SYNDROME DE STEIN-LEVENTHAL

Cest le syndrome des ovaires polykystiques de type I qui associe une spaniomnorrhe intense anovulatoire qui prcde lamnorrhe, saccompagnant dune hyperandrognie clinique (hirsutisme, acn), de surpoids et parfois un acanthosis nigricans, la strilit est frquente. le!amen on retrouve de gros ovaires lisses. "chographie endo#vaginale retrouve des gros ovaires polymicrokystiques avec formations kystiques en couronne et hypertrophie du stroma ovarien. "es andrognes plasmatiques sont levs ($#androstendione) avec diminution de la %e&g. "a concentration destradiol est typiquement normale en phase folliculaire, mais acyclique, assurant une imprgnation 'strognique suffisante avec hyper'strognie relative. "es tau! de gonadotrophine est dissoci ( LH ) FSH normal ou *as. "e test + la ,n-. montre une rponse e!plosive sur la ".. "e test au progestatifs est le plus souvent positif tmoignant alors de la ralit de limprgnation 'strognique. Il sem*le que la cause premire est une hyperscrtion de ,n-. en amplitude et en frquence. Il e!iste une hyperpulsatilit de la ".. "hyperprolactinmie est frquente. "a coelioscopie (qui est inutile) visualise de gros ovaires *lancs nacrs avec al*ugin pais et lisse ) de nom*reu! follicules primordiau! ) hyperplasie de la thque interne. "a perte de poids constitue un *nfique thrapeutique (insulinorsistance). "e traitement se fait selon le dsir de grossesse, si oui clomifne ou par /0. en cas dchec, si pas de dsir de grossesse freination par 'stro#progestatifs NB1 ( toute hyperandrognie svre peut 1tre responsa*le dune amnorrhe, un tau! de testostrone 2 3.4 ng5ml impose la recherche dune hyperthcose, de tumeur ovarienne ou surrnalienne. 6n dficit en 73#hydro!ylase surrnale peut 1tre responsa*le dune amnorrhe, la 38 hydro!yprogestrone est alors leve. NB2 ( le syndrome des ovaires polykystiques de type II o9 les ovaires sont le plus souvent macropolykystiques.

"es oestroprogestatifs *loque la dcharge ovulatoire de ". et inhi*ent la scrtion de la /0. ) modifient la glaire cervicale (progestatifs) ) modification de lendomtre. 6n 'stroprogestatif se prescrit 73 > par cycle, suivis dune pause de 8 > "action contraceptive des microprogestatifs (administrs en continu) est assure par les effets priphriques ( ralentissement de la mo*ilit tu*aire ) modification de la muqueuse endomtriale ) modification de la glaire cervicale surtout. &loque inconstamment lovulation (action sur /0.#".). e e "es progestatifs + forte dose (du 4 au 74 > du cycle) inhi*ent lovulation par leur action anti#gonadotrope. Ils ne sont pas des contraceptifs mais ils peuvent 1tre utiliss pour leur effet contraceptif. A!p ( actate de cyprotrone ( ndrocur) ) actate de nomgestrol ("utnylE). ntiprogestrone ( cest la pilule a*ortive (mifpristone) ) ce nest pas un moyen de contraception. Astroprogestatifs squentiels ( 'strogne seul pendant 8 + 34> puis association estroprogestative. Astroprogestatifs com*ins ( estrogne et progestatif + doses identiques e Astroprogestatifs *iphasiques ( la quantit de progestatif augmente en 7 partie de cycle.

ESTROPROGESTATIS

Complications

Contre#indications
,rossesse ffection em*oligne ( cardiopathie )

ccidents throm*o#em*oliques %endance + l de la % Affet dia*togne .ypertriglycridmie .:" ) ":" .pato#adnome rtention hydro#sode utres ( cphale, mtrorragieF

alitement prolong ) post#opF ntcdents throm*oem*oliques .% non contr<le .yperlipidmie :ia*te non insulinodpendant :I: avec retentissement vasculaire Cancer du sein ) Gc de lendomtre utres ( lupus ) hpatopathies ) ta*ac

Contre#indications relatives
H*sit ) :I: ) fi*rome utrin ) mastopathie ) ta*agisme modr

SYNDROME DE MASTER ET ALLEN

Il sagit de lsions ligamentaires atteignant notamment les ligaments ronds et surtout les deu! ligaments utro#sacrs. :u fait de la malposition utrine (rtroversion), il en rsulte la cration de varices pelviennes douloureuses. 0e caractrise cliniquement par des douleurs pelviennes chroniques accentues par la station de*out, la marche et la fatigue, diminue par le dcu*itus ventrale. Ces douleurs sassocient + une dyspareunie profonde, *alistique. "e!amen retrouve une rtroversion utrine facilement rducti*le mais douloureuse avec un corps utrin hypermo*ile. "e ma;tre sympt<me est la dyspareunie profonde Ce syndrome est le plus souvent secondaire + des traumatismes o*sttricau! responsa*le de la dsinsertion ligamentaire (dchirure du feuillet postrieur du ligament large, atteinte des ligaments utro#sacrs, des ligaments ronds.)

BI@I:H0I0
Irrgularits CPC menstruelles CI ,rossesse

PROGESTATIFS B C-H:H0I0
Affet andrognique ) .:" ) o*sit ) atrophie endomtriale ) rtention hydro#sode ) trou*les glucidiques ,rossesse ) %C: throm*oem*olique ) .% ma>eur

DIU

Complications
Infection ) grossesse ) ,A6 ) perforation ) douleurs ) saignement

contre#indications
,rossesse ) antcdent de salpingite ou de ,A6 ) affections gnitales ) anomalies de la cavit utrine ) maladie de Jilson ) valvulopathie ) &CI

utres contre#indications de :I6 ( post#partum ou post#a*ortum ) nulliparit. R

MNOPAUSE
=our parler de cessation dfinitive de rgle, il faut au moins un an sans rgle. "a mnopause est le moment larr1t dfinitif des rgles. "e :c se fait le plus souvent + posteriori =rimnopause (climatre) ( elle stend du d*ut de la pertur*ation des cycles >usqu+ un an aprs larr1t des rgles. Commence par un raccourcissement de la phase folliculaire. :ure $ ans en moyenne "e syndrome prmenstruel ( (=rmnopause) algies pelviennes prmenstruels ) mastodynies (dues + linsuffisance lutale).

%rou*les thermo#vasomoteurs (*ouffes de chaleur) mnopause PHYSIOLOGIE

=rmnopause Bnopause

FIBROME ET GROSSESSE
"e plus souvent, fi*romes et grossesse se tolrent rciproquement sans entra;ner

Insuffisance lutale ) hyper'strognie relative /0. ) ". ? @ ) progestrone ) A7 2 A3 Carence oestrognique ) /0. (2 7C) ) ". ) A7, A3 ) = ? C

MNOPAUSE ( disparition des follicules prmordiau! ) perte de la capacit scrtoire en 38#D#estradiol (A7) ) lestrone (A3) est l'strogne principal (conversion priphrique des andrognes).

CONTRACEPTION

"'strogne est tou>ours lthinylestradiol (trs forte activit 'strognique).

aucun trou*le ) les complications sont nom*reuses mais asseK peu frquentes. "arr1t des rgles nest pas tou>ours franc ) des mtrorragies tant possi*les dans ces cas Influence de la grossesse sur le myome ( =hysiologiques ramollissement (inhi*ition gravidique) ) de volume (proportionnel + celui de lutrus) ) aplatissement ) ascension (le :c de fi*rome prLvia ne doit pas 1tre port dfinitivement qu+ la fin de grossesse). =athologiques ncro*iose aseptique (la plus frquente et la plus caractristique pendant la grossesse). =eut survenir + toutes les priodes ) aprs laccouchement elle cesse d1tre aseptique. @cro*iose aseptique ( lvolution est le plus souvent favora*le sous les effets dun traitement simple (repos, sdatifs, glace). "a surinfection est e!ceptionnelle pendant la grossesse. Influence des myomes sur la puerpralit ( 0trilit (frquente) ) la grossesse peut sinterrompre (avortement, accouchement prmatur) ) anomalies de la nidation (,A6 ) surtout placenta prLvia) ) la prsentation peut 1tre irrgulire (prsentation de sige, =. dflchie primitive ) =. o*lique). "accouchement par voie *asse est possi*le dans les myomes corporau! ) il peut 1tre long, g1n par des trou*les de la contractilit

 "accouchement par voie naturelle est impossi*le dans les fi*romes segmentaires

(*as situs) ) lo*stacle prLvia emp1che laccommodation et favorise les prsentations vicieuses, la procidence du cordon et impose la csarienne. R

"es fi*romes inclus dans le ligament large ( souvent responsa*les de dilatations unilatrales des cavits pylocalicielles. Intr1t de l6IT pr#op.

part les fi*romes sous#muqueu! pdicul (polype fi*reu!) Intr1t de la hystrographie

TRAITEMENT *stention thrapeutique en cas de fi*rome asymptomatique ) surveillance %raitement mdical (progestatifs ) analogues de la ".#-.) en cas de

"a myomectomie par voie *asse concerne les fi*romes intracavitaires et en

fi*romes peu volumineu! et non compliqus ( la mnorragie)

AMNORRH SECONDAIRE
Cest la*sence de menstruations durant plus de M mois cheK une femme antrieurement rgle. Hn voque une cause utrine devant la triade ( amnorrhe douloureuse ) cour*e de %NC *iphasique ) test au! 'stro#progestatifs ngatif). "es signes vocateurs dune amnorrhe par insuffisance ovarienne primaire ( *ouffes de chaleur ) estradiol ) /0.#". . "e traitement su*stitutif est impratif pour diminuer les risques osseu! et cardio#vasculaires. nomalies chromosomiques ( femme >eune souvent mal rgle, ayant une hypoplasie utrine et ovarienne. "es ovaires sont en *andelettes ou en drages. "a dcouverte dun chromosome O doit imprativement pratiquer une ovariectomie du fait du risque de dgnrescence gonadique. Bnopause prcoce ( transmission autosomique dominante ) femme de 74 + M4 ans .yperprolactinmie ( elle entra;ne une de la dopamine centrale hypopulsatilit de la ,n#-.. 0yndrome amnorrhePgalactorrhe ) hyperandrognie frquente. %a*leau! ( Quelques causes dhyperprolactinmie

particulier sous muqueu! "es indications du traitement chirurgical ( formes compliques compression, torsion) ) fi*rome hmorragique rsistant au traitement mdical ) fi*rome utrin volumineu! ) fi*romes utrin responsa*les de davortement + rptition, de strilit, de complications o*sttricales. /i*rome dans le ligament large. .ystrectomie si multiparit ) Wge avanc
(

SALPINGITE AIGU
Clinique ( douleurs hypogastriques (uni ou *ilatrales) ) fivre leve ) ltat gnral est conserv au d*ut ) leucorrhes parfois purulentes. Btrorragies "es salpingites sans fivre et pauci#symptomatiques sont lapanage des lsions + Chlamydia. "es germes les plus souvent en causes sont ( Chlamydia trachmatis et gonocoque (B0%). =arfois mycoplasme ) streptocoque ) staphylocoque ) &,@F. "a coelioscopie est le!amen cl dans les infections iatrognes ou secondaires au! B0%. "indication est formelle cheK les patientes nulligestes afin de prserver la fcondit ultrieure. 0yndrome de /itK#.ugh#Curtis ( =rihpatite avec adhrence hpato#pritales en corde de violon (+ la coelioscopie). "e dosage des D#.C, est systmatique devant un cafouillage des rgles afin dcarter le diagnostic de ,A6. "hystrographie et lhystroscopie sont formellement contre#indiques. "es squelles + long terme se font vers ( la strilit ) le risque de ,A6 ) les algies pelviennes chroniques. "a crainte dinfection + Chlamydia ou + Bycoplasma conduit + prolonger la dure de lanti*iothrapie + M semaines (cyclines, macrolides, fluoroquinolones). R

MDICAMENTS

MALADIES GNRALES

.ypotenseurs ( Bthyldopa ntidpresseurs tricycliques &enKodiaKpine et car*amates @euroleptiques (:ogmatil ) .aldol) Rstrognes + fortes doses Cimtidine ) dompridone

.ypothyroSdie priphrique Insuffisance rnale chronique nore!ie mentale :ystrophie ovarienne

"e syndrome des ovaires polykystiques de type I est tou>ours fonctionnel )

SYNDROME DE STEIN-LEVENTHAL Clinique &iologie mnorrhe indolore par anovulation prcde de spaniomnorrhe H*sit (typiquement androSde) .irsutisme (acn, s*orrhe) sans signe de virilisation au %T ( gros ovaires lisses indolents

.yper#'strognie relative .yperandrognie dorigine ovarienne /0. normale et ". augmente (".5/0. 2 7) .yperinsulinisme frquent

mnorrhe du post#partum ( (normalement les rgles surviennent 7 mois aprs un accouchement). 0yndrome de 0heehan (a*sence de monte laiteuse) ) syndrome de Chiari#/romel (galactorrhe persistante). 0yndrome d schermann ( synchie utrine aprs curetage "es amnorrhes psychogne sont les causes les plus frquentes ) hypoestrognie par insuffisance gonadotrope (/0.#". estradiol ). "es hyperandrognies ( syndrome des H=G I ) hyperplasie congnitale des surrnales (38#hydro!y#progestrone) ) syndrome de CushingF :iagnostic diffrentiel (amnorrhe primaire) ( "e syndrome de -okitanski GUster est responsa*le dune amnorrhe primaire par aplasie vaginale V aplasie totale de lutrus. 0yndrome de Borris (testicule fminisant). 0yndrome de %urner ) syndrome de Borsier (V anosmie)F

LEUCORRHE
Causes favorisants linfection gnitales *asses ( grossesse (hyperacidit candidose) ) pilule + climat 'strognique ( mycose) ) pilule + climat progestatif ) carence hormonal (mnopause ) petite fille). Hn effectue deu! frottis dans le cul#de#sac vaginal ( un avec du srum physiologique (trichomonas ) =@@) ) lautre avec une goutte de potasse (levure). %est + la potasse (sniff#test) dgagement dune odeur de poisson pourri qui tmoigne dune vaginite non spcifique. "eucorrhe physiologique ( p. acide X $,4 ) test + la potasse ngatif ) frottis propre (a*sence de =@@) ) & de :Yderlein (flore lactique) %richomonas ( coulement fluide, a*ondant, verdWtre, neusa*ond, spumeu! ,ardenrella ( leucorrhe filante, glaireuse, transparente, dodeur alliace ) prsence de Z clue cells [ sur le frottis. ,onocoque ( il ralise une infection uro#gnitale ( *r\lures mictionnelles ) coulement de pus par les orifices des glandes de 0kene ) leucorrhe >aunWtres, a*ondantes et nausa*ondes. "e col est rouge avec pus venant de lendocol (cervicite V VV). "eucorrhes de la femme enceinte ( elles sont frquentes lies + la desquamation e!cessive des cellules pithliales du vagin et les leucorrhes mycosiques dues + lhyperacidit du vagin

FIBROMES UTRINS

-<le de lhyper#'strognie relative (o*sit ) =rimnopause) Complications gnrales ( throm*ophl*ite

FIBROMES SOUS-SREUX : 0ous pritonau! ) souvent asymptomatiques ) se rvlant pas une complication

mcanique (torsionF.) =euvent 1tre trompeurs et donner une image hystrographique normale (intr1t de lchographie)

FIBROMES INTERSTITIELS : "es plus frquents ) utrus glo*alement de volume + le!amen clinique "chographie est intressante FIBROMES SOUS-MUQUEUX ( "es plus hmorragiques + dveloppement endocavitaire