Anda di halaman 1dari 4

Disampaikan ke BKPM Lampiran 15

Dalam rangkap 2 (dua).


SK Kepala BKPM
No. 57 / SK / 2004

FORMULIR APIT

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN


ANGKA PENGENAL IMPORTIR TERBATAS ATAU PERUBAHANNYA
DALAM RANGKA PMDN/PMA

Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir Terbatas (APIT) ini diajukan oleh
yang bertandatangan dibawah ini :

I. KETERANGAN PEMOHON :

1. Nama Pemohon :

2. a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :


b. Nomor Kode Proyek (NKP) :

3. A l a m a t
a. Kantor Pusat :
- Telepon :
- E-Mail :
- Facsimile :
b. Lokasi Proyek / Pabrik :

4. Bidang Usaha / Kegiatan :


(Sesuai SP PMDN/SP PMA/SPPP)

II. LEGALITAS PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian Perusahaan :


Nama Notaris :
Nomor / Tanggal :

2. Akte Perubahan :
Nama Notaris :
Nomor / Tanggal :

1
III. IZIN-IZIN/PERSETUJUAN YANG TELAH DIPEROLEH

1. Nomor & Tanggal SP PMDN/SP PMA/ :


SPPP dan perubahan-perubahannya

2. Nomor & Tanggal APIT (bagi yang :


mengajukan permohonan perubahan)

IV. PIMPINAN PERUSAHAAN *)

Nama :
Jabatan :
Kewarganegaraan :

V. NAMA PEJABAT PERUSAHAAN YANG BERHAK MENANDA-


TANGANI DOKUMEN IMPOR *)

Nama :
Jabatan :
Kewarganegaraan :

VI. LAIN-LAIN

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang
berhak di atas materai yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggung-jawabkan
termasuk dokumen/data yang terlampir maupun yang disampaikan kemudian.

….……………..,……….,20……

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………)
Nama terang, tanda tangan,
Jabatan, cap perusahaan

*) Lebih dari 1 (satu) orang,


buatkan dalam kertas tersendiri.

2
LAMPIRAN :

Pas foto susunan pengurus yang berhak menandatangani dokumen impor :

Nama Perusahaan :

1. Nama Lengkap : Photo


Jabatan : 3x4
Tandatangan :

2. Nama Lengkap : Photo


Jabatan : 3x4
Tandatangan :

3. Nama Lengkap : Photo


Jabatan : 3x4
Tandatangan :

4. Nama Lengkap : Photo


Jabatan : 3x4
Tandatangan :

5. Nama Lengkap : Photo


Jabatan : 3x4
Tandatangan :

………………….,………..,20……..

Pimpinan/Direksi Perusahaan,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………………..)
Nama terang, tanda tangan,
Jabatan, cap perusahaan

3
LAMPIRAN

1. Kartu APIT yang telah ditandatangani oleh yang berhak menandatangani


dokumen impor dan dibubuhi stempel perusahaan. Bagi penandatangan dokumen bukan
direksi perlu Surat Kuasa Direksi di atas materai.

2. Rekaman Akta Perusahaan / Anggran Dasar Koperasi terakhir mengenai susunan


pengurus Perusahaan/Koperasi.

3. Penandatangan aplikasi APIT yang bukan Direksi, harus dengan Surat Kuasa dari
Direksi di atas materai.

4. Rekaman NPWP bagi perusahaan PMA baru.

5. Rekaman IMTA bagi TKA penandatangan dokumen impor.

6. Bagi penandatangan yang bukan pengurus perusahaan harus melampirkan Surat


Kuasa dari Direksi.

7. Rekaman SP PMDN atau SP PMA atau SPP Presiden dan perubahannya atau
Kontrak Karya di Sektor Pertambangan Umum & PKP2B di Pertambangan Batubara.

8. Rekaman Izin Lokasi atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

9. LKPM periode terakhir.