PORTOFOLIO

PRESENTASI KASUS PERITONITIS GENERALISATA E.C. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Oleh : dr. Ika Ristianingrum

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN 2013

Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta :dr. Ika Ristianingrum No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kajen Topik : Bedah Tanggal (kasus) : 24/01/2013 Nama Pasien : Nn. KB Nama Pendamping : dr. Imam Prasetyo Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi :RSUD Kajen Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampila Penyegaran Tinjauan n Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Bumil Lansia Deskripsi : Tujuan : Mengetahui gejala dan tanda akut abdomen serta indikasi dilakukannya tindakan bedah atau tidak Tinjauan Riset Kasus Audit Bahan Pustaka Bahasan : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos Cara diskusi Membahas : Nama : Nn. KB Nomor Registrasi : 161041 Data Pasien : Telp : Terdaftar sejak : Nama Klinik: IGD Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / gambaran klinis : Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar lembek sejak dua hari SMRS. Frekuensi buang air besar sekitar dua sampai tiga kali per hari dengan konsistensi lembek tanpa lendir dan darah. Selain itu, ia juga mengeluhkan nyeri perut yang sangat ketika akan buang air besar. Badan pasien terasa lemas namun tidak mengeluhkan demam. Ia tidak mengeluhkan gangguan dalam buang air kecil. 2. Riwayat penyakit dahulu :3. Riwayat keluarga : 4. Riwayat Sosial : Pasien belum bekerja dan belum menikah. Ia menggunakan Jamkesda untuk biaya pengobatan selama dirawat di RS. Daftar Pustaka a. De Jong dan Sjamsuhidajat. 2004. Gawat Abdomen. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. b. Prawirohardjo, S. 2005. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka c. Prawirohardjo, S. 2007. Kehamilan Ektopik. Dalam: Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka d. Enita dan Rahayu. 2007. Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik.Universitas Muhammadiyah Surakarta e. Damayanti. 2011. Kehamilan Ektopik. Universitas Tanjungpura f. Linda. 2011. Dehydration. In: Medline plus. Available at: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000982.htm Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Gastro Enteritis Dehidrasi Berat (GEDB), Kehamilan Ektopik Terganggu dan Peritonitis 2. Diagnosis Banding pada kasus ini

3. Penatalaksanaan dehidrasi berat, KET dan peritonitis 4. Komplikasi 1. Subyektif : Pasien datang ke IGD dengan keluhan buang air besar lembek sejak dua hari SMRS. Frekuensi buang air besar sekitar dua sampai tiga kali per hari dengan konsistensi lembek tanpa lendir dan darah. Selain itu, ia juga mengeluhkan nyeri perut yang sangat ketika akan buang air besar. Badan pasien terasa lemas namun tidak mengeluhkan demam. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Ia tidak mengeluhkan gangguan dalam buang air kecil. 2. Obyektif : Hasil pemeriksaan fisik: KU/Kes: lemas/ somnolen VS : TD: 60/palpasi Nadi: 123 x/mnt, lemah RR: 40 kali/ menit Suhu: 36,7C Mata : Konjungtiva Anemis (+/+) Leher : limfonodi tidak teraba Thorax : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo :SD vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/Abdomen : datar, bising usus (?), nyeri tekan (?), turgor kembali cepat (-) Ekstremitas : akral dingin + + + +

3. Assessment : Saat di IGD berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pasien dinyatakan mengalami Gastro Enteritis Dehidrasi Berat (GEDB). Pada kasus dehidrasi berat pasien harus secepatnya dilakukan resusitasi cairan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis yaitu konsistensi buang air besar yang menjadi lembek ataupun cair dengan frekuensi lebih dari tiga kali dengan volume yang banyak. Hal ini akan membuat pasien merasa sangat lemas dan dapat terjadi penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan lain untuk membantu menegakkan diagnosis. Tanda vital akan mengalami gangguan pada kondisi dehidrasi berat.

4. Plan : Diagnosis : kemungkinan adalah gastro enteritis dengan dehidrasi berat Pengobatan : Penanganan dehidrasi berat dengan resusitasi cairan Resusitasi cairan dilakukan menggunakan cairan kristaloid pada tahap awal, yang pada kasus ini menggunakan cairan Ringer Laktat (RL) dua jalur sebanyak 2 liter.

Pemeriksaan kembali tanda vital KU/ Kes : Sedang/ Composmentis VS : TD : 90/60 mmHg RR :28 kali/ menit N : 84 kali/ menit Pasien dikirim ke bangsal penyakit dalam dengan monitoring kesadaran, tanda vital dan balance cairan kemudian juga dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Dehidrasi merupkan suatu kondisi dimana tubuh kehilangan cairan lebih besar dibandingkan jumlah cairan yang masuk. Beberapa penyebab dehidrasi berat pada dewasa antara lain diare, muntah berlebihan, panas seperti pada kondisi infeksi berat, diabetes dan luka bakar. Tanda dan gejala dehidrasi meliputi mukosa mulut kering, tidak ada produksi air mata, produksi keringat berkurang atau berhenti, kram otot, mual, muntah, lemas dan penurunan produksi urin. Tubuh akan tetap berusaha menjaga cardiac output. Jika terjadi penurunan volume intravascular maka tubuh akan mengkompensasinya dengan cara meningkatkan denyut jantung dan vasokonstriksi agar aliran darah dapat mencukupi organ-organ vital. Hal ini akan menyebabkan kulit terasa dingin karena aliran darah dipusatkan ke organ-organ vital tersebut dibandingkan ke kulit. Pada dehidrasi berat dapat terjadi kelemahan dan kebingungan seiring dengan berkurangnya aliran darah ke otak dan organ vital lainnya. Pada akhirnya, jika dehidrasi berat tidak segera tertangani akan menyebabkan koma, kegagalan sistem organ dan kematian. Rehidrasi pada dehidrasi berat yaitu 100 cc/kgBB menggunakan RL atau Ringer Asetat. Adanya penurunan kesadaran, penurunan tekanan darah dan anemia harus tetap dipikirkan mengenai syok hipovolemia yang dikarenakan perdarahan. Syok hipovolemia merupakan kehilangan cairan tubuh dengan cepat yang dapat berakhir pada kegagalan organ karena volume sirkulasi tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Hal yang dapat menyebabkan syok hipovolemia antara lain perdarahan gastro intestinal, perdarahan organ dalam seperti kehamilan ektopik terganggu, peritonitis, akut pancreatitis, asites, dehidrasi pada diare berat atau muntah, diabetes insipidus, dieresis atau intake cairan yang tidak adekuat. Tanda dan gejala syok hipovolemia meliputi:

Pasien dengan kondisi hipotensi dan/ tidak stabil harus segera diresusitasi secara adekuat. Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada pasien wanita usia subur. Jika pasien hamil dan mengalami syok, konsultasi bedah dan ultrasonografi harus segera dilakukan. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik sering terjadi. Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah: 1) Memulihkan volume intravascular dengan cara resusitasi cairan 2) Mengatasi penyebab yang menyebabkan syok hipovolemia Resusitasi cairan untuk kondisi syok hipovolemia meliputi: 1) Pemberian oksigen Oksigen dapat diberikan menggunakan kanul sebanyak 2 liter/ menit ataupun masker sebanyak 5 liter/ menit. 2) Cairan resusitasi yang adekuat

3) Rehidrasi pada dehidrasi berat 4) Koreksi gangguan asam basa 5) Waspadai hipoglikemi Perawatan di Bangsal (24-28 Januari 2013) a. Subyektif Pada hari pertama perawatan di bangsal kondisi umum dan tanda vital pasien dalam keadaan stabil.

Sekitar dua hari perawatan, pasien mulai mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan yang dirasakan semakin bertambah. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang air besar dalam beberapa hari ini. Pasien menyangkal mengalami gangguan dalam buang air kecil. Pasien mengaku tidak mengalami menstruasi sekitar dua bulan. b. Objektif 25 Januari 2013 KU/ Kesadaran : Sedang/ Composmentis VS : TD : 110/70 mmHg RR : 20 kali/ menit N : 100 kali/ menit T : afebris Status Generalis: Mata : Konjungtiva Anemis (+/+) Status Lokalis : Abdomen : Bising Usus (-), Defens Muskular (+) 26 Januari 2013 Status Lokalis Abdomen: Nyeri tekan (+), defens muscular (+) Vagina Touche: Portio lunak, cavum douglas menonjol (+), slinger pain ()

c. Assesment Nyeri perut yang dirasakan semakin bertambah disertai dengan defens muscular mengarahkan pada kondisi akut abdomen. Hal ini semakin didukung dengan keluhan tidak bisa buang air besar selama beberapa hari perawatan. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan adanya konjungtiva anemia sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab anemia yang terjadi. Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan yang didapatkan disimpulkan bahwa pasien mengalama peritonitis generalisata. Berbagai kemungkinan penyebab dapat mendasari meliputi appendisitis sampai kehamilan ektopik terganggu. Akut abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utamanya. Keadaan ini memerlukan penanggalungan segera yang sering berupa tindak bedah. Keputusan untuk melakukan tindak bedah harus segera diambil karena setiap kelambatan akan menimbulkan penyulit yang berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Pada kasus ini diagnosis mengarah pada kemungkinan adanya kehamilan ektopik terganggu. Hal ini diperkuat dengan adanya keadaan umum yang tidak baik, nyeri perut yang dirasakan semakin bertambah disertai dengan anemia dan amenore selama dua bulan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar uterus, yang paling sering adalah di tuba falopii. Sedangkan kehamilan ektopik terganggu apabila kehamilan ektopik tersebut mengalami ruptur. Tanda dan gejala yang timbul antara lain nyeri perut bagian bawah dapat bersifat unilateral maupun bilateral (pada kondisi lanjut dapat ditemukan nyeri pada seluruh lapang abdomen), perdarahan yang dikarenakan luruhnya endometrium dikarenakan karena kehamilan mengalami ruptur dan tidak ada dukungan hormone untuk mempertahankan endometrium (keluar darah sedikit sedikit, kadang terputus, warna kecoklatan), adanya amenore walaupun dalam jangka waktu pendek. Pada pemeriksaan vagina touch dapat ditemukan slinger sign (abortus maupun rupture tuba), cavum douglas yang menonjol, douglas crise (nyeri pada penekanan cavum douglas). Pada pemeriksaan kuldosintesis ditemukan darah kehitaman yang tidak segera membeku. Pemeriksaan penunjang untuk mendukung

adanya KET antara lain darah lengkap (ditemukan penurunan Hb serial dan leukositosis), tes kehamilan dan ultrasonografi (terdapat kantung gestasi). Untuk mendukung diagnosis ini dilakukan pemeriksaan darah lengkap, Hb serial dan USG Abdomen. d. Plan Tanggal 24 Januari 2013 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Cefotaxim 2x1 gram iv (skin test) Injeksi Ranitidin 3x1 ampul iv New Diaform 4 x 2 tablet tiap BAB per oral Antasyd sirup 3 x 1 Cth dc per oral Asam Folat 3x1 tablet per oral Awasi Keadaan Umum dan Tanda Vital setiap 2 jam Cek Laboratorium Darah Rutin Cito Jika Hb < 8gr/ dl Tanggal 25 Januari 2013 Diagnosis : Peritonitis Dilakukan pemberian terapi tambahan dan pemeriksaan penunjang lain yaitu; Infus Metronidazole 3 x 500 mg Injeksi Ranitidin 3 x 2 ampul iv Puasakan dan Pasang NGT Foto Rontgen BNO 2 posisi Tanggal 26 Januari 2013 Diagnosis : Peritonitis e.c. Appendisitis Perforasi disertai dengan Anemia Terapi dilanjutkan Rawat bersama dengan Bedah

Dilakukan pemeriksaan oleh dr. Ari, Sp. B Diagnosis: Suspek Kehamilan Ektopik Terganggu Plan: Balance Cairan Tes Kehamilan Cito Jika positif curiga KET, rawat Obsgyn USG Abdomen Cito

Dilakukan pemeriksaan oleh dr. Himawan, Sp. OG Diagnosis : Suspek Kehamilan Ektopik terganggu Plan: Injeksi Ketorolac 1 amp + drip/ 12 jam Posisi semi fowler Awasi tanda-tanda vital USG Obsgyn (dr. Arif, Sp. OG) Tanggal 28 Januari 2013 Dilakukan operasi laparotomi dengan general anestesi Durante laparotomi ditemukan adanya ruptur tuba dekstra sehingga dilakukan salpingektomi dekstra dan jumlah perdarahan sebanyak 2500 cc Tuba sinistra dan uterus normal.

Post Operasi KET O2 masker 6-8 liter/ menit Posisi Head Up 300 IVFD RL : RD5 1000: 500 dalam 24 jam selang selinb Injeksi Ceftriakson 1 gram/ 12 jam Injeksi Alinamin F 1ampul/ 12 jam Injeksi Ketorolac 30 mg/ 12 jam Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv Injeksi Metochlorpramid 3x1 ampul iv Transfusi PRC 2 kolf/ hari sampai dengan Hb > 8gr/dl Ukur jumlah urin per 3 jam Jika produksi urin <100cc/3 jam extra RL 500cc/ jam Bed rest total sampai dengan besok pagi Puasa sampai dengan peristaltic (+) Observasi tanda vital dan balance cairan Foto rontgen Thoraks besok pagi Masuk ICU Penanganan pada kehamilan ektopik terganggu pada umumnya adalah laparotomi. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam penanganan KET antara lain: 1) Kondisi pasien saat itu dan kondisi anatomic pasien 2) Keinginan penderita akan organ reproduksinya 3) Lokasi kehamilan ektopik 4) Kemampuan teknik operasi bedah mikro operator Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan salphingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salphingostomi atau reanostomosis tuba. Apabila kondisi pasien buruk, misalnya syok, lebih baik dilakukan salphingektomi. Pada kehamilan tuba dilakukan salphingostomi, partial salphingektomi, salphingektomi, atau salphingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan jumlah anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan

e. Pemeriksaaan Penunjang Darah Lengkap (24 Januari 2013) Hb : 5,2 gr/ dl (11,0-16,5) Low 3 WBC : 18.500/ mm (3500-10000) High 6 3 RBC : 1,95 x 10 mm (3,0-3,9) Low Ht : 15 % (35-38) Low 3 Plt : 293.000/ mm (150-390) Normal MCV : 87 (80-97) Normal MCH : 26,7 (26,3-33,5) Normal MCHC: 34,7 (31,5-35,0) Normal Kesan: Pada pemeriksaan darah lengkap dijumpai peningkatan leukosit yang dapat mengindikasikan adanya suatu infeksi. Penurunan hemoglobin sinergis dengan penemuan pemeriksaan fisik yaitu konjungtiva anemis. Anemia terjadi pada pasien ini sejak hari pertama perawatan di bangsal. Dilihat dari MCV, MCH dan MCHC didapatkan hasil normal sehingga dapat disimpulkan kemungkinan anemianya adalah anemia normositik normokromik. Salah satu penyebab dari anemia jenis ini adalah perdarahan. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada pasien ini terkait pula dengan kondisi dehidrasi berat ataupun syok hipovolemik saat awal datang ke IGD. Pemeriksaan Hb serial dilakukan untuk mendukung diagnosis dan terkait dengan penatalaksanaan pada pasien ini. Pemeriksaan Hb Serial No Tanggal 1. 24-01-2013

Hasil (gr/dl) 5,2

Penatalaksanaan Transfusi 2 kolf PRC/ 24 jam Premedikasi Injeksi Dexametason 1 ampul iv Transfusi 2 kolf PRC/ 24 jam Premedikasi Injeksi Dexametason 1 ampul iv Transfusi 2 kolf PRC/ 24 jam Premedikasi Injeksi Dipenhidramin 1 ampul iv -

2.

26-01-2013

7,6

3.

27-01-2013

8,0

4. 5. 6.

28-01-2013 28-01-2013 (post op) 29-01-2013

11,3 11,5 9,8

Tanggal 26 Januari 2013 Diagnosis: Suspek KET Dilakukan Tes Kehamilan Hasil positif (+)

Tanggal 28 Januari 2013 dilakukan USG Obsgyn

Interpratasi: Tampak balon kateter Uterus membesar Tampak hematokel rektouterina Kesan: Kehamilan Ektopik Terganggu f. Follow Up Follow up pasien post operesi laparotomi di ICU Tanggal 28 Januari 2013 Pukul 20.00 WIB S: flatus (-) O: KU/ Kesadaran: Sedang/ Composmentis VS : TD: 107/70 mmHg N : 90 x/ menit RR: 22 x/ menit

T : 36,8 oC Abdomen: Bising Usus (-) Konsul dr. Ruri, Sp. An Terapi dilanjutkan Tanggal 29 Januari 2013 Pukul 06.00 WIB S: flatus (+) O: KU/ Kesadaran: Sedang/ Composmentis VS : TD: 109/77 mmHg N : 63 x/ menit RR: 28 x/ menit T : 36,6 oC Abdomen: Bising Usus (+) Konsul dr. Ruri, Sp. An Foto Thoraks Sudah boleh makan minum Tanggal 29 Januari 2013 Visit dr. Ruri, Sp. An S: flatus (+) O: VS : TD: 126/96 mmHg N : 88 x/ menit RR: 28 x/ menit Abdomen: Bising Usus (+) SpO2 : 99% Foto Rontgen Thoraks edema pulmo awal Terapi: O2 nasal 3 liter/ menit Head up 300 Infus RD5: NaCl = 2:1 / 24 jam 20 tpm Injeksi Furosemid 2 x 1 ampul iv Diet lunak tinggi kalori tinggi protein Terapi lain dilanjutkN Tanggal 29 Januari 2013 Visit dr. Arie, Sp. B KU : Baik SpO2 : 99% Terapi: Stop Furosemid Stop O2 Injeksi lanjut Bila acc anestesi, pasien dapat dipindahkan ke ruangan Tanggal 29 Januari 2013 Visit dr. Rosik, Sp. PD Terapi: ISDN 3 x 5 mg sublingual

Terapi lain dilanjutkan Tanggal 29 Januari 2013 Pukul 20.00 WIB KU/ Kesadaran : Baik/ Composmentis VS : TD: 120/70 mmHg N : 90 kali/ menit RR: 20 kali/ menit T : 37oC Konsul dr Ruri, Sp. An Terapi dilanjutkan Tanggal 30 Januari 2013 Pukul 06.00 WIB S: Sesak (+) VS : TD: 109/70 mmHg N : 120 kali/ menit RR: 25 kali/ menit T : 36,5oC Konsul dr Ruri, Sp. An Posisi setengah duduk Infus 1000 cc/24 jam Injeksi furosemid 1 ampul iv Tanggal 30 Januari 2013 Visit dr. Ruri, Sp. An S: Sesak berkurang KU : Membaik VS : TD: 103/64 mmHg N : 92 x/ menit RR: 28 x/ menit SpO2 : 98% Terapi: Restriksi cairan Infus 1000 cc/ 24 jam Minum 1000 cc/24 jam Balance cairan defisit 500-1000 cc/24 jam Tanggal 30 Januari 2013 Visit dr. Rosik, Sp. PD Terapi dilanjutkan Tanggal 30 Januari 2013 Pukul 20.00 WIB KU/ Kesadaran : Baik/ Composmentis VS : TD: 105/61 mmHg N : 120 kali/ menit RR: 29 kali/ menit T : 37oC Konsul dr Ruri, Sp. An Terapi dilanjutkan Tanggal 31 Januari 2013 Pukul 06.00 WIB

S: (-) O: KU/ Kesadaran: Baik/ Composmentis VS : TD: 101/67 mmHg N : 102 kali/ menit RR: 25 kali/ menit T : 36,4oC Balance Cairan : -450 Konsul dr Ruri, Sp. An Terapi dilanjutkan Tanggal 31 Januari 2013 Visit dr. Ruri, Sp. An S: sesak (-) O: KU: Membaik VS : TD: 125/72 mmHg N : 120 x/ menit RR: 26 x/ menit Thoraks: Rh (-/-), Wh (-/-) SpO2 : 97% (tanpa O2) Edema pulmo (-) Terapi: O2 off Infus lanjut Injeksi Furosemid stop Injeksi Metochlorpramid stop Terapi lain lanjut Diet Tinggi Kalori Diet Tinggi Protein Pindah ruangan Tanggal 31 Januari 2013 Visit dr. Rosik, Sp. PD Acc pindah ruangan Terapi lanjut