Anda di halaman 1dari 31

Pseudomonas aeruginosa et antibiotiques

Jean-Didier CAVALLO HIA Bgin - Saint-Mand

Pseudomonas aeruginosa
bactrie rustique pathogne opportuniste infections graves rsistance aux antibiotiques

P. aeruginosa : bactrie rustique


Ubiquitaire Saprophyte environnement humide : eau et sol sources de contamination multiples

P. aeruginosa

Pathogne opportuniste infections nosocomiales infections communautaires

P. aeruginosa dans les infections nosocomiales (donnes enqute prvalence nationale 2001)
Site anatomique infection pulmonaire inf peau, tissus mous inf site opratoire infection urinaire tous sites confondus Frquence 21,7 % 15,5 % 9,7 % 9,6% 11,1% Place n 2 2 2 2 3

P. aeruginosa : infections communautaires


Infections oculaires kratites, abcs de corne, endophtalmies Infections cutanes bnignes ou graves Infections respiratoires (mucoviscidose) Otites externes aigus ou malignes moyennes chroniques

P. aeruginosa : colonisation
Origine endogne ++
muqueuses pharynges et intestinales colonises
adhsion et multiplication

Transmission
croise manuporte solution aqueuse ou quipement contamin

P. aeruginosa : infection
Facteurs de virulence Terrain barrires cutano-muqueuses immunit non spcifique et spcifique Rupture iatrogne des barrires cutano-muqueuses manoeuvres invasives chimiothrapie

P. aeruginosa services risque trs lev dIN


Units de soins intensifs Units de brls Services de mucoviscidose

P.aeruginosa : mortalit des IN

Trs leve jusqu 50-70 % au cours des pneumopathies jusqu 30-50 % au cours des septicmies

Epidmies hospitalires
Mthodes de typage Pouvoir discriminant

- phnotypiques +/- + - gnotypiques ribotypie + ++ PCR ++ (rapide, peu cher) pulsotypie +++ (long, cher) MLVA +++ (variable) Confronter aux donnes pidmiologiques et cliniques

P. aeruginosa et mucoviscidose
Colonisation respiratoire
quasi inluctable aprs contamination arienne

Infection respiratoire
Stade primo-infection infection chronique aspect colonies non mucode mucode antibiogramme souche sauvage multirsistances

Mucoviscidose Critres de passsage la chronicit infections P. aeruginosa


Examens cytobactriologiques des crachats
3 examens successifs avec > 10 6 cfu/ml

et/ou Srologie spcifique


prsence dau moins 2 arcs de prcipitines antipyocyaniques

P. aeruginosa - rsistances naturelles


Pnicillines G, A et M C1G, C2G et certaines C3G Cotrimoxazole Macrolides, cyclines, chloramphnicol Quinolones de premire gnration Kanamycine Rifampicine, glycopeptides, ac. fusidique

Antibiogramme de P. aeruginosa
Pnicillines - ticarcilline, pipracilline, ticarcilline + ac clavulanique, pipracilline + tazobactam Cphalosporines - ceftazidime, cefsulodine, cfpime, cefpirome Monobactames - aztronam Carbapnmes - imipnme, mropnme Aminosides - gentamicine, tobramycine, amikacine, ntilmicine, ispamicine Fluoroquinolones - ciprofloxacine Autres - colimycine, fosfomycine

Mthodes dtude au laboratoire en routine


Etude de la sensibilit aux antibiotiques / mthode de diffusion en glose / mesure directe de la CMI
dilution en glose dilution en milieu liquide E-Test

+ lecture interprtative ----> Conclusion S, I, R

Pseudomonas aeruginosa
Sensibilit aux antibiotiques en France dans les CHU (%)
Antibiotiques Ticarcilline Pipracilline Ceftazidime Cfpime Imipnme

Tobramycine
Amikacine Ciprofloxacine

1995 (n = 1149) 58 72 80 55 86 67 66

1999 (n = 738) 58 73 76 53 81 71 62 60

2004
(n = 450)

62 78 78 64 83 80 86 68
GERPB 1995-1999 et GERPA 2004

Variations des rsistances acquises


avec La localisation gographique Lorigine
communautaire nosocomiale

Dans lhpital :
le service, le type de prlvement le temps

P. aeruginosa: - sensibilit aux antibiotiques (%) en fonction des sites de prlvement


Sites
n souches TIC Urines Pulmonaires hors mucoviscidose Pulmonaires mucoviscidose Total souches 587 419 147 2097 50 57 58 57

% de sensibilit
PIP CAZ 68 69 62 72 74 72 62 75 IMI 85 81 66 85 AMK 66 67 29 69 CIP 48 65 61 62

GERPB 1997-1998

P. aeruginosa: - sensibilit aux antibiotiques (%) en fonction des principaux srotypes


Srotypes n souches TIC
366 282 220 183 517 67 49 73 9 58

% de sensibilit
PIP CAZ 82 61 85 19 74 80 63 86 59 73 IMI 87 80 86 75 82 AMK 68 75 71 23 67 CIP 72 53 76 10 66 FOS 37 23 36 63 34

O:6 O : 11 O:1 O : 12 non typables

GERPB 1997-1998

Mcanismes de rsistance de P. aeruginosa


Antibiotique
2. hyperexpression efflux actif 1. impermabilit

4. hydrolyse enzymatique 3. modification de la cible

P. aeruginosa rsistance acquise aux -lactamines


Hydrolyse enzymatique
- pnicillinases - cphalosporinase - imipnmase - impermabilit oprF, oprD2 (carbapnmes) - efflux membranaire - PLP

Rsistance non enzymatique

P. aeruginosa
Mcanismes de rsistance aux -lactamines dans 15 CHU (%)

Mcanisme
absence pnicillinase seule LSE cphalosporinase carbapnmase rsistance non enzymatique mcanismes indtermin rsistance limipnme

1998 (n = 1362) 58 11 0 10 0 20 1 14

2004 (n = 450) 62 6,4 0,9 14,5 0,4 15,4 1,3 16,6


GERPB 1998 et GERPA 2004

P. aeruginosa
Mcanismes de rsistance aux -lactamines (%) Mcanisme
absence pnicillinase seule cphalosporinase rsistance non enzymatique mcanismes associs rsistance limipnme
* dont 87% de PSE-1

12 CHU (1994-95)
1162 souches 58,2 12,1* 11,1 14,4 3,7 13,9

15 CHG
51,2 11,1 13,4 20,6 3,7 11,2

(1994)

305 souches

CMI de 7 -lactamines en fonction du mcanisme de rsistance moyenne gomtrique (mg/l)


phnotypes (n) Ticarcilline Tic-ac clavu Pipracilline Pip-tazo Ceftazidime Cfpime Imipnme S (228) 13 11 5 3 2 6 1,6 Case (129) 97 104 136 38 24 18 1,7 Pase (141) 910 444 319 36 3 16 3 RNE (167) 59 53 14 10 4 9 1,4 Case+RNE (14) 134 148 475 67 29 24 4 Pase+Case (28) 840 609 64 78 39 34 7

-lactamines Souche sauvage

-lactamines Pnicillinase PSE-1

-lactamines Cphalosporinase AmpC hyperproduite

-lactamines Efflux MexAB OprM

-lactamines Altration porine D2

P. aeruginosa -lactamases spectre tendu et imipnmases


Enzymes PER-1 TEM
4, 42

TIC R R R R R R

PIP I R I I I R

CAZ R R R R R R

ATM IPM R R S I S S S S S S I/R I/R

AC ++ ++ +/-

TZ +/++ +/-

SHV 2a OXA
11,14, 15,16,18,19,28

IMP 1, 7 VIM 1, 2, 3

-lactamines -lactamase spectre tendu PER-1

-lactamines Carbapnmase VIM-2

Rsistance non enzymatique


Barrire de permabilit + efflux actif Concentrations intra-cellulaires des antibiotiques
quilibre entre influx et efflux

Expression de lefflux variable


mutation de rpresseurs (mexR, mexT, mexZ) -----> hyperexpression du systme defflux

Rsistance par efflux membranaire

Opr M

Membrane externe

Mex A

Priplasme

MexB

Membrane cytoplasmique

Hyperexpression des systmes defflux rsistances croises


Systme defflux Mex AB-Opr M Mex CD-Opr J Mex EF-Opr N Mex XY-Opr M Gnotype Antibiotiques touchs -lactamines, Fq, Tmp, Cm, Tet Fep, Cfp, Fq, Tmp, Ery, Cm, Tet Fq, Tmp, Cm, Tet, (Ipm, Mpm) Fep, aminoglycosides, Ery, Tet, (Fq)

mut
nalB (mexR ) nalC (autre) nfxB nfxC (mexT ) (mexZ )

P.aeruginosa associations -lactamines-inhibiteurs de -lase


Pnicillinases
restauration modeste et TEM > PSE > OXA > VIM, IMP

Cphalosporinase
ac clavulanique et sulbactam inactifs tazobactam : activit trs modre effet inducteur de lacide clavulanique

Rsistance non enzymatique


absence de restauration

Sensibilit de P. aeruginosa la ciprofloxacine, au aminoglycosides et la fosfomycine


% de sensibilit (critres CA-SFM) 1991 1999 2004 n=578 n=738 n=450 Ciprofloxacine Tobramycine Amikacine Fosfomycine 71,6 80,9 44,4 60 71 69 34 68 80 86 -

P. aeruginosa et aminoglycosides
Activit bactricide rapide et intense Synergie avec -lactamines Mode daction
transport actif au niveau de la membrane cytoplasmique cible: ribosome 30S --> inhibition synthse proteines

Aminoside gentamicine tobramycine amikacine

CMI modales(mg/l) 2 1 4

S 4 4 8

R >8 >8 > 16

P. aeruginosa rsistances acquises aux aminoglycosides


frquence

Inhibition du transport actif Efflux (Mex XY-OprM)


Mutation ribosomale Hydrolyse enzymatique Associations frquentes

++
+++ + +++

Frquence des diffrents mcanismes parmi les souches rsistantes aux aminoglycosides
Mcanismes Non enzymatique (NE) AAC(6)II NE + AAC (6)II ANT(2)I NE + ANT(2)I Autres enzymes Aminoglycosides touchs Gm,Tm,Net,Amk,Isp Gm,Tm,Net Gm,Tm,Net,(Amk,Isp) Gm,Tm Gm,Tm,(Net,Amk,Isp) variables Frquence % 26,2 18,4 13,5 11,9% 5% < 2% chaque

P.aeruginosa et fluoroquinolones
Mode daction
cible : sous unit A de la DNA gyrase (topoisomrase II) ----> replication de lADN, adquation spatiale du chromosome dans la bactrie

fluoroquinolone pfloxacine ofloxacine ciprofloxacine

CMI modales 1 1 0,25 - 0,5

S 1 1 1

R >4 >4 >2

P. aeruginosa Rsistances acquises aux fluoroquinolones


Diminution daffinit de la cible DNA gyrase- topoisomrase II, sous-units A (gyr A) topo-isomrase IV (parC) Impermabilit porines (oprF) , LPS Hyperexpression de divers systmes defflux Associations frquentes

P. aruginosa et fosfomycine
Inhibition 1re tape synthse peptidoglycane (paroi) Frquence rsistance acquise mutations chromosomiques frquence leve moins frquente pour srotype O:12 Traitement uniquement en association - pas de monothrapie

P. aeruginosa et colistine
Altration membrane cytoplasmique
combinaison aux phospholipides ---> lyse cytoplasmique

Rsistances acquises
patients mucoviscidosiques (arosols colistine)
probables modifications de l architecture membranaire

dissociation activit in vitro - in vivo


mauvaise diffusion tissulaire et inactivation in vivo

nphrotoxicit
15 30 % des patients

Associations de rsistances chez P. aeruginosa


Tic
S I/R I R R R R

Pip
S S I/R R I R R

Caz
S S/I S R I S I

mcanisme (frquence)
aucun (62 %) RNE (16 %) Case BN (6 %) Case HN (4 %) Case BN + RNE (2 %) Pase (2 %) Pase + Case (5 %)

% de souches I+R Imp Tm An Cip


5 27 25 75 36 30 59 5 22 50 69 36 100 77 3 15 29 62 14 80 50 14 46 68 75 64 80 77

Effet bactricide des antibiotiques selon le phnotype de rsistance aux -lactamines


Effet bactricide (3Log10) selon le phnotype de rsistance 3S 5 Pase 3 Case 3 RNE 2 LSE Ticarcilline 1 1 0 0 0 Pipracilline 3 2 0 1 1 Pip-tazo 3 2 0 2 1 Cfpime 3 4 2 2 2 Ceftazidime 3 2 0 1 1 Imipnme 3 5 3 3 2 Amikacine 3 5 2 3 2 Ciprofloxacine 3 5 2 3 1

Effet bactricide des associations dantibiotiques selon le phnotype de rsistance aux -lactamines
Effet bactricide (3Log10) selon le phnotype 3S 5 Pase 3 Case 3 RNE 2 LSE 3 5 2 3 2 3 4 3 3 1 3 5 2 3 2 3 5 3 3 1 3 5 3 3 2 3 5 3 3 2 3 5 3 3 1

Tzp + An Tzp + Cip Caz + An Caz + Cip Imp + An Imp + Cip An + Cip

Activit bactricide sur les bactries quiescentes Amikacine Fluoroquinolones Imipnme Autres -lactamines +++ ++ ++ -

Apparition de rsistance in vivo pendant une monothrapie


(Milatovic et al, 1987)

Traitement des infections P. aeruginosa Antibiotiques nb %R % checs traitements acquise thrapeutiques Ticarcilline 19 36,8 % 15,7 % Pipracilline 24 16,6 % 8,3 % Ceftazidime 71 15,5 % 4,2 % Imipnme 53 24,5 % 13,2 % Ciprofloxacine 221 16,7 % 5,6 % Aminosides 57 21,1 % 15,8 %

Slection des rsistances aux antibiotiques in vivo dans les infections P. aeruginosa
Mcanisme Case hyperproduite R par efflux actif Impermabilit OprD2 R aux fluoroquinolones R aux aminoglycosides Antibiotiques slectionnants
-lactamines inappropries sur P.aeruginosa (CTX, CRO, AMC) quinolones, ticarcilline, aztronam rythromycine, chloramphnicol, cyclines imipnme fluoroquinolones, - lactamines (efflux) aminoglycosides

Facteurs de risque de slection des souches de P. aeruginosa multirsistantes aux antibiotiques


Longue dure dhospitalisation (3 semaines) Antcdents de traitement par antibiotiques
activit antipseudomonas > autres antibiotiques traitement long > traitement court CIP - TIC - PIP - IPM > CAZ - PTZ - AMG

Associations dantibiotiques in vitro sur P. aeruginosa


Synergie ou addition
-lactamines - aminoglycosides -lactamines - fluoroquinolones aminoglycosides - fluoroquinolones fluoroquinolones - fosfomycine colistine - aminoglycosides colistine - rifampicine -lactamines--lactamines aminoglycosides- fosfomycine -lactamines-fosfomycine

Antagonisme Discordances

EPA des antibiotiques sur P. aeruginosa ATCC 27853


Antibiotique -lactamines (sauf Ipm) Imipnme Amikacine Ciprofloxacine EPA (heures) 0 0,3 1,5 2 2,4

Choix dun antibiotique


Multifactoriel
Arguments

- cliniques
- bactriologiques - pharmacologiques et toxicologiques - pidmiologiques

Associations dantibiotiques = la rgle


Synergie bactricide Prvention de lmergence des rsistances

Choix de la -lactamine antipseudomonas (critres cologiques et bactriologiques)


Phnotype TIC PIP S S I/R S R I/R I/R I/R Imipnme I/R CAZ S S S I/R mcanisme probable traitement 1re intention (en association)

aucun pipracilline + tazobactam (ticarcilline) RNE pipracilline + tazobactam (ceftazidime) Pase ceftazidime Case -BLSE imipnme D2 autre -lactamine anti pseudomonas imipnmase R toutes -lactamines complexe selon les CMI, -lactamine + autre famille

Souches multirsistantes
Rsistance aux uridopnicillines ou ceftazidime
meilleurs marqueurs de multirsistance chez P. aeruginosa ( 3 familles dantibiotiques antipseudomonas)

Isolement gographique et technique


limiter la transmission interhumaine

Peser lindication thrapeutique


traitement porte dentre (lorsque possible)
traitements locaux, chirurgie

association dantibiotiques

Antibiothrapie sur les souches multirsistantes


Sorienter avec les CMI ++ Associations antibiotiques
-lactamine la moins touche
cfpime, ceftazidime, imipnme, aztronam... fortes doses en perfusion continue

+ antibiotiques parmi les suivants


aminoglycosides (amikacine ), ciprofloxacine, fosfomycine (O:12) ou rifampicine

+/- traitements locaux : colistine, tobramycine Alternatives ltude : colistine + rifampicine ou amikacine

Discordances in vivo /in vitro


Pharmacocintique Effet inoculum Inactivation (aminoglycosides)
polynuclaires, pH acide, anarobiose locale slime (trappe le calcium)

Bactries quiescentes
diminution de la bactricidie
-lactamines hors imipnme

P. aeruginosa
Un opportuniste lavenir assur qui possde
Des facteurs de virulence multiples Des rsistances leves aux antibiotiques Une grande plasticit et adaptabilit

P. aeruginosa
Infections graves
antibiothrapie prcoce, efficace et bactricide association dantibiotiques = la rgle

Prvention
limiter la slection
politique dutilisation des antibiotiques

limiter la transmission
mesures dhygine hospitalire limitation et aseptie des actes invasifs