VI REUNIN DEL GRUPO DE ENFERMEDADES GLOMERULARES DE LA SEN (GLOSEN)

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CASO 12

Mosquera JM1, Tresancos C2, Bolaos L.2, Cao M2, Valds F2, lvarez Garca A1 y Vzquez Martul E1 Servicio de Anatoma Patolgica y 2Servicio de Nefrologa. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua
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Correspondencia: Juan M. Mosquera Reboredo E-mail: Juan.Mosquera.Reboredo@sergas.es

Caso clnico
Mujer de 71 aos que presenta como antecedentes de inters HTA desde ms de 10 aos, histerectomia con doble anexectoma hace 38 aos, apendicectomia en el 2004, hipoacusia, acuamiento anterior L1-L2 tras cada casual en 1999, fractura del sexto arco costal posterior izquierdo y dudosa del quinto arco costal posterior izquierdo por traumatismo en 2009. Tratamiento domiciliario: Coropres 6.25: 1 comp/dia. En marzo de 2012 sufre una cada casual por las escaleras, con contusin de parrilla costal derecha y glteos. Valorada por su mdico de Atencin Primaria se paut analgesia con AINES (Enantyum e ibuprofeno). Posteriormente a este episodio la paciente refiere un cuadro de astenia, anorexia y debilidad generalizada, disgeusia y prdida de apetito sin fiebre, escalofros, rash cutneo, artralgias, nuseas, vmitos o diarrea y sin alteraciones en las caractersticas ni en el volumen urinario. Se realiza analtica en la que se objetiva insuficiencia renal con Cr 8.3 mg/dl y Urea 314 mg/dl (analtica previa 2004 Cr 0.6) motivo por el que la remite a urgencias e ingresa en nuestro centro. La Al ingreso esta conciente y orientada, afebril con mucosas y piel plidas y moderadamente deshidratadas. TA: 190/96, FC: 85 lpm. T 36.6 Abdomen: Blando, no doloroso a la palpacin.. MMII: sin edemas, pulsos pedios presentes Analtica al ingreso: Urea 311.0 mg/dl, Creatinina 8.14 mg/dl,Acido Urico 8.5 mg/dl, Protenas totais 6.9 gm/L,, Albmina 4.2 gm/L,, Calcio 8.9 mg/dl, Fsforo 7.0 mg/dl, Sodio 133.0 mEq/L, Potasio 5.0 mEq/L, Cloro 100 mEq/L. Sedimento de orina: densidade 1015.0, pH 5.0, Act. Esterasa (Leucocitaria) 500 /l, Nitrito (-), Proteina 25 mg/dl, Glucosa (++ 100mg/dl), Metilcetona (-), Urobilinxeno Normal, Bilirrubina (-), Hemo/Mioglobina 150 /l. Citometra:Eritrocitos 17.2, Leucocitos 51.8, Clulas Epiteliales 18.0, Cilindros hialinos 0.0, Bacterias Negativo - Citopatologa: sin evidencia de malignidad en el material procesado. Componente inflamatorio con presencia de ocasionales eosinfilos. Proteina de Bence Jones negativa. En la ecografa abdominal no se identifica el rin derecho, evidenciando un rin izquierdo probablemente compensador de 14 x 7 x 6,5 cm dimetro con quistes parapilicos el mayor en el polo superior de aproximadamente 2.51 cm. Por las caractersticas del sedimento el cuadro es muy sugerente de NTIA (densidad baja, leucocituria con eosinfilos, glucosuria sin hiperglucemia). Valorando el riesgo/beneficio se

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTE DE EDAD AVANZADA

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decide no realizar biopsia renal y comenzar tratamiento con prednisona a dosis intermedia (por antecedente de osteopenia y aplastamientos vertebrales). Se objetiva una lenta mejora de funcin renal hasta aclaramiento 14yCr 4.1en el momento del alta. Ingresa nuevamente el 18/7/2012 por persistencia de la insuficiencia renal (Cr. 7.65) con astenia y sndrome general. No fiebre ni clnica sugestiva de infeccin a ningn nivel. No artralgias ni rash u otras lesiones cutneas. No disminucin del volumen de diuresis. No datos de sangrado digestivo. No consumo de antiinflamatorios ni otros nefrotxicos desde el ingreso previo. Se realiza Biopsia renal (31.07.12) que muestra intenso infiltrado inflamatorio mixto tbulo-intersticial constituido por linfocitos, polimorfonucleares, algunos eosinfilos y abundantes clulas plasmticas, intensa fibrosis intersticial y atrofia tubular. Focalmente se observa proliferacin de clulas atpicas de aspecto urotelial (transicional) en el interior de estructuras tubulares. Con estos hallazgos histolgicos se realiza Citologa de orina que muestra intensa atipia de clulas de morfologa transicional sugestivas de malignidad. El TAC abdominal evidencia un rin izquierdo muy aumentado de tamao con mal funcionalismo y dilatacin y desestructuracin de los sistemas pielocaliciales y sugiere como mejores posibilidades: linfoma, xantogranulomatosis, amiloidosis o carcinoma de la vas urinarias. Con estos hallazgos fue valorada por el Servicio de Urologa, decidindose realizacin de Nefroureterectoma izquierda laparoscpica el da 07.09.2012. El estudio histolgico de esta pieza quirrgica objetiv un Carcinoma in situ e infiltrante de clulas transicionales slido de alto grado (grado IV de Broders) que afecta a pelvis renal infiltrando masivamente el parenquima renal, la cpsula renal y alcanzando grasa perirrenal. Se observa adems permeacin de la vena renal y 2 ganglios linfticos metastatizados. Ante la ausencia de afectacin a otros niveles no se contemplan, por el momento, tratamientos adicionales. En estas circunstancias (anfrica), se le explica a la paciente la necesidad de continuar tratamiento renal sustitutivo, optando por hemodilisis hospitalaria. Como complicaciones present: Anemia nefrognica, que preci transfusin, enfermedad sea adinmica secundaria a enfermedad renal crnica a tratamiento con calcitriol y malnutricin mixta que precis nutricin intradilisis y suplementos orales. Deterioro progresivo del estado general tratado de forma ambulatoria. La paciente fallece el 18/12/2012.

Discusin
La insuficiencia renal aguda (IRA) consiste en la reduccin brusca, en horas o das, de la funcin renal. Como consecuencia se produce una disminucin del filtrado glomerular y un acmulo de productos nitrogenados sricos (aumento de urea y creatinina en sangre) con incapacidad para regular la homeostasis (equilibrio cido-base e hidroelectroltico) 1. Aunque se suele asociar a una disminucin de la diuresis (IRA oligrica), hasta un 40% de los casos no cursan con oliguria e incluso puede existir poliuria (IRA no oligrica). La insuficiencia renal aguda se clasifica clsicamente en prerenal, renal o postrenal, de acuerdo al mecanismo que la desencadena. Las causas prerenales (55-60%) e intrnsecas (30-40%) representan el mayor porcentaje de casos 1. La IRA postrenal esta provocada por lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente , comprometiendo el filtrado glomerular. Supone aproximadamente un 5% de las causas de IRA.1 Pueden ser lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), vejiga (litiasis, cogulos, tumores, prostatismo, vejiga neurgena), uretra (estenosis, fimosis) 58 o tambin lesiones intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que estas causas produzcan una IRA es necesario que la obstruccin sea grave, prolongada y que

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afecte a tracto urinario distal (meato uretral externo, cuello de la vejiga) o bien a los urteres de manera bilateral o unilateral en paciente con un nico rin funcionante como era el caso de nuestra paciente. En nuestro caso se descartaron inicialmente de forma razonable causas de una IRA prerenal. Debido a las caractersticas del sedimento de orina, la persistencia de la diuresis y la historia clnica con consumo de AINES previo al inicio del cuadro clnico, se interpret el cuadro como una Nefritis TubuloIntersticial Aguda (NTIA) secundaria a AINES. La NTIA es una causa frecuente de IRA. Los frmacos son la principal causa de NTIA, estando principalmente implicados los antibiticos B-lactmicos y los AINES2. Los AINES pueden producir efectos nefrotxicos agudos a travs de varios mecanismos como son: vasoconstriccin renal mediada por una inhibicin de las prostaglandinas, provocar nefritis intersticial, sndrome nefrtico por mnimos cambios o por activacin de los linfocitos T3. La persistencia del deterioro de la funcin renal a pesar de la suspensin del frmaco y del tratamiento con esteroides nos hizo reconsiderar el diagnostico inicial y realizar biopsia renal que muestra por un lado un intenso componente inflamatorio mixto tbulo-intersticial constituido por linfocitos, polimorfonucleares, algunos eosinfilos y abundantes clulas plasmticas y por otro lado proliferacin focal intratubular de clulas uroteliales atpicas que sugeran un carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal lo que se confirm posteriormente en la pieza quirrgica La biopsia renal percutnea juega un papel importante en el diagnstico de patologas propias del rin (glomerulonefritis, vasculitis, necrosis tubular, nefritis tubulointersticial) en la IRA 4, pero no habitualmente en el diagnstico de causas prerenales o postrenales. En el diagnstico de las causas obstructivas de la IRA son fundamentales las tcnicas de imagen: urografa intravenosa, pielografa antergrada o retrgada y TAC 5. Los tumores malignos peden ser causa de IRA por mecanismos prerenales (deshidratacin, sangrado, sepsis, sndrome hepatorenal, hipercalcemia, etc), renales ( Rin de mieloma, procesos linfoproliferativos, sndrome hemoltico urmico, glomerulonefritis rpidamente progresiva, etc) y postrenales (uropata obstructiva) 5. La biopsia renal percutnea no suele ser til para el diagnstico de tumores malignos de la pelvis renal pero en este caso cabe destacar que la infiltracin masiva del parnquima renal por el tumor urotelial permiti poder realizar el diagnstico en la biopsia renal. En resumen en este caso existe una clara causa de uropata obstructiva que justificara una IRA postrenal. No obstante es probable que el consumo de AINES haya podido jugar algn papel en el inicio del cuadro.

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Figura 3

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Bibliografa
1 Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 Edicin. 2 Michel DM.et al : Acute interstitial nephritis. J Am Soc Nephrol 1998; 9:506-515 3 Rossert J : Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int 2001; 60:804-817. 4 Richards, NT; Darby, S; Howie,A. knowledge of renal histology alters patient management in over 40% of cases. Nephrol Dial Transplant 1994; 9:1255-1259. 5 Molitoris and Finn. Acute Renal Failure. A Companion to Brenner and Rectors. Captulo 24

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