Anda di halaman 1dari 2

APOTEK RANAU FILLE

JL. Gotong Royong No.10A Telp. 031-6072347


APOTEKER : Debie Yolanda , SIA : 26/06/2009, SP/ SK : 050513346
Identitas Pasien
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir /usia
:
Alamat
:
Telp.
:
Golongan darah
:
Berat badan
:
Tinggi badan
:
Riwayat Alergi
Makanan
:
Obat
:
Lainnya
:
Riwayat Penyakit
o Asma
:
o Diabetes
:
o Jantung
:
o Hipertensi
:
o Lainnya
:
Riwayat Efek Samping Obat
Nama Obat

Laki-laki

Profil Pengobatan dengan Resep


Tgl.
Dokter
Nama Obat

Perempuan

Efek Samping

Aturan Pakai

Lama
Pengobatan

Profil Pengobatan tanpa Resep (obat OTC, vitamin, atau suplemen)


Tanggal
Dokter
Nama Obat Aturan Pakai
Lama
Pengobatan

Catatan
Apoteker

Catatan
Apoteker