberi O2 100% selama 2 menit, Ekspasi otot-otot tambahan Melakukan suction, secret berkurang pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari 3. Memberi posisi baring semifowler ventilator dan terpasang pada 08. 35 Hasil : ETT dengan mode PCV, tidal Ekspasi otot-otot tambahan volume 420ml, SPO2 98%, pernapasan berkurang PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan A : masalah belum teratasi Hasil : P : Intervensi lanjut klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, 09.45 rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa

Melakukan suction, secret berkurang

1. 09.03

Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien Hasil : R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

Selasa 13-1107

2.

2. Mempertahankan kebersihan jalan 09.05 napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. Hasil : Selasa, 13 november 07 Memberi O2 100% selam 2 menit, Jam 14.05 wita Melakukan suction, secret berkurang S: O: 3. Memberi posisi baring semifowler R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Hasil : Memberi O2 100% selam 2 Ekspasi otot-otot tambahan menit, pernapasan berkurang Secret berkurang 08.15 Ekspasi otot-otot tambahan 4. Monitor AGD pernapasan berkurang hasil : Klien mendapat O2 dari tidak dapat diperiksa karena tidak ada ventilator dan terpasang pada ........ yang digunakan untuk ETT dengan mode PCV, tidal pemeriksaan volume 420ml, SPO2 98%, 08. 35 PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 12 Hasil : A : masalah belum teratasi klien mendapat O2 dari ventilator dan P : Intervensi lanjut terpasang pada ETT dengan mode

PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 12, R 15x/i 09.45 1.

09.50

Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS Hasil : GCS tersedasi, namun klien masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1) GCS tersedasi, klien masih memberi respon dengan mengerutkan keningnya, klien sudah tidak Selasa, 13 november 07 mengangkat tangannya (E2M1V1) Jam 14.35 S: Mengkaji pupil, ukuran, respon O: terhadap cahaya, gerakan mata GCS tersedasi (E2M1V1) Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks refleks terhadap cahaya terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien sudah tidak menggerakan tangannya R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= Mengkaji refleks kornea dan refleks 65/31 mmHg, MAP = 43, gag ventilator tipe PVC, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5, suhu Hasil : 37,30C, urine warna merah, Tidak ada refleks kornea dan refleks pekat 60cc/jam gag odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Mengevaluasi keadaan motorik dan Posisi baring klien tinggikan sensori pasien 45 derajat Hasil : Memberi O2 100% selam 2 Motorik dan sensorik tidak dapat menit, dinilai karena GCS tersedasi Melakukan suction, secret berkurang Mengobservasi TTV Tidak dapat diperiksa karena Hasil : tidak ada ........ yang digunakan R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 untuk pemeriksaan dan PLT 13 mmHg x 103/uL A : masalah belum teratasi Mengobservasi TTV P : Intervensi lanjut Hasil :

09.05

2.

Selasa 13-1107

3.

08.10

3.

13. 35 4.

09.07 5.

09.08

R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine warna merah, pekat 60cc/jam Mengobservasi adanya periorbital: odema pada palpebra, ekstremitas bawah edema kedua

6. 09.09

7.

09.00

Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normal 14.02 Hasil : Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 37,80C Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,3 09.10 9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction Hasil : Memberi O2 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang

09.15

10. Memonitor AGD dan PLT Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk 09.00 pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL 11. Menganjurkan keluarga agar menyiapkan darah trombosit untuk donor Hasil : Keluarga mengatakan sedang mencari darah untuk mendonor.

14.01

11.03 12. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP

1. Auskultasi bising usus, catat adanya 10.00 perubahan/hilangnya Hasil : Ada bising usus namun sangat lemah Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur 10.35 Hasil : Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc) 3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb Hasil : Tidak dilakukan pengecekan lagi 10.12 albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl 2.

Selasa 13-1107

4.

Selasa, 13 november 07 Jam 14.10 wita S: O: Ada bising usus namun sangat 1. Monitor ventilator terhadap lemah peningkatan tajam pada ukuran Memberi sonde susu peptisol tekanan 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 Hasil : sachet (270cc) Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2 Tidak dilakukan pengecekan 09.20 60%, PEEP 5 lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl 2. Observasi tanda dan gejala A : masalah belum teratasi barotrauma P : Intervensi lanjut Hasil : R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 10.14 mmHg, Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, Selasa, 13 november 07 henti jantung tanpa intervensi medik) Jam 14.15 S:3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; O: 10.10 pertahankan tekanan mancet 20mmHg Ventilator tipe PCV, SPO2 Hasil : 98%, FiO2 60%, PEEP 5 Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan

Selasa 13-1107

5.

Restrain pasien untuk mencegah trakeal (bradikardi, henti entubasi sendiri jantung tanpa intervensi medik) Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2 09.05 Posisi baring klien kepala sedikit jam ditinggikan Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan 5. Posisikan selang ventilator untuk Dan posisi ETT sesuai dengan mencegah penarikan selang ukuran awal pemasangan endotrakeal A : masalah belum teratasi Hasil : P : Intervensi lanjut 09.00 Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

4.

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, 09.02 kedalaman pernapasan klien Hasil : R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

09.11

2. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 09.14 3. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10 hpa

Rabu, 14 november 07 Jam 21.05 wita S: O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 Secret sudah kurang Tidak dilakukan saction Ekspasi otot-otot tambahan 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, pernapasan berkurang kedalaman, pernapasan klien Klien mendapat O2 dari Hasil : ventilator dan terpasang pada R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama ETT dengan mode SMIV, tidal

Rabu 14-1107

1.

14.30

Rabu 14-1107

2.

volume 300ml, SPO2 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 12 2:1 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut 2. Memberi posisi baring semifowler 21.00 Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 14.35 3. Monitor AGD hasil : Rabu, 14 november 07 tidak dapat diperiksa karena tidak ada Jam 21.05 wita ........ yang digunakan untuk S : 15.03 pemeriksaan O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan pernapasan berkurang Hasil : Klien mendapat O2 dari klien mendapat O2 dari ventilator dan ventilator dan terpasang pada terpasang pada ETT dengan mode ETT dengan mode PCV, tidal SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 volume 420ml, SPO2 97%, 97%, rate 12, Respirasi 10x/i PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 14.30 12 A : masalah belum teratasi 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan P : Intervensi lanjut GCS Hasil : GCS tersedasi, dan klien sudah tidak 21.00 memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1) 14.35 GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1)

2:1

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon 14.05 terhadap cahaya, gerakan mata Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Rabu, 14 november 07 Jam 21.10 wita 3. Mengkaji refleks kornea dan refleks S : gag O: Hasil : GCS tersedasi (E1M1V1)

15.03

4.

Rabu 14-1107

3.

14.32 5.

21.03

14. 33

6.

14.34

Tidak ada refleks kornea dan refleks Ukuran pupil Miosis, tidak ada gag refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan Mengevaluasi keadaan motorik dan refleks gag sensori pasien Motorik dan sensorik tidak Hasil : dapat dinilai karena GCS Motorik dan sensorik tidak dapat tersedasi dinilai karena GCS tersedasi Odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema Mengobservasi TTV anasarka Hasil : R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47 68/35 mmHg, MAP= 46, S= mmHg 37,50C, ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine Mengobservasi TTV warna merah, pekat 70cc/jam, Hasil : adanya hematoma pada kaki R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 kanan, adanya bula mmHg, MAP= 46, ventilator tipe Posisi baring klien tinggikan SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine 45 derajat warna merah, pekat 70cc/jam, adanya Tidak dapat diperiksa karena hematoma pada kaki kanan, adanya tidak ada ........ yang digunakan bula untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL Mengobservasi adanya edema Klien sudah ditransfusi periorbital trombosit 14 bag (@ = 50) hasil : A : masalah belum teratasi odema pada palpebra, kedua P : Intervensi lanjut ekstremitas bawah, odema anasarka Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

7.

21.03

8. Mempertahankan suhu normal Hasil : 14.09 Melakukan kompres dingin axilla dan dahi klien, S= 38 0C

pada

21.00

Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,50C

9. Memonitor AGD dan PLT

Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL 10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng 14.02 instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP

14.35

1.

Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya Hasil : Ada bising usus namun sangat lemah Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur Hasil : Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)

15.15 2.

21.00 3.

Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb 14.05 Hasil : Tidak dilakukan pengecekan lagi Rabu, 14 november 07 albumin karana tidak ada instruksi dan Jam 21.00 wita Hb 10,3 gr/dl S: O: Ada bising usus namun sangat 16.03 1. Monitor ventilator terhadap lemah peningkatan tajam pada ukuran Memberi sonde susu peptisol tekanan 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 Hasil : sachet (250cc) Ventilator tipe SMIV SPO2 97%, FiO2 Tidak dilakukan pengecekan 70%, PEEP 8 lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl 2. Observasi tanda dan gejala A : masalah belum teratasi barotrauma P : Intervensi lanjut Hasil : R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35

Rabu 14-1107

4.

14.30

mmHg. Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Rabu, 14 november 07 Jam 21.15 S:O: Ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, PEEP 8 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; 16.00 pertahankan tekanan mancet 20mmHg Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

14.12 4.

Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri Hasil : Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil : Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

5. Rabu 14-1107 5. 15.00

21.00

14.10

19.00

19.03

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Diposkan oleh haeril anwar di 19.36