BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah. Radang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik (OMSK), yang biasa disebut congek adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otorea) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin serous, mukous atau purulen. Penyakit ini biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan.

Insidensi Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang. Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OMSK melibatkan 65330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39200 juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8% dan pasien OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

Klasifikasi Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe ganas). OMSK tipe jinak (benigna) dengan perforasi yang letaknya sentral, biasanya didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya. OMSK tipe jinak dibedakan menjadi dua, yaitu tipe aktif dimana pada tipe ini terdapat sekret yang masih keluar dari telinga, dan yang kedua adalah tipe tenang, yang pada pemeriksaan telinga akan dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat disertai gejala lainnya seperti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga. Sedangkan OMSK tipe ganas dapat menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat fatal. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.4 Proses infeksi pada OMSK sering disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering dijumpai pada OMSK ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan Staphylococcus aureus 25%. Otitis Media Supuratif Kronik ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan baik dokter maupun pasiennya sendiri.3 Penatalaksanaan OMSK didasarkan pada tipe klinik penyakit. Tujuan penting dalam penatalaksanaan OMSK adalah untuk mengusahakan telinga yang aman dan pertimbangan fungsional merupakan tujuan yang sekunder. Terapi medikamentosa ditujukan pada OMSK tipe jinak dan tindakan operasi dikerjakan pada OMSK tipe ganas. Antibiotika merupakan salah satu medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OMSK sejak dulu. Namun demikian sampai saat ini masih terdapat perbedaan persepsi mengenai manfaat antibiotika, baik yang diberikan secara topikal maupun sistemik. Perjalanan penyakit yang panjang, terputusnya terapi, terlambatnya pengobatan spesialis THT dan sosioekonomi yang rendah membuat penatalaksanaan penyakit ini tetap menjadi problem di bidang THT.

Terapi

Terapi OMSK memerlukan waktu lama serta harus berulang ulang. Sekret yang keluar tidak langsung cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh salah satu atau beberapa keadaan: 1. Adanya perforasi membran timpani yang permanen sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar. 2. Terdapat sumber infeksi di laring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal. 3. Sudah terbentuk jaringan patologi yang irreversibel dalam rongga mastoid. 4. Gizi dan higiene yang kurang.

Pengobatan penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahanperubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi. Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatannya dapt dibagi atas: 1. Konservatif 2. Pembedahan

OMSK Benigna Tipe Tenang Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan pasien di edukasi atau dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, jangan masuk air pada telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran napas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

OMSK Benigna Tipe Aktif Pada OMSK jinak aktif prinsip terapi yang dianjurkan adalah pembersihan secara lokal kavum timpani dan liang telinga luar disertai pemberian obat lokal berupa antibiotik tetes telinga. Pemberian antibiotika topikal jauh lebih baik dibanding pemberian secara oral karena dalam waktu singkat sudah ditemui dengan konsentrasi tinggi pada mukus dan debris di telinga tengah. Keluarnya sekret menandakan adanya perforasi membrana timpani, oleh

karena itu penggunaan antibiotik topikal menjadi praktis dan bermanfaat. Ada beberapa pendapat mengenai penggunaan antibiotika topikal untuk OMSK.

Pembersihan kavum timpani Dengan menggunakan cairan pencuci telinga berupa larutan H2O2 3% selama 3 5 hari. Garam faal agar lingkungan bersifat asam sehingga merupakan media yang buruk untuk pertumbuhan kuman. Riff menganjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan bersifat lebih asam dan merupakan media buruk untuk tumbuh kuman. Selain itu dikatakan bahwa tempat infeksi pada OMSK sulit dicapai oleh antibiotika topikal. Djaafar dan Gitowirjono menggunakan antibiotika topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil yang cukup memuaskan, kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan mastoid. Naser Aminifarshhidmehr (1996) dari Kuwait melaporkan irigasi asam asetat 2% menyebabkan keringnya sekret telinga pada 74 penderita OMSK (77%) dan pada 19 orang di antaranya (19%) perforasi membrana timpani menutup secara spontan. Supaya didapatkan hasil yang efektif, larutan yang dipergunakan harus dilarutkan dalam cairan higroskopik; propylene glycol adalah yang terbaik untuk keperluan ini.

Antibiotika topikal Setelah sekret berkurang, terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid, hal ini dikarenakan biasanya ada gangguan vaskularisasi di telingah tengah sehingga antibiotika oral sulit mencapai sasaran optimal. Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai ke telinga tengah, maka tidak dianjurkan menggunakan antibiotika yang ototoksik dan lamanya tidak lebih dari satu minggu. Cara pemilihan antibiotika yang paling baik ialah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Mikrooganisme penyebab terbanyak OMSK seperti Proteus aeroginosa, P. Mirabilis, dan S. Aureus, yang tidak sensitif lagi dengan pemberian kloramfenikol dan gentamisin tetes telinga. Preparat yang baru yang banyak digunakan sebagi pengganti adalah ofloksasin 0,3%. Preparat antibiotika topikal untuk infeksi telinga tersedia dalam bentuk tetes telinga dan mengandung antibiotika tunggal atau antibiotika dalam kombinasi, jika perlu ditambahkan kortikosteroid untuk mengatasi manifestasi alergi lokal. Banyak ahli berpendapat, bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran saat ini banyak mengandung

antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu, jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang. Adapun dasar pemilihan antibiotika topikal pada OMSK: 1. Dapat terdistribusi dengan baik pada jaringan yang terinfeksi (telinga tengah). 2. Spektrum yang luas meliputi organisme yang ditemuai pada infeksi telinga. Antibiotika topikal yang sering digunakan untuk pengobatan OMSK adalah: 1. Kloramfenikol Losin et. al (1983) melakukan penelitian pada 30 penderita OMSK jinak aktif mendapatkan bahwa sensitifitas kloramfenikol terhadap masing-masing kuman adalah sebagai berikut: Bacteroides sp. (90%), Proteus sp. (73,33%), Bacillus sp. (62,23%), Staphylococcus sp. (60%), dan Pseudomonas sp. (14,23%). Amadasun (1991) melakukan penelitian pada penderita OMSK jinak aktif yang tidak sembuh mendapatkan bahwa kloramfenikol tidak efektif terhadap kuman Gram negatif terutama Pseudomonas sp. dan Proteus sp. Penelitian tersebut menunjukkan sensitifitas kedua kuman tersebut yang dominan pada OMSK jinak aktif terhadap khloramfenikol sebesar 16% dibanding gentamisin sebesar 28%. 2. Polimiksin B atau Polimiksin E Obat ini bersifat bekterisid terhadap kuman Gram negatif, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella dan Enterobakter tetapi tidak efektif (resisten) terhadap kuman Gram positif seperti Proteus dan B. fragilis dan toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

3. Gentamisin Gentamisin adalah antibiotika derivat aminoglikosida dengan spektrum yang luas dan aktif untuk melawan organisme Gram positif dan Gram negatif termasuk Pseudomonas sp, Proteus sp. dan Staphylococcus s. Pemberian jangka pendek gentamisin 0,3% secara tunggal tanpa kombinasi di samping biayanya murah juga sangat efektif untuk melawan organisme berspektrum luas terutama Pseudomonas aeruginosa. Penambahan steroid akan menyebabkan peningkatan biaya dua kali lipat. Penelitian Browning, Gatehouse and Calder (1988) mendapatkan bahwa penambahan steroid pada tetes telinga gentamisin 0,3% tidak meningkatkan efektivitasnya, hasilnya tidak lebih baik dari placebo. Salah satu bahaya dari pemberian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga dalam. Telah diketahui bahwa pemberian gentamisin secara sistemik akan menyebabkan efek ototoksik.

Podoshin, Fradis dan Ben David (1989) pada penelitiannya menganjurkan untuk tidak memberikan gentamisin dan aminoglikosida tetes telinga lainnya untuk penanganan OMSK jangka panjang 4. Ofloksasin Merupakan derivat quinolon; sediaan yang terdapat di pasaran adalah berupa otic solution 0,3%. Pada penelitian secara in vitro ofloksasin mempunyai aktivitas yang kuat untuk bakteri Gram negatif dan Gram positif dan bekerja dengan cara menghambat enzim DNA gyrase. DNA gyrase adalah suatu enzim yang berperan dalam mengontrol topologi DNA dan replikasi DNA sehingga sintesis DNA dari kuman akan terhambat. Ofloksasin efektif terhadap kuman aerob Gram positif seperti Staphylococcus aureus dan Streptococcus pneumonia serta untuk kuman aerob Gram negatif seperti H.influenza, M. catarrhalis, P. mirabilis dan P. aeruginosa. Konsentrasi ofloksasin ditemukan cukup tinggi di mukosa telinga tengah. Pada penderita OMSK dengan perforasi membrana timpani, konsentrasi tinggi ofloksasin telah ditemukan 30 menit setelah pemberian solusio ofloksasin 0,3%. Antibiotika topikal golongan kuinolon yang lain adalah siprofloksasin 0,3% penelitian Utji (1999) mendapatkan bahwa pemakaian tetes 0,3% siprofloksasin pada penderita OMSK lebih berhasil guna dan lebih murah dibanding pemakaian tetes telinga kloramfenikol, dan tidak dijumpai efek ototoksik. Keuntungan lain pemakaian tetes telinga dari golongan kuinolon adalah dapat diberikan secara tunggal tanpa antibiotik oral dan dosis pemberian 2 kali sehari memungkinkan pasien merasa nyaman tanpa mengganggu aktifitas kerja maupun sekolah.

Antibiotika oral Secara oral dapat diberikan antibiotika golongan ampisilin atau eritromisin (bila alergi pada penisilin), sebelum hasil tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin, dapat diberikan ampisilin asam klavulanat. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan kuinolon. Golongan kedua adalah

antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah: Pseudomonas P. mirabilis P. morganii, P. vulgaris Klebsiella E. coli S. Aureus Anti-stafilikokus Streptokokus B. fragilis : Aminoglikosida karbenisilin : Ampisilin atau sefalosforin : Aminoglikosida Karbenisilin : Sefalosforin atau aminoglikosida : Ampisilin atau sefalosforin : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida : Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida : Klindamisin

Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan seftriakson) juga aktif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini sangat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 24 minggu. Bila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti yang bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi serta memperbaiki pendengaran. Sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada atau terjadinya infeksi berulang harus diobati terlebih dahulu.

Jenis Pembedahan pada OMSK

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronik baik tipe aman atau bahaya, antara lain:1 1. Mastoidektomi sederhana (Simple mastoidectomy). 2. Mastoidektomi radikal.

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi. 4. Miringoplasti. 5. Timpanoplasti. 6. Pendekatan Ganda timpanoplasti (Combined Approach Tympanoplasty). Jenis operasi mastoid yang dilakukan tergantung pada luasnya infeksi atau kolesteatom, sarana yang tersedia serta pengalaman operator. Sesuai dengan luasnya infeksi atau luas kerusakan yang sudah terjadi, kadang-kadang dilakukan kombinasi dari jenis operasi itu atau modifikasinya.

Mastoidektomi Sederhana Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

Mastoidektomi Radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau kolestetoma yang sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teeratur untuk control, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien. Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaiut meatus liar telinga luar menjadi lebar. Mastoidektomi Radikal dengan Modifikasi (Operasi Bondy) Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolestetoma di daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga dibersihkan dan dinding posterior liang telinga tengah direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang jaringan patologik pada rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.

Timpanoplasti

Timpanoplasti adalah prosedur menghilangkan proses patologik di dalam telinga tengah dan diikuti rekonstruksi sistem konduksi suara pada telinga tengah. Timpanoplasti diajukan pertama kali oleh Wullstein tahun 1953 yang kemudian membagi timpanoplasti menjadi V tipe pada tahun 1956. Tujuan dari timpanoplasti itu sendiri adalah mengembalikan fungsi telinga tengah, menutup lubang perforasi telinga tengah, mencegah infeksi berulang dan memperbaiki pendengaran. Tujuan lainnya membersihkan semua jaringan patologis dimana anatomi dari meatus eksternus termasuk sulkus timpani utuh. Kavum mastoid dibuka untuk menghindari sistem aerasi yang tertutup. Aerasi dapat diperoleh dengan membersihkan penyumbatan antara kavum timpani, antrum dan sistem sel mastoid. Indikasi timpanoplasti dilakukan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis.

Tipe-tipe timpanoplasti Tipe I Disebut juga dengan miringoplasti. Operasi ini merupakan timpanoplasti yang paling ringan, dengan melakukan rekonstruksi hanya pada membran timpani dan cangkokan bersandar pada maleus. Indikasi operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Tujuannya adalah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap. Pada tipe I ini seharusnya dapat memulihkan pendengaran konduktif sampai normal atau hampir normal.

Gambar. Timpanoplasti tipe I

Tipe II sampai tipe V dilakukan rekonstruksi membran timpani dan rekonstruksi tulang pendengaran. Jenis Timpanoplasti Keterangan Diindikasikan Tipe II pada perforasi

membrane timpani dengan erosi maleus. Cangkokan bersandar pada inkus. Diindikasi bila terjadi destruksi pada

Tipe III

dua tulang pendengaran dengan stapes masih intak dan mobile. Cangkokan menempel pada kaput stapes.

Tipe IV

Cangkokan menempel pada basis stapes. Fenestrasi pada kanalis semisirkularis lateralis. Stapedektomi.

Tipe Va Tipe Vb

Gambar. Timpanoplasti Tipe II (b), Tipe III (c), Tipe IV (d)

Gambar. Timpanoplasti Tipe Va (e), Tipe Vb (f)

Timpanoplasti dengan Pendekatan Ganda (Combined Approach Tympanoplasty) Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas.

Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.