Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH UMUM KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TARAKAN PERIODE 20 JANUARI 29 MARET 2014

Nama Mahasiswa NIM

: Winda Anastesya : 11 2012 199

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Ny. AR : Belum Menikah : Swasta Jenis kelamin : Perempuan Agama Umur : Islam : 23 tahun

: Petamburan RT 008/009, Tanah abang, Jakarta Pusat : 27 Februari 2014 Jam 05.36 WIB

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis............................................. Tanggal : 27/02/2014, Jam : 10.00 WIB Keluhan Utama : Nyeri pada Benjolan di buah zakar kanan sejak 3 hari SMRS. Keluhan Tambahan : Mual disertai Muntah-muntah lebih dari 3X. Demam naik turun. Tidak bisa BAB dan kentut sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan muntah-muntah lebih dari 3X disertai dengan adanya benjolan di buah zakar kanan yang dirasakan sangat nyeri sejak 3 hari yang lalu. Os mengatakan perutnya kembung dan tidak bisa buang air besar bahkan kentut sejak 3 hari SMRS. Os mengatakan mengatakan adanya benjolan di buah zakar kanan dirasakan sejak berusia 17 tahun. Namun benjolan tersebut tidak dirasakan nyeri dan dapat hilang atau kempis pada saat dibawa berbaring atau beristirahat. Os juga mengatakan demam dirasakan naik turun sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os mempunyai riwayat maag.

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Kepala Thorax Paru-paru : Tampak sakit berat : Compos mentis : TD: 130/70 : : : Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak tampak melebar Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, taktil fremitus kanan dan kiri tidak mengeras , tidak menurun, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada Perkusi : Sonor di semua lapangan paru Auskultasi : Suara nafas vesikular, wheezing -/- , ronki -/N: 100 x/mnt RR: 22x/mnt S: 37.7C

Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (-)

Jantung Abdomen

: Dalam batas normal : Inspeksi : Datar , Tidak membuncit, perut tegang. Palpasi : Dinding perut : Nyeri tekan di seluruh lapang perut ( + ), defans muskular (+), nyeri lepas (-) Benjolan ( - ) Hati Limpa Ginjal : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba , Ballotement ( - )

Perkusi : hipertimpani pada seluruh abdomen, shifting dullness ( - ), undulasi (-) Auskultasi : Bising usus ( + ) melemah Ekstremitas Lengan

Otot : Normotonus , massa normal Sendi : Tidak kaku Gerakan : Aktif Kekuatan : +5/ +5 Lain lain : Tungkai dan kaki Luka : Tidak ada Otot : Normotonus, massa normal Sendi : Tidak kaku Gerakan : Aktif Kekuatan : +5/ +5 Edema : -/-

IV. STATUS LOKALIS

Inspeksi

: Tampak benjolan di skrotum dextra berwarna kemerahan pada skrotum dextra berukuran 6 cm

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium rutin Hematologi Nilai Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Waktu Perdarahan / BT Waktu Pembekuan / CT Thrombosit GDS Natrium ( Na ) Kalium ( K ) 17,1 g/dL 15.200/uL 54,4 % 4,7 jt/L 2 menit 12 Menit 186.000/uL 116 mg/dL 137 3,8 Normal 13.00-18.00g/dL 4.000-10.000/uL 35-45% 4.5-5,5jt/L < 5 Menit < 15 Menit 150.000 - 450.000/uL < 200 mg/dL 135-150 3,6 5,5

SGOT SGPT Ureum Kreatinin

19 15 53 2, 39

< 40 < 41 15-50 0.6-1.3

VI. RINGKASAN Anamnesis : Seorang wanita 24 tahun datang dengan keluhan utama benjolan di anus beberapa bulan SMRS. Benjolan sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir dan masih bisa dimasukkan, namun beberapa bulan terakhir benjolan tidak dapat dimasukkan kembali. Mulai ada bercak bercak darah sewaktu pasien buang air besar. Namun tidak setiap buang air besar timbul bercak darah. Benjolan mulai terasa sedikit nyeri. Benjolan keluar saat buang air besar, mengejan dan saat posisi jongkok. Pasien juga mengaku sering mengeluhkan adanya BAB yang keras dan jarang. Pemeriksaan fisik : Tampak benjolan di anus pada arah jam 5, 7, dan 11 berwarna merah kecoklatan Pemeriksaan penunjang : Hb 13,3 g/dL, Ht 41 %, Leukosit 10.200/uL, Trombosit 370.000/uL VII. DIAGNOSIS KERJA: Hemmorroid Interna Grade III Dasar diagnosa : Didapatkan benjolan di anus pada arah jam 5, 7, dan 11 Benjolan keluar saat BAB, mengejan, dan jongkok namun masih bisa dimasukan kembali menggunakan tangan Saat BAB terkadang timbul bercak-bercak darah berwarna merah terang

VIII. DIAGNOSIS BANDING Karsinoma kolorektum Polip

IX. PENATALAKSANAAN 1. Pro hemorroidektomi 2. Persiapan operasi: Puasa, Cek Lab, Ro Thorax 3. IVFD RL/D5 30 tpm

4. Injeksi Ceftriaxon 1 x 1 gram IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

X. FOLLOW UP Operasi Hemorroidektomi tanggal 19/07/2011

Follow up tanggal 20/07/2011 Jam 07.30 WIB S : O: Nyeri (+) pada luka post op. TD Suhu Nadi Pernafasan : 100/60 mmHg : 36,5 oC : 80 x/menit : 19 x/menit

A: P : 1. 2. 3. 4. 5.

Hemorroid Interna Grade III post Hemorroidektomi hari I

Aff DC Aff Tampon Diet tinggi serat Injeksi/Infus Lanjut Laxadine 1 x C I (Pagi Hari)

Follow up tanggal 21/7/2011 S : O:

Jam 07.30 WIB

BAB (+) warna merah kecoklatan TD Suhu Nadi Pernafasan : 90/70 mmHg : 36,5 C : 80 x/menit : 20 x/menit

A: P :

Hemorroid Interna Grade III post Hemorroidektomi hari II

1. Diet tinggi serat 2. Injeksi/Infus Lanjut 3. Rawat luka operasi dengan kemicetin salep + Nacl 0,9 % Follow up tanggal 22/7/2011 S : (-) Jam 07.30 WIB

O :

TD Suhu Nadi Pernafasan

: 100/70 mmHg : 36,5 C : 80 x/menit : 20 x/menit

A : P : 1. 2. 3. 4.

Hemorroid Interna Grade III post Hemorroidektomi hari II

BLPL Laxadine syr fl No. I Cefadroxyl 2 x 500 mg Mefenamat Acid 3 x 500 mg