BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Diagnosa/Diagnosa Kerja : Dokter : Suspek Cholelitiasis + Cholesistitis Co-Ass : Suspek Cholelitiasis

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan atas ANAMNESA KHUSUS : Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang dirasakan tiba nyeri menetap dirasakan sejak 10 hari SMRS. Keluhan nyeri tidak menjalar ke punggung, keluhan nyeri dirasakan makin memberat pada saat makan dan keluhan berkurang jika pasien minum obat. Keluhan disertai dengan mual sejak 10 hari yang lalu. Keluhan mata kuning dan perut kembung sejak 1 minggu yang lalu, 3 hari yang lalu BAB berwarna pucat dan 1 hari yang lalu penderita mengalami BAK seperti warna teh. Keluhan tidak disertai dengan lemah badan saat beraktivitas. Keluhan tidak disertai dengan muntah. Keluhan tidak disertai dengan benjolan pada perut. keluhan tidak disertai nyeri punggung dan nyeri pada ulu hati yang menjalar ke perut kiri atas. Keluhan demam tidak ada. Riwayat penderita dengan sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat penderita tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti acetaminophen. Riwayat penggunaan jarum suntik dan transfusi tidak ada. Riwayat keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan kuning tidak ada dan riwayat lingkungan dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan kuning tidak ada. Riwayat penderita memiliki penyakit maag. Riwayat pengobatan penderita sudah berobat sebanyak 5 kali ke dokter. Berobat yang pertama kali penderita didiagnosa penyakit maag, diberikan obat asam lambung namun keluhan tetap menetap.

a.

Keluhan keadaan umum : Panas badan Tidur Edema Ikterus Haus Nafsu makan Berat badan : Tidak ada : Tidak Ada, : Tidak Ada : ada : Tidak ada : ada : Tidak ada Diare Obstipasi Tenesmi ad anum : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Perubahan dalam BAB : ada Perubahan dalam miksi : ada Perubahan dalam haid : Tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki : Rasa kaku Rasa lelah Nyeri otot/sendi Kesemutan/baal Patah tulang : Tidak Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

b.

Keluhan organ kepala : Penglihatan Hidung Lidah Gangguan menelan Pendengaran Mulut Gigi Suara : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada Nyeri tekan Luka/bekas luka Bengkak : Tidak ada : Tidak ada : tidak Ada

c.

Keluhan organ di leher : Rasa sesak di leher : Tidak ada

g. Keluhan-keluhan lain : Kulit Ketiak : Tidak ada : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada Kaku kuduk d. : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada Keluhan kelenjar endokrin : 1. Haid 2. DM 3. Tiroid 4. Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Keluhan organ di thorax : Sesak nafas Sakit dada Nafas berbunyi Batuk Jantung berdebar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut : Nyeri lokal Nyeri tekan Nyeri seluruh perut : ada : ada : Tidak ada ANAMNESA TAMBAHAN a. Gizi : kualitas kuantitas b. Penyakit menular c. Penyakit turunan d. Ketagihan e. Penyakit venerik : Baik : Baik : Tidak ada : Tidak Ada : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan : Makanan BAB Haid : ada : ada : Tidak ada

Perasaan tumor di perut : Tidak ada Muntah-muntah : Tidak ada

B. STATUS PRAESENS
I. KESAN UMUM : (31 Juli 2013) a. Keadaan Umum Kesadarannya : Compos Mentis Watak : kooperatif Kesan sakit : Sakit sedang Pergerakan : Tidak Terbatas Tidur : Terlentang dengan 1 bantal Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 56 kg (IMT= 23,3) Keadaan gizi - Gizi kulit : Baik - Gizi otot : Baik Bentuk badan : Piknikus Umur yang ditaksir : Sesuai Kulit : normal, ikterus (+) b. Keadaan Sirkulasi Tekanan darah kanan : 120/ 80 mmHg kiri : 120/80 mmHg Nadi kanan : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup kiri : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup Suhu : 36,8 C Keringat dingin : Tidak ada Sianosis : Tidak ada c. Keadaan Pernafasan : Tipe : Thoraco-abdominal Frekwensi : 20 x/menit Corak : Normal Hawa/bau nafas : Normal Bunyi nafas : Tidak ada kelainan II. PEMERIKSAAN KHUSUS : a. Kepala : 1. Tengkorak : - Inspeksi : Simetris - Palpasi : Tidak ada kelainan 2. Muka : - Inspeksi : Tidak ada kelaianan - Palpasi : Tidak ada kelainan 3. Mata : Letak : Simetris Kelopak mata : Oedem palpebral -/Kornea : Tidak ada kelainan Refleks kornea : +/+ Pupil : Bulat, isokor Reaksi konvergensi : +/+

Lensa mata : Tidak ada kelainan Sklera : Ikterik +/+ Konjungtiva : Anemis -/Iris : Tidak ada kelainan Pergerakan : Normal ke segala arah Reaksi cahaya : Direk +/+, Indirek +/+ Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan 4. Telinga : Inspeksi : Simetris Palpasi : Tidak ada kelainan Pendengaran : Tidak ada kelainan 5. Hidung : Inspeksi : Tidak ada kelainan Sumbatan : Tidak ada Ingus : Tidak ada 6. Bibir : Sianosis : Tidak ada Kheilitis : Tidak ada Stomatitis angularis : Tidak ada Rhagaden : Tidak ada Perleche : Tidak ada 7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8. Lidah : Besar : Tidak ada kelainan Bentuk : Normal, simetris Pergerakan : Tidak ada kelainan Permukaan : basah, bersih Frenulum ikterik: +/+ 9. Rongga mulut : Hiperemis : Tidak ada Lichen : Tidak ada Aphtea : Tidak ada Bercak : Tidak ada 10. Rongga leher : Selaput lendir : Tidak ada Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis Tonsil : T1- T1 tenang b. Leher : 1. Inspeksi : - Trakea : Tidak kelainan - Kel.tiroid : Tidak terlihat membesar - Pembesaran vena : Tidak ada - Pulsasi vena leher : Tidak ada - Tekanan vena jugularis : 5 + 1 cm H2O

O = gigi tanggal X = gigi caries

- Tekanan hepatojugular reflux: tidak meningkat 2. Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Kel. Tiroid : Tidak teraba membesar - Tumor : Tidak ada - Otot leher : Tidak ada kelainan - Kaku kuduk : Tidak ada c. Ketiak : - Inspeksi : - Rambut ketiak : Tidak ada kelainan - Tumor : Tidak ada - Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba - Tumor : Tidak ada d. Pemeriksaan Thorax : Thorax depan : Inspeksi : Bentuk umum : Simetris Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital Sudut epigastrium : < 90 Sela iga : Sela iga tidak melebar ,tidak menyempit Pergerakan : Simetris Kulit : tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihat Pulsasi lain : Tidak ada Pelebaran vena : Tidak ada Palpasi : Kulit Muskulatur Mammae Sela iga Paru- paru : - Pergerakan - Vocal Fremitus Ictus Cordis : - Lokalisasi - Pelebaran - Thrill Perkusi : Paru-paru : Suara perkusi

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Sela iga tidak melebar, tidak menyempit Kanan : Simetris kanan = : Normal kanan = : : tidak ada : Tidak ada

Kiri kiri kiri

Kanan Sonor Kanan = Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicularis dextra

Kiri Kiri

Peranjakan

: Satu sela iga (2 cm)

Jantung : Batas atas : ICS II Linea Midclavicula sinistra Batas kanan : ICS IV Linea Sternalis dextra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra 4. Auskultasi Paru-paru : Suara pernafasan pokok : Kanan Vesikuler kanan Suara tambahan : tidak ada kanan Jantung : Irama : irregular, aritmia Bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2 T1 > T2 A2 > P2 A1< A2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bisik gesek jantung : Tidak ada Thorax belakang : Inspeksi : Bentuk : Simetris Pergerakan : Tidak ada kelainan Kulit : Tidak ada kelainan Muskulator : Tidak ada kelainan Palpasi : Kanan Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit Muskulatur : Tidak ada kelainan Vocal Fremitus :Normal kanan = Perkusi : Kanan Batas bawah : Vertebra Th X Peranjakan : Satu sela iga (2 cm) Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler, Kanan = Kiri Suara tambahan : tidak ada, Kanan = Kiri Vokal resonance : Normal, Kanan = Kiri e. Abdomen : Inspeksi : Bentuk : cembung Otot dinding perut : Tidak ada kelainan Kulit : Tidak ada kelainan Pergerakan waktu nafas : Simetris Pergerakan usus : Tidak terlihat Pulsasi : Tidak ada Venektasi : Tidak ada

Kiri kiri kiri

Kiri

kiri Kiri Vertebra Th XI

Palpasi : Dinding perut : Lembut Nyeri tekan lokal : ada Nyeri tekan difus : Tidak ada Nyeri lepas : Tidak ada Defence Musculair : Tidak ada Murphy sign : ada Hepar : Teraba/tidak teraba : tidak teraba Besar :Konsistensi :Permukaan :Tepi :Nyeri tekan :Lien : Pembesaran : Tidak teraba, ruang traube kosong Konsistensi :Permukaan :Incissura :Nyeri tekan :Tumor/massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/Nyeri tekan : Tidak ada Perkusi : - Suara perkusi : Tympani - Ascites : Tidak Ada - Pekak samping : Tidak Ada - Pekak pindah : Tidak Ada - Fluid Wave : Tidak Ada Auskultasi Bising usus : (+) Normal Bruit : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainan f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/g. Lipat paha : Inspeksi : Tumor Kel.getah bening Hernia Palpasi : Tumor Pembesaran kelenjar Hernia Pulsasi A. femoralis Auskultasi : A. femoralis h. Genitalia i. Sakrum

: Tidak ada : Tidak terlihat membesar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak teraba membesar : Tidak ada : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

j. Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan k. Extremitas (anggota gerak) : atas bawah Inspeksi : Bentuk : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Pergerakan : Tidak Terbatas Tidak terbatas Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Edema : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Clubbing finger : Tidak ada Palmar eritem : Tidak ada Palmar ikterik : +/+ Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Tumor : Tidak ada Edema (pitting/non pitting) : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada l. Sendi-sendi : Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada kelainan Tanda radang : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainan Palpasi : Nyeri tekan : Tidak ada Fluktuasi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainan m. Neurologik : Refleks fisiologik : - KPR : +/+ - APR : +/+ Refleks patologik : -/Rangsangan meningen : Tidak ada Sensorik : Ada, +/+

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (31 Juli 2013) DARAH Hb : 10,3 gr/dL Lekosit : 8200 /mm3 Eritrosit : 3000 /mm Hematokrit : 30,4 % Hitung jenis : - Basofil :0% - Eosinofil : 0 % - Segmen : 74,9 % - Limfosit : 13,5 % - Monosit : 7,9 % Trombosit : 93000 /mm3 LED 1 Jam : 35 mm/jam LED 2 Jam : 70 mm/jam DIABETES Gula darah 2 jam PP 37 mg/dl FUNGSI HATI SGOT 322 u/l SGPT 167 u/l Protein total 7,8 g/dl Albumin 2,0 g/dl Globulin 5,8 g/dl Bilirubin Total 7,72 mg/dl Bilirubin Direk 4,68 mg/dl Alkali fosfatase 136 u/l FUNGSI GINJAL Ureum 19 mg/dl Kreatinin 0,7 mg/dl Asam urat 4,7 mg/dl TITER IMUNOLOGIS HEPATITIS HbsAg positif LEMAK Kolesterol total 34 mg/dl FESES Warna : Coklat Konsistensi : lembek Sisa makanan : + Leukosit : Eritrosit: Amoeba : Telur cacing: -

URINE Makroskopis Warna : kuning keruh tua BJ >= 1,030 pH 6,0 Kimiawi Protein: trace Glukosa: Negatif Bilirubin 2+ Urobilinogen 1,0 Keton urin : trace Darah samar : negatif Nitrit : positif Sedimen urine Leukosit 5-8 /LPB Eritrosit 2-3 / LPB Epitel 3-7 Lain-lain Bakteri +, K. Amorf Urat

IV. RESUME Penderita seorang perempuan berusia 46 tahun sudah menikah datang dengan ke RS Dustira keluhan nyeri perut kanan atas Nyeri perut kanan atas dirasakan kolik nyeri menetap sejak 10 hari SMRS, nyeri menjalar tidak ada dan memberat pada saat makan dan keluhan berkurang jika pasien minum obat. Keluhan disertai dengan nausea sejak 10 hari yang lalu. Ikterik dan perut cembung sejak 1 minggu yang lalu, BAB berwarna pucat 3 hari yang lalu dan BAK seperti teh 1 hari yang lalu. Keluhan tidak disertai fatique, weekness dan letargi. Keluhan tidak disertai dengan vomitus. Keluhan tidak disertai adanya massa pada abdomen. Keluhan tidak disertai nyeri punggung dan nyeri epigastrium ke hipokondrium kiri. Keluhan febris tidak ada. Riwayat penderita ikterus tidak ada. Riwayat konsumsi obat lama tidak ada. Riwayat penggunaan jarum suntik dan transfusi tidak ada. Riwayat keluarga dan tetangga ikterus tidak ada. Riwayat pegobatan sudah 5 kali berobat. Pada anamnesis lebih lanjut, Pada pemeriksaan fisik didapat, Keadaan umum Kesadaran : composmentis kesan sakit: tampak sakit sedang

Tekanan darah kanan : 120/ 80 mmHg kiri : 120/80 mmHg Nadi kanan : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup kiri : 92 x/menit, regular, equal, isi cukup Suhu : 36,8 C Respirasi : 20 x/m Keringat dingin : Tidak ada Sianosis : Tidak ada Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut, 1. Kepala Mata : sklera ikterik +/+ Lidah Frenulum ikterik : +/+ Thorax depan : Bentuk dan gerak simetris, VF paru kanan=paru kiri, sonor, VBS kanan=kiri, rhonchi -/-, wheezing -/Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, Batas jantung Batas atas ICS II Linea Midclavicula sinistra, batas kanan ICS IV Linea Sternalis dextra, batas kiri ICS V Linea midclavicularis sinistra Thorax belakang: bentuk dan gerak simetris Pulmo : Ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : cembung Hepar : tidak teraba, lien: tidak teraba, murphy sign: +/+

2.

3.

11

4. 5.

Extremitas : Palmar ikterik +/+ Neurologik : tidak ada kelainan

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : Darah : peningkatan fungsi hati dan alkali fosfatase Urine : warna kuning keruh, adanya bilirubin, eritrosit, bakteri dan k. Amorf urat

V. DIAGNOSA BANDING - Suspek Cholelitiasis - Cholesistitis - Hepatitis viral

VI. DIAGNOSA KERJA

Suspek Cholelitiasis

VII. USUL PEMERIKSAAN 1. USG Abdomen 2. Foto polos abdomen 3. CT SCAN Abdomen VIII. PENGOBATAN Umum Edukasi Khusus Surgical treatment Medikamentosa Ondansetron 8 mg 2 x 1 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 Ranitidin 120 mg 2 x 1 sebelum makan

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam

12

DISKUSI STATUS Diskusi keluhan utama nyeri perut kanan atas Nyeri perut kanan atas dapat terjadi pada kolelitiasis, kolesistitis, kolangitis, hepatitis dan pancreatitis. Nyeri pada perut bisa terjadi karena adanya inflamasi pada peritoneal parietal akibat adanya iritasi kimia dan kontaminasi bakteri, obstruksi mekanik pada ureter, kandung empedu, dan pencernaan baik kecil atau besar, vaskular rupture dan dinding abdomen seperti trauma atau infeksi pada bagian otot. Diskusi Anamnesa khusus Nyeri perut kanan atas dirasakan kolik nyeri menetap sejak 10 hari SMRS, nyeri menjalar tidak ada dan memberat pada saat makan dan keluhan berkurang jika pasien minum obat. Nyeri perut pada kolesilitiasis bersifat kolik, menetap atau semakin memberat, sedangkan nyeri perut pada kolesistitis biasanya semakin lama semakin memberat dan generalisata. Faktor presipitasi pada kolelitiasis adalah nyeri pada saat makan. Keluhan disertai dengan nausea sejak 10 hari yang lalu Keluhan nausea merupakan salah satu gejala nyeri pada empedu. Keluhan disertai dengan Ikterik Keluhan ikterik terjadi karena adanya penyumbatan pada saluran empedu atau adanya gangguan pada fungsi hati. Keluhan ikterik ditemukan pada penyakit hepatitis, kolesistitis, kolelitiasis dan kolangitis BAB berwarna pucat 3 hari yang lalu dan BAK seperti teh 1 hari yang lalu. BAB berwarna pucat dan BAK seperti teh terjadi karena adanya gangguan pada metabolisme bilirubin tidak terkonjugasi Keluhan tidak disertai fatique, weekness dan letargi Keluhan fatique, weekness dan letargi merupakan simptom dari penyakit hepar Keluhan tidak disertai adanya massa pada abdomen Keluhan massa pada abdomen terdapat pada choledochal cysts

13

Keluhan tidak disertai nyeri punggung dan nyeri epigastrium ke hipokondrium kiri Keluhan disertai nyeri punggung dan nyeri epigastrium ke hipokondrium kiri terdapat pada pankreatitis keluhan tidak disertai dengan febris Febris merupakan salah satu tanda dari inflamasi seperti pada kolesistitis

Diskusi Pemeriksaan fisik Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran : Compos mentis Pasien dalam keadaan sadar, namun sulit diajak berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Tekanan darah normal menurut JNC IV adalah sistolik < 120 mmHg. - Nadi : 96 x/menit reguler equal isi cukup Nadi normal adalah 60-100 x/menit, pasien berada dalam batasan normal Pernafasan : 20 x/menit, tipe thoraco-abdominal, corak normal Pernafasan normal adalah 14-20 x/menit, tipe normal pernafasan pada perempuan adalah thoraco-abdominal. Suhu : 36,5 C Suhu normal adalah -

Keringat dingin,sianosis tidak ada JVP tidak meningkat Cor : Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis normalnya teraba di ICS V, Linea midclavicularis sinistra. Batas atas : ICS II, Linea sternalis sinistra Batas atas cor berada dalam batas normal. Batas kiri : ICS V, 11 cm Linea midsternalis sinistra

14

Batas jantung kiri melebar menunjukkan terjadi kardiomegali. Kardiomegali merupakan kriteria mayor dari framingham. Batas kanan :ICS IV, Linea sternalis dextra Batas jantung kanan berada dalam batasan normal Auskultasi : BJ I,II ireguler, aritmia Auskultasi jantung terdapat kelainan Abdomen : Hepar teraba Lien tidak teraba, ruang traube kosong, murphy sign (+/+) Murphy sign merupakan tanda nyeri perut kanan atas. Extremitas : Edema pitting -/-, palmar ikterik (+/+) Ikterik merupakan salah satu gangguan dari bilirubin.

15