Contoh Form PIO

Diunggah oleh

Aditya Putra
10K tayangan1 halaman
Ini merupakan contoh dari formulir pengisian PIO oleh IFRS dari rumah sakit.

Hak Cipta

© Attribution Non-Commercial (BY-NC)

Format Tersedia

PDF, TXT atau baca online dari Scribd

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Laporkan Dokumen Ini

Deskripsi:

Ini merupakan contoh dari formulir pengisian PIO oleh IFRS dari rumah sakit.

Hak Cipta:

Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Tandai sebagai konten tidak pantas
10K tayangan1 halaman

Contoh Form PIO

Diunggah oleh

Aditya Putra

Deskripsi:

Ini merupakan contoh dari formulir pengisian PIO oleh IFRS dari rumah sakit.

Hak Cipta:

Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Tandai sebagai konten tidak pantas
dari 1

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: Tgl: Waktu: Metode: lisan/pertelp./tertulis


1. Identitas Penanya
Nama:

Status:

No. Telp:
2. Data pasien
Umur:

Berat: ... kg

Jenis Kelamin: L/P


Kehamilan: Ya/Tidak .... minggu
Menyusui: Ya/Tidak

Umur bayi: ..

3. Pertanyaan
Uraian permohonan
..........................................................................................................................................
..
..
..
Jenis permohonan
o Identifikasi obat

o Dosis

o Antiseptik

o Interkasi obat

o Stabilitas

o Farmakokinetik/Farmakodinamik

o Kontraindikasi

o Keracunan

o Ketersediaan obat

o Penggunaan Terapetik

o Harga obat

o Cara pemakaian

o ESO

o Lain-lain: ..

4. Jawaban
......................................................................................................................................
5. Referensi
......................................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab:
Tgl:
Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp

Waktu: .

Anda mungkin juga menyukai