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GUA RPIDA

Gua de actuacin en cetoacidosis y situacin hiperosmolar en Atencin Primaria

Dra. Carmen del Arco Galn

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de la Princesa. Instituto de Investigacin la Princesa. Madrid.

AUTORES
Dra. Carmen del Arco Galn Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de la Princesa. Instituto de Investigacin la Princesa. Madrid.

ANARR. Nuevo Siglo, S.L. Avenida de Burgos, 48 Local 28036 Madrid ISBN: 978-84-938958-2-2 D.L.: M-6.406-2008
2012 Anarr Nuevo Siglo, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma, ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

Gua de actuacin en cetoacidosis y situacin hiperosmolar en Atencin Primaria

Cetoacidosis y situacin hiperosmolar

NDICE
I. CETOACIDOSIS DIABTICA
Introduccin Cetoacidosis diabtica Mecanismos desencadenantes Sntomas y signos Aproximacin diagnstica Otras pruebas diagnsticas. Valores esperados Criterios de derivacin al hospital Manejo de la cetoacidosis Reposicin de volumen Administracin de insulina Correccin de trastornos electrolticos Monitorizacin de parmetros

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5 5 5 6 6 7 7 8 9 9 10 11 12

II. SITUACIN HIPEROSMOLAR

Introduccin Manejo del paciente en situacin hiperosmolar Reposicin de volumen Administracin de insulina Correccin de trastornos electrolticos Complicaciones Prevencin

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15 15 16 17 17 17 18

III. POBLACIN INFANTIL

Introduccin Determinaciones analticas necesarias Epidemiologa Factor desencadenante Diagnstico Tratamiento Bibliografa

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I. CETOACIDOSIS DIABTICA

Cetoacidosis diabtica

INTRODUCCIN
La diabetes es una enfermedad crnica producida por el dficit de insulina. Incluye diferentes formas en funcin de la existencia o no de reserva insulnica y de resistencia a su accin. El resultado es un trastorno en el manejo de los hidratos de carbono, la aparicin de hiperglucemia y la activacin del catabolismo de grasas y protenas que conduce a lo que se describa como morir de hambre en la abundancia. Al ser una enfermedad muy prevalente es necesario tenerla en cuenta siempre que se aborda un problema agudo. Por otro lado, la aparicin de hiperglucemia en un diabtico bien controlado es un signo que alerta sobre la existencia de un problema agudo intercurrente. Al mismo tiempo, las complicaciones agudas de la diabetes son habituales y deben ser identificadas y orientadas desde cualquier nivel asistencial. Las dos formas a las que nos referimos de manera ms extensa en este texto: la cetoacidosis y la situacin hiperosmolar requieren habitualmente derivacin al hospital, sin embargo, su deteccin precoz y el inicio de las medidas teraputicas antes y durante el traslado resultan cruciales para acortar la evolucin.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Situacin en la que se combina el dficit de insulina y el exceso de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras producindose: hiperglucemia, deshidratacin y alteracin hidroelectroltica importantes. Puede aparecer tanto en la diabetes tipo 1, lo ms frecuente, como en la diabetes tipo 2 y se caracteriza por la presencia de acidosis metablica de origen cetsico. No es raro que sea la primera manifestacin de la diabetes, el debut diabtico, y suele tener un mecanismo desencadenante (Tabla 1).

MECANISMOS DESENCADENANTES
1. Dficit de insulina: Fisiopatolgico. Incumplimiento teraputico. 2. Situacin de estrs: Infecciones, sobre todo del tracto urinario o respiratorias. Cardiopata isqumica. Accidente cerebrovascular. Problemas intraabdominales quirrgicos o no. 3. Efecto adverso medicamentoso: tratamiento con glucocorticoides, tiazidas, fenitona, betabloqueantes, antagonistas del calcio, dobutamina o pentamidina entre otros.

Tabla 1. Mecanismos desencadenantes.

Actualmente la mortalidad ha disminuido de forma importante pero an se sita en un 5%.

Cetoacidosis diabtica

SNTOMAS Y SIGNOS
La sintomatologa cardinal es fcilmente reconocible: polidipsia, poliuria y polifagia con prdida de peso de aparicin rpida en 24 horas. No es tan fcil sospecharlo a partir del resto de sntomas que son inespecficos: malestar general, astenia, dolor abdominal, nauseas o vmitos. No es infrecuente confundir la respiracin de Kussmaul, hiperventilacin desencadenada para compensar la acidosis metablica, con cuadros de ansiedad en pacientes jvenes o de disnea en ancianos. En la exploracin se puede encontrar taquicardia con hipotensin, datos de vasodilatacin con sequedad, calor en la piel y diferentes grados de afectacin del nivel de conciencia que van desde el estado de alerta al coma. La existencia de un olor caracterstico a frutas o manzana puede sugerir el diagnstico.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Va a depender de los medios disponibles en cada caso. La glucemia capilar, la determinacin de glucosuria y cetonuria mediante tira reactiva puede hacerse en cualquier nivel asistencial.

Cetoacidosis diabtica

Aunque no disponibles de forma universal, existen tambin tiras que permiten identificar Beta-hidroxibutirato ms especfico para la cetoacidosis diabtica que la cetonuria que puede aparecer en situaciones de ayuno, en dietas hiperproteicas o cuando aumenta la actividad metablica como en el embarazo o la fiebre. El electrocardiograma es til para evidenciar los trastornos secundarios a las alteraciones inicas, fundamentalmente las del potasio y para detectar los cuadros clnicos que actuaron como desencadenantes como una isquemia cardiaca. Cuando puede realizarse analtica sangunea, la analtica bsica incluye: glucemia plasmtica, urea, creatinina, Na+, K+, gasometra arterial (PH, bicarbonato, PCO2 y PO2), hemograma completo y sistemtico de orina con sedimento (Tabla 2).

OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Dependen del desencadenante sospechado: radiografa de trax, toma de diferentes muestras para cultivo,etc. Habitualmente se realizarn en el medio hospitalario tras la derivacin. Los niveles de amilasa y lipasa pueden estar elevados per se, sin que exista pancreatitis, por lo que no resultan tiles.

VALORES ESPERADOS
Glucosa pH Bicarbonato Na+ K+ Cetonuria Tabla 2. Valores esperados. >250 mg/dl <7,00 7,30 <10 - 18 Variable Variable ++++

El Na+ debera aparecer falsamente disminuido por la situacin osmolar con hiperglucemia e hipertrigliceridemia. Si aparece normal o elevado hay que considerar la situacin ms grave y el dficit de volumen superior. El K+ aparece elevado en plasma aunque existe dficit intracelular ya que no puede atravesar la barrera plasmtica en ausencia de insulina. Hay que considerarlo con vistas al tratamiento. En el embarazo y el consumo importante de alcohol se puede producir cetoacidosis diabtica con glucemia en rango normal.

Cetoacidosis diabtica

CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL

En trminos generales la cetoacidosis diabtica debe considerarse una enfermedad grave y derivarse al hospital. No obstante de forma orientativa se pueden considerar los siguientes aspectos para tomar la decisin: La presencia de glucemias elevadas por encima de 500 mg/dl. La cetonuria intensa. La intolerancia oral con vmitos incoercibles. Las alteraciones del comportamiento, la presencia de estupor o coma. Cuando la enfermedad desencadenante requiere tratamiento hospitalario. Si el traslado se realiza en UVI mvil o en ambulancia convencional u otro medio depende una vez ms de los recursos disponibles. En general, un paciente en coma, que requiera manejo avanzado de la va area o est inestable hemodinmicamente debera desplazarse en UVI mvil y el resto pueden ser trasladados en ambulancia convencional.

Cetoacidosis diabtica

MANEJO DE LA CETOACIDOSIS
La clave del tratamiento es revertir la situacin de deplecin de volumen, la ausencia de insulina y corregir los trastornos electrolticos asociados, por ese orden. Las medidas generales incluyen: 1. Canalizar va perifrica y/o central dependiendo de la situacin del paciente y de si se desea medir presin venosa central (en un paciente cardopata por ejemplo). 2. Toma de constantes. 3. Monitorizacin clnica y analtica con determinacin horaria de la glucemia capilar en las primeras horas. 4. Valorar si es necesario colocar sonda nasogstrica y sonda urinaria. 5. Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda, son pacientes de alto riesgo para dicha trombosis por la hemoconcentracin y la activacin de factores procoagulantes.

REPOSICIN DE VOLUMEN
1. Habitualmente las prdidas se sitan entre un 7% y un 9% del volumen. (para una persona de 70 kg unos 5-7 litros). Si adems existe hipotensin entonces calculamos que el dficit es superior al 10%. Otra forma de calcularlo es restar el peso actual del terico o estimar unos 100 ml/kg de peso de perdidas. 2. Empezar siempre con suero fisiolgico al 0,9% e infundir 1.000 cc en la primera hora (15- 20 ml x Kg de peso). 3. Reevaluar en este momento la situacin del paciente: Con TA normal o ligeramente baja mantener 1.000 cc de fisiolgico al 0,9% en la siguiente hora. Si situacin de shock hipovolmico: aadir al fisiolgico expansores de plasma. Si situacin de shock cardiognico hablar con UCI para monitorizacin hemodinmica.

Cetoacidosis diabtica

4. A partir de la segunda hora se evala el Na+ plasmtico corregido (se calcula teniendo en cuenta que por cada 100 mg/dl de incremento de la glucosa el sodio desciende 1,6 mEq/L): Si est bajo, continuar infundiendo suero fisiolgico al 0,9% a menor ritmo: 500 cc/hora en las siguientes 4 horas; 250 cc/hora las siguientes 6 horas. Completando as las 12 primeras horas de reposicin. Si est elevado o normal, cambiar a fisiolgico al 0,45% al mismo ritmo descrito. 5. Al alcanzar una glucemia de 250 mg/dl se administra en "Y" junto con el salino, suero glucosado al 5% a un ritmo entre 150 y 250 cc/hora.

En Atencin Primaria deben iniciarse las medidas generales canalizando una va perifrica, tomando constantes e iniciando la reposicin de volumen con suero salino al 0,9% a velocidad de 1.000 cc en una hora mientras se activan los dispositivos de traslado.

ADMINISTRACIN DE INSULINA
1. Elegir siempre la va intravenosa, por ser la que permite conocer de forma exacta las cantidades que se estn administrando. Sin embargo si no existe posibilidad de obtener un acceso venoso adecuado la va subcutnea o intramuscular es mejor que nada aunque necesita mayor dosificacin.

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Cetoacidosis diabtica

2. La dosis inicial intravenosa es un bolo de 10 unidades de insulina rpida o regular seguido de una infusin continua de insulina de 0,1 unidades por kilo de peso y hora (6 unidades/hora para 60 kg) en la primera hora. Se busca que la glucemia descienda entre 50 a 100 mg/dl a la hora. Si no es as, debe reducirse o incrementarse el ritmo de infusin en la siguiente hora, hasta llegar a una glucemia de 250 mg/dl, momento en el que la velocidad de infusin de la insulina se reduce a la mitad (3 unidades/hora en el ejemplo). 3. La insulina intravenosa debe mantenerse hasta que se corrige el pH y el paciente tolere la ingesta oral, inicindose entonces la administracin subcutnea primero cada 6 horas de insulina rpida en las primeras 24 48 horas y a continuacin introduciendo las de accin prolongada. La insulina subcutnea se administra unos 30 minutos antes de retirar la infusin continua.

CORRECCIN DE TRASTORNOS ELECTROLTICOS

1. Si el potasio es inferior a 3,3 mEq/l es preciso administrar potasio antes que la insulina en infusin continua que lo hara descender an ms. Dosis de ms de 20 mEq no pueden administrarse por va perifrica por lo que es un motivo para canalizar una va central. 2. Entre 3,3 y 5,5 se aade potasio a ritmo de 20 a 40 mEq/hora en los sueros que est recibiendo el paciente durante las primeras 3 - 4 horas. 3. Si el potasio es mayor de 5,5 los sueros deben de ser limpios, monitorizando los niveles de potasio cada 2 horas ms o menos. 4. El bicarbonato se corrige con la infusin de insulina. No debe administrarse si existe hipopotasemia ya que la empeorara. Solo est indicado con pH 6,9, bicarbonato inferior a 5 mEq/l o en presencia de hiperpotasemia o trastorno electrocardiogrfico que la sugiera. Se infunden 250 cc de bicarbonato 1/6 molar junto con 10 mEq de K+ en Y con el resto de sueros en 30 minutos. 5. No es necesario reponer de forma sistemtica dficit de fosfato y magnesio cuyos niveles pueden aparecer bajos, sobre todo los del primero cuyas reservas se consumen ms rpidamente con el tratamiento insulnico sin que se haya establecido un problema clnico asociado a estos cambios.

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Cetoacidosis diabtica

MONITORIZACIN DE PARMETROS
En lneas generales debe establecerse un seguimiento estrecho de estos pacientes en las primeras horas repitiendo glucemias, pH y K+ tantas veces como se necesite. Puede plantearse como glucemia capilar horaria hasta alcanzar 250 mg/dl y pH y K+ cada 2 horas hasta corregir. Debe realizarse electrocardiograma y seriarlo si existen trastornos asociados a las alteraciones electrolticas.

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II. SITUACIN HIPEROSMOLAR

Situacin hiperosmolar

INTRODUCCIN
Situacin asociada a un dficit parcial de insulina por lo que no existe produccin de cuerpos cetnicos en el hgado y por lo tanto no se produce acidosis. S que existe hiperglucemia, que alcanza valores muy elevados, por lo que la osmolaridad plasmtica se dispara asociando en muchas ocasiones alteracin del nivel de conciencia. Es una urgencia ms habitual en los diabticos tipo 2, sobre todo en ancianos y tambin puede ser la forma de debut de la diabetes al igual que ocurra con la cetoacidosis. Los desencadenantes son similares a los mencionados previamente pero su instauracin no resulta tan brusca sino que es insidiosa y no es extrao que la sintomatologa cardinal haya pasado desapercibida para el paciente hasta que se produce el trastorno del nivel de conciencia y el coma. Necesitamos los mismos parmetros analticos que en la cetoacidosis.

Glucosa pH Bicarbonato Na+ Osmolaridad efectiva Cetonuria Urea Hematocrito Tabla 3. Valores esperados.

> 600 mg/dl normal > 15 Variable (ms frecuentemente elevado) > 320 _ >100 mg/dl Elevado

MANEJO DEL PACIENTE EN SITUACIN HIPEROSMOLAR

Las medidas generales son similares a las aplicadas en la cetoacidosis e incluyen: 1. Canalizar va perifrica y/o central. Al ser estos pacientes ancianos frecuentemente con pluripatologa ya sea cardaca o renal resulta en ellos ms necesaria la va central que permita medir presin venosa y controlar el ritmo de infusin de sueros, pero por otro lado la fragilidad debe ser tenida en cuenta para no producir mayor agresin que la que se pretende tratar. 2. Toma de constantes. 3. Monitorizacin clnica y analtica con determinacin horaria de la glucemia capilar en las primeras horas. 4. Valorar si es necesario colocar sonda nasogstrica (la rehidratacin enteral puede resultar eficaz acompaando a la intravenosa) y sonda urinaria (casi siempre ser necesaria en este caso para regular el ritmo de infusin de lquidos en funcin de la diuresis horaria obtenida). 5. Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda, son pacientes de alto riesgo para dicha trombosis por la hemoconcentracin y la activacin de factores procoagulantes.

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Situacin hiperosmolar

REPOSICIN DE VOLUMEN
1. El dficit de volumen es ligeramente superior al que veamos en la cetoacidosis (para 70 kg de peso 7 a 9 l). Se calcula restando el peso actual del peso terico o estimando prdidas de 150200 ml por kg. Empezar siempre con suero fisiolgico al 0,9% e infundir 1.000 cc en la primera hora (15-20 ml por Kg de peso). 2. Reevaluar en este momento la situacin del paciente: con TA normal o ligeramente baja mantener 1.000 cc de fisiolgico al 0,9% en la siguiente hora. 3. A partir de la segunda hora utilizaremos suero salino al 0,45% a ritmo de 500 cc/hora en 4 horas y 250 cc/hora en las 6 horas siguientes. 4. Si el Sodio corregido est bajo se utiliza suero salino al 0,9% al mismo ritmo descrito. 5. Al alcanzar una glucemia de 250 mg/dl se administra en "Y" junto con el salino suero glucosado al 5% a un ritmo entre 150 y 250 cc/hora.

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Situacin hiperosmolar

ADMINISTRACIN DE INSULINA
1. La dosis inicial intravenosa es un bolo de 10 unidades de insulina rpida o regular seguido de una infusin continua de insulina de 0,1 unidades x kilo de peso y hora (6 unidades/hora para 60 kg) en la primera hora. Se busca que la glucemia descienda entre 50 a 100 mg/dl a la hora. Si no es as debe reducirse o incrementarse el ritmo de infusin en la siguiente hora hasta llegar a una glucemia de 250 mg/dl momento en el que la velocidad de infusin de la insulina se reduce a la mitad (3 unidades hora en el ejemplo). 2. La insulina intravenosa debe mantenerse hasta que se corrige el pH y el paciente tolera la ingesta oral inicindose entonces la administracin subcutnea primero cada 6 horas de insulina rpida en las primeras 24 48 horas y a continuacin introduciendo las de accin prolongada.

CORRECCIN DE TRASTORNOS ELECTROLTICOS

1. Si el potasio es inferior a 3,3 mEq/l es preciso administrar potasio antes que la insulina en infusin continua que lo hara descender an ms. Dosis de ms de 20 mEq no pueden administrarse por va perifrica por lo que es un motivo para canalizar una va central. 2. Entre 3,3 y 5,5 se aade potasio a ritmo de 20 a 40 mEq/hora en los sueros que est recibiendo el paciente durante las primeras 3 - 4 horas. 3. Si el potasio es mayor de 5,5 los sueros deben de ser limpios monitorizando los niveles de potasio cada 2 horas ms o menos. 4. El bicarbonato se corrige con la infusin de insulina. No debe administrarse si existe hipopotasemia ya que la empeorara. Solo est indicado con pH 6,9, bicarbonato inferior a 5 mEq/l o en presencia de hiperpotasemia o trastorno electrocardiogrfico que la sugiera. Se infunden 250 cc de bicarbonato 1/6 molar junto con 10 mEq de K+ en "Y" con el resto de sueros en 30 minutos.

COMPLICACIONES
La ms grave es la aparicin del edema cerebral, sobre todo en nios, cuya mortalidad es elevada, entre el 0,3 y el 1% de los pacientes. No se conocen todos los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes pero s se asocia con precipitantes como son: - Una presin parcial de CO2 baja. - La presencia de urea elevada. - La persistencia de valores bajos de sodio. - Un descenso muy precipitado de la osmolaridad plasmtica. Se reconoce clnicamente por empeoramiento del nivel de conciencia tras mejora inicial y se trata con infusin de manitol, requiere UCI. Otro fenmeno que hay que tener en cuenta es la aparicin de cetoacidosis de rebote si se retira la insulinoterapia de forma brusca.

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Situacin hiperosmolar

PREVENCIN
La aparicin de fenmenos de cetoacidosis y situacin hiperosmolar est directamente relacionada con una buena informacin y conocimiento del paciente acerca de su enfermedad. Debe saber que la insulina no debe suspenderse aunque aparezcan vmitos o exista una situacin de estrs, e incluso que puede necesitar incrementar las dosis de insulina en estos casos. Las expectativas del paciente acerca de su evolucin clnica pueden resultar cruciales en el manejo de la misma.

1. Identificar el problema: Historia clnica Exploracin fsica cuidadosa Tira reactiva: glucemia, glucosuria, cetonuria Electrocardiograma

2. Decisin de traslado: UVI mvil si: - Afectacin neurolgica - Control de va area - Inestabilidad hemodinmica Ambulancia convencional: - Resto

3. Inicio de tratamiento: Reposicin de volumen: 1.000 cc de suero fisiolgico en 1 hora Insulina de accin rpida o regular 10 unidades en bolo IV Si la va intravenosa es imposible y se dispone de va intrasea utilizar sta para infundir el volumen (*) Si no se dispone de acceso intravenoso u seo: utilizar rehidratacin oral, si lo permite el nivel de conciencia, e insulina de accin rpida por va intramuscular (20 unidades)(*)

(*) Antes de recurrir a este tratamiento valorar tiempos de respuesta de los equipos de emergencias y los tiempos para llegar a un centro hospitalario ya que la va intravenosa es la de eleccin.

Figura 1. Algoritmo de actuacin en Atencin Primaria ante la cetoacidosis y situacin hiperosmolar.

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III. POBLACION INFANTIL

Poblacin infantil

INTRODUCCIN
La cetoacidosis diabtica es un problema importante en la infancia con ciertas peculiaridades diagnsticas que hacen que sea imprescindible tenerla en consideracin ante manifestaciones clnicas poco definidas o sntomas poco explicados. Tradicionalmente se consideraba que los nios presentaban cetoacidosis diabtica en el seno de una diabetes mellitus tipo 1, sin embargo, la epidemia de obesidad que se extiende en estos momentos por todos los pases desarrollados est conduciendo a que cada vez ms se diagnostique en nios y adolescentes diabetes mellitus tipo 2, sobre todo en la poblacin afroamericana estadounidense y es en este grupo donde se est produciendo un repunte importante de episodios de cetoacidosis diabtica y de situacin hiperosmolar.

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Poblacin infantil

DETERMINACIONES ANALTICAS NECESARIAS

Los documentos de consenso de las diferentes Sociedades dedicadas al estudio de la Diabetes establecen la definicin bioqumica de la cetoacidosis infantil en los siguientes parmetros: Glucemia superior a 200 mg/dl Acidosis con pH por debajo de 7,3 o bicarbonato inferior a 15 mEq/l

La gravedad de la cetoacidosis se relaciona con los diferentes valores del pH. Vase la Tabla 4.

pH venoso Bicarbonato

Baja 7,3 7,2 15 - 10

Moderada 7,2 7,1 10 -5

Grave < 7,1 <5

Tabla 4. Valoracin de gravedad de cetoacidosis.

Junto a estos trastornos aparecen tambin incrementos de la cetonemia y de la osmolaridad. Sern stas las que determinen la sintomatologa clnica, junto con la deplecin de volumen y la acidosis metablica. Los valores de la glucemia y el dficit de volumen son superiores en el caso de situaciones hiperosmolares, con glucemias que superan los 600 mg/dl osmolaridades superiores a 320 mOsmol/l junto con ausencia de cetonemia y cetonuria.

EPIDEMIOLOGA
Tienen ms riesgo para presentar cetoacidosis como debut de una diabetes mellitus tipo 1 los nios menores de 5 aos y los pertenecientes a poblaciones socioeconmicamente deprimidas. Por otro lado, dentro de aquellos que ya estn diagnosticados, el grupo que presenta mayor riesgo de aparicin de episodios de cetoacidosis o de tener un elevado nmero de stos, vuelven a ser las poblaciones con menor estatus socioeconmico, adems de las adolescentes, en general. Entre los chicos y chicas alrededor de 13 aos, aquellos que presentan trastornos psicolgicos o de conducta adaptativa Los nios que han tenido larga evolucin de su enfermedad, los que mantiene malos controles de hemoglobina glicada y los que requieren altas dosis de insulina.

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Poblacin infantil

FACTOR DESENCADENANTE
El principal factor desencadenante de cetoacidosis entre los adolescentes es el abandono del tratamiento o el error en la administracin de insulina, aunque una situacin de estrs ya sea por la existencia de un proceso infeccioso ya sea por el estrs psquico (temporada de exmenes) tampoco son infrecuentes.

DIAGNSTICO
Para efectuar el diagnstico sealbamos al principio que es muy importante mantener un elevado grado de sospecha ya que la triada clsica no siempre est presente. En el nio pequeo por debajo de 3 aos que an no sabe expresarse correctamente o que no ha adquirido pleno control de esfnteres la poliuria puede pasar desapercibida y la sed no manifestarse. Algunos datos a tener en cuenta son la aparicin de eneuresis en nios mayorcitos que no la presentaban o la aparicin de lesiones cutneas candidisicas, o de vaginitis candidisica.

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Poblacin infantil

Muchas veces slo existe trastorno de conducta con irritabilidad, prdida de peso y anorexia. Un cuadro extremadamente difcil es el del dolor abdominal acompaado de nauseas, vmitos y anorexia que puede simular una apendicitis o un cuadro de abdomen agudo, igual que ocurra en el adulto anciano.

TRATAMIENTO
Con vistas al tratamiento hay que considerar que en los nios las prdidas de agua se sitan entre 30 y 100 ml/Kg de peso. Las de sodio entre 5 y 13 mEq/Kg y las de potasio entre 6-7 mEq/Kg (prdidas comparativamente superiores a las que se comentaron en la poblacin adulta).

REPOSICIN VOLUMEN
Para el clculo de la cantidad de lquido que vamos a necesitar reponer se parte tambin de una estimacin de la perdida de volumen entre el 5 y el 10% del volumen total, pero dado que en los nios el riesgo de aparicin de edema cerebral es mayor, la infusin debe efectuarse de forma mucho ms controlada y cuidadosa. Se inicia siempre a ritmo de 10 ml/kg en la primera hora con suero salino isotnico. En este punto se debe reevaluar la situacin, teniendo en cuenta que, en los nios los datos de deshidratacin tpicos como la sequedad de mucosas y el hundimiento de los ojos no estn siempre presentes a diferencia de lo que ocurre en los adultos y en los cuadros de deshidratacin de otro origen (una gastroenteritis por ejemplo). Esto es debido a que las prdidas de agua libre son superiores a las de sodio y la distribucin de agua se produce de forma ms homognea entre el espacio extravascular e intravascular. Esto conduce a infravalorar el dficit de volumen que se ha producido. En cualquier caso si tras la primera hora persiste la deplecin se puede completar una segunda hora con la misma velocidad de infusin, 10 ml/ kg hora de suero fisiolgico. A partir de aqu la reposicin de volumen se calcula con un mximo de 3.500 4.000 ml/m2 en 24 horas. El clculo corresponde a las necesidades basales, ms el dficit estimado, ms las perdidas extraordinarias que pueden existir por vmitos, diarrea o sudoracin con el mencionado lmite. De ste, la mitad se infunde en las primeras 12 horas, restando lo que ya se haba pasado en las dos horas anteriores. La cantidad de volumen a infundir es alrededor de 1,5 a 2 veces las necesidades basales. Estas se calculan como 100 ml/kg por debajo de los 10 kg de peso, 1.000 ml + 50 ml por cada kg de peso que supera los 10 kg hasta llegar a 20 kg; y 1.500 ml + 20 ml por cada kg que supere los 20 kg.

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Poblacin infantil

Se prefiere el suero isotnico salvo que la glucemia descienda por debajo de 250 en cuyo caso se utiliza glucosalino. Se aade potasio a razn de 40 mEq/litro la mitad en forma de cloruro y la mitad en forma de fosfato.

ADMINISTRACIN DE INSULINA
Las dosis de insulina seran de 0,1 U/kg/hora o, en nios muy pequeos, en los que el efecto suele ser mas intenso reducir a 0,05 U/kg/hora. (0,5 U/kg insulina diluido en 50 ml: 10 ml = 0,1 U/kg/hora). A medida que desciende la glucemia y se corrige la acidosis existente, las necesidades de insulina disminuyen y la infusin puede irse reduciendo de 2 en 2 ml/hora por cada descenso de 50 mg/dl de la glucemia (con 250 mg/dl infundir 10 ml/hora, 200 mg/dl 8 ml/hora, etc...). No obstante, no debe disminuirse el ritmo de infusin de la insulina mientras no se haya corregido la acidosis de forma que a partir de un valor de glucemia de 250 mg/dl se aadir glucosa a la perfusin. Se puede sustituir el suero fisiolgico por glucosalino o mantener suero fisiolgico en Y con glucosados al 5%.

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Poblacin infantil

La infusin de insulina se mantiene hasta que el anin gap se normalice (12 2 mEq/litro en el nio), el pH sea superior a 7,30, el bicarbonato superior a 15 mEq/l, la glucosa plasmtica menor de 200 mg/dl o se haya iniciado y consolidado la tolerancia oral. No se debe utilizar bicarbonato inicialmente ya que el tratamiento con insulina y la reposicin de volumen corregirn el dficit, aunque con pH por debajo de 6,9 podra ser necesario aadirlo a dosis de 1 a 2 mEq/kg infundidos en una hora. El manejo de estos nios debe realizarse en el mbito hospitalario en una UCI peditrica o por equipos multidisciplinares con experiencia en diabetes infantil.

MONITORIZACIN DE PARMETROS
La monitorizacin de los parmetros en el nio es prcticamente horaria durante las primeras cuatro horas e incluye, adems de las constantes (tensin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura), la monitorizacin electrocardiogrfica, la glucemia capilar, pH, bicarbonato e iones, uremia y osmolaridad adems del clculo ajustado de entradas y salidas de lquidos, y el nivel de conciencia. A partir de las 4 primeras horas se pueden espaciar los controles en funcin de la respuesta, necesidades y efectuarse cada 2, 4 o 6 horas. En un grupo seleccionado de pacientes en los que el dficit calculado de volumen se encuentre por debajo del 5%, preferiblemente en el 3%, se mantenga la ingesta oral sin nauseas ni vmitos, con pH superior a 7,30 o bicarbonato superior a 16 mEq/l, se podra intentar el tratamiento por va oral y en rgimen ambulatorio siempre y cuando el equipo encargado tenga experiencia.

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Bibliografa

BIBLIOGRAFA
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DENOMINACIN DEL MEDICAMENTO: ESPIDIFEN 600 mg granulado para solucin oral sabor menta EFG. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada sobre contiene: Ibuprofeno (arginina) 600 mg, aspartato, sacarosa, sodio y otros excipientes. DATOS CLNICOS Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la artritis reumatoide (incluyendo artritis reumatoide juvenil), espondilitis anquilosante, artrosis y otros procesos reumticos agudos o crnicos. Tratamiento de lesiones de tejidos blandos como torceduras y esquinces. Tratamiento de procesos dolorosos de intensidad leve y moderada como el dolor dental, el dolor postoperatorio y tratamiento sintomtico de la cefalea. Alivio de la sintomatologa en la dismenorrea primaria. Tratamiento sintomtico de la fiebre en cuadros febriles de etiologa diversa. Posologa y forma de administracin. Se puede minimizar la aparicin de reacciones adversas si se utilizan las menores dosis eficaces durante el menor tiempo posible para controlar los sntomas (ver seccin 4.4.). Tomar el medicamento durante las comidas si se notan molestias digestivas. Administracin por va oral. (Ver seccin 6.6). Adultos: La posologa debe ajustarse en funcin de la gravedad del trastorno y de las molestias del paciente. En general, la dosis diaria recomendada es de 1200 mg de Espidifen, repartidos en varias tomas. En caso de dosificacin crnica, sta debe ajustarse a la dosis mnima de mantenimiento que proporcione el control adecuado de los sntomas. En la artritis reumatoide, pueden requerirse dosis superiores pero, en cualquier caso, se recomienda no sobrepasar la dosis diaria de 2400 mg de Espidifen. En procesos inflamatorios la dosis diaria recomendada es de 1200-1800 mg de Espidifen, repartidos en varias tomas. La dosis de mantenimiento suele ser de 8001200 mg. La dosis mxima diaria no debe exceder de 2400 mg. En procesos dolorosos de intensidad leve a moderada, y cuadros febriles, la dosis diaria recomendada es de 800-1600 mg, repartidos en varias tomas, dependiendo de la intensidad del cuadro y de la respuesta al tratamiento. En la dismenorrea primaria, se recomienda una dosis de 400 mg de Espidifen hasta el alivio del dolor, y una dosis mxima diaria de 1200 mg. Nios: No se recomienda el uso de Espidifen 600 mg en nios y adolescentes menores de 14 aos, ya que la dosis de ibuprofeno que contiene no es adecuada para la posologa recomendada en este grupo de edades. La dosis mxima diaria en adolescentes de 12 a 18 aos es de 1.600 mg En artritis reumatoide juvenil, se pueden dar hasta 40 mg/kg de peso corporal por da en dosis divididas. Ancianos: La farmacocintica del ibuprofeno no se altera en los pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar la dosis ni la frecuencia de administracin. Sin embargo, al igual que con otros AINE, deben adoptarse precauciones en el tratamiento de estos pacientes, que por lo general son ms propensos a los efectos adversos, y que tienen ms probabilidad de presentar ms alteraciones de la funcin renal, cardiovascular o heptica y de recibir medicacin concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis eficaz ms baja en estos pacientes. Slo tras comprobar que existe una buena tolerancia, podr aumentarse la dosis hasta alcanzar la establecida en la poblacin general. Insuficiencia renal: Conviene adoptar precauciones cuando se utilizan AINEs en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con disfuncin renal leve o moderada debe reducirse la dosis inicial. No se debe utilizar Espidifen en pacientes con insuficiencia renal grave (ver seccin 4.3.). Insuficiencia heptica: Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocintico de ibuprofeno en pacientes con insuficiencia heptica, se aconseja adoptar precauciones con el uso de AINEs en este tipo de pacientes. Los pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada deben iniciar el tratamiento con dosis reducidas y ser cuidadosamente vigilados. No se de debe utilizar Espidifen en pacientes con insuficiencia heptica grave (ver seccin 4.3.). 4.3. Contraindicaciones Espidifen no debe administrarse en los siguientes casos: hipersensibilidad conocida a ibuprofeno, a otros AINEs o cualquiera de los excipientes de la formulacin, pacientes que hayan experimentado crisis de asma, rinitis aguda, urticaria, edema angioneurtico u otras reacciones de tipo alrgico tras haber utilizado sustancias de accin similar (p. ej. cido acetilsaliclico u otros AINEs), antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforacin relacionados con tratamientos anteriores con AINE. lcera pptica / hemorragia gastrointestinal activa o recidivante (dos o ms episodios diferentes de ulceracin o hemorragia comprobados), insuficiencia cardaca grave, enfermedad inflamatoria intestinal, disfuncin renal grave, disfuncin heptica grave, pacientes con ditesis hemorrgica u otros trastornos de la coagulacin, tercer trimestre de la gestacin. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Riesgos gastrointestinales: hemorragias gastrointestinales, lceras y perforaciones: durante el tratamiento con anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) entre los que se encuentra ibuprofeno, se han notificado hemorragias gastrointestinales, lceras y perforaciones (que pueden ser mortales) en cualquier momento del mismo, con o sin sntomas previos de alerta y con o sin antecedentes previos de acontecimientos gastrointestinales graves previos. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, lcera o perforacin es mayor cuando se utilizan dosis crecientes de AINEs, en pacientes con antecedentes de lcera, especialmente si eran lceras complicadas con hemorragia o perforacin (ver seccin 4.3.), y en los ancianos. Estos pacientes deben comenzar el tratamiento con la dosis menor posible. Se recomienda prescribir a estos pacientes tratamiento concomitante con agentes protectores (p.e. misoprostol o inhibidores de la bomba de protones); dicho tratamiento combinado tambin debera considerarse en el caso de pacientes que precisen dosis baja de cido acetilsaliclico y otros medicamentos que puedan aumentar el riesgo gastrointestinal (ver a continuacin y seccin 4.5.). Se debe advertir a los pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, y en especial a los ancianos, que comuniquen inmediatamente al mdico cualquier sntoma abdominal infrecuente (especialmente los del sangrado gastrointestinal) durante el tratamiento y en particular en los estadios iniciales. Se debe recomendar una precaucin especial a aquellos pacientes que reciben tratamientos concomitantes que podran elevar el riesgo de lcera o sangrado gastrointestinal como los, anticoagulantes orales del tipo dicumarnicos, o los medicamentos antiagregantes plaquetarios del tipo cido acetilsaliclico (ver seccin 4.5.). Asimismo, se debe mantener cierta precaucin en la administracin concomitante de corticoides orales y de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Si se produjera una hemorragia gastrointestinal o una lcera en pacientes en tratamiento con Espidifen, el tratamiento debe suspenderse inmediatamente (ver seccin 4.3.). Los AINEs deben administrarse con precaucin en pacientes con antecedentes de colitis ulcerosa, o de enfermedad de Crohn, pues podran exacerbar dicha patologa (ver seccin 4.8. ). Riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares: se debe tener una precaucin especial en pacientes con antecedentes de hipertensin y/o insuficiencia cardaca, ya que se ha notificado retencin de lquidos y edema en asociacin con el tratamiento con AINEs. Datos procedentes de ensayos clnicos sugieren que el uso de ibuprofeno, a dosis altas (2.400 mg diarios) y en tratamientos prolongados, se puede asociar a un moderado aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Por otra parte, los estudios epidemiolgicos no sugieren que las dosis bajas de ibuprofeno (p.e. 1.200 mg diarios) se asocien con un aumento del riesgo de infarto de miocardio. En consecuencia, los pacientes que presenten hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad coronaria establecida, arteriopata perifrica y/o enfermedad cerebrovascular no controladas slo deberan recibir tratamiento con ibuprofeno si el mdico juzga que la relacin beneficio-riesgo para el paciente es favorable. Esta misma valoracin debera realizarse antes de iniciar un tratamiento de larga duracin en pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos (p.e. hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Riesgos de reacciones cutneas graves: se han descrito reacciones cutneas graves, algunas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson, y necrolisis epidrmica txica con una frecuencia muy rara en asociacin con la utilizacin de AINEs (ver seccin 4.8.). Parece que los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir estas reacciones al comienzo del tratamiento: la aparicin de dicha reaccin adversa ocurre en la mayora de los casos durante el primer mes de tratamiento. Debe suspenderse inmediatamente la administracin de Espidifen ante los primeros sntomas de eritema cutneo, lesiones mucosas y otros signos de hipersensibilidad. Insuficiencia renal y/o heptica: ibuprofeno debe ser utilizado con precaucin en pacientes con historia de enfermedad heptica o renal y especialmente durante el tratamiento simultneo con diurticos, ya que debe tenerse en cuenta que la inhibicin de prostaglandinas puede producir retencin de lquidos y deterioro de la funcin renal. En caso de ser administrado en estos pacientes, la dosis de ibuprofeno debe mantenerse lo ms baja posible, y vigilar regularmente la funcin renal. En caso de deshidratacin, debe asegurarse una ingesta suficiente de lquido. Debe tenerse especial precaucin en nios con una deshidratacin grave, por ejemplo debida a diarrea, ya que la deshidratacin puede ser un factor desencadenante del desarrollo de una insuficiencia renal. En general el uso habitual de analgsicos, especialmente la combinacin de diferentes sustancias analgsicas, puede llevar a lesiones renales duraderas, con el riesgo de insuficiencia renal (nefropata analgsica). Un alto riesgo de sufrir esta reaccin, son ancianos y aquellos pacientes con insuficiencia renal, fallo cardiaco, disfuncin heptica, aquellos que estn siendo tratados con diurticos, IECA. Al interrumpir la terapia con AINEs normalmente se consigue el restablecimiento al estado de pre-tratamiento. Como ocurre con otros AINEs, el ibuprofeno puede producir aumentos transitorios leves de algunos parmetros hepticos, as como aumentos significativos de la SGOT y la SGPT. En caso de producirse un aumento importante de estos parmetros, debe suspenderse el tratamiento (ver seccin 4.2. y seccin 4.3.). Uso en ancianos: los ancianos sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINEs, y concretamente hemorragias y perforacin gastrointestinales, que pueden ser mortales (ver seccin 4.2.). Otros: Se debe evitar la administracin concomitante de Espidifen con otros AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa-2 (Coxib). Las reacciones adversas pueden reducirse si se utiliza la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible para controlar los sntomas (ver seccin 4.2. y riesgos gastrointestinal y cardiovasculares a continuacin). Los AINEs pueden enmascarar los sntomas de las infecciones. Como ocurre con otros AINEs, tambin pueden producirse reacciones alrgicas, tales como reacciones anafilcticas/anafilactoides, sin exposicin previa al frmaco. Debe emplearse tambin con precaucin en pacientes que sufren o han sufrido asma bronquial, ya que los AINEs pueden inducir broncoespasmo en este tipo de pacientes (ver seccin 4.3.). Se han comunicado algunos casos de meningitis asptica con el uso de ibuprofeno en pacientes con lupus eritematoso sistmico, por lo que se recomienda precaucin en pacientes con lupus eritematoso sistmico, as como aquellos con enfermedad mixta del tejido conectivo (ver seccin 4.8). Al igual que sucede con otros AINEs, el ibuprofeno puede inhibir de forma reversible la agregacin y la funcin plaquetaria, y prolongar el tiempo de hemorragia. Se recomienda precaucin cuando se administre Espidifen concomitantemente con anticoagulantes orales. En los pacientes sometidos a tratamientos de larga duracin con Espidifen se deben controlar como medida de precaucin la funcin renal, funcin heptica, funcin hematolgica y recuentos hemticos. Se requiere un especial control mdico durante su administracin en pacientes inmediatamente despus de ser sometidos a ciruga mayor. Pueden minimizarse las reacciones adversas utilizando la dosis mnima eficaz durante el tiempo ms corto posible. Durante el tratamiento a largo plazo con dosis elevadas de analgsicos, pueden producirse dolores de cabeza que no deben tratarse con dosis ms elevadas del medicamento. Excepcionalmente, la varicela puede ser el origen de infecciones cutneas graves y complicaciones en tejido blando. Hasta la fecha, no puede descartarse el papel de los AINEs en el empeoramiento de estas infecciones. Por lo tanto, debe evitarse la administracin de ibuprofeno en caso de varicela. Ibuprofeno debe ser solamente utilizado tras la valoracin estricta del beneficio/riesgo en pacientes con porfiria intermitente aguda Advertencia sobre excipientes: este medicamento puede ser perjudicial para personas con fenilcetonuria porque contiene aspartamo que es una fuente de fenilalanina. 1 sobre de Espidifen contiene 30 mg de aspartamo que equivalen a 16,8 mg de fenilalanina. Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorcin de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Este medicamento contiene 3,57 mmoles (82,14 mg) de sodio por sobre, lo que deber tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin En general, los AINEs deben emplearse con precaucin cuando se utilizan con otros frmacos que pueden aumentar el riesgo de ulceracin gastrointestinal, hemorragia gastrointestinal o disfuncin renal. Se han notificado interacciones con los siguientes medicamentos: Anticoagulantes: los AINEs pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes tipo dicumarnico (ver seccin 4.4). Antiagregantes plaquetarios: aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal (ver seccin 4.4). Los AINEs no deben combinarse con ticlopidina debido al riesgo de un efecto aditivo en la inhibicin de la funcin plaquetaria. Corticoides: pueden tambin aumentar el riesgo de lcera o sangrado gastrointestinales (ver seccin 4.4). Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden tambin aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal (ver seccin 4.4). Otros AINEs: debe evitarse el uso simultneo con otros AINEs, ya que puede aumentar el riesgo de lcera gastrointestinal y hemorragias. Aspirina: los datos experimentales sugieren que el ibuprofeno puede inhibir el efecto de las dosis bajas de la aspirina sobre la agregacin plaquetaria cuando se administran de forma concomitante. Sin embargo, las limitaciones de estos datos y las incertidumbres relacionadas con la extrapolacin de los datos ex vivo con la situacin clnica implica que no puede llegarse a conclusiones firmes sobre el uso habitual del ibuprofeno y se considera que es probable que no haya un efecto clnicamente relevante con el uso ocasional del ibuprofeno (ver Propiedades farmacodinmicas). Metotrexato administrado a dosis de 15 mg/semana o superiores: si se administran AINEs y metotrexato dentro de un intervalo de 24 horas, puede producirse un aumento del nivel plasmtico de metotrexato (al parecer, su aclaramiento renal puede verse reducido por efecto de los AINEs), con el consiguiente aumento del riesgo de toxicidad por metotrexato. Por ello, deber evitarse el empleo de ibuprofeno en pacientes que reciban tratamiento con metotrexato a dosis elevadas. Metotrexato administrado a dosis bajas, inferiores a 15 mg/semana: el ibuprofeno aumenta los niveles de metotrexato. Cuando se emplee en combinacin con metotrexato a dosis bajas, se vigilarn estrechamente los valores hemticos del paciente, sobre todo durante las primeras semanas de administracin simultnea. Ser asimismo necesario aumentar la vigilancia en caso de deterioro de la funcin renal, por mnimo que sea, y en pacientes ancianos, as como vigilar la funcin renal para prevenir una posible disminucin del aclaramiento de metotrexato. Hidantonas y sulfamidas: los efectos txicos de estas sustancias podran verse aumentados. Durante el tratamiento simultneo con ibuprofeno podran verse aumentados los niveles plasmticos de fenitona. Litio: los AINEs pueden incrementar los niveles plasmticos de litio, posiblemente por reduccin de su aclaramiento renal. Deber evitarse su administracin conjunta, a menos que se monitoricen los niveles de litio. Debe considerarse la posibilidad de reducir la dosis de litio. Mifepristona: los AINEs no deben administrarse en los 8-12 das posteriores a la administracin de la mifepristona ya que estos pueden reducir los efectos de la misma. Digoxina y otros glucsidos cardiotnicos:los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardaca, reducir la tasa de filtracin glomerular y aumentar los niveles de los glucsidos cardiotnicos. Los AINEs pueden elevar los niveles plasmticos de digoxina, aumentando as el riesgo de toxicidad por digoxina. Pentoxifilina: en pacientes que reciben tratamiento con ibuprofeno en combinacin con pentoxifilina puede aumentar el riesgo de hemorragia, por lo que se recomienda monitorizar el tiempo de sangrado. Probenecid y sulfinpirazona: podran provocar un aumento de las concentraciones plasmticas de ibuprofeno; esta interaccin puede deberse a un mecanismo inhibidor en el lugar donde se produce la secrecin tubular renal y la glucuronoconjugacin y podra exigir ajustar la dosis de ibuprofeno. Antibiticos quinolonas: los datos en animales indican que los AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones asociadas con antibiticos quinolonas. Los pacientes que toman AINEs y quinolonas pueden tener un mayor riesgo de desarrollar convulsiones. Tiazidas, sustancias relacionadas con las tiazidas, diurticos del asa y diurticos ahorradores de potasio: los AINEs pueden contrarrestar el efecto diurtico de estos frmacos. El empleo simultneo de un AINE y un diurtico puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad, provocada por los AINEs, como consecuencia de una reduccin del flujo sanguneo renal. Como ocurre con otros AINEs, el tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio podra ir asociado a un aumento de los niveles de potasio, por lo que es necesario vigilar los niveles plasmticos de este ion. Sulfonilureas: los AINEs podran potenciar el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas, por desplazamiento de su unin a protenas plasmticas. Ciclosporina, tacrolimus: su administracin simultnea con AINEs puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad debido a la reduccin de la sntesis renal de prostaglandinas. En caso de administrarse concomitantemente, deber vigilarse estrechamente la funcin renal. Antihipertensivos (incluidos los inhibidores de la ECA o los betabloqueantes): los AINEs pueden reducir la eficacia de los antihipertensivos. El tratamiento simultneo con AINEs e inhibidores de la ECA puede asociarse al riesgo de insuficiencia renal aguda. Trombolticos: podran aumentar el riesgo de hemorragia. Zidovudina: puede aumentar el riesgo de toxicidad hematolgica cuando los AINEs se administran con zidovudina. Existe un mayor riesgo de hemartrosis y hematomas en hemoflicos VIH (+) que reciben tratamiento concomitante con zidovudina e ibuprofeno. Aminoglucsidos: : los AINEs pueden disminuir la excrecin de los aminoglucsidos. Extractos de hierbas: Ginkgo biloba puede potenciar el riesgo de hemorragia con los AINEs. Alimentos: La administracin de ibuprofeno junto con alimentos retrasa la velocidad de absorcin (ver seccin 5.2). Interacciones con pruebas de diagnstico: -Tiempo de hemorragia (puede prolongarse durante 1 da despus de suspender el tratamiento). -Concentracin de glucosa en sangre (puede disminuir). -Aclaramiento de creatinina (puede disminuir). -Hematocrito o hemoglobina (puede disminuir). -Concentraciones sanguneas de nitrgeno ureico y concentraciones sricas de creatinina y potasio (puede aumentar). -Con pruebas de funcin heptica: incremento de valores de transaminasas. Embarazo, Fertilidad y lactancia. Embarazo: Primer y segundo trimestre de la gestacin La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, puede afectar negativamente la gestacin y/o el desarrollo del embrin/feto. Datos procedentes de estudios epidemiolgicos sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformaciones cardiacas y gastrosquisis tras el uso de un inhibidor de la sntesis de prostaglandinas en etapas tempranas de la gestacin. El riesgo absoluto de malformaciones cardacas se increment desde menos del 1% hasta aproximadamente el 1,5%. Parece que el riesgo aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento. Durante el primer y segundo trimestre de la gestacin, Espidifen no debe administrarse no ser que se considere estrictamente necesario. Si utiliza Espidifen una mujer que intenta quedarse embarazada, o durante el primero y segundo trimestre de la gestacin, la dosis y la duracin del tratamiento deben reducirse lo mximo posible. 2) Tercer trimestre de la gestacin Durante el tercer trimestre de la gestacin, todos los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas pueden exponer al feto a: Toxicidad cardio-pulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensin pulmonar). Disfuncin renal, que puede progresar a fallo renal con oligo-hidroamniosis. Posible prolongacin del tiempo de hemorragia, debido a un efecto de tipo antiagregante que puede ocurrir incluso a dosis muy bajas. Inhibicin de las contracciones uterinas, que puede producir retraso o prolongacin del parto. Consecuentemente, Espidifen est contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo (ver seccin 4.3.). Fertilidad: El uso de Espidifen puede alterar la fertilidad femenina y no se recomienda en mujeres que estn intentando concebir. En mujeres con dificultades para concebir o que estn siendo sometidas a una investigacin de fertilidad, se debera considerar la suspensin de este medicamento. Lactancia: A pesar de que las concentraciones de ibuprofeno que se alcanzan en la leche materna son inapreciables y no son de esperar efectos indeseables en el lactante, no se recomienda el uso de ibuprofeno durante la lactancia debido al riesgo potencial de inhibir la sntesis de prostaglandinas en el neonato. Reacciones adversas. Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden producirse lceras ppticas, perforacin o hemorragia gastrointestinal, en algunos casos mortales, especialmente en los ancianos (ver seccin 4.4.). Tambin se han notificado nuseas, vmitos, diarrea, flatulencia, constipacin, dispepsia, dolor abdominal, melena, hematemesis, estomatitis ulcerosa, exacerbacin de colitis y enfermedad de Crohn (ver seccin 4.4. advertencias y precauciones especiales de empleo). Se ha observado menos frecuentemente la aparicin de gastritis. Las reacciones adversas posiblemente relacionadas con ibuprofeno se presentan por clase de rgano o sistema y frecuencia segn la siguiente clasificacin: muy frecuente ( 1/10), frecuente ( 1/100, < 1/10), poco frecuente ( 1/1,000, < 1/100), rara ( 1/10,000, < 1/1,000), muy rara (< 1/10,000), desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos gastrointestinales: Poco frecuentes: estomatitis ulcerosa. Raros: esofagitis, estenosis esofgica, exacerbacin de enfermedad diverticular, colitis hemorrgica inespecfica. Si se produjera hemorragia gastrointestinal podra ser causa de anemia y de hematemesis. Muy raros: pancreatitis. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Frecuentes: erupcin cutnea. Poco frecuentes: urticaria, prurito, prpura (incluida la prpura alrgica). Muy raros: reacciones ampollosas incluyendo el sndrome de Stevens Johnson y la necrolisis epidrmica txica, eritema multiforme, alopecia, reacciones de fotosensibilidad y vasculitis alrgica. Excepcionalmente, pueden tener lugar infecciones cutneas graves y complicaciones en tejido blando durante la varicela. Trastornos del sistema inmunolgico: Poco frecuentes: angioedema, rinitis, broncoespasmo. Raros: reaccin anafilctica. En caso de reaccin de hipersensibilidad generalizada grave puede aparecer hinchazn de cara, lengua y laringe, broncoespasmo, asma, taquicardia, hipotensin y shock. Muy raros: lupus eritematoso sistmico. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: fatiga o somnolencia, cefalea, mareo. Raros: parestesia. Muy raros: meningitis asptica. En la mayor parte de los casos en los que se ha comunicado meningitis asptica con ibuprofeno, el paciente sufra alguna forma de enfermedad autoinmune (como lupus eritematoso sistmico u otras enfermedades del colgeno) lo que supona un factor de riesgo. Los sntomas de meningitis asptica observados fueron rigidez en cuello, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, fiebre o desorientacin. Trastornos psiquitricos: Poco frecuentes: insomnio, ansiedad, intranquilidad. Raros: reaccin psictica, nerviosismo, irritabilidad, depresin, confusin o desorientacin. Trastornos del odo y del laberinto: Frecuentes: vrtigo. Poco frecuentes: tinnitus. Raros: trastornos auditivos. Trastornos oculares: Poco frecuentes: alteraciones visuales. Raros: ambliopa txica reversible. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: Puede prolongarse el tiempo de sangrado. Los casos raros observados de trastornos hematolgicos corresponden a trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplsica o anemia hemoltica. Los primeros sntomas son: fiebre, dolor de garganta, lceras superficiales en boca, sntomas pseudogripales, cansancio extremo, hemorragia nasal y cutnea.. Trastornos cardiacos y vasculares: Se han notificado edema, hipertensin arterial e insuficiencia cardiaca en asociacin con el tratamiento con AINEs. Datos procedentes de ensayos clnicos sugieren que el uso de ibuprofeno, a dosis altas (2.400 mg diarios) y en tratamientos prolongados, se puede asociar a un moderado aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombticos (por ejemplo, infarto de miocardio o ictus). Por otra parte, los estudios epidemiolgicos no sugieren que las dosis bajas de ibuprofeno (p.e. 1.200mg diarios) se asocien con un aumento del riesgo de infarto de miocardio (ver seccin 4.4). Parece existir una mayor predisposicin por parte de los pacientes con hipertensin o trastornos renales a sufrir retencin hdrica. Trastornos renales y urinarios: En base a la experiencia con los AINEs en general, no pueden excluirse casos de nefritis intersticial, sndrome nefrtico e insuficiencia renal. Trastornos hepatobiliares: Raros: lesin heptica, anomalas de la funcin heptica, hepatitis e ictericia.Frecuencia desconocida: insuficiencia heptica. Trastornos generales: En muy raros casos podran verse agravadas las inflamaciones asociadas a infecciones. Sobredosis. La mayora de los casos de sobredosis han sido asintomticos. Existe un riesgo de sintomatologa con dosis mayores de 80 - 100 mg/kg de ibuprofeno. La aparicin de los sntomas por sobredosis se produce habitualmente en un plazo de 4 horas. Los sntomas leves son los ms comunes, e incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos, letargia, somnolencia, cefalea, nistagmus, tinnitus y ataxia. Raramente han aparecido sntomas moderados o intensos, como hemorragia gastrointestinal, hipotensin, hipotermia, acidosis metablica, convulsiones, alteracin de la funcin renal, coma, distress respiratorio del adulto y episodios transitorios de apnea (en nios despus de ingerir grandes cantidades). Medidas teraputicas en sobredosis. El tratamiento es sintomtico y no se dispone de antdoto especfico. Para cantidades que no es probable que produzcan sntomas (menos de 50 mg/kg de ibuprofeno) se puede administrar agua para reducir al mximo las molestias gastrointestinales. En caso de ingestin de cantidades importantes, deber administrarse carbn activado. El vaciado del estmago mediante emesis slo deber plantearse durante los 60 minutos siguientes a la ingestin. As, no debe plantearse el lavado gstrico, salvo que el paciente haya ingerido una cantidad de frmaco que pueda poner en compromiso su vida y que no hayan transcurrido ms de 60 minutos tras la ingestin del medicamento. El beneficio de medidas como la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin resulta dudoso, ya que el ibuprofeno se une intensamente a las protenas plasmticas. Instrucciones de uso y manipulacin: La eliminacin del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local o se proceder a su devolucin a la farmacia. Presentaciones: ESPIDIFEN 600 mg granulado para solucin oral sabor menta EFG, envase con 40 sobres, 2,65.- PVL, 4,14.- PVPiva. Reembolsado por el SNS con aportacin normal.

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1. Novalbos, J. et al. La arginina mejora la eficacia y la seguridad del ibuprofeno. Actualidad Farmacolgica y Teraputica, 2006, Vol. 4, n 1, 23-34.

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Marzo 2012