Marchesan IQ. O que se considera normal na deglutio. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC.

Disfagia avaliao e tratamento. Rio de Janeiro RJ: Revinter; 2003. p.3-17

O QUE SE CONSIDERA NORMAL AO DEGLUTIRMOS

Dra. Irene Queiroz Marchesan Diretora do CEFAC Centro de Especializao em Fonoaudiologia Clnica Titulao: Doutor em Educao pela UNICAMP Universidade de Campinas Endereo: Rua Cayowa, 664 CEP 05018-000 So Paulo SP Brasil. Telefone: 55- 11 36751677 E-mail: irene@cefac.br www.cefac.br

Deglutir, um ato aparentemente simples, que se utiliza de espaos que tambm so comuns ao ato de respirar. A deglutio tem como objetivos levar o alimento para o tubo digestivo assim como limpar o trato respiratrio de secrees. Estamos deglutindo o tempo todo e o controle da deglutio um processo complexo que depende do sistema neuromuscular. Neste captulo pretendemos falar da normalidade da deglutio. Muitos autores j descreveram este processo de forma bastante detalhada. Sendo assim, pretendo levar o leitor a ter contato com esta literatura de forma abreviada podendo desta maneira conhecer diferentes referncias ampliando seu conhecimento. INTRODUO muito difcil ser criativo em um assunto que no permite grandes variaes pois todos sabemos que a deglutio tem sido tradicionalmente dividida em trs fases por alguns autores e em quatro fases por outros, neste caso, acrescentando a fase preparatria. Pessoas saudveis deglutem sem se dar conta do que esto fazendo pois este um ato involuntrio que pode ter sua primeira fase, a oral, realizada de forma voluntria. O ato de deglutir ocorre de forma seqencial envolvendo uma srie de estruturas moles e duras. Quando qualquer uma das estruturas no apresenta bom funcionamento a deglutio pode ficar prejudicada. Desta forma para trabalhar com as alteraes da deglutio fundamental que o profissional conhea detalhadamente cada parte em separado e como elas funcionam quando atuam em conjunto. Somente desta forma que bons diagnsticos sero obtidos e o trabalho com os aspectos alterados poder ser realizado de forma eficiente. Para compreendermos melhor as fases da deglutio, ser necessrio conhecermos detalhadamente a anatomia das estruturas que participam desta ao.

ANATOMIA
Existem espaos que esto envolvidos na deglutio e na respirao. So eles: nariz, cavidade oral, faringe, laringe e esfago. Ar e alimentos passam por um, ou outro, e s

vezes, ambos compartilham o mesmo espao. O alimento vai ser direcionado para o estmago e o ar para os pulmes. Neste captulo vamos nos deter s estruturas que participam da deglutio.

Cavidade Oral
As estruturas da cavidade oral que devem ser observadas em um exame de deglutio so as seguintes: lbios, frnulo do lbio superior e inferior, tnica mucosa da boca, gengiva, assoalho da boca, dentes, bochechas, palato duro e mole, vula, mandbula, articulao temporomandibular, amgdalas (quando presentes), arco palatoglosso e palatofarngeo (pilares anterior e posterior), lngua e seu frnulo. Existem tambm os espaos, chamados de vestbulos. Vestbulos anteriores, espao entre os maxilares e os msculos do lbio. Vestbulos laterais, espaos entre os maxilares e as bochechas. Os msculos importantes que formam a cavidade oral e que devero ser avaliados so os que se seguem: orbicular da boca, bucinador, msculos da lngua e msculos suprahiideos (digstrico, estilo-hiideo, milo-hiideo e genio-hiideo).

Faringe
A faringe se estende desde a base do crnio at a sexta vrtebra cervical. Mede em torno de 12cm. A faringe dividida em trs: parte nasal da faringe (nasofaringe), parte oral da faringe (orofaringe) e parte larngea da faringe (hipofaringe). As paredes da faringe so constitudas de trs msculos: os constritores da faringe superior, mdio e inferior. As fibras musculares destes msculos so estriadas e originam-se na rafe mediana no meio da parede posterior da faringe. Estas fibras se estendem lateralmente e se inserem ao osso e s estruturas do tecido mole localizadas anteriormente. A origem dos constritores da faringe incluem o esfenide, a mandbula, as conexes tendinosas com o bucinador, fibras da poro superior da musculatura da lngua, poro mdia do osso hiide e poro inferior das cartilagens cricidea e tireidea (Wolf e Glass, 1992). Nasofaringe A nasofaringe a poro da faringe entre as coanas nasais e o palato mole. A tuba auditiva se origina na nasofaringe. A nasofaringe liga a cavidade nasal com a orofaringe servindo como um conduto de ar, rea de drenagem para o nariz, para os seios paranasais e para a tuba auditiva e por ltimo como um ressonador para a produo da voz. Alm da abertura da tuba auditiva esta parte da faringe contm lateralmente, o recesso farngeo e na parede posterior a tonsila farngea. A nasofaringe comunica-se com a cavidade nasal atravs das aberturas nasais posteriores (coanas). Anteriormente limitada pela coana nasal posterior, antero-inferiormente pelo palato mole, posteriormente pela base do crnio e inferiormente pela orofaringe. Tem um papel limitado no ato de deglutir e fica fechada em relao ao resto da faringe durante a deglutio. A adenide fica no teto da nasofaringe. Embora a adenide no tenha relao direta com a deglutio, quando hipertrofia pode obstruir parcial ou totalmente, o fluxo areo e interferir na deglutio.

Orofaringe A orofaringe vai desde os pilares anteriores (arcos palatoglosso) at a parede da faringe. As tonsilas palatinas (amgdalas) ficam entre os pilares anteriores e posteriores. Quando aumentadas tambm interferem no processo da deglutio (Marchesan, 1999). No final da lngua podemos observar uma depresso que chamada de valcula. Fica entre a base da lngua e a epiglote. As paredes lateral e posterior da orofaringe so formados pela parte mediana e inferior dos msculos constritores da faringe. A maior parte do osso hiide est contida na parede lateral da faringe (Donner, Bosma e Robertson, 1985), o corpo do osso hiide est inserido na base da lngua. A base da lngua e a laringe descem durante os 4 primeiros anos de vida. A partir dos 4 anos a base da lngua forma parte da parede anterior da orofaringe (Caruso e Sauerland, 1990). Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato farngeo formam uma faixa muscular que, durante a deglutio, elevam uma crista transversa (crista de Passavant) na parede posterior da faringe que, junto com a elevao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral. Hipofaringe A hipofaringe tambm chamada de parte larngea da faringe vai da ponta da epiglote at o msculo cricofarngeo (parte do constritor farngeo inferior). O msculo cricofarngeo na entrada do esfago no possui rafe mediana, em contraste com os constritores, e em estado de contrao tnica, funciona como a constrio faringoesofgica (Caruso e Sauerlander, 1990). As fibras do constritor inferior se inserem nas laterais da cartilagem tireidea formando um espao entre as fibras musculares e cada lado da cartilagem tireidea. Esses espaos so conhecidos como seios ou fossas piriformes e eles se estendem para baixo do msculo cricofarngeo. A parte larngea da faringe (laringofaringe ou hipofaringe) estende-se da borda superior da epiglote borda inferior da cartilagem cricidea, e se continua abaixo com o esfago. A laringe projeta-se na hipofaringe dorsalmente, contendo as fossas piriformes, em ambos os lados da abertura larngea. As fibras obliquas do msculo constritor inferior terminam onde as fibras horizontais do msculo cricofarngeo comeam. As paredes lateral e posterior da hipofaringe so sustentadas pelos constritores mdio e inferior. A parede anterior formada pela laringe e estruturas relacionadas (Logemann, 1983).

Laringe
Na base da lngua a faringe abre na laringe, a qual considerada como uma vlvula para manter a comida fora da entrada de ar durante a deglutio. A epiglote est no topo da laringe. A rea posterior e inferior da epiglote conhecida como vestbulo larngeo o qual termina na superfcie superior das falsas pregas vocais. A laringe constituda de cartilagens, msculos e ligamentos. As cartilagens incluem a tireidea, cricidea, aritenidea, cuneiforme, corniculada e epiglote. Os msculos intrnsecos da laringe controlam os movimentos de abertura e fechamento das pregas durante a respirao, a fonao e deglutio. O msculo que corresponde ao corpo da prega vocal chamado msculo vocal, que tambm o msculo das pregas ventriculares (falsas cordas). Os ligamentos tireo-hiideo e cricotireideo ajudam na suspenso e estabilidade da laringe. A

laringe possui trs funes bsicas, que em ordem de prioridade so: protetora, respiratria e fonatria. A laringe e a traquia esto suspensas no pescoo pela musculatura suprahiidea, superior e anteriormente ao osso hiide. A membrana treo-hiidea e os msculos tireo-hiideos conectam a laringe ao osso hiide, o que forma a base de sustentao para a lngua. A poro posterior ou larngea da epiglote forma a parede anterior e o telhado do vestbulo larngeo. As paredes do lado do vestbulo larngeo so formadas pela cartilagem tireide e suas demais estruturas, incluindo os msculos tireoepigltico e, em parte, pelos msculos tireoaritenideo em cada lado. As pregas ariepiglticas (msculo ariepigltico), se aproximam para cobrir a entrada superior da laringe. Neste nvel mais alto, o espao anterior preenchido pelo movimento descendente da epiglote. O espao posterior preenchido pela cartilagem aritenide (Sasaki e Isaacson, 1988). As pregas ventriculares, que formam o teto do ventrculo larngeo, so o segundo nvel de proteo. Os msculos tireoaritenideos ajudam na aduo das pregas ventriculares. O terceiro nvel de proteo, corresponde s pregas vocais, com o feixe interno dos msculos tireoaritenideos.

Esfago
O limite superior do esfago no msculo cricofarngeo, poro mais baixa do constritor inferior da faringe. Este msculo mantm o fechamento tnico da constrio cricofarngea (esfncter esofgico superior EES ou constrio faringoesofgica). Quando a deglutio inicia o esfncter relaxa permitindo a passagem do bolo para o esfago. (Wolf e Glass, 1992). O esfago um tubo muscular envolto com uma mucosa que propulsiona o alimento da hipofaringe ao estmago. A mucosa logo acima do msculo cricofarngeo rarefeita e vulnervel leses e perfuraes por corpos estranhos (Caruso e Sauerlander, 1990). A constrio gastroesofgica ou esfncter esofgico inferior, forma a juno entre o esfago e o estmago. Estes dois esfncteres conservam o esfago vazio entre as degluties. O esfago est em ntima proximidade a outras estruturas do pescoo e do trax. No pescoo, o esfago est na frente das vrtebras cervicais, atrs da traquia e entre as artrias cartidas. Os nervos larngeos recorrentes esto localizados de cada lado do esfago na fissura traqueoesofgica. Outras estruturas importantes relacionadas alimentao e respirao, as quais esto prximas ao esfago, incluem o principal brnquio-fonte esquerdo, arco artico, pericrdio, nervos do esfago e veias sangneas. A parede do esfago composta de trs camadas de tecido: o epitelium, a lmina prpria e a muscularis mucosae. Os msculos so encontrados em camadas longitudinais externas e em camadas circulares internas. As pores posterior e lateral do msculo longitudinal circundam as camadas dos msculos internos em um padro espiral. (Perlman e Schulze-Delrieu, 1997). Estas pores so ligadas superiormente poro posterior das cartilagens da laringe. O tero superior do esfago composto de msculo estriado similar ao da faringe, e os dois teros inferiores so compostos pelas fibras musculares lisas. A faringe e o esfago proximal so as nicas regies do corpo humano onde a musculatura estriada no est sob o controle neurolgico voluntrio.

Msculos importantes durante o ato de deglutir: ao e inervao LOCAL OU FUNO MASTIGAO MASTIGAO MSCULO Masseter Temporal AO BSICA Eleva e anterioriza a mandbula Eleva e retrai a mandbula Eleva a mandbula e lateraliza Abre, protrui e lateraliza a mandbula Abre, fecha, protrui, estira e lateraliza os lbios Comprime a bochecha, segura o alimento em contato com os dentes e retrai o ngulo da boca Eleva o lbio superior e o queixo Eleva o palato mole Tenciona o palato mole Eleva o dorso da lngua durante o primeiro estgio da deglutio Fecha a nasofaringe durante o segundo estgio da deglutio Encurta e eleva a vula Estreita a orofaringe, eleva a faringe e fecha a nasofaringe Eleva e alarga a faringe INERVAO Trigmeo (ala mandibular) Trigmeo (ala mandibular) Trigmeo (ala mandibular) Trigmeo (ala mandibular) Facial Facial

MASTIGAO Pterigideo Medial MASTIGAO FACE FACE Pterigideo lateral Orbicular da boca Bucinador

FACE PALATO PALATO PALATO PALATO PALATO FARINGE FARINGE FARINGE

Mentalis Levantador do vu Tensor do vu Palatoglosso Palatofarngeo vula Palatofarngeo Estilofarngeo Salpingofarngeo

Facial Vago e acessrio Trigmeo Vago e acessrio Vago e acessrio Vago e acessrio Plexo farngeo e acessrio Glossofarngeo

SUPRAHIIDEOS SUPRAHIIDEOS SUPRAHIIDEOS

Milo-hiideo (ventre anterior do digstrico) Digstrico (ventre anterior) Genio-hiideo

Eleva a nasofaringe e puxa as Plexo farngeo e paredes laterais da faringe para acessrio cima Eleva a lngua e o assoalho da Trigmeo boca, deprime a mandbula quando o osso hiide est fixo Eleva o hiide se a mandbula Trigmeo est fixa e deprime a mandbula se o hiide est fixo Puxa o hiide para a frente e Cervical (C1 e deprime a mandbula quando o C2) atravs do hiide est fixo hipoglosso

SUPRAHIIDEOS LNGUA LNGUA LNGUA LNGUA

Estilo-hiideo Hioglosso Genioglosso Estiloglosso Palatoglosso

Eleva o hiide e a base da Facial lngua Deprime a lngua Hipoglosso Protrui e deprime a lngua Hipoglosso Leva a lngua para cima e para Hipoglosso trs Estreita as fauces e eleva a parte Glossofarngeo, posterior da lngua vago e acessrio

Fases da Deglutio e Controle Neurolgico

Atravs de eletromiografias, estudo de leses no sistema nervoso central e perifrico, remoo de msculos especficos e tambm por estimulao eltrica estudou-se o controle neurolgico da deglutio (Miller, 1986). O controle neurolgico da deglutio envolve 4 grandes componentes (Dodds, 1989; Dodds, Stewart, e Logemann, 1990): 1. fibras sensoriais aferentes contidas nos nervos enceflicos, 2. fibras cerebrais, do mesencfalo e cerebelares que fazem sinapse com os centros da deglutio no tronco cerebral, 3. os pares centrais da deglutio no tronco cerebral, e 4. as fibras motoras eferentes contidas nos nervos enceflicos. A deglutio pode ser disparada por diferentes centros nervosos, mesmo aps remoo total das regies corticais e subcorticais, acima do tronco cerebral. Isto indica que o crtex cerebral no essencial para os estgios farngeo e esofgico (Miller, 1972), embora o crtex cerebral facilite a fase oral e o incio da fase farngea.

Apresentaremos em um quadro, as trs fases da deglutio e o controle neurolgico, sensorial e motor, das diferentes estruturas e msculos.

FASE ORAL
SENSORIAL
V (forma e textura) BOCA Msculos da face e esfncter do lbio LNGUA Msculos intrnsecos

MOTOR
VII VII XII XII

VII e IX (paladar)

Msculos extrnsecos Palatoglosso V (posio da mandbula) MANDBULA Msculos da mastigao

Ala cervical C1 C2 X V Ramos mandibular V-3

FASE FARNGEA
SENSORIAL
V e IX IX VeX X PALATO LNGUA FARINGE LARINGE CRICOFARNGEO

MOTOR
V, VII, IX e X V, VII e XII IX e X IX e X X

FASE ESOFAGEAL
SENSORIAL
X (nervo larngeo superior) esfncter esofgico superior e esfago superior X (nervo larngeo recorrente) esfago inferior X (ramos torcicos) esfncter esofgico inferior

MOTOR
X X X

Os 6 pares enceflicos que participam da deglutio podem tambm serem vistos a partir da aferncia (sensao) e da eferncia (motor). Distribuiremos no prximo quadro para melhor visualizao os nervos e o que enervam.

Trigmeo V
Aferncia
(transmitem sensao geral) Ramo mandibular: 2/3 anteriores da lngua; mucosa da bochecha, cho da boca, gengivas, e articulao temporomandibular; dentes inferiores; pele do lbio inferior e da mandbula. Ramo maxilar: mucosa da nasofaringe, das gengivas, do palato mole e do palato duro; dentes superiores e tonsilas. Ramo mandibular: msculo milo-hiideo; ventre anterior do digstrico; msculo tensor do vu palatino e os quatro msculos da mastigao temporal, masseter, pterigideo medial e lateral. Ramo alveolar inferior: msculos milohiideo e ventre anterior do digstrico.

Eferncia

Facial VII
Aferncia
Paladar nos 2/3 anteriores da lngua.

Eferncia
Msculos da expresso facial, estilo-hiideo, platisma e ventre posterior do digstrico.

Glossofarngeo IX
Aferncia Eferncia
Sensao visceral da faringe; paladar no Msculo estilofarngeo e glndula partida. tero posterior da lngua; sensao de toque, dor e temperatura vindas da membrana mucosa da orofaringe, das tonsilas palatinas, dos arcos das fauces (pilares) e do tero posterior da lngua.

Vago X
Aferncia
(Sensao geral) Ramo farngeo: mucosa do vu palatino elevador e dos constritores superior e mdio Ramo interno do nervo laringe superior: mucosa da laringofaringe, da epiglote, da laringe acima das pregas vocais, dos receptores localizados na laringe, das pregas ariepiglticas e da parte posterior da lngua. Ramo recorrente laringe: mucosa da laringe abaixo das pregas vocais, do constritor inferior e do esfago. Ramo esofgico: mucosa estriada e msculos do esfago. Paladar: Epiglote Traquia e pulmes. Msculos: elevador do vu palatino, msculo da vula, cricofarngeo, tireoaritenideo, aritenide transverso, aritenide obliquo, cricoaritenideo lateral, cricoaritenideo posterior e tireoepigltico. Funes parasimpticas: fibras autnomas do corao, pulmes, esfago, estmago e outras vsceras abdominais.

Eferncia

Acessrio XI
Aferncia
Nenhuma

Eferncia
Msculos: elevador do vu palatino, vula, palatoglosso, esternocleidomastideo e trapzio.

Hipoglosso - XII

Aferncia
Nenhuma

Eferncia
Msculos da lngua (intrnsecos e extrnsecos) longitudinal superior e inferior, transverso, vertical, hioglosso, genioglosso e estiloglosso; msculo geniohiideo e msculo tireo-hiideo.

A partir deste momento descreveremos a fisiologia da deglutio normal.

Deglutir uma seqncia motora extremamente complexa que envolve a coordenao de um grande nmero de msculos da boca, faringe, laringe e esfago. A funo de deglutir a de transportar material da cavidade oral ao estmago no permitindo a entrada de nenhuma substncia na via area. Para deglutirmos de forma segura necessitamos de uma coordenao precisa, principalmente entre as fase oral e farngea. A passagem do bolo sem ser aspirado o resultado da interao complexa entre os diversos msculos e nervos que participam da deglutio. A diviso da deglutio baseada nas caractersticas anatmicas e funcionais e dependendo do autor pode ser dividida em trs ou quatro fases. O mais comum dividir a deglutio em trs fases, sendo que a primeira acaba por ser subdividida em duas: preparatria e oral propriamente dita. A preparatria nada mais do que a prpria mastigao. Fase Oral Preparatria Os movimentos realizados nesta fase iro variar muito pois dependero da consistncia e quantidade do alimento introduzido na cavidade bucal. Em um indivduo normal, a cavidade oral funciona como um rgo sensorial e motor para preparar o alimento para que ele seja deglutido de forma segura. O estgio preparatrio, nada mais do que a mastigao com as suas trs fases, inciso, triturao e pulverizao. Nesta fase o bolo misturado com a saliva. Se esta fase no ocorre de maneira adequada com certeza a seguinte no ocorrer da melhor maneira possvel. Durante toda a mastigao o selamento labial ser mantido para que a comida no escape da boca. Em bebs as funes de suco e deglutio de lquidos so realizadas em tempo mnimo na fase oral preparatria. Quando as crianas comeam a experimentar texturas mais grossas, esta fase dura mais tempo. Quanto mais mastigao necessria, mais longa essa fase (Arvedson e Brodsky, 1993). O tipo de dentio e ocluso influenciaro grandemente esta fase. Principalmente na dentio mista e definitiva, quando o padro facial j est definido, teremos mais um fator que ir influenciar na fase oral preparatria. A manipulao oral de lquido atravs de copo varia significativamente de uma criana para outra, mas geralmente o lquido manipulado na cavidade oral no mais do que dois a trs segundos. O fechamento labial necessrio uma vez que o material colocado dentro da boca e com isto nenhum lquido escorrer para

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fora. Algumas crianas podem mover o lquido ao redor de toda a boca antes de formar um bolo coeso (Tuchman e Walter, 1994). O bolo ento colocado entre a lngua e o palato duro antes de iniciar a deglutio voluntria. Durante toda a fase oral preparatria o palato mole est em uma posio mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo se direcione para a faringe antes mesmo da deglutio ser disparada. Este abaixamento do palato mole ocorre pela contrao do msculo palatoglosso. A faringe e laringe esto em repouso. A via area est aberta e a respirao nasal continua at que a deglutio ocorra. Aps o bolo estar coeso sem diferenciao de slido com lquido, este ser posicionado entre a lngua e o palato duro para ento ser ejetado para a faringe. A saliva tem um papel muito importante nesta fase pois a ausncia, diminuio ou aumento da mesma, ir interferir na formao do bolo. Fase Oral Propriamente dita A fase oral uma fase voluntria que comea com a propulso posterior do bolo pela lngua e termina com a produo de uma deglutio. A lngua se esmaga contra o palato duro, de frente para trs, sem sair do lugar durante esta fase. A lngua est elevada durante esta ao. A elevao e a retro propulso da lngua contra o palato duro, fora o bolo a adentrar na parte superior da faringe. Os arcos palatofarngeo so puxados medialmente para formar um canal por onde o bolo ir passar. As bochechas e os lbios esto totalmente contrados contra os dentes no permitindo que o alimento cais nos vestbulos. Esta contrao tambm importante para que no ajam espaos vazios na cavidade bucal facilitando a ejeo do bolo para a faringe. A iniciao de uma deglutio do bolo alimentar ou lquido se faz sob controle voluntrio, embora os estgios finais da deglutio sejam involuntrios. A presena de comida ou lquido exige uma iniciao voluntria da deglutio. No entanto o processo de salivao na deglutio parece ser diferente e pode ser mais automtico no incio de uma deglutio. O fato de que a deglutio continua durante o sono, embora com o ndice significativamente reduzido, fornece evidncias do componente automtico no incio de uma deglutio (Kennedy e Kent, 1988). Na fase oral a parte anterior da lngua apoia-se contra as bordas do alvolo maxilar ou os incisivos superiores. A parte anterior da lngua toma uma forma de xcara para conter bolos com grandes volumes. A lngua tambm leva o alimento para ser mastigado em ambas as laterais. A lngua portanto, exerce vrios papis importantes durante as fases da deglutio. A lngua leva o alimento para ser mastigado, junta este alimento, contem o bolo formado, acomoda este bolo e propulsiona o bolo para trs. (Marchesan, 1995). O tamanho da cavidade bucal pode alterar o tamanho, a forma, o volume, a temperatura e a consistncia do bolo. Quando o bolo levado para a faringe o palato mole deve se fechar para que a comida no v para a nasofaringe. Os msculos que participam neste momento so o elevador do vu palatino, tensor do vu e o palatofarngeo. O total selamento da cavidade oral ajuda a manter as foras de propulso necessrias para o transporte do bolo atravs da hipofaringe, esfncter esofgico superior e para dentro do esfago. A fase oral dura menos de um segundo.

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Fase Farngea Segundo Groher, 1992 a fase farngea pode ser dividida em cinco partes. Inicia com os movimentos da lngua que comeam o ato da deglutio requerendo contrao concomitante dos msculos: milo-hiideo, genio-hiideo e digstrico. No segundo momento os msculos estiloglosso e hioglosso foram a raiz da lngua contra o palato mole e a parede posterior da faringe. Na fase trs, os msculos elevador e tensor do vu palatino elevam o palato mole, encurtando-o e encorpando-o at a aproximao contra o msculo da parede posterior da faringe para prevenir regurgitao nasofarngea. Em seguida os msculos constritores mdio e inferior da faringe estreitam a hipofaringe e contribuem para os movimentos peristlticos envolvendo a parede posterior da faringe entre o anel de Passavant e a constrio cricofarngea. Por ltimo a epiglote inclinada para trs e para baixo pela elevao da laringe e contrao do assoalho da boca com concomitante elevao do osso hiide. A contrao peristltica dos constritores da faringe propulsiona o bolo para baixo. A laringe protege a via area de duas formas. A mais importante o fechamento completo e automtico do fechamento da glote durante a deglutio. Contrariamente s crenas populares, a epiglote no essencial para o fechamento da glote ou para prevenir a aspirao, no entanto ela tem um papel ativo e importante. A epiglote trazida para baixo sobre a glote durante a deglutio e leva o bolo deglutido lateral e posteriormente em direo ao esfncter esofgico superior. Atravs de exames mais precisos quatro eventos associados com o fechamento da laringe foram descritos. Primeiro h a aduo das pregas vocais associada aproximao horizontal das cartilagens aritenides. Segundo, h a aproximao vertical das aritenides em direo base da epiglote. Em terceiro lugar ocorre a elevao da laringe e por ltimo a epiglote desce. Na orofaringe existem inmeros sensores que podem desencadear a fase farngea da deglutio. Simples toques ou presses mesmo que suaves so capazes de desencadear a deglutio (Miller, 1986). Poderamos ainda descrever a fase farngea, que dura aproximadamente um segundo, em dois movimentos bsicos. Primeiro a elevao de todo o tubo da faringe incluindo a laringe. Segundo, uma onda peristltica descendente. Durante o primeiro movimento, a poro posterior da lngua desce seqencialmente (move-se caudalmente) enquanto mantm contato com a parede posterior da faringe. Os constritores da faringe contraem seqencialmente numa ordem descendente melhorando a possibilidade para a onda peristltica da faringe. O bolo propaga-se atravs da faringe numa mdia de 9 a 25 cm por segundo, uma ao a qual, nos adultos leva cem milisegundos (Kennedy e Kent, 1988). Durante a fase farngea a laringe se eleva, movendo-se anterior e superiormente. Isto realizado por contraes dos msculos supra-hiideos, tais como o milo-hiideo, geniohiideo e digstrico, alm do msculo tireo-hiideo. Durante a deglutio o orifcio da laringe fecha na altura da epiglote e das pregas vocais pela contrao do tireoaritenideo, ariepigltico e msculo aritenideo oblquo. Alm disso o fechamento do vestbulo da laringe ocorre quando a laringe posicionada abaixo da base da lngua. O bolo lquido desviado em duas correntezas no momento em que flui ao redor da epiglote para dentro da fossa piriforme. Os constritores da faringe e elevadores injetam comida da faringe para dentro do esfago com uma grande fora e enorme velocidade, variando em torno de 100

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cm por segundo. A propulso farngea da comida para dentro do esfago tem sido comparada com a presso forada do compressor de uma seringa. Aproximadamente 600 a 900 milisegundos depois do incio da fase farngea, a comida passa atravs do esfncter esofgico superior e entra no esfago. O msculo cricofarngeo, que o principal componente do esfncter esofgico superior, relaxa por aproximadamente 500 milesegundos durante a deglutio para permitir a passagem do bolo. Adultos normais completam a deglutio farngea em aproximadamente 1,500 milesegundos. Em crianas no existem dados exatos sobre a durao do tempo (Perlman e Schulze-Delrieu, 1997). Fase Farngea resumidamente 1. Movimento da lngua para trs em direo ao palato mole: V, VII e XII 2. Movimento do palato mole em direo lngua: V 3. Elevao palatal e constrio da parede posterior da faringe: V, IX e X 4. Elevao do hiide e da lngua: VII, XII e segmento espinal C1-3 5. A laringe eleva e a epiglote desce: IX e X 6. Ao dos constritores farngeos: IX e X 7. Abertura do esfncter cricofarngeo: X 8. Aps a deglutio o palato mole retorna posio de repouso: V 9. A lngua retorna para a posio de repouso: XII e C1-3 10. A laringe reabre e desce: IX, X e C1-3

Fase Esofgica Segundo Logemann (1983) o tempo de trnsito da fase esofgica pode ser medido do ponto onde o bolo entra no esfago pela constrio cricofarngea at passar para o estmago na constrio gastroesofgica. O trnsito normal varia de 8 a 20 segundos. A onda peristltica que comea na faringe quando o reflexo da deglutio disparado, continua seqencialmente atravs do esfago. O fechamento superior e inferior reduzem o risco de refluxo gastroesofgico ou reentrada de material alimentar do esfago para dentro da faringe. O refluxo gastroesofgico tambm evitado atravs da contrao tnica do msculo cricofarngeo. O refluxo ocasional em pequenas quantidades considerado normal em crianas (Wolf e Glass, 1992). O processo de peristaltismo movimenta o bolo atravs do esfago e termina quando a comida passa pela constrio gastroesofgica. O esfncter esofgico superior (EES) tambm conhecido como constrio faringoesofgica, uma zona de alta presso definida manometricamente e est localizada na regio distal em relao a hipofaringe (Kennedy e Kent, 1988). O esfncter fechado tonicamente no repouso e aberto durante a deglutio, vomito ou arroto. O comprimento da zona de alta presso nos adultos, de 2,5 a 4,5 centmetros com a mdia entre 3 cm. Embora o msculo cricofarngeo seja o maior componente do esfncter superior, seu comprimento de 1 cm e portanto outros msculos adicionais tais como o constritor da faringe inferior mais as fibras do msculo esofgico proximal, provavelmente contribuem para manter a zona de alta presso. O perfil

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da presso do EES assimtrico com presses mais altas nas direes anterior e posterior. Existem duas origens para a presso no EES, uma originada de um componente ativo secundrio da contrao do msculo cricofarngeo e outra de foras passivas atribudas ao tecido elstico (Perlman e Schulze-Delrieu, 1997). O EES, o qual est fechado no repouso, relaxa durante a deglutio assim como a laringe se eleva. O esfncter abre por foras de trao na sua parede anterior exercidas pela contrao dos msculos supra-hiideos e infrahiideos. A durao e dimetro da abertura do esfncter so influenciadas pelo tamanho do bolo e viscosidade os quais implicam que a resposta do esfncter no estereotipada mas responsiva ao feedback sensorial. As funes do esfncter esofgico superior incluem preveno da distenso esofgica durante a respirao normal e a proteo da via area contra a aspirao seguindo um episdio de refluxo gastroesofgico. (Perlman e SchulzeDelrieu, 1997). Outros modificadores da presso do EES incluem sono, o qual associado com a presso diminuda do esfncter, e fatores associados com a presso aumentada incluindo respirao, distenso esofgica e stress. O padro de peristaltismo do esfago durante a deglutio essencialmente o mesmo nas crianas e nos adultos (Wolf e Glass, 1992). Segundo Groher (1992) a fase esofgica requer um padro organizado que depende de atividades coordenadas em trs zonas distintas: a entrada, a sada e o corpo do esfago. A entrada composta por musculatura estriada mantm o esfago fechado e est diretamente relacionada com a lngua e com a hipofaringe. A sada do esfago tambm se mantm fechada e portanto separada do estmago.

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