Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa NIM

: Endaka Perdana Putera Munthe : 11-2012-280

TandaTangan:

Dokter Pembimbing :

TandaTangan:

BAB I STATUS PASIEN

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat No RM : Tn S : 40 tahun : Laki-laki : Sudah menikah : Sarjana : Swasta : Jati Wetan : 215507

II. SUBJEKTIF Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2014 di Poliklinik Saraf.

Keluhan Utama: Jari tangan kanan terasa nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 minggu SMRS, pasien mengatakan bahwa jari-jari tangan kanan terasa nyeri dan kesemutan. Keluhan nyeri dan kesemutan pertama kali dirasakan pada ujung jari keempat (jari manis), kemudian jari-jari lain turut merasakan nyeri dan kesemutan. Pasien mengatakan pada awalnya cuma terasa sakit pada semua jari tangan kanan nya, kecuali jari kelingking. Lama-kelamaan jari-jari tangan kanannya sering terasa kesemutan. Pasien mengatakan nyerinya itu di rasakan seperti kesetrum, kesemutan di semua jarinya warna jarinya juga sudah berubah sering kemerahan jika lagi kesemutan dan terasa panas seperti terbakar. Nyerinya hilang timbul dan memberat terutama pada malam hingga pagi hari sehingga jika lagi nyeri dan kesemutan, pasien sulit untuk tidur. Kesemutan dan nyeri hanya dirasakan pada bagian jari-jari tangan kanan dan tidak menjalar sampai ke lengan. Pasien juga mengatakan bahawa tidak dapat melakukan pekerjaan dan tidak bisa mengangkat barangan yang berat seperti sebelumnya. Apabila pasien bekerja berat seperti mengangkat barang-barang ditempat kerja, pasien merasakan bertambah sakit. Jari jempol pasien juga tidak kuat untuk menekan remote TV. Ini membuat pasien merasa tidak nyaman. 1 minggu SMRS, pasien berobat ke dokter, tapi keluhannya tidak membaik. Pasien mempuyai riwayat asma. Pasien menyangkal adanya pembengkakan pada jarijarinya. Pasien juga menyangkal pernah jatuh atau kecelakaan. Pasien menyangkal adanya penggunaan obat-obatan dalam masa yang lama, dan meminum alkohol. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat DM (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit TB(-), alergi (-) Riwayat keluhan seperti pasien (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes mellitus (-), Hipertensi (-), penyakit TB(-) , alergi (-), obesitas (-),jantung (), stroke (-) asma (+)

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi: Kesan: Baik

III. OBJEKTIF Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 27 Januari 2014 di ruangan poliklinik saraf 1. Status Generalis a. Keadaan umum b. Kesadaran c. TD d. Nadi e. Pernapasan f. Suhu g. Kepala h. Mata : tampak sakit ringan : CM GCS = E4M5V6= 15 : 120/80 mmHg : 76 x/menit : 24 x/menit : 36,2oC : normosefali, tidak ada kelainan : OS : pupil bulat,isokor, 3mm, refleks cahaya

langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+) OD : pupil bulat,isokor, 3mm, reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya tidak langsung (+) i. Mulut j. Leher k. Paru l. Jantung m. Abdomen tidak teraba n. Kelamin 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan : realistik, sesuai umur : eutim : pasien sadar, aktif : baik, amnesia (-) : sesuai tingkat pendidikan : tidak di indikasikan : mukosa basah, tidak ada kelainan : pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar : SN vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar dan lien

3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan : simetris : bebas : normosefali : (-) : (+) : (-)

c. Tanda-tanda perangsangan meningen i. Kaku kuduk ii. Kernig iii. Brudzinski I iv. Brudzinski II : negatif : negatif : negatif : negatif

d. Pemeriksaan saraf kranial i. N. olfaktorius Penciuman: tidak ada kelainan

ii. N. optikus Kanan Tajam penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Fundus okuli 1/60 Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak dilakukan Kiri 1/60 Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak dilakukan

iii. N. okulomotorius Kanan Kelopak mata Gerakan mata: Superior Inferior Medial Endoftalmus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Terbuka Kiri Terbuka

Eksoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

iv. Pupil Diameter Bentuk Posisi Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Strabismus Nistagmus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 3mm Bulat Sentral + + 3 mm Bulat Sentral + +

v. N. trochlearis Gerak mata ke lateral Bawah Strabismus Diplopia Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada

vi. N. trigeminus Membuka mulut Sensibilitas atas Sensibilitas bawah Refleks kornea Refleks masseter Trismus Tidak ada kelainan tidak dilakukan tidak dilakukan Tidak ada kelainan tidak dilakukan tidak dilakukan

vii. N. abdusens Gerak mata ke lateral Strabismus divergen Diplopia Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada

viii. N. fasialis Mengerutkan dahi tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Kerutan kulit dahi Menutup mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Meringis Memperlihatkan gigi Bersiul Perasaan lidah bagian 2/3 depan

kerutan (+) tidak ada kelainan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak dilakukan tidak dilakukan

kerutan (+) tidak ada kelainan tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak dilakukan tidak dilakukan

ix. N. vestibulokoklearis Mendengar suara berbisik Test Rinne Test Weber Test Shwabach tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

x. N. glosofaringeus Arkus faring Daya mengecap 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

xi. N. vagus Arkus faring Menelan tidak dilakukan tidak dilakukan

xii. N. asesorius Menoleh kanan, kiri, bawah Angkat bahu Trofi otot bahu tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak dilakukan

xiii. N. hipoglosus

Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Tremor Fasikulasi

tidak dilakukan Tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

e. Badan dan anggota gerak Ekstremitas atas Kanan Simetris Trofik Tonus Kekuatan Refleks bisep Refleks trisep Refleks H.Trommer simetris eutrofik normotonus 55555 ++ ++ Kiri simetris eutrofik normotonus 5555 ++ ++ -

Sensibilitas Raba Nyeri Suhu Vibrasi tidak dilakukan Tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Badan R. abdomen atas R. abdomen bawah R. anus tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Kanan Bentuk Trofik Tonus Kekuatan Simetris Eutrofik Normotonus 5555 Kiri simetris eutrofik normotonus 5555

Refleks patella Refleks Achilles

+ +

+ +

Refleks patologis: Babinski Chaddock Openheim Gordon Schaeffer Sensibilitas: Raba Nyeri Suhu Vibrasi tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan -

f. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Test Romberg Dismetria Nistagmus test : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

g. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

h. Alat vegetative Miksi Defekasi : normal : normal

i. Tes tinel: postif j. Tes phalen : positif

Rencana Diagnostik 1. Pemeriksaan laboratium Gula Darah Sewaktu, HbA1c, uric acid 2. Pemeriksaan fungsi tiroid 3. ENMG

Pemeriksaan Penunjang -

RESUME Subjektif: Tn S berumur 40 tahun datang ke polikinik saraf dengan keluhan bahawa semua jari tangan kanannya terasa nyeri dan kesemutan, keluhan hilang timbul, dan memberat terutama pada malam hingga pagi hari. Pasien mengatakan keluhan di semua jari tangan kanannya timbul kira-kira dua minggu yang lalu dimulai dengan nyeri di ujung jari manis, kemudian jari-jari lain kecuali jari kelingking, turut merasakan nyeri dan kesemutan. Nyerinya itu di rasakan seperti kesetrum, kesemutan di semua jarinya, warna jarinya juga sudah berubah sering kemerahan jika lagi kesemutan dan terasa panas seperti terbakar. Kesemutan dan nyeri hanya dirasakan pada bagian jari-jari tangan kanan dan tidak menjalar sampai ke lengan. Pasien sudah berobat ke dokter, tapi keluhannya tidak membaik. Pasien mempuyai riwayat asma.

Objektif: Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis,GCS E4M6V5 dengan tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 76 kali per menit, frekuensi nafas 24 kali per menit. Pemeriksaan status neurologis baik, Pada pemeriksaan motorik di keempat ekstremitas 5555, refleks fisiologis keempat ekstremitas (++), refleks patologis negatif. Tinel sign positif dan phalen sign positif. Atrofi otot tenar ringan. Pemeriksaan penunjang: -

IV. DIAGNOSIS 1. Klinis 2. Topis : jari tangan kanan kaku, parestesia, hiperalgesia : n.medianus

3. Patologis : proses inflamasi 4. Etiologi : trauma (penjepitan saraf)

V. TATALAKSANA Terapi farmaka: Methylprednisolon 3x4 mg Amitriptilin 2x5 mg Mekobalamin 2x500mg Lamotrigin 1x25 mg

Terapi non-farmaka: Immobilisasi Splint

VI. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : bonam : dubia