PENDAHULUAN

Diabetes Melitus tipe 1 adalah kelainan sistemik akibat gangguan metabolisme karbohidrat yang ditandai dengan hiperglikemi kronik. Keadaan ini diakibatkan oleh suatu proses autoimun yang merusak sel Beta Pankreas sehingga produksi insulin berkurang bahkan terhenti.(1) Sebagian besar penderita DM pada anak termasuk dalam DM tipe 1. Faktor genetik dan lingkungan sangat berperan pada terjadinya DM tipe 1.(1) Insiden Diabetes Melitus tipe 1 pada anak sangat bervariasi di setiap negara. Dari data-data epidemologik memperlihatkan bahwa puncak usia terjadinya DM pada anak adalah pada usia 5-7 tahun dan pada saat menjelang remaja. Di Indonesia insiden tercatat semakin meningkat dari tahun ke-tahun, terutama dalam 5 tahun terakhir. Jumlah penderita baru meningkat dari 23 orang pertahun di tahun 2005 menjadi 48 orang pertahun di tahun 2009.
(2,7)

Sebagian besar penderita DM tipe 1 pada anak mempunyai riwayat perjalanan klasik disertai gejala klinik poliuria, polidipsia, polifagia disertai penurunan berat badan. Adanya penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, poliuria nokturnal serta enuresis seharusnya menimbulkan kecurigaan DM tipe 1 pada anak. Gejala-gejala lainnya berupa muntah-muntah, napas berbau aseton, nyeri atau kekakuan abdomen dan gangguan kesadaran koma.(5) Diagnosis DM dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:(3) 1. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsi, polifagi, berat badan yang menurun, dan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/Cl (11,1 mmol/L). 2. Pada penderita yang asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari satu kali pemeriksaan. Tujuan pengobatan DM tipe 1 pada anak yaitu bebas dari gejala penyakit, dapat menikmati kehidupan sosial sepenuhnya dan dapat terhindar dari komplikasi. Untuk mencapai tujuan tersebut komponen pengelolaan DM tipe 1 meliputi pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga, edukasi dan pemantauan mandiri. Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum dari daerah oral dan ditemukan terutama di kelompok usia muda. Kondisi ini karena peradangan kronis pada tonsil. Data dalam literatur menggambarkan tonsilitis kronis klinis didefinisikan oleh kehadiran infeksi berulang dan obstruksi saluran napas bagian atas karena peningkatan
1

volume tonsil. Kondisi ini mungkin memiliki dampak sistemik, terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam berulang, odynophagia, sulit menelan, halitosis dan limfadenopati servikal dan submandibula.(6)

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : An. AK : 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

II.

ANAMNESIS

Keluhan Utama Panas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan masuk dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan panas sejak sehari sebelum masuk RS. Panas sepanjang hari, turun dengan pemberian penurun panas dan kemudian naik kembali. Kejang (-), nyeri kepala (+), batuk (-), pilek (-), mimisan (-), mual (-), muntah (-), nyeri menelan (+), keluar cairan telinga (-), sesak (-), nyeri perut (-), BAB normal, nyeri sewaktu berkemih (-), BAK biasa. Pasien juga sedang mengidap penyakit DM tipe 1 yang baru diketahui setahun terakhir. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa anaknya sangat suka makan namun berat badannya sangat menurun, sering kencing, dan cepat lelah.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengidap DM tipe 1 Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa. Riwayat DM pada kakek pasien.

Riwayat Kelahiran Lahir secara spontan, di rumah sakit dengan BBL : 2,8 kg

Anamnesis Makanan: Nafsu makan baik. Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar lengkap.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kondisi Umum Tingkat Kesadaran Status Gizi : Sakit Sedang : Compos mentis : Gizi Kurang BB : 16 kg TB : 87 cm

Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Pernapasan Kepala Leher Normocephal, Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Rhinorrhea (-/-) Sianosis (-), Tonsil T2/T2 hiperemis Faring hiperemis (-) Pembesaran kelenjar getah bening (-/-). : 90/50 mmHg : 136 x/menit : 38,2C : 40 x/menit RL Test : (-)

Thoraks Paru : Normothoraks Ekspansi dada simetris kiri-kanan Retraksi dinding dada (-/-) Nyeri tekan (-/-) Bunyi paru : bronkovesikuler Bunyi tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Bunyi jantung I-II murni, reguler Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi :Kesan datar, Distensi (-)

Auskultasi :Peristaltik (+) kesan normal Palpasi Perkusi: :Nyeri tekan (-), Organomegali (-) : Tympani

Ekstremitas Akral hangat

IV. -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin: RBC : 4,78 1012/L ( 3.50-6.00) fl % (75-100) (35-55)

MCV : 87,5 HCT PLT : 41,8 : 285

109/L (150-450) 109/L (3.5-10.0) g/dL pg g/dL mg/dL (11.5-16.5) (25-35) (31-38)

WBC : 11,5 HGB : 13,7

MCH : 28,7 MCHC : 32,8 V. GDS : 450

DIAGNOSIS Tonsilitis + DM tipe 1

5

VI. VII. -

TERAPI IVFD RL 12 gtt/menit Amoxylin 3 x 200 mg PCT 3 x Tab ANJURAN Darah rutin GDS

VIII. FOLLOW UP 06/Februari/2014 S O : Panas (+), nyeri menelan (+), BAB dan BAK sering. : Tonsil T2/T2 hiperemis (+) TD N : 90/70 mmHg : 102 x/m

S : 37,8C R : 32 x/m A : Tonsilitis + DM tipe 1 P : o IVFD RL 12 gtt/menit o Actrapid 2 x 8 U o Amoxylin 3 x 200 mg o PCT Tab 3 x tab

Pemeriksaan Laboratorium: GOD-PAP 639 mg/dL

08/Februari/2014 S O : Panas (+), nyeri menelan (-), BAB biasa, BAK sering dan lancar : Tonsil T2/T2 hiperemis (+) TD: 90/60 N : 100 x/m S : 38C

R : 30 x/m A : Tonsilitis + DM tipe 1 P : o IVFD RL 16 gtt/menit o Actrapid 2 x 14 U o PCT Tab 3 x tab Pemeriksaan Laboratorium: 358 mg/dL

09/Februari/2014 S O : Panas (-), nyeri menelan (-), BAB biasa, BAK sering dan lancar : Tonsil T2/T2 tidak hiperemis (+) TD: 90/60 N : 104 x/m S : 37,4C R : 40 x/m A : Tonsilitis + DM tipe 1 P : o IVFD RL 12 gtt/menit o Actrapid 2 x 14 U o PCT Tab 3 x tab (jika demam)

10/Februari/2014 S O : tidak ada keluhan : Tonsil T2/T2 tidak hiperemis TD: 100/70 N : 100 x/m S : 36,2C R : 40 x/m A : Tonsilitis + DM tipe 1 P : o IVFD RL 12 gtt/menit o Actrapid 2 x 14 U o PCT Tab 3 x tab
7

o Kontrol gula darah o Kontrol poli anak

DISKUSI Diagnosis klinis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan umur pasien 9 tahun dengan keluhan panas sejak sehari sebelum masuk rumah sakit dan nyeri menelan. Keluhan ini baru dirasakan pertama kali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan juga pembesaran tonil T2/T2 hiperemis. Sehingga diagnosa pasien mengarah pada tonsilitis akut, namun belum masuk dalam indikasi tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi (Childrens Hospital of Pittsburgh Study) (9): a. 7 atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik pada tahun sebelumnya. b. 5 atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik setiap tahun selama 2 tahun sebelumnya c. 3 atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik setiap 3 bulan selama 3 tahun sebelumnya. Orang tua pasien juga mengatakan bahwa anaknya sangat suka makan namun berat badannya sangat menurun, sering kencing, dan cepat lelah. Hal ini sesuai dengan gejala klinis DM tipe 1 dimana terdapat poliurua, polifagia, polidipsi dan penurunan berat badan. Dari riwayat keluarga didapatkan bahwa kedua ayah dari bapak dan ibu pasien menderita penyakit DM. Faktor genetik dan lingkungan sangat berperan dalam pada terjadinya DM tipe 1.(1) Diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia kronik akibat adanya gangguan pada sekresi insulin, atau keduanya. Hal ini mengakibatkan terjadinya gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Diabetes melitus tipe 1 (DMT1) terjadi akibat kerusakan sel -pankreas sehingga terjadi defisiensi insulin secara absolut. Proses kerusakan sel -pankreas dapat terjadi akibat proses autoimun maupun penyebab lain yang tidak diketahui (idiopatik). Hal ini tidak termasuk kerusakan -pankreas yang disebabkan oleh keadaan khusus seperti cystic fibrosis dan efek mitokondria.(7) Dari pemeriksaan fisik didapatkan berat badan penderita 16 kg. Sebelumnya berat badan pasien adalah 25 kg. Pada penderita DM didapatkan penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya. Meskipun nafsu makan penderita justru sangat meningkat. Untuk penderita DMT1 terdapat 3 pola gambaran klinis awitan: klasik, silet diabetes, dan ketoasidosis diabetik (KAD). Di negara-negara dengan kewaspadaan tinggi terhadap DM, bentuk klasik paling sering dijumpai di klinik dibandingkan bentuk yang lain.(7)

Pemeriksaan laboratorium pada bulan September 2013 didapatkan bahwa glukosa darah
(3)

sewaktu pada penderita ini adalah 552 mg/dL, berdasarkan Konsensus Nasional

diagnosa DM Tipe 1 dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria sebagai berikut:

1. Ditemukannya gejala klinis poliuria, polidipsi, polifagia, berat badan yang menurun, dan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL (11,1 mmol/L) 2. Pada penderita asimptomatis ditemukan kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL atau kadar glukosa darah puasa lebih tinggi dari normal dengan tes toleransi glukosa yang terganggu daripada lebih dari satu kali pemeriksaan. Pada anak biasanya pemeriksaan toleransi glukosa tidak perlu dilakukan, karena gambaran klinis sudah ada. Defisiensi insulin pada DM tipe-1 akan mengurangi ambilan glukosa oleh otot, jaringan lunak, jaringan splanikus dan akan terjadi peningkatan glikogenolisis dan glukoneogenesis. Kadar gula darah akan meningkat dan mengakibatkan peningkatan osmolalitas cairan ekstra selular. Peningkatan osmolalitas yang melebihi ambang batas ginjal akan menyebabkan glukosa dikeluarkan melalui urin. Glukosa yang ada akan menarik air dan elektrolit lain sehingga pasien mengeluh sering kencing atau poliuria. Dengan demikian tubuh akan selalu dalam keadaan haus dan mengakibatkan banyak minum (polidipsia). Polifagia disebabkan glukosa di dalam darah tidak dapat dipakai pada jaringan-jaringan perifer sehingga tubuh akan kekurangan glukosa (proses kelaparan starvation) yang menyebabkan pasien banyak makan. Selain itu defisiensi insulin pada pasien DM tipe-1 juga mengakibatkan berkurangnya ambilan asam amino dan sintesis protein, sehingga pemenuhan nitrogen otot kurang. Katabolisme protein juga meningkat, sehingga secara klinis massa otot dijaringan perifer berkurang mengakibatkan penurunan berat badan. Glukosa yang tidak terpakai di sel atau jaringan perifer mengakibatkan tubuh akan lemah dan kurang aktivitas.(8) Penatalaksanaan DM pada anak lebih tertuju pada pemberian injeksi insulin, disamping harus memperhatikan tumbuh kembang anak. Pada Anak ada beberapa sasaran dan tujuan khusus dalam penatalaksanaan DM Tipe 1, yaitu: (5) 1. Bebas dari gejala penyakit 2. Dapat menikmati kehidupan sosial 3. Terhindar dari komplikasi Tujuan khususnya adalah:
10

Tumbuh kembang anak menjadi optimal Perkembangan emosional anak normal Kontrol metabolik yang baik tanpa menimbulkan hipoglikemi Hari absensi sekolah rendah dan aktif berpartisipasi dalam kegiatan sekolah Pada saatnya mampu mandiri mengelola penyakitnya

Untuk mencapai tujuan ini penatalaksanaannya dibagi menjadi pemberian insulin, penatalaksanaan, olahraga, edukasi, pemantauan mandiri, penyesuaian dan pencarian dosis optimal. Bila dosis optimal telah tercapai baru diusahakan untuk mengurangi jumlah suntikan menjadi 2 kali dengan menggunakan insulin kerja menengah. Penyuntikan insulin yang dilakukan setiap hari secara subkutan dilakukan di paha, lengan atau sekitar umbilikus, secara bergantian sehingga komplikasi akibat penyuntikan seperti lipohipotrofi dapat dihindari.(4) Pemberian insulin harus diperhatikan jenis, dosis, kapan pemberian, cara penyuntikan, serta penyimpanan. Jenis insulin berdasar lama kerjanya yang bisa digunakan: ultrapendek, pendek, menengah, panjang, dan mix (campuran menengah-pendek). Dosis anak bervariasi antara 0,7-1,0 U/kg/hari. Dosis insulin ini berkurang sedikit pada waktu remisi dan kemudian meningkat pada saat pubertas. Pada follow up selanjutnya dosis dapat disesuaikan dengan hasil monitoring glukosa darah harian. Saat awal pengobatan insulin diberikan 3-4 kali injeksi (kerja pendek) setelah diperoleh dosis optimal diusahakan untuk memberikan regimen insulin yang sesuai dengan kondisi penderita. Pada kasus ini, pasien diberikan actrapid injeksi sebanyak 14 unit, 2 kali sehari.(7) Pada pasien kali ini seharusnya diet diberikan sebanyak 1109 kkal, Diana hal ini didapat dengan perhitungan 1000 + (usia(tahun) x 100) kak/hari dengan komposisi yang dianjurkan adalah 60-65% berasal dari karbohidrat, 25% dari protein dan sumber energi <30%. Tidak ada pengaturan makanan khusus pada anak, tetapi pemberian makanan yang mengandung banyak serat seperti buah-buahan, sayur-sayuran dan sereal akan membantu mencegah lonjakan-lonjakan kadar glukosa.(3) Pada pasien ini juga dianjurkan olahraga karena pada beberapa penelitian olahraga dapat meningkatkan kapasitas kerja jantung dan mengurangi terjadinya komplikasi jangka panjang. Olahraga juga membantu kerja metabolisme tubuh sehingga dapat mengurangi kebutuhan akan insulin. Yang perlu diperhatikan dalam berolahraga adalah pemantauan terhadap terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemik saat atau pasca olahraga, sehingga memerlukan penyesuaian dosis insulin. Jenis olahraga disesuaikan dengan minat anak. Pada umumnya
11

terdiri dari pemanasan selam 10 menit, dilanjutkan untuk latihan aerobik seperti berjalan atau bersepeda selama 20 menit. (4,7) Seharusnya edukasi pada penderita ini dilakukan pada saat penderita dirawat dirumah sakit yaitu berupa cara penyuntikan dan pemantauan kadar glukosa darah. Edukasi selanjutnya berlangsung selama konsultasi di poliklinik.(7) Pada penderita ini belum ditemukan adanya komplikasi. Komplikasi terdiri atas dua komplikasi yaitu komplikasi akut: hipoglikemi dan hiperglikemik ketoasidosis diabteik, serta komplikasi kronik: renopati, nefropati, neuropati, gangguan pertumbuhan dan kekakuan sendi.(3) Prognosis penderita DM terhantug dari kontrol diabetik yang dapat mencegah terjadinya komplikasi akut serta memperbaiki komplikasi kronik. Dengan terkontrolnya gula darah, diharapkan terjadi perubahan resik komplikasi dengan anak dapat mencapai potensi dan perkembangan optimal.

DAFTAR PUSTAKA 1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jakarta: 1985. 2. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRAT Buku Pedoman Diagnostik dan Terapi. Jakarta: 2012 3. PERKENI. Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe-1 di Indonesia. 4. Balai Penerbit FKUI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Jakarta: 2009 5. Junadi P, Soemasto A.S, Amelz Husno. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Medio Aesculaps FKUI. 1982. 6. Adnan D, Ionita E. Contributions To The Clinical, Histological, Histochimical and Microbiological Study Of Chronic Tonsillitis. Pdf. Accessed on: 15 January 2014 Avalaible from: http://www.scribd.com/document_downloads/direct/94963730?extension=pdf&ft=13 90117323&lt=1390120933&user_id=47324175&uahk=wgiGvcm4HtcBEgAWfiv0e3 1p3m4 7. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Jilid I. IDAI. 2009.

12

8. Pulungan A,B, Mansyoer R, dkk.Gambaran Klinis dan Laboratoris Diabetes Mellitus tipe-1 pada Anak Saat Pertama Kali Datang ke Bagian IKA-RSCM Jakarta. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 1, Juni 2002. 9. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi Anak ed I. Badan Penerbit IDAI. Jakarta: 2008.

13