Certificato di malattia telematico

Numero di protocollo univoco del certificato (PUC) 115379098 Data visita Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)

Copia cartacea per il lavoratore 06/03/2014

DATI DEL MEDICO

Cognome FIASCHI VALENTINA e nome Opera nel ruolo di: Medico SSN Codice Regione Codice 090 ASL/AO 105 Codice struttura ricovero

Libero professionista

DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal Trattasi di: Visita: Inizio Ambulatoriale Viene assegnata prognosi clinica a tutto il 06/03/2014 Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attivit lavorativa alla data di visita Continuazione Ricaduta Domiciliare Pronto Soccorso 08/03/2014

DATI DIAGNOSI
Cod. Nosologico
sindrome influenzale

La malattia dovuta ad evento traumatico

Note di diagnosi

Patologia grave che richiede terapia salvavita

Malattia per la quale stata riconosciuta la causa di servizio

Stato patologico sotteso o connesso alla situazione di invalidit riconosciuta

DATI DEL LAVORATORE ANAGRAFICI

Cognome Nato/a il LAZZERI Nome GABRIELE a (Comune o Stato estero) VOLTERRA C.F. LZZGRL52A20M126V Provincia PI

20/01/1952

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)

In via/piazza Comune viale Trento e Trieste VOLTERRA n. CAP 56048 16

Provincia

PI

REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra) Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio) In via/piazza Comune CAP Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009 n. Provincia

Attestato di malattia telematico

Numero di protocollo univoco del certificato (PUC) 115379098 Data visita Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)

Copia cartacea per il datore di lavoro 06/03/2014

DATI DEL MEDICO

Cognome FIASCHI VALENTINA e nome Opera nel ruolo di: Medico SSN Codice Regione Codice 090 ASL/AO 105 Codice struttura ricovero

Libero professionista

DATI PROGNOSI
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal Trattasi di: Visita: Inizio Ambulatoriale Viene assegnata prognosi clinica a tutto il 06/03/2014 Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attivit lavorativa alla data di visita Continuazione Ricaduta Domiciliare Pronto Soccorso Stato patologico sotteso o connesso alla situazione di invalidit riconosciuta 08/03/2014

La malattia dovuta ad evento traumatico Patologia grave che richiede terapia salvavita Malattia per la quale stata riconosciuta la causa di servizio

DATI DEL LAVORATORE ANAGRAFICI

Cognome Nato/a il LAZZERI Nome GABRIELE a (Comune o Stato estero) VOLTERRA C.F. LZZGRL52A20M126V Provincia PI

20/01/1952

RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)

In via/piazza Comune viale Trento e Trieste VOLTERRA n. CAP 56048 16

Provincia

PI

REPERIBILITA' DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abituale riportati sopra) Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio) In via/piazza Comune CAP Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009 n. Provincia