Plano Nacional de Sade 2012-2016 Verso Resumo

(Maio 2013)

Plano Nacional de Sade 2012-2016

NDICE
NDICE DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS ........................................................................................... 4 FICHA TCNICA ...................................................................................................................................... 5 CONTRIBUTOS RECEBIDOS .................................................................................................................... 9 SIGLAS E ACRNIMOS ......................................................................................................................... 14 NOTA EXPLICATIVA .............................................................................................................................. 17 PREFCIO DO MINISTRO DA SADE.................................................................................................... 18 MENSAGEM DO DIRETOR GERAL DA SADE....................................................................................... 20 1. ENQUADRAMENTO DO PLANO NACIONAL DA SADE ................................................................... 22 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. Nota Introdutria ...................................................................................................................... 22 Viso do PNS ............................................................................................................................. 23 Misso do PNS........................................................................................................................... 23 Processo de Construo do PNS ............................................................................................... 24 Valores e Princpios do PNS ...................................................................................................... 25 Modelo Conceptual e Estrutura ................................................................................................ 25

2. PERFIL DE SADE EM PORTUGAL .................................................................................................... 29 2.1. Estado de Sade da Populao ................................................................................................. 29 2.1.1. Determinantes de sade ...................................................................................................... 29 2.1.2. Estado de sade ................................................................................................................... 31 2.2. Organizao de Recursos, Prestao de Cuidados e Financiamento ........................................ 34 2.2.1. Estrutura .............................................................................................................................. 34 2.2.2. Financiamento e despesa .................................................................................................... 35 3. EIXOS ESTRATGICOS ...................................................................................................................... 37 3.1. Cidadania em Sade .................................................................................................................. 37 3.1.1. Conceitos ............................................................................................................................. 37 3.1.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 38 3.1.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 40

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3.2.

Equidade e Acesso aos Cuidados de Sade .............................................................................. 42

3.2.1. Conceitos ............................................................................................................................. 42 3.2.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 43 3.2.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 45 3.3. Qualidade em Sade ................................................................................................................. 47 3.3.1. Conceitos ............................................................................................................................. 47 3.3.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 48 3.3.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 50 3.4. Polticas Saudveis .................................................................................................................... 52 3.4.1. Conceitos ............................................................................................................................. 52 3.4.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 54 3.4.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 56 4. OBJETIVOS PARA O SISTEMA DE SADE ......................................................................................... 58 4.1. Obter Ganhos em Sade ........................................................................................................... 58 4.1.1. Conceitos ............................................................................................................................. 58 4.1.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 61 4.1.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 62 4.2. Promover Contextos Favorveis Sade ao Longo do Ciclo de Vida ....................................... 64 4.2.1. Conceitos ............................................................................................................................. 64 4.2.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 66 4.2.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 68 4.3. Reforar o Suporte Social e Econmico na Sade e na Doena................................................ 70 4.3.1. Conceitos ............................................................................................................................. 70 4.3.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 72 4.3.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 74 4.4. Fortalecer a Participao de Portugal na Sade Global ............................................................ 75 4.4.1. Conceitos ............................................................................................................................. 75 4.4.2. Orientaes e evidncia....................................................................................................... 76 4.4.3. Viso para 2016 ................................................................................................................... 78

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6. INDICADORES E METAS EM SADE ................................................................................................. 80 6.1. 6.2. Conceitos................................................................................................................................... 80 Indicadores do PNS 2012-2016 ................................................................................................. 83

6.2.1. Indicadores Previstos ........................................................................................................... 83 6.2.2. Indicadores a Desenvolver ................................................................................................... 86 7. BIBLIOGRAFIA GERAL....................................................................................................................... 88 8. ANEXO .......................................................................................................................................... 103

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NDICE DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS

Quadro 1 Avaliao do PNS 2004-2010 pela OMS............................................................................................ 24 Quadro 2 Valores e princpios do PNS 2012-2016 ........................................................................................... 25 Quadro 3 Dimenses do Modelo Conceptual .................................................................................................. 25 Quadro 4 Polticas transversais e prestao de cuidados de sade para concretizao estratgica do PNS .. 28 Quadro 5 Desigualdades em sade .................................................................................................................. 42 Quadro 6 O acesso adequado resulta de vrias dimenses inter-relacionadas ............................................... 42 Quadro 7 - A promoo da qualidade em Sade envolve................................................................................... 47 Quadro 8 Etapas do Ciclo de Vida .................................................................................................................... 65 Figura 1 Definio de Sade ............................................................................................................................. 26 Figura 2 Eixos estratgicos do PNS ................................................................................................................... 26 Figura 3 Heatlh Canadas Public Involvement Continuum, departmental Policy, 2000 ................................... 37 Figura 4 Necessidades de sade, procura e oferta de servios ........................................................................ 43 Figura 5 Modelo dos Determinantes de Sade ................................................................................................ 53 Figura 6 - Processo de estabelecimento de metas.............................................................................................. 59 Figura 7 Articulao entre os diferentes nveis de planeamento para obteno de Ganhos Potenciais em Sade................................................................................................................................................................... 60 Figura 8 Processo de identificao de intervenes prioritrias ...................................................................... 60 Figura 9 Perda do Capital de Sade ao Longo do Percurso Individual ............................................................. 64 Tabela 1 Grupos de indicadores de sade e respetivas reas ......................................................................... 81 Tabela 2 Lista de indicadores de Ganhos em Sade e respetivos valores em Portugal Continental ............... 83 Tabela 3 Lista de indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade em Portugal Continental.......................................................................................................................................................... 84 Tabela 4 - Lista de indicadores de Ganhos em Sade a desenvolver .................................................................. 86 Tabela 5 Lista de indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade a desenvolver... 86

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FICHA TCNICA
COORDENADORES DO PNS 2012-2016
Francisco George (2011/atualmente) Maria do Cu Machado (2009/2011) Paulo Ferrinho (2009/2010) Jorge Simes (2009/2010) GRUPO TRABALHO DO PNS 2012-2016 DIREO-GERAL DA SADE (DESDE SETEMBRO 2012) Catarina Sena Rui Portugal Maria Cortes Carlota Pacheco Vieira (tempo parcial) Isabel Alves (tempo parcial) GRUPO TRABALHO DO PNS 2012-2016 DIREO-GERAL DA SADE (JUNHO A OUTUBRO 2011) Alexandre Diniz Alexandre Duarte Ana Lea Belmira Rodrigues Emlia Nunes Isabel Castelo Jos Robalo Paulo Nogueira Srgio Gomes Vasco Prazeres Outros Colaboradores da DGS Ana Cristina Portugal Anabela Coelho Elisabeth Somsen Jos Gria Jos Martins GRUPO TCNICO DO PNS 2012-2016 ALTO COMISSARIADO DA SADE Paulo Nicola (Diretor Executivo) Carlota Pacheco Vieira Isa Alves Lusa Couceiro Maria Cortes Slvia Machaqueiro Hugo Morgado Outros Colaboradores do ACS Ponciano Oliveira Ana Cristina Bastos Ana Guerreiro Ana Veiga Carla Silva Dulce Afonso Filipa Pereira Irina Andrade Isabel Alves Leonor Nicolau Lus Paiva Marta Castel-Branco

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Marta Salavisa Regina Carmona Ricardo Almendra Sofia Ferreira Telma Gaspar GRUPO DE PERITOS Alcindo Maciel Catarina Sena Joo Pereira Jos Manuel Calheiros Pedro Pita Barros Vtor Ramos Zulmira Hartz

Outros Colaboradores no Grupo de Peritos

Celeste Gonalves Lus Campos Natrcia Miranda Rui Monteiro GRUPO DE GESTORES REGIONAIS Administrao Central do Sistema de Sade Administrao Central do Sistema de Sade Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo Administrao Regional de Sade do Alentejo Administrao Regional de Sade do Algarve Administrao Regional de Sade do Centro Administrao Regional de Sade do Norte Direo-Geral da Sade Ana Sofia Ferreira (Alexandre Loureno) Jos Alberto Marques Antnio Tavares e Ana Dinis Antnio Duarte (Filomena Arajo) Estela Fabio (Francisco Mendona) Antnio Morais (Lcio Meneses de Almeida) Fernando Tavares Alexandre Diniz

CONSELHO CONSULTIVO DO PROCESSO DE ELABORAO DO PNS 2012-2016 Pontos Focais do Ministrio da Sade
Administrao Central do Sistema de Sade Administrao Regional de Sade Alentejo Administrao Regional de Sade Algarve Administrao Regional de Sade Centro Administrao Regional de Sade Lisboa e Vale do Tejo Administrao Regional de Sade Norte Autoridade para os Servios de Sangue e da Transplantao Coordenao Estratgica dos Cuidados de Sade Primrios Coordenao Nacional da Infeo VIH/SIDA Coordenao Nacional da Sade Mental Coordenao Nacional das Doenas Cardiovasculares Coordenao Nacional das Doenas Oncolgicas Direco-Geral da Sade Entidade Reguladora da Sade Gabinete do Ministro da Sade Gabinete do Secretrio de Estado Gabinete do Secretrio de Estado Adjunto INFARMED Aut Nac Medicamento e Produtos de Sade Inspeo-Geral de Atividades em Sade Ana Sofia Ferreira Antnio Duarte Estela Fabio Antnio Morais Antnio Tavares e Ana Dinis Fernando Tavares Margarida Amil Vtor Ramos Joana Soares Ferreira Jos Miguel Caldas de Almeida Rui Cruz Ferreira Manuel Antnio Silva Alexandre Diniz Csar Carneiro Rui Monteiro Natrcia Miranda Nuno Venade Maria Joo Morais Maria Edite Soares Correia

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Instituto da Droga e da Toxicodependncia Instituto Nacional de Emergncia Mdica Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge Instituto Portugus do Sangue Secretaria Regional da Sade da RAM Secretaria Regional da Sade da RAA Secretaria-Geral do Ministrio da Sade UMCCI

Ftima Trigueiros e Cristina Ribeiro Anabela Verssimo Pedro Coutinho Antnio Sousa Uva Jos Melim Sofia Duarte Angelina Campos Joaquim Abreu Nogueira Jos Cunha da Cruz Francisco Rico e Fernando Amaral Maria dos Anjos Macedo Manuela Viana Alberto Coelho Paula Santos Isabel Batista Maria Joo Gonalves, Jorge Costa Santos e Afonso Albuquerque Paulo Ferreira Tiago da Silva Abade Regina Vilo Raquel Pereira e Joana Vallera Antnio Quinteiro Nobre Isabel Cristina Cerqueira Cruz Lus Sardinha Eduarda Gis Elza Pais Alberto Amaral Ana Fialho e Joo Oliveira Artur Trindade Jos Venncio Vicente Quirino Miguel Oliveira da Silva Maria Elisa Borges Jorge Soares Leonor Beleza Antnio Barreto Isabel Vaz Salvador de Mello e Jos Carlos Lopes Martins Antnio Manuel Maldonado Gonelha Alexandra Pimenta Isabel Maria Oliveira e Silva Ana Paula Martins Miguel Joaquim Silva Dias Galaghar

Pontos Focais do Ministrio da Sade (continuao)

Pontos Focais de Outros Ministrios

Ministrio da Administrao Interna Ministrio da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior Ministrio da Cultura Ministrio da Defesa Nacional Ministrio da Economia, da Inovao e do desenvolvimento Ministrio da Educao Ministrio da Justia (inclui IML; Servios Prisionais; Direo Geral da Reinsero Social) Ministrio das Finanas e da Administrao Pblica Ministrio das Obras Pblicas, Transportes e Comunicaes Ministrio do Ambiente e Ordenamento do Territrio (APA) Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social (inclui ISS) Ministrio dos Negcios Estrangeiros Ministro da Presidncia CNPD Ministro da Presidncia Instituto do Desporto Ministro da Presidncia Instituto Nacional de Estatstica Ministro da Presidncia Sec de Estado para a Igualdade

Pontos Focais de Outros Organismos

Agncia de Avaliao e Acreditao do Ens Superior Associao Nacional de Defesa do Consumidor DECO Associao Nacional dos Municpios Portugueses Confederao Nac das Instituies de Solidariedade Social Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida Conselho Nacional para a Promoo do Voluntariado Fundao Calouste Gulbenkian Fundao Champalimaud Fundao Francisco Manuel dos Santos Grupo Esprito Santo Sade Grupo Jos de Mello Sade HPP-Sade Instituto Nacional de Reabilitao Ordem dos Enfermeiros Ordem dos Farmacuticos Ordem dos Mdicos

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Ordem dos Mdicos Dentistas Ordem dos Psiclogos Portugueses Plataforma Sade em Dilogo Unio das Misericrdias Portuguesas Grupo Misericrdias Sade AUTORES DAS ANLISES ESPECIALIZADAS Adalberto Campos Fernandes e Ana Escoval Ana Dias e Alexandra Queirs Antnio Faria Vaz, Carlos Gouveia Pinto, Antnio Loureno, Emlia Monteiro, Henrique de Barros, Maria do Carmo Vale, Pedro Marques, Carlos Fontes Ribeiro, Eduardo Mesquita da Cruz, Antnio Paulo Melo Gouveia, Gabriela Plcido, Pedro Silvrio Marques, Lus Mendo, Wim Vandevelde, Daniel Pinto, Bruno Heleno, Pascale Charondire, Paula Broeiro, Nuno Miranda, Amrico Figueiredo; Jos Feio, Francisco Batel Marques, Osvaldo Santos Constantino Sakellarides, Celeste Gonalves, Ana Isabel Santos, Casimiro Dias Gilles Dussault e Ins Fronteira Joo Lobo Antunes Joo Pereira e Cludia Furtado Jorge Simes, Pedro Pita Barros e Sara Ribeirinho Machado Lus Silva Miguel e Armando Brito S Manuel Lopes, Felismina Mendes, Ana Escoval, Manuel Agostinho, Carlos Vieira, Isabel Vieira, Cristina Sousa, Suzete Cardozo, Ana Fonseca, Vitria Casas Novas, Graa Eliseu, Isaura Serra, Clara Morais Paulo Ferrinho e Ins Rgo Rita Espanha e Rui Brito Fonseca Suzete Gonalves e Alberto Manuel Miranda Vaz Carneiro e Lus Campos Vtor Ramos e Clia Gonalves Grupo Tcnico PNS 2012-2016 Grupo Tcnico PNS 2012-2016 Grupo Tcnico PNS 2012-2016

Paulo Melo Telmo Mourinho Baptista Irene Rodrigues e Isabel Machado Manuel Caldas de Almeida

Cuidados de sade hospitalares Integrao e continuidade de cuidados Poltica do medicamento, dispositivos mdicos e avaliao de tecnologias em sade

Estratgias locais de sade Recursos humanos da sade Investigao em sade Equidade e acesso aos cuidados de sade Descrio do sistema de sade portugus Cuidados de sade primrios Cuidados continuados integrados

Politicas pblicas saudveis Tecnologias de informao e comunicao Ordenamento do territrio Qualidade dos cuidados e dos servios Cidadania e sade um caminho a percorrer Anlise de planos nacionais de sade de outros pases Painel de informao para planeamento em sade Levantamento de recomendaes de organizaes internacionais da sade

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CONTRIBUTOS RECEBIDOS
Individualidades de reconhecido mrito, Instituies, Profissionais de Sade e Cidados em nome individual que contriburam atravs de diferentes meios, entre eles diretamente no microsite do PNS 2012-2016.
Alberto Pinto Hespanhol Antnio Arnaut Antnio Barreto Artur Vaz Baltazar Nunes Celeste Gonalves Constantino Sakellarides Couto dos Santos Cristina Correia Eduardo Mendes Henrique Botelho Isabel Loureiro Isabel Santos Joo Lobo Antunes Jos Carlos Leito Jos Pereira Miguel Lus Campos Lus Lapo Manuel Correia Manuel Jos Lopes Manuel Sobrinho Simes Manuel Villaverde Cabral Manuela Felcio Maria de Belm Roseira Mirieme Ferreira

ACES Espinho - Gaia / Jos Carlos Leito ACES Espinho - Gaia / Rui Cernadas ACES Porto Ocidental / Maria Jos Ribas ACES S. Mamede / Margarida Silva ACES V / Manuela Baeta Administrao Central do Sistema de Sade, IP / Ana Sofia Ferreira Agncia Portuguesa do Ambiente - Ministrio Ambiente Ordenamento do Territrio / Regina Vilo ARS Alentejo, IP / Antnio Duarte ARS Alentejo, IP / Arquimnio Eliseu ARS Alentejo, IP / Fernanda Santos ARS Alentejo, IP / Fernando Miranda ARS Alentejo, IP / Maria do Carmo Velez ARS Alentejo, IP / Paulo Baslio ARS Alentejo, IP / Rui Santana ARS Centro, IP / Lcio Almeida ARS LVT, IP / Lusa Dias Associao de Doentes Obesos e Ex-Obesos de Portugal - ADEXO / Carlos Oliveira Associao de Educao e Apoio na Esquizofrenia (AEAPE) Associao de Familiares Utentes e Amigos do Hospital Magalhes Lemos / Maria Jlia Coelho Associao de Medicina Natural e Bioteraputicas / Fernando Neves Associao dos Amigos da Grande Idade - Inovao e Desenvolvimento Associao Nacional das Unidades de Sade Familiares / Bernardo Vilas Boas Associao Nacional de Crianas e Jovens Transplantados Doenas Hepticas (Hepaturix) Associao Nacional de Defesa do Consumidor (DECO) / Teresa Figueiredo Associao Nacional de Esclerose Mltipla / Joo Augusto Casais Associao Nacional de Farmcias (ANF) / Snia Queirs Associao Nacional de Farmcias / Duarte Vilar Associao Nacional de Tuberculose e Doenas Respiratrias / Maria Conceio Gomes Associao para a Preveno do Tabagismo - Braga e Universidade Minho / Jos Precioso Associao para a Promoo do Desenvolvimento da Sociedade Informao / Maria Helena Monteiro Associao para o Desenvolvimento de Novas Iniciativas Vida (ADVITA) / Rosrio Sobral Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica (APIFARMA) / Joo Almeida Lopes Associao Portuguesa da Indstria Farmacutica (APIFARMA) / Rui Santos Ivo Associao Portuguesa de Analistas Clnicos Associao Portuguesa de Apoio Vitima / Maria de Oliveira Associao Portuguesa de Audiologistas Associao Protectora dos Diabticos de Portugal e Programa Nacional para a Diabetes / Jos Manuel Boavida Associao Portuguesa de Dietistas / Graa Raimundo

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Associao Portuguesa de Economia Sade (APES) / Pedro Pita Barros Associao Portuguesa de Enfermeiros de Reabilitao / Belmiro Rocha Associao Portuguesa de Enfermeiros Obstetras Associao Portuguesa de Enfermeiros Obstetras / Dolores Sardo Associao Portuguesa de Estudos da Primeira Infncia / Jos Carlos Rosa Associao Portuguesa de Fertilidade / Cludia Vieira Associao Portuguesa de Fisioterapeutas / Isabel Souza Guerra Associao Portuguesa de Hemofilia e de Coagulopatias Congnitas / Maria Lurdes Fonseca Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral / Rubina Correia Associao Portuguesa de Nutrio Entrica e Parentrica / Lurdes Tavares Associao Portuguesa de Nutricionistas / Alexandra Bento Associao Portuguesa de Parkinson / Josefa Domingos Associao Portuguesa de Pessoas com DPOC e outras Doenas Respiratrias Crnicas (RESPIRA) / Isabel Saraiva Associao Portuguesa de Portadores de Pacemakers e CDIs (APPPC) Associao Portuguesa de Psorase / Irene Escudeiro Associao Portuguesa de Segurana Infantil (APSI) / Sandra Nascimento Associao Vida / Teresa Almeida Pinto Autoridade Nacional de Proteo Civil Unidade de Planeamento / Carlos Mendes Autoridade para as Condies Trabalho - Cent Nac Proteo contra Riscos Profissionais Inst Seg Social, IP / Mariana Neto Autoridade para as Condies Trabalho - Cent Nac Proteo contra Riscos Profissionais Inst Seg Social, IP/Alice Rodrigues Autoridade para as Condies Trabalho - Cent Nac Proteo contra Riscos Profissionais Inst de Seg Social, IP / Jos Fortes Autoridade para o Servio Sangue e Transplantao / Joo Rodrigues Pena Bureau Veritas / Ana Pereira Cmara Municipal de Baio / Jos Pereira Carneiro Cmara Municipal de Batalha / Antnio Lucas Cmara Municipal de Boticas / Teresa Queiroga Cmara Municipal de vora / Maria Lusa Policarpo Cmara Municipal de Odivelas / Paula Ganchinho Cmara Municipal de Oliveira de Azemis / Gracinda Leal Cmara Municipal de Palmela / Adlio Costa Cmara Municipal de Seixal / Corlia Loureiro Cmara Municipal de Silves / Rute Santos Cmara Municipal de Torres Vedras / Carlos Manuel Soares Miguel Centro Tecnolgico das Instalaes e dos Equipamentos da Sade / Fernando Silva CH de Coimbra, EPE / Lus dos Reis CH de Entre Douro e Vouga, EPE / Lcia Leite CH de Pvoa de Varzim - Vila do Conde / Clarisse Maio Milhazes CH de Setbal, EPE / Miguel Quaresma Oliveira CH de Tmega Sousa, EPE / Alexandrina Lino CH do Barreiro - Montijo, EPE / Mrcio Pires Colgio Especialidade Oncologia Mdica - Ordem dos Mdicos / Jorge Esprito Santo Comisso de Coordenao Desenvolvimento Regional de Lisboa e Vale do Tejo / Paula Santana Comisso de tica - ARS Norte, IP / Maria Irene Magalhes Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero / Isabel Elias Comisso para a Cidadania e Igualdade de Gnero / Sara Falco Casaca Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida / Miguel Oliveira da Silva Coordenao Estratgica para a Reforma dos Cuidados de Sade Primrios / Lino Ministro Cruz Vermelha Portuguesa / Aldina Gonalves CS de Anadia / Graa Salvador CS de Queluz / Cristina Correia CS de So Joo/Faculdade Medicina da Universidade do Porto / Alberto Hespanhol CS de Torres Vedras / Lus Cruz Direo Regional de Sade dos Aores / Sofia Duarte Direo-Geral da Sade / Carlos Silva Santos Direo-Geral da Sade / Maria Goreti Silva Direo-Geral Sade / Joo Manuel Vintm

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Direo-Geral Sade / Joo Miguel Gomes Diviso de Sade Ambiental e Ocupacional Direo-Geral da Sade / Leonor Batalha Diviso de Sade Ambiental e Ocupacional - Direo-Geral Sade / Paulo Diegues Entidade Reguladora da Sade / Csar Carneiro Entidade Reguladora da Sade / Jorge Simes EPI - Associao Portuguesa de Familiares, Amigos e Pessoas com Epilepsia / Nelson Ruo Escola de Cincias da Sade - Universidade do Minho / Mrio Freitas Escola Nacional de Sade Pblica - Universidade Nova Lisboa / Teodoro Briz Escola Nacional de Sade Pblica - Universidade Nova Lisboa / Antnio Sousa Uva Escola Superior de Enfermagem S. Joo de Deus - Universidade de vora / Manuel Jos Lopes Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico de Portalegre / Raul Cordeiro Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico de Setbal / Dulmira Pombo Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico de Setbal / Fernanda Pestana Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico de Setbal / Ondina Rabaa Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / ngela Barroso Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / Joo Louro Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / Maria Joo Belo Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / Maria Manuela Antunes Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / Marisa Biscaia Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Setbal / Ondina Esperana Escola Superior de Sade - Instituto Politcnico Viana do Castelo / Mara Rocha Escola Superior de Sade - Universidade do Algarve / Ana Freitas Escola Superior de Sade- Instituto Politcnico de Setbal / Clara Soares Escola Superior de Tecnologias Sade Instituto Politcnico de Lisboa / Aida Sousa Escola Superior de Tecnologias Sade Instituto Politcnico de Lisboa / Alunos 3 ano Licenciatura Sade Ambiental Escola Superior de Tecnologias Sade - Instituto Politcnico de Lisboa / Manuel Correia Escola Superior Desporto Rio Maior - Instituto Politcnico de Santarm / Rita Rocha Escola Superior e3 Enfermagem / Pedro Miguel Parreira Faculdade Cincias da Sade Universidade Fernando Pessoa / Jos Frias Bulhosa Faculdade Medicina Dentria - Universidade Lisboa / Mrio Bernardo Faculdade Medicina Dentria - Universidade Lisboa / Paula Marques Fundao Portuguesa Comum Contra a Sida / Filomena Frazo Aguiar Fundao Portuguesa do Pulmo Fundao Portuguesa do Pulmo / Artur Teles de Arajo Gabinete do Secretrio de Estado da Sade - Ministrio da Sade / Natrcia Miranda Gabinete Sade - Cmara Municipal Loures GER - Grupo Estudos de Retina - Sociedade Portuguesa Oftalmologia / Jos Henriques Gilead Sciences / Humberto Martins Grupo de Estudo Desnutrio - Associao Portuguesa Nutrio Entrica e Parentrica / Teresa Amaral Grupo de Interveno e Reabilitao Ativa / Sofia Couto Health Cluster Portugal / Lus Portela Hospital Arcebispo Joo Crisstomo / urea Andrade Hospital Arcebispo Joo Crisstomo / Maria Luz Reis Hospital Central do Funchal - CH Funchal, EPE / Herberto Jesus Hospital D. Estefnia - CH Lisboa Central / Maria do Carmo Vale Hospital de So Bernardo - CH Setbal, EPE / Ana Lusa Hospital de So Joo, EPE / Jos Fonseca Hospital Distrital de Pombal / Maria Helena Porfrio Hospital Distrital de Santarm, EPE / Ana Grais Hospital Dona Estefnia - CH Lisboa Central, EPE / Maria do Carmo Vale Hospital dos Lusadas / Etelvina Ferreira Hospital Geral de Santo Antnio - CH Porto / Ernestina Aires Hospital Narciso Ferreira - Santa Casa Misericrdia Riba de Ave / Salazar Coimbra Hospital Ortopdico de SantAna / Maria Conceio Moreira Inspeo Geral das Atividades em Sade (IGAS) / Maria Edite Correia Instituto Administrao da Sade e Assuntos Sociais, IP - RAM / Rita Vares

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Instituto da Droga e da Toxicodependncia, IP / Cristina Ribeiro Instituto de Medicina Preventiva - Faculdade Medicina Lisboa / Leonor Bacelar Nicolau Instituto de Patologia e Imunologia Molecular (IPATIMUP) / Manuel Sobrinho Simes Instituto de Segurana Social, IP / Joana Vallera Instituto Droga e Toxicodependncia, IP / Joo Meira Instituto Higiene e Medicina Tropical - Universidade Nova de Lisboa / Lus Lapo Instituto Nacional de Estatstica / Eduarda Gis Instituto Nacional de Reabilitao, IP / Alexandra Pimenta Instituto Nacional de Reabilitao, IP / Deolinda Picado Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge / Pedro Coutinho Instituto Piaget Instituto Portugus de Sangue, IP / Antnio Uva Instituto Portugus do Ritmo Cardaco / Daniel Bonhorst Instituto Superior de Lnguas Aplicadas CIES ISCTE / Rita Espanha Instituto Superior Dom Afonso III / Ventura de Mello Sampayo Jos de Mello Sade / Jos Carlos Lopes Martins Lao - Associao de Voluntariado / Lynne Archibald Liga de Profilaxia e Ajuda Comunitria / Manuel Marques Liga Portuguesa Contra a Epilepsia / Francisco Sales Liga Portuguesa Contra a SIDA / Maria Eugnia Saraiva Liga Portuguesa Contra o Cancro (LPCC) / Carlos Freire de Oliveira Maternidade Alfredo da Costa / Ftima Xarepe Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior / Maria dos Anjos Macedo Ministrio da Cultura GPEARI / Manuela Viana Ministrio da Economia Inovao e do Desenvolvimento - Direo Geral Consumidor / Paula Santos Ministrio da Educao - DGIDC / Isabel Baptista Ministrio da Justia / Maria Joo Gonalves Ministrio do Ambiente e Ordenamento do Territrio / Catarina Venncio Ministrio do Estado e das Finanas / Paulo Alexandre Ferreira Ministrio do Trabalho Solidariedade Social / Raquel Pereira Ministrio dos Negcios Estrangeiros / Antnio Quinteiro Nobre Misso dos Cuidados Sade Primrios Observatrio Nacional de Recursos Humanos / Joo DOrey OMS - Europa /Casimiro Dias Ordem dos Enfermeiros / Isabel Oliveira Ordem dos Enfermeiros / Isabel Silva Ordem dos Enfermeiros / Maria Augusta de Sousa Ordem dos Enfermeiros / Antnio Marques Ordem dos Farmacuticos / Ana Paula Martins Ordem dos Farmacuticos / Carlos Barbosa Ordem dos Farmacuticos / Lgia Reis Ordem dos Mdicos / Miguel Galaghar Ordem dos Mdicos Dentistas / Paulo Melo Ordem dos Psiclogos Portugueses / Telmo Baptista Organismo de Verificao Metrolgica / Jos Freire Plataforma Sade em Dilogo Programa Nacional da Viso / Castanheira Diniz Programa Nacional de Controlo Asma / Antnio Bugalho de Almeida Programa Nacional de Preveno Controlo Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica / Antnio Segorbe Lus Programa Nacional de Sade Ocupacional / Carlos Santos Programa Nacional de Sade Ocupacional / Eva Rasteiro Programa Nacional Reumatologia / Jaime Branco Rede Portuguesa Cidades Saudveis / Mirieme Ferreira Santa Casa Misericrdia de Lisboa / Ana Campos Reis Santa Casa Misericrdia de Vila Verde / Lus Barreira Secretaria-Geral Sade / Angelina Campos

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SERES VIH/SIDA / Isabel Nunes Servio de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Santa Maria - CH Lisboa Norte, EPE / Rui Tato Marinho Sindicato das Cincias e Tecnologias da Sade / Almerindo Rego Sindicato dos Fisioterapeutas Portugueses / Cristina de Abreu Freire Sociedade Portuguesa de Cefaleias Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo / Manuela Carvalheiro Sociedade Portuguesa de Esclerose Mltipla / Jorge Silva Sociedade Portuguesa de Oftalmologia / Antnio Travassos Sociedade Portuguesa de Pneumologia Sociedade Portuguesa de Pneumologia / Carlos Robalo Cordeiro Sociedade Portuguesa de Sade Ambiental / Rogrio Nunes SOS Voz Amiga / Estela Loureno Turma do Bem Portugal / Murilo Casa Grande UCSP S. Roque da Lameira ARS Norte, IP / Emlia Aparcio ULS Alto Minho, EPE / Graa Ferro ULS Alto Minho, EPE / Maria Cu Faria ULS Alto Minho, EPE / Maria Joo Carneiro ULS Matosinhos, EPE / Ana Ribeiro Unidade de Misso dos Cuidados Continuados Integrados / Abreu Nogueira Unidade de Misso dos Cuidados Continuados Integrados / Ins Guerreiro Unidade de Planeamento - Autoridade Nacional de Proteo Civil / Arnaldo Cruz Unidade de Sade Ilha do Pico (Administradora Hospitalar) / Leonor Balco Reis Universidade Autnoma de Lisboa / Denise Capela dos Santos Universidade de Aveiro / Gonalo Santinha Universidade de vora / Felismina Mendes Universidade do Minho / Catarina Samorinha US Vale Formoso - ACES Porto Oriental / Hermnia Machado USF Alm Douro / Maria Assuno Dias USF Conde Lous / ACES II Amadora USF Faria Guimares - ACES Porto Oriental / Nuno Filipe Incio USF Marginal / Vtor Ramos USF Monte da Caparica / Amrico Varela USF Santo Andr do Canidelo / Fernando Ferreira USF Uarcos / Sofia Azevedo USP - ACES Baixo Mondego I / Arlindo Santos Alberto Melo Ana Maral Ana Marques Andreia Sara Rocha Augusto Kutter Magalhes Carmo Carnot Celeste Long Clia Pedras Csar Nunes / Naturopata Graduado Cludia Sequeira Cristina Correia / Enfermeira Cristina da Cunha Cristina Melo Dlia Isabel / Sociloga Ester Moutinho Freitas Ftima Contreiras Pedro Coelho Rita de Barros e Vasconcelos Rosa Maria Ferreira Roslia Marques Rui Cordeiro Joo Dias Joo Guerra Joo Santos Jos Loureiro dos Santos / General do Exrcito Aposentado Jos Castro Jos Galrinho Leonor Fernandes Lina Borges Lusa Mascarenhas / Mdica Famlia Manuel Abecassis Manuel S Moreira Manuela Castro Margarida Sizenando/Prof Sade Reabilitao Maria Cabral / Cidad da RAA Maria Loureno Nunes Maria Manuela Castro Rui Pedro ngelo Sara Nobre Torcato Santos Vasco Calisto Duarte

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SIGLAS E ACRNIMOS
ACES Agrupamento de Centros de Sade ACIDI Alto Comissariado para a Imigrao e o Dilogo Intercultural ACS Alto Comissariado da Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade ADSE - Assistncia na Doena aos Servidores do Estado AID Associao Internacional de Desenvolvimento APD Ajuda Pblica ao Desenvolvimento APAV - Associao Portuguesa de Apoio Vtima AQSA Agncia da Qualidade Sanitria de Andaluzia ARS Administrao Regional de Sade AVC Acidente Vascular Cerebral AVPP Anos de Vida Potencialmente Perdidos BERD Banco Europeu de Reconstruo e Desenvolvimento BSc Balanced Scorecard CAD Comit de Ajuda ao Desenvolvimento (OCDE) CCI Cuidados Continuados Integrados CE Comisso Europeia CECSP Coordenao Estratgica para os Cuidados de Sade Primrios CH Cuidados Hospitalares CH4 - Metano CIC Comisso Interministerial para a Cooperao CIF - Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIHI - Canadian Institute for Health Information CNPD Comisso Nacional de Proteo de Dados CNP Centro Nacional de Penses CNRSE Comisso Nacional para o Registo de Sade Eletrnico CNECV Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida CNSIDA Coordenao Nacional para a Infeo VIH/SIDA CNUDPD - Conveno da Naes Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia CMSMCA Comisso Nacional de Sade Materna, da Criana e do Adolescente CO2 - Dixido de carbono CODU - Centro de Orientao de Doentes Urgentes COREPER Comit de Representantes Permanentes do Conselho da Unio Europeia CPLP Comunidade dos Pases de Lngua Portuguesa CS Centros de Sade CSP Cuidados de Sade Primrios CTH Consulta a Tempo e horas DeFTV Doente em Fase Terminal de Vida DDD - Dose Diria Definida DGS Direco-Geral da Sade DIC - Doena Isqumica Cardaca DL Decreto-Lei DPOC - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica EAM Enfarte Agudo do Miocrdio ECCI - Equipa domiciliria de Cuidados Continuados Integrados ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (Centro Europeu para a Preveno e Controlo de Doenas) ECOSOC United Nations Economic and Social Council (Conselho Econmico e Social das Naes Unidas) ELSA Estratgias Locais de Sade EM Estado(s) Membro(s) ENDEF - Estratgia Nacional para a Deficincia 20112013 EMEA European Medicines Agency (Agncia Europeia do Medicamento) ENQS Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade ENRP Estratgias Nacionais de Reduo da Pobreza ENSP Escola Nacional de Sade Pblica EPE Entidade Pblica Empresarial EPSCO Employment, Social Policy, Health and Consumer Affairs Council (Conselho de Emprego, Poltica Social, Sade e Consumidores) ERA Equipas Regionais de Apoio ERS Entidade Reguladora da Sade EUROMED Euro-Mediterranean Partnership (Parceria Euro-Mediterrnica) EUROSTAT - Autoridade Estatstica da Unio Europeia FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations (Organizao das Naes Unidas para a Alimentao e Agricultura) FCG Fundao Calouste Gulbenkian FMI Fundo Monetrio Internacional FML Faculdade de Medicina de Lisboa FNUAP Fundo das Naes Unidas para a Populao GAIN Global Alliance for Improved Nutrition (Aliana Global para Melhorar a Nutrio) GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunisation (Aliana Global para o Fomento da Vacinao e da Imunizao) GDH Grupos de Diagnstico Homogneo GEE - Gases de Efeito de Estufa GeS - Ganhos em Sade GFATM Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and

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Malaria (Fundo Global de Combate SIDA, Tuberculose e Malria) GHWA Global Health Workforce Alliance GOARN Global Outbreak Alert and Response Network GPEARI Gabinete de Planeamento Estratgico, Avaliao e Relaes Internacionais GPS Ganhos Potenciais em Sade I&D&i Investigao, Desenvolvimento e Inovao em Sade ICOR Inqurito s Condies de Vida e Rendimento IDT Instituto da Droga e da Toxicodependncia IEFP Instituto do Emprego e Formao Profissional IHMT Instituto de Higiene e Medicina Tropical IHP International Health Partnership II Instituto de Informtica IMC - ndice de Massa Corporal INML - Instituto Nacional de Medicina Legal IMVF Instituto Marqus de Valle Flr INE Instituto Nacional de Estatstica INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, I.P. INR - Instituto Nacional de Reabilitao, I.P. INSA Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge INS Inqurito Nacional de Sade IOM International Organization for Migration (Organizao Internacional para as Migraes) IP Instituto Pblico IPAD Instituto Portugus de Apoio ao Desenvolvimento IPJ - Instituto Portugus da Juventude IPO Instituto Portugus de Oncologia IPOFGL Instituto Portugus de Oncologia, Francisco Gentil IPS Instituto Portugus do Sangue IPSS Instituies Particulares de Solidariedade Social LBS Lei de Bases da Sade LIC - Lista de Inscritos para Cirurgia LVT Lisboa e Vale do Tejo M - Milhes de Euros MAI Ministrio da Administrao Interna MCSP Misso dos Cuidados de Sade Primrios MCTES Ministrio da Cincia, Tecnologia e Ensino Superior MIGA Multilateral Investment Guarantee Agency (Agncia Mulilateral de Garantia dos Investimentos) MNE Ministrio dos Negcios Estrangeiros MS Ministrio da Sade MTSS Ministrio do Trabalho e da Solidariedade Social NOC Normas de Orientao Clnica

NU Naes Unidas OCDE - Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milnio OECD Organization for Economic Cooperation and Development (Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico - OCDE) OIT Organizao Internacional do Trabalho OMC Organizao Mundial do Comrcio OMS Organizao Mundial de Sade OND - Observatrio Nacional da Diabetes ONG Organizao No Governamental ONGD Organizao No Governamental para o Desenvolvimento ONU Organizao das Naes Unidas PALOP Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa PECS/CPLP Plano Estratgico de Cooperao em Sade da CPLP PIC Programas Integrados de Cooperao PIB - Produto Interno Bruto PIO Programa de Interveno em Oftalmologia PmA Pases Menos Avanados PMA Procriao Medicamente Assistida PME Pequenas e Mdias Empresas PNPSO Programa Nacional de Promoo de Sade Oral PNS Plano Nacional de Sade PNUD Plano das Naes Unidas para o Desenvolvimento PNV Programa Nacional de Vacinao PPP Parcerias Pblico Privadas PT Portugal PTCO Programa de Tratamento Cirrgico da Obesidade QUAR- Quadro de Avaliao e de Responsabilidade QeS Qualidade em Sade RAA Regio Autnoma dos Aores RAR Rede de Articulao e Referenciao RH Recursos Humanos RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RRH Rede de Referenciao Hospitalar RSE Registo de Sade Eletrnico SAP Servio de Atendimento Permanente SARS Severe Acute Respiratory Syndrome (Sndrome Respiratrio Agudo) SdS Sistema(s) de Sade SEF Servio de Estrangeiros e Fronteiras SIADAP Sistema Integrado de Gesto e Avaliao do Desempenho na Administrao Pblica SICAD - Servio de Interveno nos Comportamentos

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Aditivos e nas Dependncias SIGIC Sistema de Informao de Gesto de Inscritos para Cirurgia SISO Sistema de Informao para a Sade Oral SNS Servio Nacional de Sade SPA Sector Pblico Administrativo SU Servios de Urgncia SUB Servios de Urgncia Bsica SUMC Servios de Urgncia Mdico-Cirrgica SUP Servios de Urgncia Polivalente TE - Tempo de Espera TMRG Tempos Mximos de Resposta Garantidos TMP - Taxa de Mortalidade Padronizada t CO2eq - Tonelada equivalente a dixido de carbono UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UCF Unidade Coordenadora Funcional UCSP Unidade de Cuidados de Sade Personalizados UE Unio Europeia (EU European Union) ULS Unidade Local de Sade

UMCCI - Unidade de Misso para os Cuidados Continuados Integrados UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS (Programa das Naes Unidas para o VIH-SIDA) UNDP United Nations Development Programme (Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento) UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura) UNICEF United Nations Childrens Fund (Fundo das Naes Unidas para a Infncia) UNL Universidade Nova de Lisboa URAP Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF Unidade de Sade Familiar USP Unidade de Sade Pblica VIH/SIDA Vrus da Imunodeficincia Humana/Sndrome da Imunodeficincia Adquirida WFP World Food Programme WHO Word Health Organization

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NOTA EXPLICATIVA
A presente verso constitui uma smula alargada de documento Plano Nacional de Sade 2012-2016 disponvel na pgina eletrnica www.dgs.pt . Este documento procurou manter o esprito do documento matricial, permanecendo a estrutura base de cada captulo: Conceitos, Orientaes e Evidncia, e Viso para 2016. Remeteu-se para anexo as Ameaas e Oportunidades referentes a cada um dos Eixos Estratgicos e Objetivos para o Sistema de Sade. Esta smula alargada no exclui a leitura do documento alargado.

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PREFCIO DO MINISTRO DA SADE

O Plano Nacional de Sade (PNS) o instrumento e o recurso de Planeamento em Sade enquadrador dos objetivos, planos e estratgias de todos aqueles que inscrevem, dentro da sua misso, manter, melhorar ou recuperar a sade de indivduos e populaes em Portugal. Portugal tem um percurso assinalvel do desenvolvimento de macroinstrumentos de Planeamento em Sade. A exigncia colocada pelo Plano Nacional de Sade 2004-2010, com o estabelecimento de indicadores e metas, programas prioritrios, uma comisso interministerial de acompanhamento e estruturas dedicadas sua operacionalizao e desenvolvimento, motivou a que Portugal fosse dos primeiros pases europeus a realizar uma avaliao externa e independente do seu PNS e do seu Sistema de Sade. Os desafios atuais de transio demogrfica, de sustentabilidade econmica e ambiental e de globalizao, requerem que os Sistemas de Sade dos pases desenvolvidos revisitem e refundem os seus objetivos e o objeto do seu contrato social. Este PNS prope-se como uma fundao para o Sistema de Sade do Sculo XXI: Envolve e dirige-se ao Sistema de Sade, recolhendo e enquadrando o contributo de todos, comeando pelo cidado e sociedade civil, para a obteno de ganhos em sade; Tem como misso o reforo da capacidade de todos os agentes em sade; Constri uma viso coletiva para o desenvolvimento do Sistema de Sade; Reconhece e promove a inovao e a gesto do conhecimento, estendendo-se progressivamente e atualizando-se ciclicamente, numa procura contnua das melhores solues a mdio-longo prazo para o Sistema de Sade.

O PNS tem uma viso muito clara: Maximizar os ganhos em sade atravs do alinhamento e da integrao de esforos sustentados de todos os sectores da sociedade e da utilizao de estratgias assentes na cidadania, na equidade e no acesso, na qualidade e nas polticas saudveis. Esta viso uma direo em que todos so convidados a reconhecerem-se. Questes especficas em sade exigem respostas especficas. Esto a este nvel as necessidades locais, os planos de sade dirigidos a problemas concretos, ou as reformas de partes do Sistema de Sade. A misso do PNS dar um sentido e enquadramento maior, assegurando que o Sistema de Sade responde s necessidades, tem os planos e recursos que precisa e otimiza o impacto das suas reformas. Da o seu sentido estratgico.

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Dada a sua natureza, o PNS prope aes de carter estratgico. No so todas as aes necessrias, nem todas as aes prioritrias. So as aes que, de carter estratgico e estrutural, conduziro a um Sistema de Sade com maior capacidade para a obteno de ganhos em sade para todos. Aps o alcance desses patamares, novas aes se tornaro necessrias e relevantes para os passos seguintes do desenvolvimento do Sistema de Sade. Um PNS vivo e dinmico assegurar que a sua misso, valor e contributo para o Sistema de Sade ser sempre inestimvel. A todos aqueles que, direta e indiretamente, contriburam para este PNS, ao agradecimento e reconhecimento junta-se, agora, um novo convite: que ajudem o PNS a cumprir a sua misso, envolvendo cada vez mais agentes e indivduos, continuando a trazer exigncia e contributos, bem como sendo agentes privilegiados na sua operacionalizao. No obstante a monitorizao, acompanhamento e avaliao continuada, este PNS ser avaliado tcnica e socialmente no trmino do seu mandato. Novas lies sero retiradas, e Portugal poder iniciar um novo ciclo ainda mais enriquecido. Poderemos olhar para trs e verificar as oportunidades que usufrumos, as que crimos e as que no pudemos responder. Que este PNS seja um guia til e essencial, um propsito comum e uma viso de convergncia para que, juntos, faamos mais e melhor.

Pela Sade de Todos.

Lisboa, 31 de Janeiro de 2012 Paulo Jos Ribeiro Moita de Macedo Ministro da Sade

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MENSAGEM DO DIRETOR-GERAL DA SADE

Todos reconhecem, hoje, a oportunidade em harmonizar programas, projetos, aes e iniciativas no quadro de um rumo estratgico para a sade que faa articular os produtos resultantes dos trabalhos desenvolvidos para obteno de mais ganhos. O documento que ora se divulga traduz essa preocupao principal ao mesmo tempo que define orientaes que visam atingir as metas enunciadas. O Plano Nacional de Sade (PNS) 2012-2016 ergue-se sobre uma matriz transversal ao Sistema de Sade que recolheu amplos contributos e consenso nacional. Esta matriz estruturada em 4 eixos (Cidadania em Sade; Equidade e Acesso adequado aos Cuidados de Sade; Qualidade em Sade; Polticas Saudveis) e 4 objetivos para o Sistema de Sade (Obter Ganhos em Sade; Promover Contextos Favorveis Sade ao Longo do Ciclo de Vida; Reforar o Suporte Social e Econmico na Sade e na Doena; Fortalecer a Participao de Portugal na Sade Global). O PNS 2012-2016, como todos os planos, assume a misso de guia, alis, de grande utilidade, quer para decisores polticos, instituies e prestadores de cuidados, mas deve interessar, sobretudo, o cidado. Fundamenta-se na promoo da equidade e acesso adequado aos cuidados de sade, impondo o desenvolvimento de medidas inadiveis de melhoria da sade dos cidados, reduzindo gaps. Enfatiza a qualidade, na perspetiva que a melhoria contnua dever da Administrao Pblica, pois so os cidados que, na prtica, financiam, na sua quase totalidade, os servios que recebem. Um outro compromisso, correlacionado com o anterior, impe o aperfeioamento da governana atravs quer do impulso do processo de liderana, quer da facilitao da ampla participao, aberta a todos os agentes e, naturalmente, a representantes da sociedade civil. O PNS prope orientaes de investimentos em Sade Pblica que assentam na vigilncia da sade e bem-estar dos cidados; na monitorizao e resposta a riscos e emergncias; na proteo da sade nas suas diferentes vertentes (ambiental, ocupacional, alimentar, numa lgica de Sade em Todas as Polticas); na abordagem de determinantes sociais de sade e de promoo da equidade; na preveno da doena, incluindo a deteo e diagnstico precoce; bem como na sensibilizao, comunicao e mobilizao social; e na anlise da informao em sade produo de conhecimentos. Este Plano confronta os desafios impostos pela transio demogrfica e mudana do perfil epidemiolgico em Portugal. Em regime de complementaridade foram criados 9 programas nacionais, prioritrios, como resposta aos principais problemas de sade.

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Este documento nacional, orientador da poltica de sade, tem como foco todos os cidados, famlias e comunidades, promovendo a sua resilincia, ou seja, a sua capacidade para resistir s adversidades. Em sntese, procura promover comunidades saudveis atravs de informao e literacia em sade, plataformas de comunicao, redes de apoio e de cooperao, e empowerment de doentes e cidados, sublinha-se, empowerment das famlias portuguesas.

Lisboa, Maio de 2013 Francisco George Diretor-Geral da Sade

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1. ENQUADRAMENTO DO PLANO NACIONAL DA SADE 1.1. NOTA INTRODUTRIA

.1. O Plano Nacional de Sade (PNS) um conjunto de orientaes, recomendaes e aes concretas, de carter estratgico, destinadas a capacitar e promover o empowerment do Sistema de Sade para cumprir o seu potencial. Considera-se que a capacidade de manter e promover o potencial de sade est sob a responsabilidade do cidado, das famlias, das comunidades, das organizaes da sociedade civil e do sector privado e social, assim como do nvel de planeamento estratgico nacional. O PNS prope recomendaes e envolve estes agentes, procurando demonstrar como os seus esforos so decisivos para a misso social e para a concretizao de uma viso comum de Sistema de Sade. .2. O processo de elaborao do PNS englobou uma participao ampla dos agentes da sade e de outras reas do domnio da administrao pblica, incluindo peritos nacionais e internacionais, constituindo um capital de envolvimento e de conhecimento excecional. O PNS beneficiou de um consenso alargado quanto sua misso e viso, amplamente discutidas no III Frum Nacional de Sade que decorreu em maro de 2010.

OBJETIVOS DO PLANO NACIONAL DE SADE

.3. O PNS prope-se reforar a capacidade de planeamento e operacionalidade no Sistema de Sade. Para tal, pretende responder a 4 questes: Na qualidade de agente do Sistema de Sade, como posso contribuir para maximizar ganhos em sade? Como Sistema de Sade, para que objetivos devemos convergir? Quais as polticas transversais que apoiam a misso de todos na concretizao dos Objetivos para o Sistema de Sade, incluindo a prestao de cuidados de sade? Qual o suporte operacional para concretizar o PNS? .4. O PNS estabelece tambm uma lgica para a identificao de ganhos em sade, definio de metas e de indicadores, bem como um enquadramento para programas prioritrios de sade, de mbito nacional, regionais e sectoriais, facilitando a integrao e articulao de esforos e a criao de sinergias.

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1.2. VISO DO PNS

Maximizar os ganhos em sade, atravs do alinhamento em torno de objetivos comuns, a integrao de esforos sustentados de todos os sectores da sociedade, e da utilizao de estratgias assentes na cidadania, na equidade e acesso, na qualidade e nas polticas saudveis.

.1. O PNS pretende: Maximizar os ganhos em sade, reconhecendo que so relativos, atravs de resultados de sade adicionais para a populao, globalmente e por grupo etrio, sexo, regio, nvel socioeconmico e fatores de vulnerabilidade; Reforar o Sistema de Sade como a opo estratgica com maior retorno de sade, social e econmico, considerando o contexto nacional e internacional (WHO, 2008), promovendo as condies para que todos os intervenientes desempenhem melhor a sua misso.

1.3. MISSO DO PNS

.1. O Plano Nacional de Sade tem por misso: Afirmar os valores e os princpios que suportam a identidade do Sistema de Sade e reforar a coerncia do sistema em torno destes; Clarificar e consolidar entendimentos comuns, que facilitem a integrao de esforos e a valorizao dos agentes na obteno de ganhos e valor em sade; Enquadrar e articular os vrios nveis de deciso estratgica e operacional em torno dos objetivos do Sistema de Sade; Criar e sustentar uma expectativa de desenvolvimento do Sistema de Sade, atravs de orientaes e propostas de ao; Ser referncia e permitir a monitorizao e avaliao da adequao, desempenho e desenvolvimento do Sistema de Sade.

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1.4. PROCESSO DE CONSTRUO DO PNS

.1. A construo do PNS teve como pontos de partida: i) A reflexo sobre ganhos e insuficincias decorrentes da elaborao e implementao do PNS Quadro 1 Avaliao do PNS 2004anterior (2004-2010) que incluiu a avaliao por uma 2010 pela OMS entidade externa; ii) Uma proposta de modelo conceptual; ASPETOS POSITIVOS: iii) Anlises especializadas sectoriais, evidncias e anlises Participao alargada; crticas, recomendaes, identificao de ganhos e recursos Consenso quanto a prioridades; Compromisso poltico. necessrios; iv) A recolha, integrao e discusso de planos e A MELHORAR: instrumentos institucionais e intersectoriais; v) A Suporte sustentabilidade; identificao de convergncias, oportunidades de reforo, Hierarquia de indicadores e metas: Maior foco nos determinantes sociais colaborao e alinhamento; vi) A interao, envolvimento e e nos resultados em sade; consulta dos cidados, dos profissionais de sade, Mtodo para atribuio de ganhos. instituies pblicas, privadas e do sector social. .2. Este PNS est na continuidade do PNS 2004-2010, documento de orientao estratgica, poltica, tcnica e financeira do Sistema de Sade. .3. Avaliao do PNS 2004-2010 e do desempenho do Sistema de Sade pela OMS (WHO Euro, 2010), realizada em 2009 e 2010, cujos resultados so apresentados sinteticamente no Quadro 1. .4. Foi recomendado que o prximo PNS deveria reforar o desempenho do Sistema de Sade : i) como uma plataforma para comunicar objetivos e organiz-los em prioridades, aes, indicadores, e metas; ii) com foco na avaliao do impacto da sade; iii) considerando as ameaas sustentabilidade; iv) suportando o alcance de ganhos em sade atravs de objetivos intermdios de melhoria dos indicadores de mortalidade, morbilidade, incapacidade e autoperceo do estado de sade. .5. Anlises especializadas sectoriais Foram realizadas vinte anlises especializadas de suporte elaborao do PNS, desenvolvidas por peritos nacionais com consultoria internacional e discutidas publicamente. .6. Envolvimento e consulta pblica Foram dinamizados diferentes grupos de trabalho, instrumentos facilitadores de participao ativa (microsite do PNS, redes sociais, Boletim Pensar sade, Newsletter, Fruns nacionais e regionais, entre outros), audio de pontos focais de diferentes Ministrios, Ordens Profissionais e outros organismos, bem como criado um Conselho Consultivo.

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1.5. VALORES E PRINCPIOS DO PNS

.1. O PNS assume os mesmos valores fundamentais dos sistemas de sade europeus (Quadro 2) (Conselho UE, 2006). .2. Dos princpios do PNS realam-se: A transparncia e a responsabilizao, que permitam a confiana e valorizao dos agentes; O envolvimento e participao de todos os intervenientes nos processos de criao de sade; A reduo das iniquidades em sade, como base para a promoo da equidade e justia social; A integrao e continuidade dos cuidados; A sustentabilidade, de forma a preservar estes valores para o futuro. .3. O PNS responde a estes valores e princpios: Promovendo-os no seu prprio processo de construo; Propondo orientaes, indicadores, aes e recomendaes no sentido da sua concretizao; Constituindo referenciais para a responsabilizao e avaliao da forma como o Sistema de Sade promove os valores e os princpios enunciados.
Quadro 3 Conceptual Intrnseca Reforo estratgico do Sistema de Sade; Definio, evidncia e concretizao das orientaes estratgicas. Extrnseca Dimenses do Modelo Quadro 2 Valores e princpios do PNS 2012-2016 VALORES DO PNS Universalidade; Acesso a cuidados de qualidade; Equidade; Solidariedade; Justia Social; Capacitao do cidado; Prestao de cuidados de sade centrados na pessoa; Respeito; Solicitude; Deciso apoiada na evidncia cientfica.

1.6. MODELO CONCEPTUAL E ESTRUTURA

.1. Para cumprir a viso e a misso, o PNS assume duas dimenses: INTRNSECA E EXTRNSECA (Quadro 3).

Eixos Estratgicos; Objetivos do Sistema de Sade; Polticas Transversais; Processos e Instrumentos de Operacionalizao

.2. ALINHAMENTO ESTRATGICO - Procura garantir que os agentes assumam direes comuns para a concretizao de objetivos com maior valor em sade. .3. INTEGRAO ESTRATGICA - Procura garantir o melhor desempenho e adequao de cuidados que maximizem a utilizao de recursos, a qualidade, a equidade e o acesso.

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.4. O Sistema de Sade encontra equilbrios entre a proximidade de cuidados e a gesto racional de recursos limitados; entre a redundncia e complementaridade de servios oferecidos pelo sector pblico, privado e social; entre a resposta compreensiva e a resposta especializada s necessidades de sade. .5. ESFOROS SUSTENTADOS - A definio de Sade til como horizonte para a priorizao de aes. Nesta perspetiva, todas as sociedades determinam que recursos e que investimento atribuem ao Sistema de Sade (Figura 1). .6. O investimento de recursos sociais no Sistema de Sade realizado em concorrncia com os outros sistemas sociais. Esta concorrncia reduz-se com a capacidade dos sectores integrarem esforos e recursos com ganhos para todos.
Figura 1 Definio de Sade Sade um estado dinmico de bem-estar caracterizado pelo potencial fsico, mental e social que satisfaz as necessidades vitais de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal (Bircher, 2005).

.7. Criar e transmitir valor que promova e justifique o investimento responsabilidade do Sistema de Sade, que realiza continuamente compromissos entre os recursos disponveis e a desenvolver, os servios prestados e os resultados obtidos. Este o conceito de Valor em Sade (Porter ME & Teisberg EO, 2006), ou seja, obteno de ganhos considerando o investimento feito. .8. O PNS pressupe que os ganhos em sade resultaro da melhor adequao entre necessidades de sade e servios, da melhor relao entre recursos e resultados, ou seja do melhor desempenho. .9. As linhas de definio, evidncia e concretizao das orientaes permitem explicitar a lgica subjacente s propostas de orientaes, aes e recomendaes. O processo baseia-se em: Conceitos; Enquadramento; Orientaes e Evidncia; Viso para 2016; complementado com Referncias Bibliogrficas e Glossrio. .10. EIXOS ESTRATGICOS - So perspetivas do mbito, responsabilidade e competncia de cada agente do Sistema de Sade (cidado, profissional de sade, gestor e administrador, representante de grupos de interesses, empresrio, decisor poltico), cuja melhoria exige reconhecer a sua interdependncia, reforando a perspetiva de Sistema de Sade. Retornam ganhos, melhoram o desempenho e reforam o alinhamento, a integrao e a sustentabilidade do Sistema de Sade, bem como a capacidade de este se desenvolver como um todo.
Figura 2 Eixos estratgicos do PNS
Mais valor em sade

Cidadania
Polticas saudveis

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.11. So considerados quatro Eixos Estratgicos (Figura 2): Cidadania em Sade; Equidade e Acesso adequado aos Cuidados de Sade; Qualidade em Sade; Polticas Saudveis. .12. OBJETIVOS PARA O SISTEMA DE SADE - Asseguram que: Os valores e princpios so concretizados de forma objetiva e avalivel; O Sistema de Sade est orientado para a obteno de resultados de forma integrada, alinhada e aberta,
dispondo de instrumentos e processos adequados para esse efeito;

O Sistema de Sade promove as garantias de resposta, efetividade, proteo, solidariedade e inovao

esperadas, e valorizado pela sua capacidade.

.13. O PNS explicita e enquadra quatro Objetivos para o Sistema de Sade (OSS): OSS 1 - Obter Ganhos em Sade - O desenvolvimento do Sistema de Sade deve refletir-se na obteno de ganhos mensurveis em sade das populaes e subgrupos, atravs da identificao de prioridades e alocao de recursos aos vrios nveis, considerando as intervenes custoefetivas com maior impacto. OSS 2 - Promover Contextos Favorveis Sade ao Longo do Ciclo de Vida - Fomentar contextos saudveis ao longo do ciclo de vida implica a promoo, proteo e manuteno da sade; a preveno, tratamento e reabilitao da doena, permitindo uma viso integrada das necessidades e oportunidades de interveno de modo contnuo (WHO, 2002), especfico de cada contexto. Permite sobrepor vises de articulao e de integrao de esforos entre contextos. OSS 3 - Reforar o Suporte Social e Econmico na Sade e na Doena - A sade um bem individual e social e os mecanismos de solidariedade e proteo na doena so determinantes para a coeso, justia e segurana social. A capacidade do Sistema de Sade para promover o suporte social e econmico na sade e na doena implicam a clarificao do papel dos vrios agentes do sistema, o reforo dos mecanismos e a sustentabilidade do prprio Sistema. OSS 4 - Fortalecer a Participao de Portugal na Sade Global - Os Sistemas de Sade devem ser abertos, interdependentes, de desenvolvimento rpido e capazes de resposta rpida a novas ameaas. O Sistema de Sade deve partilhar a inovao, articular-se internacionalmente, contribuir para o reforo e o desenvolvimento solidrio de outros sistemas e incorporar os avanos internacionais.

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.14. POLTICAS TRANSVERSAIS, PROCESSOS E INSTRUMENTOS DE OPERACIONALIZAO - (Quadro 4) so orientaes para o Sistema de Sade (nveis de cuidados, processos, instrumentos e mecanismos) desenvolver a capacidade de concretizao das estratgias do PNS. Propem orientaes relativas ao planeamento, operacionalizao, participao e influncia, monitorizao e avaliao do PNS e dos processos de tomada de deciso associados.

Quadro 4 Polticas transversais e prestao de cuidados de sade para concretizao estratgica do PNS Governao Participao e Influncia Monitorizao Avaliao Cuidados de sade Sade pblica Primrios Hospitalares Continuados integrados Articulao e continuidade de cuidados Ordenamento do territrio e estratgias locais de sade Recursos humanos da sade Tecnologias de informao e comunicao Medicamentos, dispositivos mdicos e avaliao das tecnologias Investigao, desenvolvimento e inovao Sustentabilidade do Sistema de Sade

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2. PERFIL DE SADE EM PORTUGAL

Pretende-se caracterizar o estado de sade da populao portuguesa1, fazendo sobressair os significativos ganhos de sade que Portugal alcanou nos ltimos anos, medidos e avaliados por um conjunto de indicadores que se tm aproximado dos melhores valores registados nos pases da Unio Europeia (UE). De facto, o estado de sade da populao melhorou de forma consistente e sustentada, o que ter resultado de uma evoluo positiva dos vrios determinantes da sade e da capacidade de investimento nesta rea.

2.1. ESTADO DE SADE DA POPULAO

2.1.1. DETERMINANTES DE SADE

.1. Entre os determinantes da sade relacionados com estilos de vida destacam-se o consumo de tabaco e o consumo de bebidas alcolicas. Os dados recolhidos no 4 Inqurito Nacional de Sade (INS) (entre Fevereiro de 2005 e Fevereiro de 2006) permitem caracterizar estes consumos, na populao de 15 e mais anos. .2. Em 2006, 20,8% da populao residente em Portugal Continental era fumadora. Entre os fumadores, cerca de 10,6% fumava apenas ocasionalmente e 89,4% fazia-o diariamente. A proporo de fumadores atuais era mais elevada na populao masculina: 30,5%, contra 11,8% das mulheres. Em ambos os sexos, o valor mais elevado encontrava-se no grupo dos 35 aos 44 anos: 44,6% e 21,2%, respetivamente, em homens e em mulheres. .3. De acordo com dados recolhidos no 4 INS, 40,5% dos residentes em Portugal Continental referiu ter tomado pelo menos uma bebida alcolica na semana anterior entrevista. Essa proporo aumentou para os 54,8% no conjunto da populao masculina, o dobro da que se observou para as mulheres: 27,0%. .4. Em 2006, 15,2% da populao residente adulta (18 e mais anos) em Portugal era obesa2. A prevalncia de mulheres com obesidade (15,9%) era ligeiramente superior verificada para os homens (14,4%). Independentemente do sexo, a proporo de indivduos com obesidade era mais elevada nos grupos etrios entre os 45 e os 74 anos, com valores acima de 20%. .5. Outros determinantes relacionados com comportamentos de risco mostram uma melhoria, registando-se um decrscimo na proporo de internamentos exclusivamente atribuveis ao lcool,
1

Os valores apresentados ao longo do captulo dizem respeito a Portugal Continental, exceto se tais valores no estiverem disponveis. Nesses casos apresentam-se os valores referentes a Portugal, incluindo as Regies Autnomas. 2 A condio de obesidade foi calculada com base no ndice de Massa Corporal (IMC). De acordo com este indicador, so consideradas obesas todas as pessoas com um resultado igual ou superior a 30 kg/m2.

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assim como na proporo de vtimas mortais de acidentes de viao com taxa de lcool no sangue igual ou superior a 0,5 g/l. Tambm a mortalidade por acidentes com veculos a motor e por acidentes laborais tm apresentado, genericamente, tendncia decrescente. .6. A mortalidade prematura por doenas atribuveis ao lcool e por suicdio apresentam, nos ltimos anos, uma tendncia de aumento. Em 2009 a taxa de mortalidade padronizada por doenas atribuveis ao lcool, abaixo dos 65 anos, atingiu 12,9 bitos por 100000 habitantes e a taxa masculina foi cerca de 6 vezes superior taxa feminina, indicando que um problema que condiciona essencialmente a sade dos homens. Em 2009 a taxa de mortalidade padronizada por suicdio abaixo dos 65 anos, era de 5,9 bitos por 100000 habitantes, sendo a taxa masculina 4 vezes superior taxa feminina. No contexto europeu, Portugal permanece ainda entre os pases com menor mortalidade prematura por suicdio. .7. Numa anlise global dos dados apresentados para os determinantes da sade relacionados com estilos de vida, observam-se diferenas assinalveis entre sexos. Estas incidem maioritariamente no consumo de tabaco e lcool, em todos os grupos etrios estudados, e na mortalidade por acidentes laborais e com veculos a motor, por doenas atribuveis ao lcool e por suicdio, cabendo os valores mais elevados ao sexo masculino. .8. O Programa Nacional de Vacinao (PNV), de carter universal e gratuito, no terreno desde 1965, ultrapassou a cobertura de 95% da populao. .9. O nmero de camas contratualizado para cuidados continuados e integrados de sade tem vindo a aumentar, atingindo-se o valor de 5948 (2012): 906 de convalescena, 1808 de mdia durao e reabilitao, 3041 de longa durao e manuteno e 193 de paliativos, com taxas de ocupao entre 94% e 100% nas diversas regies de sade. .10. Na ltima dcada, registaram-se aumentos no nmero mdio de consultas mdicas por habitante, assim como na percentagem de primeiras consultas no total de consultas externas. Nas unidades hospitalares do SNS observou-se um ligeiro decrscimo em anos mais recentes tanto no nmero de doentes sados de internamento como no nmero de doentes observados nas urgncias (a partir de 2005 no primeiro caso e de 2007 no segundo caso). No entanto, nesta anlise temporal deve ser tido em conta o surgimento de novos estabelecimentos hospitalares privados, o que pode fazer variar, substancialmente, os resultados. .11. Em 2010 cada habitante de Portugal Continental recorreu 4,2 vezes ao mdico3, em mdia. Do total de consultas externas realizadas em 2010 em unidades hospitalares do SNS, 28,7% foram primeiras consultas. Relativamente ao acesso a cuidados cirrgicos, de acordo com o Relatrio
3

Para clculo do valor mdio de consultas mdicas foram consideradas as consultas externas nos Hospitais (todas as especialidades) e as consultas nos Centros de Sade (seguintes especialidades: Medicina Geral e Familiar/Clnica Geral Sade de adultos, Ginecologia/Obstetrcia, Planeamento familiar, Sade do recm-nascido, da criana e do adolescente, Sade materna).

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Sntese da Atividade em Cirurgia Programada, a procura de cuidados cirrgicos tende a crescer continuamente desde que efetuada uma medio sistematizada. O crescimento face ao primeiro semestre de 2006 de 41,5%. .12. A lista de inscritos para cirurgia (LIC) que representa o acumulado de episdios a aguardar cirurgia, tinha vindo a decrescer continuamente desde a instaurao do Sistema Integrado de Gesto de Inscritos para Cirurgia (SIGIC) e pela primeira vez inverteu a tendncia, apresentando em Dezembro de 2011, em relao ao perodo homlogo, um crescimento de 11,2%. O comportamento da mediana do tempo de espera (TE) dos utentes que aguardam cirurgia semelhante ao da LIC. No primeiro semestre de 2006 apresentava um valor de quase 7 meses e desde ento vinha progressivamente a diminuir, apresentando no primeiro semestre de 2011 um valor de 3,13 meses. Esta tendncia inverteu-se no segundo semestre de 2011 onde apresentava um valor de 3,33 meses. .13. A rede pblica/convencionada de estruturas especializadas para o tratamento de dependncias associadas ao consumo de lcool e drogas tem aumentado a cobertura nacional, facilitando a integrao em programas de desabituao. Em 2010, na rede pblica de tratamento da toxicodependncia (ambulatrio) estiveram integrados 37983 utentes, 8444 dos quais eram novos utentes (primeiras consultas). .14. Houve investimento em meios de suporte bsico e avanado de vida, cujo rcio por 100 000 habitantes mais do que duplicou nos ltimos anos. Durante o ano de 2011, 56% das ocorrncias (a nvel nacional) foram triadas pelos Centros de Orientao de Doentes Urgentes (CODU) com envio de meios de emergncia para o local da ocorrncia, tendo-se verificado um aumento de 3% em relao ao ano 2010. .15. O consumo de medicamentos per capita, no mercado total, aumentou de 288 euros em 2002 para 327 euros em 2009.

2.1.2.

ESTADO DE SADE

.16. A esperana de vida nascena em Portugal Continental no trinio 2008/2010 atingiu 79,38 anos, vivendo as mulheres, em mdia, mais 6 anos do que os homens. Observa-se, ainda, uma diferena de cerca de 2,4 anos entre a esperana de vida nascena em Portugal Continental e o valor mdio deste indicador nos cinco pases da UE onde se vive mais. Esta diferena mais notria para o sexo masculino (3,1 anos) do que para o sexo feminino (1,8 anos). No entanto, quando analisada a esperana de vida sem incapacidade em Portugal, para o ano 2010, verifica-se que os homens vivem, em mdia, 59,3 anos sem limitaes na sua atividade, enquanto para as mulheres a esperana de vida sem incapacidade de 56,6 anos.

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.17. Na ltima dcada (2001-2011), a mortalidade infantil diminuiu de 4,8 para 3,1 bitos e o risco de morrer antes dos 5 anos de 6,2 para 3,9 bitos de menores de 5 anos (por 1000 nados vivos). O nmero de nados vivos em mulheres adolescentes (idade inferior a 20 anos) decresceu de 5,9 para 3,6; o nmero de nados vivos pr-termo aumentou de 5,7 para 7,5 e o nmero de nados vivos com baixo peso ao nascer de 7,2 para 8,4 (por 100 nados vivos). O nmero de partos por cesariana aumentou de 29,7 para 36,1 (por 100 nados vivos), entre 2001 e 2010. .18. A mortalidade em idades jovens (10 a 24 anos) reduzida, comparativamente ao que se observa em idades posteriores, mas mesmo assim tem diminudo de forma sustentada nas ltimas duas dcadas. As taxas de mortalidade so mais elevadas no sexo feminino do que no sexo masculino. No entanto, a diferena tem vindo progressivamente a diminuir. As principais causas de internamento de crianas e jovens com menos de 18 anos so as doenas dos aparelhos respiratrio (22,8%) e digestivo (13,9%). Na populao adulta, as doenas do aparelho circulatrio e o cancro representam, respetivamente, 10,1% e 7,9% dos internamentos hospitalares. .19. Nos internamentos considerados evitveis por preveno primria, nomeadamente internamentos por cancro da traqueia, brnquios e pulmes (0-74 anos), cirrose do fgado (0-74 anos) e acidentes com veculos a motor (todas as idades)4, destacam-se com maior expresso os internamentos devidos a acidentes com veculos motorizados (43,5%). Relativamente aos internamentos evitveis atravs de cuidados de ambulatrio 5 destacam-se os relacionados com a diabetes (18,9%). .20. A morbilidade e a mortalidade por doenas infeciosas tm tido um decrscimo significativo e sustentado desde a implementao do Programa Nacional de Vacinao (PNV), em 1965. No entanto, apesar das melhorias expressivas registadas, a incidncia de tuberculose e de infeo por VIH em Portugal ainda muito elevada, quando comparada com a mdia dos cinco pases da UE com as taxas de incidncia mais baixas. Entre 2000 e 2010, a taxa de incidncia de tuberculose baixou de 41,3 para 23,4 e a de VIH de 27,6 para 9,0 (por 100 000 habitantes). .21. As doenas circulatrias (32%), os tumores malignos (23%) e as doenas respiratrias (11,1%) so, para ambos os sexos, as principais causas de mortalidade. A quarta principal causa engloba acidentes, envenenamentos e violncia, para o sexo masculino, e diabetes mellitus, para o sexo feminino. .22. A mortalidade prematura por todas as causas de morte, medida pela taxa de Anos de Vida Potenciais Perdidos (AVPP), mais elevada para o sexo masculino do que para o feminino (duas vezes superior). A taxa de AVPP evoluiu positivamente na ltima dcada. Assistiu-se de 2002 para 2010 a uma reduo considervel: de 5280 para 3906 anos de vida perdidos por 100000 habitantes.
4 5

Metodologia de Ellen Nolte (Nolte e McKee, 2004) para as mortalidades evitveis por preveno primria. Internamentos considerados: Grande Mal epiltico, DPOC, Asma, Diabetes, Insuficincia cardaca e edema pulmonar, Hipertenso e Angina pectoris (0-74 anos). Metodologia do Canadian Institute for Health Information (CIHI, 2012).

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Esta evoluo mais acentuada no sexo masculino, em que o problema da morte precoce mais importante. Nos ltimos anos, parece existir alguma tendncia de convergncia nestas taxas. No entanto, embora seja claro que, nos valores respeitantes ao sexo masculino existe larga margem de progresso positiva (para alcanar o nvel de AVPP observado nas mulheres, por exemplo), no sexo feminino parece ter sido atingido o ponto de nadir que coloca srios desafios quanto s polticas a seguir para se obterem ganhos neste indicador. .23. As principais causas de mortalidade prematura, medida atravs da taxa de AVPP, so os tumores malignos (31,7%), as causas externas (16,3%) e as doenas do aparelho circulatrio (11,5%), sendo de destacar que as causas indeterminadas ocupam efetivamente a 3. posio (13,0%). .24. As principais causas de AVPP em ambos os sexos esto completamente alinhadas com o padro observado no sexo masculino o que se compreende dado a mortalidade prematura estar particularmente associada ao sexo masculino. .25. A distribuio das principais causas de AVPP no sexo feminino apresenta um padro diferente. Causas como tumores malignos do aparelho respiratrio e dos rgos intratorcicos, doenas atribuveis ao lcool, acidentes de transporte e algumas doenas infeciosas e parasitrias so causas relevantes de mortalidade prematura para os homens mas no para as mulheres. Em contrapartida, ganham relevncia como causas de mortalidade prematura para o sexo feminino tumores malignos de certas localizaes (ossos, pele e mama ou dos rgos geniturinrios, por exemplo). .26. Os AVPP por causas consideradas evitveis por preveno primria e por cuidados de sade6 correspondem a 36% do total de AVPP (12% e 24%, respetivamente). Em termos de causas de AVPP evitveis por preveno primria, em 2002 e 2010, os acidentes com veculos motorizados e os tumores malignos da traqueia, brnquios e pulmo foram as mais relevantes. Apesar das melhorias registadas, entre 2002 e 2010, as doenas cerebrovasculares e as doenas isqumicas cardacas mantiveram-se como as causas mais expressivas de AVPP evitveis atravs de cuidados de sade. .27. O envelhecimento e os estilos de vida menos saudveis acentuam o aumento da prevalncia das doenas crnicas, nomeadamente as crebro-cardiovasculares, a hipertenso arterial e a diabetes. A hipertenso arterial e a diabetes, para alm de doenas crnicas, so tambm importantes fatores de risco para outras doenas. Entre 1999 e 2006, a populao que reporta ter hipertenso arterial aumentou 34% e diabetes, 38%. Estima-se que a prevalncia de hipertenso arterial seja de 46%, aproximadamente e a de diabetes de 12,3%. .28. Alguns dos indicadores disponveis relativos a doenas associadas ao consumo de tabaco apresentam uma evoluo favorvel. A taxa de mortalidade padronizada por doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) decresceu sustentadamente desde 1980, atingindo os valores mais baixos durante a primeira dcada de 2000; a taxa de mortalidade padronizada por doena isqumica
6

Causas de morte selecionadas com base na metodologia de Ellen Nolte (Nolte e McKee, 2004).

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cardaca (DIC) diminuiu desde o princpio dos anos 90, apresentando, em 2009, a taxa mais baixa das trs dcadas precedentes e a taxa de mortalidade padronizada por tumor maligno do pulmo parece ter atingido o seu valor mximo no final dos anos 90. Em termos de morbilidade, as taxas de doentes sados dos hospitais pblicos por asma, DPOC e DIC tambm apresentam aspetos positivos. A taxa por DIC aumentou at 2008, apresentando um decrscimo em 2009; a taxa de DPOC tambm baixou substancialmente em 2009 e a taxa por asma continua a decrescer desde meados da citada dcada de 90. .29. O nmero mdio de dias de absentismo laboral por doena7 tem vindo a decrescer, embora no ltimo ano a tendncia se tenha invertido, atingindo os 7,3 dias. O nmero de pensionistas por invalidez tambm tem vindo a diminuir. .30. A autoperceo do estado de sade um indicador importante preditivo de mortalidade e morbilidade, bem como de utilizao de servios de sade. Entre 1999 e 2006, a proporo de indivduos que avalia positivamente (bom ou muito bom) o seu estado de sade subiu de 47% para 53%. Em todos os grupos etrios, as mulheres evidenciam uma autoperceo menos positiva do seu estado de sade.

2.2. ORGANIZAO DE RECURSOS, PRESTAO DE CUIDADOS E FINANCIAMENTO

2.2.1. ESTRUTURA

.1. A prestao de cuidados de sade em Portugal caracteriza-se pela coexistncia de um Servio Nacional de Sade (SNS), de subsistemas pblicos e privados especficos para determinadas categorias profissionais e de seguros voluntrios privados. O SNS a principal estrutura prestadora de cuidados de sade, integrando todos os cuidados de sade, desde a promoo e vigilncia preveno da doena, diagnstico, tratamento e reabilitao mdica e social. .2. A ltima dcada foi marcada por um conjunto de reformas, com especial incidncia na rede e nas urgncias hospitalares, nos cuidados de sade primrios (CSP) e nos cuidados continuados integrados (CCI). A rede hospitalar em Portugal Continental formada por 212 Hospitais, dos quais 91 so privados. Os 363 Centros de Sade foram organizados em 74 Agrupamentos de Centro de Sade (ACES). Em 2012 estavam em atividade 342 Unidades de Sade Familiar e 186 Unidades de Cuidados na Comunidade. O nmero de camas contratadas em funcionamento at 31 de Dezembro de 2011, na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, atingia 5595. Estas camas estavam distribudas pelas seguintes tipologias: 906 de convalescena, 1747 de mdia durao e reabilitao, 2752 de longa durao e manuteno e 190 de cuidados paliativos.

Rcio Dias de Ausncia por Doena/Pessoas Singulares, com pelo menos uma remunerao e/ou contribuio no ano (MTSS/GEP, 2010).

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.3. Este processo de reestruturao e criao de novos servios de sade foi acompanhado por uma evoluo positiva do nmero de profissionais de sade. O rcio de mdicos por 1000 habitantes aumentou de 3,3 para 4,0 entre 2001 e 2010, embora existam especialidades que j mostram ou anteveem alguma carncia, como a Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Anestesiologia, Medicina Interna, entre outras. Tambm o rcio de enfermeiros por 1000 habitantes aumentou: de 3,8 para 6,0, entre 2001 e 2011. A distribuio geogrfica dos servios de sade e dos recursos humanos evidencia assimetrias, traduzidas em maior oferta no litoral relativamente ao interior.

2.2.2.

FINANCIAMENTO E DESPESA

.4. O sistema de sade portugus incorpora simultaneamente financiamento pblico e privado. O SNS maioritariamente (90%) financiado pela tributao, os subsistemas pelos trabalhadores e empregadores e o privado por copagamentos e pagamentos diretos do utente, bem como pelo prmio dos seguros de sade. .5. O aumento da longevidade da populao e a utilizao crescente de medicamentos e tecnologia tm determinado um acrscimo nas despesas em sade, traduzindo-se numa frao cada vez maior do Produto Interno Bruto (PIB) portugus. Os servios de cuidados curativos e reabilitao e os dispositivos mdicos disponibilizados a doentes no internados constituem as despesas mais representativas, quer nos prestadores privados, quer nos pblicos. .6. Em 2010, a despesa corrente em sade cresceu 1,6% face a 2009, correspondendo a 10,2% do PIB e a uma despesa per capita de 1648,41 euros. Os resultados preliminares revelaram que em 2011 se registou uma diminuio da despesa corrente em sade, de cerca de 4,6%. Nesse ano, a despesa decresceu para os 16 727,7 milhes de euros, passando a representar 9,8% do PIB. Em 2010 e 2011, o peso relativo da despesa corrente suportada por agentes financiadores pblicos8 diminuiu, particularmente no ltimo ano (65,5% em 2011, menos 1,8 % face a 2010, atingindo o seu ponto mnimo desde 2000). .7. Ao nvel dos agentes financiadores privados9, em 2010 e 2011, a despesa corrente registou aumentos pouco significativos (2,5% e 0,6%, respetivamente). Entre 2006 e 2011, em termos acumulados, a despesa corrente privada em sade apresentou um crescimento de 12,1 % superior despesa corrente pblica. Em mdia, a primeira registou uma taxa de crescimento anual de 3,6%, enquanto a segunda cresceu 1,4%.

Os agentes financiadores pblicos englobam as entidades das administraes pblicas, tais como as que integram o SNS, os subsistemas de sade pblicos e os fundos de segurana social. 9 Os agentes financiadores privados englobam os seguros privados (subsistemas de sade privados e outros seguros privados), as famlias, as instituies sem fim lucrativo ao servio das famlias e as outras sociedades.

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.8. Os gastos com medicamentos em Portugal constituem 21,8% dos custos totais com a sade, correspondendo a 2,1% do PIB (dados de 2006). No entanto, o financiamento pblico desta despesa apenas de 55,9%, uma das percentagens mais baixas no contexto europeu. Nos hospitais do SNS, verifica-se uma tendncia de crescimento sustentado no mercado de medicamentos; em termos nominais, o valor dos gastos em medicamentos mais que duplicou, entre 2002 e 2009, registando-se um crescimento mdio anual acima dos 10%. Nestas instituies, a teraputica do cancro, os antirretrovirais e os medicamentos biolgicos representam 70% das despesas com medicamentos. Os ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos so os que mais tm contribudo para esse aumento, no mbito dos cuidados de ambulatrio. O consumo de antibiticos, nomeadamente quinolonas e cefalosporinas, utilizado como indicador da qualidade, tem vindo a decrescer. .9. O consumo de ansiolticos, hipnticos, sedativos e antidepressivos no mercado total do SNS (DDD/1000hab/dia) registou um aumento relativo superior a 40% entre 2002 e 2009 (2002: 115,6; 2009: 162,3). O consumo de antibiticos decresceu de 65.279.709 para 63.635.373 (Dose Diria Definida - DDD) entre 2006 e 2009 e a percentagem de cefalosporinas e quinolonas no total de antibiticos baixou, de 2002 para 2009, respetivamente, de 12,6% para 9,2% e de 14,9% para 12,6%.

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3. EIXOS ESTRATGICOS 3.1. CIDADANIA EM SADE

3.1.1. CONCEITOS

.1. Cidadania designa um estatuto de membro de uma comunidade (local, nacional, supranacional) sobre o qual existe uma relao de responsabilidade, legitimada por cada pessoa assumir direitos e deveres (Gaventa J et al., 2002). A cidadania ativa pressupe que pessoas e organizaes assumam a responsabilidade de desenvolver a sociedade, atravs de aes como a participao pblica e poltica, o associativismo, o voluntariado e a filantropia. responsabilidade das organizaes o seu impacto global e equitativo, o desempenho, a capacidade de resposta s necessidades e expectativas, a promoo do envolvimento do cidado e da sociedade civil, o seu desenvolvimento contnuo e criao do seu valor social (servios, produtos, padres de qualidade e de segurana). .2. Os cidados e/ou as suas organizaes representativas e de interesses sociais, podem situar a sua participao segundo um modelo continuum de envolvimento (Figura 3.):

Nvel 1
Nvel Baixo de Envolvimento e Influncia

Nvel 2

Nvel 3
Nvel Mdio de Envolvimento e Influncia

Nvel 4

Nvel 5
Nvel Alto de Envolvimento e Influncia

Informar ou Educar Reunir Informao

Discusso

Envolvimento

Participao

Comunicar Escutar Consultar Envolver Parceria

Figura 3 Heatlh Canadas Public Involvement Continuum, departmental Policy, 2000 (Adaptado)

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.3. A Cidadania em Sade emerge, em 1978, da Declarao de Alma-Ata como o direito e dever das populaes em participar individual e coletivamente no planeamento e prestao dos cuidados de sade (Alma-Ata, 1978). Neste contexto o cidado responsvel pela sua prpria sade e da sociedade onde est inserido, tendo o dever de a defender e promover, no respeito pelo bem comum e em proveito dos seus interesses e reconhecida liberdade de escolha (Lei de Bases da Sade, 1990), atravs de aes individuais e/ou associando-se a instituies. .4. O Cidado o centro do Sistema de Sade. Segundo Coulter (2002) decisor, gestor e coprodutor de sade, avaliador, agente de mudana, contribuinte e ativo a influenciar os decisores em sade (Carta de Ottawa, 1986). .5. Como perspetivas estratgicas para o desenvolvimento da Cidadania em Sade investe-se no reforo do poder e da responsabilidade do cidado em contribuir para a melhoria da sade individual e coletiva; refora-se atravs da promoo de uma dinmica contnua de desenvolvimento que integre a produo e partilha de informao e conhecimento (literacia em sade), numa cultura de pro-atividade, compromisso e autocontrolo do cidado (capacitao/participao ativa) para a mxima responsabilidade e autonomia individual e coletiva (empowerment).
.6. H um conjunto de recursos e instrumentos para o reforo da Cidadania em Sade, como sejam a

representao e participao do cidado e da comunidade em estruturas de governao; e informao pblica de carcter poltico, institucional ou profissional.
.7. As oportunidades e ameaas para o exerccio da Cidadania em Sade podem ser analisadas no

Anexo.

3.1.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .8. Promover uma cultura de cidadania, assente no desenvolvimento de iniciativas dirigidas comunidade ou a grupo populacionais, visando a promoo da literacia, capacitao, empowerment e participao, tendo como eixos a difuso da informao, o desenvolvimento de competncias, na deciso individual, institucional e poltica, criando condies para que os cidados se tornem mais autnomos e responsveis em relao sua sade e sade de quem deles depende, bem como uma viso positiva em sade. .9. Promulgar e divulgar a carta de direitos e deveres do cidado no domnio da sade. .10. Desenvolver o planeamento, intervenes, monitorizao e avaliao na rea da Cidadania em Sade: sistemas de informao e monitorizao, elaborao de evidncia e recomendaes, avaliao e identificao de boas prticas, promoo de uma agenda de investigao e inovao.

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.11. Promover a participao ativa das organizaes representativas dos interesses do cidado (por exemplo, Associaes de Doentes, de Consumidores, Instituies Particulares de Solidariedade Social -IPSS, Misericrdias, etc.). .12. Assegurar que os profissionais de sade desenvolvem competncias promotoras da cidadania, a nvel pr e ps-graduado, e monitorizar e avaliar as prticas adotadas. .13. Promover, a nvel institucional, processos de melhoria contnua do exerccio da cidadania (por ex. avaliaes regulares das necessidades do cidado, intervenes promotoras de participao e literacia). A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .14. Melhorar os conhecimentos dos cidados sobre direitos e deveres, assim como promover as condies para o respetivo exerccio. .15. Melhorar a confiana dos cidados nas instituies e as condies para a sua valorizao, atravs da auscultao regular das necessidades, expectativas, satisfao e vivncias dos utilizadores. .16. Divulgar informao institucional, de forma transparente, publicando os indicadores de evoluo do desempenho e dos resultados dos servios e dos profissionais de sade. .17. Promover, monitorizar e avaliar o exerccio de cidadania no processo de tomada de deciso, desenvolvimento estratgico e na avaliao institucional, implementando mecanismos de auscultao da satisfao. .18. Desenvolver programas de educao para a sade e autogesto da doena. .19. Promover o voluntariado para uma cidadania mais ativa. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .20. Incrementar a prestao de cuidados individualizados e personalizados, com a participao do cidado no processo de deciso teraputica. .21. Considerar e avaliar o contexto socioeconmico e cultural e adequar os cuidados de sade realidade do cidado, famlia e comunidade.

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A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .23. Melhorar proactivamente os conhecimentos e a capacidade de exercer as responsabilidades e os direitos, assim como cumprir os deveres em sade. .24. Assumir a responsabilidade pela promoo da sade e por estilos de vida saudveis e participar ativamente nas decises referentes sade pessoal, da famlia e comunidade. .25. Estabelecer alianas teraputicas com os profissionais de sade, formando parcerias na gesto da doena. .26. Promover a utilizao racional e adequada dos servios de sade.

3.1.3.

VISO PARA 2016

.27. Existem estratgias para a capacitao do cidado e incremento da literacia em sade, a nvel nacional, regional, local e institucional, intersectoriais e envolvendo o sector social e privado. Identificam os objetivos, instrumentos e avaliam o seu impacto. Podem envolver figuras pblicas, instituies desportivas, programas de Estratgias de comunicao avaliadas para a concretizao educao, meios de comunicao social, de acordos sociais nas prioridades e nas expectativas. entre outros. H um acordo social sobre as mensagens, da responsabilidade de todos, quanto a ganhos em sade, utilizao adequada dos servios e valores subjacentes ao Sistema de Sade. O cidado tem uma perceo das prioridades em sade a nvel nacional, regional e local. Instituies e cidado partilham vises e expectativas comuns de desenvolvimento. .28. O cidado deve aceder ao seu registo de sade pessoal de forma eletrnica que rene informao dos vrios prestadores de cuidados, exames complementares, calendrio de aes de vigilncia da sade e preveno da doena, gesto da Acesso ao registo de sade eletrnico. doena crnica, bem como anotaes do prprio. Este dossier alimentado por ficheiros clnicos, atravs de informao formatada (por ex., resumo da consulta ou nota de alta do internamento, resultados de exames) e/ou personalizada (por ex., nota do profissional de sade). uma plataforma privilegiada para a emisso de recomendaes e informao personalizada e apoio autogesto da doena crnica, que deve ter como base parcerias com as sociedades cientficas, profissionais, academia, associaes de doentes, entre e outros. .29. As Administraes Regionais de Sade, as autarquias, as instituies de cuidados primrios, hospitalares e continuados e os profissionais de Monitorizao, avaliao e valorizao da promoo sade tm indicadores padronizados e especficos da cidadania a nvel local e institucional. de satisfao com a prestao de cuidados e grau de literacia que lhes permite monitorizar o desempenho, identificar boas-prticas e implementar

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processos de melhoria contnua e acreditao. Os indicadores esto estratificados por caractersticas sociodemogrficas e permitem monitorizar grupos vulnerveis. Os instrumentos de planeamento (planos nacionais, regionais, locais e institucionais; planos de atividades) incluem a anlise desta informao e intervenes dirigidas a melhorar a satisfao e experincia do cidado. A evoluo do desempenho das instituies nestas reas parte dos objetivos contratualizveis e de avaliao, para alm da gesto de reclamaes e aspetos qualitativos da auscultao e da experincia do utilizador. As instituies privilegiam a participao do cidado e dos seus representantes, na discusso das estratgias e polticas, atravs de discusses pblicas, estudos, consultadoria, avaliao e deciso, entre outros. As instituies e os profissionais so valorizados por este envolvimento. .30. O Portal da Sade evoluiu para um instrumento privilegiado de informao sobre a sade e acesso aos servios. Atravs dele acede-se a indicadores de desempenho das instituies prestadoras de cuidados pblicas, privadas ou sociais. Informao online em sade e apoio ao Sistema de Sade. Existe uma rea de acesso privada, com informao personalizada sobre a situao do cidado, quanto a benefcios, inscrio nos Cuidados de Sade Primrios e consultas de especialidade, subsistemas, seguros, listas de esperas, dossiers clnicos dispersos, entre outros. Permite informao, por mensagens ou outros meios, sobre o acesso e funcionamento dos servios de sade. Articula-se com outros servios, como a Linha Sade 24, para aconselhamento e orientao personalizada e em tempo real. .31. As instituies da sade e organizaes pblicas e privadas da sociedade civil desenvolveram imagens de marca e de identidade, cartas de misso e cartas de direitos e deveres, que refletem a sua responsabilidade social, incluindo a responsabilidade pelo estado de sade da comunidade onde se inserem, dos Desenvolvimento do sistema de sade local, atravs de redes e parcerias. profissionais e dos utilizadores e processos de participao pblica e envolvimento (por ex., voluntariado). Os Conselhos da Comunidade reforam a existncia de redes e parcerias, projetos e o desenvolvimento de estratgias de sade locais, informando a populao e os media dos recursos e do capital social local (por ex., grupos de apoio, servios na comunidade), projetos e atividades a decorrer e resultados, indicadores da monitorizao do estado de sade e da satisfao, adicionando valor social ao seu trabalho. .32. O plano de estudos dos profissionais de sade inclui unidades curriculares sobre a avaliao de competncias de comunicao pessoal e Profissionais competentes na comunicao, relao e educao. social, humanizao dos cuidados, relao com o doente, bem como educao e promoo da sade. As associaes e ordens profissionais promovem as competncias, o papel social e valorizam os profissionais nestas reas.

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3.2. EQUIDADE E ACESSO AOS CUIDADOS DE SADE

3.2.1. CONCEITOS
Quadro 5 Desigualdades em sade Esto fortemente associadas a determinantes sociais (WHO, 2010a; Marmot M, 2007): nvel socioeconmico e educacional, estilos de vida e acesso aos cuidados de sade. Existe um gradiente social em sade, em que, quanto mais baixa for a posio dos indivduos no escalonamento social, menor a probabilidade de concretizarem o potencial individual de sade; Afetam particularmente os grupos vulnerveis: por situao socioeconmica, condicionantes individuais ou grupo etrio; Afetam o desenvolvimento socioeconmico de cada pas (Johnson S et al., 2008). Podem ser avaliadas atravs de indicadores de esperana de mdia de vida, mortalidade e morbilidade, resultados em sade materna e infantil, estratificados pelas caractersticas socioeconmicas;

.1. Entende-se equidade em sade como a ausncia de diferenas evitveis, injustas e passveis de modificao do estado de sade de grupos populacionais de contextos sociais, geogrficos ou demogrficos diversos (Marmot M et al., 2008; Marmot M, 2007; WHO, 2010b). Expressa-se como a igual oportunidade de cada cidado atingir o seu potencial de sade. .2. O acesso aos cuidados de sade uma dimenso da equidade e define-se como a obteno de cuidados de qualidade necessrios e oportunos, no local apropriado e no momento adequado (Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2010).

.3. As desigualdades em sade dizem respeito A sua reduo envolve geralmente aes multi e intersectoriais. existncia de diferenas no estado de sade e nos respetivos determinantes entre grupos da populao. Algumas so inevitveis, no sendo possvel alterar as condies que as determinam. Outras, porm, afiguram-se desnecessrias e evitveis, configurando injustias relativas, socialmente geradas e mantidas, que traduzem verdadeiras iniquidades em sade (Quadro 5). .4. O acesso adequado um dos determinantes de sade potenciador da reduo das desigualdades, tendo-se em considerao, entre outros, os servios de Quadro 6 O acesso adequado resulta de proximidade e a situao de socioeconmica da vrias dimenses inter-relacionadas populao (Quadro 6).
Procura adequada de servios; Disponibilidade; Proximidade; Custos diretos; .5. Avaliao de Necessidades em Sade - O Custos indiretos; Qualidade; Aceitao. planeamento da acessibilidade tem por base a Fonte: Furtado C, Pereira J, 2010. avaliao das necessidades, os critrios de qualidade dos servios, os princpios de gesto de recursos e uma adequada distribuio da oferta de cuidados no sector pblico, privado e social (Figura 4).

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Figura 4 Necessidades de sade, procura e oferta de servios (Adaptado de Wright, Williams, Wilkinson, 1998)

Necessidades de Sade, Procura e Oferta de Servios

Necessidades Percebidas
Necessidades Expressas Necessidades Abordveis Necessidades Satisfeitas Necessidades No Satisfeitas

PROCURA

ACESSO
OFERTA

Servios
Fonte: Adaptado de Wright J, Williams R, Wilkinson JR, 1998.

.6. Identificam-se como estratgias e recursos para a promoo da equidade e acesso: A utilizao de sistemas de informao e monitorizao. A implementao de projetos especficos dirigidos a ganhos adicionais em sade atravs da reduo das desigualdades. A organizao territorial dos cuidados de sade contempla a Rede de Cuidados de Sade Primrios, os Cuidados pr-hospitalares, a Rede Hospitalar e Rede Nacional de Cuidados Continuados e Integrados. A articulao em cada nvel de cuidados, entre nveis e entre sectores, e intra institucional. Estratgias de empowerment do cidado. .7. As oportunidades e ameaas Equidade e Acesso aos Cuidados de Sade podem ser analisadas no Anexo.

3.2.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .8. Capacitar os sistemas de informao e monitorizao da sade para considerar de forma abrangente e articulada a perspetiva da equidade e do acesso, permitindo a integrao de cuidados e o apoio tomada de deciso a vrios nveis, e informao necessria considerao das necessidades, recursos, adequao e desempenho dos servios e resultados em sade.

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.9. Estabelecer, de forma integrada, referenciais para a melhoria do acesso aos servios de sade e promoo da equidade. .10. Avaliar sistematicamente o impacto das polticas e prticas institucionais na Sade e das polticas de outros ministrios e sectores no acesso e na equidade - Avaliao de impacto. .11. Priorizar recursos na melhoria do acesso, adequao e desempenho dos Cuidados de Sade Primrios e Cuidados Continuados Integrados. .12. Reforar a articulao dos servios de sade, clarificar a cobertura e responsabilidade dos servios, e avaliar a adequao e eficincia da resposta em rede. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .13. Publicitar a evoluo de indicadores de equidade e de acesso, assim como os compromissos assumidos para melhoria do mesmo e a resposta da instituio s necessidades especiais de grupos vulnerveis. .14. Desenvolver, monitorizar indicadores e avaliar a equidade, a acessibilidade e adequao dos servios. .15. Reforar o contributo dos servios de sade, a nvel local, na reduo do impacto dos determinantes sociais, enquadrando o acesso como fator-chave para a reduo das desigualdades; .16. Trabalhar em parceria com outros sectores para desenvolver respostas integradas e proactivas s necessidades em sade dos grupos vulnerveis. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .17. Desenvolver e protocolar a articulao de cuidados e investir de forma proactiva na comunicao entre prestadores dentro e entre instituies e servios. .18. Intervir sobre os determinantes associados ao acesso como fator-chave das iniquidades em sade, promovendo estratgias de melhoria do acesso, adequando os seus servios, flexibilizando a sua resposta, diversificando as suas prticas, trocando experincias e avaliando o seu desempenho. .19. Promover a confiana do cidado no seu mdico e enfermeiro de famlia numa relao que promova a proximidade e continuidade de cuidados personalizados, como principais gestores da sua situao de sade, e responsveis pela mobilidade entre os vrios servios de sade.

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A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .20. Utilizar os mecanismos de acesso de forma adequada s suas necessidades de sade, compreendendo as vantagens de recorrer a orientaes rpidas e urgentes e de cuidados personalizados e continuados, em detrimento da utilizao inadequada da urgncia hospitalar.

3.2.3.

VISO PARA 2016

.21. Em 2016, existem indicadores de acessibilidade e de equidade para todos os servios dos cuidados de sade primrios, continuados integrados, hospitalares, de emergncia e de urgncia, assumidos como compromissos pblicos de resposta do Sistema de Sade. Existem modelos robustos de organizao dos cuidados que As instituies assumem compromissos pblicos de maximizam o acesso, respeitam condies de acesso adequadas s necessidades. especificidades e contextos locais, construdos por processos de inovao, desenvolvimento contnuo e incorporao de boas prticas, permitindo a estabilidade dos recursos, incluindo humanos, nos servios de sade. Existe uma viso e um sistema de informao que integra o sector pblico, privado, terceiro sector e recursos comunitrios, que permite monitorizar as reais condies de acesso, utilizao e mobilidade nos servios de sade. As instituies competem, formam redes e parcerias, e so avaliadas pela capacidade de resposta, incluindo o acesso. O cidado apercebe-se que o acesso, juntamente com a qualidade e a sua participao ativa, so domnios em que os servios de sade procuram o desenvolvimento contnuo. .22. Os profissionais de sade consideram o contexto e histrico do doente, adaptando e orientando o seu percurso nos cuidados de sade de forma clere e efetiva, estando explcita e reforada a responsabilidade de gestor de caso. Os prestadores de cuidados comunicam entre si e partilham informao atravs do processo eletrnico integrado, e outros canais, assegurando uma resposta tima, personalizada e holstica. Existe O cidado confia no apoio do gestor de caso e de risco, e participa uma gesto do risco, que antev os ativamente na utilizao adequada dos servios de sade. cenrios de novas necessidades de cuidados mdicos, e facilita o acesso adequado aos cuidados nessas situaes. Os profissionais capacitam o cidado/ doente e os cuidadores informais autogesto da doena e ao acesso adequado aos servios de sade, quer de forma oportunista, quer de forma proactiva e organizada. .23. As administraes locais, regionais e nacionais, as organizaes da sociedade civil, como as associaes de doentes e as As organizaes informam e influenciam o cidado e as instituies sociedades cientficas, entre outros, prestadoras de cuidados, de forma a promover o acesso adequado . promovem ativamente a equidade e a melhoria do acesso adequado. Participam na informao e capacitao dos cidados/utentes para a utilizao adequada dos servios de sade. Informam e influenciam a negociao de modelos de

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interveno e de alocao de recursos com impacto na acessibilidade, por exemplo, atravs da contratualizao. Participam na monitorizao e avaliao da resposta do Sistema de Sade, na identificao de necessidades de sade e de boas prticas. Promovem a introduo e disseminao sustentada de tecnologia custo-efetiva, e o acesso adequado. .24. O cidado tem confiana na resposta do Sistema de Sade. Essa confiana resulta: da relao personalizada, de proximidade e continuidade para com o seu mdico de famlia e equipa de cuidados de sade primrios, que se estende para l do Centro de Sade / USF, envolvendo os recursos da comunidade e o percurso do O cidado tem confiana na resposta do Sistema de Sade. cidado/ doente nos restantes nveis de cuidados; da diversidade e efetividade de respostas adequadas s vrias necessidades de sade (emergncia, doena aguda, doena crnica, etc.); da visibilidade do investimento organizacional na prestao de cuidados acessveis, capazes de compreender as necessidades reais e expressas de sade de cada indivduo, e de dar uma resposta adequada, capacitadora e sustentvel. O Sistema de Sade apresenta servios alargados e interfaces amigveis para acesso informao, aconselhamento e administrao, incluindo servios em linha e telefnicos. A confiana do cidado medida e avaliada, orienta a organizao dos servios e faz parte do valor social dado aos servios de sade, e da sua identidade. .25. O acesso aos servios de sade entendido, socialmente, como um fator determinante para a obteno de ganhos adicionais em sade. As polticas sociais, quer ao nvel nacional, quer ao nvel local, potenciam o acesso de forma O acesso aos servios de sade entendido, socialmente, como fator diversa e sinrgica (educao, determinante para a obteno de ganhos adicionais em sade. ordenamento do territrio, legislao do trabalho, etc.), bem como o impacto de novas polticas noutros sectores avaliada em termos da forma como influencia a sade, incluindo o acesso aos servios de sade. Os outros ministrios e as autarquias contam com o Sistema de Sade como parceiro nas iniciativas desenho, implementao e avaliao de polticas promotoras do acesso adequado.

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3.3. QUALIDADE EM SADE

3.3.1. CONCEITOS

.1. A Qualidade em Sade pode ser definida como a prestao de cuidados de sade acessveis e equitativos, com um nvel profissional ptimo, que tenha em conta os recursos disponveis e consiga a adeso e satisfao do cidado (Saturno P et al., 1990). Implica, ainda, a adequao dos cuidados de sade s necessidades e expectativas do cidado e o melhor desempenho possvel. A Qualidade em Sade depende da interveno dirigida: i) s estruturas de prestao de cuidados; ii) aos processos decorrentes da mesma; iii) aos resultados, (UK Integrated Governance Handbook, 2006). .2. Perspectivas para a promoo da Qualidade em Sade:
A Lei de Bases da Sade (Lei 48/90, com alteraes introduzidas pela Lei 27/2002) confere

especial relevncia adequao dos meios e atuao do Sistema de Sade, orientadas para a promoo da sade e para a preveno das doenas. Tal facto implica uma conceo integral da sade e impe o desafio, aos servios prestadores de cuidados de sade, de incorporarem, num quadro de melhoria contnua da qualidade, as aes de promoo da sade e de preveno das doenas, da mesma forma que incorporam a prestao de cuidados curativos, reabilitadores ou de cuidados paliativos.
Quadro 7 - A promoo da qualidade em Sade envolve Promoo da cadeia de valor em sade; Ciclos de melhoria contnua da qualidade e desenvolvimento profissional e institucional; Monitorizao, benchmarking e avaliao (interna e externa).

Favorecer uma cultura de melhoria contnua da qualidade implica equacionar perspetivas para o seu aperfeioamento e implementao. As perspetivas para a promoo da Qualidade em Sade envolvem a promoo da cadeia de valor em sade (Quadro7), entendida como os processos que conduzem a uma maior obteno de ganhos considerando o investimento feito (Porter M, Teisberg EO, 2006).

- Ciclos de melhoria contnua da qualidade atravs da identificao sistemtica de problemas e oportunidades. Estes processos devem ser multidisciplinares, no punitivos e da iniciativa dos profissionais, devendo estar associados a planos institucionais de desenvolvimento profissional. - Monitorizao, benchmarking e avaliao (interna e externa), incluindo processos de acreditao, de avaliao e de identificao de boas prticas, entre outros. Devem decorrer ao nvel do profissional, da equipa, do servio, da instituio e da deciso poltica.

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.3. Estratgias e recursos para o reforo da qualidade em sade - A Qualidade em Sade depende da interveno programada em determinadas reas: Governao Integrada: Esta abrange a governana clnica, empresarial, financeira, da informao e a gesto do risco (UK NHS in East Essex, 2010). A Governana Clnica constitui uma referncia para reas como o desempenho profissional e a competncia tcnica, a utilizao eficiente de recursos, a gesto do risco e a satisfao do doente (UK Integrated Governance Handbook, 2006). A Governao Empresarial entendida como o conjunto de sistemas e processos pelos quais os servios de sade lideram, dirigem e controlam as suas funes de modo a cumprir os seus objetivos organizacionais e atravs dos quais se relacionam com os seus parceiros e a comunidade (UK Corporate Governance Framework Manual for Strategic Health Authorities, 2003). Os Sistemas de Informao so instrumentos de melhoria da qualidade e reduo de custos. A Segurana uma das principais dimenses da qualidade e a Gesto do Risco, um instrumento para a sua garantia. Mecanismos de influncia, como por exemplo: Normas de Orientao Clnica (NOC) e Organizacionais; Aspetos estruturais, como a arquitetura e o ambiente; Modelos de financiamento e sistema de pagamento de cuidados; Planeamento dos Recursos Humanos; Cultura de avaliao e desenvolvimento da qualidade. Processos Assistenciais Integrados: Estes processos colocam o cidado, com as suas necessidades e expectativas, no centro do sistema e englobam, numa lgica de processo contnuo, todas as atuaes dos profissionais de sade. A abordagem por processos assistenciais integrados permite ordenar e otimizar os diferentes fluxos de trabalho, integrando as diferentes componentes que intervm na prestao dos cuidados, homogeneizando as atuaes e colocando a nfase nos resultados. Participao e capacitao dos doentes, famlia e cuidadores informais, incluindo aspetos da gesto da doena crnica. .4. As oportunidades e ameaas Qualidade em Sade podem ser analisadas no Anexo.

3.3.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .5. Reforar a responsabilidade pela governao integrada, incluindo a governana clnica, em todos os nveis e em todos os sectores do Sistema de Sade, em consonncia com a Estratgia Nacional para a Qualidade em Sade.

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.6. Avaliar a poltica de qualidade, atravs de nomeao de entidades externas e independentes, responsveis pela monitorizao, elaborao de recomendaes e publicao regular de resultados. .7. Desenvolver instrumentos de padronizao (standards) para a promoo da qualidade quanto a procedimentos clnicos, informao, indicadores de qualidade, monitorizao e avaliao, formao e gesto dos servios e instituies. .8. Promover a acreditao dos servios prestadores de cuidados de sade. .9. Reforar a responsabilidade das especialidades mdicas generalistas, como a medicina geral e familiar, a medicina interna e a pediatria, na gesto global do caso/utente/famlia/cuidador e na responsabilidade pelo percurso clnico. .10. Institucionalizar a avaliao das tecnologias em sade como requisito para a introduo incremental e criteriosa de inovao, incluindo medicamentos, dispositivos mdicos, tecnologias de informao e organizao dos cuidados. .11. Promover a adoo de intervenes com melhor custo-efetividade e combate ao desperdcio. .12. Desenvolver mecanismos que promovam o benchmarking, a identificao de boas prticas e o incremento da cadeia de valor. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .13. Estabelecer polticas de qualidade a nvel institucional, incluindo estratgias e processos de promoo de qualidade, monitorizao, segurana, identificao e correo de erros. .14. Estabelecer polticas de qualidade a nvel institucional que assegurem a qualidade dos cuidados e a segurana do doente/utente e dos profissionais. .15. Monitorizar a satisfao dos cidados e dos profissionais. .16. Promover aes de formao sobre Qualidade em Sade nas organizaes de sade, dirigidas para a utilizao de normas e orientaes segundo a mais atual evidncia cientfica. .17. Avaliar e divulgar a qualidade e custo-efetividade das prticas institucionais, de forma rigorosa e transparente. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .18. Assegurar a procura de uma viso de Qualidade em Sade, compreendendo a cadeia de valor em sade em que a atividade se insere, promovendo e assumindo prticas e competncias de melhoria contnua.

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.19. Ter uma viso especfica sobre a segurana do doente e gesto do risco no prprio ato individual e personalizado, para alm de aspetos globais de qualidade. .20. Reforar a responsabilidade dos profissionais de sade na promoo da sade, na preveno da doena e, sempre que se justifique, na gesto da doena. A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .21. Contribuir para a melhoria da Qualidade em Sade. .22. Incrementar os seus conhecimentos e competncias associados s responsabilidades individuais, constituindo-se um parceiro ativo de um Sistema de Sade de qualidade.

3.3.3.

VISO PARA 2016

.23. As instituies competem para demonstrar a qualidade dos servios e dos profissionais. Os profissionais e utentes/cidados comprovam a evoluo nos aspetos tcnicos e humanos dos cuidados, na gesto e na articulao entre instituies, sendo impulsionada com o processo de acreditao. O processo de As instituies assumem a melhoria contnua da qualidade como cultura. monitorizao institucional de indicadores de acesso e qualidade consentneo com as reas de relevncia clnica e epidemiolgica, da gesto e da qualidade e segurana do doente, assumindo um carcter estratgico no desenvolvimento da instituio e dos profissionais e associado formao e investigao. Os profissionais sentem retorno pelo seu empenho na melhoria contnua, quer de carcter financeiro, quer nas condies para desenvolver inovao e projetos prprios, quer no reconhecimento pelo cidado e pela instituio. A melhoria contnua e o alcance de padres de excelncia e referncia fazem parte da identidade e da misso das instituies. .24. As instituies e os servios/departamentos tm uma viso de desenvolvimento assente na melhoria da qualidade integrada numa partilha de responsabilidade em rede, com valorizao da complementaridade entre servios de proximidade, de polivalncia e de especialidade. Consideram a rea de influncia, a relao tima entre Os planos de desenvolvimento das instituies/servios concentrao de recursos (servios, tecnologia, so articulados e contratualizados. recursos humanos especializados) e acessibilidade (no mbito de uma rede geogrfica de distribuio de recursos). A contratualizao refora esta viso, bem como a responsabilidade de cada unidade no mbito da rede em que est inserida e da articulao com as restantes. Esta tem por base a negociao de objetivos e responsabilidades, numa lgica de desenvolvimento coerente e contnuo que obedece a planos articulados aos vrios nveis (nacional, regional, local e das prprias instituies), de diferentes naturezas (tipologia de servios e distribuio de tecnologia, recursos humanos, formativos, redes de referenciao), e reforando programas de desenvolvimento estratgico (a gesto integrada da

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doena, de qualidade ou investigao, entre outros). .25. Existe um Registo de Sade Eletrnico (RSE), com nveis de acesso e de segurana adequados que garantam a privacidade dos dados. partilhado por prestadores pblicos e privados e disponibiliza informao ao cidado sobre a sua situao clnica, incluindo os episdios de urgncia. O profissional de sade, devidamente autorizado, tem acesso histria clnica, aos exames complementares e teraputica para uma deciso clnica bem informada, para um menor risco, para a partilha de informao entre prestadores e melhor conciliao teraputica. O RSE est tambm associado a protocolos de orientao clnica, A Plataforma de Dados em Sade promove a qualidade e de preveno (por exemplo, calendarizao a continuidade de cuidados. de vacinao e de rastreios) e de vigilncia da doena crnica, atravs de avisos, reduzindo as oportunidades perdidas no contacto com vrios prestadores. Alerta tambm para interaes medicamentosas e situaes de segurana prdefinidas, respeitando a autonomia do profissional de sade. Este registo tem um interface com o cidado, sendo um instrumento de comunicao, de literacia, de apoio autogesto e de empowerment. Permite, ainda, a criao de estatsticas indicadoras da qualidade do percurso clnico, da integrao de cuidados e da adeso s NOC. Os profissionais sentem a necessidade de manter adequadamente documentados e vlidos os seus registos dado que so partilhados e informativos para o prprio cidado, para as estatsticas de adequao e de desempenho do profissional e da instituio, apoiando tambm a investigao clnica. .26. A formao dos profissionais incorpora: i) perspetivas e determinantes de estrutura, processo e resultado que influenciam a qualidade dos atos; ii) segurana do doente e gesto do risco; iii) competncias para a melhoria contnua da A formao e avaliao dos profissionais centram-se qualidade; iv) aspetos do trabalho em equipa na melhoria contnua da qualidade. multidisciplinar, de comunicao e de educao para a sade. Inclui tambm competncias para a crtica da evidncia cientfica, de envolvimento e partilha da deciso com o doente, de auditoria e elaborao de estudos/avaliaes clnicas, de participao na investigao. Os profissionais so avaliados pela adequao e desempenho dos servios, incluindo conhecimentos, competncias e atitudes clnicas, gesto da sua atividade, trabalho em equipa e relacionamento com o cidado. .27. Os profissionais de sade tm acesso a Normas de Orientao Clnica atualizadas que incorporam a evidncia cientfica e respondem s situaes mais frequentes e mais relevantes. As NOC assumem, de Existem referncias nacionais sobre padres de qualidade dos cuidados, que apoiam a forma adequada, o deciso clnica, a integrao e articulao de cuidados e o trabalho interdisciplinar . contexto da prtica de cuidados, os cuidados multidisciplinares, a patologia mltipla, a polimedicao, a gesto de risco e a perspetiva de percurso clnico, capacitando a gesto de caso e o trabalho em equipa. As NOC promovem a melhor eficincia dos servios e estabelecem padres comparativos de qualidade, incluindo indicadores de acesso, adequao e desempenho, com mais aes custo-efetivas. Os

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profissionais adotam e implementam as NOC em equipa, publicitando junto do cidado/utente/doente como referencial a instituio de sade. As instituies tm polticas explcitas de adoo, implementao e avaliao da adeso e do impacto das NOC e participam na criao e reviso. A academia, as sociedades cientficas, as associaes de doentes e a indstria (medicamentos, dispositivos mdicos e tecnologias de informao) so impulsionadoras da criao de NOC, cuja qualidade, certificao e avaliao realizado por um instituto independente. .28. A avaliao das polticas, instituies e profissionais entendida como um passo essencial no processo de melhoria contnua, de credibilizao e de valorizao de todos os intervenientes, sendo tambm considerada como um processo de aprendizagem das organizaes vital para a sua dinmica. O Estado assume um papel positivo de Promover uma cultura de avaliao a todos os nveis. regulador ao assegurar recursos e instrumentos de elevada qualidade para a avaliao sistemtica das polticas, das instituies e dos profissionais. Esses recursos incluem governao empresarial (corporate governance), governana clnica, sistemas de apoio deciso (poltica, de gesto e clnica), monitorizao, identificao de boas prticas e avaliao. As instituies, servios e departamentos promovem processos internos de melhoria contnua da qualidade, processos de acreditao, e participam em avaliaes externas como processos altamente enriquecedores nos quais se envolvem instituies congneres do sector pblico, sector privado e social, ordens e associaes profissionais, sociedades cientficas e associaes de doentes.

3.4. POLTICAS SAUDVEIS

3.4.1. CONCEITOS

.1. Polticas Saudveis so polticas do governo, autarquias e outros sectores que definem prioridades e parmetros para a ao: i) na resposta a necessidades de sade; ii) na distribuio de recursos para a sade; iii) na potencializao de impactos positivos para a sade, na mitigao de impactos negativos e na resposta a outras prioridades polticas (Glossary, WHO 1998). .2. Consubstanciam-se em medidas legislativas, de regulamentao, normativas, administrativas ou outras que visem criar condies ambientais, socioeconmicas e culturais favorveis sade individual e coletiva. Estas medidas devem contribuir para facilitar as escolhas saudveis por parte dos cidados, tornando-as mais acessveis a todos (WHO Declarao de Adelaide, 1988). .3. Trata-se de um conceito abrangente, que responsabiliza no s o sector da sade, mas tambm todos os outros, incluindo o sector privado e o terceiro sector, que devem contribuir para a criao de ambientes fsicos e sociais promotores do bem-estar e de sade das populaes, assegurando que cada cidado tenha igual oportunidade de fazer escolhas saudveis (WHO Health Report, 2010).

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.4. A sade e o bem-estar so resultado de condies bsicas (WHO Declarao de Jakarta, 1997) e da interao complexa de mltiplos fatores biolgicos, comportamentais, ecolgicos e sociais (Figura5) (Dahlgren G, Whitehead M, 1991) pelo que a responsabilidade da promoo da sade envolve todos os sectores.
Figura 5 Modelo dos Determinantes de Sade (Adaptado de Dahlgren G, Whitehead M, 1991)

.5. O conceito de Polticas Saudveis engloba a dupla perspetiva de Polticas de Sade Pblica e Sade em Todas as Polticas: As Polticas de Sade Pblica so esforos organizados e dirigidos primariamente a beneficiar o estado de sade de uma populao, enfatizando a proteo e promoo da sade e a preveno da doena, para alm da prestao de cuidados de sade. Podem ser Globais ou Especficas para o sistema de sade: - Globais - o sector da sade pode assumir posies de liderana, suporte, parceria e/ou advocacia para o desenvolvimento da ao intersectorial (Ferrinho P, Rego I, 2010). - Especficas para o Sistema de Sade - direcionadas para a coordenao, regulao, produo ou distribuio de bens e servios de sade. Por exemplo o acesso aos cuidados. A Sade em Todas as Polticas uma estratgia explcita de abordagem intersectorial, baseada na evidncia de que aes e polticas de iniciativa de sectores fora da sade tm repercusses positivas ou negativas na sade e na equidade (Kickbusch E, 2007; Svensson PG, 1988). Visa a obteno de ganhos em sade e qualidade de vida, atravs de intervenes dirigidas aos determinantes sociais de sade.

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.6. As Polticas Saudveis podem ser perspetivadas em mltiplas escalas de definio e implementao, envolvendo os decisores polticos, as autarquias e/ou outras instituies, bem como organizaes da sociedade civil, comunidades e famlias. .7. Neste sentido, as Polticas de Sade Pblica, devem: Basear-se na identificao de prioridades em sade. Priorizar as intervenes que resultam num maior impacto na obteno de ganhos em sade sustentveis. Realizar compromissos entre as oportunidades, os recursos e as prioridades, de modo a maximizar ganhos em sade a cada nvel de interveno. Promover o acesso, a qualidade, a cidadania e a reduo das desigualdades. .8. A promoo da sade um processo participativo, holstico, intersectorial, equitativo, sustentvel e baseado em combinaes de mltiplas estratgias (WHO Evaluation in Health Promotion, 2001). .9. O planeamento estratgico define as prioridades de interveno em Sade Pblica e permite a avaliao de planos, estratgias e aes, em diferentes nveis, na seguinte sequncia: i) avaliao das necessidades em sade; ii) identificao dos determinantes-alvo e de ganhos potenciais; iii) identificao das intervenes mais efetivas; iv) definio de prioridades. Tanto a evidncia de impacto explicitada, as intervenes com base em modelos e o envolvimento dos agentes e destinatrios so fundamentais para a identificao de ganhos em sade. .10. As Polticas Saudveis suportam-se em estratgias e recursos, como por exemplo: medidas reguladoras; instituies, agncias e departamentos; plataformas e redes de parceria intersectorial; planeamento e governao de programas de Sade; sistema de gesto do conhecimento e de criao de evidncia; sistemas de vigilncia sanitria e epidemiolgica; organizao dos cuidados de sade; estratgias de mdio e longo prazo de comunicao social e de marketing social; preparao e resposta a ameaas de Sade; avaliao de impacto na sade.
.11. As oportunidades e ameaas Polticas Saudveis podem ser analisadas no Anexo.

3.4.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .12. Maximizar sistematicamente as oportunidades existentes e criar novas oportunidades, desenvolvendo a liderana e incorporando a Sade em Todas as Polticas.

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.13. Desenvolver e disponibilizar bases de evidncia de efetividade e de custo-benefcio das intervenes e polticas, no mbito da Polticas Saudveis. .14. Usar criticamente um referencial alargado para a avaliao de necessidades de sade, identificao de determinantes de sade, priorizao de intervenes e monitorizao/avaliao de impacto das polticas aos vrios nveis e em vrios sectores. .15. Integrar e disponibilizar informao longitudinal e geo-referenciada de monitorizao sociodemogrfica de sade com indicadores, servios e recursos a todos os nveis e de todos os sectores, incluindo as intervenes da responsabilidade dos vrios nveis e agentes, bem como o impacto esperado na sade (metas). .16. Promover e testar modelos de planeamento, financiamento, gesto conjunta e avaliao intersectorial de iniciativas e servios com impacto na sade, com vista a integrar multi-estratgias intersectoriais nas instituies. .17. Fomentar a avaliao sistemtica das oportunidades nacionais, regionais e locais para o desenvolvimento de Polticas Saudveis. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .18. Assegurar a preparao e as respostas intersectoriais a ameaas de Sade Pblica. .19. Promover o dilogo, redes e parcerias de intervenes intersectoriais e multidisciplinares intra e inter-instituies, em processos de planeamento, prestao de servios e avaliao. .20. Promover oportunidades de interveno, formao e investigao intersectorial e multidisciplinar, com vista a reforar a sensibilidade e as competncias dos profissionais de sade. .21. Utilizar os referenciais de informao, de estabelecimento de prioridades e de alocao de recursos, de monitorizao e avaliao comuns. .22. Reforar as Estratgias Locais de Sade (ELSA). NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .23. Sensibilizar os profissionais de sade para a relevncia da abordagem e interveno intersectorial na sade e no desenvolvimento de competncias que permitam otimizar o trabalho conjunto com profissionais de outros sectores. .24. Promover a formao regular na rea de Sade Pblica que inclua a definio de polticas, o planeamento, a implementao, a monitorizao, a avaliao e o envolvimento de todos, incluindo os destinatrios.

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A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .25. Estar sensibilizados, bem como sociedade civil para o cumprimento das medidas de proteo e promoo da sade. .26. Participar ativamente nos processos de promoo e proteo da sade, individual e coletiva.

3.4.3.

VISO PARA 2016

.27. As Polticas Saudveis devem promover uma viso positiva de sade como um recurso que permite ao cidado, famlias e comunidades, a A cultura de sade um capital social de elevado valor. realizao de todo o seu potencial. Com o aumento da literacia em sade, do envelhecimento ativo e da prevalncia das doenas crnicas, globalizao e interculturalidade social, reforo das redes sociais e foco nas questes da sustentabilidade econmica e ambiental, a resposta isolada, fragmentada e puramente tcnica do Sistema de Sade na preveno e controlo da doena ser cada vez mais insuficiente. As Polticas Saudveis devero promover uma cultura de sade como um capital social em todos os contextos e atividades, privilegiando a qualidade de vida, a equidade, a reduo das desigualdades sociais e as competncias individuais e sociais. .28. Os vrios sectores trabalham em conjunto, atravs de uma rede de gabinetes estratgicos. Analisam o calendrio legislativo das medidas com impacto potencial na sade, otimizam a positividade desse impacto, A Sade em Todas as Polticas um pilar da governao central e local, realizam previamente estudos e procurando sistematicamente oportunidades para criao e otimizao de Polticas Saudveis, com o envolvimento dos vrios sectores. anlises de impacto e criam oportunidades para o reforo do trabalho intersectorial. Esse trabalho tem o forte apoio tcnico das instituies de sade e fora da sade (pblicas e no pblicas), da academia, sociedades cientficas e associaes de doentes, permitindo a sua influncia, contributo e envolvimento no planeamento, implementao, monitorizao e avaliao das Polticas Saudveis. Existe um modelo semelhante, rede intersectorial, a nvel regional e local, que refora as oportunidades de articulao sinrgica entre nveis. .29. As instituies, dentro e fora do sector da sade (por exemplo, escolas, lares, prises), as autarquias, os ACES, as ARS e outros nveis de planeamento, tm a capacidade e a responsabilidade de monitorizar o estado de Instituies, autarquias, ACES e Estratgias Locais de Sade com respostas sade das populaes que inovadoras e especficas, articuladas entre si e a nvel nacional. servem, e incluir aes de melhoria nos seus planos estratgicos. O sistema de monitorizao cria relatrios com modelos comuns de perfil de sade, permitindo a anlise longitudinal, a comparao do desempenho entre nveis, clculo e projeo de indicadores, a deteo de especificidades locais e o apoio deciso

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informada sobre ganhos potenciais, prioridades e impacto das intervenes. Existe um mapeamento temporal e geogrfico e acompanhamento das intervenes relevantes em Sade Pblica que inclui as Estratgias Locais de Sade. Os indicadores do estado de sade e desempenho do Sistema de Sade permitem cruzar dados socioeconmicos, ambientais, de recursos sociais, servios e polticas locais e informam sobre desigualdades em sade e sobre o contributo das organizaes para a sua reduo. .30. Existe um acordo social e uma viso a mdio/longo prazo sobre as necessidades em sade, ganhos potenciais e prioridades a nvel nacional, regional e local, que permite planear, implementar e avaliar Polticas Saudveis, Uma viso a mdio/longo prazo sobre ganhos em sade permite o de forma estvel. As desenvolvimento de Polticas Saudveis, das instituies e dos profissionais. instituies compreendem a sua capacidade e responsabilidade pela obteno de ganhos e so valorizadas pela sua adequao e desempenho. A governao refora o Sistema de Sade atravs de regulao, estratgias e instrumentos transversais que aumentam a capacidade, a autonomia e o empowerment de instituies, de profissionais de sade e cidados. Instituies e profissionais tm retorno do desempenho, de forma a incentivar o desenvolvimento contnuo, o trabalho multidisciplinar, o envolvimento do cidado e a satisfao profissional. clara a interdependncia dos profissionais, instituies e sectores para a obteno de ganhos em sade. .31. As Polticas Saudveis so construdas e analisadas sobre uma base robusta de evidncia cientfica, tendo prioridade as intervenes sobre as quais existe evidncia de benefcio custoefetivo. H avaliao sistemtica do impacto das intervenes e programas de Sade Pblica e do impacto na sade de polticas de outros sectores. Esta cultura existe a nvel central, regional, local e institucional e proporciona intensa troca de experincias e aprendizagem, discusso sobre recomendaes e decises de Sade Pblica e A evidncia cientfica, a avaliao de custo-efetividade Sade em Todas as Polticas e fortalece a e de impacto fortalecem as Polticas Saudveis. influncia da Sade Pblica. Estes processos de monitorizao, avaliao de oportunidades e de influncia sobre as polticas de sade e gesto dos recursos de sade, de forma articulada e integrada, aumentam a capacidade de resposta social e do Sistema de Sade s necessidades e ameaas sade. .32. A Sade fundamental para o bem-estar, identidade e desenvolvimento social. Reconhece-se que a Sade contribui para o desenvolvimento econmico A Sade fundamental para a realizao, e social e depende de outros sectores como educao, identidade e desenvolvimento social. economia, segurana social, ambiente, ordenamento do territrio, investigao e inovao, etc., pelo que os ganhos so resultados mais ou menos diretos destes sectores e tambm influenciam os seus objetivos. Esta compreenso poltica e social pelo que a importncia e o discurso social sobre a sade transcende a perspetiva individual, econmica, de acesso e de qualidade dos servios.

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4. OBJETIVOS PARA O SISTEMA DE SADE 4.1. OBTER GANHOS EM SADE

4.1.1. CONCEITOS

.1. Melhorar o nvel de sade de todos os cidados um dos objetivos ltimos de um Sistema de Sade. .2. A complexidade da Sade determina que seja necessrio, regularmente, definir as reas em relao s quais uma interveno programada resulte em mais sade para a populao. O PNS tem essa responsabilidade: identificar os ganhos a obter, de forma a orientar o Sistema de Sade, na utilizao mais adequada dos recursos disponveis. .3. Ganhos em Sade so entendidos como resultados positivos em indicadores da sade, e incluem referncias sobre a respetiva evoluo. Expressam a melhoria dos resultados (Nutbeam D, 1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida, pela reduo de episdios de doena ou encurtamento da sua durao, pela diminuio das situaes de incapacidade temporria ou permanente, pelo aumento da funcionalidade fsica e psicossocial e, ainda, pela reduo do sofrimento evitvel e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela sade. .4. Ganhos Potenciais em Sade so os que decorrem da capacidade de intervir sobre causas evitveis, controlveis ou rapidamente resolveis. So calculados, considerando a evoluo temporal a nvel nacional, regional ou local, numa lgica de reduo das desigualdades. No processo de planeamento em sade, a todos os nveis, h a responsabilidade de identificar necessidades de sade, Ganhos Potenciais de Sade e intervenes prioritrias capazes de alcanar esses ganhos com os recursos disponveis. .5. O clculo de Ganhos Potenciais de Sade insere-se na estratgia de monitorizao do PNS, com as seguintes finalidades: Identificar as reas e subsequentemente as intervenes com maior potencial para a obteno de ganhos em sade, incluindo a perspetiva da reduo das desigualdades; Estabelecer a relao entre necessidades de sade e a resposta do Sistema de Sade (adequao) e, entre esta, e a utilizao de recursos (desempenho); Definir responsabilidade, objetivos, metas e intervenes dos agentes do Sistema de Sade, atravs de modelos de determinantes;

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 Serem baseados na informao existente, mas parte de um processo atualizvel e evolutivo. .6. Os Ganhos Potenciais em Sade apresentam uma perspetiva multidimensional, incluindo mortalidade, morbilidade, incapacidade, satisfao, resposta do Sistema de Sade e sustentabilidade. .7. O PNS prope, como base da identificao de Ganhos Potenciais em Sade, a considerao das reas nas quais existem maiores desigualdades entre nveis. Assim: reas Prioritrias Nacionais so identificadas como aquelas em que Portugal se encontra com maior intervalo (gap) relativamente a outros pases com melhores valores; reas Prioritrias Regionais so aquelas em que uma regio se encontra com um maior intervalo relativamente a outra com melhores valores; O mesmo processo se aplica na definio de reas prioritrias locais e das prprias instituies, utilizando-se como referncia a unidade do mesmo nvel, equiparvel, com melhor valor.
Figura 6 - Processo de estabelecimento de metas (ilustrao) Evoluo do indicador de Anos de Vida Potenciais Perdidos por regio de Sade. Na primeira figura, comparada a projeo do desempenho de uma regio de sade que mostra melhor desempenho (neste caso, o menor valor).
Evoluo, projeco e metas dos AVPP por regio
7000

6000

AVPP (por 100 000 hab)

5000

4000

Ganhos adicionais em sade por reduo das desigualdades

3000

2000

Melhor referncia

1000

0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Ano 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Estimam-se ganhos em sade pela reduo das diferenas entre regies. Deste modo, estabelece-se um percurso esperado e fixam-se metas baseadas na convergncia com o melhor valor de desempenho.
Evoluo, projeco e metas dos AVPP por regio
7000

Evoluo, projeco e metas dos AVPP por regio

6000
(por 100 000 hab) 100 000 hab) (por AVPPAVPP

5000

Ganhos adicionais em sade

4000

3000

2000

.8. As metas so definidas como expectativas de percurso e de valores a alcanar. O processo de estabelecimento de metas deve obedecer a regras transversais aos vrios nveis, de modo a manter a coerncia e a cadeia de criao de valor entre nveis. A metodologia de clculo de Ganhos Potenciais em Sade e estabelecimento de metas pode ser aplicado aos vrios indicadores de sade com medies regulares, considerando estratificaes sociodemogrficas.
1000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Ano

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 A definio de metas projeta a tendncia dos indicadores, permitindo criar uma expectativa da evoluo, assumindo que as condies se mantm, identificando-se tambm as unidades com melhor desempenho como referncia orientadora (Figura 6.). Para unidades com responsabilidade e estrutura semelhante, esta comparao desejvel e refora os Figura 7 Articulao entre os diferentes nveis de planeamento para obteno de Ganhos Potenciais processos de identificao de boas prticas e em Sade. de reduo das desigualdades.
Nvel Nacional Nvel Nacional PNSPNS 2011-2016 2011-2016

.9. O estabelecimento de metas a um determinado nvel deve ter reflexo no estabelecimento de metas nos nveis subsidirios, garantindo que o contributo dos vrios nveis seja bem identificado e valorizado, numa cadeia hierrquica (Figura 7).

ACSS ACSS DGS DGS INSAINSA INFARMED INFARMED

verticais Programas Outros sectores Misses verticais Programas

Outros sectores

Nvel Nvel PRSPRS PRSPRS PRS PRS Regional Regional

ARS ARS ARS ARS ARS ARS

Misses

Nvel Local Nvel Local

Planos estratgicos / Planos estratgicos / Plano de actividades Plano de actividades Planos de aco Planos de aco
USF USF

ACESACES ULS ULS USP USP

Nvel de de Nvel prestadores prestadores de de cuidados cuidados

UCC UCC Hospitais Hospitais

.10. O processo de seleo das intervenes prioritrias pode ser esquematizado da seguinte forma (Figura 8.): Ordenao das diferenas no estado de sade entre unidades de um determinado nvel (ex. ACES); Identificao das causas passveis de interveno entre as quais as sensveis aos cuidados de sade e preveno primria; Para cada causa, so identificados os determinantes mais importantes para os quais existem intervenes. Um determinante poder associar-se a uma ou mais causas ou constituirse como um conjunto de determinantes;

Figura 8 Processo de identificao de intervenes prioritrias (ilustrao)

Diferenas no estado de sade Ganhos sensveis interveno do Sistema de Sade Modelo de determinantes de sade Det A Valor em sade Intervenes das intervenes prioritrias disponveis Interv 1 Interv 2

Causa 2

Det B Det C

Anos de vida potenciais perdidos, por causa

Interv 3 Interv 4
Interv 5 Interv 6 Interv 7 Interv 8

Causa 5 Causa 8
Causa 10

Det D Det E Det F

Det G
Det H

Interv 9 Interv 10 Interv 11

Uma interveno poder ter como objeto um ou mais determinantes, e poder ser um conjunto de estratgias (p. ex., conjunto de normas de orientao clnica); Anlise das intervenes com maior retorno previsvel em ganhos em sade por custo, que ir depender da natureza da interveno, mas tambm do facto desta ser capaz de atingir vrios determinantes que, por sua vez, operam sobre vrias causas relevantes;

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 Os recursos disponveis devem ser distribudos pelas intervenes com maior retorno por custo. Estas intervenes so consideradas prioritrias.

4.1.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .11. Identificar as reas de maior ganho potencial em sade, devendo ser alvo de anlises de modelos de determinantes e de identificao de intervenes com relao custo-benefcio que permitam alocar recursos e investimentos para a obteno desses ganhos. Este processo deve ter referenciais nacionais e, sempre que pertinente, adaptaes regionais e/ou locais; As intervenes devem, desejavelmente, encontrar-se integradas nas instituies, fazendo uso dos seus recursos e no constiturem estruturas verticais. Estas intervenes devem ser muito bem definidas no seu mbito, modelo de governao e envolvimento, perodo, processo de informao, monitorizao e avaliao de impacto, bem como quanto aos ganhos esperados a nvel nacional, regional ou local. .12. Fixar metas e objetivos, com as regies e com as instituies, que incluam o desempenho, os instrumentos de planeamento e a expectativa da obteno de ganhos em sade, de modo a valorizar estes aspetos na contratualizao e distribuio de recursos, e de modo a alinhar e articular as instituies e os profissionais no sentido da obteno dos ganhos em sade identificados. .13. Criar as condies para que os diversos sistemas de informao permitam a interoperabilidade, a monitorizao e avaliao. .14. Melhorar sistematicamente a qualidade da informao, atravs da arquitetura dos sistemas e da formao dos profissionais. .15. Alinhar os Planos Locais e Regionais de Sade com o PNS, considerando que a implementao das estratgias deve seguir a orientao das reas consideradas prioritrias a nvel nacional. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .16. Habilitar-se para compreender a sua capacidade de contribuir para ganhos em sade, ao nvel do seu mandato e a nveis superiores (local, regional e nacional), como forma de promoverem o seu valor e o valor dos seus profissionais. .17. Adotar e maximizar o efeito das recomendaes, orientaes e polticas dirigidas obteno de ganhos em sade, seja no mbito do seu mandato, seja colaborando com outras instituies, dentro e fora do sector sade.

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.18. Promover a orientao de recursos internos no sentido da obteno de ganhos de sade em reas prioritrias a partir de intervenes com custo-benefcio demonstrado ou investigao de intervenes consideradas promissoras. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .19. Assegurar registos de elevada qualidade, compreendendo o seu valor, no apenas para o cuidado direto, continuado e multidisciplinar do cidado, mas tambm para a informao, organizao e desempenho do Sistema de Sade. .20. Promover a melhoria contnua do desempenho nas reas e intervenes consideradas prioritrias. .21. Desenvolver, investigar, avaliar e disseminar estratgias inovadoras para situaes e contextos especficos no mbito das reas consideradas prioritrias. A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .22. Mobilizar-se, aos vrios nveis, em torno das reas onde existem atrasos e perdas acrescidas de sade, como desgnios sociais, sendo muitos sinais ou resultados de desigualdades socioeconmicas, educacionais ou de suporte familiar e social.

4.1.3.

VISO PARA 2016

.23. As reas de ganhos potenciais em sade so motivo de foco e alinhamento a todos os nveis. H uma estratgia articulada do sector da sade Portugal aproxima-se dos melhores valores europeus nas e de outros sectores. Os indicadores de reas identificadas como de potenciais ganhos em sade. estrutura, processo, resultados intermdios e finais demonstram esses esforos, premiando a capacidade do Sistema de Sade em convergir as suas aes para o desenvolvimento econmico e bem-estar social. .24. Existem modelos conceptuais abrangentes e concretos nas reas identificadas e seus determinantes. Foram implementadas Existem recomendaes nacionais que definem as estratgias as intervenes p possveis, custocusto-efetivas para as reas identificadas de potenciais ganhos. efetivas, com base em recomendaes estratgicas nacionais que incorporam evidncia nacional e internacional. Est bem definido o seu impacto, intervenes e recursos necessrios, monitorizao e avaliao. Tm uma perspetiva de integrao, alinhamento e capacitao do Sistema de Sade, evitando intervenes pontuais, no sustentveis ou no integradas. Reconhecem a partilha de determinantes e de estratgias de interveno. Existe um mapeamento das polticas e estratgias nacionais, regionais e locais, dos indicadores e das avaliaes de impacto num trabalho contnuo de ajuda deciso, contratualizao e estratgias locais de sade, a todos os nveis.

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.25. Os Planos Regionais de Sade assim como os Planos Locais esto alinhados com a estratgia nacional e contribuem, de forma As regies desenvolvem estratgias especficas nas reas identificadas articulada para o cumprimento como de potenciais ganhos regionais e definem o seu impacto, das metas nacionais. As regies intervenes e recursos necessrios, monitorizao e avaliao. desenvolveram ainda estratgias especficas nas reas identificadas como de potenciais ganhos regionais e definiram o seu impacto, intervenes e recursos necessrios, monitorizao e avaliao. Existe um mapeamento das polticas e estratgias regionais e locais, dos indicadores e das avaliaes de impacto. .26. Cada instituio identifica oportunidades de interveno e de melhoria do acesso, qualidade e envolvimento do cidado. Esta a base da proposta de servios e intervenes na contratualizao, considerando tambm a perspetiva de sustentabilidade. As instituies promovem e inserem-se em redes, parcerias e As instituies articulam esforos, monitorizam estratgias locais de sade, como forma de intervenes e avaliam o impacto da sua atividade. capitalizar ganhos e sinergias interinstitucionais e intersectoriais. Monitorizam o impacto das suas aes, sendo valorizadas pelo contributo que prestam. Intervenes de elevado impacto so propostas como boas prticas e o seu modelo disseminado. Os cidados e os profissionais sentem o valor das instituies na obteno desses ganhos. .27. Existe uma perspetiva de integrao e desenvolvimento dos sistemas de informao, no sentido de capacitarem os vrios nveis de deciso a identificarem ganhos potenciais em sade, intervenes prioritrias e Sistemas de informao integrados capacitam o planeamento, a monitorizarem a atividade e deciso e a monitorizao do desempenho do Sistema de Sade. desempenho. Esta perspetiva assenta num plano de desenvolvimento dos sistemas de informao, revisto anualmente, resultado do envolvimento das vrias partes interessadas. A fiabilidade dos sistemas de informao permite a reformulao de polticas e prioridades e a melhoria da qualidade da deciso, do desempenho e da monitorizao do sistema de sade. Constri-se, progressivamente, uma melhor compreenso e capacidade de mobilizao social e das instituies em torno de objetivos e determinantes, ao se tornar claro a influncia destes na sade, na economia e no potencial de bem-estar dos cidados.

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4.2. PROMOVER CONTEXTOS FAVORVEIS SADE AO LONGO DO CICLO DE VIDA

4.2.1. CONCEITOS

.1. O Sistema de Sade assume a responsabilidade de promover e preservar a sade, reconhecendo o potencial individual, ao longo do ciclo da vida, em cada momento e contexto. .2. A sade no se acumula mas resulta de um histrico de promoo da sade e preveno da doena e suas complicaes, da adoo de comportamentos saudveis e vivncias em contextos saudveis. .3. O percurso individual de sade no constante, tem necessidades especficas e momentos particularmente importantes - Perodos Crticos - que, pela forma como decorrem, influenciam diretamente, de forma positiva ou negativa, as fases seguintes da vida (Health Promoting Health Systems. WHO, 2009). A interveno nestes momentos - Janelas de Oportunidade - promotora e protetora da sade e pode ter elevada relevncia a mdio e a longo prazo (Social determinants of health and the role of evaluation. WHO, 2010). .4. A perspetiva de abordagem ao longo do ciclo de vida: Salienta a oportunidade de interveno precoce nos fatores de risco. Retorna ganhos em sade e em sustentabilidade, ao reforar uma cadeia de potenciao dos efeitos positivos ou atenuao dos efeitos negativos de fatores de risco e determinantes. Perdas cumulativas de sade determinam o aparecimento precoce de incapacidade e de doena crnica e degenerativa (Figura 9).
Figura 9 Perda do Capital de Sade ao Longo do Percurso Individual

Fonte: Active Ageing: A Policy Framework WHO, 2002.

Os contextos promotores de sade so sinrgicos na criao de oportunidades entre si e com os servios de sade. Podem considerar-se contextos com vrios nveis, de acordo com os determinantes de sade. Associam-se a etapas da vida, a fases de maior vulnerabilidade, podendo tambm ser transversais a todo o ciclo de vida (por exemplo, a famlia).

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.5. Cada profisso ou atividade, no seu contexto, tem impacto na sade e no bem-estar individual e da comunidade. Os profissionais devem cultivar uma perspetiva holstica e salutognica da sade e valorizar o seu trabalho tambm pelo impacto na sade e bem-estar. A sade resultar de um trabalho multidisciplinar, em que cada profisso contribui com o seu saber e responsabilidade. .6. A abordagem pelo ciclo de vida permite manter a continuidade com a estratgia de interveno com o PNS 2004-2010, conforme o Quadro 8. Aborda-se tambm a situao de falecimento, em Morrer com Dignidade.
Quadro 8 Etapas do Ciclo de Vida

.7. Identificam-se como estratgias e recursos para a promoo de contextos favorveis sade: A gesto estratgica e partilha operacionalizao entre vrios sectores; da

Nascer com Sade, gravidez e perodo neonatal; Crescer com Segurana, ps-neonatal at 9 anos; Juventude procura de um Futuro Saudvel, dos
10 aos 24 anos;

Uma Vida Adulta Produtiva, dos 25 aos 64 anos; Um Envelhecimento Ativo, acima dos 65 anos. Morrer com Dignidade.

As normas de orientao para a avaliao de necessidades de sade segundo a etapa do ciclo de vida;

As normas e protocolos de colaborao e articulao entre instituies e sectores; Programas multissectoriais; A gesto do conhecimento multissectorial/interdisciplinar; Os sistemas de informao, monitorizao e avaliao do estado de sade e do impacto na sade que permitam: monitorizar a influncia de cada contexto; A identificao de caractersticas promotoras e protetoras da sade; A integrao de aes entre sectores comunicao, formao e capacitao intersectorial do cidado e dos cuidadores informais para a sade. .8. As oportunidades e ameaas Promoo de Contextos Favorveis Sade ao Longo do Ciclo de Vida podem ser analisadas no Anexo.

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4.2.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .9. Desenvolver referenciais e orientaes que incentivem as oportunidades de promoo e proteo da sade e preveno da doena e complicaes ao longo do ciclo de vida (perodos crticos e janelas de oportunidade), de acordo com os contextos, as situaes fisiolgicas e as necessidades especiais. .10. Incluir, nos programas e orientaes clnicas, recomendaes, mecanismos e instrumentos que facilitem a identificao e a compreenso das necessidades de sade sensveis influncia do contexto e que promovam a ao integrada de outros profissionais. .11. Incluir nos programas, recomendaes e critrios de qualidade/acreditao de prticas das instituies de dentro e fora do sector da sade, orientaes e instrumentos que facilitem a identificao e a compreenso das necessidades de sade sensveis influncia do contexto e promovam a responsabilidade social. .12. Desenvolver referenciais e orientaes para identificar perodos crticos e janelas de oportunidade onde o potencial para a promoo da sade e preveno da doena so elevados, para sinalizao e articulao com os cuidados de sade. .13. Capacitar os sistemas de informao e monitorizao da sade para que, de um modo abrangente e integrado, seja possvel: conhecer o potencial de sade e de risco para a sade associado a cada contexto; medir os resultados da atividade e das intervenes com impacto na sade; analisar indicadores de sade na perspetiva de ciclo de vida. .14. Avaliar o impacto na sade das polticas e prticas de outros contextos com maior potencial de melhoria e/ou de risco para a sade. .15. Promover na sociedade uma cultura de valorizao da sade que reconhea o contributo individual, dos servios de sade e das instituies fora da sade. .16. Reforar o contributo articulado dos servios de sade e dos agentes locais na melhoria da sade da populao, tendo em considerao os determinantes e uma abordagem centrada na promoo e proteo da sade, preveno e tratamento da doena. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .17. Identificar os problemas de sade e as oportunidades de promoo de sade prioritrias no seu contexto e nvel de atuao e procurar pro-ativamente a colaborao e contribuio de instituies e recursos fora do sector da sade em respostas sinrgicas e articuladas. .18. Partilhar informao e anlise sobre necessidades de sade e potencialidades de interveno

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que permita, s instituies fora da sade e comunidades, compreenderem o seu prprio perfil de sade, as suas necessidades especficas e priorizar estratgias locais ou especficas de sade. .19. Desenvolver atividades de formao, interveno e colaborao intersectoriais a nvel local, regional e nacional, com vista a criar sinergias, continuidade de ao e interligao entre profissionais e instituies, para resposta a necessidades de sade. .20. Recolher e partilhar informao e anlise sobre dados de sade, ambiente e determinantes de sade relativos aos profissionais, clientes e/ou grupos da populao direta ou indiretamente sob influncia da atividade ou responsabilidade da instituio, de modo a se compreender as necessidades de sade e oportunidades de interveno nesses grupos. .21. Desenvolver a responsabilidade social das instituies e dos seus profissionais pela criao de oportunidades de sade e por escolhas saudveis, promoo de uma cultura salutognica e pelo desenvolvimento de relaes e iniciativas interinstitucionais e intersectoriais com vista promoo da sade e preveno da doena. .22. Valorizar, partilhar e desenvolver em rede os projetos e os resultados em sade desenvolvidos por instituies fora do sector da sade. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .23. Incorporar aspetos da sade e do bem-estar dos cidados e das populaes na misso da sua atividade profissional, numa perspetiva de agente do Sistema de Sade, com capacidade e responsabilidade por produzir e/ou proteger a sade. A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .24. Criar a expectativa, valorizar e colaborar com as instituies do sector de sade e fora deste nos seus esforos de promoo da sade e de preveno da doena, incluindo o desenvolvimento de aes locais, regionais e nacionais de iniciativa dos cidados. .25. Compreender o seu potencial de sade, os determinantes de sade e especificidades prprias associadas sua fase de ciclo de vida e contexto, e desenvolver conhecimentos, atitudes, competncias e responsabilidade que promova a sade e previna a doena do prprio, das suas famlias, das comunidades e do contexto em que participa.

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4.2.3.

VISO PARA 2016

.26. As instituies conhecem o perfil de sade dos seus profissionais, clientes ou dos grupos sob sua influncia (por exemplo, autarquias, escolas, universidades, lares, locais de trabalho, prises, associaes desportivas). Esse perfil Em cada contexto so claramente identificadas as oportunidades de elaborado com a colaborao de promoo da sade e preveno da doena da responsabilidade das outras instituies, incluindo instituies, incluindo as que fazem uso de recursos intersectoriais. instituies da sade (informao e anlise), e tem por objetivo identificar prioridades em sade sensveis interveno no contexto da instituio, sejam intervenes especficas desta instituio, seja atravs de colaboraes interinstitucionais e intersectoriais. Esta anlise estabelece um potencial de sade sob influncia ou responsabilidade da instituio e identifica os recursos que a instituio tem para promover a sade e prevenir a doena, incluindo protocolos de colaborao, intervenes com efetividade demonstrada, ou recursos de outras instituies e/ou recursos comunitrios concretos acessveis instituio. Estes perfis encontram-se tipificados e so desenvolvidos, de forma regular, a partir da adequao de modelos e com suporte tcnico em rede, incluindo de profissionais e instituies de sade. As instituies, ao longo do tempo, compreendem o impacto das suas polticas e aes no estado de sade das populaes sob sua influncia. .27. Existe uma perspetiva holstica adaptada ao ciclo de vida e noo de potencial em sade a promover e preservar. Nos vrios contextos, so claros os perodos crticos e as janelas de oportunidade e seus critrios de etapas bem-sucedidas. Estes incluem aspetos educacionais e comportamentais, de suporte social e As instituies colaboram e desenvolvem redes de interveno, critrios de sinalizao, articulao e sinalizao e articulao, com monitorizao e avaliao prprias. referenciao interprofissional, intersectorial e interinstitucional. Estes critrios, e as respetivas redes, encontram-se bem tipificados e estabelecidos, sendo o desenvolvimento, monitorizao do desempenho e avaliao promovidas por modelos de colaborao em rede. As instituies e os profissionais de sade colaboram com estas redes em aspetos como a partilha de informao, capacitao, interveno conjunta, consultadoria, investigao e avaliao de impacto. .28. As instituies e os profissionais de sade conhecem as redes e os recursos interinstitucionais, bem como os canais de colaborao com profissionais de outras instituies fora da sade. As orientaes clnicas incluem, sempre que pertinente, aspetos especficos do ciclo de vida e da articulao com As instituies e os profissionais de sade so proactivos no envolvimento de profissionais e outros contextos instituies fora da sade na interveno sobre necessidades individuais e populacionais de sade, bem como respondem s necessidades de colaborao nos contextos fora da sade. que potenciam as intervenes dos servios de sade. As instituies de sade partilham informao que permitem aos vrios contextos realizar os seus perfis de sade, bem como colaboram pro-ativamente no desenvolvimento de intervenes conjuntas com outros sectores nos problemas prioritrios. A resposta das instituies de sade s necessidades de colaborao de outros sectores conhecida,

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avaliada e valorizada, fazendo parte da sua responsabilidade social. .29. Para os principais problemas de sade em que so esperados ganhos atravs da organizao de respostas locais ou de proximidade, existem estratgias locais de sade intersectoriais, cuja liderana pode ser de instituies do sector da As estratgias locais de sade so desenvolvidas como meios de sade ou de fora deste sector, e que articular respostas de vrias instituies e sectores em torno de mobilizam os recursos locais, regionais situaes especficas, para a obteno de ganhos em sade. e nacionais. Estas estratgias so conhecidas, avaliadas e valorizadas, devendo ser dirigidas a situaes especficas, numa lgica da obteno de ganhos em sade.

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4.3. REFORAR O SUPORTE SOCIAL E ECONMICO NA SADE E NA DOENA

4.3.1. CONCEITOS

.1. O sistema de sade no se ocupa apenas da melhoria do estado de sade dos indivduos e das populaes, mas tambm de proteger indivduos e famlias do peso financeiro e social da sade e da doena. Para este efeito, no respeito pelos valores e princpios sociais, o Sistema de Sade tem a responsabilidade de: Ser gerador e gestor de recursos capazes de proteger social e economicamente o cidado, a famlia e os cuidadores informais; Desenvolver os seus servios e intervenes com base em critrios de custo-benefcio e sustentabilidade. .2. A sade um capital humano e social inestimvel, interdependente de capitais, como a educao e a riqueza. Mas, ao contrrio destes, a sade no pode ser acumulada. .3. A doena representa um custo acrescido para a maioria das pessoas, quer em custos diretos, quer em custos indiretos. .4. A solidariedade e justia social significam que o peso da despesa distribudo justamente de acordo com a capacidade de contribuir, e que as famlias no devem ficar empobrecidas como resultado da doena e da utilizao dos servios de sade (WHO. The Tallinn Charter, 2008). .5. A proteo social universal um meio fundamental para alcanar a equidade, melhorar a sade e reduzir os riscos de doena que podem gerar a pobreza (WHO. Primary Health Care, 2008). .6. O custo do tratamento pode constituir um obstculo ao acesso, equidade e aos ganhos em sade, pois grupos socioeconmicos mais desfavorecidos tero menos capacidade para aceder aos cuidados de sade se tiverem de pagar os cuidados no momento da sua utilizao. .7. Pode considerar-se impacto dos custos dos cuidados de sade a dois nveis: Na proteo de grupos socioeconmicos desfavorecidos, ou seja, aqueles que se encontram abaixo de um limiar que dificulta o acesso aos cuidados de sade. Encontram-se neste grupo as polticas de iseno de custos diretos com a sade e as despesas diretas com a sade. Na reduo do impacto dos custos em sade nos cidados socioeconomicamente vulnerveis, prevenindo que as famlias possam empobrecer devido a situaes de doena. Encontram-se neste grupo as polticas de comparticipao das despesas em sade.

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.8. A proteo do impacto dos custos dos cuidados de sade pode contribuir para a obteno de ganhos em sade. .9. A sustentabilidade do Sistema de Sade implica a procura de um equilbrio satisfatrio entre as necessidades de sade, a capacidade para corresponder a estas necessidades, e proviso de recursos necessrios. .10. Dada a capacidade crescente para melhorar os cuidados e servios de sade, e as necessidades de sade indeterminveis, todos os sistemas de sade tentam dirigir os seus recursos ao cumprimento das suas expectativas sociais e na obteno de ganhos em sade, colocando limites, regras e polticas. .11. Perodos de crise propiciam, na sociedade e nas instituies, abertura mudana mas aumentam as vulnerabilidades sociais e econmicas doena e ao seu impacto. .12. Nos perodos de crise econmica os Sistemas de Sade devem focar-se em proteger aqueles com maiores necessidades e vulnerabilidades sociais e econmicas; concentrarem-se nas reas onde so mais efetivos e onde devolvem maior valor em sade; e serem agentes econmicos inteligentes, em termos de investimento, despesas e empregabilidade. .13. Embora seja necessrio complementar a proteo social com o financiamento sempre necessrio: Identificar os grupos excludos ou vulnerveis e desenvolver mecanismos sociais especficos; Abordar os determinantes sociais das desigualdades em sade atravs de polticas intersectoriais (Health 2015 Public Health Programme. Finland, 2001). .14. Os Sistemas de Sade tm de encontrar equilbrios complexos entre interesses tendencialmente divergentes, por exemplo: generalizao versus especializao e concentrao de recursos. .15. A existncia destes conflitos dentro do prprio Sistema de Sade a razo pelo qual este no pode ser entendido apenas na perspetiva de uma simples lgica de mercado, e pela qual o desempenho e qualidade das instituies e dos profissionais deve ser demonstrado, contribuindo para a sua accountability e valor social. .16. Identificam-se como estratgias e recursos reforo do Suporte Social e Econmico: A reduo do impacto econmico e social da doena.

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 A garantia de cuidados de sade de qualidade, assegurados de acordo com as necessidades de sade e o nvel econmico das famlias; A complementaridade e concorrncia dos Servios Pblicos e Privados; A valorizao social e econmica da sade e do Sistema de Sade. .17. Para alm do seu valor intrnseco, a sade contribui para o bem-estar social atravs do seu impacto no desenvolvimento econmico, na competitividade e na produtividade (WHO. The Tallinn Charter, 2008). .18. O Sistema de Sade deve demonstrar aos outros sectores e sociedade que servios de sade acessveis e com elevada qualidade so uma forma efetiva e eficiente de prevenir e reduzir a pobreza e as desigualdades sociais, e que os investimentos inteligentes na sade, com promoo da equidade, contribuem para o desenvolvimento econmico com coeso social. .19. As oportunidades e ameaas ao Reforo do Suporte Social e Econmico na Sade e no Doena podem ser analisadas no Anexo.

4.3.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .20. Reforar os mecanismos de solidariedade e apoio social na promoo da sade e na resposta a necessidades temporrias ou permanentes de sade, com foco nos que mais necessitam. .21. Priorizar o acesso e a qualidade da resposta dos Cuidados de Sade Primrios, Cuidados Continuados Integrados, Cuidados Comunitrios e de Sade Pblica, como base para a satisfao de necessidades de sade prxima e em primeira linha e para a libertao de recursos nos Cuidados Hospitalares. .22. Especificar os servios mnimos e desejveis, em termos de tipo de servio, distncia e tempos de acesso, a serem assegurados pelo SNS, como base para a definio da resposta do SNS, polticas de convenes e necessidade de articulao com os servios de sade no pblicos. .23. Incrementar a racionalizao da afetao de recursos para a sade, de modo a conseguir ganhos em sade com maior custo-efetividade. .24. Organizar as polticas de sade pblica, programas verticais de sade e incorporao de tecnologia numa lgica de priorizao por critrios de custo-efetividade, incremento da equidade e impacto nos ganhos em sade.

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.25. Implementar sistemas de informao e monitorizao de determinantes socioeconmicos de sade e de notificao/referenciao de situaes de desvantagem socioeconmica, despesas anmalas com cuidados de sade e de dificuldades no acesso e continuidade de cuidados. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .26. Assumir, na sua funo social, o objetivo de reforar o suporte econmico e social das populaes servidas, a traduzir em polticas e servios institucionais com foco na acessibilidade, despesas pblicas e privadas, capacitao, empowerment e resultados equitativos em sade. .27. Desenvolver e divulgar boas prticas de incluso social, acessibilidade a grupos vulnerveis, capacitao e empowerment, bem como apoio solidrio aos cidados. .28. Colaborar pr-ativamente em grupos sociais e intersectoriais nacionais, regionais e locais com a misso de promover a sade e o bem-estar de populaes vulnerveis. .29. Reforar a articulao com os servios sociais e recursos das comunidades que servem, numa perspetiva de identificao e encaminhamento de situaes de carncia social e econmica com impacto na sade. .30. Monitorizar e avaliar do impacto das polticas institucionais na acessibilidade, equidade, despesas e resultados em sade nas populaes que servem, em geral e de acordo com o nvel socioeconmico. .31. Informar os cidados, a nvel geral e individual, dos custos reais com os cuidados de sade, como base para a promoo da responsabilidade no uso adequado de recursos e uma conscincia da solidariedade em sade. NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .32. Incrementar a sensibilidade e ponderar as questes sociais e econmicas nas decises em sade, do ponto de vista das implicaes para o cidado. .33. Incluir, de forma sistemtica e adequada, a avaliao das condies sociais e econmicas na avaliao holstica da situao de sade e de doena, quer de forma direta, quer associada a implicaes nos cuidados prestados (por ex., existncia de cuidadores informais, adeso teraputica, capacidade para manter os cuidados), bem como promover a atualizao dos sistemas de informao quanto a estas dimenses. .34. Identificar situaes de risco ou carncia social e econmica e referenciar ou aconselhar servios e recursos de apoio.

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A NVEL INDIVIDUAL, OS CIDADOS DEVEM: .35. Conhecer os seus direitos e deveres quanto aos recursos de apoio social e econmico na sade e na doena. .36. Promover os mecanismos de solidariedade e a capacidade de resposta do Sistema de Sade, atravs da autorresponsabilizao pela prpria sade, da famlia e comunidade.

4.3.3.

VISO PARA 2016

.37. A capacidade e os compromissos de resposta do Sistema de Sade, e em particular, do SNS, so claros para a sociedade. Tal expressa-se em tempos de resposta garantidos, despesas e cuidados estimados por A sociedade est bem informada sobre a capacidade e os compromissos de doena ou processo resposta e capacidade de apoio social e econmico do Sistema de Sade, e patolgico, redes de como estes esto associados capacidade econmica do pas. referenciao por nveis, indicadores de desempenho do Sistema de Sade, entre outros. No debate e deciso sobre as opes sociais e polticas, ao nvel nacional, regional e local, existe informao de qualidade sobre a capacidade de resposta e desempenho, a adequao do uso dos servios de sade, a possibilidade de otimizar o Sistema de Sade e sobre o retorno esperado de investimentos adicionais no sistema de sade. Esta informao no se baseia apenas em dados mdios, mas inclui a distribuio segundo as caractersticas socioeconmicas e geogrficas, com indicadores de desigualdade e de iniquidade e, sempre que pertinente, uma perspetiva intergeracional. A capacidade de resposta e de desempenho, bem como os recursos destinados ao suporte social e econmico na sade e na doena encontram-se associados a indicadores macroeconmicos que traduzem a capacidade econmica e de investimento do pas. .38. Existe evidncia das barreiras econmicas, sociais, culturais ou outras que justificam as desigualdades e iniquidades em sade. Tal evidncia baseia-se em recursos de monitorizao e cruzamento de informao a vrios nveis, associada a investigao sobre desigualdades e determinantes socioeconmicos H uma boa compreenso das barreiras socioeconmicas, da sade. Esta monitorizao monitorizao das desigualdades em sade, avaliao de impacto e permite avaliar do impacto das partilha de boas prticas, pelo que se compreende os ganhos em polticas e instrumentos de apoio sade, econmicos e sociais, decorrentes da reduo das iniquidades. social e econmico aos vrios nveis (institucional, autrquico, regional, nacional), constituir base para a identificao e partilha de boas prticas. As instituies assumem o objetivo de serem promotoras de incluso e coeso social, medindo e divulgando o impacto das suas polticas, servios e colaboraes interinstitucionais na reduo das desigualdades.

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.39. Os profissionais de sade so sensveis e avaliam as condies socioeconmicas, bem como das implicaes socioeconmicas Os profissionais de sade consideram a condio socioeconmica das suas decises, ao nvel do na avaliao e na deciso, bem como so agentes informados e cidado / doente, cuidadores, promotores do empowerment dos cidados e das suas famlias instituies e sociedade. Como nestas reas, no mbito das suas competncias. gestores de recursos, os profissionais de sade compreendem a sua responsabilidade distributiva de recursos e de capacitao do cidado ou de cuidadores informais. Dentro da sua responsabilidade profissional, so recurso e agentes de informao, referenciao e apoio social e econmico. Os profissionais de sade recebem informao sobre o impacto econmico e social das suas decises, bem como participam na elaborao e avaliao de orientaes e boas prticas que consideram as desigualdades em sade e os recursos para o apoio social e econmico.

4.4. FORTALECER A PARTICIPAO DE PORTUGAL NA SADE GLOBAL

4.4.1. CONCEITOS

.1. A Sade Global um conceito abrangente que engloba o estado de sade, os seus determinantes e intervenes na populao mundial, que se sobrepe aos interesses e perspetivas individuais dos pases. .2. A liberalizao dos fluxos internacionais de comrcio, capitais, tecnologias e informao evoluiu de forma progressiva para uma rede de interdependncia social, poltica e econmica. Este fenmeno, conhecido como globalizao, configura uma nova forma de desenvolvimento de aes conjuntas, organizao de movimentos sociais transnacionais e uma oportunidade de interveno nacional na agenda global (Castells, 1996, Woodward 2001). .3. As polticas e acontecimentos internacionais tm impacto sobre as polticas nacionais, que, por sua vez, exercem influncia sobre a sade global (Health is Global. A UK Government Strategy 20082013, UK, 2008). .4. Os Sistemas de Sade so permeveis a ameaas exteriores e s caractersticas sociodemogrficas e econmicas. Cooperam para a formao, tecnologia, prestao de servios, criao de conhecimento, inovao e desenvolvimento a nvel internacional. .5. So responsabilidades dos Sistemas de Sade para com a Sade Global: Criar oportunidades e influenciar a agenda internacional, de forma coerente com as necessidades e interesses nacionais;

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 Incorporar e demonstrar o cumprimento dos compromissos internacionais, alinhando os seus objetivos internos com os internacionais, aproveitando sinergias e oportunidades; Incorporar conhecimento, inovao, modelos e boas prticas internacionais (Kickbusch, Silberschmidt & Buss, 2007); Valorizar-se, competindo e usando o capital da sade para a cooperao entre pases, prestando servios a nvel internacional e obtendo reconhecimento;
Reconhecer a influncia da Sade Global, de forma articulada, para minimizar ameaas

internacionais sade (Oslo Ministerial Declaration, 2007). .6. Consideram-se como perspetivas para o reforo da posio de Portugal na Sade global: A Diplomacia em Sade; as migraes; as ameaas globais sade; a sade em todas as polticas; o investimento e auto-capacitao em reas como a qualidade, investigao e inovao; mobilidade dos profissionais da sade e mobilidade dos cidados para prestao de cuidados de sade/turismo em sade. A sade um valor bsico e uma mais-valia no dilogo e relacionamento entre pases, no estabelecimento de objetivos comuns (Oslo Ministerial Declaration, 2007). A cooperao entre pases beneficia de um enquadramento supranacional, que assegure que os recursos, cada vez mais escassos, sejam usados de forma sinergstica, capacitante e empowerment, e se evite a duplicao de esforos por parte dos pases cooperantes [WHO, Health Strategy 2020]. .7. As oportunidades e ameaas ao Fortalecimento da Participao de Portugal na Sade Global podem ser analisadas no Anexo.

4.4.2.

ORIENTAES E EVIDNCIA

A NVEL POLTICO, DEVE-SE: .8. Assegurar a continuidade da participao em reas em que Portugal se destacou recentemente, por exemplo Sade em Todas as Polticas e Avaliao de Impacto de Polticas de outros sectores (em colaborao com a OMS, 2009 a 2011). .9. Liderar, de forma coerente e substantiva, contributos prprios em reas estratgicas de interesse nacional, e espao de governao internacional, conducentes, nomeadamente ao desenvolvimento do Sistema de Sade portugus e desenvolvimento estratgico das relaes internacionais. .10. Investir e participar em investigao a nvel europeu, contribuindo, por exemplo, para

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abordar problemas globais de sade, desenvolver intervenes efetivas que se traduzam em decises de gesto (Decision No 1982/2006/EC of the European Parliament and of the Council of 18 December 2006, European Union, 2006). .11. Identificar, de forma proactiva e sistemtica, oportunidades de participao, divulgao e captao de recursos internacionais (financiamento, parcerias, formao, etc.) capacitadores do Sistema de Sade. .12. Realizar a atribuio, planificao estratgica e operacional, responsabilizao, monitorizao e avaliao dos compromissos internacionais, incluindo, por exemplo a vigilncia epidemiolgica, planos, programa e projetos. .13. Desenvolver e executar simulaes de planos de ao para situaes de ameaas de sade internacionais, quer prprios, quer integrados em estratgias de ao internacional. .14. Analisar e monitorizar o impacto da mobilidade bidirecional de pessoas e doentes: estrangeiros e migrantes quanto ao acesso, qualidade e impacto na sustentabilidade do Sistema de Sade, bem como quanto satisfao de necessidades de sade especficas. .15. Organizar, construir perspetivas estratgicas, e promover a sua discusso a nvel nacional e regional, sobre objetivos, prioridades e recursos para a cooperao portuguesa na sade, bem como avaliar e reportar do seu impacto. .16. Promover o desenvolvimento e disponibilizao de estgios de ensino ps-graduado em Portugal para estrangeiros nas Universidades e instituies de ensino, de investigao e prestao de cuidados de sade (por exemplo programas especficos em lngua inglesa). .17. Formar e capacitar recursos em diplomacia em sade, que permitam exercer uma funo de liderana, negociao e influncia na agenda internacional, bem como influncia sobre as instituies nacionais. A NVEL ORGANIZACIONAL, AS INSTITUIES DEVEM: .18. Identificar e incorporar modelos internacionais de funcionamento nas instituies, incluindo conceitos, boas prticas, processos e indicadores. .19. Procurar modelos e promover a participao em processos de acreditao internacional, desenvolver formao, de forma a facilitar o reconhecimento de centros de excelncia e a captao de profissionais em formao de outros pases. .20. Promover as discusses estratgicas e operacionais a nvel internacional e a nvel nacional sobre a participao portuguesa na Sade Global.

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NA SUA PRTICA, OS PROFISSIONAIS DE SADE DEVEM: .21. Identificar as melhores referncias internacionais para a prtica profissional, reforar uma perspetiva de desenvolvimento individual e de equipa. .22. Participar e contribuir para as discusses estratgicas e operacionais a nvel internacional e a nvel nacional sobre vises de desenvolvimento para as profisses das recomendaes internacionais e suas implicaes.

4.4.3.

VISO PARA 2016

.23. A responsabilidade de participar na Sade Global assumida por todos e incorporada nos processos de planeamento, Portugal tem uma perspetiva de participao na Sade Global, suportada monitorizao e avaliao, por uma dinmica multi-sectorial e envolvimento do Sistema de Sade. incentivos e identificao de boas-prticas. O Sistema de Sade partilha uma viso comum, com identificao de prioridades e alinhamento de contributos de peritos, instituies e organizaes pblicas e privadas bem como de outros sectores. Existe um diretrio histrico e de anlise das reas de interesse internacional na sade, que estimula a discusso multidisciplinar e intersectorial e integra a reflexo crtica de representantes portugueses nas instituies internacionais. As oportunidades de interveno poltica encontram-se identificadas e antecipadas. Os compromissos internacionais, a operacionalizao poltica e institucional, monitorizao e avaliao so realizados de forma pr-ativa e transparente, contribuindo para um capital poltico em sade.
.24. O Sistema de Sade identifica, valoriza e divulga a nvel internacional, boas prticas nas suas

polticas, organizaes e profisses. As boas As boas prticas polticas, das instituies e profisses prticas decorrem do planeamento, so identificadas e valorizadas no contexto internacional. monitorizao, avaliao, trabalho intersectorial e multidisciplinar, investigao e inovao. As representaes internacionais conhecem e acompanham-nas, promovendo-as como capital nacional e oportunidade de cooperao, valorizao e desenvolvimento. .25. As atividades das instituies, seus planos e avaliaes enquadram-se em modelos de excelncia reconhecidos internacionalmente, As instituies e associaes enquadram o mandato e promovendo a sua comparabilidade. As atividades em modelos de excelncia internacional, instituies identificam e divulgam inovao assegurando a comparabilidade, incorporando e e boas prticas, quer individualmente, quer divulgando boas prticas, inovao e viso comum. em redes e parcerias. As sociedades cientficas, associaes profissionais ou de doentes posicionam a sua atividade, definem o seu valor e contribuem para o desenvolvimento de vises a nvel internacional.

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.26. Portugal entende o valor da sade na poltica externa e o corpo diplomtico integra profissionais com formao e As competncias em diplomacia so reforadas e entendidas experincia na Sade, permitindo como processo essencial para o desenvolvimento das instituies participao externa qualificada e e dos profissionais, bem como para a participao internacional. deciso informada. Representantes internacionais so apoiados por peritos e instituies com experincia e perspetivas construdas para responder, contribuir e influenciar a agenda internacional. Existem modelos de formao de Diplomacia em Sade, Sade Global e Sade Internacional que criam oportunidades de participao, desenvolvimento e valorizao no contexto internacional.

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5. INDICADORES E METAS EM SADE 5.1. CONCEITOS

.1. Pese embora o processo de monitorizao do Plano Nacional de Sade propor-se como dinmico e evolutivo, necessrio estabelecer um conjunto de indicadores de sade que comprometa o Sistema de Sade para com ganhos em sade e para com a monitorizao de resultados e desempenho. .2. Na sade de uma populao, intervm uma multiplicidade de fatores. O estado de sade depende do patrimnio gentico de cada cidado, do ambiente social, cultural e fsico em que vive (Quigley et al, 2006) mas tambm do desempenho do Sistema de Sade. Indicadores de Sade so instrumentos de medida sumria que refletem, direta ou indiretamente, informaes relevantes sobre diferentes atributos e dimenses da sade bem como os fatores que a determinam (Dias C et al, cit., 2007) (Nutbeam D, 1998). .3. Genericamente, podem ser considerados quatro grandes grupos de Indicadores de Sade: Grupo I: Indicadores de Estado de Sade - permitem analisar quo saudvel uma populao atravs de dimenses como mortalidade, morbilidade, incapacidade e bem-estar; Grupo II: Indicadores de Determinantes de Sade - possibilitam o conhecimento sobre os fatores para os quais h evidncia cientfica quanto influncia sobre o estado de sade e da utilizao dos cuidados de sade (comportamentos, condies de vida e trabalho, recursos pessoais e ambientais); Grupo III: Indicadores de Desempenho do Sistema de Sade - nas suas mltiplas dimenses de aceitabilidade, acesso, qualidade, capacitao, integrao de cuidados, efetividade, eficincia e segurana, auxiliam a anlise da qualidade do Sistema de Sade; Grupo IV: Indicadores de Contexto - contm medidas de caracterizao que, no sendo indicadores de estado de sade, determinantes individuais ou de desempenho do Sistema de Sade, fornecem informao contextual importante e permitem, por ajustamento, comparar populaes distintas. .4. Estes grupos so, ainda, subdivididos em vrias reas, assegurando que as vrias dimenses de informao sobre a sade se encontram devidamente consideradas (Tabela 1).

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Tabela 1 Grupos de indicadores de sade e respetivas reas (adaptado de CIHI, 2005 e CIHI, 1999)

Grupo I: Indicadores de Estado de Sade

Mortalidade Por grupos de idade (por ex. infantil); por causas especficas; derivados (por ex. esperana de vida, AVPP) Morbilidade Interfere com a atividade diria e com a procura dos servios de sade. Incapacidade Inclui deficincia (da funo ou estrutura do corpo), limitao de atividade (dificuldade na execuo de uma tarefa ou ao) Bem-estar Fsico, mental e social. So exemplos a autoperceo do estado de sade.

Grupo II: Indicadores de Determinantes de Sade

Comportamentos Que influenciam o estado de sade. Condies de vida e trabalho Perfil socioeconmico e condies de trabalho. Recursos Pessoais Prevalncia de fatores como apoio social e eventos de vida produtores de estresse relacionados com a sade. Ambientais Que influenciam o estado de sade.

Grupo III: Indicadores de Desempenho do Sistema de Sade

Aceitabilidade Responde s expectativas do cidado, comunidade, prestadores e pagadores. Integrao de cuidados Capacidade de prestar cuidados, de forma continuada e coordenada, atravs de programas, profissionais entre nveis de cuidados, ao longo do tempo. Acesso Adequado conforme as necessidades. Qualidade Adequado e baseado em padres estabelecidos. Capacitao do cidado Os conhecimentos do cidado so adequados aos cuidados prestados Segurana Riscos potenciais de uma interveno ou do prprio ambiente dos servios de sade

Efetividade So atingidos os resultados propostos, a nvel tcnico e satisfao de prestadores e utentes.

Eficincia Os resultados so maximizados (quantitativa e qualitativamente) com um mnimo de recursos e tempo despendidos.

Grupo IV: Indicadores de Contexto

No so indicadores do estado de sade ou de desempenho do Sistema de Sade mas fornecem informaes contextuais teis, permitindo comparar populaes entre si e ao longo do tempo.

.5. Considera-se que indicadores de Estado de Sade (resultado) e de Desempenho do Sistema de Sade (processo) no so completamente indistintos, pois, paralelamente ao patrimnio gentico e aos comportamentos individuais, ambos influenciam a sade de uma populao. De forma semelhante, vrios indicadores de Determinantes de Sade podem ser considerados indicadores de Estado de Sade, como o caso dos fatores de risco para vrias doenas. .6. Os Indicadores de Sade podem ser usados para melhorar o conhecimento sobre os determinantes da sade e identificar lacunas no estado de sade e/ou populaes especficas mas so igualmente teis para informar o planeamento e a poltica de sade e gerir o sistema de sade (CIHI, 2005).

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.7. Indicadores do PNS so os selecionados, de entre os Indicadores de Sade, para as reas que o PNS prope para interveno. .8. A estratgia de monitorizao do PNS define dois grandes conjuntos de indicadores: 1) de Ganhos em Sade; 2) do Estado de Sade e de Desempenho do Sistema de Sade. Indicadores de Ganhos em Sade, no mbito do PNS, so indicadores de sade cujo comportamento significativamente atribuvel ao do Sistema de Sade. Neste conjunto de indicadores de Ganhos em Sade, previstos e a desenvolver, esto includos indicadores do GrupoI (indicadores de Estado de Sade) e do Grupo III (indicadores de Desempenho do Sistema de Sade). O processo de seleo, fixao de metas e clculo dos ganhos em sade encontra-se descrito no captulo Obter Ganhos em Sade. Indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade descrevem o estado de sade da populao portuguesa e a capacidade do Sistema de Sade atingir os objetivos propostos. So integrados num nico conjunto pois influenciam-se mutuamente. Neste conjunto de indicadores de Estado de Sade e de Desempenho do Sistema de Sade, previstos e a desenvolver, esto includos indicadores de todos os Grupos anteriormente definidos (I a IV). .9. Entre os indicadores do PNS incluem-se alguns indicadores j monitorizados no PNS 2004-2010, por se considerarem relevantes na abordagem pelo ciclo de vida e por contextos, tambm utilizada neste Plano, por medirem importantes problemas de sade e o desempenho do sistema e pelas vantagens na continuidade da monitorizao. Esto, ainda, includos novos indicadores selecionados para o clculo de Ganhos em Sade e outros considerados relevantes. .10. Os indicadores considerados no PNS podero ser complementados por outros indicadores, como sejam, especficos das Regies, de planos, programas, projetos, aes ou intervenes de interesse nacional e que concorram para a misso do PNS. .11. Os critrios de clculo de metas encontram-se descritos no captulo Obter Ganhos em Sade, e baseiam-se na reduo progressiva at 50% das diferenas em 2016, de acordo com as projees, entre cada unidade e a unidade com o melhor desempenho do indicador. O alcance das metas , deste modo, necessariamente o resultado de melhorias expressivas e articuladas a nvel local, regional e nacional.

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5.2. INDICADORES DO PNS 2012-2016

5.2.1. INDICADORES PREVISTOS

Indicadores de Ganhos em Sade

Tabela 2 Lista de indicadores de Ganhos em Sade e respetivos valores em Portugal Continental (observados, projetados, metas e ganhos acumulados)

INDICADOR N Nome 2001 (a) 2009 (a)

VALORES Projeo META 2016 2016

Ganhos acumulados

REA: MORTALIDADE AVPP por acidentes de transporte 1 terrestre (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) AVPP por doena crnica do fgado 2 (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) AVPP por algumas afees originadas no 3 perodo perinatal (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) AVPP por tumor maligno da traqueia, 4 brnquios e pulmo (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) AVPP por tumor maligno do colo do 5 tero (/100000 mulheres abaixo dos 70 anos) (b) AVPP por tumor maligno da mama 6 feminina (/100000 mulheres abaixo dos 70 anos) AVPP por VIH/SIDA (/100000 hab. 7 abaixo dos 70 anos) AVPP por tumor maligno do clon, reto 8 e nus (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) AVPP por pneumonia (/100000 hab. 9 abaixo dos 70 anos) AVPP por diabetes (/100000 hab. abaixo 10 dos 70 anos) AVPP por doenas cerebrovasculares 11 (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) REA: MORBILIDADE Internamentos por diabetes (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) Internamentos por asma (/100000 hab. 13 abaixo dos 70 anos) Internamentos por Doena Pulmonar 14 Obstrutiva Crnica (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) Internamentos por epilepsia e estado de 15 grande mal epiltico (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) 12

515,2 162,6 224,2

248,6 128,5 236,3

124,3 106,6 199,4

100,1 93,6 174,3

620,5 612,7 560,8

122,3

144,4

164,6

131,7

532,4

52,4

40,3

27,0

18,9

111,4

190,8 297,6 91,6 76,5 56,9 219,4

159,7 128,5 86,6 58,5 40,0 119,9

134,7 63,1 82,1 38,2 26,6 63,9

118,3 45,0 77,1 31,0 18,7 59,1

291,6 241,5 232,8 191,1 177,9 93,5

35,2 39,9 35,2

30,0 29,5 29,4

29,4 22,1 24,8

25,5 20,1 17,9

236,9 123,8 95,9

29,7

28,3

28,8

25,2

131,3

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INDICADOR N
16

Nome

2001 (a)
28,5 37,2 20,6

2009 (a)
27,9 23,2 11,3

VALORES Projeo META 2016 2016

28,8 18,4 7,9 25,3 16,4 6,4

Ganhos acumulados
72,9 206,8 51,4

Internamentos por insuficincia cardaca (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) Internamentos por angina de peito 17 (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) Internamentos por hipertenso arterial 18 (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) REA: INCAPACIDADE 19 Pensionistas de invalidez (/1000 hab. entre 18 e 64 anos)

55,8

42,3

34,4

30,2

82,6

(a) Ou ano mais prximo. (b) Devido acentuada tendncia de crescimento da srie 2001-2009 na Regio de Sade do Alentejo, a projeo foi feita com base num modelo matemtico diferente do utilizado nas projees dos outros indicadores. Metas para 2016: As metas regionais baseiam-se na reduo progressiva at 50% das diferenas entre cada Regio e a Regio com o melhor desempenho do indicador, de acordo com as projees para 2016. A meta para Portugal Continental a mdia ponderada das metas regionais, utilizando-se a populao de cada Regio (resultados definitivos do Censos 2011) como fator de ponderao.

Indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade

Tabela 3 Lista de indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade em Portugal Continental (valores observados, projetados e metas)

INDICADOR

Nome

2001 (a)
76,6 17,0 5,9 7,1 28,0 6,0 6,2 5,3 6,8 22,1 81,9 354,1 2182,5 13,8 2,6

VALORES Projeo 2009 (a) 2016

79,2 18,4 8,8 8,2 36,4 4,2 4,5 3,6 4,5 11,5 41,4 292,5 1649,5 12,6 2,7 81,7 19,8 13,5 8,8 45,7 3,0 3,0 2,1 2,6 7,2 23,3 242,8 1325,4 9,1 2,1

META 2016
81,8 20,0 11,2 8,5 40,4 2,6 2,5 1,9 2,3 6,1 21,8 237,6 1301,4 9,0 2,0

REA: MORTALIDADE 20 Esperana de vida nascena (anos) 21 Esperana de vida aos 65 anos (anos) REA: MORBILIDADE 22 Nascimentos pr-termo (/100 nados vivos) 23 Crianas com baixo peso nascena (/100 nados vivos) REA: QUALIDADE 24 Partos por cesariana (/100 nados vivos) REA: EFETIVIDADE Nascimentos em mulheres adolescentes (/100 nados 25 vivos) REA: MORTALIDADE 26 Mortalidade perinatal (/1000 nascimentos) 27 Mortalidade infantil (/1000 nados vivos) 28 Mortalidade abaixo dos 5 anos (/1000 nados vivos) 29 Mortalidade dos 5 aos 14 anos (/100000 hab.) 30 Mortalidade dos 15 aos 24 anos (/100000 hab.) 31 Mortalidade dos 25 aos 64 anos (/100000 hab.) 32 Mortalidade dos 65 aos 74 anos (/100000 hab.) Mortalidade por tumor maligno da mama feminina 33 antes dos 65 anos (/100000 mulheres) Mortalidade por tumor maligno do colo do tero antes 34 dos 65 anos (/100000 mulheres)

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INDICADOR

N
35

Nome

2001 (a)
7,1 14,8 17,8 9,9 3,0 11,9 11,5 2,7 76 35 323,7 359,0 68,8 2,7 0,8 647,7 0,77 22,8 14,9

VALORES Projeo 2009 (a) 2016

7,3 9,2 9,5 6,2 5,9 12,9 7,6 1,8 70 36 383,7 551,3 75,2 2,7 1,4 708,2 0,50 18,5 28,8 7,1 6,0 5,2 4,2 7,3 12,3 4,2 0,9 56 41 431,5 764,7 81,4 3,0 2,3 754,3 0,33 14,2 89,5

META 2016
6,8 4,4 5,0 3,1 6,4 10,7 4,0 0,8 75 58 451,5 801,1 106,5 3,4 2,4 720,1 0,31 ND 94,3

Mortalidade por tumor maligno do clon e reto antes dos 65 anos (/100000 hab.) Mortalidade por doena isqumica cardaca antes dos 36 65 anos (/100000 hab.) Mortalidade por doenas cerebrovasculares antes dos 37 65 anos (/100000 hab.) Mortalidade por SIDA antes dos 65 anos (/100000 38 hab.) Mortalidade por suicdio antes dos 65 anos (/100000 39 hab.) Mortalidade por doenas atribuveis ao lcool antes 40 dos 65 anos (/100000 hab.) Mortalidade por acidentes de trnsito com veculos a 41 motor antes dos 65 anos (/100000 hab.) 42 Mortalidade por acidentes laborais (/100000 hab.) REA: ACESSO Cobertura da monitorizao do estado de sade dos 43 alunos aos 6 anos (%) Cobertura da monitorizao do estado de sade dos 44 alunos aos 13 anos (%) REA: EFICINCIA 45 Mdicos (/100000 hab.) 46 Enfermeiros (/100000 hab.) Enfermeiros nos Cuidados de Sade Primrios 47 (/100000 hab.) 48 Consultas de Medicina Familiar (/hab./ano) 49 Consultas mdicas hospitalares (/hab./ano) Atendimentos em urgncias hospitalares (/1000 50 hab./ano) 51 Rcio entre urgncias hospitalares e consultas externas Despesa em medicamentos na despesa em sade (%) 52 (b) Medicamentos genricos no mercado total de 53 medicamentos (%) REA: QUALIDADE Consumo de analgsicos e antipirticos no SNS em 54 regime ambulatrio (DDD/1000 hab./dia) Consumo de ansiolticos, hipnticos e sedativos no SNS 55 em regime ambulatrio (DDD/1000 hab./dia) Consumo de antidepressivos no SNS em regime 56 ambulatrio (DDD/1000 hab./dia) Consumo de antibacterianos no SNS em regime 57 ambulatrio (DDD/1000 hab./dia)

4,9 67,0 38,1 18,9

5,0 73,7 58,1 17,2

5,1 86,9 122,0 14,4

4,3 72,5 103,3 14,2

(a) Ou ano mais prximo. (b) Por este indicador no ter desagregao regional, no foi definida a respetiva meta para 2016, pois o mtodo utilizado para clculo das metas no ser aplicvel nesta situao. Metas para 2016: As metas regionais baseiam-se na reduo progressiva at 50% das diferenas entre cada Regio e a Regio com o melhor desempenho do indicador, de acordo com as projees para 2016. A meta para Portugal Continental a mdia ponderada das metas regionais, utilizando-se a populao de cada Regio (resultados definitivos do Censos 2011) como fator de ponderao.

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5.2.2.

INDICADORES A DESENVOLVER

Esta lista constitui uma lista de trabalho provisria e evolutiva.

Indicadores de Ganhos em Sade

Tabela 4 - Lista de indicadores de Ganhos em Sade a desenvolver

INDICADOR NOME

REA: INCAPACIDADE 58 Esperana de vida sem incapacidade nascena (anos) 59 Esperana de vida sem incapacidade aos 65 anos (anos) REA: MORTALIDADE 60 Mortalidade por acidentes de viao atribuveis ao lcool (/100000 hab.) REA: QUALIDADE 61 Sobrevivncia relativa a 5 anos aps cancro da mama (%) 62 Sobrevivncia relativa a 5 anos aps cancro do colo do tero (%) 63 Sobrevivncia relativa a 5 anos aps cancro do clon e reto (%) REA: MORBILIDADE 64 Internamento por doenas atribuveis ao lcool (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) 65 Internamento por causas sensveis a cuidados de ambulatrio (/100000 hab. abaixo dos 70 anos) REA: QUALIDADE 66 Incidncia de amputaes do p diabtico (/10000 hab.) REA: INCAPACIDADE 67 Anos de trabalho perdidos por incapacidade (anos) 68 Dias de ausncia ao trabalho devido a doena (dias) REA: ACESSO 69 Utentes sem mdico de famlia (%) 70 Consultas de gravidez no primeiro trimestre (%) 71 Utentes com primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas dentro do tempo de referncia (%) 72 Operados com tempo de espera inferior ao tempo mximo de resposta garantido (%) 73 Tempos de referenciao aos cuidados continuados (dias) REA: QUALIDADE 74 Utentes muito satisfeitos/satisfeitos com os servios de sade (%)

Indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade

Tabela 5 Lista de indicadores do Estado de Sade e do Desempenho do Sistema de Sade a desenvolver

N
REA: MORBILIDADE 75 Populao com diabetes (%) 76 Populao com asma (%) 77 Populao com hipertenso arterial (%) 78 Populao com dor crnica (%) 79 Populao com depresso (%) REA: COMPORTAMENTOS 80 Populao consumidora diria de tabaco (%) 81 Populao consumidora de lcool (%)

INDICADOR NOME

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INDICADOR NOME

82 Populao com excesso de peso (%) 83 Populao obesa (%) REA: BEM-ESTAR 84 Populao que avalia positivamente o seu Estado de Sade (%) REA: COMPORTAMENTOS 85 Atividade fsica (minutos/dia) REA: MORBILIDADE 86 ndice de CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados na dentio definitiva) aos 12 anos REA: EFICINCIA 87 Mdicos de Medicina Geral e Familiar (/100000 hab.) REA: CONTEXTO 88 Taxa de evoluo das despesas em sade (%) 89 Despesa corrente em cuidados de sade pelo SNS, a preos correntes (total, por residente) () 90 Despesa corrente em cuidados de sade pelas famlias, a preos correntes () REA: RECURSOS PESSOAIS 91 Rcio entre despesas privadas em sade e rendimento disponvel das famlias REA: CONTEXTO 92 Despesa em sade no PIB (%)

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6. BIBLIOGRAFIA GERAL
A
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C
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7. ANEXO
Encontram-se aqui descritas as Oportunidades e Ameaas a cada um dos Eixos Estratgicos e Objetivos para o Sistema de Sade. Para um conhecimento mais profundo do PNS ou para qualquer esclarecimento adicional dever ser consultada a verso completa do PNS, disponvel online no site http://pns.dgs.pt/?cpp=1.

EIXOS ESTRATGICOS
CIDADANIA EM SADE OPORTUNIDADES PARA O EXERCCIO DA CIDADANIA EM SADE
PARA O CIDADO: .1. Maior conscincia da capacidade e poder para a concretizao o potencial de sade; .2. Maior participao na deciso clnica, na gesto da doena e na governao das instituies de sade; .3. Maior e mais adequada exigncia sobre o Sistema de Sade; .4. Crescente ateno e interesse, por parte do cidado, pelas questes da sade e bem-estar individual e social; .5. Reforo dos contextos saudveis, de promoo de escolhas saudveis e de apoio na doena; PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .6. Promoo da adeso, aliana teraputica e efetividade da sua prtica; .7. Maior reconhecimento da qualidade e do valor da sua atividade; PARA A INSTITUIO DE SADE: .8. Maior suporte misso, atravs do voluntariado, cuidadores informais; .9. Melhor utilizao dos servios e comunicao com utentes; .10. Maior reconhecimento social do seu valor; PARA O DECISOR POLTICO: .11. Afirmao da sade como valor social transversal e definidor do bem comum. .12. Incremento do dilogo, coeso e resposta social aos desafios ao Sistema de Sade. .13. Centralidade do Sistema de Sade nas necessidades e expectativas do cidado como objetivo promotor da integrao e articulao dos esforos dos seus agentes.

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AMEAAS PARA O EXERCCIO DA CIDADANIA EM SADE

PARA O CIDADO: .14. Assimetria de conhecimentos entre o cidado e o profissional que resulta numa barreira parceria; .15. Expectativas desadequadas quanto s capacidades dos profissionais e das instituies; .16. A perspetiva da sade como um bem de consumo e suportado pela mera prestao de servios; PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .17. Litigiosidade e medicina defensiva, bem como a insatisfao dos utentes e dos profissionais; .18. Desagregao das estruturas sociais como a famlia, a comunidade e os grupos informais de apoio; PARA A INSTITUIO DE SADE: .19. Desequilbrio de poder entre grupos sociais excludos ou com menor empowerment, como os idosos, desempregados, imigrantes, entre outros; .20. Falta de integrao das atividades da sociedade civil com os servios de sade; PARA O DECISOR POLTICO: .21. Processos de deciso pouco participados e pouco transparentes nos critrios, fundamentos e ganhos esperados; .22. Ausncia de estratgia, transparncia e responsabilidade no acesso e distribuio dos recursos sociais; .23. Informao parcial, tendenciosa, carecendo de evidncia, circunstancial ou no promotora de literacia.

EQUIDADE E ACESSO AOS CUIDADOS DE SADE OPORTUNIDADES EQUIDADE E ACESSO AOS CUIDADOS DE SADE
PARA O CIDADO: .1. Valorizao da continuidade de cuidados, cuidados holsticos, prximos e personalizados, como condio essencial para a promoo de estilos de vida saudveis, promoo da sade e preveno da doena; .2. Melhoria da morbilidade e incapacidade consequentes do rastreio e diagnstico precoce, interveno em patologias-chave, resoluo clere de problemas de sade e reabilitao precoce; .3. Percurso clnico adequado e clere entre e dentro das instituies, com cuidados integrados, internamentos mais curtos, recuperao e cuidados continuados na comunidade ou em unidades prximas da residncia; .4. Aumento da literacia e do empowerment dos cidados e cuidadores informais;

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PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .5. Melhor comunicao entre profissionais de sade, com melhoria da qualidade e menor probabilidade de erro; .6. Trabalho multidisciplinar, multiprofissional e interinstitucional reforado. PARA A INSTITUIO DE SADE: .7. Empowerment das instituies como organizaes responsveis pelo estado de sade das comunidades e populaes, atravs do reforo da avaliao de necessidades e da capacidade de resposta no planeamento dos seus servios; .8. Apoio social integrado atravs da mobilizao planeada e proactiva de recursos sociais; .9. Reduo das despesas e libertao de recursos decorrentes; PARA O DECISOR POLTICO: .10. Equidade de acesso nos grupos vulnerveis ou situaes associadas pobreza e excluso social; .11. Incremento do valor social do Sistema de Sade, como recurso acessvel, prximo e personalizado, de apoio incondicional e continuado em situaes de dificuldade econmica, social, de doena e sofrimento.

AMEAAS EQUIDADE E ACESSO AOS CUIDADOS DE SADE

PARA O CIDADO: .12. Baixa literacia e autonomia do cidado/doente para com servios de sade; .13. Cuidados de sade entendidos como meros bens comerciais, transacionveis numa lgica de mercado; PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .14. Falta de comunicao e articulao entre prestadores e cuidados; PARA A INSTITUIO DE SADE: .15. Dificuldades no acesso pela disperso e fragmentao de cuidados nos Centros Hospitalares unidos por instituies geogrficas distantes entre si; .16. Baixa capacidade de planeamento e organizao das instituies; PARA O DECISOR POLTICO: .17. Baixa orientao dos servios de sade para a obteno de resultados em sade, mantendo o foco na prestao oportunista e no proactiva da doena, bem como baixo investimento na gesto do risco; .18. Perceo insuficiente do impacto dos determinantes sociais da sade no acesso e na sade; .19. Fragmentao dos servios de sade, com baixa responsabilidade pela evoluo do estado de sade de uma populao.

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QUALIDADE EM SADE OPORTUNIDADES QUALIDADE EM SADE

PARA O CIDADO: .1. Maior participao na deciso, melhor utilizao adequada de cuidados e gesto integrada da doena; .2. Capacitao para lidar com a doena, para o autocuidado e para o apoio da famlia e de cuidadores informais; .3. Expetativas mais realistas sobre a obteno de resultados em sade, maior segurana e proteo de campanhas de marketing e publicidade; PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .4. Maior segurana em relao incerteza clnica, referenciais claros para a avaliao do trabalho e valorizao do mrito e do desenvolvimento contnuo, com maior satisfao; .5. Promoo do trabalho multidisciplinar, focado na obteno de resultados, elevao dos padres de segurana e de cuidados de excelncia; .6. Promoo da investigao clnica e melhor capacidade para incorporar evidncia e inovao na prtica clnica, e maior facilidade em orientar a formao ps-graduada para o incremento da qualidade da prtica clnica; PARA A INSTITUIO DE SADE: .7. Reconhecimento da qualidade e efetividade dos cuidados prestados, e valorizao; .8. Profissionais e utentes orientados para a melhoria contnua, numa cultura de avaliao e desenvolvimento; .9. Maior confiana social pela transparncia na informao do desempenho e da segurana; .10. Garantia do investimento e desenvolvimento dos recursos, pelo reconhecimento do impacto em resultados em qualidade, segurana e ganhos em sade; PARA O DECISOR POLTICO: .11. Mais valor em sade - o investimento pblico traduz-se em cuidados de qualidade acrescida e uma viso mais clara, a longo prazo dos cuidados possveis para os recursos disponveis; .12. Benchmarking entre unidades quanto ao desempenho, a partir de referenciais de atuao comuns; .13. O Sistema de Sade ser reconhecido como um motor social de promoo do envolvimento e da excelncia.

AMEAAS QUALIDADE EM SADE

PARA O CIDADO: .14. Presso inadequada de grupos de interesses, atravs de processos de comunicao e uso de evidncia enviesados;

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.15. Informao descontextualizada e usada para promover a procura de servios, sem se encontrar aferida ao risco e ao ganho; PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .16. Processos de melhoria contnua da qualidade exigentes em tempo e burocracia, desadaptados das prioridades e do contexto de trabalho, sem retorno quanto a incentivos claros e a recursos para a melhoria sustentada e efetiva; .17. Envolvimento insuficiente na cadeia de cuidados ao doente e pouca adeso a protocolos de atuao; .18. Falta de alinhamento entre os objetivos e prioridades das administraes, dos profissionais e dos cidados, resultando em perspetivas fragmentadas da qualidade; PARA A INSTITUIO DE SADE: .19. Perfil de populao, de situao de acesso e de servios prestados pouco claro e heterogneo, dificultando a comparabilidade com instituies de responsabilidade semelhante; .20. Insensibilidade para os processos de melhoria contnua da qualidade, que exigem o envolvimento da administrao, dos profissionais, dos doentes/cidados, a articulao dos sistemas de informao, organizao dos servios e sinergia com as atividades de formao e investigao; PARA O DECISOR POLTICO: .21. Falta de estrutura crtica para criar, monitorizar e avaliar, de forma extensa e sistemtica, orientaes e recomendaes tcnico-cientficas; .22. Viso punitiva do erro e da falta de qualidade, desincentivadores das iniciativas dos profissionais; .23. Dificuldade em libertar recursos decorrentes do incremento da qualidade, no proporcionando evidncia sobre o retorno atribuvel melhoria e ao valor do seu investimento; .24. Falta de viso a longo prazo e durao de mandato (ciclo poltico) insuficiente em tempo til de obteno de ganhos de eficincia atribuveis s polticas; .25. Falta de articulao das polticas referentes aos sistemas de informao, contratualizao e incentivos, investimento em recursos, integrao e continuidade de cuidados e formao e investigao, em torno da promoo da qualidade.

POLTICAS SAUDVEIS OPORTUNIDADES S POLTICAS SAUDVEIS

.1. A existncia de documentos internacionais e nacionais de referncia que promovem as Polticas Saudveis (WHO Carta de Tallinn, 2008; Plano Nacional de Sade 2004-2010); .2. A promoo da intersectoralidade da sade por parte do Ministrio da Sade; .3. A Presidncia do Conselho de Ministros como recurso promotor da intersectoralidade; .4. Iniciativas de outros ministrios e sectores com impacto positivo na sade; .5. Implementao de legislao conducente sade (por ex., Lei do Tabaco);

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.6. Globalizao da sensibilizao do cidado relativamente s questes ambientais, sustentabilidade, sade e ao bem-estar; .7. Maior nmero de estratgias concertadas de comunicao e marketing que promovem a literacia e o empowerment do cidado.

AMEAAS S POLTICAS SAUDVEIS

PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .8. Conhecimento insuficiente sobre o impacto da promoo e educao para a sade em todos os contextos, empoderamento do cidado e satisfao dos profissionais; .9. Falta de referenciais e feedback do impacto da sua atividade na sade da comunidade, a mdio e longo prazo; do impacto sobre a reduo de desigualdades, determinantes sociais e grupos vulnerveis; .10. Dificuldade na negociao e partilha de poder com outros sectores e outros profissionais, na resoluo de conflitos de interesses e na criao de processos sinrgicos; resistncia, falta de incentivos e de segurana mudana; .11. Falta de investimento e valorizao de modelos interdisciplinares e intersectoriais. PARA A DECISO NACIONAL, REGIONAL E LOCAL: .12. Baixa valorizao da promoo da sade como um investimento que contribui para a sustentabilidade do Sistema de Sade; .13. Planeamento fracamente associado a centros de deciso e afetao de recursos, contratualizao, monitorizao e avaliao; .14. Baixa qualidade e responsabilizao na deciso, sem suporte em estratgias de mdio e longo prazo; .15. Incompreenso da capacidade e do papel das estruturas locais na efetividade da reduo das desigualdades; .16. Dificuldade na articulao de linguagens, paradigmas e culturas sectoriais; incapacidade de valorizar o impacto da sade nos outros sectores; m gesto de oportunidades polticas; falta de viso estratgica como um valor em todas as polticas; .17. Falta de evidncia cientfica adaptada ao contexto nacional, interdisciplinar e intersectorial; incapacidade de formular recomendaes teis e influenciar o planeamento e a deciso, avaliar as Polticas Saudveis e disseminar boas prticas.

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OBJETIVOS PARA O SISTEMA DE SADE

PROMOVER CONTEXTOS FAVORVEIS SADE AO LONGO DO CICLO DE VIDA OPORTUNIDADES PROMOO DE CONTEXTOS FAVORVEIS AO LONGO DO CICLO DE VIDA
PARA O CIDADO: .1. Cultura de sade e bem-estar valorizada, de forma coerente, alargada e integrada, em todos os contextos de vivncia, com maior apoio ao seu desejo de viver de forma saudvel. PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .2. Reforo da rede de suporte e de trabalho noutros sectores, de acordo com as necessidades do cidado; .3. Capacidade de interveno promotora da sade, preveno e diagnstico precoce da doena noutros contextos; .4. Atuao e conhecimento facilitadores de intervenes e estratgias multidisciplinares, em equipa e entre instituies. PARA A INSTITUIO DE SADE: .5. Partilha de recursos, mecanismos de gesto, conhecimentos e estratgias. Reforo das estratgias locais de sade; .6. Capacitao, transparncia e responsabilizao social, capacidade de interveno, evidncia e identificao de boas prticas; .7. Valorizao da responsabilidade social das instituies e dos seus profissionais. PARA O DECISOR POLTICO: .8. Reforo da responsabilidade e cultura de planeamento e interveno multi-estratgica; .9. Incremento da evidncia e boas prticas de planeamento e interveno intersectorial e multiinstitucional, trabalho em rede e participao das instituies. A NVEL DA SOCIEDADE: .10. Reforo da perspetiva salutognica, adaptada s necessidades; .11. Maior expectativa social de colaborao intersectorial e partilha de responsabilidades na definio de polticas e aes; .12. Valorizao dos agentes do Sistema de Sade como parceiros, integrando os sectores social, privado e da sade e os contextos familiar, laboral, escolar; .13. Reduo da carga de doena como resultado do investimento efetivo, personalizado e alinhado entre agentes.

AMEAAS PROMOO DE CONTEXTOS FAVORVEIS AO LONGO DO CICLO DE VIDA

PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .14. Dificuldade em partilhar linguagens e perspetivas de outros sectores e de compreender o

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potencial impacto na sade da ao de outros sectores; .15. Falta de formao e de competncias para o trabalho intersectorial e multidisciplinar; .16. Dificuldade em integrar a relao intersectorial e multidisciplinar na gesto de caso e na gesto de risco, por falta de condies para a resposta adequada s necessidades do cidado/famlia. PARA A INSTITUIO DE SADE: .17. Resistncia em assumir a partilha de responsabilidades em contextos de outros sectores; .18. Dificuldade em medir o impacto a mdio/longo prazo das aes multissectoriais no estado de sade da populao; .19. Falta de incentivo partilha de recursos, mecanismos de gesto, informao e conhecimento entre instituies; .20. Polticas tmidas de investimento na promoo da sade e preveno da doena, sectorializadas e no integradas. PARA O DECISOR POLTICO: .21. No capacitao e/ou empowerment das instituies para a concretizao de estratgias locais de sade; .22. Baixo investimento em aes individualizadas e integradas, nos contextos de vivncia; .23. Instabilidade na disponibilidade e capacidade dos profissionais e alteraes no articuladas nas polticas e prioridades. A NVEL DA SOCIEDADE: .24. Falta de perceo quanto s limitaes que decorrem das aes no articuladas e coerentes entre sectores; .25. Sociedade deslumbrada com os avanos tecnolgicos e que desvaloriza os comportamentos salutognicos; .26. Orientao da sociedade em direo criao de riqueza econmica, em contexto de elevada competitividade, que desvalorize a sade, qualidade de vida e o bem-estar como finalidade social pelo menos igualmente importante.

REFORAR O SUPORTE SOCIAL E ECONMICO NA SADE E NA DOENA OPORTUNIDADES AO REFORO DO SUPORTE SOCIAL E ECONMICO NA SADE E NA DOENA
PARA O CIDADO: .1. O cidado tem o Sistema de Sade, quer pblico, quer privado na sua perspetiva solidria ou mutualista, como recurso e garantia slida e continuada de apoio social na sade e na doena, confiando que a sua sade ser protegida independentemente da sua situao social ou econmica, e que este no empobrecer devido s necessidades de cuidados de sade; .2. O cidado tem expectativas informadas e realistas sobre os custos reais e esperados dos seus cuidados de sade, bem como uma perceo do componente solidrio que constitui os seus cuidados de sade;

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.3. O cidado faz uso adequado dos recursos para apoio social e econmico, ajudando a reduzir as iniquidades em sade e apoiado neste processo pelas instituies e profissionais de sade. PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .4. O profissional torna-se agente mais capaz e promotor de empowerment ao considerar as dimenses sociais e econmicas da sua deciso e da sua atividade, e um recurso mais til ao cidado; .5. As organizaes confiam nos profissionais o bom juzo e a boa gesto de recursos, reduzindo as barreiras administrativas e financeiras e investindo na sua atividade. PARA A INSTITUIO DE SADE: .6. A instituio participa mais do contrato social, e obtm maior reconhecimento social, ao incluir objetivos de apoio social e econmico nas suas atividades, monitorizar e avaliar do impacto, divulgando resultados e partilhando boas prticas; .7. A instituio consegue melhores resultados de eficincia e ganhos em sade ao incluir uma perspetiva social e econmica na sua atividade, ao reduzir o impacto destes fatores no acesso, qualidade, continuidade de cuidados e resultados em sade. PARA O DECISOR POLTICO: .8. Maior valor social decorrente da oportunidade e capacidade do sistema de sade identificar e apoiar as situaes de carncia social e econmica, numa perspetiva intersectorial e aos vrios nveis (nacional, regional, local); .9. Ao reduzirem-se as iniquidades, decorre maior retorno ganhos em sade, econmico e social, reforando o valor da solidariedade social; .10. Incorporao de expectativas realistas e responsveis sobre a capacidade e a resposta do Sistema de Sade, dos recursos possveis e sua distribuio pelos gradientes sociais, bem como do valor acrescentado de investimentos na sade; .11. Maior autonomia dos agentes do Sistema de Sade, ao associarem preocupaes com a gesto e distribuio de recursos reduo das desigualdades e ao apoio social e econmico dos cidados.

AMEAAS AO REFORO DO SUPORTE SOCIAL E ECONMICO NA SADE E NA DOENA

PARA O CIDADO: .12. Processos demasiado burocrticos e complexos de obteno de apoio social e financeiro; .13. Apoios insuficientes, quer no mbito, durao e montante, para cumprirem os seus objetivos e responderem s necessidades. PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .14. A ao e as implicaes sociais e econmicas da deciso e da atividade dos profissionais de sade devem ser entendidas como fora do mbito da sua responsabilidade profissional e social, e como tendo objetivos meramente economicistas; .15. Baixa perceo do real impacto dos determinantes socioeconmicos no percurso de sade e de doena do cidado individual;

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.16. Dificuldade em manter-se atualizado, identificar, aconselhar ou referenciar situaes de carncia social e econmica; .17. Instrumentalizao dos servios de sade com fins da obteno ilegtima de apoios sociais e econmicos. PARA A INSTITUIO DE SADE: .18. Baixa valorizao e incentivo de aes institucionais conducentes a um melhor apoio social e econmico; .19. Dificuldade em monitorizar e avaliar do impacto de intervenes institucionais. PARA O DECISOR POLTICO: .20. Dificuldade na obteno e cruzamento de dados que permitam identificar barreiras socioeconmicas no acesso, qualidades, continuidade e resultados em sade, bem com identificar grupos socioeconomicamente vulnerveis ou medir do impacto na sade de polticas sociais ou da redistribuio de recursos; .21. Dificuldade em medir o retorno em ganhos de sade, econmicos ou sociais decorrentes do investimento em medidas conducentes reduo das iniquidades e no apoio a situaes socioeconomicamente vulnerveis; .22. Discusso poltica e social sobre o papel do Sistema de Sade nas garantias e no apoio social e econmico demasiado centrado nos princpios, valores e ideologias poltico-sociais, sem traduo em decises equilibradas e sustentveis, de maior retorno em ganhos de sade e na economia, respeitadoras das reais capacidades do pas.

FORTALECER A PARTICIPAO DE PORTUGAL NA SADE GLOBAL OPORTUNIDADES AO FORTALECIMENTO DA PARTICIPAO DE PORTUGAL NA SADE GLOBAL
PARA O CIDADO: .1. Maior proteo contra as vulnerabilidades de polticas externas da sade e de outros sectores; .2. Maior proteo contra ameaas transnacionais sade. PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .3. Promoo do intercmbio, formao profissional e investigao entre centros reconhecidos internacionalmente; .4. Promoo da incorporao e do reconhecimento das melhores prticas profissionais, a nvel internacional; .5. Facilitao da pertena a redes internacionais. PARA A INSTITUIO DE SADE: .6. Reconhecimento internacional de modelos de excelncia, inovao, conhecimento e boas prticas; .7. Incorporao de evidncia internacional e incremento da qualidade dos seus servios e recursos humanos;

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.8. Facilitao da pertena a redes internacionais; .9. Acesso a fundos e recursos internacionais. PARA O DECISOR POLTICO: .10. Criao de sinergias e oportunidades internacionais que se alinhem com os interesses e necessidades nacionais; .11. Valorizao do capital organizacional, tcnico e de conhecimento nacional a nvel internacional; .12. Cultura de competitividade, inovao e excelncia pelo das melhores referncias a nvel internacional; .13. Maior coerncia e alinhamento das polticas nacionais e de outros pases.

AMEAAS AO FORTALECIMENTO DA PARTICIPAO DE PORTUGAL NA SADE GLOBAL

PARA O CIDADO: .14. Viso fragmentada e desinformada dos acontecimentos e decises polticas internacionais; .15. Insuficiente discusso e envolvimento social nas decises de entidades governativas transnacionais, com o consequente distanciamento entre o cidado e estas instituies. PARA O PROFISSIONAL DE SADE: .16. Falta de valorizao na sua carreira e nas instituies da participao e envolvimento em projetos e formaes internacionais de referncia; .17. Dificuldades lingusticas e de cultura de intercmbio, que dificultam quer a participao no exterior, quer o acolhimento e comunicao com profissionais estrangeiros. PARA A INSTITUIO DE SADE: .18. Dificuldade em identificar-se com modelos internacionais face ao contexto nacional; .19. Baixa valorizao da participao internacional das instituies portuguesas. PARA O DECISOR POLTICO: .20. Projetos de cooperao pontuais e no capacitantes dos pases e sistemas de sade acolhedores; .21. Dificuldade na identificao e envolvimento de peritos nacionais que capacitem e informem a diplomacia em sade; .22. Falta de coerncia e continuidade nas polticas e relaes externas na sade e da sade para com outros sectores, bem como entre polticas internas e externas; .23. Volatilidade e abrangncia da agenda internacional e necessidade de representao pr-ativa e de resposta rpida e bem informada no palco da discusso e deciso internacional.

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