Epidemiologia e Serviço de Saude

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 16 - N 4 - outubro / dezembro de 2007 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 16 - No 4 - outubro/dezembro de 200 7 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133 http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS e Free Medical Journal
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo - SVS/MS Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp/SP Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBa/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Dborah Malta - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Jarbas Barbosa da Silva Jr. - OPAS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Jos Ricardo Pio Marins - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria de Fatima Marinho de Souza - SVS/MS Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Textos em Ingls Josu Ferreira Nunes Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 28.000 exemplares
Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia.
ERRATA
Na edio do Volume 16 No 3 julho-setembro de 2007 da Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil, em sua pgina de nmero 199, na Figura 2 do artigo original A mortalidade por aids no Brasil: um estudo exploratrio de sua evoluo temporal, na legenda correspondente ao primeiro da srie de quatro mapas descritivos da evoluo da taxa mdia de mortalidade por aids segundo Unidade da Federao, onde se l 1982 a 1996, leia-se 1982 a 1986.
Sumrio
EDITORIAL
229
Estudos epidemiolgicos na perspectiva do aumento da vulnerabilidade dos sistemas scio-ambientais brasileiros

ARTIGOS ORIGINAIS
233
Lista de causas de mortes evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil
List of avoidable causes of deaths due to interventions of the Brazilian Health System
Deborah Carvalho Malta, Elisabeth Carmen Duarte, Mrcia Furquim de Almeida, Maria Anglica de Salles Dias,Otaliba Libnio de Morais Neto, Lenildo de Moura, Walter Ferraz e Maria de Fatima Marinho de Souza
245
Causas externas: investigao sobre a causa bsica de bito no Distrito Federal, Brasil
External Causes: Analysis on Basic Cause Death in Federal District, Brazil
Maria Liz Cunha de Oliveira e Luiz Augusto Copati Souza
251
Estudo da prevalncia e fatores associados fasciolose no Municpio de Canutama, Estado do Amazonas, Brasil
Prevalence Survey and Factors Associated with Fascioliasis in the Municipality of Canutama, State of Amazon, Brazil
Adriana Aguiar Oliveira, Adelaide da Silva Nascimento, Tnia Andreza Monteiro dos Santos, Greice Madeleine Ikeda do Carmo, Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech, Rejane Maria de Souza Alves, Fabiana Reis, Mrcio Henrique de Oliveira Garcia, Deise Aparecida dos Santos, Giralcina Pessoa Reis Aguiar, Bernardino Cludio de Albuquerque e Eduardo Hage Carmo
ARTIGOS DE REVISO
261
Adeso terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adeso

Adherence to Antiretroviral Therapy (HIV/AIDS): Factors Associated and Adherence Strategies
Palmira de Ftima Bonolo, Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes e Mark Drew Crosland Guimares
279
Aedes aegypti: inseticidas, mecanismos de ao e resistncia

Aedes Aegypti: Insecticides, Mechanisms of Action and Resistance
Ima Aparecida Braga e Denise Valle
295
Aedes aegypti: vigilncia, monitoramento da resistncia e alternativas de controle no Brasil

Aedes aegypti: Surveillance, Resistance Monitoring, and Control Alternatives in Brazil
303
Normas para publicao
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4): out-dez, 2007
Editorial
Estudos epidemiolgicos na perspectiva do aumento da vulnerabilidade dos sistemas scio-ambientais brasileiros
s temas analisados nos trs artigos originais e nos trs artigos de reviso apresentados neste nmero da revista Epidemiologia e Servios de Sade reetem a complexidade dos padres de morbimortalidade da populao brasileira, que continua impondo crescentes desaos ao Sistema nico de Sade (SUS). Durante as ultimas dcadas, o modelo da Transio Epidemiolgica proposto por Onran1 foi uma referncia central para a interpretao desses padres, contribuindo para a consolidao da hegemonia de uma ideologia cientica que procurou sempre relacionar a permanncia de determinados problemas de sade, como as doenas transmissveis, com o insuciente desenvolvimento econmico e social. Esse modelo pressupunha o desenvolvimento socioeconmico como um processo histrico linear, que se realizaria do mesmo modo em todas as formaes scio-espaciais, embora com incio e velocidade distintos. A partir dele, seria possvel aplicar uma tipologia que classicasse todas essas formaes, de acordo com sua situao, tendo como referncia o modelo daqueles pases capitalistas europeus que iniciaram sua industrializao, urbanizao e transio demogrca ainda na primeira metade do Sculo XIX. Os diferentes padres de morbimortalidade seriam, portanto, caractersticos de distintos estgios do processo de desenvolvimento. Diversos autores discutiram a adequao desse modelo terico para descrever e comparar as condies de sade de sociedades com determinantes histricos e geogrcos muito diferentes; todavia, as relaes entre o desenvolvimento das foras produtivas e a melhoria progressiva das condies de vida e sade pareciam inquestionveis. No Brasil, onde a grande reduo da mortalidade por doenas transmissveis ocorreu principalmente no perodo entre as dcadas de 1950 e 1970 do sculo passado, acompanhando o intenso uxo de pessoas das reas rurais para as cidades, um padro particular de morbimortalidade pode ser bem reconhecido: junto com a acentuada diminuio dos bitos por doenas infecciosas, observou-se grande aumento, proporcional e absoluto, das mortes por doenas cardiovasculares e por causas externas.2 Alm disso, pode-se constatar que a reduo da mortalidade por doenas transmissveis foi devida, principalmente, diminuio dos bitos por diarrias infecciosas e por doenas prevenveis por vacinas, sendo acompanhada pela permanncia de nveis elevados de morbidade e mesmo pelo aumento da incidncia de vrias outras doenas desse grupo.3 Outro registro fundamental foi a evidncia de que o desenvolvimento socioeconmico no eliminou as grandes desigualdades sociais e regionais do Pas. Ao contrrio, em muitas situaes, elas at se agravaram. A questo da desigualdade, reetida nas medidas de morbimortalidade, nos diferenciais de acesso aos servios de sade e saneamento e, principalmente, nos indicadores de educao, renda e insero no processo de trabalho, tornou-se, justicadamente, uma categoria central nas anlises que os epidemiologistas brasileiros zeram de nossas condies de vida e sade, no perodo mais recente.4
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):229-233, out-dez, 2007
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A distribuio desigual dos resultados do desenvolvimento econmico veio a ser identicada como um dos principais determinantes das condies de sade. Entretanto, outra dimenso das complexas relaes entre desenvolvimento econmico e condies de vida e sade passou tambm a ter que ser considerada. Ficou evidente que a elevada magnitude de diversas doenas transmissveis, como o dengue, a hansenase e a tuberculose, o surgimento de doenas emergentes, como a aids e as hantaviroses, a maior freqncia de agravos sade devidos exposio a produtos txicos, o grande aumento da mortalidade e da prevalncia de enfermidades atribudas a padres inadequados de consumo, como a diabetes e as doenas isqumicas do corao, a mortandade de adultos jovens urbanos, pobres, negros e do sexo masculino por violncias e a disseminao de um sentimento de insegurana e sofrimento difuso nos centros urbanos no so expresso da excluso do processo de desenvolvimento. Eles so os resultados da acelerada integrao desigual em um modelo de desenvolvimento particularmente eciente e perverso, que privatiza os lucros e socializa os custos, transferindo para os grupos sociais mais vulnerveis seus efeitos, muitas vezes sob a forma de mortalidade prematura, doena, incapacidade e sofrimento. O reconhecimento de que o presente modelo de desenvolvimento intensica e redistribui os riscos levou necessidade de priorizar e reestruturar as aes de vigilncia e de promoo da sade, de modo a aumentar a capacidade de resposta das instituies, das organizaes sociais e das pessoas diante das novas e crescentes ameaas.5 O conceito de vulnerabilidade de sistemas scio-ambientais vem sendo proposto no sentido de ampliar nossa interpretao dos atuais pers epidemiolgicos e possibilitar uma maior capacidade de resposta aos desaos advindos das mudanas nos contextos sociais e ambientais decorrentes do processo de desenvolvimento na sua conjuntura atual. Ao contrrio dos riscos, que, nos estudos epidemiolgicos, se referem aos agrupamentos de indivduos, a vulnerabilidade scio-ambiental um conceito aplicado a nveis de maior organizao: os grupos sociais e seus contextos scio-ambientais. E a reduo da vulnerabilidade, ou aumento da resilincia, pressupe maior capacidade de organizao e mobilizao para a utilizao dos recursos disponveis e o incremento dos graus de informao dos sistemas, viabilizando projees e anlises de cenrios futuros. Esta vulnerabilidade seria, ento, um importante conceito sintetizador, integrando as relaes estruturais globais existentes nas sociedades com os nveis locais onde se concretizam as situaes de risco.6 Nessa perspectiva, o perl epidemiolgico de pases como o Brasil no se conforma a nenhuma das categorias tradicionais do modelo de transio epidemiolgica, representando uma outra, onde o desenvolvimento acelerado, por incorporao de tecnologias importadas, acompanhado da persistncia de grandes desigualdades sociais e territoriais, congura um padro denido por sua aguda vulnerabilidade. Os estudos epidemiolgicos aplicados aos servios e sistemas de sade precisam considerar, portanto, as anlises das vulnerabilidades das situaes de sade e seus contextos, alm da difuso de informaes que possibilitem a incorporao de inovaes tecnolgicas e, principalmente, de inovaes sociais que contribuam para o aumento local da resilincia. Todos os textos apresentados neste nmero da revista certamente contribuem para esses propsitos. Em seu trabalho para construir uma lista de causas de mortes evitveis, Malta a colaboradores apresentam o resultado de um debate sobre o conceito de Evitabilidade e a possibilidade de elaborao, a partir dos instrumentos j disponveis no sistema de informaes, de listas e indicadores que considerem, alm dos limites das tcnicas, o contexto poltico-institucional.7
230
Ainda no campo da informao em sade, o artigo de Oliveira e Souza trata da questo da qualidade da informao de mortalidade por causas externas, indicando a necessidade de complementar as informaes presentes nas declaraes de bitos com dados de outros sistemas de registro. Os autores mostram como o aprimoramento da qualidade da informao poderia contribuir para uma melhor caracterizao desse agravo, que pode ser considerado um dos principais indicadores da vulnerabilidade dos grupos sociais integrados de modo desigual em nossa sociedade.8 O texto de Bonolo, Gomes e Guimares apresenta uma contribuio para a reviso do conhecimento sobre a adeso dos pacientes ao tratamento para o HIV/aids, destacando a necessidade de acompanhamento individual, suporte social e informao como modo de melhorar as condies de vida desse grupo social, particularmente vulnervel.9 O artigo de Oliveira e colaboradores apresenta os resultados da investigao epidemiolgica de um primeiro foco de fasciolose identicado na Amaznia, representando, alm de uma interessante contribuio para a caracterizao desse tipo de estudo, uma oportunidade de evidenciar como uma situao de grande vulnerabilidade, por suas condies de saneamento precrias, possibilitou a emergncia local de um novo processo infeccioso, sem que tenha ocorrido discriminao de riscos individuais em sua populao.10 Finalmente, os dois artigos de reviso sobre mecanismos e monitoramento da resistncia do Aedes aegypti aos inseticidas no Brasil, de Braga e Valle,11,12 discutem a necessidade de incorporao de conhecimentos atualizados sobre a siologia, ecologia e comportamento dos vetores, alm de conhecimentos sobre os mecanismos de atuao dos inseticidas, nos processos de deciso sobre as melhores estratgias de controle do dengue. O dengue pode ser considerado a endemia que melhor expressa como o aumento das condies de vulnerabilidade nas cidades inviabilizou as aes tradicionais de controle, impondo a permanente atualizao das informaes cientcas e a necessidade de urgentes inovaes tecnolgicas e sociais para aumentar a resilincia de nossos contextos scio-ambientais urbanos.
Paulo Chagastelles Sabroza Membro do Comit Editorial
Referncias bibliogrcas
1. Omran AR. The epidemiologic transition of the epidemiology of population change. Milbank Memorial Fund Quartely;49:509-583,1971. 2. Carmo EH, Barreto ML, Silva Jr., JB. Mudanas nos padres de morbimortalidade da populao brasileira: os desaos para um novo sculo. Epidemiologia e Servios de Sade 2003;12(2):63-75. 3. Sabroza PC, Kawa H, Campos WSQ. Doenas transmissveis: ainda um desao. In: Minayo MCS, org. Os muitos brasis sade e populao na dcada de 80. So Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, p. 177-24, 1995. 4. Silva Jr., JB, Barros MBA, 2002. Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a histria. Revista Panamericana de la Salud/Pan American Journal of Public Health, 12(6) 5. Freitas CM. In: Czeresnia D e Freitas CM, orgs. A Vigilncia da Sade para a Promoo da Sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, p. 141-159, 2003 6. Porto MFS. Uma Ecologia Poltica dos Riscos. Rio de Janeiro: Fiocruz, p.163, 2007. 7. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MAS, Morais Neto OL, Moura L, Ferraz W, Souza MFM. Lista de causas de morte evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):233244.
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8. Oliveira MLC, Souza LAC. Causas externas: investigao sobre a causa bsica de bito no Distrito Federal, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):245-250. 9. Bonolo FP, Gomes RRFM, Guimares MDC. Adeso terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas de adeso. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):251-259. 10. Oliveira AA, Nascimento AS, Santos TAM, Carmo GMI, Dimech CPM, Alves RMS, Reis F, Garcia MHO, Santos DA, Aguiar GPR, Albuquerque BC, Carmo EH. Lista de causas de morte evitveis por intervenes do Sistema nico de Sade do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):261-278. 11. Braga IA, Valle D. Aedes aegypti: inseticidas, mecanismos de ao e resistncia. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):279-293. 12. Braga IA, Valle D. Aedes aegypti: vigilncia, monitoramento da resistncia e alternativas de controle no Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2007;16(4):295-302.
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ARTIGO ORIGINaL
List of avoidable causes of deaths due to interventions of the Brazilian Health System
Deborah Carvalho Malta Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Elisabeth Carmen Duarte Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Mrcia Furquim de Almeida Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Maria Anglica de Salles Dias Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG, Brasil
Otaliba Libnio de Morais Neto Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Universidade Federal de Gois, Goinia-GO, Brasil Lenildo de Moura Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Walter Ferraz Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Belo Horizonte-MG, Brasil Maria de Fatima Marinho de Souza Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Resumo
As causas de mortes evitveis ou reduzveis so denidas como aquelas prevenveis, total ou parcialmente, por aes efetivas dos servios de sade que estejam acessveis em um determinado local e poca. Essas causas devem ser revisadas luz da evoluo do conhecimento e tecnologia para prtica da ateno sade. Portanto, este estudo est fundamentado em uma reviso da literatura referente base conceitual e emprica das listas de causas de morte evitveis, publicadas entre 1975 e 2004, e nas reexes de um grupo de trabalho organizado pelo Ministrio da Sade do Brasil. O artigo prope duas listas brasileiras desses eventos para menores de cinco anos; e para pessoas com cinco ou mais anos de idade , tendo por referncia a tecnologia disponvel no Sistema nico de Sade (SUS). Embora esse debate se encontre em estgio inicial, seu aprofundamento parece promissor para o desenvolvimento metodolgico do monitoramento e avaliao de desempenho da ateno sade no Brasil. Palavras-chave: causas de morte evitveis; desempenho dos servios de sade; evitabilidade; mortes em menores de cinco anos de idade.
Summary
The avoidable or reducible causes of death are dened as those totally or partially preventable by health service effective actions, accessible in a determined place and time. These causes must be reviewed considering the available knowledge and technology for the practice of health care. Thus, this study is based upon a revision of literature that refers to the conceptual and empirical basis of the list of avoidable causes of death published between 1975 and 2004, and on the debate of a working-group organized by the Brazilian Ministry of Health. The paper proposes two Brazilian lists of these events for individuals aged <5 years and ve years and above based on the available technology in the Brazilian Health System (SUS). Yet, it is on an initial stage. Although in its initial stage, the deepening of this debate seems to be promising for the methodological development of the monitoring and evaluation of health care performance in Brazil. Key words: avoidable causes of deaths; health care impact; under ve years mortality.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao-Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Sala 142, Braslia-DF. CEP: 10058-900 E-mail: deborah.malta@saude.gov.br; cgdant@saude.gov.br
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Lista brasileira de causas de morte evitveis
Introduo Ao longo do tempo, o debate sobre o desempenho dos servios de sade na preveno de bitos em populaes humanas sempre foi instigante. Desde a dcada de 1960, McKeown j defendia que o cuidado em sade explicava apenas parte da reduo da mortalidade das populaes e no justicava completamente, por exemplo, o enorme declnio da mortalidade da tuberculose ao longo de um sculo (1848 a 1954).1 Esse declnio seria decorrente mais da melhoria das condies de vida do que da introduo dos antibiticos e da imunizao, uma vez que esses ltimos eventos ocorreram posteriores reduo observada da doena. Mais recentemente, diferentes autores no deixam de admitir o papel protetor da melhoria das condies socioeconmicas; porm, defendem que h inegveis contribuies a serem imputadas ao setor Sade, quanto s mudanas positivas atuais e histricas do quadro de morbimortalidade das populaes.2,3 Mensurar esse impacto, entretanto, persiste como um grande desao de objetivo metodolgico. O conceito de mortes evitveis foi proposto por diferentes autores. Malta & Duarte o revisaram, bem como seu uso como ferramenta til para o monitoramento do impacto das aes de sade sobre o risco de morte das populaes.4 Surez-Varela e colaboradores conceituam morte evitvel como aquelas causas de bitos cuja ocorrncia est intimamente relacionada interveno mdica,5 sugerindo que determinados bitos no deveriam ocorrer, por ser possvel sua preveno e/ou o tratamento do agravo ou condio que o determina. Rutstein, o precursor desse debate, trabalhou sobre essa temtica desde a dcada de 1970, na Universidade de Harvard, Estados Unidos da Amrica (EUA). Ele fundou o Working Group on Preventable Manageable Diseases e props uma lista com cerca de 90 causas que poderiam ser evitveis na presena de servios de sade efetivos.6 Rutstein e colaboradores desenvolveram, assim, uma metodologia para mensurao da qualidade do cuidado mdico, pela qual se contabilizam os bitos desnecessrios ou prevenveis. Nessa perspectiva, esses autores classicam as causas em: a) indicadores claros da qualidade da assistncia; b) indicadores com uso limitado quanto mensurao da qualidade da assistncia; e c) indicadores que demandam melhor denio e estudos especiais.6
Diversos estudos posteriores aplicaram o conceito de mortes evitveis por interveno mdica e, apoiados nos trabalhos de Rutstein, propuseram listas de causas de mortes em conformidade com novos referenciais, avanos na interveno mdica e realidades locais. Entre estes, destacam-se os estudos de Holland "European Community Atlas" , que estimularam um grande nmero de pesquisas em diversos pases e continentes (Europa, sia e Oceania).3
No obstante o papel principal da melhoria das condies de vida na queda da mortalidade, a contribuio dos servios de sade inegvel. Avaliar esse impacto ainda um grande desao para seus gestores.
Assim, a morte evitvel pode derivar, em algum grau, indicadores sensveis qualidade da ateno sade prestada pelo sistema de sade, que, por sua vez, podem acarretar a tomada de medidas de resultado ou de impacto dessa ateno. Sob esse ponto de vista, o bito evitvel pode ser compreendido, circunstancialmente, como um evento sentinela, constituindo-se em um dos mtodos para vigilncia sade proposto por Rutstein e colaboradores.6 Segundo Samico e colaboradores, os eventos sentinela apresentam-se como denidores de situaes evitveis, indicando que a qualidade da ateno deva ser melhorada, assim como determina que a investigao do ocorrido deva ser seguida de intervenes sobre possveis setores socioeconmicos, ambientais, culturais ou genticos que possam ser determinantes da situao encontrada.7 Alm da pertinncia do conceito de mortes evitveis ou evitabilidade, em si, seu uso pelas metodologias de monitoramento e avaliao dos servios de sade parece igualmente apropriado. Essas metodologias beneciam-se da objetividade, oportunidade, facilidade e disponibilidade dos indicadores de mortes evitveis, permitindo, por exemplo, analises de suas tendncias temporais e comparaes de suas probabilidades estimadas entre regies e Municpios. Apesar de extensa produo cientca sobre o tema em nvel mundial, no Brasil, essa produo ainda limitada, carece de sistematizao conceitual e demanda
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Deborah Carvalho Malta e colaboradores
reviso das listas de causas de morte evitveis, sob o ponto de vista do contexto nacional do Sistema nico de Sade (SUS).2,4,6,8 Destaca-se, dessa forma, a necessidade de se aprofundar a temtica da evitabilidade e a busca de consenso para a construo de uma lista de causas de morte com essa caracterstica, no contexto brasileiro. Esse processo facilitaria a adoo de mecanismos de monitoramento do desempenho segundo o nvel de complexidade da ateno sade (bsica, mdia e alta) e o nvel da preveno (primria, secundria ou terciria) a realizar. Seus resultados poderiam nortear as aes e polticas pblicas de sade, o desenvolvimento de estudos acadmicos com desejvel grau de comparabilidade e a aplicao desse tipo de metodologia no cotidiano dos servios de sade. Sob a coordenao da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade do Brasil, especialistas de reas relevantes debateram o tema e sistematizaram conceitos e metodologias com o propsito de construir uma lista brasileira de mortes evitveis, segundo grupos etrios. O presente artigo sumariza esse processo e tem por objetivo apresentar uma lista de causas de mortes (total ou parcialmente) prevenveis por aes do setor da Sade no Brasil, todavia passvel de debate e validao pela sociedade e suas instituies competentes. Metodologia Dois temas foram objeto de debate e denies a priori: a) Grupos de idade a serem abordados Em relao s listas de mortes evitveis em menores de um ano de idade, destacam-se aquelas propostas por Ortiz e por Wigglesworth para a mortalidade perinatal.9,10 Observou-se que as listagens internacionais tendem a apoiar-se na realidade local e valorizar, sobremaneira, a mortalidade perinatal. Para a realidade brasileira, tanto a mortalidade neonatal quanto a ps-neonatal foram consideradas relevantes, alm de reetir importantes desigualdades regionais. Tambm foi destacada a mortalidade de menores de cinco anos de idade, com grande poder discriminatrio da qualidade da ateno sade da criana. Assim, o grupo optou pela incluso de todas as causas de morte evitveis entre os menores
de cinco anos de idade por aes efetivas do setor da Sade brasileira. Alm disso, foi necessrio o estabelecimento de um limite superior de idade para as mortes evitveis. A maioria dos estudos desenvolvidos nas dcadas de 1980 e 1990 adotou a idade de 65 anos como limite superior de evitabilidade.8,11 Trabalhos mais recentes tm adotado os 75 anos de idade como esse limite.2,12 Em sua concluso acerca do debate desse aspecto, sob a perspectiva brasileira e a reviso das expectativas de vida, diferenciais de gnero e entre regies, o grupo optou pela abordagem de cinco a 75 anos de idade como limite superior para mortes evitveis. b) Perspectiva da ateno sade adotada como referencia para a lista de causas de mortes evitveis No enfoque de mortes evitveis, o grupo considerou como causas de morte aquelas cuja evitabilidade dependente de tecnologia disponvel no Brasil, de tecnologia acessvel pela maior parte da populao brasileira ou de tecnologia ofertada pelo Sistema nico de Sade. Opes distintas quanto a esse tema poderiam levar a resultados variados e, conseqentemente, a intervenes diferenciadas. Considerando-se a perspectiva de tomada de deciso e orientao do Ministrio da Sade do Brasil, adotou-se, para esse momento, o referencial da tecnologia disponvel no SUS, independentemente de sua acessibilidade ou de sua disponibilidade em outros setores (prestadores de servios privados). Dessa forma, excluram-se as causas de morte evitveis por aes no preconizadas ou disponveis pelo sistema (por exemplo, optou-se por no incluir bitos por varicela, uma vez que a vacina no est includa no calendrio do Programa Nacional de Imunizao). A partir dessas denies, o debate e a busca de consenso sobre a lista de causas de morte evitveis pela ateno sade desenvolveu os seguintes processos. Inicialmente, realizou-se extensa reviso de literatura, para a atualizao do tema, de conceitos e de listas existentes.4 A seguir, foi denido um grupo de especialistas no tema ou em reas relevantes, que incluiu: epidemiologistas; sanitaristas; enfermeiros; mdicos (clnicos, oncologistas, pediatras, neonatologistas, entre outros); demgrafos; estatsticos; gestores do Ministrio da Sade; gestores da esfera estadual e da
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esfera municipal; especialistas em avaliao em sade; bioqumicos; especialistas em violncias; e outros. Em duas oportunidades, o grupo se reuniu presencialmente, em ocinas de trabalho, para debater os conceitos envolvidos e propor uma lista de causas de morte evitveis, apresentada aqui, mais adiante. Em 2004, realizou-se a primeira ocina de trabalho sobre morte evitvel. Ela aconteceu no bojo da programao da 4a Mostra de Experincias Bem-sucedidas de Preveno e Controle de Doenas (4a EXPOEPI) e teve como produto a validao da reviso de literatura apresentada pela equipe de conduo, alm de um consenso sobre aspectos metodolgicos para os desdobramentos da proposta. Naquela ocasio, foi constitudo um grupo de trabalho a ser coordenado pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Aps trabalhos realizados a distncia (no-presenciais), o grupo foi convocado pela Secretaria para uma segunda ocina de trabalho, realizada durante a 5a EXPOEPI, em 2005. O principal produto dessa segunda ocina foi a primeira verso de indicadores de morte evitveis, materializados em uma proposta de lista brasileira de mortes evitveis. Conforme foi referido anteriormente, trabalhou-se na construo de listas para dois subgrupos de idade, a saber: menores de cinco anos de idade; e de cinco ou mais anos de idade. Para o subgrupo de mortes em crianas menores de cinco anos de idade, foram tomados como referncia os seguintes trabalhos de causas de mortes evitveis selecionados: o de Ortiz; e o de Tobias & Jackson.9,12 Para a populao de cinco a 75 anos de idade, adotou-se a lista de Tobias & Jackson como referncia.12 A escolha da lista de Ortiz, mais conhecida como Lista da Fundao Seade, elaborada por tcnicos da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados de So Paulo, deve-se ao fato de ser utilizada por equipes locais de forma rotineira, e por j estar inserida na Programao Pactuada Integrada (PPI) da Ateno Bsica Sade.9,13 Recentemente, pesquisadores e gestores, entre os quais o prprio autor, identicaram algumas diculdades quanto a sua aplicabilidade, que demandam sua reviso.14 A lista de Ortiz inclui como evitveis grande parte (cerca de 70%) dos bitos que ocorrem entre menores de um ano de idade no territrio brasileiro, o que reduz sua especicidade e poder discriminatrio.
A opo pela lista de Tobias & Jackson deu-se em funo da reviso realizada por Malta & Duarte. Estas autoras identicam que essa lista adota todas as faixas etrias, discrimina indicadores sensveis s intervenes em sade, nos diferentes nveis de preveno (primria, secundria e terciria), alm de trabalhar com nmero relativamente mais reduzido de causas para as quais existem maiores evidncias da sua evitabilidade relacionadas s intervenes em sade.4,9,12 Nas ocinas de trabalho do grupo de especialistas, foram comparadas as listas de Tobias & Jackson e de Ortiz, o que possibilitou o aprofundamento das condies de escolha dos indicadores a serem adotados, especialmente para o grupo infantil.9,12 O grupo de especialistas recebeu as listas comparativas previamente. Durante a ocina de trabalho, algumas diretrizes de ao foram acordadas e nortearam as escolhas das condies que comporiam a lista brasileira de mortes evitveis. As diretrizes acordadas foram: a) reviso e pactuao de uma lista de evitabilidade baseada na realidade brasileira e que, entretanto, preservasse certo grau de comparabilidade internacional; b) incluso de bitos evitveis luz da tecnologia disponvel no Sistema nico de Sade do Brasil; c) priorizao de causas de bito que fossem mais sensveis ateno e ao cuidado sade; d) construo de uma lista que possibilitasse estudos voltados realidade do Brasil, suas macrorregies e Estados, e tambm dos Municpios, que evitasse recortes no disponveis nos sistemas de informaes sobre mortalidade, exceto quando absolutamente indispensveis; e) para o caso do bito infantil, recomendao da investigao do bito para melhor denio de sua evitabilidade; f) para a escolha dos indicadores, considerao da freqncia (incidncia) do bito no Brasil, que valorizasse as causas mais incidentes; g) mesmo assim, incluso de eventos sentinela eventos cuja ocorrncia, mesmo que com baixa incidncia, chame a ateno sobre falhas na assistncia (por exemplo, doenas de noticao compulsria, bito por causas maternas) ; e h) incluso, como elemento analtico, das causas mal-denidas de bitos, para (i) aferir a qualidade das informaes sobre mortalidade e de possveis
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vieses de informao nas anlises das causas evitveis e (ii) construir um indicador que, per se, avaliasse a qualidade da assistncia a partir especialmente da discriminao das causas mal-denidas de bitos com e sem assistncia mdica na base de dados. Resultados A partir dessas diretrizes estabelecidas, da comparao das listas de referncia de Ortiz e de Tobias & Jackson e luz do conhecimento atual sobre o potencial de interveno do SUS, o grupo de trabalho prope as seguintes listas de mortes evitveis, segundo grupo etrio: Lista de causas de mortes evitveis por intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil para menores de cinco anos de idade (Figura 1): 1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno 1.2 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao e parto e ao recm-nascido 1.2.1Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao 1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido 1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento 1.4 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade 2. Causas mal-denidas 3. Demais causas (no claramente evitveis) Lista de causas de mortes evitveis por intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil para faixas etrias de cinco a 75 anos (Figura 2): 1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno 1.2 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, preveno, controle e ateno s doenas de causas infecciosas 1.3 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, preveno, controle e ateno s doenas no transmissveis 1.4 Reduzveis por aes adequadas de preveno, controle e ateno s causas de morte materna
1.5 Reduzveis por aes intersetoriais adequadas de promoo sade, preveno e ateno s causas externas (acidentais e violncias) 2. Causas mal-denidas 3. Demais causas (no claramente evitveis) As listas de causas e cdigos dos respectivos captulos, agrupamentos, categorias e subcategorias da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso CID-10 , encontram-se descritas nas guras 1 e 2.15 Discusso Os indicadores de evitabilidade podem ser importantes indicadores de efetividade dos servios de sade. Seu acompanhamento permite levantar hipteses sobre a performance desses servios em uma determinada rea geogrca.4 Os processos de trabalho aqui relatados avanaram no sentido de fortalecer o debate sobre os instrumentos para avaliao e monitoramento do setor da Sade no Brasil e culminaram na construo de listas de causas de morte evitveis por aes dos servios vinculados ao Sistema nico de Sade, a serem testadas, validadas e aprimoradas em estudos futuros. O exerccio descrito neste artigo aponta, entretanto, para a necessidade de continuidade e aperfeioamento do debate das causas de mortes evitveis pela ao da Sade. Nesse debate, uma questo que merece aprofundamento a da opo por adotar, como eventos evitveis, apenas aqueles reduzveis por tecnologias disponveis no SUS. Essa opo forou a excluso de algumas causas de bitos cuja ocorrncia no aceitvel considerando-se o conhecimento tecnolgico atual, caso dos bitos por varicela. Esse aspecto, que deve ser analisado em listagens complementares futuras, pode, inclusive, induzir polticas pblicas de sade corretivas. Outra questo discutida pelo grupo de especialistas, que tambm merece aprofundamento mas que no chegou a consenso, foi a da necessidade ou no da denio de pontos de corte segundo o peso dos recm-nascidos, para posterior considerao da evitabilidade do bito infantil. Ou seja, discutiu-se a relevncia da denio da viabilidade do recm-nascido segundo o peso ao nascer, como critrio antecedente classicao do bito segundo a evitabilidade da causa da morte. Dessa forma, optou-se pela realizao de estudos de sensibilidade e especicidade de indicadores
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Lista de causas de mortes evitveis em menores de cinco anos de idade 1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno Tuberculose (A15 a A19) Ttano neonatal (A33) Outros tipos de ttano (A35) Difteria (A36) Coqueluche (A37) Poliomielite aguda (A80) Sarampo (B05) Rubola (B06) Hepatite B (B16) Caxumba (B26.0) Meningite por Haemophilus (G00.0) Rubola congnita (P35.0) Hepatite viral congnita (P35.3) 1.2 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao e parto e ao recm-nascido 1.2.1 Reduzveis por adequada ateno mulher na gestao Slis congnita (A50) Doenas pelo vrus da imunodecincia humana (B20 a B24) Afeces maternas que afetam o feto ou o recm-nascido (P00; P04) Complicaes maternas da gravidez que afetam o feto ou o recm-nascido (P01) Crescimento fetal retardado e desnutrio fetal (P05) Transtornos relacionados com gestao de curta durao e baixo peso ao nascer, no classicados em outra parte (P07) Isoimunizao Rh e ABO do feto ou do recm-nascido (P55.0; P55.1) Doenas hemolticas do feto ou do recm-nascido devidas a isoimunizao (P55.8 a P57.9) 1.2.2 Reduzveis por adequada ateno mulher no parto Outras complicaes do trabalho de parto ou do parto que afetam o recm-nascido (P03) Transtornos relacionados com gestao prolongada e peso elevado ao nascer (P08) Traumatismo de parto (P10 a P15) Hipxia intra-uterina e asxia ao nascer (P20; P21) Aspirao neonatal (P24) 1.2.3 Reduzveis por adequada ateno ao recm-nascido Transtornos respiratrios e cardiovasculares especcos do perodo perinatal (P23; P25 a P28) Infeces especcas do perodo perinatal (P35 a P39.9, exceto P35.0 e P35.3) Hemorragia neonatal (P50 a P54) Outras ictercias perinatais (P58; P59) Transtornos endcrinos e metablicos transitrios especcos e do recm-nascido (P70 a P74) Transtornos hematolgicos do recm-nascido (P60; P61) Transtornos do aparelho digestivo do recm-nascido (P75 a P78) Afeces que comprometem o tegumento e a regulao trmica do recm-nascido (P80 a P83) Desconforto respiratrio do recm-nascido (P22) Outros transtornos originados no perodo perinatal (P90 a P96) 1.3 Reduzveis por aes adequadas de diagnstico e tratamento Meningite (G00.1 a G03) Infeces agudas das vias areas superiores (J00 a J06) Pneumonia (J12 a J18) Outras infeces agudas das vias areas inferiores (J20 a J22) continua
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continuao Lista de causas de mortes evitveis em menores de cinco anos de idade Edema de laringe (J38.4) Doenas crnicas das vias areas inferiores (J40 a J47, exceto J43 e J44) Doenas pulmonares devidas a agentes externos (J68 a J69) Anemias nutricionais (D50 a D53) Outras doenas causadas por clamdias (A70 a A74) Outras doenas bacterianas (A30; A31; A32; A38; A39; A40; A41; A46; A49) Hipotireoidismo congnito (E03.0; E03.1) Diabetes mellitus (E10 a E14) Distrbios metablicos fenilcetonria (E70.0) e decincia congnita de lactase (E73.0) Desidratao (E86) Epilepsia (G40; G41) Sndrome de Down (Q90) Infeco do trato urinrio (N39.0) Febre reumtica e doena cardaca reumtica (I00 a I09) 1.4 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, vinculadas a aes adequadas de ateno sade Doenas infecciosas intestinais (A00 a A09) Algumas doenas bacterianas zoonticas (A20 a A28) Febres por arbovrus e febres hemorrgicas virais (A90 a A99) Rickettsioses (A75 a A79) Raiva (A82) Doenas devidas a protozorios (B50 a B64) Helmintases (B65 a B83) Outras doenas infecciosas (B99) Decincias nutricionais (E40 a E64) Acidentes de transportes (V01 a V99) Envenenamento acidental por exposio a substncias nocivas (X40 a X44) Intoxicao acidental por outras substncias (X45 a X49) Quedas acidentais (W00 a W19) Exposio ao fumo, ao fogo e s chamas (X00 a X09) Exposio s foras da natureza (X30 a X39) Afogamento e submerso acidentais (W65 a W74) Outros riscos acidentais respirao (W75 a W84) Exposio a corrente eltrica, a radiao e a temperaturas e presses extremas do ambiente (W85 a W99) Agresses (X85 a Y09) Eventos cuja inteno indeterminada (Y10 a Y34) Exposio a foras mecnicas inanimadas (W20 a W49) Acidentes ocorridos em pacientes durante prestao de cuidados mdicos e cirrgicos (Y60 a Y69) Reao anormal em pacientes ou complicao tardia, causadas por procedimentos cirrgicos e outros procedimentos mdicos, sem meno de acidentes ao tempo do procedimento (Y83 a Y84) Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substncias biolgicas usadas com nalidade teraputica (Y40 a Y59) 2. Causas de morte mal-denidas Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classicados em outra parte (R00 a R99, exceto R95) 3. Demais causas (no claramente evitveis) As demais causas de morte
Figura 1 - Lista de causas de mortes evitveis por intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil para menores de cinco anos de idade
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Lista de causas de mortes evitveis em maiores de cinco at 75 anos de idade 1. Causas evitveis 1.1 Reduzveis por aes de imunopreveno Tuberculose (A15 a A19; B90) Ttano obsttrico (A34) Outros tipos de ttano (A35) Difteria (A36) Coqueluche (A37) Poliomielite aguda (A80) Sarampo (B05) Rubola (B06) Hepatite B (B16) Meningite por Haemophilus (G00.0) 1.2 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, preveno, controle e ateno s doenas de causas infecciosas Doenas diarricas (A00 a A09) HIV/aids (B20 a B24) Hepatites (B15 a B19, exceto B16) Slis, gonorria e outras doenas sexualmente transmissveis (A50 a A59; A63 a A64; N70 a N735; N73.8 a N73.9; N75; N76) Outras infeces (A23 a A26; A28 a A32; A38; A39; A40; A41; A46; A69.2; J020; J030; B50 a B54; G00.1 a G00.9; G01) Febre reumtica e doena reumtica aguda (I00 a I09) Infeces respiratrias, incluindo pneumonia e inuenza (J00; J01; J02.8; J02.9; J03.8; J03.9; J04; J05; J06.0; J10 a J22) Infeces msculo-esquelticas (L02 a L08) Outras doenas de noticao compulsria: peste (A20); tularemia (A21); carbnculo (A22); leptospirose (A27); hansenase (A30); febre maculosa; (A77); raiva (A82); dengue (A90); febre do Nilo (A92.3); febre amarela (A95); hantavirose (A98.5); varola (B03); leishmaniose (B55); Chagas aguda (B57.0; B57.1); e esquistossomose (B65) Infeco do trato urinrio (N39.0) 1.3 Reduzveis por aes adequadas de promoo sade, preveno, controle e ateno s doenas no transmissveis Doena de Chagas (B57.2) Neoplasia maligna do lbio, melanoma e outros de pele (C00; C43 a C44) Neoplasia maligna primria do fgado (C22) Neoplasia maligna do estmago (C16) Neoplasia maligna do colo-retal (C18 a C21) Neoplasia maligna da boca, faringe e laringe (C01 a C06; C09; C10; C12 a C14; C32) Neoplasia maligna do esfago (C15) Neoplasia maligna da traquia, brnquios e pulmo (C33; C34) Neoplasia maligna de mama (C50) Neoplasia maligna do colo de tero (C53 a C55) Neoplasia maligna do testculo (C62) Neoplasia maligna da tireide (C73) Doena de Hodgkin (C81) Leucemia linfide (C91) Tireotoxicose, hipotireoidismo e decincia de iodo (E01 a E05) Hipotireidismo congnito, transtornos adrenogenitais congnitos por decincia enzimtica, fenicetonria clssica, galactosemia (E00; E25.0; E70.0; E74.2) Diabetes (E10 a E14) Decincias nutricionais e anemias carenciais (E40 a E46; E50 a E64; D50 a D53) Desidratao (E86) Psicose alcolica e outros transtornos derivados do lcool (F10; I426; K292; K70) Varizes esofageanas (I85) continua
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continuao Lista de causas de mortes evitveis em maiores de cinco at 75 anos de idade Epilepsia (G40; G41) Doena hipertensiva (I10 a I13) Doena isqumica do corao (I20 a I25) Aterosclerose (I70) Insucincia cardaca (I50) Hemorragia intracerebral ou ocluso (I61; I630 a I635; I638; I639; I64 a I66) Bronquite crnica e enzema (J40 a J43) Asma (J45 a J46) lcera gstrica e duodenal (K25 a K28) Apendicite (K35) Doenas pulmonares devidas a agentes externos (J60 a J70) Obstruo intestinal e hrnia (K40 a K46; K56) Transtornos da vescula biliar (K80 a K83) Insucincia renal crnica (N18) 1.4 Reduzveis por aes adequadas de preveno, controle e ateno s causas de morte materna Complicaes da gravidez, parto e puerprio (O00 a O02; O03 a O26; O29 a O99) 1.5 Reduzveis por aes intersetoriais adequadas de promoo sade, preveno e ateno s causas externas (acidentais e violncias) Acidentes de trnsito/transporte (V01 a V89) Afogamento (W65 a W74) Exposio ao fogo (X00 a X09) Intoxicaes (X40 a X49) Suicdio (X60 a X84) Homicdios (X85 a Y09) Leses de inteno indeterminada (Y10 a Y34) Quedas acidentais (W00 a W19) Condies iatrognicas (Y60 a Y69; Y83 a Y84) 2. Causas mal-denidas Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classicados em outra parte (R00 a R99, exceto R95) 3. Demais causas (no claramente evitveis) As demais causas de morte
Figura 2 - Lista de causas de mortes evitveis por intervenes no mbito do Sistema nico de Sade do Brasil para faixas etrias de cinco a 75 anos de evitabilidade construdos para menores de cinco anos de idade, adotando-se diferentes pontos de corte do peso ao nascer como critrio inicial de viabilidade do recm-nascido, a saber: nenhum ponto de corte; >750g; >1000g; e >1500g. A incluso de causas relacionadas ao bito fetal tambm merece uma abordagem e discusso mais aprofundada, uma vez que a baixa qualidade dos dados e a existncia de subnoticao importante limitam seu uso na rotina do monitoramento e avaliao em sade no Brasil. Quanto s malformaes congnitas, destaca-se o fato de ter sido feita a opo pela incluso to-somente dos bitos por sndrome de Down em menores de cinco anos de idade como bitos evitveis, tendo sido consenso do grupo a alta vulnerabilidade dessa morte s aes da Sade. Tomando como exemplo as malformaes congnitas, vale ressaltar que as listas de mortes evitveis propostas no pretendem ser exaustivas e, portanto, abranger a totalidade das causas que sejam em algum grau evitveis por aes de sade.
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Optou-se pela incluso de causas claramente evitveis por algum nvel de preveno. Portanto, a observao de que determinada causa no foi contemplada por essas listas no implica que a mesma no seja, em alguma medida, evitvel por aes de sade, e sim que ela no atendeu aos critrios selecionados para sua incluso. Para a populao de cinco anos ou mais de idade, adotou-se como referncia a lista proposta de Tobias & Jackson, no sem antes modic-la com o objetivo de adequ-la realidade brasileira. Foram excludas da listagem original dos autores, para a populao de cinco a menores de 75 anos de idade, as causas de morte constantes na lista proposta por Tobias que so mais prevalentes e/ou relevantes em menores de cinco anos, tais como prematuridade, trauma ao nascimento, anomalia congnita e afeces e infeces do perodo perinatal. Para anlise das causas mais freqentes em maiores de cinco anos de idade, o grupo sugere o uso das seguintes faixas etrias: 5-9; 10-19; 20-39; 40-59; e 60-74 anos.
Estudos sobre evitabilidade so importantes ferramentas de monitoramento das tendncias de mortalidade cujas causas so evitveis pela ateno sade; e de identicao de eventos sentinelas sensveis qualidade dessa ateno.
Finalmente, o grupo apontou a necessidade de avanar os debates sobre essas duas listas para menores de cinco anos de idade; e para maiores de cinco at 75 anos de idade , quanto a: a) classicar as causas de morte reduzveis segundo grau de evitabilidade, identicando-se eventos evitveis em sua totalidade que denunciariam, mais diretamente, o precrio desempenho dos servios de sade e eventos apenas parcialmente evitveis por aes efetivas dos servios de sade; b) classicar e ponderar essas causas de morte segundo a complexidade da ateno sade (bsica, mdia e alta) e nvel da preveno (primria, secundria ou terciria) envolvidos em sua evitabilidade, permitindo a denio de estratgias concretas de interveno;
c) renar a capacidade de identicao do evento evitvel, no apenas baseada na causa da morte mas tambm em outros fatores, modicadores do risco de morte como idade e sexo (por exemplo, para as doenas crnicas, especicar o grau de evitabilidade segundo faixas de idade e sexo) ; e d) proceder a estudos de validao e reprodutibilidade da presente lista como instrumento de avaliao da ateno sade. No que diz respeito anlise desses indicadores de evitabilidade, desenvolvimentos futuros visam, ainda, superao de um nmero de diculdades metodolgicas que se apresentam em processos de avaliao e monitoramento da performance do setor da Sade no Brasil. Entre elas, destacam-se: - Diversidade das listas de causas de mortes evitveis existentes na literatura, reetindo diferentes abordagens sobre o tema e conceitos de morte evitvel, que dicultam a comparabilidade de resultados. - Diversidade na denio do que seja cuidado mdico, bem como nas atribuies a serem conferidas a esse cuidado mdico (segundo denio adotada) para que se promova a melhoria dos indicadores de evitabilidade. - Diculdades para a interpretao das tendncias de mortalidade evitvel, devendo-se tomar em conta fatores contextuais, de risco e protetores que podem interferir na incidncia e gravidade dessas causas de doena, independentemente da performance do setor da Sade, especialmente em anlises de perodos prolongados.2 - Diversidade quanto qualidade e cobertura do registro dos eventos de interesse no pas. Muitos pases no contam com sistemas de informaes sobre mortalidade adequados, o que diculta ou mesmo impede a comparabilidade e acompanhamento desses indicadores de evitabilidade. Sobre esta ltima questo, desde 1975, o Brasil dispe do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), que vem ganhando cobertura e qualidade ao longo das dcadas: dados de 2003 mostram uma razo de 83% entre os bitos captados pelo SIM e aqueles estimados pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Nas Regies Sudeste e Sul, os dados so adequados e essa razo encontra-se acima de 95%. Persistem, contudo, problemas importantes em localidades das Regies Norte e Nordeste, para as quais a cobertura do SIM ainda insuciente.
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Da mesma forma que a cobertura, tambm a qualidade dos registros de causas de bitos distribui-se de maneira heterognea no Brasil: todavia, observa-se um total de 13% de causas mal-denidas para o anos de 2003.16 So fatores a serem considerados quando da comparabilidade dos indicadores de evitabilidade segundo tempo e local, na discusso sobre potenciais vieses de informao. A despeito das diculdades conceituais e metodolgicas, os estudos sobre evitabilidade podem se tornar importantes ferramentas para os gestores da Sade, permitindo-lhes o monitoramento das tendncias da mortalidade das causas evitveis pela ateno sade, a identicao de eventos sentinelas sensveis qualidade dessa ateno, eventualmente objeto de investigao e medidas corretivas. A partir desse processo, possvel levantar hipteses acerca do distanciamento entre o desempenho esperado e observado do setor da Sade em determinado espao geogrco, que auxiliam tanto na identicao de reas prioritrias de investigao e correo como na de situaes exitosas, dignas de serem apreendidas e at reproduzidas. Na esfera internacional, esse tipo de abordagem permite a classicao de pases quanto performance de seus sistemas nacionais de sade para superar o desao das mortes evitveis, alm de possibilitar comparaes sobre seus desempenhos sob realidades socioeconmicas semelhantes. As concluses advindas poderiam subsidiar agendas internacionais de compromissos em prol da reduo de causas de morte cujas ocorrncias sejam fortemente rejeitadas pela sociedade moderna. Agradecimentos Ao Professor Doutor Csar Gomes Victora, da Universidade Federal de Pelotas-RS, pela reviso da primeira verso deste manuscrito e, principalmente, por sua participao e contribuio no debate sobre os usos, limites e passos futuros para a presente proposta. Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, por fomentar ocinas de trabalho para discusso do tema durante as 4a e 5a EXPOEPI, ademais de promover a publicao de suas concluses e de sua proposta. E, especialmente, a cada um dos membros do Grupo de Trabalho de Reviso da Lista de Causas de
Mortes Evitveis, cuja colaborao foi imprescindvel para a formulao da proposta ora publicada. Fizeram parte do Grupo de Trabalho, alm dos autores deste manuscrito, os seguintes prossionais:
Alxia Lucina Ferreira Ministrio da Sade lvaro Madeiro Leite Universidade Federal do Cear Ana Ceclia Silveira Lins Sucupira Ministrio da Sade Ana Rosria SantAnna Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre-RS Antnio Carlos Cezrio Ministrio da Sade Berenice Navarro Antoniazzi Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Bruce Duncan Universidade Federal do Rio Grande do Sul Carla Lopes Porto Brasil Ministrio da Sade Clia Landmann Szwarcwald Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Instituto Oswaldo Cruz/Rio de Janeiro-RJ Clarence Clottey Public Health Agency/Canad Cladio Pompeiano Noronha Ministrio da Sade Daisy Maria de Abreu Universidade Federal de Minas Gerais Denise Petrucci Gigante Universidade Federal de Pelotas-RS Denise Rangel Ganzo de Castro Aerts Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre-RS Eliana Suzuki Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Elisabeth Barbosa Frana Universidade Federal de Minas Gerais Emlia Pessoa Perez Universidade Federal de Pelotas-RS Erly Catarina de Moura Ncleo de Pesquisas em Nutrio e Sade, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo Hlio de Oliveira Ministrio da Sade Jos Romrio Rablo Neto Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Lus Patrcio Ortiz Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados de So Paulo Marcela Cortez Universidad de Concepcin/Chile Maria Ins Schmidt Universidade Federal do Rio Grande do Sul Maria Lcia Becker Secretaria Municipal da Sade de Curitiba-PR Maria Zlia Rouquayrol Universidade Federal do Cear Marislaine Lumena de Mendona Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG
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Marta Maria Alves da Silva Ministrio da Sade Mnica Dersola Negri Secretaria Municipal da Sade de Curitiba-PR Mnica Valadares Martins Universidade Vale do Rio Doce/Governador Valadares-MG Nereu Henrique Mansano Secretaria Municipal de Sade de Camb-PR Paulo Germano de Frias Instituto Materno-infantil Professor Fernando Figueira Secretaria de Sade do Recife-PE Paulo Roberto Lopes Corra Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG
Rita de Cssia Faria Bergo Secretaria Municipal da Sade de Atibaia-SP Rosa Maria Sampaio Ministrio da Sade Rubens Wagner Bressanim Ministrio da Sade Sandhi Maria Barreto Universidade Federal de Minas Gerais Snia Lansky Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG Vnia Muniz Nequer Soares Secretaria de Estado da Sade do Paran
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Recebido em 01/06/2006 Aprovado em 12/06/2007
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ARTIGO ORIGINaL
External Causes: Analysis on Basic Cause Death in Federal District, Brazil
Maria Liz Cunha de Oliveira Sistema de Informao, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado de Sade, Governo do Distrito Federal, Braslia-DF, Brasil Luiz Augusto Copati Souza Sistema de Informao, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado de Sade, Governo do Distrito Federal, Braslia-DF, Brasil
Resumo
O objetivo deste trabalho foi vericar, entre as declaraes de bito (DO) por causa externa acidental e/ou violenta, aquelas que poderiam ter causas bsicas melhor descritas, bem como resgatar e recuperar informaes relacionadas ao bito. Investigaram-se os bitos em cuja declarao a causa bsica no houvesse sido preenchida ou os itens b e c houvessem sido preenchidos com estados mrbidos indicativos de possvel causa bsica externa. Foram investigados 116 bitos ocorridos no ltimo trimestre de 2003, cujos corpos passaram pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Braslia, capital do Brasil. A investigao consistiu em visitas ao posto policial do HBDF para consultas s guias de registro de ocorrncia e ao livro de ocorrncia policial. Do total de bitos estudados, 111 (95,7%) tiveram a causa bsica alterada e cinco permaneceram com causa externa de inteno indeterminada. Foram detectados 58 bitos em acidentes de transporte, dois por suicdio, 21 homicdios e 16 por quedas. O trabalho possibilitou o aprimoramento das estatsticas de mortalidade e permitiu avaliar e propor a correo do uxo da informao desde a entrada da vtima no hospital at a emisso da DO. Palavras-chave: causa externa; mortalidade; qualidade da informao.
Summary
To verify amongst the declarations of death for accidental and/or violent external cause, those which basic causes could have been better described, the authors carried out through an active search of declaration of deaths whose basic cause was not lled up, or the items b and c were reported as more likely to be of external basic cause. The study focused on 116 deaths of the last trimester of 2003. The study also consisted of visits to the police station at the Hospital de Base do Distrito Federal, in Brasilia, Federal District, Brazil, aiming at consulting the hospital registration book as well as police bulletin reporting system: 111 (95.7%) of 116 cases had the basic cause altered, and ve of them had remained as for external cause of undetermined intention. The study detected 58 victims of trafc accidents, two suicides, 21 homicides, and 16 stumble and falls. The study resulted in the improvement of the mortality statisticians, and it also allowed to evaluate and to propose the rectication of the information ow, starting from the registration of the victim in the hospital until the emission of the declaration of death. Key words: external causes; mortality; quality of information.
Endereo para correspondncia: Governo do Distrito Federal, Secretaria de Estado de Sade, Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica, Sistema de Informao, SIA, Trecho 1, Lote 1730/1760, Guar, Braslia-DF. CEP: 71200-010 E-mail: lizcunha@uol.com.br; gutocopati@yahoo.com
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Causas exterrnas como causa bsica de bito
Introduo Em 2003, aproximadamente 13% dos bitos ocorridos no Brasil tiveram como causa bsica as Causas externas de mortalidade.1 O conhecimento desses bitos essencial para avaliao de tendncias, acompanhamento do impacto das intervenes voltadas para a reduo da violncia e planejamento de aes de sade e assistenciais. Tais atividades abrangem desde o atendimento nas emergncias hospitalares at a reabilitao e reintegrao social das vtimas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene que, no caso de bito por leso ou outro efeito de uma causa externa, a circunstncia que deu origem a essa afeco dever ser selecionada como causa bsica e codicada de acordo com o Captulo XX da Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso CID-10 (acidentes de transporte, homicdio, suicdio, demais acidentes).2 No "Manual de Instrues para Preenchimento da Declarao de bito", publicado pela Fundao Nacional de Sade em 2001, apresenta-se o conceito de causa bsica como a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal.3 Essas orientaes so importantes para o enfoque da preveno. No basta conhecer a natureza da leso (hemorragia, leso perfurocortante, leso perfurocontundente), necessrio especicar o tipo de agravo (homicdio por arma de fogo, queda da prpria altura, atropelamento) que a ocasionou. A partir dessas informaes, possvel identicar situaes de vulnerabilidade social. A informao de qualidade referente aos bitos por causa externa no pode ser vista, simplesmente, como uma questo tcnica seno tambm como uma ferramenta para a tomada de decises coerentes. O monitoramento desses eventos constitui elemento importante para o conhecimento de suas tendncias e do impacto das intervenes de polticas pblicas adotadas para reduzir os ndices de violncia e melhorar os servios de sade. No Brasil, o Artigo no 162 do Cdigo de Processo Penal determina que, em toda morte decorrente de causa externa e/ou suspeita, a declarao de bito (DO) instrumento-padro de registro do bito, de
acordo com a Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade, SVS/MS no 20, de 3 de outubro de 2003 seja fornecida por perito legista do Instituto Mdico Legal (IML), aps necropsia.4 Sada do IML, a DO deve ser levada ao Cartrio de Registro Civil para a devida lavratura da certido de bito.
A informao de qualidade referente a bitos por causa externa no apenas uma questo tcnica mas tambm uma ferramenta para a tomada de decises coerentes.
Os dados de mortalidade por causas externas acidentais e/ou violentas no Distrito Federal (DF) tm como fontes ociais a Secretaria de Estado de Sade (SES/DF) e a Secretaria de Segurana Pblica e Defesa Social. Esta ltima obtm os dados nos postos policiais instalados nos hospitais da rede pblica, no Instituto de Medicina Legal (IML/DF) e no Departamento de Trnsito (Detran/DF) local, rgos com atribuies, objetivos, funes sociais e lgicas de produo de informao distintas. No DF, os peritos do IML, ao preencher as DO, na grande maioria dos casos, tm se limitado a colocar somente a chamada causa mdica da morte (leso perfurocortante/perfurocontundente), negligenciando o aspecto relativo ao tipo de causa externa. Procedimentos semelhantes foram identicados nos IML de So Paulo, Sergipe e Mato Grosso.5 Para obter a complementao dessa informao, o Ministrio da Sade incluiu na DO as variveis do campo VIII Provveis circunstncias da morte no natural , que raramente so preenchidas. importante ressaltar que percentuais elevados de causas externas de tipo ignorado ou mal-denido constituem um obstculo para o estabelecimento de um panorama epidemiolgico.5 Na gerao da DO, h considervel perda de informaes resultante dos diferentes olhares sobre um mesmo evento, o que, lamentavelmente, interfere na produo de dados considerados de interesse epidemiolgico. Para os servios de sade, esclarecer essas circunstncias signica conhecer o incio do processo desencadeador do bito, o ponto de interveno por excelncia.
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O Sistema de Informao (SIS), setor vinculado Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica da SES/DF (Divep/SES/DF), recebe as declaraes de bito de todos os cartrios do Distrito Federal, para serem codicadas. Em seguida, as DO so digitadas no Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). O banco de dados criado utilizado para o clculo de indicadores epidemiolgicos, entre eles os de mortalidade por causa externa acidental e/ou violenta. No processo de codicao da causa bsica dos bitos ocorridos no Distrito Federal em 2003, percebeu-se um signicante nmero de DO preenchidas por legistas, nas quais no constava o tipo de causa que provocou a leso originria da morte. Os objetivos deste trabalho so: (I) Avaliar o preenchimento das DO referentes a mortes classicadas como por Causas externas acidentais e/ou violentas na perspectiva do SIM do Distrito Federal, do ponto de vista quantitativo/qualitativo, e (II) Mensurar o impacto da investigao e resgate das informaes de causa bsica de bito preenchidas nos campos 56 a 59 do bloco VIII da declarao de bito. Metodologia Foram estudados os bitos que atenderam aos seguintes critrios de incluso: a) bitos ocorridos fora de unidades hospitalares; b) corpos que passaram pelo servio de emergncia do Hospital de Base de Braslia (HBDF); c) corpos que foram encaminhados ao IML para estudo e emisso da declarao de bito; e d) bitos cuja causa bsica foi codicada como inconclusiva ou indeterminada/mal-denida pelo Sistema de Informao da SES/DF. O perodo de abrangncia do estudo correspondeu ao ltimo trimestre de 2003. Foram selecionadas 116 DO cuja causa bsica do bito bloco VI, campo 49, itens b e c estava preenchida por uma referncia a estado mrbido, tal qual: ao de instrumento contundente; ao de instrumento perfurocortante; a esclarecer; politraumatismo; hemorragia; fratura ssea. Em resumo, a seleo das DO foi pautada no preenchimento desse dado indicativo de possvel causa bsica externa. A anlise dessas declaraes pela SES/DF no permitia a determinao da causa bsica do bito, razo porque, inicialmente, foram classicadas como resultantes de causa bsica externa de inteno indetermina-
da/mal-denida: Um caso mal-denido aquele do qual nada se sabe sobre o tipo de causa externa que levou morte, a no ser tratar-se de bito decorrente de uma leso e no de causa natural.5 Sob a gide desse conceito, foram selecionadas e investigadas as DO cuja causa bsica externa declarada (pertencente ao Captulo XX da CID-10) foi considerada como de inteno indeterminada/mal-denida e cujas variveis do bloco VIII (campos 56, 57, 58 e 59) no estavam completamente preenchidas. O bloco VIII serve para registrar as provveis circunstncias de morte no natural: seu campo 56 trata do tipo de morte (acidente; homicdio); o campo 57 refere-se a acidente de trabalho; o campo 58 identica a fonte de informao (guia de registro/livro de ocorrncia policial; famlia); o campo 59 descreve o evento, inclusive o local de ocorrncia; e o campo 60 solicita o endereo onde ocorreu o bito. As informaes resgatadas, portanto, so de carter estritamente epidemiolgico. A coleta de dados teve incio por ocasio das visitas ao posto policial do HBDF, onde foram consultados as guias de registro de ocorrncia e o livro de ocorrncia policial, instrumentos que, normalmente, trazem um breve histrico dos casos e, na maioria das vezes, contm informaes sobre as circunstncias dos eventos geradores das leses que levaram ao bito. Para o resgate das informaes de cada bito, foi aplicada uma cha preparada especicamente para esse m, composta de duas partes: na primeira parte, denominada de Pr-investigao, foram transcritos os dados de identicao do falecido e as informaes dos blocos VI e VIII da DO, informados pelo IML; e na segunda parte, denominada de Ps-investigao, foram reproduzidos os blocos VI e VIII, para colocao das informaes obtidas durante o processo de investigao. Assim, em um mesmo documento, eram visveis parte da DO original e parte da nova DO elaborada pelo investigador. s chas, foram anexadas as DO originais e as informaes coletadas na investigao, j analisadas. Desse modo, determinou-se a nova causa bsica do bito, de acordo com a CID-10, e corrigiu-se o banco de dados do SIM. Resultados Confrontados os dados originais com os da investigao, observou-se relevante diferena entre as
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constataes do investigador/codicador e os registros do IML. Foi possvel denir uma nova causa bsica de bito para 111 casos, o que representa 95,7% do total de DO investigadas. O percentual, bastante elevado, evidencia a alta proporo de resgate de informao e indica a necessidade de um trabalho de investigao rotineiro. Em apenas cinco casos, a causa bsica de bito manteve-se como de inteno indeterminada/ mal-denida (Tabela 1). Com a nova classicao de causa bsica, foram detectados 58 bitos por acidentes de transporte, 2 suicdios e 21 homicdios. Quanto ao preenchimento do bloco VIII, conseguiuse resgatar somente parte das informaes (Tabela 2). No campo 57, constatou-se que, dos 16 bitos por quedas noticados, quatro eram atribudos a acidentes de trabalho: dois bitos por queda de andaime e dois por queda de edifcios em construo. Com os dados obtidos para a complementao do campo 59, vericou-se que, dos 12 bitos por quedas restantes, quatro foram por queda da prpria altura e um por mergulho em guas rasas. Em quatro bitos por queda de telhado e em trs por queda do interior de veculos, no foi possvel identicar se se tratava de pessoas trabalhando ou no. Entre as mortes recodicadas por este estudo como acidentais, destacam-se as causadas por queda. Estes autores compartilham da preocupao sobre as quedas serem consideradas acidentes sem que se saiba ou se
verique se a morte foi acidental ou intencional.6 Essa especicao depende de uma percia tcnica mais apurada, igualmente aplicvel a outras mortes consideradas acidentais. Como j foi observado anteriormente, diversos casos, a princpio codicados como acidentes, no se conrmaram aps a investigao. Quanto aos 58 acidentes de transporte identicados, em 54, detalhou-se o tipo de acidente; em quatro, isso no foi possvel porque os respectivos registros nas fontes de informao mencionavam apenas acidente de trnsito (Tabela 3). Tambm no foi possvel resgatar informaes sobre o local de ocorrncia (campo 60) de qualquer um dos eventos investigados. Discusso Os dados encontrados possibilitam armar que a Polcia Civil do Distrito Federal dispe de informaes que permitem esclarecer melhor a causa bsica de cada morte. Entretanto, observou-se que o uxo da informao do Hospital de Base para o Instituto de Medicina Legal passa por processos que prejudicam o alcance desse objetivo. Em caso de morte violenta, o corpo encaminhado ao IML acompanhado de uma guia de registro de ocorrncia emitida pelo posto policial do hospital que recebeu a vtima. O cuidado com que o policial plantonista da emergncia do hospital redige esse documento essencial para o esclarecimento das condies que
Tabela 1 - Nmero e percentual de bitos conrmados aps investigao da causa bsica no Distrito Federal. Brasil, ltimo trimestre de 2003
Causa bsica aps investigao Acidentes de transporte Homicdio (arma de fogo) Queda acidental Homicdio (facada) Homicdio (espancamento) Acidente com drogas (cocana, lcool) Suicdio (queda) Suicdio (droga) Afogamento Exposio ao fogo e/ou fumaa Inalao de contedo gstrico Causa natural TOTAL
a) Em cinco casos, a causa bsica permaneceu como de inteno indeterminada.
N 58 17 16 3 1 2 1 1 2 1 1 8 111 a
% 52,3 15,3 14,4 2,7 0,9 1,8 0,9 0,9 1,8 0,9 0,9 7,2 100,0
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Tabela 2 - Nmero e percentual de informaes recuperadas no campo 56 da declarao de bito aps investigao de bitos ocorridos no Distrito Federal. Brasil, ltimo trimestre de 2003
Campo 56 Acidentes Suicdio Homicdio TOTAL
a) Em cinco casos, a causa bsica permaneceu como de inteno indeterminada; e em oito, classicou-se como causa natural.
N 80 2 21 103 a
% 77,7 1,9 20,4 100,0
Tabela 3 - Nmero e percentual de informaes recuperadas no campo 59 da declarao de bito aps investigao de bitos ocorridos no Distrito Federal. Brasil, ltimo trimestre de 2003
Acidentes de transporte Atropelamento por carro Atropelamento por motocicleta Capotagem Coliso de carros Coliso de veculo com animal Coliso de motocicleta com poste Coliso de carro com bicicleta Coliso de motocicleta com carro Queda de motocicleta Queda do interior de veculo Acidente de trnsito sem descrio TOTAL N 16 1 9 12 1 1 4 4 3 3 4 58 % 27,6 1,7 15,5 20,7 1,7 1,7 6,9 6,9 5,2 5,2 6,9 100,0
levaram a vtima ao bito. Se ele resumir toda a informao e colocar apenas, por exemplo, Acidente de trnsito, perdem-se dados importantes para o preenchimento da DO. Se ele especicar Atropelada ou Coliso, a informao torna-se um pouco mais especca. E se ele detalhar Vtima atropelada por motocicleta ou Vtima de coliso entre um carro e uma motocicleta e, ademais, identicar o local onde ocorreu o acidente nome da rua, quadra, estrada , obter-se- uma informao completa e de qualidade superior, capaz de gerar dados com signicado epidemiolgico mais apurado. Durante a investigao, observou-se que o nmero de informaes adicionais obtidas pela simples consulta aos documentos da Polcia Civil relevante. O fato refora a necessidade de ateno dos tcnicos do IML na transcrio das informaes da guia de registro de ocorrncia policial para o laudo cadavrico, preservando informaes que sero teis para os servios de sade. Constatou-se, ainda, que a prxis dos legistas no DF de no registrar, na declarao de bito, o tipo de causa
que provocou a leso e originou a morte a mesma evidenciada por Drumond e colaboradores7 e Souza e colaboradores,8 autores que apontam a necessidade de os mdicos legistas alcanarem um patamar ideal no preenchimento das DO. Uma simples mudana no comportamento dos tcnicos do IML pode atender s necessidades do Sistema de Informao da SES/DF. Enquanto essa mudana no ocorrer, o SIS/SES/DF deve manter, como rotina de trabalho, a prtica da investigao de causa bsica do bito para o resgate das informaes sobre cada morte. Este trabalho permitiu recuperar as causas bsicas ausentes, destacando-se os ganhos quanto ao detalhamento da causa e produo de novas informaes, para a conseqente modicao do quadro epidemiolgico retratado pelo SIM. Sem a investigao dos bitos, essas informaes no seriam registradas e, portanto, no seriam incorporadas s estatsticas ociais de mortalidade do DF. Concordamos com Mello Jorge quando salienta que o carter da investigao de bito consiste, estritamente, no esclarecimento da causa bsica do bito com
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nalidade epidemiolgica.9 Os achados dos autores deste trabalho evidenciam ganho aprecivel na qualidade da informao de mortalidade; se diculdades existem, desde a gerao at a divulgao de informaes, funo da vigilncia em sade super-las. O presente estudo analisou a gerao da informao e o caminho por ela percorrido at seu aproveitamento pelos legistas do IML, observando um descompasso entre os prossionais envolvidos no processo. Esse fato contribuiu para perda de informao no ato de preenchimento das DO, o que poderia induzir o servio de vigilncia epidemiolgica da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal a divulgar dados e indicadores epidemiolgicos que no reetissem a realidade do DF. O maior ganho deste trabalho foi a melhor especicao das causas bsicas dos acidentes de trnsito, quedas acidentais e acidentes de trabalho. Outro ponto importante foi o esclarecimento do nmero real de casos de homicdios e suicdios. Referncias bibliogrcas
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Do ponto de vista dos gestores da Sade, as informaes sobre as causas bsicas de bito constantes nas DO so fundamentais para a avaliao do sistema de sade do Distrito Federal. Os dados encontrados por esta pesquisa indicam a necessidade de capacitao dos agentes da polcia envolvidos no preenchimento da guia de registro de ocorrncia policial sobre a importncia de obter, escrever e transcrever informaes mais completas possveis. Em relao aos peritos mdicos do IML, tambm necessrio um trabalho efetivo objetivando conscientiz-los sobre a importncia do preenchimento correto e integral das declaraes de bito. Agradecimentos coordenao do Sistema de Informao da SES/DF, ao apoio de Delmason Carvalho, Luiz Antnio B. Lopes e Luiza Lorenzoni.
propostas para o seu enfrentamento II Mortes por causas externas. Revista Brasileira de Epidemiologia 2002;5(2);212-223. 6. Mello Jorge MHP, Casco AM, Silva RC. Acidentes e violncias: um guia para o aprimoramento da qualidade de sua informao. So Paulo: Centro da OMS para a Classicao de Doenas em Portugus. 2003. (Srie Divulgao, no 10); p. 31-51. 7. Drumond JRM, et al. Avaliao da qualidade das informaes de mortalidade por acidentes no especicados e eventos com inteno indeterminada. Revista de Sade Pblica 1999;33(3):273-280. 8. Souza ER, Njaine K, Minayo MCS. Qualidade da informao sobre violncia: um caminho para a construo da cidadania. Cadernos do Programa de Ps-graduao em Cincia da Informao 1996;2:104-112. 9. Mello-Jorge MHP. Situao atual das estatsticas ociais relativas mortalidade por causas externas. Revista de Sade Pblica 1990;24(3):217-223.
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ARTIGO ORIGINaL
Prevalence Survey and Factors Associated with Fascioliasis in the Municipality of Canutama, State of Amazon, Brazil
Adriana Aguiar Oliveira Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Adelaide da Silva Nascimento Fundao de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Amazonas, Manaus-AM, Brasil Tnia Andreza Monteiro dos Santos Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Canutama-AM, Brasil Hospital Dr. Leonardo Parente, Canutama-AM, Brasil Greice Madeleine Ikeda do Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Rejane Maria de Souza Alves Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Fabiana Godoy Malaspina Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Mrcio Henrique de Oliveira Garcia Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Deise Aparecida dos Santos Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Giralcina Pessoa Reis Aguiar Fundao de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Amazonas, Manaus-AM, Brasil Bernardino Cludio de Albuquerque Fundao de Vigilncia em Sade, Secretaria de Estado da Sade, Governo do Estado do Amazonas, Manaus-AM, Brasil Eduardo Hage Carmo Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Resumo
Foi realizado um inqurito parasitolgico de fezes em Canutama, Estado do Amazonas, Brasil, com o objetivo de identicar a prevalncia de fasciolose e fatores de exposio relacionados doena no Municpio. A prevalncia de Fasciola hepatica encontrada foi de 2,0% (IC95%; 1,0-3,6) e a prevalncia enteroparasitoses em geral foi de 66,8% (IC95%; 62,7-70,7). Apenas a faixa etria 5 anos foi estatisticamente associada doena (p=0,008; OR=6,63). As demais variveis demogrcas, sanitrias e de consumo de alimentos pesquisadas no apresentaram associao estatisticamente signicativa. Este estudo foi conduzido como parte da investigao do surto de fasciolose e constitui um dos primeiros relatos dessa parasitose na Regio Norte do pas. Palavras-chave: Fasciola hepatica; fasciolose; prevalncia.
Summary
This study of fecal parasites, conducted in Canutama, State of Amazon, Brazil, aimed at identifying the prevalence of fascioliasis and related exposure factors to this illness in the Municipality. The prevalence of Fasciola hepatica was 2.0% (CI95%; 1.0-3.6), and the general prevalence of enteroparasites found was 66.8% (CI95%; 62.7-70.7). The only statistically signicant association with the illness was being a child 5 years old (p-value=0.008; OR=6.63). Other variables related to demographics, sanitary conditions and food consumption were not signicantly associated to illness. This survey was conducted as part of fascioliasis outbreak inquiry and constitutes one of the rst reports of this parasitose in the Brazilian Northern Region. Key words: Fasciola hepatica; fasciolosis; prevalence.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Setor Comercial Sul, Quadra 04, Bloco A, Edifcio Principal, 3 Andar, BrasliaDF. CEP: 70304-000 E-mail: adriana.aguiar@saude.gov.br
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Inqurito de fasciolose em Canutama-AM
Introduo No Brasil, as parasitoses intestinais representam um importante problema de Sade Pblica, com expressivas diferenas inter e intra-regionais, reexo das diferenas sanitrias locais e caractersticas dos grupos amostrados.1 Alguns trabalhos, realizados nas Regies Sudeste e Sul do pas, encontraram prevalncias de enteroparasitas na populao geral, com uma ampla variao, de 23,0 a 68,9%.2-6 Outros trabalhos relatam prevalncias maiores que 50% em alguns Municpios situados nas Regies Nordeste e Norte.7-10 reconhecido que intervenes em saneamento, como o abastecimento de gua tratada e o esgotamento sanitrio de dejetos, se traduzem em declnios substanciais das enteroparasitoses, sobretudo das helmintoses.4,11 Entre as doenas causadas por enteroparasitas, a fasciolose uma zoonose causada por duas espcies de trematdeos, Fasciola hepatica e Fasciola gigantica. Na Europa, Amricas e Oceania, apenas a Fasciola hepatica est presente.12 Os ovinos e bovinos so seus principais reservatrios e os casos humanos, muitas vezes, acompanham a distribuio da doena nos animais.13 No Brasil, principalmente nas Regies Sul e Sudeste, verica-se a presena dessa parasitose nos rebanhos bovino e ovino, com prevalncias variando de 6,3 a 27,2%.14-16 A importncia dessa doena para a Sade Pblica comeou a aumentar nas ltimas dcadas, com o crescente nmero de casos humanos identicados em diversos pases.12,17 O homem um hospedeiro acidental e a principal forma de transmisso da fasciolose para os seres humanos a ingesto de gua ou verduras com desenvolvimento aqutico ou semi-aqutico, como o agrio, contaminadas com metacercrias do parasita.13 De acordo com a prevalncia total na populao, obtida mediante diagnstico coprolgico, pode-se classificar trs reas de endemicidade distintas: hipoendmica (<1%); mesoendmica (1-10%); e hiperendmica (>10%).17,18 Na Amrica do Sul, os pases andinos apresentam os maiores problemas de sade associados infeco por fasciolose.17 No Brasil, alguns trabalhos relatam a ocorrncia de casos humanos da doena, principalmente nos Estados do Paran, Minas Gerais, Rio
Grande do Sul, Rio de janeiro, Santa Catarina e So Paulo.19-21 Na reviso de literatura realizada por este grupo, no se vericou relatos de casos humanos nas Regies Nordeste e Norte do Brasil. Outros estudos demonstram a presena de moluscos Lymnaea columella e Lymnaea viatrix, hospedeiros intermedirios da fasciolose, nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste e em reas dos Estados do Amazonas, Bahia e Paraba.22-24 Tambm h relatos de ovos de Fasciola hepatica identicados em verduras nos Estados de So Paulo e Paran.25,26 Os sinais e sintomas so variveis, diferindo conforme a fase e durao da infeco e o nmero de parasitas. Na fase aguda, em conseqncia da migrao do parasita imaturo (larva) no organismo do hospedeiro, pode ocorrer dor abdominal, febre, vmito, diarria, urticria, m digesto e absoro, ictercia, hepatomegalia e alteraes de enzimas hepticas, leucocitose e eosinolia. Na fase crnica (presena do parasita adulto nos canais e ductos biliares), os sinais e sintomas mais evidentes so os relacionados a obstruo biliar intermitente e inamao.13,27 O diagnstico, na maioria dos casos, laboratorial, mediante pesquisa de ovos nas fezes ou na bile (tubagem), ou por exames sorolgicos.13 O exame parasitolgico de fezes apresenta a limitao da pequena excreo de ovos no ser humano, o que diculta a distino dos casos verdadeiramente negativos.13 A vigilncia epidemiolgica do Municpio de Canutama, no Estado do Amazonas, noticou a ocorrncia de um surto de fasciolose humana. Uma equipe de investigao, constituda por tcnicos da Fundao de Vigilncia em Sade da Secretaria de Estado da Sade do Amazonas, da Superintendncia Federal de Agricultura, Pecuria e Abastecimento no Estado do Amazonas, da Coordenadoria Executiva de Defesa Animal e Vegetal do Estado do Amazonas (Codesav/ AM), da Secretaria Municipal de Sade de Canutama e da Secretria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, deslocou-se at o Municpio para realizar a investigao epidemiolgica do surto. Metodologia Como parte da investigao do surto, realizou-se um inqurito parasitolgico de fezes, no perodo de 21 a 30 de maio de 2005, com delineamento transversal, na rea urbana do Municpio. O clculo da amostra
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Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores
considerou uma prevalncia esperada do evento de 1%, nvel de conana de 95%, poder de 80% e pior estimativa aceitvel para a taxa de 0,2%, resultando em uma amostra mnima de 536 pessoas. O mtodo de constituio da amostra baseou-se na seleo sistemtica de 15% (186/1.131 domiclios) dos domiclios ocupados da rea urbana. A partir da escolha, aleatria, do primeiro domiclio de cada quarteiro, selecionou-se um domiclio a cada seis (1:6), em que foi realizada entrevista para coleta de informaes sociodemogrcas e de fatores de exposio associados fasciolose dos moradores presentes no momento da visita, que, ademais, concordassem em prestar essas informaes e coletar fezes para envio ao laboratrio do Municpio. Nesse laboratrio, as fezes foram processadas in natura para a realizao do exame parasitolgico de fezes pela tcnica de sedimentao espontnea em gua (HPJ) e colorao com lugol, para visualizao em microscpio ptico aumento de 100X com o propsito de pesquisar cistos, ovos e larvas de parasitos do trato intestinal. Os resultados dos exames de fezes e dos dados coletados no questionrio foram compilados e analisados com o auxlio do programa Epi Info, verso 6.04d.28 A medida de associao adotada foi a odds ratio e os testes estatsticos foram o clculo do 2 ou o teste exato de Fisher (quando o valor esperado era <5); foi considerado um erro =0,05. Foram construdos intervalos de conana a 95%. Este artigo baseou-se em um inqurito, realizado como parte da investigao do surto conduzida pelos rgos e instituies pblicas e servios de sade do Municpio de Canutama, Estado do Amazonas, e pelo Ministrio da Sade, por intermdio de sua Secretaria de Vigilncia em Sade.
Consideraes ticas
rea urbana29 e 732 foram entrevistados: 558 (76,2% dos entrevistados) coletaram fezes e encaminharamnas ao laboratrio do hospital municipal para a realizao do exame parasitolgico de fezes.
Caractersticas gerais da populao amostrada
Das 558 pessoas que coletaram amostras fecais, 57,2% (319) so do sexo feminino. A idade mediana observada foi de 17 anos (1-84 anos).
O homem um hospedeiro acidental da Fasciola hepatica. A principal forma de transmisso da doena a ingesto de gua ou verduras contaminadas com metacercrias do parasito.
As principais ocupaes relatadas foram: estudante (39,1%, ou 207 pessoas); domstica (14,7%, ou 78 pessoas); funcionrio publico (10,2%, ou 54 pessoas); e agricultor (7,9%, ou 42 pessoas). Crianas em idade pr-escolar (5 anos) representaram 17% da amostra. A renda familiar mediana foi de R$350,00 (zeroR$3.000,00) e nmero mediano de moradores por residncia foi de cinco pessoas (duas-13 pessoas). Entre a populao da amostra, 61,8% (343/555) moravam em rea de terra rme e 38,2% (212/555) em rea de vrzea, caracterizada por apresentar-se periodicamente alagada, conforme a estao de cheia do rio que banha o Municpio.
Exame parasitolgico de fezes
Avaliada a situao de emergncia epidemiolgica, prescindiu-se da obrigao de submisso do estudo a um comit de tica. Todos os indivduos positivos para o exame parasitolgico de fezes receberam o tratamento adequado, fornecido pelo servio de sade. Resultados O Municpio de Canutama possui uma populao de 10.737 habitantes. Destes, 50% (5.439) residem na
O resultado parasitolgico das amostras de fezes (Tabela 1) indica uma prevalncia geral de parasitos de 66,8% (373/558). A prevalncia geral de helmintos foi de 52,2% (291/558); e a de protozorios, de 37,1% (207/558). Os principais parasitos identicados foram Ascaris lumbricoides (37,6%, ou 210/558); Entamoeba histolytica/E. dispar (16,1%, ou 90/558); Endolimax nana (15,8%, ou 88/558); e ancilostomdeos (14,7%, ou 82/558). A prevalncia encontrada para Fasciola hepatica foi de 2,0% (11/558). Identicou-se, em 32,6% (182) das amostras fecais analisadas, apenas um parasito; em 34,2%
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Tabela 1 - Distribuio da populao segundo casos e prevalncia de parasitos intestinais identicados no inqurito parasitolgico de fezes no Municpio de Canutama, Estado do Amazonas. Brasil, maio de 2005
Parasitos Helmintos Ascaris lumbricoides Ancilostomdeos Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis Hymenolepis nana Fasciola hepatica Protozorios Entamoeba histolytica/E. dispar Endolimax nana Entamoeba coli Giardia lamblia Iodamoeba buetschlii Chilomastix mesnili TOTAL
b
Nmero de casos 291 210 82 56 25 6 11 207 90 88 74 26 9 2 373
Prevalncia (%) 52,2 37,6 14,7 10,0 4,5 1,1 2,0 37,1 16,1 15,8 13,3 4,7 1,6 0,4 66,8
IC95% a 47,9-56,4 33,6-41,8 11,9-18,0 7,7-12,9 3,0-6,6 0,4-2,4 1,0-3,6 33,1-41,3 13,2-19,5 12,9-19,1 10,6-16,4 3,1-6,8 0,8-3,2 0,1-1,4 62,7-70,7
a) IC95%: intervalo de conana de 95% b) Prevalncia global de enteroparasitoses
(191) delas, encontrou-se associao de dois ou mais parasitos.

Caractersticas e fatores de exposio para a ocorrncia dos casos positivos para Fasciola hepatica
A Tabela 2 mostra a distribuio dos casos positivos de Fasciola hepatica identicados no inqurito parasitolgico segundo sexo, idade, renda familiar e localizao da moradia. Entre esses casos, 72,7% (oito) so do sexo feminino; no se vericou diferena estatisticamente signicativa (p=0,231) na distribuio dos casos entre os sexos. A idade mediana de cinco anos (trs-18 anos), sendo que crianas com idade menor ou igual a cinco anos (pr-escolares) apresentaram 6,63 vezes mais chance de ter um resultado positivo para fasciolose, relativamente a indivduos maiores de seis anos. A renda familiar mediana para esse grupo foi de R$330,00 (zero-R$900,00) e a mediana de moradores
por residncia foi de sete (trs-13 pessoas). Tampouco foi observada diferena estatisticamente signicativa entre as faixas de renda (em salrios mnimos) e a deteco de Fasciola hepatica na populao amostrada. Entre os casos, 54,5% (seis) localizam-se em rea de terra rme, no se vericando diferena estatisticamente signicativa em relao localizao na vrzea (p=0,617). Entre os positivos para Fasciola hepatica, 54,5% (seis) no relataram sintomas; os demais casos apresentaram, principalmente, dor abdominal (45,5%, ou cinco casos) e falta de apetite (27,3%, ou trs casos). Apenas um caso apresentou diarria, vmito, emagrecimento, febre, indisposio fsica e tontura. Do total de pacientes entrevistados no inqurito (558), 12,5% (70) relataram ter morado em outro Municpio do Estado do Amazonas e 0,9% (cinco) moraram em outro Estado. Apenas um paciente positivo para Fasciola hepatica relatou ter morado em outro Municpio (p=0,589). Da mesma forma, 24,2% (135)
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Tabela 2 - Distribuio da populao segundo fatores de exposio para ocorrncia de casos de fasciolose segundo sexo, idade, renda familiar e localizao da moradia no Municpio de Canutama, Estado do Amazonas. Brasil, maio de 2005
Variveis de exposio Sexo Masculino Feminino Idade b 5 anos 6 anos Renda familiar b <1 SM c 1 SM c 2 SM c 3 SM c Localizao da moradia Vrzea Terra rme Paciente com fasciolose 3 8 5 4 3 2 2 1 5 6 Paciente sem fasciolose 236 311 85 451 69 177 99 20 207 337 Odds ratio IC95% a Valor de p
0,49
0,10-2,09
0,231
6,63 0,87 0,23 0,40
1,51-30,09 0,07-22,96 0,01-6,60 0,03-11,85
0,008 0,647 0,284 0,435 Ref.
1,36
0,35-5,14
0,617
a) IC95%: intervalo de conana de 95% b) As variveis idade e renda familiar possuem dados disponveis apenas para nove e oito casos, respectivamente. c) SM: salrio mnimo=R$300,00
dos pacientes do inqurito relataram ter visitado outro Municpio e 1,4% (08) relataram ter visitado outro Estado; apenas um paciente positivo para Fasciola hepatica visitou outro Municpio (p=0,211). A principal forma de abastecimento de gua na populao do estudo a do sistema pblico de abastecimento do Municpio (98,9%, ou 552 residentes). As fontes de abastecimento desse sistema compreendem cinco poos artesianos, cuja gua armazenada e/ou distribuda diretamente populao, sem tratamento prvio de desinfeco. Tambm foi relatado o abastecimento com gua proveniente de poo artesiano (0,72%, ou quatro residentes) e igarap (0,18%, ou um residente). Entre os casos positivos para F. hepatica que responderam ao questionamento sobre fontes de abastecimento de gua (dez), todos relataram que utilizam a gua do sistema pblico para bebida, embora no se tenha vericado associao estatstica (p=0,929) entre essa fonte e a deteco da doena (Tabela 3). Observou-se que 80,4% (447) dos residentes possuem gua encanada no interior do domiclio. Entre os pacientes positivos para F. hepatica, apenas um no possui gua encanada no domiclio. No foi
vericada associao (p=0,331) entre a doena e esse fator (Tabela 3). As principais formas de armazenamento de gua no domiclio foram garrafa plstica (37,3%, ou 208 residentes) e balde/bacia/direto da torneira (47,1%, ou 263 casos). No foi observada associao estatisticamente signicativa entre as diversas formas de armazenamento de gua no domiclio e a identicao de casos de fasciolose (Tabela 3). Na amostra, 56,9% (316) dos residentes relataram realizar algum tipo de tratamento da gua de consumo no domiclio; entretanto, no se vericou associao entre o tratamento da gua e a doena (p=0,081) (Tabela 3). Observou-se que apenas 40,1% (222) dos residentes amostrados possuem banheiro/sanitrio no interior do domiclio; no se vericou associao entre banheiro no interior do domiclio e prevalncia de fasciolose (p=0,246) (Tabela 3). As principais formas de destino dos dejetos foram: direto no solo/fossa negra (50,3%, ou 281 residentes); fossa sptica (39,8%, ou 222 residentes); direto no rio/igarap/lagoa (8,4%, ou 47 residentes); e coleta pblica de esgotos (4,1%, ou 23 pacientes). O destino direto no solo/fossa negra
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Tabela 3 - Distribuio da populao segundo acesso a sistema de abastecimento, gua encanada, armazenamento de gua, tratamento de gua, banheiro no domiclio e destino dos dejetos no Municpio de Canutama, Estado do Amazonas. Brasil, maio de 2005
Variveis de exposio Paciente com fasciolose 10 0 10 1 0 11 0 11 0 11 1 10 0 11 3 8 5 6 9 2 6 5 2 8 Paciente sem fasciolose 542 4 437 108 19 515 35 499 3 531 23 511 1 533 205 329 258 276 307 237 216 327 279 258 Odds ratio Indenida 0,40 0,00 0,00 0,00 2,22 0,00 0,60 0,89 3,47 1,82 0,23 IC95% a 0,02-3,11 0,00-13,93 0,00-7,08 0,00-124,60 0,00-18,45 0,00-914,52 0,12-2,55 0,23-3,38 0,69-23,81 0,48-7,02 0,03-1,20 Valor de p 0,929 0,331 0,674 0,478 0,940 0,393 0,980 0,339 0,851 0,081 0,246 0,044
Sistema pblico de abastecimento Sim No gua encanada Sim No Armazenamento de gua em caixa dgua Sim No Armazenamento de gua em tambor plstico Sim No Armazenamento de gua em lato Sim No Armazenamento de gua em pote de barro Sim No Armazenamento de gua em panela Sim No Armazenamento de gua em garrafa plstica Sim No Armazenamento de gua em outros recipientes b Sim No Tratamento de gua no domiclio Sim No Banheiro/sanitrio no domiclio Sim No Direto no solo/fossa negra Sim No
a) IC95%: intervalo de conana de 95% b) Inclui bacia, balde e direto da torneira.
apresentou signicncia estatstica para a associao com a fasciolose (p=0,044); no obstante, o intervalo de conana da odds ratio [OR=0,23; (IC95%=0,031,20)] pode conter o valor 1,0 (Tabela 3). O consumo de verduras cruas no costume entre a populao do Municpio de Canutama. Na amostra analisada, apenas 25,2% (140) dos residentes tinham o hbito de consumir verduras cruas, principalmente cheiro-verde (19,5%, ou 109 residentes), tomate (19,3%, ou 108 residentes) e pepino (14,3%, ou 80 residentes). Alimentos folhosos, como couve e alface/repolho (9,3% e 8,8%, respectivamente) foram relatados em menor proporo. No se vericou
associao estatisticamente signicativa (p=0,447) entre o consumo de verduras cruas e a ocorrncia de casos de fasciolose. Na amostra, portanto, evidente a baixa freqncia de consumo de verduras cruas: 7,2% (40) residentes relatam consumir verduras diariamente; 6,1% (34), trs vezes por semana; 4,5% (25), duas vezes por semana; e 7,5% (42) consomem verduras cruas uma vez por semana, to-somente. Os principais pontos de origem das verduras consumidas por essa populao so os canteiros domsticos (20,8%, ou 116 residentes) e os mercados (11,6%, ou 65 residentes). Os canteiros irrigados esto presentes
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em 67,6% (377) dos residentes e no se observou associao signicativa (p=0,216) entre essa varivel e a ocorrncia de casos de F. hepatica. Tambm foi observado que 11,8% (65) dos residentes entrevistados possuem animais de produo, com destaque para a criao de ovinos (6,6%, ou 37), sunos (3,9%, ou 22) e bovinos (1,1%, ou seis). Animais de estimao foram relatados por 28,6% (157) dos residentes, que preferem ces (13,4%, ou 75) e gatos (14,9%, ou 83). Foi investigada a visualizao de caramujos do gnero Lymnaea, mediante apresentao de fotos. Entre os residentes participantes do inqurito parasitolgico de fezes, 37,9% (202) visualizaram caramujos semelhantes aos apresentados; contudo, no houve associao entre essa varivel e os casos de fasciolose. Discusso As principais limitaes encontradas para a realizao do inqurito foram: a) qualidade de preenchimento dos campos no questionrio os campos em branco no foram considerados para anlise ; b) perda de resultados parasitolgicos de aproximadamente 25% da populao estudada sem prejuzo do poder do estudo, pois o nmero mnimo para amostra foi alcanado ; c) vis de memria dos entrevistados trata-se de uma doena de desenvolvimento crnico ; e d) baixa especicidade do exame parasitolgico de fezes. Observou-se alta prevalncia de parasitoses intestinais na amostra da populao urbana do Municpio de Canutama, condizente com as prevalncias encontradas em outros Municpios da Regio Norte e da Regio Nordeste do Brasil.7-10 A prevalncia encontrada de Fasciola heptica considerada caracterstica de rea mesoendmica.17,18 Os poucos relatos de casos humanos de fasciolose no Brasil concentram-se, principalmente, nas Regies Sul e Sudeste.19-21 A prevalncia mesoendmica no Municpio de Canutama chama a ateno por ocorrer em uma rea sobre a qual, at o momento, no haviam sido registrados relatos de casos dessa parasitose. As crianas so o principal segmento da populao afetado pelas enteroparasitoses. A populao menor de cinco anos, especialmente, pode reetir o grau de contaminao de uma regio: alm de serem mais sensveis s infeces intestinais, as crianas dessa
faixa etria apresentam pouca capacidade de deslocamento e, por essa razo, espelham as condies socioambientais das comunidades onde habitam.1,3 A varivel idade foi associada ocorrncia de casos de fasciolose na rea urbana de Canutama: crianas com idade menor ou igual a cinco anos renem maior chance de manifestar a doena, relativamente quelas de seis anos ou mais. No foram observadas associaes entre a prevalncia de fasciolose e as variveis sexo, renda familiar, localizao da moradia e deslocamentos para outros Municpios no Estado do Amazonas ou para outros Estados do pas. O destino direto no solo/fossa negra mostrou signicncia estatstica para a associao com a fasciolose (p=0,044), apesar de o intervalo de conana da odds ratio [OR=0,23; (IC95%=0,03-1,20)] poder conter o valor 1,0 e o sentido de proteo da associao no obedecer aos critrios de causalidade, uma vez que o destino inadequado dos dejetos reconhecido como um fator de risco para a infeco por parasitas intestinais.1,4,11 A literatura relata que a principal forma de transmisso de fasciolose para o ser humano a ingesto de gua e alimentos contaminados.13,25,26 Sendo assim, embora no se tenha observado associao entre a doena e as variveis sanitrias (abastecimento de gua, gua encanada, armazenamento de gua, tratamento da gua, banheiro) e de consumo de alimentos (consumo de verduras cruas, freqncia de consumo, origem das verduras, canteiro irrigado), deve-se investigar melhor esses determinantes. Ademais, a doena tem apresentao crnica, o que incrementa o vis de memria, tanto dos fatores de exposio como dos sinais e sintomas.13,27 A presena de hospedeiros intermedirios (caramujos Lymnaea) e dos reservatrios mamferos tambm deve ser melhor investigada, pois ainda no h informao precisa sobre as espcies de caramujos presentes na localidade, tampouco a conrmao de infeco animal. Agradecimentos Secretaria Municipal de Sade de Canutama-AM, Fundao de Vigilncia em Sade da Secretaria de Estado da Sade do Amazonas e Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
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ARTIGO DE
REVISO
Adeso terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adeso*

Adherence to Antiretroviral Therapy (HIV/AIDS): Factors Associated and Adherence Strategies
Palmira de Ftima Bonolo Diviso de Epidemiologia, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes Diviso de Epidemiologia, Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-MG, Brasil Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Mark Drew Crosland Guimares Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
H uma tendncia mundial de mudanas qualitativas na abordagem clnico-laboratorial do paciente em tratamento para o HIV/aids. A terapia anti-retroviral (TARV) no Brasil, como aconteceu em pases industrializados do Hemisfrio Norte que adotaram o acesso universal a esse tratamento, trouxe benefcios na sobrevida e reduo da morbidade e mortalidade relacionada doena. O presente artigo teve como objetivo apresentar uma reviso de literatura sobre o tema da adeso TARV. Encontraram-se 56 artigos com as seguintes variveis de classicao: fatores sociodemogrcos; vulnerabilidade ao HIV; uso dos servios de sade; e TARV. A proposio principal extrada dos estudos a necessidade de monitoramento contnuo dos pacientes. A fase inicial da terapia crtica e, para criar vnculo com o paciente, necessrio acompanhamento individual, suporte social e informao sobre aids. Os servios de referncias para HIV/aids devem monitorar o incio do tratamento no sentido de superar provveis obstculos, otimizar as boas experincias e incrementar a adeso aos anti-retrovirais. Palavras-chave: HIV; aids; terapia anti-retroviral; adeso; monitoramento; interveno.
Summary
There is a universal tendency for a qualitative change on the clinical-laboratory approach of patients under treatment for HIV/AIDS. The antiretroviral therapy (ARVT) in Brazil, such as succeeded in industrialized countries of Northern Hemisphere which adopted universal access to this treatment, has brought benets indicated by longer survival time and declines of AIDS-related morbidity and mortality. This article presents a literature review related to adherence to ARVT. Fifty-six articles were found related to the following categorized variables: socio-economic characteristics; vulnerability to HIV; utilization of health services; and ARVT. The main overall conclusion abstracted from the studies is the necessity of a continuum monitoring of patients. The initial treatment is critical and in order to create a bound with patients, it is necessary to focus on individual follow-up, social support and counseling about AIDS. Reference health services on HIV/AIDS have to closely monitor patients right after the beginning of HIV-treatment, in order to avoid potential barriers, to optimize good experiences, and to increment adherence to antiretrovirals. Key words: HIV; AIDS; antiretroviral therapy; adherence; monitoring; intervention.
* Pesquisa nanciada com recursos do projeto de cooperao entre o Brasil, por intermdio do Ministrio da Sade e seu Programa Nacional de DST e Aids, e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura 914 BRA 3014/521-02.
Endereo para correspondncia: Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Av. Professor Alfredo Balena, 190, 10o Andar, Belo Horizonte-MG. CEP: 30130-100 E-mail: palmira@medicina.ufmg.br
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Adeso terapia anti-retroviral para HIV/aids
Introduo Na observao dos avanos alcanados no conhecimento da infeco pelo HIV, destaca-se a evoluo ocorrida no tratamento anti-retroviral. Este tratamento, cuja histria teve incio no uso de monoterapia com Zidovudina (AZT), de 1994 a 1996, consolidou-se com a terapia dupla como padro teraputico e, a partir de 1996, com a terapia trplice, de introduo dos inibidores da protease.1 Os novos regimes teraputicos tm demonstrado a capacidade de diminuir ou mesmo de tornar indetectvel a carga viral do HIV e reduzir a morbidade e mortalidade relacionada aids.2-5 O Brasil segue a tendncia, observada em outros pases que promovem o acesso universal ao tratamento, de mudanas na qualidade de vida da pessoa que vive com o HIV. Juntamente com o tratamento, constitui-se uma rede de laboratrios, uma efetiva mobilizao da sociedade civil e estratgias de preveno voltadas a populaes vulnerveis. Apesar dos medicamentos promissores, com excelentes resultados clnicos, pesquisadores, prossionais de sade, representantes de governo e de organizaes no governamentais reunidos na XI Conferncia Internacional de Aids, realizada em Vancouver, Canad, entre os dias 7 e 12 de julho de 1996, j tinham como consenso que esses benefcios s seriam alcanados pela adeso ao tratamento. A no-adeso, portanto, era um desao e uma ameaa para a sade individual como para a Sade Pblica.6 Na perspectiva do paciente, a adeso reduz o risco de falha virolgica,7,8 aumenta a sobrevida, reduz o risco de progresso para aids e o desenvolvimento de cepas virais resistentes, alm de melhorar a qualidade de vida.9 Perno e colaboradores10 discutem que uma adeso em nveis timos leva a uma replicao mnima de vrus e a uma rara mutao espontnea. Adicionalmente, esses autores ressaltam que a cadeia de eventos de mutao do HIV refora a necessidade de adeso rigorosa para prevenir falha teraputica e preservar opes futuras de novos regimes teraputicos. Chesney e colaboradores11 realam que, embora a ateno seja mais voltada aos benefcios da terapia anti-retroviral (TARV), a emergncia de cepas resistentes constitui um problema para o paciente e para a Sade Pblica, haja vista que essas cepas podem ser transmitidas para outras pessoas, limitando alternativas de tratamento.
Ainda na perspectiva da Sade Pblica, a adeso potencialmente capaz de reduzir o risco da transmisso do HIV e de resistncia aos medicamentos antiretrovirais. A transmisso de cepas virais resistentes um problema em expanso, fortemente relacionado com a no-adeso ao tratamento. Os determinantes da adeso podem ser agrupados em categorias, que incluem: o paciente; o prossional de sade; a relao prossional-paciente; a doena; o servio de sade; e o regime teraputico.12
Os novos regimes teraputicos tm demonstrado a capacidade de diminuir ou mesmo tornar indetectvel a carga viral do HIV e reduzir a morbidade e a mortalidade relacionadas aids.
Apesar de os limites da adeso para a efetividade do tratamento serem difceis de estabelecer, estudos apontam que, devido a uma alta e constante taxa de replicao e mutao do HIV, pelo menos 95% de adeso necessria para manter a carga viral-HIV no detectvel.13-15 Raffa e colaboradores concluem que existe um ponto de corte intermedirio 80-90% de adeso, no qual os pacientes desenvolvem mutaes com taxas maiores do que quando esto acima ou abaixo desse limite.16 Entre as diculdades da adeso TARV, destacam-se as inerentes ao tratamento, complexidade da vida das pessoas portadoras do HIV, aos contextos socioeconmicos desfavorveis, ao limitado acesso terapia pelas populaes marginalizadas e falta de intervenes ecazes para ajudar os pacientes a alcanar e manter nveis adequados de adeso.6 Em 1999, Friedland e Williams13 acrescentaram que diferenas siolgicas entre os pacientes podem alterar os nveis plasmticos dos anti-retrovirais, resultando na variao da eccia dos diferentes esquemas teraputicos. Esses autores destacam o sucesso na adeso como responsabilidade dos prossionais de sade e dos pacientes; e que os servios de sade so locais privilegiados para intervenes. O presente trabalho, primeiramente, objetivou explorar o tema da adeso terapia anti-retroviral pela reviso de artigos publicados, buscando citar resulta-
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Palmira de Ftima Bonolo e colaboradores
dos de trabalhos que discutiram questes essenciais: pontos de corte para medir a adeso; mtodos unicados ou combinados de medida da adeso; e barreiras que impedem a adeso perfeita. Secundariamente, a pesquisa procurou identicar possveis diferenas pautadas nos fatores associados a no-adeso entre indivduos em incio de terapia e entre aqueles sob tratamento de mdio e longo prazo. Metodologia As publicaes foram pesquisadas na base de dados do Medline [National Library of Medicine, Estados Unidos da Amrica (EUA)], da Cochrane (The Cochrane Library, Canad), do LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade), da PAHO (Pan-American Health Organization) e do Ministrio da Sade (Secretaria de Vigilncia em Sade, por seu Programa Nacional de DST e Aids). Em uma primeira etapa, de combinao das palavras-chave terapia de alta potncia e adeso, obteve-se um total de 606 artigos. A partir do resultado dessa busca geral inicial, foram adotados os seguintes critrios de excluso: ser gestante; menor de 18 anos; populao vulnervel especca por exemplo, usurios de drogas ilcitas ; estudos comparativos entre tipos de regimes ARV; paciente com co-morbidades por exemplo, tuberculose, depresso ; e estudos de anlise qualitativa. Observados esses critrios, uma nova seleo, de trabalhos de anlise quantitativa, reduziu o conjunto de estudos a 256. Destes, privilegiaram-se estudos de cobertura de diversos pases ou contextos, com nfase para aqueles relatados no Brasil. Concluda essa fase, os artigos resumiram-se a 121. Para a quarta etapa do processo de seleo, as palavras-chaves de busca foram medidas de adeso, resultando em 52 artigos. Finalmente, fatores associados com a no-adeso concluiu a seleo de 47 estudos para esta reviso. Complementarmente, procedeu-se a uma atualizao do tema mediante a anlise dos resumos apresentados na XVI Conferncia Internacional de Aids, realizada em Toronto, Canad, nos dias 13 a 18 de agosto de 2006, em que foram selecionados nove resumos a partir do sub-tema adherence/compliance. Extraram-se informaes de locais e contextos, desenho dos estudos, caractersticas da populao, denio e ponto de corte da adeso, mtodos de
medidas da adeso, principais variveis associadas com a no-adeso e intervenes para incrementar a adeso terapia anti-retroviral. Resultados
Caractersticas gerais dos artigos e resumos
Para uma viso geral dos estudos avaliados, elaborou-se uma sntese dos artigos segundo ttulo, autores, local onde se desenvolveu a pesquisa, peridico de publicao e respectivo ano, conforme mostra a Figura 1, ao nal deste relatrio.
Local, perodo, desenho e amostra
Como est demonstrado na Tabela 1, aproximadamente metade dos estudos realizou-se nos EUA. O Brasil respondeu por 19,6% desses artigos. A grande maioria (91,1%) dos trabalhos desenvolveu-se entre os anos 2000 e 2005, 55,5% sobre um a dois servios de sade. Grande parte das pesquisas foi realizada em grandes centros urbanos, somente uma focalizou regio urbana e regio rural (EUA). Com relao s amostras populacionais, a mdia foi de 415 participantes. Os desenhos dos estudos foram principalmente seccionais (56,0%), com expressiva participao dos prospectivos (38,0%).
Sujeitos
De 56 estudos que mencionaram idade (47 artigos e nove resumos), 38 especicaram a mdia ou mediana etria dos sujeitos mdia geral de 38 anos, com limite inferior de 32 e superior de 49 anos. A grande maioria avaliou pacientes infectados pelo HIV de ambos os sexos; trs focalizaram somente homens, e dois, mulheres.
Denio da adeso
Em termos gerais, a adeso foi quanticada estabelecendo-se, explicitamente, um ponto de corte que variou de 80,0 a 100,0%. Em 19 estudos, ela foi estabelecida como 100,0%, e em treze, como 95,0%. Sete trabalhos deniram a adeso categoricamente, como perda de doses, de horrios, no-seguimento de prescries dietticas, uso regular ou irregular, intermediria ou pobre; e trs estudos deniram-na pelo registro de dispensao dos anti-retrovirais na farmcia.
263
A grande maioria (78,6%, n=44) estabeleceu um ponto de corte para a adeso e, medida que se avanou cronologicamente, os limites mais elevados prevaleceram na classicao de pacientes aderentes. Em relao ao tempo de avaliao, houve variao de um dia a um ano; em dois trabalhos, considerou-se todo o perodo de tratamento. De maneira geral, 20,4% avaliaram a adeso no ms e 20,0% por combinaes de tempos por exemplo, dias e semana, dias e nal de semana, dias, semanas e ms. Os perodos mais longos foram para as avaliaes do registro da farmcia; e os perodos mais curtos (um a trs dias), para o auto-relato (entrevista).
Medida da adeso
o prprio esquecimento ou alterao. Nessa escala, os itens valem 5 pontos, os valores oscilam entre 4 (muito aderente) at 20 (no aderente). A escala PAM mede a adeso em relao orientao, isto , como o paciente segue as orientaes dadas pelos prossionais de sade em relao dose, horrio e freqncia de sua medicao. So trs itens, avaliados com 4 pontos, variando de 3 (sempre segue as orientaes aderente) a 12 (nunca segue as orientaes no aderente). Quanto escala VAS, sua concepo baseia-se em perguntas feitas aos pacientes sobre seus percentuais de adeso usando cartes com variaes de percentuais.
Caractersticas da no-adeso
Dos 52 artigos nos quais foi possvel identicar a medida da adeso, os mtodos utilizados para essa mensurao foram agrupados nas seguintes categorias: a) medidas subjetivas, baseadas em auto-relato por entrevista (n=32, 61,5%); b) medidas objetivas, baseadas em contagem de plulas (n=1), registro da dispensao da farmcia (n=4) e dispositivo eletrnico [Medication Event Monitoring Systems (MEMS)], colocadas na embalagem dos ARV (n=3); e c) combinao de mtodos (n=12), ressaltando que a entrevista esteve presente nos 12 estudos, a contagem de plulas em quatro, o registro da farmcia em trs, o dispositivo eletrnico em seis, o relato de prossionais de sade em dois, o registro dirio da tomada da medicao em dois e o registro mdico em um (Tabela 1). Ainda com relao ao uso de medidas combinadas, sete estudos adotaram duas medidas combinadas, quatro, trs medidas, e um estudo, quatro medidas simultaneamente. Em relao aplicao de escalas, de maneira geral, foram adotadas as seguintes: Morisk Medication Adherence Scale (MMAS); Reported Adherence to Medication (RAM); Patient Adjustment to Medication (PAM); e Visual Analogue Scale (VAS).17,18 A escala MMAS mede no-adeso intencional e no intencional, ou seja, baseada em esquecimento, descuido, interrupo da medicao quando o paciente se sente melhor ou quando se sente pior. pontuada com o valor de 1 ponto para cada no, variando de zero (no aderente) a 4 (aderente). A escala RAM, tambm com quatro itens, mede graus de adeso, ou seja, as vezes em que o paciente se esquece de tomar ou altera doses da medicao e como percebe
Entre os 43 artigos que apresentaram a incidncia ou prevalncia da no-adeso, a taxa mdia foi de 30,4% de no aderentes limite mnimo de 5,0% e mximo de 67,0% (Tabela 1). As taxas variaram, principalmente, segundo o tipo de medida, o desenho do estudo e o ponto de corte da adeso. Em 25 estudos, vericou-se correlao da adeso com parmetros clnicos e/ou laboratoriais: 76,0% deles (19/25) foram associados a valores virolgicos e/ou imunolgicos. Alm desses, outros autores avaliaram a evoluo clnica, a concentrao plasmtica das drogas e o aumento do volume corpuscular do eritrcito.19-25
Fatores associados com a no-adeso terapia anti-retroviral
Dos artigos e resumos que avaliaram os fatores associados com a no-adeso TARV (Tabela 2), 34 estudos selecionados tratavam de pacientes j em uso da TARV17-18 a mdio ou longo prazo;26-58 apenas cinco artigos referiam pacientes em incio da TARV59-64 (Tabela 3). Entre as variveis sociodemogrcas, os fatores associados independentemente da no-adeso foram: idade; raa; sexo; escolaridade; renda; e religio. Nos estudos com pacientes em incio de terapia, esses fatores foram: idade; sexo; baixa condio socioeconmica; e no ter trabalho. Entre as variveis relacionadas com a vulnerabilidade ao HIV/aids, destacaram-se como fatores independentemente associados: estresse psicolgico; expectativa de auto-eccia em relao ao tratamento; utilizao de drogas ilcitas e lcitas; depresso; disfuno neuro-cognitiva; possvel fonte de infeco pelo
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Tabela 1 - Distribuio de 56 trabalhos analisados segundo variveis selecionadas

Caractersticas do estudo Local frica Brasil Canad China Estados Unidos da Amrica Europa Ano de desenvolvimento dos estudos 1996-1999 2000-2005 Nmero de servios de sade estudados 1-2 3-4 5-12 Nmero amostral do estudo At 100 participantes 109-980 participantes Mais de 1.000 participantes Desenho do estudo Corte seccional Prospectivo Retrospectivo Medida de adeso Entrevistas (auto-relato) Contagem de plulas Registro da dispensao na farmcia Dispositivo eletrnico (MEMS )
b
Na
5 11 2 1 27 10
8,9 19,6 3,6 1,8 48,2 17,9
5 51
8,9 91,1
25 3 17
55,5 6,7 37,8
11 38 5
20,4 70,4 9,2
28 19 3
56,0 38,0 6,0
32 1 4 3 12
61,5 1,9 7,7 5,8 23,1
Combinao de mtodos Taxa mdia de no-adeso (n=43) 5,0-15,0 17,5-30,0 32,0-44,4 46,0-67,0
a) Dentre os estudos ou resumos que mencionaram os dados pesquisados. b) MEMS: Medication Event Monitoring Systems
8 18 9 8
18,6 41,8 21,0 18,6
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Tabela 2 - Distribuio de 34 artigos segundo as variveis associadas a no-adeso de pacientes portadores do HIV/aids terapia anti-retroviral TARV
Variveis Sociodemogrcas Idade (jovem) Raa (no-branca) Sexo Estado civil Escolaridade Trabalho Renda Baixa condio socioeconmica Religio Vulnerabilidade ao HIV/aids Conhecimento sobre a TARV Percepo da qualidade de vida Estresse psicolgico Expectativa de auto-eccia
b
Multivariada n (%)
Univariada a n (%)
No-associao n (%)
5 (29,4) 3 (37,5) 1 (8,3) 3 (25,0) 1 (25,0) 1 (50,0)
3 (17,6) 1 (12,5) 2 (16,7) 3 (25,0) 2 (66,7) 1 (25,0) 1 (100,0)
9 (53,0) 4 (50,0) 9 (75,0) 2 (100,0) 6 (50,0) 1 (33,3) 2 (50,0) 1 (50,0)
1 (50,0) 4 (80,0) 11 (47,8) 3 (42,8) 1 (100,0) 1 (20,0) 1 (100,0)
1 (50,0) 1 (20,0) 7 (30,5) 1 (100,0) 2 (28,6) 2 (100,0)
1 (100,0) 1 (100,0) 5 (21,7) 2 (28,6) 4 (80,0)
Uso de drogas lcitas e ilcitas Condenciar o status de soropositivo para o HIV Depresso Disfuno neuro-cognitiva Fonte de transmisso do HIV Falta de apoio familiar ou social No-adaptao terapia na vida Uso dos servios de sade Satisfao com o servio de sade Servios com at 100 pacientes No-adeso s consultas Acompanhamento clnico e laboratorial Estgio da doena Hospitalizao Durao da terapia anti-retroviral Percepo ou presena de efeitos colaterais Histria prvia de infeco oportunista
c
3 (60,0)
1 (100,0) 2 (40,0)
1 (100,0)
1 (33,3) 1 (100,0)
2 (100,0) 2 (50,0)
5 (100,0) 2 (66,7) 2 (50,0) continua
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continuao Variveis Acompanhamento clnico e laboratorial Esquema anti-retroviral prescrito Freqncia de tomada de anti-retroviral Complexidade do regime teraputico Compreenso da TARV Percepo negativa de efeitos da medicao Contagem de linfcitos T-CD4+ Quanticao de RNA-HIV Melhora dos sintomas Uso prvio de anti-retroviral Ser sintomtico Percepo da severidade dos sintomas Atendimento de emergncia
f e d
Multivariada n (%)
Univariada a n (%)
No-associao n (%)
1 (50,0) 1 (50,0) 2 (40,0) 1 (50,0) 2 (33,4) 3 (75,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
1 (50,0) 1 (20,0) 1 (50,0) 1 (100,0) 1 (16,6)1 (25,0) 1 (50,0) 2 (100,0) 2 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
1 (50,0) 2 (40,0) 3 (50,0) 2 (100,0) 1 (50,0)
Medicao para infeces oportunistas Relato prvio de no-adeso Maior tempo de TARV Uso de tratamento alternativo
a) Associao encontrada somente na anlise univariada. b) Expectativa de ser aderente TARV. c) Pode ser entendida como percepo da gravidade da doena. d) Contagem de linfcitos T que apresentam molculas CD4 em sua superfcie. e) Deteco do material gentico (cido ribonuclico RNA) viral para o HIV, ou, do nvel de carga viral para o HIV. f) Nos ltimos trs meses.
HIV; e no-adaptao da terapia na rotina de vida diria. Para pacientes em incio de terapia anti-retroviral, as variveis foram: instabilidade de variveis de risco; aumento da depresso ps-terapia anti-retroviral; falta de apoio familiar ou social; e uso de bebida alcolica. Entende-se por instabilidade de variveis de risco a dos pacientes que mantiveram relativamente alto o uso de tabaco, lcool e drogas ilcitas e at mesmo incrementaram seu consumo, aps o incio da TARV. A provvel fonte de transmisso do HIV foi o fator mais citado como no associado a no-adeso, inclusive por dois artigos sobre indivduos em incio do tratamento anti-retroviral. Quanto ao acesso aos servios de sade, no ser aderente s consultas de acompanhamento foi associado com no-adeso TARV em todos os artigos
pesquisados nesta reviso de literatura, seja na anlise univariada, seja na multivariada. Ter contato com mais de um servio de sade foi encontrado como associado negativamente a no-adeso em dois estudos que avaliaram pacientes em incio de tratamento. Portanto, ter acesso aos servios de sade foi um fator facilitador da adeso terapia anti-retroviral. A importncia da qualidade da ateno ao paciente para a adeso teraputica ca evidente tambm no estudo de Nemes e colaboradores. Entre os fatores preditivos da no-adeso ligados aos servios de sade, os autores encontraram: ser um servio com at 100 pacientes; e falta de regularidade s consultas de acompanhamento. Esses resultados demonstram os benefcios que podem advir do acesso a uma equipe multidisciplinar e a servios de referncia para o
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Tabela 3 - Distribuio de cinco artigos sobre pacientes portadores do HIV/aids em incio de terapia, segundo as variveis associadas a no-adeso terapia anti-retroviral TARV
Variveis Sociodemogrcas Idade Raa Sexo Estado civil Baixa condio socioeconmica Plano de sade No ter trabalho Vulnerabilidade ao HIV/aids Instabilidade de variveis de risco Aumento da depresso ps-TARV Fonte de transmisso do HIV Histria de encarceramento Falta de apoio familiar ou social Uso de bebida alcolica Uso dos servios de sade No-adeso s consultas Contato com mais de um servio de sadea Acompanhamento clnico e laboratorial Percepo de efeitos colaterais Complexidade do regime teraputico Usar mais de 12 plulas/dia Compreenso da prescrio da TARV Contagem de linfcitos T-CD4+ b Quanticao de RNA-HIV
c
Multivariada n (%)
Univariada n (%)
No-associao n (%)
1 (33,3) 1 (50,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
1 (100,0)
2 (66,7) 1 (100,0) 1 (50,0) 1 (100,0)
1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
2 (100,0) 1 (100,0)
1 (100,0)
2 (100,0)
2 (66,7) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0) 1 (100,0)
1 (100,0)
1 (33,3) 1 (100,0)
Dvida quanto efetividade da TARV Severidade dos sintomas Relato prvio de no-adeso Troca do esquema de anti-retrovirais Maior tempo entre sorologia HIV+ e primeira prescrio anti-retroviral
a) Associao negativa com a no-adeso (facilitadora com a adeso) b) Contagem de linfcitos T que apresentam molculas CD4 em sua superfcie. c) Deteco do material gentico (cido ribonuclico RNA) viral para o HIV, ou, do nvel de carga viral para o HIV.
268
HIV/aids, para o incremento e manuteno de nveis timos de adeso.49 As variveis relacionadas com o acompanhamento clnico e laboratorial foram as mais citadas como fatores independentemente associados. Nos pacientes em incio de TARV, destacaram-se: percepo ou presena de efeitos colaterais e percepo da severidade dos sintomas; utilizao de mais de 12 plulas de ARV ao dia; compreenso inadequada do tratamento; contagem de clulas T-CD4+ (linfcitos T que apresentam molculas CD4 em sua superfcie); dvidas quanto efetividade da TARV; relato prvio de no-adeso; e maior tempo entre o resultado de sorologia positiva para o HIV e a primeira prescrio de ARV.
Intervenes propostas pelos autores
Os trabalhos apontam que as estratgias desenvolvidas para incrementar a adeso devem considerar as precrias condies socioeconmicas da populao, inclusive a possibilidade de reduo nos preos dos anti-retrovirais em pases de recursos econmicos escassos e/ou maiores garantias de acesso aos medicamentos genricos. O conhecimento das dimenses da vulnerabilidade individual, social e programtica estabelece um espao de interveno para o incremento da adeso. Os prossionais de sade devem possibilitar aos pacientes o acesso a um cuidado integral, um canal aberto no somente para a abordagem de questes relacionadas ao tratamento como tambm de apoio queles com baixa expectativa para adeso. Intervenes psicoeducativas devem ser contnuas, ao longo do tratamento, com o objetivo de contribuir para a melhoria do bemestar social e emocional dos indivduos, com reexo no incremento da expectativa de auto-eccia do paciente ao seguir a prescrio anti-retroviral.65,66 Em relao ao tratamento anti-retroviral, os autores chamam a ateno para a necessidade de orientao minuciosa do paciente sobre o processo da terapia, para seu maior conhecimento da doena e melhor compreenso do tratamento. Os servios de sade so vistos como espaos estratgicos de informao e execuo de intervenes no campo da adeso, entre as quais se inclui a disponibilidade de informao sobre a importncia da adeso e a adequao do tratamento rotina de vida do paciente, alm de atendimento clnico para a toxicidade do tratamento e para o manejo de dependncia qumica.
Os prossionais de sade, articulados em equipes multidisciplinares, devem ter em mente que, para alcanar um tratamento com efetividade, deve-se buscar uma aliana com o paciente. Nesse processo de coresponsabilizao, existe, ainda, uma rede familiar e social que, direta ou indiretamente, contribuir para o sucesso ou possvel falha no tratamento. Tambm importante reconhecer que a adeso um ato de carter dinmico, a ser constantemente estimulado.1,5,6,11 A respeito dos regimes, todos os estudos evidenciam a necessidade de investir em prescries simplicadas, de dosagens fceis de serem lembradas e com menores efeitos colaterais possveis. E no deixar faltar medicao, certamente. Antes de iniciar a medicao ARV, recomenda-se tratamento de apoio a usurios de bebida alcolica e/ou drogas ilcitas. Em resumo, os estudos apontam para a necessidade do monitoramento constante dos pacientes, com o propsito de evitar a presena ou at mesmo a instabilidade dos fatores de risco para no-adeso. O foco das intervenes deve considerar as possveis barreiras psicossociais e no apenas os fatores ligados ao paciente ou ao tratamento. A fase inicial do acompanhamento clnico pelo HIV crtica e, para criar vnculo com o paciente, preciso considerar um monitoramento individual, suporte social e esforos de orientao sobre aids. Discusso medida que a reviso avanou por ordem cronolgica, observou-se maior rigor na avaliao da adeso pela literatura: passou-se a adotar, cada vez mais, o critrio de uso de pelo menos 95% das doses prescritas de ARV nos ltimos trs dias; e uma preocupao em se aplicar mais de um mtodo para a medida, com o objetivo de validar a informao de adeso terapia anti-retroviral. A reviso de literatura indicou que a no-adeso ocorre universalmente. A reviso de literatura indicou que a no-adeso ocorre universalmente e suas taxas so comparveis entre os pases desenvolvidos e em desenvolvimento. De acordo com alguns estudos apresentados, as prevalncias variaram entre 19,0, 25,0, 26,0, 31,0 e 36,9%, segundo a denio de tomada de anti-retrovirais prescritos, de 90, 95 e 100%.25,30,31,49,59,60 importante salientar que as taxas de no-adeso variam com o percentual de adeso estabelecido, a denio da medida da adeso aplicada
269
(auto-relato por entrevista; registro dirio; contagem de plulas; registro de pronturio; dispensao da farmcia; dispositivo eletrnico; ou combinao de mtodos) e o desenho do estudo. Sobre o momento estabelecido para mensurar a adeso, houve uma preocupao em se mesclar diferentes perodos, considerando, por exemplo, o dia anterior visita e o nal de semana. Essa questo importante para se evitar o vis de memria e porque a adeso um processo dinmico. Alm disso, na literatura internacional, observou-se a busca por uma escala que melhor retratasse a adeso e as razes da no-adeso. Tambm se constatou a aplicao de cinco tipos diferentes de escalas e esforos pela confrontao de resultados, com o objetivo de padronizar a coleta de informao e obter dados dedignos, para ns de comparao de pacientes em diferentes sociedades e culturas. Apesar dos avanos, ainda houve uma predominncia de medidas com tendncia mais subjetivas e nicas, principalmente o auto-relato (55,0%). O dispositivo eletrnico MEMS no teve seu uso disseminado; inclusive, no h registro de sua utilizao nos trabalhos publicados no Brasil. Isso pode ser explicado, em parte, por seu custo elevado, no permitindo seu uso generalizado, tampouco em todos os anti-retrovirais do esquema teraputico. Essa lacuna deixada por um mtodo mais objetivo tem sido parcialmente resolvida com a combinao de mtodos e/ou busca da correlao dos pacientes aderentes com resultados clnicos e laboratoriais. Em relao aos fatores associados com a no-adeso, vericou-se que so mltiplos, principalmente: caractersticas sociodemogrcas; fatores psicossociais; acesso e uso de servios de sade; tratamento propriamente dito; percepo da doena; e gravidade da doena no processo de adeso (apresentao ou no de sintomas da aids na presena de alteraes laboratoriais). Para avaliar a inuncia desses fatores entre os pacientes, indica-se um sistema de monitoramento e avaliao contnuo, com o objetivo de promover a interveno oportuna. Ademais, os trabalhos so conclusivos sobre as limitaes relacionadas com a medida da adeso, a populao estudada, o desenho do estudo e a anlise dos fatores associados no-adeso. Finalmente, entre as estratgias de interveno apontadas por eles, destacam-se os servios de sade e a relao estabelecida
entre prossionais e pacientes como um ponto crtico e motivador de incremento e manuteno da adeso. Deve-se buscar a participao ativa do paciente no desenvolvimento de habilidades para lidar com um regime teraputico complexo e de difcil adaptao vida de cada sujeito em tratamento para o HIV ou aids.67-71
O servio de sade e a relao estabelecida entre prossionais e pacientes um ponto crtico e motivador de incremento e manuteno da adeso terapia anti-retroviral.
Teixeira e colaboradores acreditam, a partir das experincias de grupo de adeso ao tratamento anti-retroviral em So Paulo, ser imprescindvel reetir sobre a estruturao e organizao dos servios oferecidos aos pacientes/usurios. Na medida em que o paciente atendido em suas dvidas e necessidades e acolhido, cria-se uma relao de conana e vnculo fundamental para o xito de uma terapia de tal complexidade. A adeso TARV deve ser considerada tanto no mbito da equipe de sade quanto dos pacientes, pois, no campo da aids, existe um saber comum e interativo sobre seu tratamento cujo foco dirige-se equipe multiprossional, juntamente com os pacientes, os quais desempenham um papel continuamente ativo. Os autores dos estudos analisados tambm sugerem que haja uma interao entre servios de sade, para compartilhar acertos e diculdades encontrados nas formas de avaliar e intervir sobre a questo da adeso.72 A poltica brasileira, de ampla distribuio de antiretrovirais e disponibilidade de exames de contagem de clulas T-CD4+ e do nvel de RNA-HIV [Deteco do material gentico (cido ribonuclico RNA) viral para o HIV, ou, do nvel de carga viral para o HIV] para todos os indivduos vivendo com HIV/aids coloca-nos um novo desao para os estudos de resistncia medicamentosa, no sentido de avanar nas pesquisas de adeso e desenvolver estratgias de interveno que contemplem nossa realidade. Ademais, os servios de referncia para o acompanhamento do HIV/aids, apesar do reconhecimento do seu nvel de excelncia, tm de trabalhar na perspectiva da eqidade, para diminuir as distncias entre o alcance da divulgao da informao e aqueles a que se destinam, estabele-
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cendo a qualidade de vida como prioridade na ateno prestada s pessoas com HIV/aids pelos servios pblicos no Brasil. A existncia de mais de 600 unidades dispensadoras de medicamentos anti-retrovirais organizadas pelo Programa Nacional de DST e Aids73 congura mais um desao para a caracterizao da adeso e dos fatores
associados no-adeso. Em termos de praticidade, deve-se destacar, tambm, a importncia do monitoramento na dispensao dos ARV, com a identicao dos pacientes com retirada irregular desses medicamentos na farmcia. Dessa avaliao podem-se encarregar todos os servios de referncia para tratamento do HIV/aids distribudos pelo territrio brasileiro.
Estudos sobre a adeso de pacientes portadores do HIV/aids terapia anti-retroviral TARV Ttulo Determinants of compliance with antiretroviral therapy in patients with human immunodeciency virus: prospective assessment with implications for enhancing compliance Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance Virological failure and adherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients Adherence to the antiretroviral treatment in asymptomatic HIV-infected patients Attaining higher goals in HIV treatment: the central importance of adherence Adherence to antiretroviral medications in an inner-city population The value of patient-reported adherence to antiretroviral therapy in predicting virologic and immunologic response Temporal trends in AIDS-associated opportunistic infection in Brazil, 1980-1999 Adherence to HIV combination therapy. Prospective randomized two-arm controlled study to determine the efcacy of a specic intervention to improve long-term adherence to highly active antiretroviral therapy Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection Estudo de fatores de risco para uso irregular do tratamento anti-retroviral, em um servio pblico de Minas Gerais, 1998-1999 Antiretroviral regimen complexity, selfreported adherence, and HIV patient understanding of their regimens: survey of women in the HER study Autores Local Peridico Ano
Estados Unidos Singh N, Squier C, Sivek C, da Amrica Wagener M, Nguyen MH e Yu VL (EUA) Wainberg MA e Friendland G Rodrigues-Rosado R, JimnezNcher I, Soriano V, Antn P e Gonzlez-Lahoz J Lpes-Surez C, FernndezGutirrez A, Prez-Guzmn E e Girn-Gonzlez JA Friedland GH e Williams A Weidle PJ, Ganea CE, Irwin KL, McGowan JP, Ernst JA, Olivo N e colab. Haubrich RH, Little SJ, Currier JS, Forthal DN, Kemper CA, Beall GN e colab. Guimares MDC Chesney MA, Morin M e Sherr L Tuldr A, Fumaz CR, Ferrer MJ, Bays R, Arno A, Balagu M e colab. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis EM, Squier C e colab. Bomtempo NM Stone VE, Hogan JW, Schuman P, Rompalo AM, Howard AA, Korkontzelou C e colab. Canad Espanha
AIDS28
1996
JAMA12 AIDS20
1998 1998
Espanha EUA EUA
AIDS19 AIDS13 JAIDS21
1998 1999 1999
EUA Brasil EUA
AIDS22 Cadernos de Sade Pblica4 Social Science & Medicine11 JAIDS23
1999 2000 2000
Espanha
2000
EUA
Annals of Internal Medicine14 Tese de Dissertao29
2000
Brasil
2000
EUA
JAIDS30
2001
continua
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continuao Ttulo HIV in the United States at the turn of the century: an epidemic in transition Limited patient adherence to highly active antiretroviral therapy for HIV-infection in an observational cohort study Adherence to antiretroviral therapy: appropriate use of self-reporting in clinical practice Impact f adherence to antiretroviral therapy in HIV-1-infected patients at a university public service in Brazil Patient-and provider-reported adherence: toward a clinically useful approach to measuring antiretroviral adherence Adherence to highly active antiretroviral therapy predicts virologic outcome at an innercity human immunodeciency virus clinic Avaliao da aderncia aos anti-retrovirais em pacientes com infeco pelo HIV/aids Strategies for optimizing adherence to highly active antiretroviral therapy: lessons from research and clinical practice Self-reported symptoms after initiation of a protease inhibitor in HIV-infected patients and their impact on adherence to HAART Responses to a 1 month self-report on adherence to antiretroviral therapy are consistent with electronic data and virologic treatment outcome Validation of a simplied medication adherence questionnaire in a large cohort of HIV-infected patients Factores predictores de no adherencia al tratamiento antiretroviral de gran actividad Factors associated with adherence to antiretroviral therapy in HIV/AIDS patients: a cross-sectional study in Southern Brazil Desenvolvimento de uma escala de autoeccia para adeso ao tratamento antiretroviral Intentional nonadherence due to adverse symptoms associated with antiretroviral therapy Predictors of antiretroviral adherence as measured by self-report, electronic monitoring, and medication diaries Autores Karon JM, Fleming PL, Steketee RW e De Cock KM Nieuwkerk PT, Sprangers MA, Burger DM, Hoetelmans RM, Hugen PW, Danner SA e colab. Pratt RJ, Robinson N, Loveday HP, Pellowe CM, Franks PJ, Hankins M e colab. Brigido LFM, Rodrigues R, Casseb J, Oliveira D, Rosseti M, Menezes P e colab. Wagner JH, Justice AC, Chesney M, Sinclair G, Weissman S e Rodriguez-Barradas M McNabb JC, Ross JW, Abriola K, Turley C, Nightingale CH e Nicolau DP Lignani LJ, Greco DB e Carneiro M Stone VE Duran S, Spire B, Raf F, Walter V, Bouhour D, Journot V e colab. Walsh JC, Mandalia S e Gazzard BG Knobel H, Alonso J, Casado JL, Collazos J, Gonzales J, Ruiz K e colab. Mrtin-Snchez V, Ortega-Valn L, Prez-Simn MR, MostazaFernndez JL, Urbina-Gonzlez JJO, Rodrguez-Mara M e colab. Pinheiro CAT, Carvalho-Leite JC, Drachler ML e Silveira VL Leite CJC, Drachler ML, Centeno MO, Pinheiro CAT e Silveira VL Heath KV, OShaughnessy MV, Montaner JSG e Hogg RS Wagner GJ Local EUA Holanda Peridico American Journal of Public Health9 Archives of Internal Medicine15 HIV Clinical Trials17 Ano 2001 2001
Inglaterra
2001
Brasil
AIDS25 Journal of Clinical Epidemiology26 Clinical Infectious Diseases7 Revista de Sade Pblica31 Clinical Infectious Diseases68 HIV Clinical Trials59
2001
EUA
2001
EUA Brasil EUA
2001 2001 2001
Frana
2001
Inglaterra
AIDS18
2002
Espanha
AIDS27 Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica32 Brazilian Journal of Medical and Biological Research33 Psicologia: Reexo e Crtica JAIDS35 AIDS Patient Care STDS36
2002
Espanha
2002
Brasil
2002
Brasil
2002
Canad
2002
EUA
2002 continua
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continuao Ttulo Compliance to antiretroviral medication as reported by AIDS patients assisted at the University Hospital of the Federal University of Mato Grosso do Sul Longitudinal assessment of the effects of drug and alcohol abuse on HIV-1 treatment outcomes in an urban clinic The consistency of adherence to antiretroviral therapy predicts biologic outcomes for human immunodeciency virus-infected persons in clinical trials Adherence to HAART: why is it so difcult? Senegalese governments highly active antiretroviral therapy initiative: an 18-month follow-up study Virologic correlates of adherence to antiretroviral medications and therapeutic failure Virologic and immunologic response, clinical progression, and highly active antiretroviral therapy adherence Adherence to highly active antiretroviral therapies (HAART) in HIV-infected patients: from a predictive to a dynamic approach Determinants of adherence to highly active antiretroviral therapy (HAART) in Chinese HIV/AIDS patients Barriers to antiretroviral adherence for patients living with HIV infection and AIDS in Botswana Determinantes da aderncia terapia antiretroviral combinada em Braslia, Distrito Federal, Brasil, 1999-2000 Adherence to antiretroviral therapy and persistence of HIV RNA in semen. Knowledge of antiretroviral regimen dosing and adherence: a longitudinal study An evaluation of antiretroviral HIV/AIDS treatment in a Rio de Janeiro public clinic Stability of adherence to highly active antiretroviral therapy over time among clients enrolled in the treatment adherence demonstration project Alm de solues mgicas: preveno do HIV e aids como um processo de emancipao psicossocial Autores Monreal MTFD, Cunha RV e Trinca LA Lucas GM, Gebo KA, Chaisson RE e Moore RD Mannheimer S, Friedland G, Matts J, Child C e Chesney M Paech V, Lorenzen T, Stoehr A e Plettenberg A Laurent C, Diakhat N, Gueye FNN, Tour AM, Sow SP e Faye AM Perno CF, Ceccherini-Silberstein F, De Luca A, Cozzi-Lepri A, Gori C, Cingolani A e colab. Press N, Tyndall MW, Wood E, Hogg RS e Montaner JSG Spire B, Duran S, Souville M, Leport C, Raf F e Moatti JP Fong OW, Ho CF, Fung LY, Lee FK, Tse WH, Yuen CY e colab. Weiser S, Wolfe W, Bangsberg D, Thior K, Gilbert P, Makhema J e colab. Carvalho VC, Duarte DB, Merchn-Hamann E, Bicudo E e Laguardia J Barroso PF, Schechter M, Gupta P, Bressan C, Bomm A e Harrison LH Miller LG, Liu H, Hays RD, Golin CE, Ye Z, Beck CK e colab. Carmody ER, Diaz T, Starling P, Santos APRB e Sacks HS Tesoriero J, French T, Weiss L, Waters M, Finkelstein R e Agins B Paiva V Local Brasil Peridico Brazilian Journal of Infectious Diseases37 AIDS38 Ano 2002
EUA
2002
EUA
Clinical Infectious Diseases39 Archives of Internal Medicine40 AIDS41
2002
Inglaterra Senegal
2002 2002
Itlia
JAIDS10
2002
Canad
JAIDS8 Social Science & Medicine61 HIV Medicine42
2002
Frana
2002
China
2003
frica
JAIDS43 Cadernos de Sade Pblica44 JAIDS45 Clinical Infecious Diseases46 Tropical Medicine & International Health47 JAIDS48
2003
Brasil
2003
Brasil EUA Brasil
2003 2003 2003
EUA
2003
Brasil
Sade para Debate66
2003 continua
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continuao Ttulo Factors associated with the use of highly active antiretroviral therapy in patients newly entering care in an urban clinic Antiretroviral treatment in resource-poor settings: the Brazilian experience Highly active antiretroviral therapy in Brazil: the challenge of universal access in a context of social inequality Antiretroviral therapy adherence in Brazil Changes in adherence to highly active antiretroviral therapy medications in the multicenter AIDS cohort study Uganda: Multiple validated measures of adherence indicate high levels of adherence to generic HIV antiretroviral therapy in a resource-limited setting Medication adherence in HIV-infected adults: effect of patient age, cognitive status, and substance abuse Psychosocial mediators of antiretroviral nonadherence in HIV-positive adults with substance use and mental health problems Perspectives on adherence and simplicity for HIV-infected patients on antiretroviral therapy: self-report of the relative importance of multiple attributes of highly active antiretroviral therapy (HAART) regimens in predicting adherence Factors inuencing medication adherence beliefs and self-efcacy in person nave to antiretroviral therapy: a multicenter, crosssectional study Non-adherence among patients initiating antiretroviral therapy: a challenge for health professionals in Brazil Autores Giordano TP, White CJ, Sajja P, Graviss EA, Arduino RC, Roberto C e colab. Teixeira RP, Vitria MA, Barcarolo J Hacker MA, Petersen MI, Enriquez M e Bastos FI Nemes MIB, Carvalho HB e Souza MFM Kleeberger CA, Buechner J, Palella F, Detels R, Riddler S, Godfrey R e colab. Oyugi JH, Byakika-Tusiime J, Pharm B, Charlebois ED, Kityo C, Mugerwa R e colab. Hinkin Ch, Hardy DJ, Mason KI, Castellon SA, Durvasula RS, Ramani S e colab. Tucker JS, Orlando M, Burnam MA, Cathy DS, Kung FY e Gifford Al Local EUA Brasil Brasil Brasil EUA Peridico JAIDS62 AIDS5 Revista Panamericana de Sade Pblica2 AIDS49 AIDS50 Ano 2003 2004 2004 2004 2004
Uganda
JAIDS51
2004
EUA
AIDS52 Health Psychology53
2004
EUA
2004
Stone VE, Jordan J, Tolson J, Miller R e Pilon T
EUA
JAIDS67
2004
Reynolds NR, Testa MA, Marc LG, Chesney MA, Neidig JL, Smith SR e colab. Bonolo PF, Csar CC, Acrcio FA, Ceccato MGB, Pdua CAM, Guimares MDC e colab.
EUA
AIDS and Behavior63
2004
Brasil
AIDS60
2005
Figura 1 - Sntese dos estudos sobre adeso de pacientes da sndrome da imunodecincia adquirida (portadores do HIV/aids) terapia anti-retroviral (TARV), segundo ttulo, autores, local da pesquisa, peridico e ano de publicao
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ARTIGO DE
REVISO
Aedes aegypti: inseticidas, mecanismos de ao e resistncia*
Aedes Aegypti: Insecticides, Mechanisms of Action and Resistance
Ima Aparecida Braga Programa Nacional de Controle da Dengue, Diretoria Tcnica de Gesto, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Denise Valle Laboratrio de Fisiologia e Controle de Artrpodes Vetores, Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
No Brasil, o Aedes aegypti responsvel pela transmisso de dengue e o Aedes albopictus, potencial vetor, est se disseminando no pas. O uso de inseticidas qumicos ainda o principal componente de controle do vetor. A ao das principais classes dos compostos tradicionalmente usados em Sade Pblica descrita, assim como os mecanismos de resistncia selecionados pelas populaes do vetor. Produtos alternativos, com potencial de utilizao no controle do A. aegypti, incluindo o biolarvicida Bti e alguns reguladores do desenvolvimento de insetos, tambm so discutidos. Pretende-se contribuir com o uso racional de inseticidas, considerando os diferentes componentes do controle integrado. Palavras-chave: Aedes aegypti; Aedes albopictus; inseticida; resistncia.
Summary
In Brazil, dengue is transmitted by Aedes aegypti. Aedes albopictus, a potential dengue vector, is spreading all over the country. The use of chemical insecticides is yet the main vector control component. The action of the main classes of compounds traditionally employed in Public Health is described, as well as the resistance mechanisms selected by vector populations. Alternative products, with potential to be used in the control of A. aegypti, including the biolarvicide Bti and some insect growth regulators, are also discussed. The authors aim at contributing with the rational insecticide use, taking into account the different components of the integrated control. Key words: Aedes aegypti; Aedes albopictus; insecticide; resistance.
* Este trabalho contou com o apoio da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Fundao Oswaldo Cruz do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia, e da Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Programa Nacional de Controle da Dengue, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Braslia-DF. CEP: 70058-900 E-mail: ima.braga@saude.gov.br; dvalle@ioc.ocruz.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia,16(4):279-293, out-dez, 2007
279
Resistncia do Ae. aegypti a inseticidas
Introduo A dengue uma doena transmitida por mosquitos do gnero Aedes, sendo incriminadas vrias espcies do subgnero Stegomyia (Aedes aegypti, Aedes albopictus e Aedes polynesiensis), nas quais o vrus foi encontrado in natura.1,2 Experimentos em laboratrio tambm mostraram a susceptibilidade de outras espcies de Aedes ao vrus da dengue.2 O mais importante vetor de dengue, entretanto, o Aedes aegypti. O Aedes albopictus um vetor de importncia secundria na sia;3 contudo, em algumas reas da Indonsia, tm ocorrido surtos com freqncia, nas partes rurais do pas, onde o Ae. albopictus a espcie predominante.4 Ademais, estudos sobre a transmisso de dengue em vilas da Tailndia indicaram importante papel do Ae. albopictus na transmisso dessa doena.5,6 Nas Amricas, o Ae. albopictus ainda no foi incriminado de maneira consistente como vetor de dengue, embora alguns estudos tenham encontrado mosquitos naturalmente infectados.7,8 Tanto o Ae. aegypti quanto o Ae. albopictus so importantes vetores de arbovrus para o homem. Ambas so espcies exticas que chegaram ao continente americano aps desenvolverem, em seus ambientes primrios, grau signicante de sinantropia. Geralmente, a ocorrncia de epidemias de dengue est diretamente relacionada com a presena e a densidade de seus vetores.2,9
Aedes aegypti
gua e vasilhames temporrios, dentro e fora das casas, como potes, barris, pneumticos usados, latas, garrafas e vasos de plantas para o desenvolvimento de sua fase larvria.10,11 As larvas tambm podem ser encontradas em calhas de telhado, axilas de folhas, bambus cortados. Essa espcie antropoflica e tem hbitos diurnos, alimentando-se e depositando seus ovos, preferencialmente, ao amanhecer e no perodo vespertino prximo ao crepsculo.10
Geralmente, a ocorrncia de epidemias de dengue est diretamente relacionada com a presena e a densidade de seus vetores, como o Aedes aegypti e o Aedes albopictus.
O Ae. aegypti foi reconhecido como transmissor da febre amarela em 1881, por Carlos J. Finlay.13,14 Em 1906, Brancroft publicou as primeiras evidncias de que o mosquito tambm era o vetor de dengue, fato posteriormente conrmado por Agramonte, em 1906, e por Simmons, em 1931.15-17 Provavelmente, esse vetor foi introduzido nas Amricas a bordo de barcos vindos da Europa, que cruzavam o Atlntico durante as primeiras exploraes e colonizaes europias ao Novo Mundo.14 Os primeiros registros de sua identicao em terras do Brasil foram em 1898, por Lutz, e em 1899, por Ribas.18 Atualmente, o vetor encontrado em uma larga faixa do continente americano, que se estende do Uruguai at o sul dos Estados Unidos da Amrica (EUA), com a ocorrncia de surtos importantes de dengue em vrios pases, como Venezuela, Cuba, Brasil e, recentemente, Paraguai.19 No Brasil, o Ae. aegypti est presente nos 26 Estados e no Distrito Federal.20 A distribuio do mosquito no pas em 2006 pode ser observada na Figura 1. Aedes aegypti continua sendo o nico vetor incriminado na transmisso de dengue no Brasil e estudos recentes conrmam sua capacidade de se infectar com os vrus da dengue e da febre amarela. Este trabalho tambm vericou que os mosquitos coletados em reas endmicas e de transio da febre amarela silvestre tinham alta susceptibilidade ao vrus amarlico.21
O Aedes aegypti (Diptera: Culicidae) um mosquito originrio da frica, onde existem populaes selvagens e domsticas. Originalmente descrito no Egito, o que lhe conferiu seu nome especco (Aedes aegypti), ele tem acompanhado o homem em sua permanente migrao.10,11 A espcie Ae. aegypti tem distribuio mundial. Encontra-se, em geral, entre as latitudes 35 Norte e 35 Sul, que correspondem isoterma de inverno de 10C. A distribuio desse mosquito tambm restrita altitude. Embora a espcie no seja normalmente encontrada em zonas acima de 1.000 metros de altitude, sua presena j foi detectada a alturas de mais de 2.000 metros, na ndia e na Colmbia.12 um mosquito adaptado ao ambiente urbano e utiliza os recipientes mais freqentes no domiclio ou peridomiclio tanques de armazenamento de
280
Sem infestao Infestados (3.970)
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Programa Nacional de Controle da Dengue.
Figura 1 - Distribuio do Aedes aegypti. Brasil, 2006

Aedes albopictus
Embora o Ae. albopictus tambm seja encontrado em vasilhames temporrios, essa espcie prefere o habitat natural da oresta, como buracos em rvores, axilas de folhas, interndios de bambus e cascas de coco. Cria-se, mais freqentemente, fora das casas, em jardins; e com menor freqncia dentro delas, em vasilhames articiais. Recentemente, a espcie invadiu o oeste da frica e as Amricas do Sul e do Norte, onde pode vir a se tornar importante na transmisso de dengue e outras doenas virais. Provavelmente, o intenso comrcio
de pneumticos usados tem sido o responsvel pela disperso desse mosquito para novas reas, nas ltimas duas dcadas.22 O primeiro registro do Ae. albopictus no Brasil data de 1986, no Estado do Rio de Janeiro.23 Estudos realizados naquele mesmo ano, pela extinta Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica do Ministrio da Sade (Sucam), vericaram a presena da espcie nos Estados de Minas Gerais e de So Paulo; e no ano seguinte, no Estado do Esprito Santo. Assim, em apenas um ano, o Ae. albopictus j se encontrava instalado em todos os Estados da Regio Sudeste.24
281
Desde sua introduo no pas, crescente e acelerada a expanso do Ae. albopictus e apenas sete Estados ainda no relataram infestao por essa espcie: Amap, Roraima, Acre e Tocantins (Regio Norte); e Piau, Cear e Sergipe (Regio Nordeste). At o ano de 2002, os Estados do Par e de Alagoas haviam registrado sua ocorrncia em apenas um Municpio Medicilndia e Macei, respectivamente.25 O Aedes albopictus um vetor potencial de dengue epidmica. Ainda obscuro o efeito que a presena dessa espcie pode provocar na dinmica de transmisso da doena nas Amricas. Acredita-se que tambm possa afetar o potencial de transmisso da febre amarela no Brasil, atravessando o nicho ecolgico entre a selva e os ciclos de transmisso urbanos. Atualmente, em razo de seu potencial como vetor, os Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) dos EUA mantm um banco de dados da distribuio do Ae. albopictus naquele pas, com nfase particular no monitoramento de sua expanso para reas nas quais o vrus La Crosse e o vrus da encefalite eqina oriental so enzoticos.26 Em 1995, esse vetor foi encontrado pela primeira vez na Amrica, naturalmente infectado com o vrus da dengue, durante um surto da doena ocorrido no Mxico. Os vrus DEN-1 e DEN-3 foram detectados em machos adultos, indicando transmisso transovariana de dengue naquela regio do continente.8 Embora no se tenha registro de transmisso de dengue no Brasil por Ae. albopictus, no se pode deixar de estar vigilante quanto a sua potencial importncia como vetor, visto que ele tem se disseminado nos ambientes rural, semi-rural e, inclusive, urbano. Em testes de laboratrio, a primeira populao de Ae. albopictus detectada no Brasil demonstrou capacidade de transmitir dengue, febre amarela e vrus de encefalite eqina venezuelana.27 Anlise comparativa da susceptibilidade, em condies experimentais, aos vrus DEN-2 e da febre amarela, de mosquitos coletados em vrias localidades do Brasil e dos EUA, detectou, nos dois casos, maior heterogeneidade na susceptibilidade das populaes brasileiras. Com relao transmisso transovariana, no Brasil, h registro de apenas uma infeco natural por vrus da dengue (DEN-1) em larvas de Ae. albopictus coletadas no Municpio de Campos Altos, Estado de Minas Gerais.7,28
Controle de vetores Prticas para controle de insetos so muito antigas. H registro de seu uso na China h mais de 2.000 anos. Basicamente, eram prticas de controle biolgico direcionadas ao enfrentamento das pragas agrcolas. No nal do sculo XIX, descobriu-se que certas espcies de insetos e outros artrpodos eram responsveis pela transmisso de algumas das mais importantes doenas. Vacinas ou medicamentos efetivos contra a maioria delas ainda no estavam disponveis e o controle da transmisso era, todavia, fortemente centralizado no combate ao vetor. Os primeiros programas de controle eram baseados em medidas fsicas e na aplicao de leo ou de verde de Paris nos criadouros.29 Atualmente, muitas doenas contam com vacinas ecazes, caso da febre amarela, ou com medicamentos geralmente ecientes, caso da malria. Todavia, o controle do vetor ainda imprescindvel para prevenir diversas doenas entre as quais a dengue o melhor exemplo , parte integrante de muitos programas de sade, como os dirigidos preveno e controle da malria e das leishmanioses. O papel do controle de vetores em Sade Pblica prevenir a infeco mediante o bloqueio ou reduo da transmisso, sendo seus principais objetivos: I) Manejar os problemas existentes, como surtos, epidemias, alta mortalidade e alta morbidade. II) Prevenir epidemias ou a re-introduo de doenas. III) Reduzir os fatores de risco ambiental da transmisso. Para que esses trs objetivos sejam alcanados, necessrio contar com informaes sobre o hospedeiro humano, a doena, o vetor e o ambiente; e dispor dos recursos necessrios para aplicao oportuna.30 O controle efetivo dos vetores no pode depender de um s mtodo. Ao contrrio, ele deve dispor de vrias alternativas, adequadas realidade local, que permitam sua execuo de forma integrada e seletiva.12,30 O controle (ou manejo) integrado trata do planejamento unicado de controle, de acordo com as condies ambientais e a dinmica populacional do vetor. So selecionados os mtodos de controle apropriados e as populaes do vetor so mantidas em nveis que no causam dano sade.12
282
O controle seletivo do vetor, denido pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pode ser considerado uma operacionalizao do controle integrado. Ele inclui a seleo das metodologias mais efetivas a serem utilizadas, com base na realidade local, e compreende trs fases: a) denio de local; b) levantamento das informaes necessrias; e c) deciso sobre o momento e a forma de sua implementao.30-33 Os componentes do controle integrado de vetores incluem vigilncia, reduo da fonte (ou manejo ambiental), controle biolgico, controle qumico com uso de inseticidas e repelentes, armadilhas e manejo da resistncia a inseticidas.34 O manejo ambiental lana mo de medidas para eliminar o vetor ou seus focos, ou, ainda, para impedir o contato homem-vetor, como a eliminao de criadouros, a drenagem e a instalao de telas em portas e janelas. O controle biolgico de mosquitos inclui o uso de vrios predadores, invertebrados aquticos (como Toxorhynchites ou coppodos) ou peixes (Gambusia sp. e outros) que comem larvas e pupas. Entre as medidas de controle biolgico, tambm se encontram o uso de patgenos, como o fungo Lagenedium giganteum, e de parasitas, como os nemtodeos (Romanomermis culicivorax e R. iyengari).34 Vrios agentes de controle biolgico apresentaram um bom potencial para suprimir populaes de mosquitos, como o peixe predador Gambusia afnis,35 as bactrias patgenas Bacillus thuringiensis israelensis (Bti)36 e Bacillus sphaericus (Bs)37,38 e o fungo patgeno Metharizium anisopliae.39 Inseticidas qumicos O controle qumico, com inseticidas de origem orgnica ou inorgnica, uma das metodologias mais adotadas como parte do manejo sustentvel e integrado para o controle de vetores em Sade Pblica.34 O desenvolvimento de inseticidas que permanecem ativos por perodos longos foi um dos mais importantes avanos no controle de insetos acontecidos no sculo XX. O primeiro inseticida de efeito prolongado, ou propriedade residual, foi o dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), um organoclorado desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial, que, quando aplicado em paredes e tetos de casas, permanecia ativo contra os insetos por vrios meses.29
Os outros compostos orgnicos pertencem, principalmente, aos grupos dos organofosforados, carbamatos ou piretrides. Todos esses grupos atuam sobre o sistema nervoso central dos insetos e tm sido usados nos programas de controle de doenas transmitidas por vetores.40-42
Organoclorados
Os organoclorados so inseticidas que contm carbono, hidrognio e cloro. So classicados em quatro grupos: difenil-alifticos; hexaclorociclohexanos; ciclodienos; e policloroterpenos.43 O grupo de organoclorados difenil-alifticos o mais antigo. Ele inclui o DDT, provavelmente a substncia qumica mais notria do sculo passado. Em 1948, o entomologista suo Paul Muller foi premiado com o Prmio Nobel de Medicina pela descoberta da utilidade do DDT no controle dos vetores de malria, febre amarela e muitas outras doenas.43 Embora o modo de ao do inseticida nunca tenha sido claramente estabelecido, sabe-se que ele atua no canal de sdio, provavelmente mantendo-o aberto e destruindo o equilbrio de ons sdio e potssio dos axnios, impedindo, assim, a transmisso normal de impulsos nervosos em insetos e mamferos. Seu efeito inversamente proporcional temperatura: quanto mais baixa a temperatura, mais txico o DDT para os insetos.43
O controle do vetor ainda imprescindvel para prevenir e controlar doenas como a dengue, a malria e as leishmanioses.
O benzenohexacloro (BHC), do grupo dos hexaclorociclohexanos (HCH), tambm comercializado com o nome de lindano,43 tem ao semelhante do DDT. Os inseticidas ciclodienos, como clordano, aldrin e dieldrin, surgiram aps a Segunda Guerra Mundial. A maioria deles persistente e estvel no solo; e relativamente estvel, quando exposta luz solar ou ultravioleta. Por essas caractersticas, foram usados principalmente como inseticidas para o controle de trmitas e outros insetos cujas fases larvares alimentam-se nas razes de plantas.43 Os ciclodienos inibem o receptor de cido gama-aminobutrico (GABA), que, aps ligao do neurotransmissor, aumenta a
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permeabilidade dos neurnios aos ons cloreto. Os ciclodienos impedem a entrada dos ons cloreto nos neurnios, antagonizando os efeitos do receptor de GABA. Ao contrrio do DDT e dos HCH, os ciclodienos apresentam uma correlao positiva entre temperatura e toxicidade. Apenas dois policloroterpenos, cujo modo de ao equivalente ao dos ciclodienos, foram desenvolvidos: o toxafeno, (em 1947) e o estrobane (em 1951) vieram a ser usados mais intensamente na agricultura.43 Os organoclorados, embora tenham sido largamente adotados pelos programas de controle de malria, tiveram seu uso descontinuado e chegaram, inclusive, a ser proibidos em vrios pases devido a sua persistncia no ambiente e ao acmulo em tecidos do organismo de animais e de humanos.42,44-46 Essas proibies e restries referiram-se ao uso agrcola do DDT, embora o inseticida ainda permanea, at os dias de hoje, indicado pela OMS para uso no controle de vetores.31,47 O uso descontinuado do DDT em Sade Pblica deveu-se, principalmente, a presses internacionais e nacionais contnuas, aliadas a tticas de comercializao agressivas de produtores de outros inseticidas, estes mais caros.48 A publicao de trabalhos relacionados ao DDT relatando a presena da substncia no leite materno e sua associao com a ocorrncia de cncer em humanos49-51 fez com que a OMS encomendasse a um grupo de especialistas, reunidos em comit, a reviso completa da literatura sobre o inseticida. As concluses desse comit, apresentadas em 1993, foram no sentido de que, ... em decorrncia da falta de evidncia suciente e convincente acerca dos efeitos adversos da exposio ao DDT pelas aplicaes residuais para controle de vetores, no existe justicativa toxicolgica ou epidemiolgica para alterar a poltica de uso do produto no controle da malria e leishmaniose.31 O documento, entretanto, sugere que os pases ainda usurios do DDT faam a substituio por outros inseticidas, deixando de consider-lo como nica possibilidade. Atualmente, vrios pesquisadores que trabalham no controle da malria advogam o uso do DDT em pases com alta transmisso e que no dispem de condies monetrias de adquirir outro produto com efeito similar.48,52 Durante a reunio do Comit Inter-governamental em Contaminantes Orgnicos Persistentes (Cicop) na frica do Sul, no nal de 2000, cuja nalidade era
estabelecer um acordo internacional que permitisse implementar aes relativas aos compostos orgnicos persistentes (COP), resolveu-se, dada sua importncia para a Sade Pblica, pela no-incluso do DDT na lista de COP aos quais haviam sido impostas restries. Essas recomendaes devem perdurar at que se estabelea uma poltica de substituio do inseticida nos pases usurios. Para tanto, foi discutida a necessidade da denio de prazos e apoio nanceiro, visto que, geralmente, os pases que continuam a usar o DDT no possuem recursos para arcar com os custos de sua substituio.
Organofosforados
O termo genrico organofosforado (OP), atualmente usado, inclui todos os inseticidas que contm fsforo. Esses inseticidas foram descobertos posteriormente aos organoclorados.53 No grupo dos organofosforados, classicamos os inseticidas em trs subgrupos: os alifticos (malation, vapona, vidrin, etc.); os derivados de fenil (etil e metil paration, fenitrotion, etc.); e os heterocclicos (clorpirifos, clorpirifos-metil, etc.). So amplamente utilizados em Sade Pblica por apresentarem muitas vantagens sobre os organoclorados, como serem biodegradveis e no se acumularem nos tecidos. Apresentam, porm, como principal desvantagem, a instabilidade qumica, o que torna obrigatria a renovao peridica de sua aplicao. Alm disso, so mais txicos para os vertebrados que os organoclorados, mesmo em doses relativamente baixas.42,43
O uso continuado de inseticidas, tanto na agricultura e pecuria como na rea da Sade Pblica, tem provocado o aparecimento de populaes resistentes e ocasionado problemas para o controle de vetores.
O organofosforado temephos, registrado nos EUA em 1965, para utilizao em agricultura e controle de mosquitos, o nico larvicida desse grupo com uso generalizado no controle de larvas de mosquitos, recomendado pela OMS para uso em gua potvel.47 Os organofosforados atuam inibindo a Acetilcolinesterase (AChE), importante enzima do sistema nervoso
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central. Essa enzima fosforilada pelo inseticida, cando irreversivelmente inativada. A inibio de AChE resulta no acmulo de acetilcolina nas junes nervosas (ou sinapses), o que impede a interrupo da propagao do impulso eltrico. Conseqentemente, o sistema nervoso central continuar sendo estimulado, desencadeando o processo de paralisia que pode culminar com a morte do inseto.
Carbamatos
Os carbamatos so inseticidas derivados do cido carbmico e sua comercializao teve incio por volta dos anos 1960. Entre os mais utilizados, est o carbaril. Assim como os organofosforados, os carbamatos tm ao letal rpida sobre os insetos, apesar de um curto poder residual. So sistmicos para as plantas, por serem relativamente solveis em gua. Como os organofosforados, tambm inibem a Acetilcolinesterase, embora, nesse caso, a reao envolvida seja a carbamilao. Apesar de atuarem de forma muito similar nos sistemas biolgicos, apresentam duas diferenas principais em relao aos organofosforados. Primeiramente, alguns carbamatos so potentes inibidores da Aliesterase (uma Esterase aliftica, cuja funo exata desconhecida) e apresentam seletividade pronunciada contra as AChE de certas espcies. A segunda diferena que a inibio da AChE pelos carbamatos reversvel.43
Piretrides
phonotrina (1973). A terceira gerao inclua fenvalerato e permetrina, surgidos em 1972-1973, que se tornaram os primeiros piretrides com uso agrcola, em funo de sua alta atividade inseticida e fotoestabilidade. Na quarta e atual gerao, altamente efetiva em doses baixas, incluem-se bifentrina, lambda-cialotrina, cipermetrina, ciutrina, deltametrina, esfenvalerato, fenpropatrina, ucitrinato, uvalinato, praletrina, tauuvalinato, teutrina, tralometrina e zeta-cipermetrina, todos estes inseticidas fotoestveis.43 Os piretrides apresentam modo de ao similar ao do DDT. Atuam, aparentemente, mantendo abertos os canais de sdio das membranas dos neurnios. H dois tipos de piretrides: aqueles que, entre outras respostas siolgicas, tm um coeciente de temperatura negativo, assemelhando-se ao DDT (tipo 1); e os que apresentam coeciente de temperatura positivo (tipo 2), ou seja, a mortalidade dos insetos a eles expostos varia diretamente com o aumento de temperatura. Os piretrides afetam o sistema nervoso perifrico e central do inseto: estimulam as clulas nervosas a produzir descargas repetitivas e, eventualmente, causam paralisia. O efeito estimulante dos piretrides muito mais pronunciado que o do DDT.43 Resistncia a inseticidas Os inseticidas tm sido bastante usados, tanto na agricultura e agropecuria quanto na rea da Sade Pblica. Seu uso continuado tem provocado o aparecimento de populaes resistentes e ocasionado problemas para o controle de vetores. Resistncia tem sido detectada para todas as classes de inseticidas, afetando, direta e profundamente, a re-emergncia das doenas transmitidas por vetores,54 pois, apesar dos importantes avanos alcanados no desenvolvimento de mtodos alternativos, os inseticidas qumicos continuam sendo uma importante ferramenta dos programas integrados de controle.34 Nesse contexto, o monitoramento e o manejo da resistncia, assim como o uso de substncias com modos de ao diferentes dos inseticidas qumicos convencionais, so elementos de suma importncia em qualquer programa de controle de vetores.55 A resistncia denida pela OMS como a habilidade de uma populao de insetos tolerar uma dose de inseticida que, em condies normais, causaria sua morte. A resistncia dita siolgica uma
Os piretrides sintticos, atualmente bastante estveis, so produzidos em laboratrio, a partir de uma substncia natural, o piretro, extrado de crisntemos. So biodegradveis, no cumulativos e raramente provocam intoxicaes agudas em aves e mamferos, embora possam causar hipersensibilizao e irritao das mucosas nesses animais. Para os animais aquticos, entretanto, so extremamente txicos. Os piretrides contam, ainda, com as vantagens de serem muito ativos (atuam em pequenas doses) e desalojantes. Sua nica desvantagem consiste no custo elevado.42 Os piretrides apresentam uma evoluo interessante, dividida em quatro geraes. A primeira continha um s produto, aletrina, lanado no mercado em 1949, cuja sntese era muito complexa e envolvia 22 reaes qumicas at o produto nal. A segunda gerao inclua tetrametrina (1965), resmetrina (1967), bioresmetrina (1967), bioaletrina (1969) e
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caracterstica gentica, como, por exemplo, a cor dos olhos. Desse modo, populaes de insetos, caros e outros artrpodes podem, naturalmente, apresentar uma proporo de indivduos que tenham alelos que lhes conram resistncia a um determinado produto qumico. Cepas resistentes podem surgir como resultado do uso persistente de pesticidas que matam indivduos com alelos suscetveis e no matam aqueles que possuam alelos resistentes. A resistncia a inseticidas pode ser pensada como um processo de evoluo acelerada de uma populao que responde a uma intensa presso seletiva, com a conseqente sobrevivncia dos indivduos que possuem alelos que conferem resistncia. A resistncia pr-adaptativa, resultado de mutaes fortuitas. Assim, um pequeno nmero de indivduos possui caractersticas que permitem sua sobrevivncia sob doses de inseticidas normalmente letais. O prprio inseticida no produz uma mudana gentica; seu uso continuado, entretanto, pode selecionar indivduos resistentes. Apesar dos vrios estudos documentados sobre a resistncia, o nmero de mecanismos envolvidos bastante pequeno e inclui diminuio da taxa de penetrao pela cutcula, detoxicao metablica aumentada e diminuio da sensibilidade do stioalvo. Todos esses mecanismos so inespeccos e, geralmente, conferem resistncia cruzada a outro inseticida estruturalmente relacionado.55
Reduo na taxa de penetrao do inseticida
menos txicos. O incremento do metabolismo pode ser o resultado de alterao, seja da enzima existente, tornando-a mais ecaz na degradao dos inseticidas, seja dos mecanismos reguladores, que aumentam a produo de molculas de enzimas j disponveis em insetos suscetveis, embora em quantidades muito pequenas.54,55 Geralmente, as enzimas envolvidas em metabolismo de xenobiticos podem ser divididas em enzimas de Fase 1 e enzimas de Fase 2. As enzimas de Fase 1 reconhecem e atuam diretamente sobre o composto exgeno, introduzindo um grupo polar reativo na molcula, o que d origem a substrato para as enzimas de Fase 2. A detoxicao que contribui para a resistncia a inseticidas realizada por enzimas de Fase 1, como as Monooxigenases e Esterases, ou de Fase 2, caso das glutationa S-transferases. Monooxigenases O metabolismo oxidativo aumentado foi implicado como o principal mecanismo de resistncia para todas as classes de inseticidas, com exceo dos ciclodienos, e um dos mecanismos mais comuns de resistncia. As enzimas associadas com o metabolismo oxidativo aumentado so as Monooxigenases dependentes de citocromo P450,57,58 especialmente concentradas no intestino, no corpo gorduroso e nos tbulos de Malpighi dos insetos. Evidncia inicial do envolvimento de metabolismo oxidativo com a resistncia pode ser obtida com a adio, em bioensaios com inseticidas, de inibidores de Oxidases, como o butxido de piperonil (que atua, aqui, como sinergista). Nesses casos, avalia-se a capacidade do sinergista de reduzir a magnitude da resistncia. Embora essa tcnica no seja conclusiva, valiosa como uma primeira indicao de que o aumento da atividade de Monooxigenases est contribuindo para a resistncia.57,58 Esterases Vrios inseticidas que contm o grupamento ster na sua estrutura qumica (organofosforados, carbamatos e piretrides) so suscetveis reao de hidrlise. As enzimas que catalisam essas reaes so coletivamente chamadas de Hidrolases, ou Esterases. So tambm chamadas Carboxilesterases quando hidrolisam compostos que apresentam steres carboxlicos em sua estrutura, como a maioria dos organofosforados, que
Este mecanismo de resistncia, associado a vrios insetos, foi estudado principalmente na mosca domstica. Quando comparado com outros mecanismos, considerado de importncia secundria por conferir, to-somente, um baixo nvel de resistncia.56 No obstante, em combinao com outros mecanismos, pode resultar em um incremento da resistncia. A base bioqumica da reduo da taxa de penetrao de um inseticida no est clara, embora tenha sido proposto que a composio protica do integumento tenha papel relevante.
Resistncia metablica
H muitos casos descritos de resistncia decorrentes do aumento da capacidade de metabolizao de inseticidas, que leva formao de produtos
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so steres de cido fosfrico.54,59 O envolvimento das Esterases com a resistncia pode ser vericado com a adio de inibidores em ensaios com os inseticidas, como o S,S,S-tributil fosforotioato (DEF).54,59 Glutationa S-transferases (GST) So enzimas multifuncionais capazes de detoxicar um grande nmero de xenobiticos. Essas enzimas catalisam a conjugao do grupo hidroflico SH da glutationa reduzida (GSH) ao centro eletroflico de compostos lipoflicos.60 Vrias formas dessas enzimas so conhecidas em mosquitos, mosca domstica, Drosophila e outros insetos.61-63
Alterao do stio-alvo
Mais conhecido como mecanismo knockdown (ou kdr), esse tipo de resistncia a DDT e piretrides foi registrado para vrias espcies66 mas melhor caracterizado em moscas domsticas, para as quais diversas variantes de kdr so descritas, inclusive o fator super-kdr.67
Todos os inseticidas qumicos descritos at aqui atuam no sistema nervoso central, em diferentes stiosalvo. Resistncia de uma populao de insetos pode ser decorrente de alterao desses stios, de forma a impedir ou dicultar a ligao com o inseticida. Acetilcolinesterase (AChE) o stio-alvo de organofosforados e carbamatos.60 Essa enzima a responsvel pela degradao de acetilcolina, neurotransmissor que, quando presente na fenda sinptica, promove a propagao do impulso nervoso, uma vez que provoca a abertura de canais de sdio na clula ps-sinptica. Em situao normal, aps a cessao do estmulo, a acetilcolina removida por recaptao ou por degradao enzimtica, sendo a acetilcolinesterase a enzima responsvel. Organofosforados e carbamatos atuam inibindo a AChE e, em conseqncia, a acetilcolina permanece na fenda sinptica e o impulso no cessa, levando o inseto morte. Nestes casos, a resistncia est relacionada com anidade reduzida da AChE pelo inseticida, o que permite a interrupo normal ou quase do estmulo nervoso.55,60,64 Canais de sdio So os principais stios-alvo dos piretrides e de alguns organoclorados [como os difenil-alifticos (DDT) e o hexaclorociclohexano (BHC)]. A ligao desses inseticidas mantm os canais de sdio na conformao aberta e, conseqentemente, h propagao contnua do impulso nervoso, podendo levar o inseto morte. A resistncia resultante de sensibilidade reduzida do canal de sdio a esses compostos.43,60,65
O monitoramento e manejo da resistncia e o uso de substncias com modos de ao distintos dos inseticidas qumicos convencionais so de suma importncia para qualquer programa de controle de vetores.
Por causa da resistncia cruzada entre DDT e piretrides, ensaios biolgicos que identicam resistncia a ambas as classes de inseticidas podem ser teis como um indicador de resistncia do tipo kdr. Receptores do cido gama-aminobutrico (GABA) So o stio-alvo dos ciclodienos e policloroterpenos (organoclorados). Pertencem a uma superfamlia de receptores presentes nas junes sinpticas do sistema nervoso central e das sinapses neuromusculares de insetos.60 Os inseticidas atuam sobre os receptores de GABA, impedindo a entrada de ons cloro para o meio intracelular e, com isso, provocando a emisso de impulsos espontneos que levam contrao muscular, convulses, paralisia e morte. A resistncia, ocasionada por insensibilidade do receptor de GABA aos inseticidas, j foi associada com mutao de nico par de bases do receptor, ocasionando substituio de um aminocido (alanina por serina).60 Inseticidas alternativos Alm dos inseticidas qumicos propriamente ditos, outros produtos vm sendo usados no controle de vetores. Eles pertencem, principalmente, aos grupos dos inseticidas biolgicos e dos reguladores de crescimento. Como exemplo de inseticidas biolgicos, pode-se citar as bactrias patgenas, que tm sido usadas no controle de pragas agrcolas por quase cinco dcadas.
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Somente por volta dos anos 1970, foram descobertas bactrias efetivas contra insetos de importncia mdica, principalmente mosquitos e simuldeos. Em 1964, foi descrita uma cepa de Bacillus sphaericus (Bs) com efetividade contra mosquitos.68 Embora seu espectro de ao seja restrito a certos tipos de larvas de mosquito, sua eccia em guas poludas tornou-a particularmente til contra espcies de Culex, vetores de larioses e de encefalites virticas. Durante a ltima dcada, tem aumentado o uso de Bs em programas de controle de mosquitos que se desenvolvem em guas poludas, em reas urbanas.69 Outra bactria, o Bacillus thuringiensis israelensis (Bti),70 provou ser to efetiva que, alguns anos depois de sua descoberta, tornou-se um dos principais componentes do Programa de Controle de Oncocercose da frica Ocidental e, posteriormente, passou a ser usada como uma alternativa para inseticidas qumicos sintticos em muitos programas de controle de mosquitos.71 Bti e Bs so bactrias entomopatognicas cujos esporos apresentam cristais, que produzem prtoxinas. As larvas de culicdeos ingerem os cristais, que so dissolvidos no intestino alcalino do inseto. As proteases digestivas clivam as pr-toxinas presentes nos cristais e ativam seu componente inseticida. Os peptdeos txicos resultantes agem sobre o epitlio intestinal das formas imaturas do vetor, promovendo a diminuio do peristaltismo e, conseqentemente, a interrupo da alimentao e a morte da larva.72,73 Bti um dos larvicidas recomendados pela OMS para uso em gua potvel com objetivo de controlar larvas do Ae. aegypti,47 sendo, portanto, um dos substitutos possveis para o temephos. Produtos base de Bti tm sido usados em programas de controle de mosquitos e simuldeos por mais de 20 anos. Apesar disso, at o momento, no houve registro de resistncia, provavelmente porque vrias protenas com atividade inseticida esto presentes nesses cristais. No caso de Bs, cujo ingrediente ativo principal uma nica toxina, a resistncia j se desenvolveu em algumas populaes na ndia, no Brasil e na Frana. Assim, o potencial para o desenvolvimento de resistncia com o uso mais difundido de Bs alto. Recentes estudos mostraram, no entanto, que essa resistncia pode ser alvo de manejo, mediante esquema de rotao de produtos base de Bs e de produtos base de Bti ou outros larvicidas.69,71
Os reguladores de crescimento (ou IGR, sigla derivada de Insect Growth Regulator), que atuam no desenvolvimento e na reproduo dos insetos, tambm so considerados inseticidas alternativos. Os IGR mais utilizados no controle de mosquitos pertencem ao grupo das benzoil-fenil-urias (BPU, inibidores de sntese de quitina) ou so compostos quimicamente relacionados ao hormnio juvenil natural de insetos, designados como anlogos de hormnio juvenil (AHJ).74 Em geral, os IGR apresentam altos nveis de atividade e eccia no controle de vrias espcies de insetos, em diferentes habitat.75 As BPU inibem a sntese de quitina nos insetos,76 resultando em interferncia com a formao de cutcula a cada vez que o inseto inicia a muda.77 Isso ocorre porque a cutcula apresenta quitina em sua composio. Entre os inibidores da sntese de quitina mais utilizados, encontram-se o diubenzuron e o triumuron, ambos recomendados pela OMS como larvicidas.47 Um inibidor da sntese de quitina foi recentemente aprovado pela OMS para uso em gua potvel.78 Os AHJ interferem com o sistema endcrino dos insetos. Vale mencionar que os processos de muda, metamorfose, desenvolvimento ovariano e aquisio da capacidade reprodutiva nos insetos so basicamente controlados por um sistema compreendido por trs hormnios: o hormnio protoracicotrpico (PTTH), produzido pela corpora cardiaca; a ecdisona, ou hormnio da muda, sintetizada pelas glndulas protorcicas nos insetos imaturos (e, nos mosquitos adultos, pelos ovrios); e o hormnio juvenil (HJ), sesquiterpenide produzido na corpora allata.79,80 O papel dos hormnios na siologia da muda foi inicialmente descrito por Wigglesworth, na dcada de 1930.81-84 Nos estgios imaturos, a ecdisona, produzida em resposta ao PTTH, atua na induo da muda, enquanto o HJ confere o carter juvenil aos estdios subseqentes. No ltimo estgio larvar, quando apenas a ecdisona est presente, ocorre a metamorfose para o estgio adulto (na ausncia de HJ). No adulto, tanto a ecdisona quanto o HJ tm papel na produo dos ovos.80 Os AHJ, ou terpenides, atuam sobre o desenvolvimento dos insetos, inibindo a emergncia dos adultos.77 Entre os produtos pertencentes a essa classe, a OMS recomenda, para controle de larvas de mosquitos, methoprene e pyriproxifen.47
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Methoprene [isopropil (2E, 4E)-11-metoxi-3,7,11trimetil-2,4-dodecadienoato] foi primeiramente registrado em 1975 e um dos mais antigos anlogos de hormnio juvenil desenvolvidos, sendo um dos produtos recomendados pela OMS para uso em gua potvel, com propsito de controle do Ae. aegypti.47 Vrios estudos demonstraram que a maioria das espcies no-alvo no era afetada pelos AHJ,85-88 embora tenha sido detectado um decrscimo na densidade de populaes de Chironomidae e de Psychodidae aps aplicao de methoprene.85 Embora os IGR possam ser um importante elemento no manejo da resistncia a inseticidas, uma vez que atuam de maneira diferente dos inseticidas tradicionais, j existem registros de resistncia a esses compostos. A resistncia aos IGR est relacionada s Referncias bibliogrcas
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Monooxigenases54,89 e foi detectada, principalmente, na mosca domstica.90,91 A variedade de inseticidas disponveis para o controle de vetores de importncia mdica reduzida. Aliados a isso, a resistncia a produtos convencionais e o potencial desenvolvimento de resistncia a reguladores do desenvolvimento de insetos indicam a necessidade de um controle racional de vetores que considere os diferentes componentes do controle integrado. Nesse contexto, a utilizao de inseticidas deve ser vista como uma ferramenta complementar vigilncia e s aes de reduo de criadouros. Ademais, o levantamento de dados relativos resistncia das populaes de vetores e de seus mecanismos importante para que a aplicao de inseticidas no campo tenha a melhor relao custo-benefcio.
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ARTIGO DE
REVISO
Aedes aegypti: vigilncia, monitoramento da resistncia e alternativas de controle no Brasil*

Aedes aegypti: Surveillance, Resistance Monitoring, and Control Alternatives in Brazil
Ima Aparecida Braga Programa Nacional de Controle da Dengue, Diretoria Tcnica de Gesto, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Denise Valle Laboratrio de Fisiologia e Controle de Artrpodes Vetores, Instituto Oswaldo Cruz, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Na dcada de 1980, iniciou-se um processo de intensa circulao do vrus da dengue, com epidemias explosivas que tm atingido todas as regies do Brasil. Este trabalho descreve as metodologias para vigilncia do vetor atualmente utilizadas no pas e contextualiza a criao da Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia de Aedes aegypti a Inseticidas em 1998, parte integrante do Programa Nacional de Controle da Dengue. So mencionadas, ainda, as medidas de controle desencadeadas pelo Ministrio da Sade em conseqncia das informaes obtidas sobre o status de resistncia aos inseticidas das populaes de Aedes aegypti, incluindo a perspectiva de utilizao de produtos alternativos, como os reguladores de desenvolvimento de insetos. Palavras-chave: Aedes aegypti; vigilncia entomolgica; monitoramento da resistncia; controle do vetor.
Summary
In the 1980s, initiates an intense dengue virus circulation with epidemic bursts all over Brazil. This study describes the current vector surveillance methodologies employed in the country and explains the context of the creation of Aedes aegypti Insecticide Resistance Monitoring Network, in 1998, part of Brazilian Dengue Control Program. It is also mentioned the control strategies adopted by the Ministry of Health as a consequence of the information obtained on the insecticide resistance status of Aedes aegypti populations. This includes the perspective of using alternative products, such as insect growth regulators. Key words: Aedes aegypti; entomologic surveillance; resistance monitoring; vector control.
* Este trabalho contou com o apoio da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Fundao Oswaldo Cruz do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico do Ministrio da Cincia e Tecnologia, e da Fundao Carlos Chagas Filho de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto, Programa Nacional de Controle da Dengue, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio-sede, 1o Andar, Braslia-DF. CEP: 70058-900, Brasil E-mail: ima.braga@saude.gov.br; dvalle@ioc.ocruz.br
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Controle do Ae. aegypti no Brasil
Introduo O monitoramento de fatores de risco biolgico relacionados aos vetores de doenas tem como nalidade o mapeamento de reas de risco em determinados territrios. Para tanto, ele se utiliza da vigilncia entomolgica (presena do vetor, ndices de infestao, caractersticas biolgicas, tais como susceptibilidade aos inseticidas e aos vrus, avaliao da eccia dos mtodos de controle, etc.), das aes de controle qumico, biolgico ou fsico e das relaes com a vigilncia epidemiolgica quanto incidncia e prevalncia dessas doenas e ao impacto das aes realizadas.1 Embora a aplicao do conceito venha sendo estimulada, no Brasil, a vigilncia entomolgica executada pelos programas de controle de vetores das doenas endmicas, como febre amarela, malria e dengue, geralmente esteve dissociada do desenvolvimento de bases epidemiolgicas. Nessa esfera de atuao, as metas administrativas e operacionais prescritas, por exemplo, pela Campanha de Erradicao do Ae. aegypti e pela Campanha de Erradicao da Malria (CEM), perduram at hoje.2 A seguir, so relatados alguns aspectos de vigilncia e controle de Aedes aegypti, incluindo a avaliao crtica dos mtodos disponveis para coleta de vetor e o histrico da criao da Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia de Aedes aegypti a Inseticidas (MoReNAa), que representa um avano no controle do vetor de dengue no pas. Os resultados produzidos por essa Rede, que tem como caracterstica uma forte interao entre a pesquisa acadmica e a prestao de servios em sade, servem como subsdio s decises do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) para o manejo da resistncia e apontam para alternativas de controle do vetor. Vigilncia entomolgica de vetores de dengue Nos programas de controle de dengue, a vigilncia entomolgica feita, principalmente, a partir de coletas de larvas, de acordo com proposta de Connor & Monroe3 para medir a densidade de Ae. aegypti em reas urbanas. Essa metodologia consiste em vistoriar os depsitos de gua e outros recipientes localizados nas residncias e demais imveis, como borracharias,
ferros-velhos, cemitrios, etc. (tipos de imveis considerados estratgicos, por produzirem grande quantidade de mosquitos adultos), para clculo dos ndices de infestao predial (IIP) e de Breteau (IB).4,5 A coleta de larvas (ou pesquisa larvria, como comumente chamada no Brasil) importante para vericar o impacto das estratgias bsicas de controle da doena, dirigidas eliminao das larvas do vetor. Esse, entretanto, no um bom indicador para se medir a abundncia do adulto, inecaz para estimar o risco de transmisso, embora venha sendo usado com essa nalidade.6-9
A vigilncia do Aedes aegypti feita, principalmente, pela coleta de larvas para medir sua densidade em reas urbanas. A coleta do mosquito adulto, custosa e demorada, realizada apenas em situaes especcas ou estudos mais aprofundados.
Outra metodologia adotada a coleta de mosquitos adultos, cuja operacionalizao para a estimativa do risco de transmisso custosa e demorada. Em funo disso, a coleta de adultos nos programas de dengue s realizada em situaes especcas, ou em estudos mais aprofundados. Por sua vez, no contexto operacional, essa informao tem valor limitado para uma avaliao de risco de transmisso.8,9 Primeiramente, porque a relao entre as coletas e os nmeros absolutos de adultos desconhecida: os mosquitos adultos repousam dentro e fora das casas, freqentemente em locais pouco acessveis, e o nmero deles coletado representa apenas uma estimativa do total. O segundo obstculo ao uso desse ndice para avaliao de risco que a relao entre o nmero de adultos e a transmisso desconhecida: a correlao entre o nmero de vetores coletados e o nmero de humanos na rea de coleta, que poderia fornecer o nmero de vetores adultos por pessoa, no suciente para quanticar o risco. Contudo, essa correlao se aproxima mais da realidade que os ndices larvrios.9 Ainda para avaliao da densidade do vetor, instalamse armadilhas de oviposio e armadilhas para coleta de larvas, que visam estimar a atividade de postura.
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A armadilha de oviposio, tambm conhecida no Brasil como ovitrampa, destinada coleta de ovos. Em um recipiente de cor escura, adere-se um material spero que permite a xao dos ovos depositados. Em 1965, iniciou-se o uso das ovitrampas para a vigilncia das populaes adultas de Ae. aegypti.10 Posteriormente, cou demonstrada a superioridade dessas armadilhas em relao pesquisa larvria para vericao da ocorrncia do vetor.11 As ovitrampas fornecem dados teis sobre distribuio espacial e temporal (sazonal). Dados obtidos com essa metodologia tambm foram usados para monitorar o impacto de vrios tipos de medidas de controle que envolvem a reduo do vetor com inseticidas. Embora as ovitrampas sejam muito teis para vericao da presena e distribuio de fmeas do vetor, no devem ser usadas como ferramenta nica para estimativa do risco de dengue.9,12 As armadilhas para coleta de larvas, ou larvitrampas, so depsitos geralmente feitos de sees de pneus usados. Nas larvitrampas, as utuaes de gua da chuva induzem a ecloso dos ovos e so as larvas que se contam, ao invs dos ovos depositados nas paredes da armadilha. A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) recomenda seu uso para deteco precoce de novas infestaes e para a vigilncia de populaes de Aedes com baixa densidade.4,5 No Brasil, o PNCD recomenda que as larvitrampas sejam usadas em locais considerados como porta de entrada do vetor adulto, tais como portos uviais ou martimos, aeroportos, terminais rodovirios e ferrovirios e terminais de carga, para vericao da entrada do vetor em reas ainda no infestadas; e para monitoramento desses pontos em reas infestadas. Em razo do grande uxo de pessoas, importante que esses locais estejam livres de Aedes. Tambm no Brasil, conrmou-se a maior sensibilidade das ovitrampas, em relao pesquisa larvria e s larvitrampas, para vericao da presena do vetor.13,14 Com base nesses estudos, o PNCD introduziu o uso de ovitrampas de forma rotineira pelo programa. Ademais, as ovitrampas tm sido bastante teis quando se deseja coletar grande quantidade de ovos para, por exemplo, iniciar uma colnia representativa de determinada localidade, para estudos biolgicos. Vericou-se, ainda, que as ovitrampas constituem um instrumento ecaz quando se estuda a disperso do vetor.15 No PNCD, atualmente, as ovitrampas servem para vericar a presena e a abundncia de Aedes em reas
com baixa densidade do vetor e em reas sob vigilncia. No caso do monitoramento da resistncia de Ae. aegypti a inseticidas, as ovitrampas vm sendo usadas para a coleta de ovos de forma amostral.16,17 O monitoramento da resistncia do Aedes aegypti Durante os anos 1990, a incidncia de dengue aumentou consideravelmente, como conseqncia da disperso do Ae. aegypti no territrio nacional, que se intensicou a partir de 1994,18 tornando cada vez mais evidente a necessidade de melhorar a vigilncia do vetor. Nesse contexto, a avaliao do status de susceptibilidade aos inseticidas era uma importante ferramenta de controle. Os primeiros resultados a registrar alterao da suscetibilidade do Ae. aegypti a inseticidas derivam de testes realizados pela Superintendncia de Controle de Endemias (Sucen), do Governo do Estado de So Paulo.19 Estudos efetuados pelo Ncleo de Entomologia do Estado do Rio de Janeiro e a Fundao Nacional de Sade (Funasa), em 1998, detectaram diminuio da persistncia de temephos em simulaes de campo. Resultados dos dois laboratrios indicavam a premente necessidade de implementar o monitoramento da susceptibilidade do Ae. aegypti a inseticidas, principalmente ao temephos, malation e fenitrotion, organofosforados que vinham sendo utilizados na rotina do programa de controle da dengue. No segundo semestre de 1998, iniciaram-se discusses sobre a necessidade de avaliao da susceptibilidade dos vetores aos inseticidas utilizados para seu controle no Brasil. Um grupo de trabalho foi formado e, no I Seminrio Internacional de Controle de Vetores e Reservatrios, realizado em outubro de 1998, formulou-se uma proposta para a implantao, em nvel nacional, do monitoramento da resistncia dos vetores a inseticidas. Como prioridade, optou-se pelo monitoramento do Ae. aegypti.20 Ainda em 1999, em funo da falta de estrutura necessria execuo desses procedimentos no Brasil, foram enviados Dra Janet Hemingway, de um laboratrio da Universidade de Gales, Cardiff, ovos de Ae. aegypti coletados em algumas reas do pas, para avaliao de resistncia. Naquele laboratrio, ensaios biolgicos, realizados de acordo com metodologia denida pela Organizao Mundial da Sade (OMS),21
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detectaram alterao da suscetibilidade a temephos em algumas populaes do vetor no Estado de So Paulo (Municpios de Araatuba, Campinas, Barretos, Ribeiro Preto e Santos) e a fenitrotion e malation em populaes dos Municpios de Campinas e Santos (SP), Porto Velho (Rondnia), Vargem Grande/Rio de Janeiro (Rio de Janeiro) e Uberaba (Minas Gerais). Tambm foram realizados ensaios bioqumicos, de quantificao de atividade de Acetilcolinesterase (AChE), Glutationa S-transferases (GST), Esterases e Monooxigenases. Detectou-se alterao de AChE na populao de Ae. aegypti coletada em Uberaba (MG), de GST nos mosquitos provenientes de Porto Velho (RO) e de Esterase (quando se utilizou acetato de pnitro-fenil como substrato) em mosquitos coletados nos Municpios do Estado de So Paulo (Araatuba, Campinas, Marlia e Santos). Alguma alterao de Esterases tambm foi observada na populao de Porto Velho (RO). Mosquitos provenientes de Araatuba e Santos (SP) e de Porto Velho (RO) tambm apresentaram nveis elevados de Monooxigenases.
O monitoramento da susceptibilidade das populaes de Ae. aegypti a inseticidas, em diferentes regies do pas, contribuir para a denio de estratgias racionais de controle fundamentadas no perl da resistncia do vetor e dos mecanismos envolvidos no nvel local.
Esses dados foram analisados entre 29 de junho e 2 de julho de 1999, quando a Funasa reuniu, em Braslia, tcnicos do programa de controle de dengue e da rea de entomologia e de controle de vetores com especialistas nacionais e internacionais em resistncia de vetores a inseticidas. O grupo deniu orientaes sobre o uso de inseticidas no pas (piretrides, para controle de adultos; e temephos, para larvas) e recomendou a implantao do monitoramento da resistncia do Ae. aegypti a inseticidas.20 Na mesma reunio, a avaliao de formulaes de bactrias patgenas Bacillus thuringiensis israelensis (Bti) e de
methoprene para o controle do Ae. aegypti tambm foi recomendada. A Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia de Ae. aegypti a Inseticidas MoReNAa foi instituda no mesmo ano, sob a coordenao da Gerncia de Entomologia e Pesquisa Operacional (GTEPO) da Funasa, com a proposta de agregar 12 laboratrios para realizao das provas biolgicas. Trs desses laboratrios atuariam tambm como referncia para os ensaios bioqumicos. Durante o ano 2000, com a colaborao dos laboratrios de referncia, tcnicos de sete laboratrios dos Ncleos de Entomologia da Funasa foram capacitados para realizar provas biolgicas. No binio 1999-2000, populaes de Ae. aegypti de 67 Municpios do pas foram avaliadas, tendo sido detectada resistncia a temephos principalmente em Municpios das Regies Sudeste e Nordeste. O trabalho consistiu, inicialmente, na exposio de larvas a uma dose diagnstica de temephos, conforme recomendado pela OMS para deteco de resistncia.21 Posteriormente, realizaram-se ensaios do tipo dose-resposta, que objetivam quanticar a resistncia detectada. Desde ento, vm sendo avaliados, periodicamente, cerca de 80 Municpios em todo o pas. A resistncia a temephos tem sido detectada em muitas das populaes avaliadas.16,17,22 Em junho de 2003, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), que incorporou s atribuies do antigo Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), at ento de competncia da Funasa, a coordenao dos programas nacionais de combate tuberculose, hansenase, hepatites virais, doenas sexualmente transmissveis e aids, enfermidades at ento supervisionadas por outras reas do Ministrio.23 A partir da criao da SVS/MS, todas as aes de preveno e controle de doenas, incluindo a MoReNAa, passaram a ser coordenadas por essa Secretaria. Na estrutura da recm-criada SVS, a MoReNAa est incorporada ao PNCD. Essa rede conta, atualmente, com quatro laboratrios de referncia, visto que, com o processo de descentralizao, alguns laboratrios que, at ento, participavam do monitoramento, passaram a realizar outras atividades. Hoje, todos os laboratrios pertencentes rede de monitoramento realizam provas de susceptibilidade do Ae. aegypti a temephos com a dose diagnstica e com ensaios do tipo dose-resposta. Os laboratrios
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localizados na Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Rio de Janeiro-RJ e na Sucen/Marlia-SP tambm avaliam a susceptibilidade de adultos a outros organofosforados e a piretrides [metodologia recomendada pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos da Amrica, descrita por Brogdon e McAllister]24 e realizam ensaios bioqumicos para deteco dos mecanismos de resistncia. Durante o monitoramento realizado em 1999-2000, o laboratrio da Fiocruz/RJ foi responsvel pelos testes de populaes de Ae. aegypti provenientes dos Estados do Rio de Janeiro e do Esprito Santo, tendo realizado, ao todo, avaliao de dez Municpios. Foi encontrada resistncia a temephos em todos os sete Municpios do Rio de Janeiro avaliados e em uma das trs populaes dos Municpios do Esprito Santo. Vericou-se, tambm, alterao do status de susceptibilidade dos adultos de vrias populaes aos organofosforados fenitrotion e malation.16 Os dados obtidos pelos ensaios biolgicos, conjugados com observaes de campo, foram usados para denir novas estratgias de controle. A Funasa optou por substituir o temephos pelo biolarvicida Bti nos Estados do Rio de Janeiro e do Rio Grande do Norte, como tambm em alguns outros Municpios do pas. Essa substituio foi efetivada entre dezembro de 2000 e janeiro de 2001. Avaliao de populaes de Aedes aegypti coletadas durante o ano de 2001, provenientes dos Estados do Rio de Janeiro, de Sergipe e de Alagoas, detectou resistncia ao temephos em todos os 12 Municpios avaliados.17 importante ressaltar que, naquela ocasio, populaes do vetor de diferentes bairros da cidade do Rio de Janeiro foram analisadas separadamente, visando determinar se diferenas entre bairros eram ou no signicativas; a razo de resistncia (RR90) vericada variou entre 7,4 e 16,8. Alternativas de controle e perspectivas A primeira medida tomada pela Funasa para manejar a resistncia de Ae. aegypti foi a substituio dos inseticidas organofosforados por piretrides, para o controle de adultos. Essa estratgia visava utilizar inseticidas com modos de ao distintos para larvas e adultos, fundamentada em estudos anteriores demonstrativos da rotao de dois ou mais inseticidas, com modos de ao diferentes, e seu poder de reduzir a
taxa de resistncia ou postergar a seleo de indivduos resistentes.25,26 A conrmao de resistncia a temephos, detectada em vrios Municpios brasileiros, motivou sua substituio por Bti em reas consideradas crticas. A medida, embora pertinente, acarretou alguns problemas operacionais, visto que as formulaes existentes de Bti so muito menos persistentes no ambiente, comparativamente ao temephos.27 Quando a resistncia alta (RR>10), entretanto, a persistncia de temephos curta, uma vez que a concentrao do produto diminui ao longo do tempo. Era necessrio, portanto, encontrar alternativas viveis para a substituio de temephos. Outro larvicida indicado pela OMS para o controle de Ae. aegypti o methoprene.28 Uma tentativa inicial de seu uso no campo demonstrou que, apesar de sua eccia, o modo de ao desse anlogo de hormnio juvenil, que diferente dos inseticidas convencionais, requer denio prvia dos parmetros de avaliao de seus efeitos sobre o vetor. Esse requisito necessrio para sua introduo na rotina do PNCD no Brasil: o principal efeito de methoprene a inibio da emergncia de adultos (e no a induo de mortalidade) e sua eccia no pode ser quanticada pelo uso de metodologias que estimam a densidade larvria, como feito no pas nos dias de hoje. Braga e colaboradores 29 conduziram ensaios de laboratrio com Ae. aegypti cepa Rockefeller (cepa-padro de susceptibilidade a inseticidas) para avaliar a eccia do methoprene. Nesses ensaios, seu efeito sobre a morfognese, a mortalidade e a inibio da emergncia dos adultos foi investigado e deniu-se uma metodologia para avaliao do efeito de anlogos de hormnio juvenil em condies de laboratrio. Posteriormente, o efeito do methoprene sobre populaes de campo (sensveis e resistentes a temephos) e o uso combinado de methoprene e temephos foram avaliados em condies de laboratrio, com base em metodologia definida previamente.29,30 Embora a resistncia ao methoprene j tenha sido objeto de registro em algumas linhagens de culicdeos,31-33 todas as populaes de Ae. aegypti estudadas, originrias de diferentes localidades do pas, mostraram-se susceptveis a esse regulador de crescimento de insetos [Insect Growth Regulator (IGR)], apesar de possurem diferentes mecanismos de resistncia metablica.
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Esses resultados iniciais indicam que o methoprene pode vir a se tornar uma boa alternativa ao temephos, desde que acompanhada por avaliao em campo capaz de aferir as alteraes dos nveis de infestao induzidas por esse IGR. Nesse sentido, a coleta de exvias em criadouros, no campo, tem sido proposta como parmetro de avaliao para os efeitos provocados pelo methoprene e outros reguladores de crescimento.34 Na perspectiva de alternativas de controle de mosquitos atualmente disponveis, pode-se citar, alm do methoprene, um dos mais antigos anlogos de hormnio juvenil desenvolvidos, o pyriproxifen, tambm quimicamente relacionado ao hormnio juvenil natural (HJ), de grande eccia.35 Ambos so recomendados pela OMS para controle de Aedes sp. (espcies) em gua potvel.28,36,37 Existem outros compostos, os inibidores da sntese de quitina, que, apesar de no quimicamente relacionados ao HJ, produzem efeitos similares.36,38,39 Os mais conhecidos so o diubenzuron e o triumuron, que atuam sobre as larvas ocasionando sua morte durante a ecdise. A larva no consegue eliminar a cutcula velha porque, aparentemente devido inibio da deposio de quitina, no h rigidez suciente para isso. As larvas ainda sobrevivem por algum tempo mas acabam por morrer.40 Embora ecazes, esses produtos no so recomendados para aplicao em gua potvel, o que restringe seu uso em reas do pas nas quais os criadouros Referncias bibliogrcas
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predominantes so recipientes de abastecimento de gua para consumo humano, como tonis, tambores e caixas dgua. O maior conhecimento sobre a ao e a ecincia dos reguladores de crescimento pr-requisito para sua adoo no controle do Aedes aegypti, assim como nas atividades de rotina dos programas de controle de dengue. Outro aspecto importante a ser considerado a contribuio do monitoramento da susceptibilidade das populaes de Ae. aegypti a inseticidas, em diferentes reas do pas, na denio de estratgias racionais de controle com base em conhecimento detalhado sobre o perl da resistncia e dos mecanismos envolvidos no nvel local. Por esse motivo, a manuteno da rede de monitoramento e, inclusive, o aumento do nmero de Municpios avaliados devem ser estimulados. Adicionalmente, a incluso, na Rede de Monitoramento da Resistncia de Aedes aegypti a Inseticidas, de avaliaes da eccia de anlogos de hormnio juvenil, de Bti e de outros inseticidas alternativos sobre as populaes resistentes aos inseticidas convencionais poderia colaborar com o controle dos nveis de infestao por Ae. aegypti no pas. Essas medidas, em conjunto, seriam importantes para a reduo, em ltima anlise, dos casos de dengue. Finalmente, a adeso de outros laboratrios, com infra-estrutura adequada e capacitao tcnica, seria fundamental para o fortalecimento do Programa Nacional de Controle da Dengue.
6. Nelson M. The signicance of indicators and indices. CTD/FIL(DEN)/IC/95 WP.3.4.1, 1995. 7. Tun-Lin W, Kay BH, Barnes A. The Premise Condition Index: a tool for streamlining surveys of Aedes aegypti. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene 1995;53(6):591-594. 8. Focks DA. Epidemiology. In: Halstead Scott B, editor. Dengue. Geoffrey Pasvol & Stephen Hoffman; 1997. 9. Focks DA. A review of entomological sampling methods and indicators for dengue vectors [monograa na Internet] 2000. [citado 2003 May 5]. Disponvel em: www.ID-Analysis.com
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Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade, o SUS. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modelos de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas) ; (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus do Brasil, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm; e remetido em uma cpia impressa e gravao magntica (CDROM; disquete), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos quando elaborados em programas do Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS (Encapsulated Post Script), BMP (Bitmap/Windows) ou TIFF (Tag Image File Format), no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo) e rodap ; e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo; Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos, Referncias bibliogrcas e tabelas e guras que o ilustrem, nesta ordem. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio. A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural:
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Pgina de rosto
Agradecimentos
A pgina de rosto compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , seguido do nome completo dos autores e da instituio a que pertencem. Recomenda-se a sugesto do ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas da publicao. O Resumo texto contnuo de 150 palavras, em pargrafo nico descrever o objetivo, a metodologia, os resultados e a concluso do estudo, de forma sucinta e clara. Para pesquisas clnicas, ser obrigatria a apresentao do respectivo nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, sero listadas trs a quatro palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade (Bireme/OPAS). O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa.
Introduo
Aps a Discusso e nal do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel.

Cada uma das referncias bibliogrcas listadas aps a Discusso ou Agradecimentos ser numerada por algarismo arbico, segundo a ordem de citao no texto. Esse nmero corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes bibliogrcas sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias devero cumprir os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.
Artigos de peridicos
2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.
Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem.

Metodologia
Descrio da metodologia e, se necessrio, dos procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo.
Resultados
Autoria institucional
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.
Livros
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
Livros, captulos de
5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1a ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.
Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso
Material no publicado
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.
Comentrios sobre os resultados observados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados.
Portarias e Leis
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria no 212, de 11 de maio de 1999.
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Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 maio. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.
Referncias eletrnicas
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OMS = Organizao Mundial da Sade; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, aids, em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
Anlise e aceitao dos trabalhos
Teses
11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras
Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial.
Transferencia de direitos autorais
As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura.
Uso de siglas
Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra, ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original,
Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de Declarao de transferncia de direitos autorais, cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS (http://portal. saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133). A declarao ser assinada por cada um dos autores e enviada a estes editores assim que aprovada a publicao do artigo.
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul, Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404
revista.svs@saude.gov.br
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7 MOSTRA NACIONAL DE EXPERINCIAS BEM-SUCEDIDAS EM EPIDEMIOLOGIA, PREVENO E CONTROLE DE DOENAS

A Expoepi - Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas - vem se tornando um sucesso maior a cada ano que se passa. E j estamos chegando 7 edio! Entre os dias 21 e 23 de novembro, Braslia abrir novamente um espao para divulgar e premiar o trabalho de servios de sade de todo o Brasil que se destacaram nas reas de preveno, vigilncia e controle de doenas. a hora de trocar experincias, de ver o que est acontecendo de novo na epidemiologia, de atualizar conhecimentos, de aprender com os mestres da rea, de notar como pequenos detalhes somados a uma grande vontade de fazer podem mudar e interferir na sade de um grande nmero de pessoas. A Expoepi a hora e o espao de viver a importncia da epidemiologia e, por isso, atrai tanta gente da rea e vem se tornando um evento de referncia no Brasil. Prova desse sucesso so os nmeros da Expoepi do ano passado: foram 1.346 participantes vindos de todos os estados do pas, incluindo municpios bem pequenos; mais de 300 trabalhos inscritos; 11 lanamentos editoriais na rea de vigilncia em sade; e um prmio de R$ 30 mil reais concedido a cada uma das dez melhores experincias apresentadas durante a Mostra. E teve mais... Foram oito ocinas de trabalho; sete temas de palestras com debate; 60 experincias bemsucedidas que participaram da mostra competitiva; trs mesas-redondas; duas conferncias e diversas atividades culturais. E este ano promete ser ainda melhor! Para maiores informaes acesse o site da SVS: www.saude.gov.br/svs Includo na programao da 7 Expoepi, o II Seminrio Nacional de Vigilncia em Doenas e Agravos no Transmissveis e Promoo da Sade ser um espao para discutir e pensar os desaos que as Doenas Crnicas no Transmissveis (DCNT), os acidentes e a violncia impem sade pblica brasileira. Para se ter noo da importncia desse encontro, somente as DCNT- como as doenas do corao e os vrios tipos de cncer - so responsveis por 62,8% do total das mortes por causas conhecidas no Brasil. O Seminrio ser tambm a oportunidade de pactuao entre o governo Federal, os estados e municpios, de assuntos como a importncia da preveno e da Promoo Sade, colocando em pauta temas como o sedentarismo, a alimentao inadequada, o excesso de peso e outras prticas nocivas sade da populao como o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o tabagismo. O evento ser nos dias 20 e 21 de novembro e pretende reunir 200 tcnicos de secretarias estaduais de Sade, secretarias municipais de todas as capitais do pas, representantes de instituies de ensino e pesquisa, centros colaboradores e prossionais de diversas reas do Ministrio da Sade. S tero acesso ao Seminrio pessoas convidadas. Para mais informaes, favor entrar em contato com a Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas pelos telefones (61) 3315-3670 ou 3315-3784 ou pelo endereo eletrnico cgdant@saude.gov.br.
artigos neste nmero
Deborah Carvalho Malta, Elisabeth Carmen Duarte, Mrcia Furquim de Almeida, Maria Anglica de Salles Dias,Otaliba Libnio de Morais Neto, Lenildo de Moura, Walter Ferraz e Maria de Fatima Marinho de Souza
Adriana Aguiar Oliveira, Adelaide da Silva Nascimento, Tnia Andreza Monteiro dos Santos, Greice Madeleine Ikeda do Carmo, Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech, Rejane Maria de Souza Alves, Fabiana Reis, Mrcio Henrique de Oliveira Garcia, Deise Aparecida dos Santos, Giralcina Pessoa Reis Aguiar, Bernardino Cludio de Albuquerque e Eduardo Hage Carmo
Adeso terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adeso

Palmira de Ftima Bonolo, Raquel Regina de Freitas Magalhes Gomes e Mark Drew Crosland Guimares
Aedes aegypti: inseticidas, mecanismos de ao e resistncia

Aedes aegypti: vigilncia, monitoramento da resistncia e alternativas de controle no Brasil


Epidemiologia e Serviço de Saude

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 16 - N 4 - outubro / dezembro de 2007 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 16 - No 4 - outubro/dezembro de 200 7 |

Estudos epidemiolgicos na perspectiva do aumento da vulnerabilidade dos sistemas scio-ambientais brasileiros

Adeso terapia anti-retroviral (HIV/aids): fatores associados e medidas da adeso

Aedes aegypti: inseticidas, mecanismos de ao e resistncia

Aedes aegypti: vigilncia, monitoramento da resistncia e alternativas de controle no Brasil

Normas para publicao

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4): out-dez, 2007

Estudos epidemiolgicos na perspectiva do aumento da vulnerabilidade dos sistemas scio-ambientais brasileiros

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):229-233, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):229-233, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):229-233, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):229-233, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Deborah Carvalho Malta e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Lista brasileira de causas de morte evitveis

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):233-244, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Causas exterrnas como causa bsica de bito

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Maria Liz Cunha de Oliveira e Luiz Augusto Copati Souza

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Causas exterrnas como causa bsica de bito

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Maria Liz Cunha de Oliveira e Luiz Augusto Copati Souza

% 77,7 1,9 20,4 100,0

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Causas exterrnas como causa bsica de bito

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):245-250, out-dez, 2007

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):251-259, out-dez, 2007

Inqurito de fasciolose em Canutama-AM

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):251-259, out-dez, 2007

Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):251-259, out-dez, 2007

Inqurito de fasciolose em Canutama-AM

Nmero de casos 291 210 82 56 25 6 11 207 90 88 74 26 9 2 373

a) IC95%: intervalo de conana de 95% b) Prevalncia global de enteroparasitoses

(191) delas, encontrou-se associao de dois ou mais parasitos.

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 16(4):251-259, out-dez, 2007

Adriana Aguiar Oliveira e colaboradores

6,63 0,87 0,23 0,40

1,51-30,09 0,07-22,96 0,01-6,60 0,03-11,85