Maestro, te he trado a mi hijo que tiene un espritu mudo y cuando se apodera de l le tira por tierra, le hace echar espumarajos,

y rechinar los dientes, y se queda tieso

Marcos 9, 16-17

CARRASCAL ASTOLA, Williams Medico Internista Hospital III Emergencias Grau

Historia
1815: se definen las crisis de gran mal y de pequeo mal (Esquirol)
1825: se relata la esclerosis mesial del hipocampo (Bouchet) 1860: se describen las crisis epilpticas no convulsivas (Falret) 1867: es descrita la epilepsia mioclnica juvenil (Herpin) 1880: se describe la esclerosis mesial del hipocampo como causa

de crisis (Sommer) 1880: antes de conocerse los estudios de electro-encefalografa, se afirma que la causa de la epilepsia es una descarga brusca, momentnea y excesiva de clulas inestables de la sustancia gris (Jackson)

Historia
1912: se introduce en fenobarbital en el tratamiento de la epilepsia
1929: se inicia la era de los estudios de la actividad elctrica

cerebral (Berger) 1938: se lanza al mercado la fenitona 1950: en esta dcada se inician los tratamientos quirrgicos de las epilepsias 1970: Primera Clasificacin de las Crisis Epilpticas 1981: Segunda Clasificacin de las Crisis Epilpticas 1989: Clasificacin de Sndromes Epilpticos

Clasificacin ILAE 1989

Clasificacin ILAE 2010

Estadisticas
5% de la poblacin tendr alguna convulsin en su

vida. Epilepsia incidencia del 0,3% EE 2% de las atenciones en salas de urgencia 3.5% de los ingresos a UCI. Estatus epilptico mortalidad del 1-7% EE refractario mortalidad puede llegar al 50% 12% de los EE son la debut de una epilepsia

Definiciones
Convulsiones Fenmeno paroxstico debido a descargas anormales, excesivas e hipersincronicas de un grupo de neuronas del SNC. Epilepsia Convulsiones recurrentes por un proceso crnico subyacente

FISIOPATOLOGIA
Cambios en la permeabilidad de la membrana con

alteracin de los canales inicos. Liberacin de aminocidos excitadores. Potenciacin de neuromoduladores. Alteraciones en las dendritas postsinpticas. Reduccin del potencial inhibidor. Acoplamientos sinpticos de subpoblaciones neuronales.

Complicaciones Cerebrales
Aumento PA Aumento del flujo cerebral 200 a 600% DO2 (a-y) disminuye luego aumenta Aumento lactato cerebral Vasodilatacin y aumento PIC Hiperglicemia inicial por catecolaminas y glucagon Exposicin prolongada a NT excitatorios Mecanismos compensatorios utiles hasta los 30

min.

Complicaciones Sistemicas
Actividad muscular Acidosis lactica Hipoventilacion Acidosis respiratoria Hiperkalemia por acidosis y dao muscular Arritmias Hiperactividad del SNA
Hipertermia Hipersecresion salivar y bronquial Sudoracion profusa

Falla renal por DH, rabdomiolisis y mioglobinuria

Muerte Sbita e inesperada en Epilepsia

Estatus Epilptico
Emergencia neurolgica
Crisis epilptica con duracin suficiente o

suficientemente frecuente para dejar dao neurolgico irreversible Duracin de mas de 30 minutos, o subintrantes Episodio convulsivo de mas de 5 min EE refractario mas de 30-60 min con tto.

Clasificacin del EE
Convulsivo Parcial: limitadas y no alteran nivel de conciencia Generalizado: las mas frecuentes, puede ser de inicio parcial o generalizado, luego de 30 a 60 min EE sutil. No convulsivo: subdiagnosticado, ausencias Parcial Generalizado

EE Etiologia
Con epilepsia previa

Modificacin o incumplimiento del tratamiento Abuso/deprivacin de alcohol Infeccin intercurrente Deprivacin de sueo Embarazo y parto Otras (similares a no epilpticos)

Sin epilepsia previa Sintomtico Infeccin febril sistmica en nios Infeccin aguda del SNC (meningitis, encefalitis) Enfermedad cerebrovascular Traumatismo craneoenceflico Abstinencia a txicos (alcohol) o frmacos (psicofrmacos) Intoxicacin farmacolgica (isoniacida, tricclicos, neurolpticos) y de otras sustancias (cocana, estricnina) Tumores o abscesos cerebrales Alteraciones metablicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiperglucemia no cetsica, hiponatremia, encefalopata hipxicoisqumica, falla renal) Radioterapia Contraste va endovenosa Idioptico

Manejo Pre Hospitalario

Identificacin de convulsin
Asegurar la va area

Control FV
Benzodiacepina parenteral Diazepam 10 mg EV Midazolam 5 mg IM

Manejo Hospitalario Cuidados Generales

Control de va area Tubo de mayo, aspiracin de secreciones Va EV Oxigenoterapia Intubacin Monitoreo de FV y glicemia Si hay hipoglicemia: glucosa + tiamina SNG si hay intoxicacin Exmenes auxiliares e imgenes

Tratamiento Objetivos
Cese de las convulsiones y prevenir secuelas
Prevenir la aparicin de SE en pacientes con historia de

susceptibilidad. Mantener las funciones vitales. Prevenir y manejar las complicaciones sistmicas. Prevenir la recurrencia de convulsiones.

Tratamiento farmacolgico
Se divide en 4 niveles
Segn el tiempo de administracion de medicamentos

Niveles 1 y 2 consenso
Niveles 3 y 4 sin consenso

Primer Nivel 0-5 minutos

Diazepam 10 a 20 mg EV 2-5 min (A)

Lorazepam 2 a 4 mg EV 2 min (A)

Repetir dosis 2 a 5 min

Primer Nivel 0-5 minutos

Diagnstico de Estatus Convulsivo. Tipo de SE. Estado clnico. Anamnesis inicial y examen fsico. Mantener va area, manejo secreciones. O2, va venosa. Monitorizar, exmenes iniciales. Balance hdrico, diuresis. Posicin decbito lateral derecho. Documentar EEG.

Segundo Nivel 5-30 minutos

Fenitoina (Recomendacin Grado A) 20 mg/kg 25-50 mg/min Cuidado en ancianos Hipotensin y arritmias Diluir en salino Dosis adicional 5-10 mg/kg

Segundo Nivel 5-30 minutos

Valproato 15-60 mg/kg en 5 min luego 1-1,5 mg/kg/h

Levetiracetam 1 g/15 min.

Tercer Nivel 30-60 minutos

Intubacion y VM
Fenobarbital 20 mg/kg 100 mg/min Sedacion, depresion, respiratoria, hipotension, neurotoxicidad y rash. Dosis adicional 5-10 mg/kg

Cuarto Nivel 60 minutos

Anestesia general con barbitricos de accin rpida
Tiopental sdico 3 mg/kg en 3-5 min seguido de 2-5

mg/kg/h. Pentobarbital 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min luego 2,5 mg/kg/h

Cuarto Nivel 60 minutos

Propofol controversia por efecto pro convulsivante 1-2

mg/kg en 5 min luego a 2-10 mg/kg/h Midazolam 0,2 mg/kg bolo, luego 0,5 -2 mg/kg/h

80 90 minutos
Recuperacion satisfactoria escasa
Reevaluar pasos anteriores buscando factor precipitante

Otros farmacos de utilidad incierta Carbamacepina Topiramato Ketamina Isofluorano Lidocaina Magnesio Lamotrigina

Gracias por su atencion