Anda di halaman 1dari 40

GENERAL ANESTESI PADA ILEUS OBSTRUKTIF

STATUS PASIEN 1.1 Identitas Pasien Anamesa Pribadi Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pekerjaan Alamat Tanggal MRS No. RM : : : : : : : : : Mrs.X 47 th Perempuan Menikah Islam PNS Jl.Damili Kec.Woloseloro 14 Juni 2013 pukul 03.30 WIB 20.12.55

1.2 Anamnese Anamnese Penyakit Keluhan Utama Telaah : tidak bisa BAB : Tidak bisa BAB dialami pasien sejak 15 hari yang lalu. Sejak

15 hari yang lalu pasien juga merasakan tidak bisa buang angin. Pasien merasakan mual disertai muntah setiap makan atau minum sejak 15 hari yang lalu. BAK sedikit-sedikit, pasien juga merasa badannya lemas sejak 15 hari yang lalu. Tiga tahun yang lalu pasie mengaku pernah operasi kontrasepsi mantap.

RPT RPO RPK

: hernia umbilikalis :(-) :(-)

1.3 Pemeriksaan Fisik A. Status present : Kesadaran Compos Mentis : 110/70 mmHg : 88 x/mnt : 24 x/mnt : 36,8 C : 60 kg : 157 cm

Keadaan umum Tensi Nadi RR Suhu Berat Badan Tinggi Badan

B. Kepala Mata

Pemeriksaan umum : bentuk normocephali : anemi -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,pupil isokor, 3mm,RC +/+.

Mulut Leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: stomatitis (-), hiperemi pharing (-), pembesaran tonsil (-), mallampati I : JVP 2cm H2O, pembesaran KGB (-) : suara pernafasan vesikular (+) N, ST(-), : peristaltik melemah. : tidak ada kelainan

C. Status lokalis Inspeksi : distensi abdomen (+) Palpasi : peristaltik melemah

Auskultasi: nyeri tekan (+) Perkusi : hipertimpani

1.4 Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium Darah Rutin HB HT Leukosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Leukosit Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Hati SGOT SGPT : 43 U/I : 58 U/I <40 U/I <40 U/I :9% : 7% :1% :0% 20-40 % 2-8 % 1-6 % 0-1 % : 85.6 fL : 30.4 pg : 35.6 % 80-96 fL 27-31 pg 30-34 % : 12.9 g/dL : 36.2 % : 10.800/ L : 229.000/ L Nilai Rujukan 12-16 g/dL 36-47 % 4000-11.000/ L 150.000-450.000/L

Bilirubin total : 1.65 mg/dl

0,3-1 mg/dl

Ginjal Ureum : 25 mg/dl 20-40 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL

Kreatinin : 0.50 mg/dl Metabolik KGD S : 70 mg/dl

<140 mg/Dl

1.5 Diagnosis Diagnosa : Ileus Obstruktif

1.6 Rencana Tindakan Tindakan : laparotomi

1.7 Jenis anesthesi Anesthesi PS-ASA Posisi Pernafasan : GA-ETT : IIE : Supinasi : Di kontrol dengan ventilator 02

Teknik anastesi Premedikasi oksigenasi induksi propofol eye lid reflek (-) sleep non apnue injeksi muscle relaxan sleep apneu intubasi ETT 7.0 CUFF (+) - suara paru ki=ka - fiksasi

1.8 Persiapan Induksi Anastesi Untuk persiapan induksi anesthesia sebaiknya kita ingat kata STATICS : S = Scope. Stetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung . LaringoSkop. Pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang. T = Tube. Pipa trachea. Pilih sesuai jenis kelamin. Persiapan tube ETT 3 no ( 6.0, 6.5, 7.0). Pada pria idealnya tube no.7.5 sedangkan pada wanita 7.0. A = Airway. Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring ( naso-trachealairway). Pipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas. T = Tape. Plester untuk fiksasi pipa supaya pipa tidak terdorong atau tercabut. I = Introducer. Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. C = Connector. Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia S = Suction. Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya. Cateter suction ukuran 14.

1.9 Obat-obatan Premedikasi Midazolam 2 mg Fentanyl 100 mg

Induksi Propofol 100 mg

Relaksan Rocuronium 50 mg

1.10 Diskusi Penatalaksanaan A. Pre-Operatif Persiapan di ruangan OK Dan pada malam tanggal 14 Juni 2013, dokter anastesi yang bertanggung jawab mengunjungi pasien yang akan di operasi guna mengetahui kondisi terakhir pasien Cek tanda-tanda sulit intubasi : o L : Look externally o E : Evaluate 3-3-2 rule o M : Mallampati o O : Obstruction o N : Neck mobility B. Durante operatif Lama Anestesi : 13.40 15.30 Lama Operasi : 13.50 15.00 Jumlah cairan : -PO -DO : RL 950 cc : RL 1300 cc

Produksi Urin : UOP PO : 200 cc DO : 350 cc

Perdarahan - Kasa basah

: : 10 cc x 10 = 100 cc : 5 cc x 8 = 40 cc : 10 cc = 150 cc

- Kasa basah -Suction Jumlah EBV : (65) x BB

= 65 x 60 kg = 3900 EBL : 10 % 390 20% 780 30% 1170

C. Post Operatif B1 ( Breath) - Airway - RR - SP - ST : clear : 24 x/mnt : vesikuler ka=ki : (-) ronchi, wheezing (-/-), snoring/gargling/crowing (-/-/-)

- SpO2

: 97-100%

B2 ( Blood) - Akral - TD - HR - t/v : Hangat/Merah/Kering : 110/70 mmHg : 88x/mnt, reguler : kuat/cukup

B3 (Brain) - Sensorium : Compos Mentis - Pupil : isokor, ka=ki 3mm/3mm, RC : (+)/(+) B4 (Bladder) - UOP : 200 CC B5 (Bowl) - Abdomen : distensi abdomen (+) - Peristaltik : melemah - Mual/Muntah : (+)/(+) B6 (Bone) - Oedem : (-) Perawatan pasien post operasi dilakukan di RR, setelah dipastikan pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, kesadaran, serta vital sign stabil pasien dipindahkan ke bangsal, dengan anjuran untuk bed rest 24 jam, tidur terlentang dengan 1 bantal, tetap diawasi vital sign selama 24 jam post operasi. Bed rest IVFD RL s/s Dextrose 5% 33 gtt/i Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV, bila kesakitan Inj. Ondancetron 4mg/8 jam IV, bila mual/muntah

Ranitidine 50 mg/12 jam Acc pindah ruangan Aldert score 9-10. BAB I PENDAHULUAN

Ileus adalah gangguan atau hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada dua macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik. Penyumbatan dapat terjadi dimana saja di sepanjang usus. Pada obstruksi usus harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dan obstruksi strangulata. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atauaskariasis adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi. Setiap tahunnya 1 daru 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di indonesia tercatat ada 7059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7024 rawat jalan pada tahun 2004 (bank data departemen kesehatan indonesia). Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien (Sabiston, 1995).

10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.2 Anatomi Usus Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisibagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampaimenjadi sekitar 2,5 cm (Price & Wilson, 1994). Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan jejenum ditandai oleh ligamentum treitz, suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esofagus dan berinsersio pada perbatasan duodenum dan jejenum. Ligamentum ini berperan sebagai ligamentum suspensorium (penggantung). Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah ileum.. Jejenum terletak di regio abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di regio 3 abdominalis bawah kanan (Price & Wilson, 1994). Jejunum mulai pada junctura denojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis (Snell, 1997). Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendekmelanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kenan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar

11

mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang memgbentuk messenterium (Snell. 1997). Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil (Price & Wilson, 1994). Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati dekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid (Price & Wilson, 1994). Kolonascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah 4 limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksuralienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum (Snell, 1997).

12

2.2. Ileus Obstruktif Ileus obstruktif atau yang disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan atau hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus, atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995) 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995): 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002). Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar.
13

Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995).

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995).

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat (Sabiston, 1995). Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002).

Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan
14

isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari.

Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi (Sabiston, 1995).

Dehidrasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder (Winslet, 2002).

2.3. Definisi dan Teknik Anestesi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.
Ada tiga kategori utama anestesi :

Anestesi umum Anestesi regional Anestesi lokal

15

Anestesi umum (General Anesthesia) adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Anestesi umum yang sempurna menghasilkan ketidaksadaran, analgesia, relaksasi otot tanpa menimbulkan resiko yang tidak diinginkan dari pasien. Dengan anestesi umum, akan diperoleh trias anestesia, yaitu : - Hipnosis - Analgesia - relaksasi otot Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan teknik perlindungan jalan nafas. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan sebagai alat monitoring.

2.3 Penilaian dan Persiapan Praanestesia 1. Anamnesis Riwayat apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga dapat dirancang anesthesia berikutnya dengan lebih baik. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Penyulit pada saat intubasi dapat dilihat pada tampakan faring pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah dijulurkan maksimal. Menurut Mallampati dibagi menjadi 4 gradasi :

16

Gradasi 1 2 3 4

PilarFaring + -

Uvula + + -

Palatum Molle + + + -

3. Pemeriksaan Laboratorium Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah kecil ( Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien diatas 40 tahun ada anjuran EKG dan foto thoraks. Praktek-praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan mamfaat minimal uji-uji semacam ini. 4. Kebugaran untuk anesthesia Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan tidak perlu harus dihindari. 5. Klasifikasi Status anestesia Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseoran ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologist (ASA). Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan. Kelas 1 : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

17

Kelas 2 : Pasien dengan penyakit sistemikringan atau sedang. Kelas 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas. Kelas 4 : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukanaktivitas

rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan setiap saat. Kelas 5: Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan, Pada pembedahan cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E 6. Masukan Oral Refleks laring mengalami penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anesthesia. Untuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anesthesia harus dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia. Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam, dan pada bayi 3-4 jam. Minuman bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam jumlah terbatas diperbolehkan 1 jam sebelum induksi anestesia.

2.4 Premedikasi Premedikasi adalah pemberian obat sebelum induksi anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangun dari anestesi diantaranya: 1. Meredakan kecemasan dan ketakutan. 2. Memperlancar induksi anestesi. 3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus. 4. Meminimalkan jumlah obat anestetik. 5. Mengurangi mual muntah pasca bedah.

18

6. Menciptakan amnesia. 7. Mengurangi isi cairan lambung. 8. Mengurangi refleks yang membahayakan Obat-obat yang sering digunakan sebagai premedikasi adalah: A. Obat Golongan Antikholinergik Obat golongan antikholinergik adalah obat-obatan yang berkhasiat

menekan/menghambat aktivitas kholinergik atau parasimpatis. Tujuan utama pemberian obat golongan antikholinergik untuk premedikasi adalah: 1. Mengurangi sekresi kelenjar: saliva, saluran cerna, dan saluran nafas. 2. Mencegah spasme laring dan bronkus 3. Mencegah bradikardi 4. Mengurangi motalitas usus 5. Melawan efek depresi narkotik terhadap pusat nafas. Obat golongan antikholinergik yang digunakan dalam praktik anesthesia adalah preparat Alkaloid Belladona, yang turunanny adalah; 1. Sulfas atropine 2. Skopolamin Mekanisme Kerja Menghambat mekanisme kerja asetil kholin pada organ yang diinervasi oleh serabut otonom para simpatis atau serabut saraf yang mempunyai neurotransmitter asetil kolin. Alkaloid belladonna menghambat muskarinik secara kompetitif yang ditimbulkan oleh asetil kholin pada sel efektor organ terutama pada kelenjar eksokrin, otot polos dan otot jantung. Khasiat sulfas atropine lebih dominan pada otot jantung, usus dan

19

bronkus, sedangkan skolopamin lebih dominan pada iris, korpus silliare dan kelenjar. Cara pemberian dan dosis 1. Intramuscular, dosis 0.01 mg/kg BB, diberikan 30-45 menit sebelum induksi. 2. Intravena, dengan dosis 0.005 mg/kg BB, diberikan 5-10 sebelum induksi Kontra indikasi Alkaloid belladona ini tidak diberikan pada pasien yang menderita: demam, takikardi, glukoma dan tirotoksikasis. Kemasan dan sifat fisik Dikemas dalam bentuk ampul 1ml mengandung 0,25 dan 0,50 mg, tidak berwarna dan larut dalam air.

B. Obat Golongan Sedatif/ Trankuilizer, Obat golongan sedatif adalah obat-obat yang berkhasiat anti cemas dan menimbulkan rasa kantuk. Tujuan pemberian obat golongan ini adalah untuk memberikan suasana nyaman bagi pasien prabedah, bebas dari rasa cemas dan takut, sehingga pasien menjadi tidak peduli dengan lingkunganny. Untuk keperluan ini, obat golongan sedatif/trankuilizer yang sering digunakan adalah: 1. Derivate fenothiazin 2. Derivate benzodiazepine 3. Derivate butirofenon 4. Derivate barbiturate 5. Antihistamin

20

C. Golongan Analgetik Narkotik atau Opioid Berdasarkan struktur kimia, anelgetik narkotik atau opioid dibedakan menjadi 3 kelompok: 1. Alkaloid opium (natural): morfin dan kodein 2. Derivat semisintetik: diasetilmorfin (heroin), hidromorfin, oksimorfon, hidrokodon dan oksikodon. 3. Derivat sintetik Fenilpiperidine Benzmorfans Morfinans Propionanilides Tramadol Sebagai analgetik, opioid bekerja secara sentral pada reseptor-reseptor opioid yang diketahui ada 4 reseptor, yaitu: 1. Reseptor Mu Morfin bekerja secara agonis pada reseptor ini. Stimulasi reseptor ini akan menimbulkan analgesia, rasa segar, euforia dan depresi respirasi. 2. Reseptor Kappa Stimulasi reseptor ini menimbulkan analgesia, sedasi dan anestesia. Morfin bekerja pada reseptor ini. 3. Reseptor Sigma Stimulasi reseptor ini menimbulkan perasaan disforia, halusinasi, pupil midriasis dan stimulasi respirasi. 4. Reseptor Delta
21

: petidin, fentanil,sulfafentanil dan alfentanil : pentazosin, fenazosin dan siklazosin : lavorvanol : metadon

Pada manusia peran reseptor ini belum diketahui dengan jelas. Diduga meperkuat reseptor Mu. Golongan narkotik yang sering digunakan sebagai obat premedikasi adalah: 1. Petidin 2. Morfin 3. fentanyl

Penggunaan klinik Morfin mempunyai kekuatan 10x dibandingkan petidin, ini berarti bahwa dosis morfin sepersepuluh dari dosis petidin, sedangkan fentanil 100kali dari dosis petidin. Analgetik narkotik digunakan sebagai: 1. Premedikasi: petidin diberikan IM dengan dosis 1 mg/kgBB atau IV 0,5 mg/kgBB, sedangkan morfin sepersepuluh dari petidin, sedangkan fentanil seperseratus dari petidin. 2. Analgetik untuk pasien menderita nyeri akut/kronis, diberikan sistemik atau regional intratekal/epidural 3. Suplemen anestesia atau analgesia 4. Analgetik pada tindakan endoskopi atau diagnostik lain. 5. Suplemen sedasi dan analgetik di Unit Terapi Intensif Kontra Indikasi Pemberian narkotik harus hati-hati pada pasien orangtua atau bayi dan keadaan umum yang buruk. Tidak boleh diberikan pada pasien yang mendapat preparat penghambat monoamin oksidase, pasien asma dan penderita penyakit hati. Efek samping atau tanda-tanda intoksikasi

22

1. Memperpanjang masa pulih anestesia 2. Depresi pusat nafas sehingga pasien bisa berhenti nafas 3. Pupil miosis 4. Spasme bronkus pada pasien penderita asma akibat morfin 5. Kolik abdomen akibat spasme sfinter kantung empedu 6. Mual muntah dan hipersalivasi 7. Gatal-gatal seluruh tubuh Penanggulangan efek samping ini dilakukan dengan jalan memberikan bantuan hidup dasar dan segera memberikan obat penawar.

Kemasan 1. Petidin dalam bentuk ampul 2 ml yang mengandung 50 mg/ml tidak berwarna 2. Fentanil dikemas steril dalam bentuk ampul 2 dan 10 ml tiap ml mengandung 50 g 3. Morfin dalam bentuk ampul 1 ml yang mengandung 10 atau 20 mg, tidak berwarna dan bisa dicampur dengan obat lain. Dalam aplikasinya, ketiga jenis obat-obat premedikasi ini dicampur dalam satu spuit kecuali diazepam, dan disuntikkan secara IM. Pemberian cara ini dimaksudkan mengurangi suntikan berulang. Apabila diberikan terpisah, pasien akan disuntik sebanyak tiga kali, keadaan ini tidak mengenakkan pasien.

2.5 Induksi Anestesi Umum Induksi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi anestesi dapat dikerjakan dengan secara intravena, intramuscular atau rektai. Setelah pasien tidur akibat induksi

23

anesthesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anesthesia sampai tindakan pembedahan selesai. Sebelum memulai induksianestesia selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik.

1. Induksi Intravena Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah terpasang jalur vena, karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, pelahan-lahan, lembut dan terkendali. Selama induksi anestesia, pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selau diberikan oksigen. Induksi ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif. Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing. Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal. Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman

24

daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting. Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan. William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi Gold Standard dari obat obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan. Penemuan obat obat ini masih terus berlangsung sampai sekarang. A. Teknik Anestesi Teknik anestesia merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional. B. Jenis Obat Anesthesi Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton,

25

Diazepam , Degidrobenzperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol. Berikut ini akan dijelaskan lebih jauh mengenai obat obat anestesi intravena tersebut. 1. Propofol ( 2,6 diisopropylphenol ) Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi. Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg). Mekanisme kerja Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA A (Gamma Amino Butired Acid). Dosis dan penggunaan a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV. b) Sedasi : 25 to 75 g/kg/min dengan I.V infuse c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 150 g/kg/min IV ( titrate to effect). d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

26

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yangminimal 0.2% f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri. Efek Samping Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis. 2. Ketamin Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama dagang

27

yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik. Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Efek samping

28

Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.

3.Opioid Opioid telah digunakkan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata opium berasal dari bahasa yunani yang berarti getah. Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.

29

Mekanisme kerja Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , ,,,. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif. Dosis Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin. 4.Benzodiazepin Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5. Dosis Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. Untuk preoperatif digunakan 0,5 2,5mg/kgbb Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 5 mg Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.

30

Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.

2 . Induksi Inhalasi Nitrous oksida (N2O), kloroform, dan eter adalah agen pembiusan umum pertama yang diterima secara universal. Etil klorida, etilen, dan siklopropan kemudian menyusul, dengan zat yang terakhir cukup digemari pada saat itu karena induksinya yang singkat dan pemulihannya yang cepat tanpa disertai delirium. Sayang sekali sebagian besar agen-agen anestetik yang telah disebutkan tadi telah ditarik dari pasaran. Sebagai contoh, eter sudah tidak digunakan secara luas karena mudah tersulut api dan berisiko mengakibatkan kerusakan hepar. Di samping itu, eter juga mempunyai beberapa kerugian yang tidak disenangi para anestetis seperti berbau menyengat dan menimbulkan sekresi bronkus berlebih. Kloroform juga kini dihindari karena toksik terhadap jantung dan hepar. Etil klorida, etilen, dan siklopropan pun tidak lagi digunakan sebagai anestetik, baik karena toksik ataupun mudah terbakar. Metoksifluran dan enfluran termasuk agen anestetik generasi baru yang sempat digunakan bertahun-tahun tetapi jarang digunakan lagi karena toksisitas dan efikasinya. Metoksifluran adalah anestetik inhalasi yang paling poten, tetapi induksi dan pemulihannya relatif lambat. Lebih lanjut, sebagian metoksifluran dimetabolisme oleh sitokrom P-450 menghasilkan florida bebas (F), asam oksalat, dan bebrapa komponen lain yang bersifat nefrotoksik. Sementara itu, enfluran mengurangi kontraksi myokardial dan meningkatkan sekresi likuor serebrospinal (CSF). Selama anestesia, enfluran menginduksi perubahan elektroensefalograf yang dapat berprogresi pada pola spike-and-wave yang biasa ditemukan pada kejang tonik-klonik. Oleh karena itulah, dewasa ini baik metoksifluran maupun enfluran penggunaannya telah dibatasi.

31

Dengan ditariknya berbagai zat anestetik dari peredaran seperti yang dikemukakan di atas, kini terdapat lima agen inhalasi yang masih digunakan dalam praktik anestesi yakni nitrous oksida, halotan, isofluran, desfluran, dan sevofluran. Anestetik inhalasi paling banyak dipakai untuk induksi pada pediatri yang mana sulit dimulai dengan jalur intravena. Di sisi lain, bagi pasien dewasa biasanya dokter anestesi lebih menyukai induksi cepat dengan agen intravena. Meskipun demikian, sevofluran masih menjadi obat induksi pilihan untuk pasien dewasa, mengingat baunya tidak menyengat dan onsetnya segera. Selain induksi, agen inhalasi juga sering digunakan dalam praktik anestesiologi untuk rumatan. Studi mengenai kaitan antara dosis obat, konsentrasi jaringan, dan waktu kerja obat disebut sebagai farmakokinetik (bagaimana tubuh memengaruhi obat); sedangkan studi mengenai mekanisme aksi obat, termasuk respons toksik, disebut farmakodinamik (bagaimana obat memengaruhi tubuh). Setelah penjelasan secara umum tentang farmakokinetik dan dinamik anestetik inhalasi, akan dibahas farmakologi klinis dari masing-masing agen. Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi 1. Nitrous Oksida (N2O) Merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, lebih berat dari udara, serta tidak mudah terbakar dan meledak (kecuali jika dikombinasikan dengan zat anestetik yang mudah terbakar seperti eter). Gas ini dapat disimpan dalam bentuk cair dalam tekanan tertentu, serta relatif lebih murah dibanding agen anestetik inhalasi lain. 2. Halotan Merupakan alkana terhalogenisasi dengan ikatan karbon-florida sehingga bersifat tidak mudah terbakar atau meledak (meski dicampur oksigen). Halotan

32

berbentuk cairan tidak berwarna dan berbau enak. Botol berwarna amber dan pengawet timol berguna untuk menghambat dekomposisi oksidatif spontan. Halotan merupakan anestetik kuat dengan efek analgesia lemah, di mana induksi dan tahapan anestesia dilalui dengan mulus, bahkan pasien akan segera bangun setelah anestetik dihentikan. Gas ini merupakan agen anestestik inhalasi paling murah, dan karena keamanannya hingga kini tetap digunakan di dunia. 3. Isofluran Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur kimia yang mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis dengan enfluran. Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi menyebabkan pasien menahan napas dan batuk. Setelah premedikasi, induksi dicapai dalam kurang dari 10 menit, di mana umumnya digunakan barbiturat intravena untuk mempercepat induksi. Tanda untuk mengamati kedalaman anestesia adalah penurunan tekanan darah, volume dan frekuensi napas, serta peningkatan frekuensi denyut jantung. 4. Desfluran Merupakan cairan yang mudah terbakar tapi tidak mudah meledak, bersifat absorben dan tidak korosif untuk logam. Karena sukar menguap, dibutuhkan vaporiser khusus untuk desfluran. Dengan struktur yang mirip isofluran, hanya saja atom klorin pada isofluran diganti oleh fluorin pada desfluran, sehingga kelarutan desfluran lebih rendah (mendekati N2O) dengan potensi yang juga lebih rendah sehingga memberikan induksi dan pemulihan yang lebih cepat dibandingkan isofluran (5-10 menit setelah obat dihentikan, pasien sudah respons terhadap rangsang verbal). Desfluran lebih digunakan untuk prosedur bedah singkat atau bedah rawat jalan. Desfluran bersifat iritatif sehingga menimbulkan

33

batuk, spasme laring, sesak napas, sehingga tidak digunakan untuk induksi. Desfluran bersifat kali lebih poten dibanding agen anestetik inhalasi lain, tapi 17 kali lebih poten dibanding N2O. 5.Sevofluran Sama halnya dengan desfluran, sevofluran terhalogenisasi dengan fluorin. Peningkatan kadar alveolar yang cepat membuatnya menajdi pilihan yang tepat untuk induksi inhalasi yang cepat dan mulus untuk pasien anak maupun dewasa. Induksi inhalasi 4-8% sevofluran dalam 50% kombinasi N2O dan oksigen dapat dicapai dalam 1-3 menit.

Kontraindikasi dan Interaksi Obat Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia maligna, dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen anestetik inhalasi lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot.

Obat Pelumpuh Otot A. Pengertian Obat pelumpuh otot adalah obat yang dapat digunakan selama intubasi dan pembedahan untuk memudahkan pelaksanaan anestesi dan memfasilitas intubasi. Obat pelumpuh otot dibagi menjadi dua kelas yaitu pelumpuh otot depolarisasi (nonkompetitif, leptokurare) dan nondepolarisasi (kompetitif, takikurare). 1. Pelumpuh Otot Depolarisasi Pelumpuh otot depolarisasi bekerja seperti asetilkolin, tetapi di celah sinaps tidak dirusak dengan asetilkolinesterase sehingga bertahan cukup lama menyebabkan terjadinya depolarisasi yang ditandai dengan fasikulasi yang diikuti relaksasi otot lurik.

34

Termasuk golongan ini adalah suksinilkolin (diasetil-kolin) dan dekametonium. Didalam vena, suksinil kolin dimetabolisme oleh kolinesterase

plasma,pseudokolinesterase menjadi suksinil-monokolin. Obat anti kolinesterase (prostigmin) dikontraindikasikan karena menghambat kerja pseudokolinesterase.

a. Suksinilkolin (diasetilkolin, suxamethonium) Suksinilkolin terdiri dari 2 molekul asetilkolin yang bergabung. obat ini memiliki onset yang cepat (30-60 detik) dan duration of action yang pendek (kurang dari 10 menit). Ketika suksinilkolin memasuki sirkulasi, sebagian besar dimetabolisme oleh pseudokolinesterase menjadi suksinilmonokolin. Proses ini sangat efisien, sehingga hanya fraksi kecil dari dosis yang dinjeksikan yang mencapai neuromuscular junction. Duration of action akan memanjang pada dosis besar atau dengan metabolisme abnormal, seperti hipotermia atau rendanya level pseudokolinesterase. Rendahnya level pseudokolinesterase ini ditemukan pada kehamilan, penyakit hati, gagal ginjal dan beberapa terapi obat. Pada beberapa orang juga ditemukan gen pseudokolinesterase abnormal yang menyebabkan blokade yang memanjang.

Interaksi obat Kolinesterase inhibitor Kolinesterase inhibitor memperpanjang fase I block pelumpuh otot depolarisasi dengan 2 mekanisme yaitu dengan menghambat kolinesterase, maka jumlah asetilkolin akan semakin banyak, maka depolarisasi akan meningkatkan depolarisasi. Selain itu, ia juga akan menghambat pseudokolinesterase.

35

Dosis Karena onsetnya yang cepat dan duration of action yang pendek, banyak dokter yang percaya bahwa suksinilkolin masih merupakan pilihan yang baik untu intubasi rutin pada dewasa. Dosis yang dapat diberikan adalah 1 mg/kg IV. Efek samping dan pertimbangan klinis Karena risiko hiperkalemia, rabdomiolisis dan cardiac arrest pada anak dengan miopati tak terdiagnosis, suksinilkolin masih dikontraindikasikan pada penanganan rutin anak dan remaja. Efek samping dari suksinilkolin adalah : Nyeri otot pasca pemberian Peningkatan tekanan intraokular Peningkatan tekakana intrakranial Peningkatan tekakanan intragastrik Peningkatan kadar kalium plasma Aritmia jantung Salivasi Alergi dan anafilaksis

2. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi a. Pavulon Pavulon merupakan steroid sintetis yang banyak digunakan. Mulai kerja pada menit kedua-ketiga untuk selama 30-40 menit. Memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang sehingga dosis rumatan harus dikurangi dan selamg waktu diperpanjang. Dosis awal untuk relaksasi otot 0,08 mg/kgBB intravena pada dewasa.
36

Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis Intubasi trakea 0,15 mg/kgBB intravena. Kemasan ampul 2 ml berisi 4 mg pavulon. b. Atracurium Struktur fisik Atracurium mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice Leontopeltalum. Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam darah, tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulan Dosis 0,5 mg/kg iv, 30-60 menit untuk intubasi. Relaksasi intraoperative 0,25 mg/kg initial, laly 0,1 mg/kg setiap 10-20 menit. Infuse 5-10 mcg/kg/menit efektif menggantikan bolus. Lebih cepat durasinya pada anak dibandingkan dewasa. Tersedia dengan sediaan cairan 10 mg/cc. disimpan dalam suhu 2-8OC, potensinya hilang 5-10 % tiap bulan bila disimpan pada suhu ruangan. Digunakan dalam 14 hari bila terpapar suhu ruangan. Efek samping dan pertimbangan klinis Histamine release pada dosis diatas 0,5 mg/kg

c. Vekuronium Struktur fisik Vekuronium merupakan homolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan lama kerjanya singkat Zat anestetik ini tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.

37

Dosis Dosis intubasi 0,08 0,12 mg/kg. Dosis 0,04 mg/kg diikuti 0,01 mg/kg setiap 15 20 menit. Drip 1 2 mcg/kg/menit. Umur tidak mempengaruhi dosis. Dapat memanjang durasi pada pasien post partum. Karena gangguan pada hepatic blood flow. Sediaan 10 mg serbuk. Dicampur cairan sebelumnya.

d. Rocuronium Struktur Fisik Zat ini merupakan analog vekuronium dengan awal kerja lebih cepat. Keuntungannya adalah tidak mengganggu fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi gangguan fungsi hati dan efek kerja yang lebih lama. Dosis Potensi lebih kecil dibandingkan relaksant steroid lainnya. 0,45 0,9 mg / kg iv untuk intubasi dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis kecil 0,4 mg/kg dapat pulih 25 menit setelah intubasi. Im ( 1 mg/kg untuk infant ; 2 mg/kg untuk anak kecil) adekuat pita suara dan paralisis diafragma untuk intubasi. Tapi tidak sampai 3 6 menit dapat kembali sampai 1 jam. Untuk drip 5 12 mcg/kg/menit. Dapat memanjang pada pasien orang tua. Efek samping dan manifestasi klinis Onset cepat hampir mendekati suksinilkolin tapi harganya mahal. Diberikan 20 detik sebelum propofol dan thiopental. Rocuronium (0,1 mg/kg) cepat 90 detik dan efektif untuk prekurasisasi sebelum suksinilkolin. Ada tendensi vagalitik. Pemilihan Pelumpuh Otot

38

Karakteristik pelumpuh otot ideal : 1. Nondepolarisasi 2. Onset cepat 3. Duration of action dapat diprediksi, tidak mengakumulasi dan dapat diantagoniskan dengan obat tertentu 4. Tidak menginduksi pengeluaran histamin 5. Potensi 6. Sifat tidak berubah oleh gangguan ginjal maupun hati dan metabolit tidak memiliki aksi farmakologi. Durasi pembedahan mempengaruhi pemilihan pelumpuh otot : 1. Ultra-short acting, contoh : suxamethonium 2. Short duration. Contoh: mivacurium 3. Intermediate duration. Contoh: atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium 4. Long duration. Contoh: pancuronium, D-tubocurarine, doxacurium, pipecuronium. Pelumpuh otot yang disarankan : 1. Untuk induksi yang cepat-suxamethonium, atau apabila dikontraindikasikan dapat dipakai rocuronium 2. Untuk stabilitas hemodinamika (contoh pada hipovolemia atau

penyakit jantung parah)-vecuronium 3. Pada gagal ginjal dan hati-atracurium, vekuronium, cisatracurium

ataumivacurium 4. Miastenia gravis: jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium 5. Kasus obstetric: semua dapat diberkan kecuali gallamin

39

Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot : 1. Cegukan (hiccup) 2. Dinding perut kaku 3. Ada tahanan pada inflasi paru.

Penawar Pelumpuh Otot Antikolinesterase bekerja dengan menghambat kolinesterase sehingga asetilkolin dapat bekerja. Antikolinesterase yang paling sering digunakan adalah neostigmin (dosis 0,04-0,08 mg/kg), piridostigmin (dosis 0,1-0,4 mg/kg) dan edrophonium (dosis 0,5-1,0 mg/kg), dan fisostigmin yang hanya untuk penggunaan oral (dosis 0,01-0,03 mg/kg). Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik sehingga menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardi, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur sehingga pemberiannya harus disertai vagolitik seperti atropine (dosis 0,01-0,02mg/kg) atau glikopirolat (dosis 0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada dewasa)

40