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Oph ytg

2013

TEMAS DE EXAMEN
Internado de Pediatra
- 2013 -

Int@ Valentina Mansilla Vera

Calotitos

CONTENIDOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Paro Cardiorespiratorio en Pediatra ....................................................... 3 Asfixia Perinatal ..................................................................................... 10 Apnea en el Lactante ............................................................................. 15 Sndrome Distrs Respiratorio en el RN.................................................. 20 Ictericia Neonatal ................................................................................... 23 ICC .......................................................................................................... 28 Cardiopatas congnitas ........................................................................ 29 Sndrome Convulsivo .............................................................................. 33 Sndrome Purprico................................................................................ 40 Leucemia en el Nio ............................................................................... 44 Sndrome febril sin foco del lactante ........................................................ 4 Sndrome febril prolongado ..................................................................... 7 Infeccin Tracto Urinario ....................................................................... 11 Meningitis Bacteriana ............................................................................ 15 Exantemas Virales .................................................................................. 20 Infeccin Respiratoria Alta ..................................................................... 25

OMA................................................................................................. 25 Sinusitis ............................................................................................ 27 FaringoAmigdalitis .......................................................................... 28 Laringitis aguda ................................................................................. 2


17. 18. 19. 20. Estridor en el lactante .............................................................................. 4 Sibilancias Recurrentes en el nio ............................................................ 8 Asma en menores de 15 aos ................................................................ 14 Influenza ................................................................................................ 23

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.

Neumona .............................................................................................. 26 Constipacin .......................................................................................... 31 Diarrea Aguda ........................................................................................ 35 Diarrea Crnica ...................................................................................... 43 Sndrome Hemoltico Urmico ............................................................... 47 Hepatitis Aguda ..................................................................................... 50 Talla Baja ............................................................................................... 54 Vacunas de uso habitual ........................................................................ 60

Consideraciones Generales .............................................................. 60 Tipos de Vacunas ............................................................................. 62 Vacunas Vivas Atenuadas ................................................................ 63 Anexo: Campaa de vacunacin contra W-135 .............................. 71
Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera;

1. PARO CARDIORESPIRATORIO EN PEDIATRA


Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S862-S875, Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2010;122:S876-S908 Apunte de clase RCP peditrico realizada por Dr. Sergio Puebla.UFRO 2010. CASTILLO A., PARIS E., Apunte Reanimacin cardiopulmonar peditrica, PUC.

DEFINICIN
Toda situacin clnica que comprende un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatoria espontneas.

ETIOLOGA
El PCR en el nio es un evento en general secundario a un evento hipxico, a una hipoxemia, de modo tal que el pronstico es muy malo, porque bastan 4 minutos para que una neurona sin oxgeno se muera. A diferencia del adulto, en que el paro cardiorrespiratorio es un evento que en un 90% es por un trastorno de arritmia A partir del ao, las causas circulatorias comienzan a aumentar. De hecho, hoy da se dice que a partir de los 8 aos, cuando el paciente tiene 30 kilo s, la prioridad es desfibrilar porque lo ms probable es que sea secundario a un trastorno del ritmo severo.

CUADRO CLNICO
Secundario a evento hixico Si hay falla respiratoria va a estar hipxico, tambin va a estar alterado de conciencia, taquicrdico, ciantico. Va a tener una falla respiratoria evidente, con uso de musculatura accesoria Secundario a falla circulatoria Inicialmente habr un sndrome adrenrgico, estar taquicrdico, los pulsos van a ser firmes. Si esto se perpeta va a caer el llene capilar, va a haber una redistribucin de flujos, enviando sangre a los territorios nobles en desmedro de los otros. Por lo tanto el paciente va a orinar menos, la piel va a estar plida.

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
SOPORTE VITAL BSICOPEDITRICO

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions] a C-A-B en adultos, nios y lactantes (excepto RN). Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torcicas se inician antes y el retraso de la ventilacin es mnimo (slo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 seg.; cuando participen 2 personas en la reanimacin de un lactante o un nio, el retraso ser incluso menor). La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP

La mayora de las vctimas de paro cardaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a mltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta ms difcil al reanimador, es decir, abrir la va area y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torcicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP Se ha eliminado de la secuencia la indicacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin para valorar la respiracin despus de abrir la va area. Tras aplicar 30 compresiones, el reanimador nico abre la va area de la vctima y aplica 2 ventilaciones. A Va area permeable, traccionando la cabeza hacia atrs y el mentn hacia arriba para lograr despejar la va area. Si se sospecha lesin de trauma cervical se debe subluxar la mandbula hacia adelante para despejar la va area y mantenerla permeable. Cuando ocurre la obstruccin de la va area por una cuerpo extrao, se utiliza la Maniobra De Heimlich En los lactantes se toma en el antebrazo boca abajo con inclinacin de 45 y se dan 3-4 golpes en la regin interescapular, se da vuelta y se comprime el tercio medio del esternn. En los nios ms grandes es igual que en adulto. Se empua la mano y se comprime en el epigastrio hacia arriba Se evala si respira para ventilar boca-boca o boca-nariz. B Se debe ventilar boca-nariz o boca-boca. Se debe dar 2 a 5 respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos, para asegurarse que al menos dos sean efectivas. Con una frecuencia en el nio menor de 20 por minuto y de 15 por minuto en el adolescente y preescolar. La bolsa de ventilacin (amb es un nombre comercial) es el gold standard para lograr una adecuada oxigenacin y ventilacin, es decir, niveles ptimos de oxgeno y de CO2. Lo ideal es que tenga reservorio porque si no tiene lo que va salir no es ms all que un 40 % en cambio con reservorio va a llegar prcticamente a un 98% de fio2 y los ms importante es que hay estudios en que cuando el paro ocurre fuera del hospital, el uso de la bolsa de ventilacin es exactamente igual que intubar al paciente. Una cosa importante es que a veces se debe hacer presin sobre el cricoides (maniobra de Sellick), para colapsar el esfago y evitar que el esfago se llene de aire porque eso a veces permite la regurgitacin (aunque no sale en la gua, lo que hace el doctor el instalar una sonda nasogstrica y aspira antes de ventilar para evitar que el contenido gstrico llegue a la va area ante un eventual reflujo) Es importante sellar bien con la mscara, que debe incluir nariz y boca (hay de distintos tamaos segn la edad). Con el pulgar y el ndice se hace una C

para sellar la mscara y con el meique, anular y medio se hace un tridente para traccionar la mandbula hacia arriba (todo con una mano) para que con la mano hbil se ventile. Si son 2 reanimadores, uno puede sellar con la tcnica de la C utilizando las 2 manos mientras el otro ventila. C La palpacin de los pulsos para evaluar si el corazn parti, est obsoleta. Tcnica de compresin Objetivo: lograr una frecuencia de compresin de al menos 100/min Profundidad: al menos un tercio del dimetro torcico AP en lactantes y nios Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Relacin compresin-ventilacin de 30:2 para un solo reanimador en nios y lactantes

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO Tratar la causa del paro, estabilizar al paciente, manejar drogas y desfibrilacin. Lo primero es intubar al paciente. Para los nios existen 2 tipos de hojas, las rectas que se prefieren para los nios (RN y lactantes) ya en preescolares de comienza a utilizar la de Macintosh o curva

Para intentar desfibrilar a nios de entre 1 y 8 aos de edad usando un DEA, el reanimador debe emplear un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, si dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un nio que ha sufrido un paro cardaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas, debe emplear un DEA estndar. En lactantes (menores de 1 ao) es preferible utilizar un desfibrilador manual. Si no se dispone de un desfibrilador manual, sera conveniente utilizar un DEA con un sistema de atenuacin peditrico. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de dosis. Para la desfibrilacin inicial se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento, se puede probar con una dosis inicial de 2 J/kg. Para descargas posteriores, los niveles de energa deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto (200J bifsico, 360J monofsico) Como han aumentado los indicios de que la exposicin a altos niveles de oxgeno puede ser peligrosa, se ha aadido la nueva recomendacin de ajustar la dosis de oxgeno inspirado (cuando se cuente con el equipo apropiado), una vez recuperada la circulacin espontnea, para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial igual o superior al 94% pero inferior al 100%, y limitar as el riesgo de hiperoxemia.

DERIVACIN

2. ASFIXIA PERINATAL
Aspectos destacados de las Guas de la American Heart Association de 2010 para para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S909-S919. TEJERINA H., Asfixia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50

La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar del recin nacido (RN) en el momento del parto.

DEFINICIN
Asxia se dene como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos. Fisiopatolgicamente se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica. Segn la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Academia Americana de Obstetricia y Ginecologa (ACOG) existen criterios clnicos estrictos que incluyen slo a los casos ms graves, que son los que desarrollan secuelas invalidantes. Definiendo asfixia a los recin nacidos con: 1- Apgar inferior a 3 a los 5 minutos. 2- pH de cordn bajo 7,00. 3- Manifestaciones sistmicas de asfixia, incluyendo una Encefalopata Hipxica Isqumica (EHI) moderada a severa.

PREVENCIN
El dao cerebral que produce la asfixia perinatal es un proceso evolutivo que puede ser tratado si se interviene precozmente, evitando la injuria cerebral secundaria. Preparacin para la reanimacin: 1. Anticiparse a la necesidad de reanimacin. Procurar que los RN que tengan mayor riesgo nazcan en centros especializados, ya que transferir al binomio madre-hijo al nivel terciario es la mejor estrategia para el traslado perinatal. 2. Preparados en caso de cesrea programada. Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesrea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, tienen una necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. 3. Preparacin adecuada de equipo y personal: personal entrenado en reanimacin en cada parto, fuente de calor radiante encendida, equipo de reanimacin disponible y en buenas condiciones.

FACTORES DE RIESGO
La mayora de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 10% comienza antes del inicio del trabajo de parto y el 90% durante el parto y expulsivo.

MANIFESTACIN CLNICA Su principal expresin clnica usada como sinnimo es la encefalopata hipxico isquemica. Despus de una fase inicial de 12 horas de la accin causal, se observan signos de disfuncin neurolgica, un neonato obnubilado o comatoso, con respiracin peridica e irregular (reejo de disfuncin bihemisfrica), hipotnico, con ausencia de reejos, movimientos oculares errticos y generalmente reejos pupilares conservados.

MANEJO INICIAL
El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresinventilacin de 3:1, excepto cuando la etiologa es claramente cardaca. Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin. Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con un pulsioxmetro, y no simplemente evaluando el color. La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. No hay suficientes datos para recomendar un cambio de la actual prctica de hacer una aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con lquido amnitico teido de meconio.

La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue siendo 3:1. Si se sabe que el paro tiene una etiologa cardaca, debe considerarse utilizar una relacin ms alta (15:2). Se recomienda proporcionar hipotermia teraputica a los lactantes nacidos con 36 semanas o ms de gestacin con una encefalopata hipxico-isqumica de moderada a grave. La hipotermia teraputica debe administrarse con protocolos claramente definidos similares a los utilizados en los ensayos clnicos publicados y en centros con capacidad para proporcionar un cuidado multidisciplinario y un seguimiento longitudinal. En un recin nacido sin una frecuencia cardaca detectable, que contina siendo indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de detener la reanimacin.

DERIVACIN
El transporte Neonatal (TN) es un eslabn de vital importancia, dado que forma parte integral de las acciones de salud orientadas a disminuir la morbimortalidad neonatal. Comunicacin Elemento fundamental del TN. El centro referente debe realizar la solicitud de traslado (generalmente va telefnica), en el centro de referencia se evala la factibilidad operativa, la disponibilidad de cupos, etc. Equipamiento Idealmente el equipo de TN debe mantener su equipamiento, medicamentos e insumos siempre listos para ser utilizados y deben ser de uso exclusivo. Medio de transporte Ambulancia: El transporte terrestre es el ms utilizado para traslados cortos, es de menor costo, cuenta con buen espacio interior, generalmente no tiene inconvenientes de operar frente a malas condiciones climticas, aunque tiene la desventaja de ser un medio lento, sujeto a las condiciones de trnsito. Debe estar acondicionada para trasladar adecuadamente con el mximo de seguridad una incubadora de traslado y el equipo humano de TN (2 a 3 miembros), con el respectivo equipamiento. Debe proveer adems de una fuente de poder para los equipos elctricos, oxgeno y aire comprimido en cantidad suficiente para un traslado de al menos 200 km. Preparacin para el traslado Recopilacin de informacin Recomendaciones para estabilizacin Informacin a los padres y trmites administrativos Confirmacin de traslado y llamada al equipo de turno de traslado Preparacin del equipo y medicamentos para el traslado

Comunicacin con centro receptor: Debe mantenerse una comunicacin frecuente con el mdico de la UCI que recibir al paciente, informando la condicin y requerimientos del paciente, momento de salida y tiempo estimado de llegada, lo cual permite coordinar lo necesario para la recepcin del RN en la UCI. Durante el traslado El RN se mantiene en constante evaluacin clnica con adecuado monitoreo de su condicin cardiorrespiratoria, hemodinmica y signos vitales, con el objetivo de procurar las mejores condiciones que la salud del paciente permita; muchas veces es necesario implementar o realizar ajuste de terapias, como aporte de volumen, aumento de drogas vasoactivas, administracin de sedacin, paralizantes, etc. Mientras se realiza el TN pueden presentarse emergencias, en ocasiones es aconsejable detener la ambulancia si es necesario intubar o reintubar al RN.

Llegada a centro receptor Una vez en el centro de destino, se entrega el paciente, se colabora en su estabilizacin, se completan los formularios de TN y se deja nota en la ficha del RN. Finalmente se procede a la revisin, reposicin y reubicacin del equipamiento utilizado.

REANIMACIN NEONATAL

3. APNEA EN EL LACTANTE
Exposicin ALTE y muerte sbita, realizada Dra Fierro y Dra Payahuala Daz en reunin clnica del Servicio de Pediatra, HHHA, abril 2013. Apparent life Threatening events: An UPTODATE, Pediatrics in Review 2012; 33;361. MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre, capitulo Episodio aparentemente letal, 2011. J. Lpez Lpez 1 , V. Alonso Morales. Episodio aparentemente letal en el lactante: diagnstico diferencial e indicaciones de monitorizacin domiciliaria, 2009

DEFINICIN
Apnea: cese del flujo areo en las vas respiratorias. Apnea patolgica: pausa respiratoria prolongada de ms de 20 segundos o de duracin menor si se acompaa de cianosis, palidez, bradicardia y/o hipotona (hipertona a veces). Apnea central: cese del flujo areo y de los esfuerzos respiratorios con ausencia de movimientos toraco-abdominales. Se da por disfuncin del centro respiratorio o neuromuscular (ej: apnea del prematuro, trauma , drogas, enfermedades congnitas). Las enfermedades sistmicas suelen producir apnea central Apnea obstructiva: cese del flujo areo en presencia de movimientos toraco-abdominales y por tanto con incremento de los esfuerzos respiratorios. Se da por obstruccin de va area (ej: hipertrofia adenoamigdalina, cuerpo extrao, laringomalacia) Apnea mixta: apnea central seguida de movimientos respiratorios, sin flujo areo. O apnea obstructiva con esfuerzo respiratorio en que se intercalan pausas centrales. Prcticamente siempre hay componente obstructivo. Ej: prematuro con congestin nasal Hipopnea: obstruccin parcial de las vas areas superiores durante el sueo, con disminucin del flujo areo, asociada en ocasiones a despertar transitorio e hipoxemia. Pausa: cese del flujo de aire por ms de 3 segundos en menores de 6 meses y ms de 5 segundos en mayores de un ao ALTE: episodio agudo, consistente en combinacin de apnea (central u obstructiva), cambios de coloracin (palidez sobre todo, otras veces cianosis y a veces eritema) y cambios en el tono muscular (hipotona casi siempre), que requieren intervencin significativa por parte del observador, en un intento de restaurar la respiracin normal del paciente, desde una sacudida vigorosa hasta la reanimacin cardiopulmonar. El ALTE no es una enfermedad especfica en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas. Los episodios de apnea y de pausa respiratoria son eventos comunes que se presentan en recin nacidos y lactantes. Las pausas respiratorias pueden ser

normales a diferentes edades, sin embargo, deben ser consideradas anormales si son mayores a 20 segundos de duracin o si producen hipoxemia o cianosis asociada. Una parte significativa de la susceptibilidad de los lactantes menores a presentar apnea y pausas respiratorias, se relaciona al desarrollo del control de la respiracin que ocurre dentro de los primeros meses de la vida. La mayora de los pacientes con inmadurez del centro respiratorio normalizan sus parmetros al ao de vida No se ha podido establecer la relacin entre un episodio de ALTE y la probabilidad de repetir el episodio y presentar una muerte sbita ALTE: Apparent Life-Threatening Event Episodio atemorizante, que ante los ojos del observador pone en riesgo la vida de un lactante y que se caracterizan por: Cese del flujo respiratorio por ms de 20 segundos 1. Apnea Pausa respiratoria acompaada de bradicardia, cianosis, palidez y/o hipotona. Palidez, Cianosis, Rubicundez. 2. Cambio de color La cianosis puede ser central (Sat.O2<85%) o perifrica Resistencia al movimiento pasivo de una parte del 3. Alteraciones del cuerpo tono muscular Se presentan como hipotona, hipertona, que puede deberse a defectos centrales o reacciones vasovagales. Mecanismo de defensa, frente a estmulos en faringe, 4. Atoro o laringe o va area baja. sofocacin. Puede ser una manifestacin normal o producto de patologas neurolgicas, digestivas o respiratorias. Generalidades La mayora de los pacientes son sexo masculino (58%) En un 30% los pacientes son prematuros La mayora de los pacientes se encuentran entre los 0 y 5 meses con alta incidencia a los 2 meses. La principal etiologa es respiratoria. En un primera instancia, el RGE correspondia al 50%, ahora ha disminuido hasta menos 5%. Y en la actualidad est descrita como una de las tres primeras causas a estudiar. Factores de riesgo: Recurrencia Durante sueo Prematuros Clasificacin ALTE MENOR: Episodio que revierte espontneamente o a travs de una estimulacin leve. ALTE MAYOR Episodio que revierte a travs de una estimulacin vigorosa o reanimacin cardiopulmonar Familares con SMSL o ALTE Factores riesgo social Drogadiccin materna, madre VIH, Tabaco.

ETIOLOGA
Gastrointestinales RGE / Infecciones / Invaginacin intestinal / Fstulas TE / Patologas estructurales. Trastornos convulsivos: HIC.Hidrocefalia.RDS.Hipoxia. /Infecciones /Hipertensin Endocranena/Malformaciones Infecciones: VRS, Bordetella, Micoplasma/ Anomalas Congenitas: Quiste de la va aerea, Angiomas./Obstruccin: Vmitos, Cuerpo extraos. Cardiopatas congnitas /Arritmias /Miocardiopatas /Anormalidades coronarias. Hipoglicemia, Desordenes electrolticos Sndrome de malos tratos: Munchausen por poderes. Nio sacudido. / Intoxicaciones: intencionales: Drogas de abuso. Medicamentos. Errores en alimentacin, Efectos adversos de medicamentos, Sofocacin accidental, Asfixia en la cuna.

Neurolgicas

Respiratorias

Cardiovasculares Metablicas, endocrino

Abuso infantil

Otros Idioptico hasta 50%

ESTUDIO CHECKLIST BUENA HISTORIA Lugar dnde ocurri: casa, auto, cuna, sof, cama de los padres. Quines estaban presentes? En vigilia o sueo, posicin, hora en que ocurri Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotona), movimientos anormales, desviacin de mirada. Tiempo de duracin el episodio. Qu medidas se realizaron para abortar el evento? Tuvo relacin con la comida, llanto, posicin, etc. Esfuerzo respiratorio, tos, vmito, leche o restos alimentarios durante o despus. Como era el estado de conciencia luego del evento. Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamentos. Antecedentes.

RGE y ALTE La Asociacin causa efecto es controvertida. Si bien el diagnstico de RGE es clnico, debieran realizarse estudios que demuestren relacin temporal (polisomnografa y phmetra).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Anamnesis debe ser recogida de la persona que presenci el episodio. Con una correcta anamnesis podremos diferenciar si el episodio ha sido realmente un ALTE o se ha confundido con otros tipos de comportamientos considerados normales, como son: Respiracin peridica: patrn respiratorio con 3 o ms pausas de ms de 3 segundos de duracin con menos de 20 segundos de respiracin normal entre las pausas. Respiracin irregular en la fase REM del sueo. Apneas de 5-15 segundos de duracin, o de mayor duracin si la apnea es tras suspiro. Atragantamiento, tos o nuseas transitorias durante la toma.

TRATAMIENTO
Inicialmente se proceder a descartar la existencia de situaciones de compromiso vital, proporcionando el apoyo cardiorrespiratorio necesario. Se recomienda hospitalizar a la mayora de los pacientes que consulten por ALTE, por un mnimo de 23 horas para observacin y monitorizacin continua. Si es primer episodio de ALTE, sin antecedentes de RNPT, sin antecedentes mrbidos, estable, episodio breve y autolimitado, podra darse de alta antes de 23 horas. Estudio bsico Hemograma con frotis GSA ELP GLICEMIA EX. ORINA EKG VRS-BORDETELLA RX TX

Monitoreo domiciliario Ningn tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL. Los monitores CP NO deben ser indicados para PREVENIR un SMSL. Pueden ayudar a detectar eventos posiblemente peligrosos.

DERIVACIN
A centro de mayor complejidad: Todo ALTE verdadero

ENFRENTAMIENTO ALTE
Cardiolgico (soplos, cianosis) Neurlogo Historia y examen fsico detallado sugerente de causa? Sospecha de IRA Ronquido? sospecha apnea obstructiva? EKG, ECO cardio Evaluar por neurlogo, EEG, TAC. IFD virales, IFD Bordetela Evaluar por neumologo, PSG Sospecha RGE reflujo eyectolcteo? Sospecha trastorno deglucin No Monitorizacin por 48 hrs repite episodio? No causa identificable reversible?' S S ALTA con monitor, PSG, EKG, estudio metablico ALTA con monitor, PSG, EKG, estudio metablico. ALTA sin monitor, Tratar la causa pesquisada. PHmetria Revisar historia videodeglucin

Estudio ALTE Hospitalizar

al alimentarse?

Educar sobre las condiciones ambientales y cuidado del lactante. Educar sobre SMSL. Curso de RCP a padres/cuidadores. Control seriado.

Consideraciones sobre Muerte Sbita del Lactante Definicin: Muerte inesperada de un lactante < de 1 ao, con historia, examen fsico y evaluacin post-mortem, que no revele una causa conocida. Prevencin Promover la posicin supina al dormir (back to sleep) Sugerir que los lactantes duerman en su cuna y no con los padres en la misma cama. Evitar que los lactantes duerman sobre superficies blandas. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en la cuna del lactante. Suspender el tabaquismo. Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez que el nio lo suelte.

4. SNDROME DISTRS RESPIRATORIO EN EL RN


Apunte de clase Sndrome de dificultad respiratoria neonatal, realizada por Dra. Velsquez, UFRO 2010. Manual CTO Pediatra, 8va edicin

DEFINICIN
Conjunto de sntomas y signos que traducen un incremento en el trabajo respiratorio del neonato y que obedece a mltiples etiologas. Manifestaciones Clnicas TAQUIPNEA (aumento de la FR , pero superficial) POLIPNEA (aumento de la FR, en el RN debe ser mayor a 60m para hablar de polipnea) RETRACCIN DE PARTES BLANDAS (supraesternal, supraclavicular, retraccin esternal, intercostal, subcostal) ALETEO NASAL (apertura de las narinas) QUEJIDO ESPIRATORIO (se cierra la glotis y se quejan) APNEA (no olvidar q los RN tienen una respiracin irregular, pueden dejar de respirar hasta 19 seg y es normal, pero si es sobre esto, va a ser apnea) CIANOSIS (pueden o no tenerla, pueden o no requerir O2) El nio puede tener uno o varios de estos sntomas e igual clasifica para SDR. RUIDOS RESPIRATORIOS (generalmente no hay sibilancias en el RN, si crepitos, estertores finos) ALTERACIN MURMULLO VESICULAR (generalmente es solo disminucin del murmullo, no broncofona como en el nio mayor) SOPLOS CARDIACOS ALTERACIONES DEL TONO CARDACO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruccin de la va area Taquipnea transitoria del RN. Enfermedad de membrana hialina. Sndrome de aspiracin meconial. Extravasacin extrapulmonar de aire. Persistencia de la circulacin fetal. Infecciones: neumona, sepsis, etc. Enfermedad pulmonar crnica: displasia bronco pulmona r . Malformacin diafragmtica, laringomalacia, sndrome de Pierre-Robin, etc.

MANEJO INICIAL
(no olvidar que es independiente de la causa!!) Rgimen 0 SOG (sonda oro-gstrica porque los nios no respiran por la boca, si le tapo la nariz con una SNG, aumento su apremio respiratorio. Se usa como va de aspiracin para desocupar el estomago tanto de aire, como de liquido que tenga, para con esto disminuir el esfuerzo respiratorio. La sonda queda abierta)

Posicin, ATN (ambiente trmico neutro), ya que los RN no son capaces de regular la T por si mismos. Esto depender si son prematuros o de trmino. Podemos usar por ejemplo una cuna de calor radiante. Los RN son muy sensibles, especialmente a la posicin del cuello, si quedan doblados, hacen apnea, por lo q la posicin debe ser de olfateo. Oxgeno, primero si se puede hacer una saturometria de pulso, para poder aportar el O2 necesario. Fleboclisis con glucosa 10% (no electrolitos, que se incorporan al 3 da de vida, solo administrar glucosa a un volumen de 60ml/kg) Exmenes de laboratorio: Hemograma (buscar policitemia, anemia, desviacin izquierda, o puede no decirme nada), PCR (si esta alta: infeccin), Rx. Trax, Gases (para evaluar necesidad de VM), Dextro (por la hipoglicemia), Tambin podramos necesitar hemocultivos (pero estos no nos corresponden, todos se derivan, pudieran tratarse en un hospital terciario cuando requieren menos de 40% de O2, siempre y cuando no requiera hacer estudios que no se dispongan.)

DBP: Displasia broncopulmonar

SAM: Sndrome de Aspiracin Meconial PCF: Persistencia de la circulacin fetal (hipertensin pulmonar persistente del RN) Enfermedad de la membrana hialina (EMH)

DERIVACIN

5. ICTERICIA NEONATAL
AAP. Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316. MINSAL. Hiperbilirrubinemia, Guias Nacionales de Neonatologa, 2005. Ictericia Neonatal, Dra. Mara Isabel Toledo y Dr. Csar Gutirrez, Manual de Apuntes Pediatra y Ciruga Infantil, Universidad de la Frontera.

DEFINICIN
Entidad clnica caracterizada por aparicin de ictericia en piel y mucosas provocada por aumento de bilirrubina srica sobre los niveles considerados normales para la edad y peso del neonato. En los neonatos se requieren valores>5mg/dl de bilirrubina para ser detectada la hiperbilirrubinemia como ictericia. FACTORES DE RIESGOS
Alto riesgo * Bili T en zona de alto riesgo * Ictericia en <24 hrs vida * Enf. Hemoltica * EG: 35 36 semanas * Hermano anterior que requiri fototerapia * Cefalohematoma * LM inadecuada o prdida de peso excesiva * Raza asitica materna Riesgo medio * Bili T en zona riesgo intermedio alto * Ictericia post alta * EG: 3738 sem. * Hermano previo con ictericia * RN macrosmico o HMD * Madre >25 aos * Sexo masculino Bajo riesgo * Bili T en zona de bajo riesgo * EG: >39 sem * Lactancia artificial exclusiva * Raza negra materna * Alta del hospital despus de las 72 hrs.

CLASIFICACIN
SEGN EDAD DE PRESENTACIN
Precoz (primeras 24 hrs) Normal (2 al 7 da) Muy comn Ictericia fisiolgica Frecuentes: Enf.hemoltica (Rh, ABO, grupos menores) Poliglobulia Reabsorcin de hematomas y cefalohematomas Prematuridad Sepsis * Menos frecuente: Obstruccin intestinal Enfermedad metablica del metabolismo de la bilirrubina: Gilbert, Criggler-Najjar tipo I yII Tarda (despus de la primera semana) Frecuentes Ictericia por leche materna Ictericia por hipoalimentacin Menos frecuente Alteraciones hepatobiliares Atresia de vas biliares* Hepatitis neonata* Ictericia por alimentacin parenteral TORCH * Hipotiroidismo Galactosemia*

Enfermedad hemoltica (Rh, ABO, grupos menores) Microesferocitos is familiar congnita

*Ictericia de predominio Directo

SEGN FISIOPATOLOGA
Enfermedad Hemolitica Anomalias Morfolgicas del GR. Policitemia Extravasacin sanguinea (Cefalohematoma) Circulacin entero heptica exagerada (obstruccin o ileo gastrointestinal; sangre deglutida durante el parto; ayuno.). Ausencia congnita de Glucoronil transferasa (S. Crigler Najjar I). Inhibicin de la Glucoronil transferasa (frmacos, S. De Lucey Driscoll). Hipoalimentacin Presencia de betaglucoronidasa en la leche materna, que desconjuga. Otros. Galactosemia, Hipotiroidismo, Diabetes materna, Secundaria a sepsis. Atresia vas biliares, quiste del coldoco, enf. hepatocelular (TORCH, enf.mtb). No cumple los requisitos de ictericia fisiolgica y no se determina con seguridad otra etiologa

Aumento de la produccin de bilirrubina

Defectos de la conjugacin

Ictericia por leche materna

Trastornos metablicos

Ictericia Colestsica

Idioptica

ICTERICIA POR LECHE MATERNA


PRECOZ (O ICTERICIA POR HIPOALIMENTACIN) Los RN alimentados exclusivamente por leche materna experimentan la mxima prdida de peso al 3 da de vida, aproximadamente un 6,1% (DE 2,5%) de su peso de nacimiento. A los RN que tienen un descenso de peso >10% se le debe hacer una evaluacin dirigida a evaluar la tcnica de lactancia. Posibles causas: Insuficiente leche materna (hipogalactia). RN con problemas neurolgicos. RN con nariz obstruida o sin fuerza. Deformidades. Falta de estmulo a la lactancia materna. Mecanismo: Probablemente se deba a un aumento del crculo enteroheptico de la bilirrubina por disminucin de la motilidad intestinal, a lo que se agrega un cierto grado de deshidratacin. DE INICIO TARDIO (O ICTERICIA POR LECHE MATERNA) Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4-7 da, que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de vida.

El diagnstico es clnico tras la exclusin de otras causas. Se postulan varias causas: se postula el rol de la betaglucuronidasa en la leche materna, que acta sobre la bil. conjugada en el intestino liberando bilirrubina no conjugada y aumentando la circulacin enteroheptica.

ICTERICIAS HEMOLTICAS
POR INCOMPATIBLIDAD SANGUNEA (REACCIN ISOINMUNE) Incompatibilidad grupo clsico Se produce en madre OIV que sea capaz de producir anticuerpos del tipo IgG que atraviese la placenta. Test de Coombs tiene baja sensibilidad Incompatibilidad RH De los 35 antgenos Rh slo seis tienen importancia clnica. El ms importante es el gen D, que confiere el ser Rh (+), y es responsable del 97 % de la Enfermedad hemolitica por Rh. Una persona Rh (+) puede ser homocigota DD o heterocigota Dd,

Hallazgos
Anemia: que puede ser precoz o tarda Hepatoesplenomegalia Disminucin de la hemoglobina (< 14 mg/dL) Reticulocitosis: > 6 %, Aumento de los glbulos rojos nucleados. (Eritroblastosis) Hipoglicemia producida por hiperplasia de los islotes pancreticos debido a aminocidos liberados por la hemlisis. Test de Coombs positivo, pero tiene baja sensibilidad. Factores que sugieren la posibilidad de una enfermedad hemoltica: Historia familiar de enfermedad hemoltica importante. Comienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. Aumento de la bilirrubina srica > 0,5 mg/dl/hora Palidez, hepatoesplenomegalia Rpido aumento de la bilirrubina srica total despus de 24 28 hrs. Sugerencia tnica de enf. hereditaria (por ej: deficiencia de G-6-P D, etc.) Fracaso de la fototerapia para disminuir bilirrubina srica total.

DIAGNSTICO
CRITERIOS PARA DESCARTAR ICTERICIA FISIOLGICA: Ictericia clnica evidente en las primeras 24 horas de vida. Aumento de la bilirrubina total > 5 mg/dl por da. Bilirrubina total srica > 14 mg/dl en un RNT o de 10 mg/dl en un prematuro. Bilirrubina directa srica > 2 mg/dl. Ictericia clnica persistente >1 sem en RNT o > 2 semanas en RNPT

TRATAMIENTO
Precoz (o ictericia Por Hipoalimentacin) Reforzar lactancia y suplementar en los casos de hipogalactia. De inicio tardio (o ictericia por leche materna) APP aconseja no interrumpir la LME en nios de trmino sanos y a su vez, recomienda aumentar la frecuencia (10 a 12 veces en 24 hrs) Dr. Rudolph aconseja suspender lactancia materna por 24 horas y luego reiniciarla. Fototerapia Indicaciones: Valor de BilT sobre la curva de indicacin de fototerapia que le corresponde al RN segn los factores de riesgo que presente Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemoltica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis, albumina srica <3,0g/dl. Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis. Exsanguineo-transfusin Debe ser realizada slo por personal especializado, en unidades de cuidados intensivos, con monitorizacin continua y equipos de reanimacin con personal entrenado. Indicaciones Guideliness Valor de BilT sobre la curva de indicacin de exsanguineotranfusin que le corresponde al RN segn los factores de riesgo que presente Factores de riesgo: Edad gestacional al nacer, Enfermedad hemoltica, deficiencia G6OD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad trmica, sepsis, acidosis. Se hace en general un recambio con el doble del volumen sanguneo, esto es 2 x 80 ml//kg = 160 ml/kg. El recambio debiera de tomar como mnimo 1 hora y como mximo un y media a 2 horas.

Gamaglobulina Indicaciones Enfermedad Hemoltica isoinmune Si los niveles de BilT no descienden o continan aumentando a pesar de la fototerapia, sugiere que est ocurriendo hemolisis. El uso precoz de gammaglobulina permite reducir la necesidad de fototerapia y exsanguineotransfusin por hiperbilirrubinemia. LOS 10 PUNTOS CLAVES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Promover y apoyar la lactancia materna exitosa. Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia Medir BilT, o nivel de Bilirrubina transcutanea en RN que presentan ictericia durante las primeras 24 horas. La estimacin visual del grado de ictericia puede llevar a errores en RN con pieles oscuras. Interpretar los valores de Bilirrubina acorde a la edad del RN en horas. RN <38 sem. EG, especialmente los alimentados por pecho materno, tienen un riesgo alto de desarrollar hiperbilirrubinemia, por lo que requieren una vigilancia estricta y monitoreo. Previo al alta, educar a todos las madres de RN, sobre el riesgo de que desarrollen una hiperbilirrubinemia severa. Entregar a los padres informacin tanto escrita como verbal sobre los RN ictricos. Realizar un seguimiento apropiado acorde al momento del alta y la evaluacin de los riesgos. Momento del alta Control mdico <24 horas de vida 72 horas de vida 24-48 horas de vida 96 horas de vida 48-72 horas de vida 120 horas de vida

7. 8. 9.

10. Tratar a los RN cuando este indicado, ya sea con fototerapia o ex sangineo transfusin.

6. ICC
CAUSAS DIAGNSTICO MANEJO INICIAL DERIVACIN

7. CARDIOPATAS CONGNITAS
CLASIFICACIN

RESEA DE LAS MS FRECUENTES


CIV
Es la CC ms frecuente. Defecto en el septo interventricular que permita la comunicacin entre ambos ventrculos. Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin y el tamao de la CIV. Si el defecto es grande, provoca un hiperflujo pulmonar, con la consiguiente ICC, y Rx de trax, habr cardiomegalia con hiperflujo pulmonar. CIV pequeas o restrictivas: se suelen diagnosticar por la presencia de un soplo sistlico los primeros das de vida, generalmente de 2-3/6 en el BPEI, sin otros sntomas. Aproximadamente un 35% presenta un cierre espontneo en los primeros dos aos de vida. Existe una estenosis relativa de la arteria pulmonar. Segn su localizacin pueden ser: membranosa, del septo de salida, muscular o del septo de entrada.

La CIV membranosa (o paramembranosa o subartica) es la ms frecuente de las CIV (75%) y se localiza debajo de la vlvula artica y detrs de la valva septal de la tricspide. Deben quedar con indicacin de profilxaxis para endocarditis en casos necesarios (intervencin dental por ejemplo)

Soplo:
Holosistlico, Foco Mitral. Entre ms intenso el soplo, menos grave es.

CIA
Defecto en el tabique interauricular Las consecuencias hemodinmicas dependern de la localizacin y tamao del defecto y de la asociacin con otros defectos. Se produce una sobrecarga de cavidades derechas. CIA ostium secundum: corresponde al 70% de todas las CIA, es ms frecuente en mujeres y hay una recurrencia familiar del 7-10%. Se localiza en la regin de la fosa oval. La CIA aislada no suele dar sntomas en la infancia y el diagnstico suele hacerse por la presencia de un soplo o de un desdoblamiento fijo del 2R cardiaco. Puede haber un cierre espontneo de las CIA si son inferiores a 8 mm, con una tasa de cierre que puede llegar al 70-80% antes de los 18 meses. Si se deja una CIA a su libre evolucin podra dar lugar a HTP y taquiarritmias (fibrilacin auricular) a partir de la 3 dcada.

Soplo:
Mesosistlico con desdoblamiento fijo del 2 R. Foco pulmonar

EKG
Suele haber un patrn de rsR en V1 (bloqueo incompleto de rama derecha), que suele ser ms bien la expresin de una hipertrofia del VD, ms que de un trastorno de conduccin

DAP
El ductus conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente por debajo de la arteria subclavia izquierda. Se produce una sobrecarga de cavidades izquierda. En el perodo postnatal, ocurre el cierre del ductus, primero de forma funcional, con oclusin de la luz por protrusin de la ntima y, posteriormente, el cierre definitivo, que suele ocurrir entre los 20-30 das de vida, que da lugar al ligamento arterioso. Entre los factores que determinan el cierre postnatal, estn el aumento de la PO 2 y la disminucin de las PGE2. En un nio normal, el ductus se cierra funcionalmente a los 3 4 das. Ductus grande (> 6 mm) presentan clnica de IC izquierda consecuencia de la sobrecarga de cavidades izquierdas y del edema pulmonar, que condiciona: taquipnea, tiraje, dificultades de alimentacin e infecciones respiratorias frecuentes.

Soplo
Continuo, en maquinaria. Foco Pulmonar, adems en regin infraclavicular izquierda

Pulsos Saltones

Coartacin Artica
Es un estrechamiento de la Aorta torcica distal a la arteria subclavia izquierda, aunque en algunos casos tambin puede ser proximal a ella. Tambin en ocasiones, se acompaa de un segmento hipoplsico. Es importante la palpacin del pulso femoral al mismo tiempo que el axilar, para poder detectar precozmente una Coartacin Artica neonatal.

No da soplo

Tetraloga De Fallot:
Est compuesta por: 1. Estenosis pulmonar y subpulmonar 2. CIV 3. Cabalgamiento de Aorta sobre CIV 4. HVD Es Pentaloga de Fallot cuando hay: 5. CIA Puede ser rosada o ciantica, segn el grado de estenosis pulmonar. Esto adems determina la forma del corazn. Son frecuentes las anomalas coronarias.

Soplo
Todo Fallot tiene un soplo, ya sea pulmonar o de CIV.

ECG:
Se detecta una HVD, con R prominentes y T+ en V1.

RX de trax:
La forma clsica del corazn es la de forma de zueco por una zona cncava a nivel del tronco de la arteria pulmonar. No hay cardiomegalia y el flujo pulmonar es normal o disminuido.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Sntomas Disnea Sudoracin Crisis Anoxmica Mareos Sncopes Precordalgia Palpitaciones Signos Cianosis Soplo Arritmias Alteracin pulsos Cardiomegalia Manifestaciones ICC Retardo pondoestatural

MANEJO INICIAL
Si satura<80% se le administra Prostaglandina y no oxgeno. En todo RN con CCC est autorizado el uso de PGE1 (Prostaglandina E), ante la eventualidad de presentar Cardiopata Ductus Dependiente. Presentacin: ampollas de 1 ml., que contiene 500 g. Dilucin: suero glucosado al 5% de preferencia. Va de administracin: EV por va perifrica o central (BIC). Dosis: se recomienda iniciar con 0.02 g/kg/minuto; si no hay respuesta al cabo de 30 a 40 minutos se puede aumentar al 0.03; de haber resultado, se recomienda disminuir a 0.015 y luego a 0.01, dejando esta ltima de mantencin. Clculo: 30 mg/kg en 50 cc SG 5% a pasar 1 cc/hrs = 0.02 g/kg/minuto. Almacenamiento: debe almacenarse en fro entre 4-8 grados.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de Tetraloga de Fallot


Acuclillamiento ( RV y RVP). O2 : tendra escaso valor, ya que existe disminucin del flujo sanguneo pulmonar y no de la oxigenacin. Morfina: 0,1 - 0,2 mg/kg, SC - IM (anula Centro Respiratorio e hipernea) Corregir acidosis: HCO3 Na 1 meq-kg-EV ( acidosis, lo cual inhibe CR). Fenilefrina: EV 0.01-0.04 mg/kg/dosis (vasoconstriccin RVS y FP). Propanolol: 0.1 mg/kg EV. Corregir anemia. Superada la crisis el paciente debe mantenerse con tratamiento profilctico con Propanolol 2-4 mg/kg/da oral (estabilizacin de reactividad vascular perifrica y riesgo espasmo TSVD). Nio en crisis hipoxmica requiere tratamiento mdico urgente en el hospital ms cercano. Derivar a centro de mayor complejidad una vez estabilizado. Crisis hipoxmica es indicador de tratamiento quirrgico paliativo o corrector urgente. Se debe derivar a centro de referencia cardioquirrgico a la brevedad.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Portadores de CCC Ductus Dependiente


No dar oxgeno, o hacerlo con precaucin. PGE1 : Dosis 0,02 - 0,1 g/kg/min.EV en goteo continuo con bomba de infusin. Regular dosis a la mnima necesaria para lograr adecuada saturacin O2. Estar atento a la necesidad de usar V.M. Se presenta la crisis de cianosis ante el cierre progresivo del DAP (Ductus), del cual depende la circulacin pulmonar (Estenosis Pulmonar crtica, Atresia Pulmonar, TGA, Atresia Tricspidea).

DERIVACIN
CONDICIONES DE TRASLADO Termorregulacin: Incubadora de transporte. Oxigenoterapia: Ventilacin mecnica, mascarilla. Hidratacin: Usar bombas de infusin. Medicamentos: PEG1, drogas vasoactivas. Considerar: posibilidad de reanimacin.

8. SNDROME CONVULSIVO
Apuntes clase Sndrome Convulsivo realizada por Dr.Gianni Rivera, ao 2010 MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre, capitulo Convulsiones y estatus convulsivo, 2011. Dr. Gianni Rivera. Protocolos de Epilepsia en el nio, HHHA, Junio 2011

DEFINICIN Convulsin: cuadro clnico de comienzo brusco caracterizado por contracciones musculares anormales, generalizadas o localizadas, tnicas, clnicas o tnicoclnicas acompaadas, en ocasiones, de alteracin del nivel de conciencia. Pueden ser de naturaleza epilptica o no. Crisis epilptica o comicial: Manifestacin clnica que es resultado de una descarga anormal y excesiva de un grupo de neuronas. La manifestacin clnica consiste en un fenmeno anormal, sbito y transitorio, el cual puede incluir alteraciones de conciencia, motrices, sensoriales, autonmicas o psquicas, las que son percibidas por el paciente o un observador. Epilepsia: Afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales en forma paroxstica. Estatus epilptico: Cualquier tipo de convulsin que dure ms de 20 minutos o que recurra con tal frecuencia que el paciente no logre recuperar la conciencia entre ellas. Es una situacin de emergencia que debe ser tratada adecuada 20% de los nios con epilepsia sufren al menos un episodio de Status Convulsivo. Las dos situaciones ms frecuentes se refieren a: Nio en tratamiento por epilepsia y que puede haber suspendido la medicacin. Nio previamente sano que debuta con un status febril, en el que debe descartarse una infeccin del sistema nervioso central.

ETIOLOGA POR EDADES


NEONATALES LACTANTES PREESCOLAR Convulsiones febriles Enfermedades crnicas neonatales Infecciones: meningitis, encefalitis Traumatismos Epilepsia (Sd. West) Neoplasias Enfermedades degenerativas ESCOLAR Y ADOLESCENTE Idiopticas Epilepsia Infecciones: meningitis, encefalitis Traumatismos Intoxicaciones Tumores Enfermedades degenerativas Genetopatas

Asfixia (EHI) Hemorragia intracraneana Alteraciones metablicas: Hipocalcemia , Hipomagnesemia , Hipoglicemia , Hiponatremia o hipernatremia Infecciones: Meningitis Malformaciones congnitas Errores del metabolismo Abstinencia de drogas Infecciones congnitas (TORCH) Las crisis tnico-clnicas son el tipo de crisis ms frecuente en los trastornos metablicos

CLASIFICACIN
Simples I. CRISIS PARCIALES: slo se activa una regin concreta del cortex

Dependiendo del rea afectada provoca sntomas motores, sensitivos, sensoriales o psquicos
Producen alteracin del nivel de conciencia y automatismo, con periodo de confusin tras la crisis

Complejas

Segn Semiologa.

Ausencias (pequeo mal) II. CRISIS GENERALIZADAS: se produce una actividad elctrica simultanea en ambos hemisferios, activandose todo el cortex. III - NO CLASIFICABLES Ausencia atpica. Mioclnicas (nico o mltiple). Clnicas. Tnicas. Tnico-clnicas (grand mal). Atnicas (asttica).

DIAGNSTICO
Convulsin Febril Definicin (Consensus development panel. Febrile seizures. Pediatrics 1980) 1.Episodio convulsivo asociado a fiebre 2.Nio entre 6 meses y 5 aos 3.Sin signos de infeccin SNC o enfermedad neurolgica aguda 4.Sin antecedentes de convulsiones afebriles previas Se excluyen las convulsiones con fiebre en nios que hayan tenido una convulsin afebril previa. No existe un lmite claro de la fiebre por debajo del cual se deba dudar de este diagnstico, pero es poco frecuente con T<38-38,4C) Las infecciones virales son las causas predominantes de las CF, observndose un claro patrn estacional en su incidencia (Herpes simplex tipo 6, Influenza A, entero- virus, adenovirus y Shigella) Tambin se ha descrito un ritmo circadiano, siendo ms frecuentes entre las 6 y las 12 de la noche. Simples: 1. Generalizadas, tnico-clnica, no focal. 2. Duracin crisis: <15 minutos 3. No repite en las sgtes. 24 hrs. 4. Recuperacin completa en el lapso de una hora. Complejas 1. Edad <6 meses o > de 6 aos. 2. Focales 3. Duracin crisis: >10 - 15 minutos 4. Crisis repetidas en las sgtes. 24 hrs.

Por ser una patologa benigna y considerando los efectos secundarios de los Frmacos Anti Epilpticos (FAE), no est indicado el tratamiento permanente con antiepilpticos, aun cuando el nio haya presentado episodios en otras oportunidades. El riesgo de recurrencia frente a una crisis febril simple se estima en 30%, lo que aumenta a un 80% despus de la segunda crisis, disminuyendo con la edad, siendo muy infrecuentes despus de los 4 aos de edad. Epilepsia Ausencia de la niez Petit mal Epilepsia generalizada idioptica. Representa aproximadamente el 8% de las epilepsias de presentacin en la niez. Excelente pronstico. Edad de comienzo: 3-12 aos (mx. 5-7 aos). Caractersticas de las crisis desconexiones breves de 5 a 25 seg., muy frecuentes en el da. Pueden ser puras o ir acompaadas. La Hiperventilacin forzada es un fuerte inductor de crisis. Diagnstico diferencial: ausencias atpicas del SLG, epilepsia del lbulo temporal. Tratamiento: Ac.. Valproico Epilepsia Tipo Gran Mal Alcanza alrededor del 30% de las epilepsias en nios prepuberes y adolescentes. Crisis Tpicas TCG: prdida de conciencia, fase tnica, contraccines clnicas. Sueo y confusin postictal. Ocurren frecuentemente al despertar o al final del atardecer durante el perodo de relajacin. Puede tener relajacin de esfnteres o mordedura de lengua Diagnstico diferencial: otras epilepsias. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Eventos paroxsticos pueden ser confundidos con crisis epilpticas, tales como: Causales de compromiso de Causales de movimientos conciencia: anormales: Sncope (no cardiognico o Cataplexia cardiognico) Temblor, Coreoatetosis, Distona Accidentes isqumicos paroxstica o Tics transitorios Vrtigo paroxstico Hipoglicemia Aura migraosa Crisis de pnico Patologa del sueo REM Episodios de descontrol de impulsos

MANEJO INICIAL
MANEJO DE URGENCIA DE LA CRISIS AGUDA: Aunque el resultado de un episodio de Estado epilptico convulsivo (EEC) est determinado principalmente por su causa, la duracin es tambin importante. Mientras ms larga la duracin del episodio, es ms difcil de terminar, por lo que para propsitos prcticos, el acercamiento al nio que presenta con una convulsin tnico clnica que dura ms de 5 minutos debe ser igual al nio con un status epilptico establecido.

ABC Colocar al paciente en posicin decbito lateral, aspirar secreciones. Monitoreo de signos vitales Oxigeno va nasal o mascarilla a 100%. Favorecer va area permeable, oxigenacin, realizar eventual intubacin Va venosa permeable Determinacin de glicemia (capilar o micromtodo) para establecer la necesidad de un bolo de glucosa Bajar la T: Paracetamol: 20 mg/Kg oral, o Ibuprofeno 10 mg/kg oral. . Medicamentos de 1 lnea No debe diferirse el tratamiento si no se logra una va intravenosa.
Inicio accin EV (mg/kg/dosis) IM Rectal Intranasal Recomendacin Presentaciones Diazepam 1-3 min. 0,3 - 0,5 sin diluir 0,5-1,0 Midazolam 1,5-5 min. 0,1-0,2 O,1-0,3 0,5 S Lento. Sin diluir. Dosis mxima 5mg/dosis Lorazepam 1-3 min. 0,1 0,1

Sin diluir 1-2 dosis IV intervalo 10 min Ampolla Gel (5-10mg/kg) Vigilar hipotensin y depresin respiratoria

Si en 5 minutos la crisis no ha cedido: Se puede aplicar dosis adicional de Diazepam (sin diluir) de 0.5 mg/Kg. Si no se logra controlar: Utilizar Fenobarbital o Fenitona IV a 15-20mg/Kg/dosis LENTO (10-20 min.), con monitorizacin continua.
EV (mg/kg/dosis) Vel. de infusin Mximo RAM Fenobarbital 15-20 30 mg/min Hipotensin si es infundido rpidamente. Depresin respiratoria, especialmente si se ha utilizado diazepam. Fenitona 15-20 1 mg/kg/min 50mg/min Hipotensin, arritmia. 1 opcin: en TEC

Nota: Si el paciente est previamente con fenitona o fenobarbital, dosis de carga ser de 5 mg/kg. Ajustando dosis subsecuentes segn niveles plasmticos. Si la crisis no cede repetir por una vez Si no cede ingresar a UCI para induccin anestsica Pesquisa y terapia inicial de posibles causas precipitantes de status (hipoglicemia, alteracin hidroelectroltica, infeccin, fiebre, lesin ocupante de espacio) Descartar foco infeccioso.

Frente a una crisis febril, el aspecto ms relevante es descartar una meningitis, por lo que se indica la puncin lumbar en todos los lactantes menores de 12 meses y en los mayores ante la mnima sospecha, especialmente en nios con gran compromiso de estado general, vmitos, compromiso de conciencia mantenido, uso previo de antibiticos y obviamente ante la presencia de signos menngeos. Si se est frente a un status EPILPTICO debe considerarse realizar una puncin lumbar, debido que es frecuente su asociacin con infecciones Tomar muestras de sangre. Las muestras pueden ser tomadas en APS y derivadas con el nio. Determinacin de gases, Glucosa, Calcio, Electrolitos, Hemograma, Niveles de drogas antiepilpticas, Cultivos (bacterianos y virales), Estudios toxicolgicos (dependiendo de la historia y examen fsico).

Puncin lumbar: No est indicada de forma rutinaria. De hacerla debe tomarse en cuenta las siguientes indicaciones: Primera convulsin febril en < 12 meses Considerar entre 12-18 meses > 18 meses no de rutina De rutina en presencia de signos menngeos o tratamiento ATB Estudio de Neuroimagen: No es recomendada tras la primera convulsin febril (Academia Americana de Pediatra 1996) Indicada con examen neurolgico anormal Tratamiento profilctico de las convulsiones Tratamiento continuo con anticonvulsivantes: -Acido valproico - Fenobarbital Tratamiento selectivo intermitente: -Diazepam intrarrectal 0.5 mg/Kg/dosis c/12 horas si T>38grados Tratamiento de Status de Ausencia y Status Mioclnico cido Valproico: 20 mg/kg dosis, jarabe 250 mg en 5 ml, diluir volumen 1/1 y emplear por ENEMA. (se obtienen niveles Peak a las 2-4 hrs. despus de administrado.) CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: Primera convulsin febril en menor de 18 meses Convulsiones febriles o epilpticas con cambio importante en sus caractersticas (patrn de crisis) o aumento importante del nmero de crisis. Sospecha de enfermedad subyacente: encefalitis, meningitis, lesiones postraumticas, (maltrato infantil) etc.

Sospecha de Sndrome de West. Alteracin nueva del examen neurolgico Toda Convulsiones Febril Complejas. Convulsin no febril. Son poco frecuentes. Se debe realizar una adecuada historia clnica y exploracin fsica y neurolgica detallada, insistiendo en la toma de la presin arterial y de la glicemia.

NIO POSTCRTICO No necesita tratamiento especfico. Asegurar va area (decbito lateral, tubo orofarngeo), controlar constantes y va venosa con sueroterapia de mantenimiento. Descender fiebre si la hay. Vigilar recuperacin adecuada del nivel de conciencia. Investigacin etiolgica.

DERIVACIN
Sospecha diagnstica de Epilepsia (2 o ms crisis convulsivas de causa no identificable), emitir Interconsulta con el diagnstico de OBSERVACIN DE EPILEPSIA, esta debe incluir: anamnesis completa, descripcin y caracterizacin del evento convulsivo + examen fsico general y examen neurolgico. Deseable fondo de ojo. Crisis febriles complejas se recomienda la evaluacin con EEG, considerar realizar neuroimgenes e indicar tratamiento preventivo con Fenobarbital o cido Valproico. Un nio sano, con antecedentes de una crisis febril simple no requiere mayor estudio. No est indicado el EEG ni la realizacin de neuroimgenes. Slo debe manejarse la fiebre y el foco infeccioso si corresponde y dar la informacin a los padres en relacin al cuadro y las medidas para prevenir otra crisis.

9. SNDROME PURPRICO
Leslie Raffini, MD, Evaluation of purpura in children, UpToDate, 2013 Clase Sndrome Purprico, UFRO, 2012 M Dolores Lpez Saldaa, Prpura de Schnlein-Henoch, Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra. AEPED. MARIN M, ORDOEZ O, PALACIOS A. Manual de Urgencias de Pediatra, Hospital 12 de octubre, capitulo Prpura, 2011.

DEFINICIN Sndrome purprica engloba a varias condiciones clnicas que se presenta con purpura. Se define como purpura a la extravasacin de glbulos rojos en piel o mucosas y segn tamao puede ser clasificada como petequia o equimosis.

SOSPECHA DIAGNSTICA

Consideraciones Petequias: hemorragias puntiformes que tienen < 2 mm de dimetro Prpura: hemorragias que tienen 2 a 10 mm de dimetro Equimosis: hemorragia >10 mm de dimetro

La lesin purprica no desaparece con la presin

CBC: complete blood count; PT: prothrombin time; aPTT: activated partial thromboplastin time; DIC: disseminated intravascular coagulation; ITP: idiopathic thrombocytopenic purpura; HSP: Henoch Schoelein purpura; HUS: hemolytic uremic syndrome; TTP: thrombotic thrombocytopenic purpura. Courtesy of Leslie Raffini, MD.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disrupcin de la integridad vascular Trombocitopenia (Plaquetas<150.000) Alt. de la cascada de coagulacin

Trauma Infeccin Prpura Schnlein Henoch Inducida por drogas Prpura neonatal fulminante Sd Enhler Danlos Trauma

Prpura tombocitopnico Inmune Sindrome Hemlitico Uremico Infiltracin de la mdula sea Trombocitopenia hereditaria Drogas que inducen trombocitopenia Aplasia medular

Enf. Von Willebrand Hemofilia Deficiencia vitamina K Hepatopata Otras deficiencia congnitas

Es la etiologa ms frecuente Infecciones: Pueden dar un prpura fulminante. El meningoco es la causa ms frecuente, pero existen otras como varicela, SBHGA, neumococo. Prpura de Schnlein-Henoch Es la vasculitis ms frecuente en nios. Se presenta preferentemente en escolares (6 aos aprx) varones y en meses de invierno. Es una vasculitis donde se produce depsito de IgA en la pared de los vasos sanguneos y en el mesangio renal. Es de etiologa desconocida, con frecuencia se encuentra el antecedente de afeccin del tracto respiratorio superior por el SBHGA, Yersinia o Mycoplasma (ms raramente) o por virus (EB, varicela, parvovirus B-19, etc.). Otros desencadenantes pueden ser frmacos (penicilina, ampicilina, eritromicina, quinina), alimentos, exposicin al fro o picaduras de insectos. Se caracteriza por Prpura palpable (de 2 - 10mm) simtrico, en EEII y nalgas preferentemente, puede afectar cara, tronco y EESS. Y a menudo confluyen. Regresa en 1-2 semanas. Suele reproducirse al iniciar la deambulacin. Artritis o artralgias, transitorias, no migratorias. Se inflaman grandes articulaciones (tobillos, rodillas). La inflamacin es preferentemente periarticular y no deja deformidad permanente. Puede preceder al rash y ser la primera manifestacin Dolor clico abdominal que se debe a la extravasacin de sangre y lquidos dentro de la pared intestinal, que puede llegar a ulcerarse, inaginarse o perforarse. El dolor suele aparecer despus del exantema, asociado a vmitos si es grave. Manifestaciones renales. Son las que marcan la gravedad o el peor pronstico a largo plazo. Pueden ir desde una hematuria aislada microscpica hasta la presencia de una glomerulonefritis rpidamente progresiva. Diagnstico es clnico.

Prpura inducido por drogas Medicamentos que producen vasculitis: sulfonamida, penicilinas y fenitona. La vasculitis usualmente se desarrolla dentro los 7-21 das de haber empezado el uso del medicamento. Medicamentos que producen trombocitopenia: cotrimoxazol, cido valproico y fenitoina. Anticoagulantes Prpura Trombocitopnico Inmune Ocurre en nios entre los 2 -10 aos, sin diferencia por sexo. Es la principal causa de trombocitopenia en nios. Es un trastorno agudo y autolimitado en un 50%. Suele existir una respuesta inmune exagerada ante un gatillante como infeccin viral. Se caracteriza por aparicin sbita de petequias diseminadas. Se puede acompaar de hemorragias mucosas, y en menos del 10% con hematuria y hemorragia gastrointestinal. Menos del 1% va a presentar hemorragia intracraneal. El diagnstico se basa en 2 caractersticas clnicas: Trombocitopenia sin alteracin de otra lnea sangunea. Que no exista alguna condicin clnica que pueda ser la causa de la trombocitopenia.

TRATAMIENTO INICIAL
Prpura Trombocitopnico Inmune Manejo depende del riesgo hemorrgico. Es Expectante, salvo que haya manifestacin de hemorragia activa. Recomendaciones generales: DERIVAR A POLICLNICO DE HEMATOLOGA. No administrar frmacos IM. Pacientes con recuento No usar Ac. Acetilsaliclico ni derivados. 3, >20.000plaquetas/mm No usar AINES. sin compromiso de Restriccin de actividad fsica hasta lograr nivel otras series, sin hemosttico seguro. factores de riesgo, Proteccin gstrica frente al uso de corticoides y asintomtico. terapia hormonal. Rgimen hiposdico en caso de uso de corticoides. Pacientes que al diagnstico tengan <20.000 plaquetas/mm o presencia de sangrado, hasta que sea evaluado por hematologa Pacientes con sangrado incoercible Pacientes que cursen una emergencia o evento traumtico
3

Hospitalizar Hospitalizar Hospitalizar

Considerar tratamiento: En caso de Sangrado por trauma significativo durante trombocitopenia severa. Por riesgo de Hemorragia intracraneal (1/1000 nios con PTI)

Terapia corticoesteroidal: 70-80% de los pacientes responden. Reducen sangramiento por accin directa sobre el vaso sanguneo. Prednisona (ms usado): 0.5 a 2 mg/kg/da por 2 a 4 semanas o 4 mg/kg/da por 3-4 das (max 60mg/da). Debe ser disminuida y suspendida despus de 4 semanas de tratamiento. Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/da por 2-3 das consecutivos. Inmunoglobulina EV: >80% de los pacientes responden. 50% de los pacientes alcanza recuentos plaquetarios normales. Dosis: 0.8 a 1 g/kg/da EV repitiendo la dosis a las 24h si no hay respuesta. Otros: Inmunoglobulina AntiD: No disponible en Chile. Tratamiento opcional, en casos especiales: Ac monoclonales o inmunosupresores.

Transfusin de plaquetas: 1U por cada 5 kg de peso. Inmunoglobulina EV 1 gr/kg y/o Metilprednisolona 30mg/kg ev (mximo 1 gr). Repetir inmunoglobulina o metilprednisolona en 24 horas si el recuento plaquetario es <50.000 y si se conrma el diagnstico. cido tranexmico 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas Otros: Esplenectoma de urgencia o ciruga en el sitio de sangrado si fuera necesaria y factible (SNC, abdomen). Remisin del PTI: Respuesta completa: Recuento plaquetario >100.000/mm3 y sin sangramiento. Respuesta parcial: Recuento plaquetario entre 30.000-100.000/mm3 y ausencia de sangrado. No respondedor: Recuento plaquetario <30.000/mm3 Prpura de Schnlein-Henoch Se aconseja reposo en cama los primeros das. Los AINE se emplean para aliviar las molestias articulares. Los corticoides estn indicados a dosis de 1-2 mg/kg en casos de intenso dolor abdominal o hemorragia intestinal y si aparece vasculitis en SNC, afectacin testicular o hemorragia pulmonar.

Tratamiento de emergencia: hemorragias con riesgo vital

DERIVACIN
Todo paciente en quien se sospechen problemas de hemorragia o coagulacin.

10.

LEUCEMIA EN EL NIO

Apuntes clase Cncer en el nio realizada por Dra. Primo, ao 2010 MINSAL. Gua clnica leucemia en personas menores de 15 aos, 2010. MINSAL. Manual para la deteccin del cncer infantil en centros de salud primaria Nelson, Tratado de pediatra, captulo 487:Leucemias, 17edicin

DEFINICIN
Las leucemias pueden definirse como un grupo de enfermedades malignas en la que una determinada clula hematopoytica da lugar a una proliferacin clonal de clulas. La progenie de estas clulas muestra una ventaja de crecimiento sobre los elementos celulares normales, por su mayor velocidad de proliferacin, por la menor incidencia de apoptosis espontnea o por ambos mecanismos. EPIDEMIOLOGA La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos correspondiendo al 35-40% de ellos. La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo al tipo de leucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente (80% del total), seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas son muy poco frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe mieloide. CLASIFICACIN
Leucemia linfoblstica aguda (LLA) Trastornos linfoproliferativos Leucemia Trastornos mielproliferativos Leucemia mieloide aguda (LMA) Neoplasias mieloproliferativas. Linfoma

Edad de presentacin de los diferentes cnceres en el nio. Menor de 5 aos Leucemias Neuroblastomas Wilms Tu testicular Retinoblastoma 5 a 10 aos Leucemias Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Tu SNC Sarcoma partes blandas Mayor de 10 aos Leucemias Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Tu SNC Tu clulas germinativas

CAUSAS
Origen desconocido. Factor predisponente: Edad, Gnero, Raza, Historia familiar. Factores precipitante: Radiacin ionizante HTLV (retrovirus) causante de la leucemia T del adulto Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia-telangectasia Sindrome de Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas (10-20 veces) Factores qumicos: benceno, cloranfenicol.

CUADRO CLNICO
Prcticamente en todo paciente con leucemia se producen sntomas y signos secundarios a insuficiencia medular y/o Infiltracin tumoral. Infiltracin leucmica (Sd Insuficiencia medular Tumoral) Anemia (palidez), Adenopatas, Trombocitopenia (prpura), Hpatoesplenomegalia, Neutropenia (fiebre neoplsica Infiltracin encas (en leucemia por infeccin intercurrente) monocticas). Los siguientes sntomas y signos combinados pueden sugerir un cncer hematolgico: Fiebre Esplenomegalia Dolor seo, no asociado a Poliartritis (Fenmenos traumatismos paraneoplsicos) Hematomas Cefalea y cambios de Sangrado fcil (encas, nasal,) comportamiento: los blastos Infecciones recurrentes leucmicos tienen aficin por Linfadenopatas invadir el SNC

ANEMIA + PURPURA + FIEBRE Es una trada sintomtica que est presente casi en los 2/3 de los casos de LEUCEMIA y si se acompaa de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas y de hiperleucocitosis el diagnstico est hecho.

MASAS CERVICALES Ms del 50% de todas las masas cervicales malignas corresponden a linfomas.

L. HODGKIN: El 90% presentan adenopatas cervicales (generalmente unilaterales), con varios ganglios ntimamente relacionados entre s formando paquetes. Se debe buscar otras adenopatas y esplenomegalia. LINFOMAS NO HODGKIN: las adenopatas son generalmente mltiples y pueden ser bilaterales. En leucemia aguda son mltiples y muchas veces generalizadas.

MASAS MEDIASTNICAS De las masas mediastnicas en un nio, 40% son de origen maligno. En mediastino anterior: las causas malignas son leucemia T o linfoma no hodgkin tipo T, que afecte el timo, el diagnstico diferencial debe hacerse con timo grande especialmente en lactantes y teratomas. En mediastino medio: las masas malignas corresponden principalmente a adenopatas hiliares por leucemias o linfomas de tipo T, linfoma de hodgkin. Las causas benignas ms frecuentes son adenopatas secundarias a BRN o TBC (complejo primario) o quistes broncognicos. En mediastino posterior: la principal causa maligna es el neuroblastoma. RESEA DE CADA CUADRO CLNICO LEUCEMIAS AGUDAS La Leucemia Linfoblstica Aguda corresponde al 75% de las leucemias en la edad peditrica, con un peak de incidencia: 2 y 5 aos de edad. Predominio varones. La historia generalmente es corta de unas 2 a 3 semanas o menos: palidez, cansancio, dolores steoarticulares cambiantes, y despus o desde el inicio se presentan sntomas ms alarmantes que hacen consultar: hemorragias (nariz, boca, piel petequias y equimosis), fiebre alta sin causa precisada y que se prolonga ms de 2 das o se pasa y vuelve, dolores seos que se hacen ms intensos y producen impotencia funcional. Clnicamente es difcil diferenciar leucemia linfoblstica de la leucemia mieloide. LINFOMA DE HODGKIN Se presenta clsicamente con un aumento de volumen cervical generalmente unilateral (menos frecuente en regin axilar, inguinocrural). Adenopatas de carcter neoplsico (adenopatas) en cuello tercio medio e inferior y posterior a esternocleidomastoideo, fosas supraclavicular, axilas, mediastino, regin inguinal, tringulo de Scarpa. La palpacin permite definir conglomerado de adenopatas muy duras difciles de delimitar entre s que simulan un paquete o bolsa con nueces. Son adenopatas indoloras. Puede haber sntomas generales: prdida de peso (comparar ropa), sudoracin importante (especialmente nocturna), prurito, fiebre recurrente o que se prolongue ms de una semana sin causa aparente. LINFOMA NO HODGKIN Son los tumores de crecimiento ms rpido en nios. Se presentan ms frecuentemente en la edad preescolar y escolar, pudiendo presentarse a cualquier edad. La forma ms frecuente de presentacin es como una masa abdominal que afecta generalmente la zona ileocecal, de ah que el sntoma ms importante es el dolor abdominal que puede acompaarse de vmitos, distensin abdominal, diarrea, hemorragia intestinal en los ltimos 15 das. A veces el dolor es muy intenso y puede ser signo de oclusin.

DIAGNSTICO
La confirmacin diagnstica se realiza con la presencia de blastos >20% en mdula sea (segn definicin de OMS).

MANEJO INICIAL
Pacientes con hematomas, sangrado, prpura, o sntomas Sugerentes de anemia Nios > 4 aos, con sntomas sugerentes de anemia, que no han sangrado Todo paciente que presente dolor seo, no relacionado a traumatismos u otra causa Pacientes que presentan un cuadro infeccioso asociado con citopenias en hemograma (anemia y/o neutropenia, con o sin trombopenia) Pacientes que presenten recuento de glbulos blancos o frotis sanguneo sugerente de leucemia aguda Esplenomegalia persistente, sin otros sntomas que la explique. Pacientes con linfadenopatas de origen desconocido Linfadenopatas persistentes por ms de 4 semanas presencia de ganglios >3 cm presencia de ganglios palpables en forma generalizada Hemograma completo y VHS Hemograma completo y VHS Hemograma completo y VHS, debe repetirse al menos una vez en caso de que las condiciones del paciente permanezcan en estudio y sin mejora. Referir dentro de 24 (inmediato) a especialista hrs

Referir dentro de 24 (inmediato) a especialista

hrs

Derivar al especialista dentro de 24 hrs (inmediato)

Solicitud de exmenes y envo a especialista

DERIVACIN
El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el tratamiento de leucemias agudas, que disponga de especialistas, con unidades de apoyo, unidades de aislamiento, etc. El PINDA (Programa de Cncer Infantil) es un programa integral de deteccin, tratamiento y rehabilitacin del Cncer infantil que tiene una cobertura nacional En un Centro del PINDA se harn los exmenes necesarios: hemograma, mielograma, estudio de citometra de flujo, citogentica, etc., para el diagnstico y para la tipificacin de la leucemia.

CONDUCTAS A SEGUIR MDICO GENERAL Y DE SERVICIOS DE URGENCIA Ante la consulta de un nio por: Sangramiento no explicado, en uno o ms sitios. Palidez intensa sin causa explicable. Fiebre sobre 38,5 C, asociado a uno o ambos sntomas previos Solicitar Hemograma, si presenta: Anemia (con o sin sangrado) y/o Neutropenia y/o Trombocitopenia. Leucopenia o leucocitosis con presencia de clulas inmaduras.

Conducta: 1. Hospitalizar de urgencia. 2. Rgimen cocido. 3. Evitar procedimientos invasivos. 4. Hidratacin EV con suero alcalinizante sin K, 3000 cc/m 2 24 hrs, asegurando diuresis de 100 cc/m2/hora. 5. Alopurinol 10 mg/kg cada 8 horas oral. 6. Solicitar exmenes de laboratorio de ejecucin urgente (hemograma, VHS, funcin renal, heptica, electrolitos plasmticos, calcemia, fosfemia y LDH, hemocultivos (2) y urocultivo); adems imgenes (Rx. Trax). 7. Iniciar tratamiento con antibiticos de amplio espectro ej : Amikacina 15 miligramos por k. de peso por da EV asociado con Cefalosporina de tercera generacin 150 mg/kg/da ev asociado con Cloxacilina 200 mg/kg/dia ev Si hay un foco infeccioso determinado, agregar antibiticos segn probables grmenes involucrados. 8. Informar a padres y paciente (segn su edad) de hiptesis diagnstica. 9. Coordinar con centro especializado para el estudio y tratamiento de leucemia aguda. Considerar si corresponde: Apoyo Transfusional: Mantener recuento plaquetario sobre 20.000 x mm 3 . Mantener Hb sobre 7,5 gr, siempre que no exista leucocitosis >100.000/ mm 3

11.

SNDROME FEBRIL SIN FOCO DEL LACTANTE

** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN
Enfermedad aguda febril, (T rectal >38C) en la que despus de una acuciosa historia clnica y un adecuado examen fsico no es evidente la causa probable de la fiebre. Uno de los mayores y polmicos problemas a los que se enfrenta a diario el pediatra es la evaluacin y el manejo de los nios menores de 3 aos con fiebre sin foco aparente, con la posibilidad de que desarrollen una Bacteriemia oculta. Uno de los criterios ms significativos en la bsqueda de estos pacientes que estn cursando con bacteremia es el aspecto txico del paciente. Apariencia txica: Se considera que un lactante tiene aspecto txico cuando est "plido o ciantico, letrgico o inconsolablemente irritable, puede tener taquipnea y taquicardia con un mal llene capilar. La mayora de las definiciones hablan de un lactante con un "aumento de la irritabilidad, anorexia, falta de contacto visual, mala perfusin y letargia. Esta es el principal factor de riesgo como predictor de bacteremia oculta, presentando un Odds Ratio de 5.26 (1.89-14.63). La causa ms frecuente de fiebre en los nios son las infecciones vricas. La etiologa de infecciones bacterianas es diferente segn la edad: Neonatos: Bacilos gram negativos (Escherichia coli), estreptococos grupo B y con menor frecuencia Listeria monocitgenes, Salmonella y Neisseria meningitidis etc. Lactantes de 1-3 meses de edad: Disminuyen las causas por grmenes gran negativos y estreptococo grupo B y aumentan las producidas por S.pneumoniae, N. Meningitidis, Salmonella, H. influenzae (no vacunados) Nios 3 a 36 meses: constituyen el mayor grupo de bacteriemia oculta, siendo actualmente, el Streptococcus pneumoniae la causa ms frecuente de bacteriemia en lactantes de esta edad. ENFRENTAMIENTO INICIAL Es fundamental realizar una historia clnica detallada y examen fsico meticuloso, as como pruebas de laboratorio seleccionadas. El riesgo de infeccin se basa en la edad, en el aspecto clnico y en el resultado de las pruebas analticas. Las directrices se dividen en opciones conforme a la edad: los < 1 mes, de 1 - 3 meses y de 3- 36 meses.

1. 2.

3. 4.

CRITERIOS DE BAJO RIESGO (ROCHESTER) Nios 0 a 90 das Buen estado general. Previamente sano Recin nacido a trmino Ningn tratamiento antibitico en el periodo perinatal, ni posteriormente Ningn tratamiento por hiperbilirrubinemia idioptica Sin hospitalizacin previa. Ausencia de enfermedad crnica No permaneci en la maternidad ms tiempo que la madre. Sin evidencia de infeccin en la exploracin clnica Pruebas de laboratorio Leucocitos: 5000-15.000/mm3. Neutrfilos <10.000/mm3. Sedimento urinario con 10 leucocitos/campo Heces (s diarrea) con <5 leucocitos/campo Escala YALE Lactantes >3meses 1. Caractersticas del llanto Grito potente de tono normal, o contento y sin llanto (1) Gime o llora (3) Grito dbil o gemido o de tono alto (5) 2. Reaccin a la estimulacin de un progenitor Llora brevemente y deja de hacerlo o est contento y no llora (1) Llora por lapsos (3) Llanto continuo o apenas si reacciona (5) 3. Variacin de su estado Si est despierto, as permanece, o si est dormido y se le estimula, despierta (1) Cierra brevemente los ojos cuando est despierto, o despierta con la estimulacin duradera (3) Se duerme o no puede ser despertado(5) 4. Color Rosado (1) Extremidades plidas o acrocianosis (3) Plido ciantico o grisceo 5. Hidratacin Piel y ojos normales y mucosas hmedas (1) Piel y ojo normales y boca levemente seca (3) Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos (5) 6. Reaccin (habla, sonrisa) a estmulos sociales Sonre o est alerta (1) Sonre o est alerta brevemente (3) No sonre, cara ansiosa o inexpresiva o no est alerta(5) Puntuacin: 10 Poco riesgo de enfermedad grave Puntuacin : 16Alto riesgo de enfermedad grave

1. 2.

3.

Escala YIOS Lactantes <3meses ACTITUD Sonre o no est irritable (1) Irritable pero consolable (3) Irritable no consolable (5) ESTADO/ESFUERZO RESPIRATORIO No hay deficiencia y est vigoroso (1) Deterioro leve-moderado (taquipnea, retracciones, ronquidos) (3) Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, insuficiencia respiratoria) (5) PERFUSION PERIFRICA Extremidades fras, moteadas (3) Extremidades de color rosa y con temperatura normal (1)

Sensibilidad y especificidad: 75% Valor predictivo negativo: 96% Puntuacin7 descarta infecciones bacterianas graves.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Meningitis, sepsis, neumonas, infecciones del tracto urinario, osteomielitis, artritis sptica, enteritis bacteriana.

MANEJO INICIAL Y DERIVACIN


RECIN NACIDOS:
1. 2. 3. 4. Hospitalizar. Buscar foco de infeccin e iniciar terapia antibitica. Solicitar: hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, Rx trax. ATB: Ampicilina ms cefalosporina de tercera generacin.

LACTANTE FEBRIL (28 A 90 DAS)


SIN APARIENCIA TXICA: 1. Buscar foco: hemocultivos, urocultivo, y estudio de LCR y dar una dosis de Ceftriaxona 50 mg/kg Intravenosa o intramuscular. 2. Reevaluar en 24 horas. Si hemocultivos o cultivo de LCR son positivos, hospitalizar con tratamiento antibitico intravenoso. Si urocultivo es (+) seguir norma de infeccin urinaria. Si cultivos son negativos de alta, con medidas generales y con control en forma ambulatoria. CON APARIENCIA TXICA: 1. Hospitalizar. Hemocultivos, urocultivo, bioqumico y cultivo de LCR, e inicie tratamiento antibitico IV.

LACTANTE FEBRIL (91 DAS A 36 MESES)


SIN APARIENCIA TXICA: 1. Si T 39C, solicite exmenes para determinar infeccin: hemograma, PCR, Rx Trax, examen de orina y urocultivo. Si los exmenes descubren el foco de infeccin, trate de acuerdo a las normas. Si el cribado de infeccin es positivo: PCR elevada, leucocitosis >15.000, recuento absoluto de neutrfilos > 10.000, trate con ceftriaxona 50 mg/kg IV o IM. Controle en 24 horas. Si los cultivos son positivos hospitalizar y continuar terapia de acuerdo al foco infeccioso. Si los exmenes son normales dar de alta tratando la hipertermia, con Paracetamol 15 mg/kg o Ibuprofeno 10 mg/kg. 2. Si T 39C, trate la fiebre. Si el examen clnico es normal dar de alta con medidas generales, antitrmicos si son necesarios y ctelo a un control en consultorio. CON APARIENCIA TXICA: Hospitalizar e iniciar antibiticos por va parenteral una vez realizados los cultivos.

12.

SNDROME FEBRIL PROLONGADO


Apunte de clase Sindrome febril realizada por Dr. Soza, UFRO. Sndrome febril prolongado,, Dra. Tamara Viviani, SOCHIPE 2011.

PEREDO MS., VIVIANI T., PEA AN., Etiologa del sndrome febril prolongado en nios. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (5): 472-476

DEFINICIN
T > 38 axilar sobre 7 sin causa conocida, realizados exmenes bsicos rutinarios. Segn altores, a cualquier edad >7das, para otros <2 aos: >5-7 das de fiebre, preescolar y escolar: >10 das, adolescente y adulto, entre 14-21 das. Sndrome febril sin foco: agudo, semiologa y exploracin bsica infructuosas Sndrome febril prolongado: factor tiempo Fiebre de origen desconocido (FOD): una vez efectuada una exploracin extendida

Es ms frecuente una presentacin inusual de una infeccin frecuente que una presentacin usual de una infeccin infrecuente ETIOLOGA Infeccin: 50-80% (ms frecuentes respiratorias, digestivas, urinarias). Mesenquimopatas: 10-15% (enfermedad reumtica, AR, lupus eritematoso). Neoplasias: 6-8% (leucemias, linfomas). Miscelneas: 5-10% (diabetes). Sin diagnstico: 10%

ETIOLOGA POR EDAD <5aos: predomina etiologa infecciosa 5-15 aos: causa infecciosa, las oncolgicas y reumato-inmunolgicas >15 aos: sigue en causas reumato-inmunolgicas y oncolgicas. TAMIZAJE INICIAL: UNA REVISIN SISTEMTICA! Sntomas/signos: grales. y por sistema, exantemas, artralgias/artritis, secuencia de aparicin y evolucin Antecedentes: mrbidos (DVP, CC), contactos humanos y c/mascotas, frmacos previos, vacunas (BCG), estructura y dinmica familiar, viajes Examen fsico: estado gral., ganglios, piel y mucosas, tejidos blandos, ap. locomotor, ex. Neurolgico Infeccin Viral: PCR cuantitativa: inferior a 40-60 mg/L, Hemograma: leucopenia absoluta o relativa, linfocitosis, monocitosis. VHS: < 40 mm/h Infeccin Bacteriana o inflamacin: PCR cuantitativa: superior a 90 mg/L, Hemograma: neutrofilia, leucocitosis, anemia, trombopenia. VHS: > 90 mm/h

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tabla: Diagnstico etiolgico especfico de SFP Casustica H. Sotero Del Ro en 16 meses (n: 35). M. S. Peredo y cols. Rev Chilena Pediatr 2007; 78 (5): 472-6

Virus de Epstein Barr Fiebre sostenida, poca cuanta, sin criterios de S. mononuclesico, cualquier edad. Hemograma anodino o linfocitosis. Transaminasas: N o IgM anti cpside: (+). Preferir IFI sobre ELISA Citomegalovirus Fiebre de poca cuanta, BEG o astenia Hospedero inmunocompetente Adenopatas: variable Antecedente de transfusin(es) sangunea(s): a veces Hemograma anodino o linfocitosis Transaminasas: variable IgM (+): ELISA

Bartonella henselae Clsico: enfermedad por rasguo de gato Puede causar abscesos ocultos, focos osteomielticos, FOD Con frecuencia el antecedente de contacto con gato es desconocido u olvidado Dg.: IgG > 1:256, ideal es obtener mayor dilucin (+). Seguridad en descartar otras causas Utilidad teraputica: incierta

Artritis inmunolgica juvenil Fiebre hctica varias semanas, cede temporalmente con AINES Exantema fugaz con la fiebre Artralgia/artritis tardas

Escolares/ adolescentes Se conserva relativo buen estado general Alteracin significativa de reactantes de fase aguda: VHS-PCR-recuento de leucocitos Dos o ms cursos de antimicrobianos sin efecto Poliserositis en exploracin por imgenes Serologa reumatolgica (-). Mielograma con aumento de serie blanca, neutrofilia Fiebre asociada a frmacos Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) Fiebre, CEG, exantema, adenopatas, compromiso multi-rganos (hgado, rin, pulmn, SNC) linfopenia o linfocitosis, eosinofilia Asociado a: fenitona, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina, sulfas, dapsona

MANEJO INICIAL
Paciente crtico vs no crtico No crtico: avanzar estudio (imgenes, biopsias) Crtico (sptico): iniciar terapia antimicrobiana. Obtencin de muestras previas para serologa, estudio inmunolgico, microbiolgico Infecciosos: imgenes (SNC-CVAbdomen) -cintigramabiopsiascultivos- serologas. Prueba teraputica

Hemograma - VHS -PCR elevados en forma significativa S.F.P.

InmunolgicoTumoral: mielograma biopsias serologa. Prueba teraptica Hemograma - VHS -PCR normal o cerca de normalidad

CMV- VEB

RECOMENDACIONES ptima relacin con la familia Mantener una actitud veraz, segura y prudente Entregar una gua anticipatoria de la FOD Sistematizar la observacin clnica Sistematizar el estudio No cazarse con diagnsticos sin fundamentos Solicitar oportunamente el concurso de terceros Pruebas teraputicas juiciosas

DERIVACIN
Si a la 3 semana no mejora, fiebre no cede, exmenes se mantienen alterados o empeoran, continuar estudio: Cintigrama sea TAC trax, abdomen y cavidades paranasales Exmenes reumatolgicos PPD Biopsias (ganglio, piel)

13.

INFECCIN TRACTO URINARIO

Actualizacin en el diagnstico y manejo de la infeccin Urinaria en pediatra, SOCHIPE 2012. rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278

DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) se define clsicamente como la invasin, colonizacin y proliferacin bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parnquima renal. Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino en todas las edades, a excepcin de los primeros 3 meses de vida. SOSPECHA DIAGNSTICA Historia sugerente Sospecha Daignstica (debe
plantearse frente a ... Clnica puede sugerir cualquier forma de presentacin de ITU Leucocitos (+) y Nitritos (+) Leucocitos (-) y Nitritos (+)

Examen fsico sugerente MS examen de orina compatible

Si sale Leucocitos (-) y Nitritos (-) en paciente sintomtico esperar resultado URC y sospechar otra causa. FORMAS DE PRESENTACIN Cistitis o ITU baja Infeccin limitada a la vejiga y a la uretra. Es ms frecuente en mujeres > 2 aos. Clnica: disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas. Pielonefritis aguda o ITU alta Compromete el parnquima renal. Es la forma ms grave de ITU en nios. Clnica: sntomas sistmicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vmitos y mala tolerancia oral. Los 2 elementos ms sugerentes son fiebre y dolor lumbar. ITU atpica Se comporta como una ITU alta que evoluciona en forma trpida. Adems pueden presentarse elementos que sugieren alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria tales como: Chorro urinario dbil. Masa abdominal o vesical. Aumento de creatinina. Septicemia. Falla de respuesta al tratamiento antibitico a las 48 horas. Infeccin por germen no E. coli.

DIAGNSTICO
El diagnstico se confirma con un UROCULTIVO (+). El recuento de colonias significativo depender del mtodo por el cual haya sido tomada la muestra. Mtodo de recoleccin N de colonias por ml Puncin suprapbica >1 Sondeo transuretral 10.000 Segundo chorro 100.000 Recolector 100.000 En nios sin control de esfnteres se recomienda el sondeo transuretral de no ser posible realizar puncin vesical, idealmente bajo visin ecogrfica directa. En nios > 2 aos o continentes una muestra de orina obtenida por segundo chorro es adecuada. Debido al alto ndice de contaminacin un urocultivo positivo obtenido por bolsa recolectora no se considera ITU (bajo VPP, pero alto VPN) En aquellos casos donde exista duda el cintigrama renal con cido dimercaptosuccnico (DMSA) o ecografa doppler renal pueden ser exmenes que ayudan a confirmar el diagnstico.

TRATAMIENTO
Medidas generales Hidratacin adecuada. Educar sobre hbitos miccionales. Miccin c/3hrs, no posponer deseo miccional. Educar sobre hbitos defecatorios: evitar constipacin, aseo adecuado. TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU BAJA Lactantes entre 1-4 meses (cefalosporinas) Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO Lactantes >4 meses Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da cada 8-12 hrs VO Cotrimoxazol 40/7 mg/kg/da cada 12 hrs. VO Cefalosporinas Como 2lnea se pueden utilizar Quinolonas. Ciprofloxacino 20-30 mg/kg/da c/24hrs VO, EV. Duracin del tratamiento: En ITU baja sin antecedentes de patologa conocida de la va urinaria, la evidencia actual se inclina hacia el tratamiento acortado de 3-4 das versus el tratamiento estndar de 7 das. Si el paciente reciba profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro antibitico. TRATAMIENTO ANTIBITICO ITU ALTA Lactantes <3 meses:

Debe tratarse con ATB que cubran los grmenes causantes de sepsis neonatal. Una vez confirmado el diagnstico de ITU se contina slo con cefalosporina. Las terapias empricas propuestas son: Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Gentamicina 4mg/kg/dosis c/24hrs. EV Ampicilina 150mg/kg/dosis c/12hrsEV + Cefotaxima 50mg/kg/dosis c/8hrs EV Lactantes >3 meses Si no tiene aspecto txico, y es posible evaluarlo a las 48 hrs siguientes, se puede indicar ATB oral desde el inicio, Cefalosporinas. Cefadroxilo 50mg/kg/da c/8 -12 hrs VO Cefuroximo 30mg/kg/da c/12hrs VO Si requiere tratamiento EV, se sugiere: Ceftriaxona 100mg/kg/da c/24hrs EV Tratamiento de 2 lnea: Aminoglucsidos o quinolonas. Duracin del tratamiento: 7- 10 das. en recin nacido 10-14 das. INDICACIONES DE LA HOSPITALIZACIN: Edad menor a 3 meses. Sepsis clnica o potencial bacteremia. Inmunosupresin. Vmitos o incapacidad de tolerar medicamento oral. Falta de adecuado control ambulatorio. Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

CONTROL
Control clnico a las 48 hrs Sugiere buena respuesta a tratamiento la mejora clnica a las 48 hrs y el urocultivo positivo a E. coli. Se define como mala respuesta al tratamiento la mantencin de los sntomas o el mayor compromiso del estado general a las 48 hrs. En este caso sospechar ITU atpica y realizar OC+URC de control y estudio de imgenes en forma precoz Recomendaciones de estudio de imgenes El estudio con imgenes en nios con un primer episodio de ITU debe ser selectivo, ya que el estudio rutinario a todos los nios no ha demostrado efectividad clnica y tiene un costo elevado. El estudio completo ya sea precoz o diferido se debe focalizar en los grupos de riesgo de dao renal: Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstruccin de la va urinaria que nios mayores). ITU atpica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalas estructurales significativas).

ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de dao renal). Nios 0-12 meses
ITU recurrente Buena respuesta ITU grave o atpica

Nios 1-3 aos


ITU recurrente Buena respuesta ITU grave o atpica

Ecografa precoz Ecografa diferida DMSA 6-12 meses post-ITU febril UCG Estudio Cintigrama renal con DMSA

NO SI SI SI

SI NO SI SI

SI NO SI SI

NO SI SI
SELECTIVA

SI NO SI SI

NO SI SI SI

Ecografa renal

Utilidad Es el gold standard para el diagnstico de pielonefritis, Examen de referencia para el diagnstico de defectos parenquimatosos renales. Examen de eleccin para identificar alteraciones anatmicas (anomalas renales de nmero o de posicin, doble sistema excretor, quistes, litiasis y alteraciones vesicales) Diagnostica abscesos renales Permite localizar el nivel de la ITU Examen de referencia para la deteccin del RVU (S:55%). Tiene menor dosis de radiacin y es ms sensible que la UCG para detectar todos los grados de RVU (S:97%).

Eco renal con power doppler Uretrocistografa Cistografa isotpica directa

SEGUIMIENTO
Todo paciente tratado por ITU debe realizarse un OC+URO una vez terminado el tratamiento con el objetivo de confirmar la desaparicin de microorganismos en la va urinaria. Pacientes con ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir estudio y tratamiento a seguir. ITU recurrente: se define como 3 o ms ITU bajas, 2 o ms pielonefritis o 1 pielonefritis ms 1 ITU baja en un ao Profilaxis Se aconsejan utilizar profilaxis slo en las siguientes situaciones: Diagnstico antenatal de anomala va urinaria mientras completa estudio. Menor de 2 aos con ITU febril, hasta completar estudio de imgenes. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril. ITU recurrente. Disfuncin vesical, mientras mejora patrn miccional.

14.

MENINGITIS BACTERIANA

** Normas de atencin de Servicio de Urgencia Infantil y Servicio Pediatra, Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena.

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre). Clasificacin de meningitis Bacteriana o Pigena. Asptica. No evidencia infeccin bacteriana, usualmente con pleocitosis. Infeccin no bacteriana viral o mictica. Inflamacin no infecciosa: sarcoidosis, neoplasias, drogas.

CAUSAS
Recin Nacido: Escherichia coli (K1). Streptococcus agalactie (Grupo B). Listeria monocytogenes. Otras bacterias Gram (-). Staphilococcus aureus. Lactantes y Pre-escolares: Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae b* Escolares y Adultos: Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis. * Notable disminucin por efecto de vacunas.

CLNICA RN: Sntomas inespecficos como CEG, rechazo alimentario, hipotermia o fiebre, vmitos, irritabilidad, convulsiones, hipoactividad. Lactantes: Inicio con fiebre y tos, llanto intenso y de tono agudo. Convulsiones, abombamiento de la fontanela anterior. Rigidez de nuca y signos menngeos infrecuentes. Pre-escolares y Escolares: Sntomas generales: fiebre, calofros, vmitos y cefalea. Compromiso de conciencia. Signos de focalizacin (peor pronstico). Signos menngeos Kernig y Brudzinsky. Los sntomas cutneos como petequias y equimosis son sugerentes de meningococemia y de peor pronstico, exigiendo conducta de manejo agresiva. Indicaciones PL en sospecha del diagnstico de meningitis Clnica de Meningitis, Apariencia Txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril < de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos. Fiebre y Petequias Enfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis Contradicciones para realizar una puncin lumbar Compromiso cardiorrespiratorio grave Infeccin de la Piel Coagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales) Hipertensin Endocraneana

Situaciones en que es recomendable realizar TAC cerebral previo PL Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10 Pacientes inmunodeprimidos Focalidad al examen neurolgico Compromiso de algn par craneano Edema de papila Sospecha de Hipertensin intracraneana

Caractersticas del LCR en nios sanos y en con diagnstico de meningitis Nio RN Meningitis Meningitis normal Bacteriana Viral Leucocitos 0-6 0-30 > 1000 10 - 10.000 Neutrfilos 0 2-3 > 50 < 40 Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30 Protenas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100 Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2

DIAGNSTICO
1. 2. Cuadro clnico: Como presentacin espordica o asociado a un ambiente epidemiolgico (enfermedad meningoccica). Exmenes de Laboratorio: Puncin Lumbar Procedimiento bsico del diagnstico para el estudio del LCR. Deben tomarse 3 muestras: 2 cc para estudio citoqumico, 0.5 cc para estudio bacteriolgico y 1 cc para examen de Ltex. Aspecto: Turbio a purulento, inicialmente puede ser claro. Presin aumentada. Glucosa: Tpicamente con baja con valor inferior al 50% de la glicemia. Protenas: Aumentadas. 3 Leucocitos: >1000/mm con predominio PMN. Inicialmente puede ser normal o con predominio mononuclear (MN). Estudio bacteriolgico: Tincin de Gram: Orienta, sugiere pero no informa etiologa. No requiere de bacteria viva. Cultivo: Siembra inmediata en medios de cultivo (Agar sangre, Agar chocolate y caldo enriquecido). Incubacin 37C, 24 a 48 horas. Confirma diagnstico etiolgico, sensibilidad de agentes, deteccin de marcadores epidemiolgicos. Rendimiento 80% si es precoz. Pruebas de diagnstico rpido (Ltex): Detectan antgenos bacterianos, especficos y sensibles an con tratamiento antibitico previo. Hemocultivos: 2-3 muestras c/10-15 min., previo inicio de tto ATB. Otros cultivos: Lesiones piel, mucosas, derrames articulares, pleural, pericardio. Hemograma: Puede ser normal inicialmente. Clsicamente leucocitosis de predominio PMN. Protena C Reactiva (PCR): Elevada. Tiene valor para discriminar infeccin bacteriana o viral y evolutiva para detectar precozmente complicaciones.

MANEJO INICIAL
Todo paciente con diagnstico de MBA debe ser internado en UCI Peditrica por lo menos 24-48 horas y dependiendo de la gravedad inicial y evolucin. El tratamiento inicial debe considerar la estabilizacin hemodinmica. 1. Aporte de volumen: 20-30 ml de suero fisiolgico (SF) en forma rpida en los primeros 20-30 minutos. Si hay shock sptico el aporte se har con mayor frecuencia, con evaluacin posterior a cada bolo, monitorizacin estricta, y eventual conexin a ventilacin mecnica (VM). 2. Uso de drogas inotrpicas: Evaluar condicin del paciente especialmente en primeras 24-48 horas. Evitar depresin cardiovacular. Dopamina: 8-10 ug/kg/min Dobutamina: 8-10 ug/kg/min 3. Corticoides: Deben distinguirse dos situaciones: Shock sptico con signos de insuficiencia suprarrenal aguda, que es ms frecuente en meningococemia. Metilprednisolona: 4 mg/kg/iv cada 4 horas. Reduccin progresiva 24-48 horas. Prevencin de sordera. Uso de dexametasona 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante los primeros 4 das. Consensuado slo para Meningitis por Haemophilus influenzae b, discutible en otras etiologas. Uso precoz idealmente 15 minutos antes de primera dosis de antibiticos. 4. Tratamiento anticonvulsivante. Fenitona 15-20 mg/kg/iv dosis de carga, que puede usarse en forma preventiva. En presencia de convulsiones completar 30 mg/kg/da. Si persiste convulsin o paciente se encuentra en coma, usar Fenobarbital 20 mg/kg/ dosis inicial y luego segn evolucin. 5. Prevencin y Tratamiento del Edema Cerebral. Prevencin: Evitar hipoventilacin, adecuado aporte de oxgeno especialmente en presencia de neumona. Evitar hipotensin, tratar shock en forma adecuada. Evitar aporte exagerado de lquidos hipotnicos. Control adecuado de convulsiones especialmente en lactantes. Tener presente la complicacin por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (ADH). Tratamiento: Cabeza en 30, si no hay hipotensin. VM con hiperventilacin controlada. PCO2: 25-30 mm Hg Otras medidas: Monitoreo: Segn gravedad uso de catter central para presin venosa central (PVC) y catter para presin arterial (PA). Sedacin: Diazepam 0.3 mg/kg o Midazolam 0.1 mg/kg, con VM adecuada. No se usa Manitol en forma rutinaria, slo en caso de fracaso con otras medidas e idealmente con medicin de presin intracraneana (PIC).

Antitrmicos: (no dipirona), con precaucin evitando hipotermia. 6. Uso de Antibiticos Debe ser precoz, inmediatamente establecido el diagnstico y tomadas muestras para estudio bacteriolgico (LCR, sangre, posibles colecciones). Por excepcin antes de tomar muestra (posible meningococemia grave, paciente en shock). El tratamiento inicial siempre es emprico, ajustando esquemas segn agente etiolgico identificado. ESQUEMA ANTIBITICO (RECIN NACIDO A 2 MESES) EMPRICO BIASOCIADO Cefotaxima <7 das <2Kg, 150 mg/kg/da. C/12 hrs. >7 das 200 mg/kg/da. C/6 hrs.

Ampicilina
Menor de 7 das menor de 2000 gramos, 100 mg/kg/da. Cada 12 horas. Mayor de das 200 mg/kg/da. Cada 6 horas. Mayor de 14 das 400 mg/kg/da. Cada 6 horas. ETIOLGICO Penicilina G o Ampicilina (dosis similares) Estreptococo Menor de 7 das 150 mil U/kg/da. Cada 8 horas. AB Mayor de 7 das 200 mil U/kg/da. Cada 6 horas. Mayor de 14 das 500 mil U/kg/da. Cada 4 horas. Asociacin de Aminoglicsido opcional primeros 7 ds. Listeria Continuar con Ampicilina Bact. Gram (-) Continuar con Ampicilina + Cefotaxima ESQUEMA ANTIBITICO (MAYOR A 2 MESES) EMPRICO Ceftriaxona 200mg/kg/da. C/12 hrs. Primeras 48-72 horas. Luego c/24 hrs. ETIOLGICO Neumococo* Penicilina Sdica continuar con Ceftriaxona 500.000 U/kg/da. Cada 6 horas. Meningococo Cambio a Penicilina Sdica continuar con Ceftriaxona Haemophilus Continuar con Ceftriaxona influenzae b * Es importante sensibilidad regional del agente. En lugares de elevada resistencia el tratamiento emprico inicial es asociacin de Vancomicina con Ceftriaxona, suspendiendo el antibitico que corresponda segn patrn de resistencia. En nuestro medio no se justifica an esta medida, como tampoco PL de control a las 24 horas para detectar erradicacin del agente.

Duracin del tratamiento


Etiolgico: Listeria: 14 das Estreptococo: Desconocido: RN a 2 meses: 21 das Mayor de 2 meses: 10-14 das

14

das

Gram (-) RN: 21 das

Meningococo: 7-10 das Neumococo: 14 das Hib: 10 das 7. Medidas Epidemiolgicas Aislamiento Respiratorio: Mnimo 24 horas de tratamiento antibitico. Notificacin Obligatoria: Denuncia Inmediata por va telefnica a Oficina de Epidemiologa, Secretara Regional Ministerial de Salud, Boletn de Denuncia Epidemiolgica del Ministerio de Salud.

COMPLICACIONES
Inmediatas Shock endotxico con CID Edema cerebral Status convulsivo Otras: secrecin inapropiada, ADH Mediatas Coleccin subdural Empiema Hidrocefalia

DERIVACIN
En la IX Regin, por su ruralidad, los pacientes deben trasladarse estabilizados, con va venosa y en lo posible con puncin lumbar realizada. En las primeras horas se pueden presentar complicaciones graves que pueden poner en riesgo la vida y decidir el pronstico, como shock sptico, estado convulsivo o edema cerebral.

15.

EXANTEMAS VIRALES

Apuntes de clase Exantemas en pediatra, realizada por Dr. Soza. Manual CTO de Medicina y Ciruga, Captulo 7.1. Enfermedades Exantemticas. 8a edicin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1 enfermedad: Sarampin (measles, rubeola) 2 enfermedad: Escarlatina 3 enfermedad: Rubeola (rubella) 4 enfermedad: Kawasaki 5 enfermedad: Eritema infeccioso causada por el Parvovirus b-19 6 enfermedad: Exantema sbito (o rosola infantil), causada HVS 6-7 Varicela Enterovirus Eritema Multiforme

1 Enfermedad Sarampin

2 Enfermedad Escarlatina

Sinnimos

Edad Etiologa Mecanismo de infeccin Contagiosidad Incubacin Prdromo

Cualquier edad Morbilivirus - ARN Respiratoria 5 das antes de la erupcin, hasta 5 das despes. 1-2 sem. 3-4 das: fiebre ++/+++, tos seca, rinitis y conjuntivitis con fotofobia Maculo-papulares (rojo-intenso), que no se blanquea con la presin. Al aparecer el exantema aparece fiebre +++/+++ Cefalo-caudal, comienza en la nuca (centrfugo). Parcialmente confluente 6-8 das No S Descamacin furfurcea, en el mismo orden en que apareci Mculas Manchas de Koplik: maculoppula blanquecinas sobre halo eritematoso en la mucosa opuesta a los molares inferiores. Esplenomegalia ocasional, Linfopenia absoluta y hallazgos Rx de adenopatas parahiliares e incluso infiltrados pulmonares. Clnico Sintomtico y aislamiento hasta 5 das despus de desaparecer la erupcin. Gamaglobulina IM 0,02 ml/kg. Indicada en lactantes expuestos no vacunados, pacientes con enfermedad crnica e ID OMA, Neumona, encefalitis

Escolares (5-15 aos) SBHGA (pyogenes) Respiratoria, Secundaria herida En fase aguda hasta 24hrs despus de comenzar tto ATB 1 sem. 12-24 hrs: Faringitis con fiebre +++/+++, aspecto de enfermedad grave. Maculo-papulares puntiforme difusas (escarlata), en lija, se palpa mejor que se ve, desaparece a la presin Se inicia en cuello, trax, extremidades. Al final cara. 7 das A veces Descamacin folicea, comienza en cara. Velo del paladar Signo de Pasta: hiperpigmentacin pliegues Triangulo de Filatov (alrededor de la boca sin lesiones) Lengua frambuesa blanca a roja Submaxilares

Tipo

Exantema

Distribucin Duracin Prurito


Palmas y plantas

Resolucin Enantema

Otras lesiones

Adenopatas Otros signos

Diagnstico

Clnico Cultivo farngeo o Test Packs Sintomtico PNC IM: - <30Kg: 600.000 U/Kg ->30Kg: 1.200.000 U/Kg Tto contactos cultivo (+) Fiebre reumtica, Glomerulonefritis

Tratamiento

Complicaciones

3 Enfermedad Rubeola

4 Enfermedad Kawasaki o Sd mucocutneo ganglionar

Edad Etiologa Mecanismo de infeccin

3-10 aos Togavirus - ARN

Respiratoria

3 meses 5 aos Superantigenos? Coronavirus? Es una vasculitis sistmica. Se plantea que puede ser 2 a dao inmunitario del endotelio mediado por superantgenos, inducido por agentes infecciosos como el Coronavirus. NO

Contagiosidad Incubacin Asintomtico

Prdromo

7 das antes del exantema hasta 7 das despus 2-3 sem. 50% 1-3 das: cuadro catarral leve Fiebre ++/+++, CEG, adenopatas dolorosas retro-auriculares, cervicales posteriores y postoccipitales. Maculo-papulares, morbiliforme En cara primero y se extiende (centrifugo) Confluente en cara 3 das

Inespecficos Fiebre +++/+++ de al menos 5 das de evolucin con mal estado general.

Tipo Exantema

Exantema polimorfo y cambiante (maculopapular, morbiliforme, urticariforme) Extremidades, tronco, cara

Distribucin Duracin Prurito


Palmas/plantas

Resolucin Enantema

Descamacin leve Forchheimer: rosado blanquecino Esplenomegalia Leucopenia, Trombocitopenia, Linfocitos atpicos.

No S (eritema) Descamacin leve Estomatitis Fiebre elevada > o igual 5 das Conjuntivitis bilateral no purulenta Inyeccin farngea; Labios secos con fisuras y/o inyectados Lengua en fresa Edema, eritema en manos o pies, Descamacin de inicio periungueal Linfadenopata aguda cervical unilateral Leucocitosis con desviacin izquierda, anemia, VHS, PCR, trombocitosis. Pruebas hepticas ligeramente . Clnico (cumplimiento de criterios) AAS + Ig Vasculitis coronaria en las 2 primeras semanas, con posterior formacin de aneurismas en cuentas de rosario

Otros signos

Diagnstico Tratamiento Complicaciones

Clnico - Laboratorio Sintomtico Artritis de pequeas articulaciones, encefalitis, prpura trombocitopnica.

5 Enfermedad Eritema Infeccioso o megaloeritema

6 Enfermedad Exantema sbito o Fiebre de los 3 das o Rosola infantil

Edad Etiologa Mecanismo de infeccin Incubacin Prdromo

Escolar (5-15 aos) Parvovirus B19 - ADN Secreciones respiratoria y va transplacentaria 1-2 sem. Ocasionales 3 etapas: 1. Etapa: del bofetn: eritema de ambas mejillas de inicio brusco. 2. Etapa: maculo-papular, eritematosa. 3. Etapa: aclaramiento central de las lesiones, dando aspecto de encaje o reticulado. Se exacerba por cambios de T, ejercicio, friccin, luz, stress 1. Etapa: cara, ambas mejillas. 2. Etapa: tronco, extremidades en superficies de extensin 3. Etapa: tronco, extremidades Distribucin simtrica 5-10 das No No

Lactantes (<2aos) HV tipo 6 ADN A veces HV tipo7 Secreciones respiratoria 1-2 sem. 3 das de fiebre alta sin foco, que cesa con el exantema. Se presenta con buen estado general

Tipo

Maculo-papular, rosado plido, poco confluente, granular (roseoliforme)

Exantema

Distribucin

Tronco, cuello, y regin retroauricular, rara vez se generaliza 2-3 das No

Duracin Prurito Palmas y plantas Resolucin Enantema Otras lesiones

No Hemograma con Leucocitosis con neutrofilia (pese a ser un cuadro viral). Despus de 48 horas se torna con patrn viral, con linfocitosis Clnico Sintomtico

Artralgias Otros signos Adenopatas occipitales Diagnstico Tratamiento Clnico Sintomtico Artritis y artralgias de grandes y pequeas articulaciones. Si presenta anemia hemoltica constitucional, pueda causar crisis aplsica grave.

Complicaciones

Encefalitis

VARICELA

Exantema por Enterovirus

Edad Etiologa Mecanismo de infeccin Incubacin Asintomticos Prdromo

5-10 aos Varicela Zoster

Cualquier edad
Enterovirus Fecal-oral y por secreciones respiratorias 1 sem.

Secreciones respiratoria
2-3 sem.

2-4 das: fiebre, cefalea, tos, CEG.

Ausentes o breves Exantema variable: Rubeoliforme, escalatiniforme, vesicular, urticarial petequial, pustular Sd pie-mano-boca (Coxsackie): lesiones vesiculo-papulosas en mano, pie y boca. Mano, pie y otras localizaciones

Tipo

Exantema

Polimorfo: coexisten lesiones en distinto estado evolutivo en cielo estrellado (macula, eritematosa, ppula, vescula, pstula y costras). Centrpeta (ms en tronco que extremidades) 5-7 das +++ /+++

Distribucin Duracin Prurito Palmas y plantas Resolucin

Generalmente no deja cicatrices. S

Enantema Otras lesiones Otros signos Diagnstico

Clnico Sintomtico, No usar ibuprofeno, Aciclovir: 80 mg/kg/das c/6hrs por 5 das (en ID, si presenta complicaciones) Impetiginizacin, Sd Reye, Ataxia, Meningitis, Sd. Guillain-Barr, Neumona Inmunoglobulina antivaricela zster: en las primeras 72 hrs postexposicin.

Clnico

Tratamiento

Sintomtico

Complicaciones

Profilaxis

16.

INFECCIN RESPIRATORIA ALTA

HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012 SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC, 2 edicin 2010 MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio, en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013.

OMA
ETIOLOGA
Bacteriana principalmente : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, y Moraxella catarrhalis, y Se asocia a etiologa viral slo 1/3 de los casos.

DIAGNSTICO
Clnico: sntomas de inicio agudo + otoscopia con signos de derrame + signos y sntomas de inflamacin del odo medio. Sntomas ms frecuentes: Fiebre e irritabilidad (puede ser la nica manifestacin en el lactante) Signos de derrame en el odo medio: Abombamiento en la membrana timpnica (MT) Movilidad limitada o ausente de la MT a la otoscopia neumtica Niveles hidroareos detrs del tmpano Otorrea Signos y sntomas de la inflamacin del odo medio: Eritema de la membrana timpnica Otalgia

TRATAMIENTO
Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, Calor local, no taponar el CAE. Control de fiebre, si T> 38,5C rectal o 38C axilar (Paracetamol) Aliviar el dolor, se puede utilizar: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, Ibuprofeno 10mg/kg/dosis ATB 1 lnea 2 lnea
fiebre> 39C, H. influenzae y M. catarrhalis Blactamasas positivos

Amoxicilina: 80-90 mg/kg/da, c/12 hrs (APP 2013) Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, c/12 hrs (MINSAL) Amoxicilina + Acido Clavulanico c/12 hrs. (amoxi 90 mg/kg/da + ac.clav.6,4mg/kg/da) En caso de alergia: Ceftriaxona

3 lnea y en caso de hipersensibilad no tipo I a la Amoxicilina Hipersensibilidad tipo I a la amoxicilina

Cefuroximo 30 mg/kg/da c/12 hrs (alto costo) Azitromicina 10 mg/kg/da por 1 vez, luego 5 mg/kg/da c/24 hrs x 4 das Claritromcina 15 mg/kg/da c/12 hrs

Duracin de tratamiento ATB Menores de 2 aos o enfermedad severa: 10 das 6 aos o ms con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 das La observacin sin uso de ATB en nios con OMA no complicada, es una opcin un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas. Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

SINUSITIS
ETIOLOGA
Bacteriana principalmente: Streptococcus influenzae, Moxarella catarralis. pneumoniae, Haempophilus

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico: Resfrio persistente con tos >10 das, Algia facial, por al menos 3 -4 das consecutivos Edema palpebral, Halitosis Fiebre alta (> 39c), cefalea Incremento de la descarga nasal purulenta, en cuadro de IRA que iba inicialmente mejorando luego de 5-6 das Al examen se puede observar: Descarga posterior Cefalea, que aumenta con valsalva, decbito, fro. Cefalea Interocular o retro-ocular, frontal. Hiponasalidad (rinolalia cerrada) La radiografa de senos paranasales no es especfica, pero en > 1ao, lo elementos sugerentes son: opacificacin completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm y presencia de nivel hidroareo. Se considera Sinusitis Aguda la que dura <4 sem. y crnica >12 sem. *2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores hacen el dg. Criterios mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Criterios menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

Consideracin: el seno frontal empieza a desarrollarse a los 5-6 aos y el maxilar, slo completa su desarrollo a los 7-12 aos, por lo tanto las sinusitis no son frecuentes en lactantes.

TRATAMIENTO
Amoxicilina 75-100 mg/K/da cada 8 hrs. Por 10 a 14 das. Amoxicilina-ac. Clavulanico 50 mg/k/da cada 8 hrs.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB. Derivar a otorrino si presenta ms de 3 cuadros al ao o se hace crnica.

FARINGOAMIGDALITIS
ETIOLOGA
>3 aos: Streptococcus betahemoltico Grupo A (agente ms frecuente) <3 aos: Virus son ms frecuentes, se caracterizan por presentar cuadros clnicos ms generalizados. Los ms frecuentes son: VEB (da exudado blanquecino), Herpes (provoca gingivoestomatis, por lo tanto ulcera en toda la boca no solo en la garganta, muy dolorosas e inclusive mal olor, asociada a fiebre alta), Enterovirus (produce herpangina, que se caracteriza por fiebre muy alta y vesculas en el paladar, sin lcera), ADV.

DIAGNSTICO
Es principalmente clnico. El Score de Wald fue diseado para orientar a una etiologa estreptoccica (los parmetros con * forman parte del ste score, si tiene los 6 items (+) se considera un VPP 75%) Presentacin Clnica Edad 5 a 15 aos* Mayo a Noviembre* T >38.3C axilar* Adenitis submaxilar* Faringitis (eritema)* Ausencia de catarro* Saburra blanquecina Hiperemia faucial Petequias palatinas Exudado purulento en amgdalas no adherente Adenopatas submaxilares sensibles.

Frente a duda etiolgica se puede realizar ANF: Frotis farngeo para cultivo bacteriolgico (S: 90-95% ) TEST PACK ( Test de diagnstico rpido para Streptococcus) por tcnica de ELISA (S:79-90% )

TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia. Medicamentos: Paracetamol, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS. Menos de 27 kilos: 600.000 U IM por 1 vez Ms de 27 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez Alternativa: Amoxicilina 90 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas,por 7 das En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da c/6 por 10 das. Se puede usar tambin Claritromicina.

SEGUIMIENTO
Control a las 48 horas de tratamiento ATB

Derivar a Otorrino si ha presentado: >5 amigdalitis/ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

LARINGITIS
ETIOLOGA

AGUDA

Virus Parainfluenza (es el ms frecuente), le sigue VRS y ADV Otras causas menos frecuentes: alergias (edema angio-neurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, irritantes).

DIAGNSTICO
Es clnico, pero no olvidar hacer el diagnstico diferencial con otras causa de obstruccin de la va area superior. Presentacin clnica sugerente Sntomas clsicos: Tos perruna + disfona + estridor, de mayor intensidad en la noche. Edad del paciente entre 6 meses y 5 aos Cuadro catarral previo No hay salivacin aumentada, y el nio es capaz de tomar lquidos Fiebre baja (<38,5C)

Clasificacin
Grado I Disfona
(tos y voz)

Grado II

Grado III

Grado IV Fase de Agotamiento

S Inspiratorio leve e intermitente, Se acenta con el esfuerzo (llanto). (-) Inspiratorio continuo Leve +/+++ Inspiratorio y espiratorio Intenso ++/+++ Hipoxemia
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea)

Estridor Tiraje (Retraccin)

Otros

Disfona, estridor, tiraje intenso; Palidez, somnolencia, cianosis; Aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

TRATAMIENTO
Enfrentamiento Inicial Lo principal es NO MOLESTAR, diferir procedimientos que puedan empeorar el cuadro respiratorio (no colocar bajo lengua, no tomar muestra de sangre, no tomar Rx de trax, etc) Evaluar severidad del cuadro respiratorio (criterios ABC)

TRATAMIENTO
GRADO I Observacin. Manejo ambulatorio. Ambiente hmedo y frio

Se recomienda uso de Dexametasona 0,4 mg/kg IM, EV, VO si existe el antecedente de laringitis graves previas, o consultas previas en el mismo episodio. Si no hay Dexametasona, utilizar Prednisona 2 mg/kg/da por 13 das. Antipirticos en caso necesario. Indicacin de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. GRADO II NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%: Dosis 0.05 ml/kg/dosis, con SF para completa 4 cc dosis (mn 0.25 ml y mx 1 ml). Durante 10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir c/20min. Por un mx. de 3 veces. Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ por probable efecto rebote. Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF. Corticoides (preferentemente EV): Dexametasona 0,15 0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO (Amp: 10 mg/2 ml) Betametasona 0,4 mg/kg/dosis IM, EV (Amp: 4mg/ml) Prednisona 2 mg/kg/da c/12hrs VO por 2 3 das Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observacin post tratamiento Si en 24-48 horas no hay mejora clnica se debe realizar endoscopia de la va area para descartar lesiones concomitantes (cuerpo extrao, hemangioma, traquetis, etc.) GRADO III Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado. No utilizar por horario la adrenalina, sino que segn respuesta clnica y monitorizar efectos adversos. O2 para SatO2>93% GRADO IV Hospitalizacin inmediata Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse cricotirotoma.

SEGUIMIENTO

17.

ESTRIDOR EN EL LACTANTE

HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012 SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC, 2 edicin 2010 MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio, en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013.

DEFINICIN Estridor: signo de obstruccin de la va area extratorcica producido cuando el flujo a travs de la va area es alterado por una obstruccin parcial o completa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Supraglticas
Estridor al inicio de la inspiracin y es baja tonalidad Epiglotitis: Es una emergencia mdica, que ha por el uso de la vacuna antiHaemophilus influenzae. Clnicamente hay un compromiso importante del estado general, fiebre alta, odinofagia, salivacin (sialorrea}, disfagia, cambios en la voz, ms retraccin supraesternal. Infecciosas Absceso retrofarngeo Absceso periamigdaliano (en etapas avanzadas da estridor) Sd mononucleosico Hiperplasia adenotonsilar Difteria: Sialorrea Cuerpo extrao: inicio brusco, asociado a episodio asfctico Laringomalasia: anomala larngea congnita ms comn, es la principal causa de estridor en el RN y lactante menor. de intensidad desde las 2 sem de vida hasta los 6 meses, desde cuando empieza a . A los 18 meses un gran porcentaje no presenta estridor. Se atena con la posicin prono y extensin cervical. Agiedema: inicio brusco, asociado a edema de cara, bucal, secundario a picada de insecto, ingesta de frmaco, alimento, etc. Ingestin de custicos Neoplasias, laringocele (congnito o secundario a intubacin) Atresia de coanas,

Gltica o Subaglticas
Estridor que ocupa toda la inspiracin o es bifsico. Su tonalidad es alta Traquetis (o laringo-traqueo-bronquitis bacteriana) Se presenta entre los 3 meses de vida a los 12 aos. Se caracteriza por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva. Infeccio sas

No infecciosa

Existe antecedente de IRA alta de varios das de evolucin, que abruptamente muestra un deterioro clnico con fiebre alta, estridor severo y dificultad respiratoria. Puede dar un cuadro muy grave o manifestarse como un Croup de evolucin trpida. Etiologa: Moxarella catarralis, Staphylococcus aureus, St. Pneumoniae. Laringo-traqueo-bronquitis aguda (Croup): Se presenta en nios de 6 meses a 5 aos. Se asocia a disfona, tos perruna, cuadro de resfro 2-4 das previos. Sntomas se agravan en la noche. Etiologa ms frecuente: Parainfluenza 1 y 3, VRS, ADV y otros. Cuerpo extrao Laringoespasmo: se asocia a instrumentalizacin de la va area, se produce espasmo en aduccin de las cuerdas vocales. Otra causa es por hipocalcemia (pero es raro) Compresin extrnseca de la trquea, por anillo vascular, adenopatas de origen tumoral, masas mediastnicas, higroma qustico, etc. Hemangiomas, Papilomas Croup espasmdico (alrgico): se diferencia del Croup por no estar asociado a cuadro viral previo. El estridor es de corta duracin y recurrente. Existiran factores alrgico y psicolgicos asociados. Se maneja como un Croup. Parlisis bilateral de las cuerdas vocales: se asocia a hidrocefalia y TEC Banda larngea

La presencia fiebre orienta a causas infecciosas

CLASIFICACIN
Clasificacin de Westley
Ptje 0 1 Estridor Ausente En reposo, audible con estetoscopio En reposo, audible sin estetoscopio Retraccin Ausente Leve Entrada de aire Normal , pero audible Muy , poco audible Con la agitacin En reposo Cianosis (SatO2<92%, FiO2 0,21) Ausente

2 3 4 5

No infecciosa

Moderada Severa

Puntaje 0-1: croup leve; 2-7: croup moderada; 8o+: croup severo

Clasificacin
Grado I Disfona
(tos y voz)

Grado II

Grado III

Grado IV Fase de Agotamiento

S Inspiratorio leve e intermitente, Se acenta con el esfuerzo (llanto). (-) Inspiratorio continuo Leve +/+++ Inspiratorio y espiratorio Intenso ++/+++

Estridor Tiraje (Retraccin)

Disfona, estridor, tiraje intenso; Palidez, somnolencia,

Hipoxemia Otros
(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea)

cianosis; Aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

TRATAMIENTO
Enfrentamiento Inicial 1. Lo principal es NO MOLESTAR, diferir procedimientos que puedan empeorar el cuadro respiratorio (no colocar bajo lengua, no tomar muestra de sangre, no tomar Rx de trax, etc) 2. Evaluar severidad del cuadro respiratorio (criterios ABC) 3. La sospecha diagnstica debe orientarse a diferenciar si la causa del estridor es por Croup o por otra causa de obstruccin de la va area superior. Cuadro que sugiere Croup: Edad del paciente entre 6 meses y 5 aos Cuadro catarral previo No hay salivacin aumentada Capaz de tomar lquidos Fiebre baja (<38,5C) Estridor agudo, disfona. GRADO I Observacin. Manejo ambulatorio. Se recomienda uso de Dexametasona 0,4 mg/kg IM, EV, VO si existe el antecedente de laringitis graves previas, o consultas previas en el mismo episodio. Si no hay Dexametasona, utilizar Prednisona 2 mg/kg/da por 13 das. Antipirticos en caso necesario. Indicacin de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. GRADO II NBZ c/adrenalina racmica al 2,25%: Dosis 0.05 ml/kg/dosis, con SF para completa 4 cc dosis (mn 0.25 ml y mx 1 ml). Durante 10 min. con flujo de 8 lt/min. Se puede repetir c/20min. Por un mx. de 3 veces. Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ por probable efecto rebote. Alternativa: NBZ con adrenalina corriente (1/1000), 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml SF. Corticoides (preferentemente EV): Dexametasona 0,15 0,3 mg/kg/dosis IM, EV, VO (Amp: 10 mg/2 ml) Betametasona 0,4 mg/kg/dosis IM, EV (Amp: 4mg/ml) Prednisona 2 mg/kg/da c/12hrs VO por 2 3 das

Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 hrs de observacin post tratamiento Si en 24-48 horas no hay mejora clnica se debe realizar endoscopia de la va area para descartar lesiones concomitantes (cuerpo extrao, hemangioma, traquetis, etc.) GRADO III Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado. No utilizar por horario la adrenalina, sino que segn respuesta clnica y monitorizar efectos adversos. O2 para SatO2>93% GRADO IV Hospitalizacin inmediata Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse cricotirotoma.

DERIVACIN
Si el paciente empeora o no mejora a las 2 horas post-tratamiento (persistencia de estridor en reposo o estridor) Si existen dificultades de acceso, visitas repetidas en 24 horas, o presentacin atpica (edad fuera del rango habitual o fuera de temporada)

18.

SIBILANCIAS RECURRENTES EN EL NIO


HERRERA, QUEZADA. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012 Apunte de clase de SBO, realizada por Dra. Betancourt

MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio, en menores de 5 aos. 2 edicin, 2013.

DEFINICIN
Sibilancias: se definen como sonidos musicales, de tonalidad alta, generados por el flujo de aire a travs de una va area intratorcica estrecha. Sibilancias recurrentes: 3 o ms episodios de sibilancias antes del 3 ao de vida. Esta definicin permite un enfrentamiento inicial diagnstico y teraputico. Existen 3 fenotipos de nios sibilantes Sibilancias empiezan durante el 1 ao de vida, luego desaparecen. No se asocian a atopia. Se asocia a prematuros, padres fumadores y a un menor calibre de la va area. Existe una funcin pulmonar disminuida al nacer que mejora con el tiempo. Predomina en el sexo masculino IgE normal Sibilancias empiezan durante el 1 ao de vida asociadas a infecciones respiratorias virales. Pueden persistir hasta la edad escolar, en relacin a infecciones virales. Existe una funcin pulmonar normal Tienden a desaparecer en la pre-adolescencia. No tiene predileccin por sexo. IgE normal Episodios frecuentes de sibilancia (>1 al mes), tos y dificultad respiratoria en relacin a dificultad fsica, tos nocturna sin infeccin viral, Persisten en adolescentes y adultos. Se asocian a antecedentes personales o familiares de atopia. Existe una funcin pulmonar normal al nacer que disminuye con el tiempo. Predomina en el sexo masculino

Sibilancias tempranas transitorias 60% (o sibilantes transitorios precoces)

Sibilancias persistentes de inicio temprano 20% (o sibilantes no atpico)

Sibilancias tardas 20% (o sibilante atpico asmtico):

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Signos de sospecha Prematuros<32 semanas, SDR, ventilacin mecnica neonatal, requerimiento de O2 por ms de 20 das. Patologa sinusal, OMA recurrente, bronquiectasia, situs inversus. Mal incremento ponderal, sd de malabsorcin, neumopatas, sinusitis recurrentes. Obstruccin bronquial permanente y severa sin respuesta a broncodilatador o corticoide, despus de una infeccin grave por ADV. Presencia de soplo, hepatomegalia o cardiomegalia Episodio agudo de asfixia y signos pulmonares asimetricos Hallazgo radiolgico Estridor Neumopata recurrente o persistente Vmitos recurrentes Sibilancias localizadas, unilaterales y persistente. Se inician antes del mes de vida

Displasia broncopulmonar Disquinesia ciliar Fibrosis Qustica

Secuelas crnicas por la agresin viral (bronquiectasias,


bronquiolitis obliterante)

Cardiopatas congnitas
(producen sibilancias por compresin extrnseca de los vasos del mediastino sobre los bronquios principales, o como manifestacin de edema alveolo-intersticial crnico)

Cuerpo extrao de la va area Malformaciones pulmonares Malformaciones vasculares Trastornos de la deglucin por dao neurolgico Reflujo Gastroesofgico Compresiones extrnsecas
(adenopatas, quistes, tumores, anillos vasculares)

Anillo vascular

TRATAMIENTO EN EL NIVEL PRIMARIO


Manejo de crisis. Episodio Agudo de SBO El tratamiento inicial debe realizarse en APS y depender del puntaje de severidad asignado. El grado de severidad se calcula segn el Score de Tal. Manejo del nio sibilante recurrente Segn las manifestaciones clnicas durante las crisis (exacerbaciones) y los periodos intercrisis, se clasifican en distintos grados de severidad, para los cuales se sugiere un tratamiento determinado.

MANEJO DE CRISIS. EPISODIO AGUDO


Puntaje Clnico Basado en Score de TAL Modificado Ptje FR* Sibilancias Cianosis <6m >6m 0 1 2 <40 4155 5670 <30 31-45 46-60 No Fin espiracin con fonendo Inspir. y espir. con fonendo No Perioral al llanto FiO2 21% 2128% 2835% Retracciones No (+)

Perioral al reposo (++) (FiO2 30%) + Generalizada en Audibles a >35 3 >70 >60 reposo (FiO2 35%) (+++) distancia ++ % + * FR/min. RN: normal 50 resp por minuto/ Lactante: 30-40 resp por minuto ++ Si no hay sibilancias por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, debe anotarse puntaje 3 + Modificacin hecha en Hospital Clnico de la P.U.C.CH.

Leve: 0-5 Moderado: 6-8 Severo: 9-12

Crisis Leve (Ptje 5/ SatO2 93%) Manejo Se indican medidas generales y B2-adrenergico de accin corta, para manejo en Domicilio. Y se cita para control al da siguiente. Posicin semisentada, Alimentacin fraccionada Aseo nasalfrecuente Control de T (Paracetamol 15mg/kg/dosis mx. cada 6 horas) Salbutamol 2puff c/4-6hrs por 5-7 das. Aplicar aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado. Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15seg. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. No importa si el nio llora. KNT Respiratoria

Medidas generales: Medidas Especficas

Crisis Moderada (Ptje 6-8 / SatO2 91-93%) Manejo Medidas generales: Hospitalizacin abreviada Posicin semisentada, Alimentacin fraccionada Aseo nasal frecuente Control de T (Paracetamol) Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%.

Medidas Especficas

Salbutamol 2puff c/10 minutos por 5 veces y re-evaluar Su puntaje es 5: se maneja como crisis leve Si puntaje es 6-8: agregar corticoides sistmicos Hidrocortisona 10mg/kg EV Prednisona 2mg/kg VO Si responde bien a corticoide (ptaje 5), se indica tratamiento ambulatorio con Salbutamol 2puff c/46hrs + Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida c/12 hrs por 5 das (mx:40mg/da). Y se cita para control al da siguiente.

Crisis Severa (Ptje 9-12 / SatO2 90%) Manejo Hospitalizar Otras indicaciones de hospitalizacin son: Apneas, Compromiso de conciencia, Condicin social adversa y <3meses Posicin semisentada, Alimentacin fraccionada Aseo nasal frecuente Control de T (Paracetamol) Oxigenoterapia: obtener una SaO2 93- 95%. NBZ con Salbutamol al 0,5% (lactante menor 0,5cc, lactante mayor y escolar 1cc; ms SF para completar 4cc) cada 20 minutos por 3 veces y continuando cada 4-6 horas si responde favorablemente. Corticoides sistmicos por 5- 7 das (preferir VO) Prednisona 2mg/kg VO c/12 hrs (mx:40mg/da) Hidrocortisona 10mg/kg EV Dexametasona 0,3 mg/kg/dosis EV Se recomienda Bromuro de Ipatropio asociado al SBT en crisis moderadas a severas. Criterios de Alta < 6 meses: que pase ms de 24 horas sin O2 suplementario. > 6 meses: 12 horas sin necesidad de O2 suplementario Padres confiables

Medidas generales:

Medidas Especficas

En lactantes menores de 12 meses que cursan con primer cuadro de sibilancias, de moderado a severa gravedad, se sugiere utilizar Adrenalina Racmica en lugar de SBT. Dosis 0.05 ml/kg/dosis (mn 0.25 ml y mx 1 ml).

MANEJO DEL SIBILANTE RECURRENTE Se realiza segn el grado de severidad.


Leve Exacerbacin Periodo intercrisis Leves < 1 por mes Sin tos nocturna o muy ocasional Moderado Moderadas > 1 por mes o sntomas persisten por 1 mes Tos nocturna Despertar nocturno ocasional Tos o sibilancias diurnas frecuentes Ocasional Ocasional Ocasional Grave Graves Tos nocturna casi todas las noches Despertar nocturno frecuente Tos o sibilancias diurnas casi todos los das. Dificultad para alimentarse Frecuente Frecuente S

Consultas de urgencias Uso de corticoides sistmicos Hospitalizaciones

No No No

Leve: Requiere slo uso de broncodilatadores durante la crisis Moderada: Debe derivarse a especialista para estudio. Descartada causa secundaria se prueba CI en dosis bajas. Budesonida 100-200ug/da en 2 dosis Fluticasona 100-200ug/da en 2 dosis Severa: Manejo exclusivo del especialista, con CI en dosis medianas. Budesonida 300-400ug/da en 2 dosis Fluticasona 300-400ug/da en 2 dosis

DERIVACIN
A Programa IRA Nios con 3 o ms episodios en 1 ao. A especialista SBO moderado (para descartar causa secundaria)

SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica, tras haber sido derivado para descartar causa secundaria. SBO severo

19.

ASMA EN MENORES DE 15 AOS

MINSAL. Gua Clnica AUGE: Asma Bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. 2 edicin, 2011. Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update HERRERA, QUEZADA. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012 Apunte de clase de Asma, realizada por Dra. Betancourt Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso de Asma Bronquial. 2007. 2 parte

DEFINICIN Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede conducir a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una obstruccin bronquial no reversible. Caractersticas claves del Asma: 1. Inflamacin crnica de las vas areas (con edema endoluminal). 2. Obstruccin bronquial parcial o totalmente reversible (de forma espontnea o con tratamiento) 3. Hiperreactividad bronquial

BASES PARA EL DIAGNSTICO


El diagnstico es fundamentalmente clnico en el menor de 5 aos, se basa en un adecuado interrogatorio de los sntomas, antecedentes personales y familiares y un examen fsico exhaustivo. En los mayores de 5 aos el diagnostico se enriquece al poder incluir pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clnica. El diagnstico es sugerente cuando en la historia clnica existen: 1. Episodios recurrentes de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, que mejoran con el uso de broncodilatadores, pero la falta de respuesta no lo excluye. 2. Tos crnica o recurrente, especialmente en otoo y primavera 3. Sntomas como: sibilancias, tos y disnea, que empeoran en la noche o con la hiperventilacin (llanto, risa, ejercicio) y frecuentemente estn asociados a infecciones virales, irritantes, alrgenos y fro. 4. Antecedentes personales de cuadros de atopia (como rinitis alrgica, conjuntivitis alrgica, dermatitis alrgica, etc), plipos y sinusitis. 5. Antecedentes familiares directo de asma, rinitis alrgica u otra manifestacin de alergia. 6. El examen fsico en los periodos estables habitualmente es normal. Pero en durante las exacerbaciones son mltiples. Exacerbaciones Leve -Moderada Exacerbaciones graves Tos, Dificultad respiratoria, Quejido, Sibilancias espiratorias, Aleteo nasal, Espiracin prolongada, Retracciones, Disminucin del MP, Polipnea, Signos de hiperinsuflacin Dificultad para hablar y alimentarse pulmonar (dimetro AP del trax Compromiso de conciencia variable y e hipersonoridad a la percusin) o ausencia del MP

Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y rinitis alrgica. EXMENES DE APOYO Espirometra, para evaluar obstruccin al flujo areo. Se puede realizar desde los 5 -6 aos. Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal. Resultados post-broncodilatador: el 12% del VEF1 y el 30% del FEF25-75 se consideran significativo. En un ao, un cambio 15% respecto a su valor terico previo, en VEF1 y CVF puede considerarse significativo Un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable, inclusive es normal en nios con asma persistente. La espirometra post-broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica Pruebas de provocacin bronquial con metacolina : evala hiperreactividad bronquial. Tiene S, E, por lo que es ms til para descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). Una 20% del VEF en relacin a dosis crecientes de metacolina es altamente sugerente de asma. Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio: E, S, por lo que es til para confirmar asma en nios con examen positivo. La PEF (pick expiratory flow) 15% apoya la sospecha diagnstica Radiografa de Trax: en un paciente asmtico es normal, debido a que no existe alteracin en el parnquima pulmonar. Sin embargo puede haber signos de Hiperinsuflacin o de complicaciones, como neumotrax, neumomediastino o enfisema subcutneo. Signos de Hiperinsuflacin: Aplanamiento de los diafragmas, Horizontalizacn de las costillas, Hipertransparencia pulmonar, aumento de espacios intercostales y Herniacin parnquima pulmonar entre los espacios intercostales. Otras estudios imagenolgico: Rx de Cavum y senos paranasales, segn el cuadro clnico Pruebas cutneas (prick test): se recomienda en >4 aos, para que tengan madurez inmunolgica. Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Los alrgenos alimentarios no son un factor precipitante comn de los sntomas del asma. La limitacin principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su asma es atribuible a la alergia. IgE: Evaluar sensibilizacin alrgica Resultados normales de la espirometra y de las pruebas de provocacin, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no excluyen este diagnstico

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS En relacin a los menores de 5 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes. En los menores de 3 aos existe un ndice clnico predictor de asma (API) Nio <3aos con sibilancias frecuentes (>3 episodios/ao) + 1 factor de riesgo mayor o 2 menores predicen asma.

API POSITIVO

Factor de Riesgo Menores Eosinofilia >4% Sibilancias frecuentes sin desencadenante viral Rinitis alrgica Con un API (+), se puede asegurar con un 77% de certeza que el nio padecer asma a edad escolar. *existen estudios que reportan una asociacin entre infeccin grave por VRS en edades tempranas y el desarrollo de asma.

Factor de Riesgo Mayor Asma en los padres. Dermatitis atpica diagnosticada

CLASIFICACIN
La clasificacin habitual ms usada del asma se basa en los niveles de severidad del asma, sin embargo la severidad puede cambiar con el tiempo y el tratamiento influye en su presentacin y desarrollo. Es por esto que la nueva clasificacin se basa en el nivel de control del asma y es til y prctica para el manejo de sta enfermedad.

EXACERBACIN (EA) Se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se manifiesta por de la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los desencadenantes frecuentes de EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Obstruccin de la va area inferior central Cuerpo extrao de la va area Disfuncin de las cuerdas vocales Anillo vascular Laringomalacia, membrana larngea, estenosis traqueal Malformaciones pulmonares Tumores mediatnicos, adenopatas y otras Adenoma bronquial y granulomas endobronquiales

Obstruccin de la va area inferior perifrica Bronquiolitis, Bronquiolitis obliterante Fibrosis Qustica Displasia broncopulmonar Diskinesia ciliar

Otras causas Reflujo Gastroesofgico Sd de hiperventilacin Coqueluche Disfuncin de cuerdas vocales

TRATAMIENTO
Se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados en el manejo de cada paciente: Educacin y autocuidado Control de factores agravantes Farmacoterapia Manejo de las exacerbaciones EDUCACIN Y AUTOCUIDADO Los principales objetivos de la educacin son: desarrollar habilidades de autocuidado y mejorar el cumplimiento del tratamiento. Estrategias que han demostrado beneficio en el control del asma: Programas de salud personalizados, considerando la cultura, la capacidad intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben la educacin. Educacin relacionada con la tcnica inhalatoria, Proporcionar un plan de alta escrito con instrucciones claras sobre la terapia, su dosificacin y tiempo de uso y la fecha de la prxima consulta. Asma no es sinnimo de certificado mdico para evitar que el nio realice Educacin Fsica. Los pacientes bien controlados y que cumplen las medidas preventivas pueden realizar actividad fsica de forma prcticamente normal. Se debe restringir la carrera libre y Test de Cooper. Las causas de Asma inducida por ejercicio son: cambios de T en la va area por respiracin bucal, Aire seco y congestin de las arterias bronquiales En nio con asma por ejercicio indicar un beta2adrenergico unos 15 minutos antes del ejercicio CONTROL DE FACTORES AGRAVANTES Control ambiental: evitar humo de tabaco, alrgenos, irritantes en la casa y escuela, mascotas con pelos o plumas, etc. Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda. En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones FARMACOTERAPIA Objetivo: Lograr y mantener el control clnico: sntomas mnimos o ausentes con buena calidad de vida. Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en: Controladores son aquellos que se utilizan a diario y los Aliviadores segn necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y aliviar sntomas. Para el tratamiento se debe clasificar al paciente segn grado de control y otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.

Y se debe realizar control mensual para la monitorizacin y el cambio del tratamiento (si fuera necesario), y una vez controlado visitas cada 3 meses.

PASO 1 Medicacin de rescate Broncodilatador 2 -agonista inhalado de accin corta.

Paciente con sntomas ocasionales SBT 2 puffs segn necesidad Alternativa bromuro Ipratropio cuando el SBT est contraindicado. Pcte que usa SBT >3veces/semana y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos

PASO 2 Corticoide inhalado (CI)a bajas dosis Alternativa: antileucotrienos

Si persiste sin control despus de 2-3 meses, antes de pasar al paso 3 revisar: Cumple tratamiento segn indicaciones (con tcnica y aerocmara adecuada)? Se han cumplido las indicaciones de control ambiental? Es posible derivarlo a un especialista?

PASO 3 Nios >4 aos: combinar el uso de CI a dosis baja/moderada + 2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado. CI a dosis a moderada. Alternativa: Antileucotrienos asociado a CI. Nios <4 aos: dosis CI Alternativa: asociar a CI en dosis baja un antileucotrieno (beneficio clnico menor)
Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso sgte.

PASO 4 CI a dosis mediana asocindolo a un LABA en <4aos CI a dosis mediana asocindolo a un antileucotrieno PASO 5 Excepcionalmente, Si a pesar de los pasos anteriores persisten los sntomas con exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad fsica: adicionar esteroide oral Nios >6 aos con niveles IgE, reversibilidad funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones: adicionar Omalizumab (Ac monoclonal humanizado anti IgE)

Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50%. Si al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI o suspender el LABA.

Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con control mdico.

La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es equivalente a la NBZ, es ms barato y ms rpido su uso.

Los corticoides no poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la funcin pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo. Son frmacos preventivos que no producen un cambio en la historia natural del asma. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES Leve
Broncodilatador B2accin corta (SBT) 2puff c/10min x3 veces Corticoide oral (Prednisona 1-2 mg/K vo. Max 40/da)

Moderada
O2 para SaO2 > 93% Broncodilatador B2 accin corta igual EA leve. Broncodilatador anticolinrgico (BI) en (20 ug/puff) 2-6 puff Corticoide oral

Severa
O2 con mascra no recirculacin Va venosa, bolo de SF NBZ con SBT NBZ con Bromuro de Ipatropio Metilprednisolona o Hidrocortisona

Reevaluar en 1 hora Si SatO2<93%: Hospitalizar Si es >93% ALTA Indicaciones de alta: Plan de accin escrito con signos de alarma Broncodilatadores cada 4-8 hrs. por 7das Corticoesteroide oral completar 5-7 das total. Control mdico en 3 a 4 das

Hospitalizar

DERIVACIN
Pacientes que estando en el paso 4 (CI a dosis mediana + LABA CI a dosis mediana + antileucotrieno) no logran controlar su asma siempre que el cumplimiento del tratamiento sea ptimo.

Frmacos de uso en el Asma


No esteroidal

Antileucotrienos: Montelukast (comp:4 510mg) Zafirlukast (comp:20mg) RAM: Candidiasis orofarngea, la disfona y, ocasionalmente, la tos por irritacin de la va area superior. Pueden ser prevenidos mediante el uso de los espaciadores y el hbito de enjuagar la boca luego dela inhalacin.

Anti-inflamatorios

Inhalados (ug/puff) Budesonida (200) Fluticasona (50-125-250) Beclometasona (50-100) Mometasona (200-400-800)
Esteroidal

Sistmicos Prednisona (comp: 5-20mg; jarabe:1mg/ml 4mg/ml) Hidrocortisona (amp:100500mg; comp:20mg) Betametasona (comp:0,5-0,6 mg; amp:4mg; jarabe 0,5mg/ml; gotas:0,5mg/ml) Metilprednisolona (amp: 4080mg)
Accin corta

riesgo de hospitalizacin Efecto entre 4 - 6horas Corticoides VO son tan efectiva como EV Prednisona 2mg/kg (mx.40 mg Hidrocortisona 4 mg/kg. c/4-6 hrs (mx.400 mg/ dia) Metil-prednisolona 0.5-1 mg/kg c/4-6 hrs (mx.120 mg diarios).

Beta2adrenrgicos

Salbutamol (100ug).efecto a los 5 minutos, y dura 4 horas Fenoterol (en mezcla)

Bronco-dilatadores

Beta2adrenrgicos

Accin larga

RAM: taquicardia, intervalo QT, arritmias, hipertensin o a veces hipotensin, hipokalemia, temblor y alteracin de la relacin V/Q

Salmeterol (en mezcla) Formoterol (en mezcla)

Anticolinrgicos

Bromuro de Ipatropio (IDM 20ug/puff; NBZ 0,25mg/ml) Salbutamol + bromuro de ipratropio (100/20) g/puff Fenoterol + bromuro de ipratropio (BERODUAL) (50 /20) g/puff Fluticasona/salmeterol (BREXOTIDE, SERETIDE)en IDM 50/25; 125/25; 250/25 g/puff Budesonida/formoterol en IDM 80/4.5; 160/4.5 g/puff

Son broncodilatadores menos potentes que los agonistas 2 y el inicio de accin es ms tardo.

MEZCLAS

Corticoides + B2 accin larga

Broncodilatadores

20.

INFLUENZA

MINSAL, Gua de prctica clnica Prevencin, diagnstico y manejo Clnico de casos de Influenza, 2013. Vacuna contra influenza estacional y seguridad, CDC 2013.

DIAGNSTICO
Enfermedad Respiratoria tipo influenza (ETI) Ms alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia y Cefalea Ms contacto con caso ETI en perodo de circulacin viral alta Sntomas inespecficos que comienzan de manera brusca Fiebre de 38-40C con un pick a las 24 horas, Duracin entre 1 y 5 das, Tos mucosa a purulenta Fiebre a 38,5C axilar y Tos

Confirmacin etiolgica Se efecta mediante la realizacin de Inmunofluorescencia (IF). Debe tomarse en cuenta que una IF negativa NO descarta influenza en especial en perodos de alta circulacin del virus.

LABORATORIO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
Se tratar de forma ambulatoria a paciente que presenten: CLNICA compatible para ETI con o sin condicin de riesgo. Condiciones riesgo 1. 2. 3. 4. 5. Edad menor de 2 aos, Inmunodepresin, Diabetes, Dao pulmonar crnico, SBOR, 6. 7. 8. 9. 10. Asma, Cardiopatas congnitas, Insuficiencia renal crnica, Enfermedad neuromuscular, Epilepsia.

Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, sin criterios de gravedad y sin condicin de riesgo Medidas generales: Reposo domiciliario segn criterio mdico. Hidratacin adecuada. Tratamiento sintomtico: Antipirticos para el manejo de la fiebre. *el cido acetilsaliclico est contraindicado en menores de 15 aos.

Precauciones estndares: Lavado frecuente de manos, medidas de higiene general, cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser. Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (criterios de gravedad) Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, sin criterios de gravedad y CON CONDICIN DE RIESGO Medidas generales Tratamiento con antiviral: se debe dar antes de 48 hrs de la aparicin de los sntomas, ya que el efecto se ha demostrado mnimo si es ms tardo. OSELTAMIVIR o ZANAMIVIR Precauciones estndares: Lavado frecuente de manos, medidas de higiene general, cubrir la boca y nariz con pauelo desechable al toser. Educar para consultar precozmente ante agravamiento de sntomas (criterios de gravedad)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo paciente que presente criterio de gravedad Criterios de gravedad 1. 2. 3. 4. 5. Hipoxemia: SatO2 <93% con FiO2 ambiental Deshidratacin o rechazo alimentario (en lactantes) Dificulta respiratoria o aumento del trabajo respiratorio Compromiso hemodinmico Consulta repetida por deterioro clnico

TRATAMIENTO HOSPITALIZADOS
Manejo de paciente con CLNICA compatible con ETI, CON CRITERIOS DE GRAVEDAD Tomar IF o test pack si se dispone Iniciar inmediatamente tratamiento con antiviral Precauciones estndares: higiene de manos, proteccin facial y uso de delantal, mascarilla de tipo quirrgico en caso de traslado el paciente, preferir el aislamiento de pacientes en pieza individual o mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes en las salas de atencin. Notificar IRA Grave, en el Formulario de Notificacin Inmediata y Envo de Muestras a Confirmacin de IRA Grave y Fallecidos por Influenza ANTIVIRALES OSELTAMIVIR Se debe indicar por 5 das, a dosis adecuada por peso (*a los pacientes con insuficiencia renal y en hemodilisis se les debe ajustar la dosis). RAM ms comunes: Nausea , Vmitos, Diarrea y Dolor Abdominal

A los 3 aos y medio la mediana es de 15 kilos.

*Dosificacin de oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/kg dosis c/12 hrs por 5 das. Zanamivir (inhalador) Dosificacin: 2 inhalaciones c/12 hrs por 5 das (5 mg c/12hrs x 5 das) Puede utilizarse como alternativa cuando el Oseltamivir est contraindicado, en mayores de 7 aos. Contraindicaciones: El efecto adverso ms reportado es el broncoespasmo, por lo tanto NO debe ser usado en personas con: Hiperreactividad bronquial, Asma y Enf. bronquial obstructiva crnica Nios <7 aos para tratamiento y en <5aos para quimioprofilaxis RAM ms comunes: Sinusitis, Mareos, Fiebre y/o Calofros, Artralgia, Reumatismo articular. QUIMIOPROFILAXIS Debe ser administrada en contactos cercanos que presenten condiciones de riesgo, debiendo ser iniciada antes de 5 das desde el contacto con el caso ndice, y consiste en Oseltamivir o Zanamivir (la mitad de la dosis por el doble de tiempo, es decir, cada 24 horas por 10 das) Contacto cercano se refiere al contacto a menos de 1 mt. por un tiempo de exposicin mayor a 15 minutos, con un paciente con sospecha o confirmacin de Influenza. Condiciones de riesgo: Embarazada: Vacunada o no, que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza. Paciente inmunodeprimido o con terapia inmunosupresora: Vacunado o no que habita bajo el mismo techo o es contacto cercano de un paciente sospechoso o confirmado con influenza.

21.

NEUMONA

MINSAL. Gua Clnica AUGE: Infeccin Respiratoria Aguda Baja, de manejo ambulatorio, en menores de 5 aos. 1 y 2 edicin, 2005 - 2013. HERRERA O., QUEZADA A. Enfermedades respiratorias en pediatra, edicin 2012 SNCHEZ I., PRADO F. Enfoque clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio, PUC, 2 edicin 2010

DEFINICIN
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que puede comprometer alvolos, intersticio o ambos, cuya etiologa puede ser viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominar entidades clnicas Neumonia Adquirida en la comunidad: Ocurre en paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das o que lleva menos de 48hrs hospitalizado Neumona Nosocomial: se presenta despus de 48 horas hospitalizado o dentro de los 7 das posteriores al alta.

ETIOLOGAS
RN: SHGB, Gram (-) E.Coli, Listeria monocitogena Staphylococcus aureus (se asocia a la desnutricin primaria), St. Pneumoniae, VRS. Lactantes: VRS (es la principal causa), ADV (los serotipos 7h y 2b, pueden ocasionar neumona grave, con secuelas pulmonares), S. pneumoniae, Parainfluenza, Metaneumovirus (se asocia a neumonas con obstruccin bronquial) Preescolar- Escolar: S. pneumoniae (causa ms frecuente bacteriana), Mycoplasma pneumoniae (causa ms frecuente de neumona atpica), Chamydia pneumoniae (junto al mycoplasma se relacionan con la recurrencia de broncoespasmo en nios susceptible), Influenza. Virus emergentes: Bocavirus, coronavirus y mimivirus. Infecciones mixtas: Las combinaciones ms frecuentes son VRS o influenza con neumococo La varicela predispone a la infeccin por S.pyogenes y S. aureus, dando lugar a neumonas graves.

DIAGNSTICO
Es principalmente clnico y no requiere evaluacin radiolgica de rutina. Los sntomas ms frecuente son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. Taquipnea, aleteo y quejido son la triada predictora de neumona

Menores de 3 meses: Son inespecficos, aislados o poco manifiestos Decaimiento, Rechazo alimentario Tos, Polipnea Apnea Fiebre o hipotermia, Diarrea

Lactante Predomina el CEG, Irritabilidad y palidez, Decaimiento, Rechazo alimentario. Tos, taquipnea, Retraccin torcica, Quejido Disminucin del MP, Espiracin prolongada, Sibilancias , Crepitaciones Fiebre y cianosis No presenta signos clsicos de condensacin pulmonar

Preescolar y escolar Decaimiento, Cefalea Tos con expectoracin, Puntada de costado Presenta signos clsicos de condensacin: MP, matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones. Fiebre alta, calofros Taquipnea (definicin OMS) < 2 meses: > 60 rpm 2 12 meses:> 50 rpm (Normal: 25-40) 1 5 aos: > 40 rpm(FR Normal: 20-30) > 5 aos: > 25 rpm(FR Normal: 15-25)
Nota: la taquipnea podra no presentarse en un nio con retraccin pronunciada u otros signos de descompensacin respiratoria

Bacteriana Cualquier edad Todo el ao Inicio sbito Estado txico general Fiebre alta Dolor Torcico* Signos de condensacin Condensacin pulmonar Rx: relleno alveolar lobar sementario o multifocal Leucocitos > 10.000/mm3, con neutrofilia. PCR >30mg%

Viral Menores de 2 aos Invierno Inicio variable Concomitancias con otros casos en la familia. Baja cuanta (excepto VRS) Coriza, Conjuntivitis * Siempre obstruccin, a veces condensacin Sin signos de condensacin clnica Rx con compromiso intersticial difuso o peribronquial, atelectasias subsegmentaria. Hiperinsuflacin Leucocitos < 10.000/mm3, con escasa neutrofilia. PCR < 40mg%

Mycoplasma 5-15 aos Todo el ao Inicio insidioso Taquipnea poco frecuente Variable Exantemas, artralgias * Signologa obstructiva

*sntomas asociados

Caractersticas Neumonas por ADV Fiebre alta mantenida (>39C), aspecto sptico Obstruccin bronquial severa, que conduce a insuficiencia respiratoria. Compromiso multisistmico: SNC (compromiso conciencia), Renal (sndrome nefrtico sub-clnico), Piel (exantema maculo papular), Heptico (hepatitis), Ocular (conjuntivitis hemorrgica). Hemograma con leucopenia o leucocitosis, con desviacin a la izquierda PCR variable Rx trax con hiperinsuflacin, compromiso intersticial, consolidacin multi o unilobar La edad es el mejor predictor de la etiologa ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rx de trax, AP y lateral: Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia). Consideracin: la mejora clnica es ms rpida que la radiolgica (hasta por 4 semanas) Hemocultivo: Baja positividad (no superior al 20%). Serologa: tiles en la pesquisa de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, cuyo cultivo es dificultoso. Recordar que la IgM tarda 7-10 das en aparecer y hasta 10 meses es negativizarse. Deteccin rpida (<1 hora): Test pack para VRS, Influenza A-B y ADV. Deteccin de antgenos por Aspirado nasofarngeo IFD o IFI: S: 80-85% para VRS VI VPI- MPV , E: 80-90% S: 50% para ADV, E: 95% Protena C Reactiva Orientan o coadyuvan a discriminacin entre viral o bacteriana. Valor de corte segn mtodo, en nuestro medio es 30 a 40 mg.

TRATAMIENTO
Manejo Ambulatorio Reposo en cama, semisentado. Evitar exceso de abrigo. Adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, Aseo nasal frecuente Control de T con medidas fsicas (bao o compresas tibias) y/o paracetamol (en caso de fiebre>38,5C) Broncodilatadores, en caso de obstruccin bronquial: SBT 2 puff cada 4-6 horas por 5-7 das ATB emprico: por ser un cuadro grave, con potencial riesgo vital, en el cual es difcil aislar o detectar el agente causal. El pronstico mejora a mayor precocidad del tratamiento. Amoxicilina 80-100 mg/kg/da, c/12hrs x7 das (mx.2grs/da) *en >5 aos puede prescribirse Amoxicilina 50-80 mg/kg/da, ya que la resistencia microbiana en este grupo etreo es menor. Frente a sospecha de neumona atpica (mycoplasma o chlamydia) o paciente con antecedente de alergia a betalactmicos, usar macrlidos. Claritromicina 15mg/kg/da c/12hrs x 10 das (mximo 1 gr/da) o Eritromicina 50mg/kg/da c/6hrs, por 10 das (mximo 2 gr/da) o

Azitromicina 10mg/kg/da c/24hrs, separada de los alimentos, x5 das (mximo 500 mg/da). Control mdico a las 24 horas en el lactante <6 meses y a las 48 horas en el nio mayor. Manejo Hospitalario Indicaciones de Hospitalizacin 1. Menor de 3 meses (riesgo de apneas y paro cardiorespiratorio) 2. Necesidad de oxigenoterapia (SatO2<93% y signos de hipoxemia) 3. Complicaciones: Derrame o empiema pleural Absceso pulmonar: raro, generalmente se piensa en Q. hidatdico. Septicemia, shock, insuficiencia renal, falla multiorgnica Otros focos: Artritis, osteomielitis, pericarditis, meningitis peritonitis Resistencia antibitica 4. FR > 70 rpm en lactantes, > 50 rpm en nios mayores 5. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso 6. Rechazo alimentario, Deshidratacin 7. Enfermedad crnica subyacente 8. Riesgo social 9. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 72 hrs ATB en <3 meses Ampicilina 150 mg/kg/da c/6 hrs + Amikacina 15mg/kg/da c/24hrs, por 7 das Ampicilina 150 mg/kg/da c/8hrs + o Cef. de 3 Gen. En el RN que se sospeche: Infeccin estafiloccica se agrega cloxacilina Infeccin por chlamydia trachomatis se agrega eritromicina 50mg por kg/da cada 6 horas por 14 das. ATB en >3meses -5 aos Ampicilina EV 150-200 mg/kg/da c/6 horas por 10-14 ds. PNC EV 200.000 kg/da c/6horas Despus de 4 das mnimo, dar de alta con Amoxicilina oral (switch theraphy) para cumplir 7 das de tratamiento en total. En neumona atpica: Adicionar o cambiar a Claritromicina 15 mg/kg/da c/12hrs por 10-14 ds. ATB Neumona grave, supurada, fracaso teraputico 1 lnea- 48hrs. Cefotaxima 100mg/kg/da, c/6 hrs por 7 das Ceftriaxona 100 mg/kg/da c/12hrs por 10-14 das, segn evolucin clnica. En neumona supurada: adicionar Cloxacilina 100-200 mg/kg/da, c/4-6 hrs, si hay ambiente epidemiolgico de infeccin estafiloccica. Resistencia del Streptococus Pneumoniae: Esta dada por mutaciones en el sitio de accipon de la penicilina, con de la afinidad de las portienas de unin del ATB. Se produce por adquisipon de ADn

de espescies resistentes.La de la afinidad podra contrarestarse con d e la dosis de betalactamico o con el uso de cefalosporinas de 3 generacin. Los macrlidos son ineficientes. Recordar que la resistencia del neumococo es por PBP y no por B-lactamasas. Criterios neumococo resistente (16% en Chile): <2 aos o 18 meses*, Sala cuna o jardn, ATB en ltimos 3 meses OMA recurrente, hospitalizacin previa, Inmunosupresin

COMPLICACIONES
Derrame pleural paraneumnico Empiema pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia Atelectasias Absceso pulmonar Fracaso teraputico

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CONSTIPACIN

Apuntes de clase Constipacin en nios realizada por Dr. Eduardo Hebel, UFRO, 2010. Shaman Rajindrajith, Constipation in Children: Novel Insight Into Epidemiology, Pathophysiology and Management. J Neurogastroenterol Motil 2011;17:35-47

DEFINICIN
Es una retencin anormal de materias fecales que se manifiesta clnicamente por deposiciones de menor contenido acuoso (consistencia aumentada) que producen disconfort al paciente. Consideraciones: Un patrn normal de evacuacin intestinal es cuando el nio, hace da por medio o cada dos das, pero sin sntomas. Condiciones para una normal evacuacin: Volumen adecuado de materia fecal, normal actividad propulsiva de colon y recto, normalidad anatmica, reflejo recto-esfinteriano, e indemnidad del eje sistema nervioso central, columna vertebral y esfnter anal externo Los criterios de Roma III para nios a diferencia de la clasificacin en adultos se basan en el sntoma principal y no estn en funcin del rgano afectado ETIOLOGA No Orgnicas Entrenamiento esfinteriano coercitivo Predisposicin gentica Dietticas, escasa ingesta de fibra Abuso sexual Orgnicas Malformaciones: Ano imperforado, anterior, estenosis Metablicos: Hipotirodismo, Hipercalcemia, Hipokalemia, CF, DM, Enf. Celaca Neuropticas: SNC, Medula espinal Enf. Inervacin/ musculares: Enfermedad de Hirschsprung, Displasia neuronal, Miopata o Neuropata Visceral. Alt. Musculares: Prune Belly, Gastrosquisis y S. Down Drogas:: Opiceos, Fenobarbital, Sucralfato, Anticidos, Antihipertensivos, Anticolingicos, Antidepresivos Miscellaneous: Ingestin de metales pesados , Vit D

FACTORES DE RIESGO Dieta pobre en fibra Estrs psicolgico Alergia a la protena de la leche de vaca Predisposicin familiar Prematurez Vivir en reas urbanas

DIAGNSTICO
Existen 3 entidades descritas en la Clasificacin ROMA III, teniendo cada una criterios diagnsticos diferentes Disquezia infantil Debe cumplir los 2 siguientes en menores de 6 meses: Episodios de esfuerzos y llanto por 10 minutos antes de una evacuacin efectiva (deposiciones normales) Ausencia de otros problemas de salud No indicar nunca el termmetro, es muy peligroso, se puede romper y puede causar ms dao. S las soluciones de glicerina. Constipacin Funcional en <4aos Debe incluir 1 mes con 2 de los siguientes en nios < 4 aos: <2 deposiciones a la semana. 1 episodio encopresis/semana. Historia de retencin fecal excesiva. Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. Presencia fecalomas en recto. Historia de heces de gran tamao. Sntomas que alivian con deposiciones.

Constipacin Funcional en > 4 aos Debe cumplir 2 de los siguientes en nios > 4 aos, por lo menos 1 vez por semana 2 meses antes del diagnstico: < 2 de posiciones a la semana. 1 episodio encopresis/semana. Historia de posturas retentivas o retencin fecal voluntaria. Historia movimientos intestinales dolorosos o intensos. Presencia de fecalomas en recto. Historia de heces de gran tamao

TRATAMIENTO
NASPGHAN Guas Clinicas-1999-naspghan.org 4 pilares fundamentales: 1. Educacin 2. Desimpactacin 3. Tratamiento de mantencin 4. Modificacin conductual 1. Educacin En que consiste una normal evacuacin Hbitos intestinales y actividad escolar, Hbitos dietticos, Factores psicosociales, Actividad fsica.

2. Desimpactacin Desimpactacin del Fecaloma y Vaciamiento intestinal (1-2 sem) Dieta hdrica (las primeras 2 sem no es una dieta rica en residuos o fibras) Iniciar tratamiento de la fisura anal en lactantes, para romper el ciclo vicioso del dolor que sigue llevando a la constipacin Opciones Enemas evacuantes diarios: Solucin salina, Sol. Fosfato Solucin electroltica polietilenglicol (PEG): Es un estimulante osmtico, que se administra VO, si bien es un procedimiento no invasivo, es un procedimiento ms largo. Adems es mal tolerado por los nios, porque el sabor es muy malo Proctoclsis, consiste en inyectar suero al fecaloma. Todava se indica en algunos casos, sobretodo cuando existen fecalomas inamovibles 3. Tratamiento de mantencin Mantencin y Prevencin de reimpactacin (6-12meses) Dieta rica en fibra en nios constipados (edad en aos + 5 = grs de fibra por da) Farmacologa en constipacin crnica funcional Lactulosa (Solucin 70% ): 1-3 ml/kg/da (muy costosa y tiene dos RAM: diarrea, dolor abdominal. Si tiene esto es mejor retirarlo de apoco. Leche de Magnesia: 0.5-3 ml/kg/da (es bueno pero mal tolerado, por mal sabor) Polyethylene glicol: 0.8 g/kg/da (Ms econmico) Es muy bueno pero en nios muy pequeos pero puede causar una diarrea que puede llegar a deshidratar al nio. Aceite Mineral: 1-3 ml/kg/da (es la Vaselina), es lo que se usa. Pero puede producir mal absorcin intestinal. Usarla en >3 aos por el riesgo de aspiracin ( puede producir una neumona qumica severa) En nios no se encuentra justificado el uso de laxantes. Hay que usar frmacos osmticos como es la lactulosa. Estudio en Japn: estableci que los nios responden mejor con aceite mineral que con lactulosa. El aceite mineral en 10 veces mas barato que la lactulosa, pero siempre en mayores de3 aos. 4. Modificacin Conductual Entrenamiento del esfinter Reforzamiento positivo Apoyo psicolgico Tratamiento con Biofeedback: Mediante un sistema para normalizar el reflejo esfinteriano. No es 100% efectivo.

SEGUIMIENTO
Retiro de las medidas Tras 1 ao de tratamiento retirar gradualmente frmacos, con mantencin dieta rica en fibras (Estilo de vida) y Control peridico de la frecuencia y caractersticas de las deposiciones

CONTROL
El tratamiento es de 1 1,5 aos, con controles peridicos en ese tiempo Objetivo del tratamiento: A 1 ao tratamiento (> 3 Evac./sem, <2 epis. escurr/mes, ausencia de dolor abd, sin apoyo farmacolgico por un mes. Ausencia de encopresis y escurrimiento.

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DIARREA AGUDA

Tratamiento de la diarrea, Manual Clnico para los Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 2008. Manual MIR, Enfermedades del aparato digestivo I. Gastroenteroenterologia. DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualizacin sobre criterios de diagnstico y tratamiento MANUAL DE LABORATORIO, Dirigido a Servicios Clnicos y Toma de muestra del Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena de Temuco, Marzo 2011.

DEFINICIN
Diarrea: 3 o ms episodios de deposiciones lquidas en 24 horas. Sin embargo, la disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuencia. Se considera aguda si dura menos de 15 das.

ETIOLOGA
Viral: generalmente afecta lactantes y nios pequeos, sobre todo en poca otoal, de comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. Bacteriana: ms frecuente en poca estival en nios mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Parsitos Secundaria a terapia antibitica Ms frecuentes E. coli enteropatgeno Shigella E. coli enterohemorrgico Salmonella sp. Menos frecuente E.coli toxignico E.coli invasor Yersinia enterocoltica Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Clostridium difficile Aeromona hidrfila Virus de 27nm (virus pequeos) Adenovirus , Astrovirus , Calicivirus Entamoeba histolytica

Bacterias

Virus Parsitos

Rotavirus Giardia lamblia Cryptosporidium parvum

ESTUDIO
Las caractersticas de las deposiciones son de gran valor diagnstico, dado que permiten inferir el mecanismo fisiopatognico involucrado y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificacin: DIARREAS ACUOSAS involucran a intestino delgado, son lquidas, abundantes y llevan a la deshidratacin con prdidas variables de electrolitos, segn el mecanismo de accin. Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la

luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens. Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa originan prdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estras de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH). Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas. DIARREAS DISENTRICAS, con invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba hystolitica. El examen clnico debe ser completo, para descartar otros focos infecciosos. Los datos de mayor relevancia son: el estado de hidratacin, que depende del tiempo de evolucin, de la magnitud de las prdidas y de la calidad y cantidad de lquidos administrados. PRESENTACIN CLNICA SEGN ETIOLOGA Agente Rotavirus Caractersticas Mec. Transmisin: fecal oral Ms frecuentes en: menores de 2 aos concurrentes a jardn otoo-invierno. Causa lesiones irregulares en el epitelio del intestino delgado, que da lugar a una atrofia de las vellosidades. Se caracteriza por deposiciones lquidas, vmitos y fiebre de hasta 39C. Los vmitos son un sntoma muy constante (90% de los pacientes). La deshidratacin es frecuente. Se presente en nios <1ao Se adhiere estrechamente a la mucosa del intestino delgado produciendo una lesin caracterstica (disolucin del ribete en cepillo en el sitio de la adherencia de la bacteria) Se caracteriza por un comienzo insidioso, deposiciones lquidas de mal olor, puede acompaarse de vmitos y la fiebre puede estar presente pero es de poca cuanta y dura 1-2 das. En ocasiones y en algunos serotipos, las deposiciones pueden ser extremadamente abundantes asemejando perfectamente un clera. Mec. Transmisin: Alimentos contaminados por manipuleo de persona colonizada. Es el agente causal ms frecuente de toxi-infeccin alimentaria. Cuadro dado por la enterotoxina. Inicio del cuadro brusco con nuseas y vmitos intensos. Tratamiento sintomtico.

E.coli enteropatgeno

Staphylococcus aureus . Duracin:<24 hrs P. Incubacin: 17 hrs

Clostridium perfringens . Vibrio parahemoliticus Vibrio cholerae Clostridium botulinum P. Incubacin: 18-36 hrs Salmonella no typhi: Autolimitada. 1 a 7dias.

Mec. Transmisin: Cuadro dado por la enterotoxina Gastroenteritis leve. Tratamiento sintomtico, en casos graves penicilina. P. Incubacin: 15-24 hrs . Mec. Transmisin: pescado mal cocido Mec. Transmisin: Agua y alimentos contaminados.

Mec. Transmisin: conservas caseras bacilo anaerobio gram-positivo con 7 tipos de toxinas Cuadro neuromuscular bilateral y simtrico (inicio en pares craneales y posteriormente parlisis descendente) precedido de diarrea, vmitos y dolor abdominal. P. Incubacin: 6-72 hs Mec. Transmisin: Alimentos contaminados, incluyendo huevo crudo. En caso de grave afectacin sistmica: ATB antibiticos (TMP-SMX, cloranfenicol).

AGENTES ASOCIADOS A DISENTERIA Agente Shigella (flexneri, sonnei, boydii) Caractersticas Mec. Transmisin: Agua y alimentos contaminados y fecal-oral. Se trasmite directamente por contacto de persona a persona ya que la dosis infectante es baja (de 10 a 100 microorganismos). Causa inflamacin, microabcesos, lceras y produccin de mucus. Ms frecuente entre 6 meses y 2 aos. Se caracteriza por comienzo brusco con deposiciones lquidas, fiebre alta y toxemia y luego dentro de las 24 horas siguientes aparece la disentera y tenesmo. Por liberacin de su neurotoxina pueden existir sntomas neurolgicos y convulsiones. En un porcentaje importante de los casos no se produce disentera, pero el examen de leucocitos fecales es positivo en un casi 100%. Artritis reactivas a las 2-3 semanas. Tratamiento de eleccin: ciprofloxacino. Producen 1 o 2 toxinas similares a la toxina de la Shigella dysenteriae I y se llaman toxina Shiga 1 y toxina Shiga 2. Estas toxinas inhiben la sntesis proteica produciendo dao celular directo. Se puede iniciar con sntomas generales como fiebre, dolor abdominal, irritabilidad, fatiga, cefalea, mialgias y confusin. Luego aparece la diarrea no sanguinolenta por 24-28 horas para luego iniciarse la diarrea sanguinolenta. El dolor abdominal es intenso y desproporcionado a los hallazgos del examen fsico. Es espasmdico e intermitente.

E. coli enterohemorrgico

Mec. Transmisin: Aves de corral, aguas contaminadas. La diarrea puede ser lquida, pero en un tercio de los casos aparecen heces disentricas al cabo de uno o dos das. No es frecuente que se produzcan vmitos y la fiebre es generalmente P. Incubacin: baja. 1-7 das El dolor abdominal puede ser tan intenso que semeje una apendicitis aguda. Yersinia Invade la mucosa del ileon y colon. Puede producir lesiones enterocolitica semejantes a las de la enf. de Crohn. La presencia de lceras aftosas (1-2mm dimetro) durante un episodio de gastroenteritis orienta a yersiniosis. En nios mayores y adultos produce con ms frecuencia adenitis mesentrica cuya presentacin semeja una apendicitis aguda. Tratamiento de eleccin: Ciprofloxacino Amebiasis Se debe plantear dicho tratamiento cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen trofozotos de E. histolytica que contienen eritrocitos fagocitados o cuando, despus de administrar dos antimicrobianos diferentes habitualmente eficaces frente a las cepas de Shigella de la regin, no se haya producido mejora clnica. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda. Campylobacter yeyuni: PRESENTACIONES CLNICAS Intoxicacin bacteriana alimentaria Ingestin de alimentos contaminados con bacterias o toxinas generadas por stas. Para el diagnstico es necesario que: dos o ms personas sufran el cuadro de diarrea aguda tras la ingesta de una comida comn y que un anlisis epidemiolgico implique a un alimento como responsable. Diarrea aguda del viajero Cuadro diarreico agudo que afecta a las personas que se desplazan de un rea con una baja tasa endmica de diarrea a otra de mayor. La causa ms frecuente es el E. coli enterotxico, aunque otro microorganismo causante es el virus Norwalk. El cuadro clnico se inicia a las 72-96 horas de la llegada con dolor abdominal y diarrea intensa. Autolimitada en 48 horas. Colitis asociada a antibiticos Etiologa: toxinas del Clostridium dificile que prolifera al alterarse la flora bacteriana tras utilizacin de ATB de amplio espectro. Ms frecuentemente implicada: clindamicina. Pero la puede producir cualquier antibitico. Clnica: inicio durante o hasta 10 das despus de la administracin del antibitico (30%). Suele ser diarrea sanguinolenta con afectacin general. Puede complicarse con megacolon txico o perforacin colnica.

DIAGNSTICO
Sin sangre BCG, inmunocompetente Observacin

Fiebre >5 das Diarrea Compromiso sistmico, inmunocomprometido, RN. Intrahospitalaria Disentrica Coprocultivos Detecta mediante cultivo: salmonella spp, shigella spp, yersinia enterocltica y Vibrio. Detectas mediante gram (coprocultivo directo): Campylobacter spp. Por deteccin de toxina, identifica: Clostridium difficile. En 2 das se puede saber si es negativo o positivo para salmonella, shigella, yersinia o Vibrio. Si se pide buscar ECEH, tarda 15 das o ms (derivado a ISP) Es de mucha utilidad cuando resulta positivo, porque nos permite un tratamiento antibitico adecuado, sin embargo la positividad del coprocultivo es baja y un resultado negativo no descarta infeccin bacteriana. Leucocitos fecales: Es un examen de screening. En general indican inflamacin del colon por patgenos con capacidad invasora. Rotaforesis: Es de alto rendimiento y se solicita en todo cuadro diarreico severo o que persista ms all de 3 das. Examen parasitolgico de deposiciones: Es un examen de baja positividad, por lo que un parasitolgico negativo no descarta la presencia de parsitos. pH y cuerpos reductores en deposiciones: La intolerancia a la lactosa es la causa ms frecuente de diarrea prolongada, por lo que el examen es de mucha utilidad cuando la diarrea se prolonga ms all del tiempo esperado (7 das). La presencia de un pH bajo 6 y cuerpos reductores positivos en 2 a 3 oportunidades en un paciente que est recibiendo lactosa, nos orienta fuertemente a una intolerancia a la lactosa.

Coprocultivo

TRATAMIENTO
ALIMENTACIN El objetivo es dar tantos alimentos ricos en nutrientes como el nio acepte. No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada esta, debe aumentarse. Nunca debe retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que el nio toma normalmente. Siempre se debe continuar la lactancia materna. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos y el jugo de fruta recin hecho resultan beneficiosos. Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes se toleran mejor que las grandes y ms espaciadas. HIDRATACIN Hallazgos a la exploracin fsica segn la gravedad de la deshidratacin:
LEVE O INAPARENTE Prdida de agua corporal Condicin general Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pulso P arterial Diuresis Fontanela anterior DIAGNSTICO < 50 ml/kg peso o < 5% del peso Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Paciente bebe normalmente Normal y lleno Normal Disminuida Normal No tiene signos de deshidratacin MODERADA O CLNICA 50 -100 ml/kg peso 6-9% del peso *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Paciente bebe con avidez, sediento Rpido Normal o baja Muy disminuida Hundida 2 signos de la columna, incluyendo al menos un signo destacado con * Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN B GRAVE 100 ml/kg peso o >10% del peso *Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo Rpido y dbil Choque Anuria Muy hundida 2 signos de la columna, incluyendo al menos un signo destacado con * Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE

TRATAMIENTO

PLAN A

Plan A Administrar mayor cantidad de lquidos. Mantener alimentacin adecuada. SRO despus de cada deposicin diarreica o vmito.

Lquidos inadecuados: bebidas endulzadas con azcar, que puede causar diarrea osmtica e hipernatriemia. Algunos ejemplos son: bebidas gaseosas comerciales; jugos de fruta comerciales; t endulzado. Otros lquidos que tambin deben evitarse son los que tienen un efecto estimulante, diurtico o purgante, por ejemplo: caf, algunos tipos de t o infusiones medicinales. Plan B SRO 75mg/kg en las primeras 4 horas. Despus de 4 hrs evaluar nuevamente. Las soluciones deben ser recin preparadas, preferiblemente con agua recin hervida y enfriada. Si el nio pide ms SRO, dar ms. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Consumir dentro de las 24 horas de preparada. No sobrepasar los 250 ml/kg/da. SALES DE REHIDRATACIN ORAL CASERA En un litro de agua potable o hervida, agregue: 2 cucharadas de azcar 1/4 cucharadita de sal 1/4 cucharadita de bicarbonato de sodio. 1 cda rasa = 15 grs /1 cdta rasa = 5 grs. Plan C Fluidos EV inmediato segn OMS Sodio 70, 50 o 35 Edad Inicialmente: Luego: 30ml/kg en 70ml/kg en Lactante < de 1 ao 1 hora* 5 horas Nios > de 1 ao 30 min* 2 horas y media MEDICAMENTOS Suplementos de Zinc Numerosos estudios han revelado que la administracin de 10 a 20 mg diarios hasta la desaparicin de la diarrea disminuye significativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos. Antimicrobianos NO dar antibiticos, salvo que se demuestre Shigella Disentera por Shigella: Ciprofloxacino 15 mg/kg c/12 hrs durante 3 das (alternativa: Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg c/24hrs IM durante 2-5 das. Amebiasis: Metronidazol 10 mg/kg c/8hrs durante cinco das (10 das para la enfermedad grave) Antidiarreicos y antiemticos No tienen ningn beneficio prctico para los nios con diarrea aguda o persistente. No previenen la deshidratacin ni mejoran el estado nutritivo, que deben ser los objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos e incluso pueden ser mortales. Estos medicamentos nunca deben administrarse a nios menores de 5 aos

Adsorbentes (por ejemplo, esmectita, carbn activado, colestiramina). Estos medicamentos tienen la capacidad para unirse e inactivar las toxinas bacterianas u otras sustancias que causan la diarrea y por su pretendido efecto protector de la mucosa intestinal. Sin embargo, ninguno ha demostrado en la prctica su verdadero valor para el tratamiento sistemtico de la diarrea aguda infantil. Inhibidores de la motilidad intestinal (por ejemplo, loperamida, atropina) pueden reducir la frecuencia de las deposiciones en los adultos. Sin embargo, no reducen apreciablemente el volumen de las heces en los nios pequeos. Es ms, pueden causar leo paraltico grave, el cual puede ser mortal, y prolongar la infeccin debido a que se retrasa la eliminacin de los microorganismos que la originan. Las dosis teraputicas normales pueden producir sedacin y algunos medicamentos de este grupo farmacolgico resultan txicos para el sistema nervioso central y causan la muerte segn los informes. No se debe administrar ninguno de estos medicamentos a los lactantes ni a los nios con diarrea. Antiemticos (clorpromazina) la sedacin que causan puede obstaculizar la terapia de rehidratacin oral. Por este motivo, los antiemticos nunca deben administrarse a los nios con diarrea. Adems, los vmitos desaparecen cuando el nio est rehidratado.

COMPLICACIONES
Deshidratacin (la ms frecuente). Acidosis metablica. Hipokaliemia (ms intensa si existe abundante moco en las deposiciones). Hipomagnesemia (posible tetania).

24.

DIARREA CRNICA

Clase DIARREA CRNICA., realizada por Dra. Mara Eugenia Arancibia, Universidad de Chile CANALES R., ALLIENDE G., Diarrea crnica en el nio, Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179184

DEFINICIN Segn la Organizacin Mundial de la Salud la diarrea se dene como 3 o ms evacuaciones de deposiciones lquidas o acuosas en 24 horas. Se destaca que la consistencia y volumen de las deposiciones son ms importantes que su frecuencia. Se considera aguda cuando la duracin es menor a 7 das y crnica cuando se presenta por 30 o ms das.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Diarrea que presenta por 30 o ms das EVALUACIN INICIAL En primer lugar, es importante determinar si el paciente tiene efectivamente una diarrea crnica. En ocasiones el escurrimiento observado en un paciente con constipacin crnica puede ser errneamente interpretado como diarrea. El estudio debe ser sistemtico y progresivo, orientado por la historia clnica. Se inicia con una evaluacin del estado nutricional y con exmenes generales destinados a descartar infeccin y evaluacin de las funciones digestivas y absortivas. Luego, en algunos casos, se requerir de estudios ms espec cos a cargo del especialista.

Exmenes generales Hemograma y VHS: evaluar presencia de anemia, signos de carencia de hierro, leucocitosis, eosino lia, VHS elevada. Per l Bioqumico: albmina, globulinas, glicemia, hiperbilirrubinemia. Estudio de Coagulacin: d cit de Vitamina K. Coprocultivo corriente y con tinciones especicas para Campylobacter yeyuni, yersinia enterocoltica y cryptosporidium. Parasitolgico seriado de deposiciones. Cuerpos reductores y pH en deposiciones. Esteatocrito. Hemorragias ocultas en deposiciones. Orina completa y urocultivo. PRESENTACIONES CLNICAS SEGN ETIOLOGA Giardiasis Es un protozoo que produce la mayora de las veces una infeccin asintomtica pero en otros casos puede producir diarrea ya sea autolimitada o diarrea crnica. En general el cuadro se caracteriza por dolor y distensin abdominal, deposiciones abundantes y en ocasiones esteatorrea. Diagnstico se realiza solicitando un PSD pero hay que tener en cuenta que la sensibilidad no es muy alta, la solicitud de tres PSD la aumenta a sobre un 90%, pero esto es engorroso por esta razn cuando exista una alta sospecha de infeccin, a pesar de un estudio negativo se debe tratar al paciente. El medicamento de eleccin es el Metronidazol por 7 a 10 das. Enfermedad Celiaca Se caracteriza por una intolerancia permanente al gluten, protena presente en el trigo, la avena, centeno y la cebada. Es una condicin determinada genticamente Aunque la clnica puede ser variable, la enfermedad se presenta luego de un periodo de meses de ingestin de gluten, con diarrea insidiosa, deposiciones esteatorreicas muy voluminosas, de mal olor, pastosas y grasosas. Compromiso progresivo del estado nutritivo, distensin abdominal, apata, vmitos, disminucin marcada de la masa muscular y atrofia gltea; este es el cuadro clsico, lo ideal es tener un alto ndice de sospecha realizando un diagnostico precoz sin esperar un gran deterioro del paciente. Existe una forma grave de presentacin, la crisis celiaca donde se produce diarrea con serios trastornos en el equilibrio hidroelectroltico. Estudios de absorcin intestinal: caroteno (basal y con sobrecarga) y d-xilosa, la que determina el estado de la pared. El estudio de absorcin de grasas tiene como gold estndar al mtodo de van de Kamer, de poca utilidad clnica por lo engorroso que es. Menos exacto son la realizacin de Sudan III y el esteatocrito. Diarrea Crnica Inespecfica: Se presenta en nios entre 6 meses y 5s aos . Se caracteriza por presentar diarrea en general bien tolerada, sin compromiso del estado general. Las deposiciones pueden ser lquidas, semilquidas con frecuencia con lienteria.

El diagnstico se realiza descartando malabsorcin (d-xilosa, caroteno, hemograma normales) parsitos con PSD, alergia alimentaria, diarrea asociada a antibitico. El tratamiento consiste en realizar una restriccin del exceso de lquidos, jugos, golosinas manteniendo en los otros aspectos una dieta normal sin restriccin de fibra. Alergia Alimentaria: Principalmente observamos alergia a la protena de leche de vaca, a pesar de que existen muchas protenas en la leche de vaca la principal implicada es la b-lactoglobulina. Puede presentarse clnicamente de variadas formas: clicos infantiles, rectorragia producida por colitis, sintomatologa respiratoria (sibilancias, rinitis), lesiones cutneas como eczema y reaccin anafilctica, la enteropata por leche de vaca se manifiesta por diarrea y deterioro del desarrollo pondoestatural. Los antecedentes familiares de alergia, el estudio histolgico si hay diarrea y la mejora al suprimir la protena de leche hacen el diagnstico. Este cuadro es transitorio y deben utilizarse para su tratamiento idealmente lactancia materna o hidrolizados de leche de vaca ya que existe alergia cruzada con las leches que contienen soya. Fibrosis Qustica: Enfermedad autosmica recesiva del cromosoma 7 donde existe una alteracin en una protena conocida por CFTCR, que regula la conductancia transmembrana produciendo alteraciones en varios sistemas. A nivel gastrointestinal se produce una insuficiencia pancretica exocrina con la consecuente diarrea con malabsorcin El diagnstico se realiza con exmenes generales que demuestran mala absorcin y el test de sudor alterado en al menos dos oportunidades con niveles de cloro o sodio mayores de 60 meq/lt. Una vez realizado el diagnstico se debe realizar aporte de enzimas pancreticas en cada alimentacin adems de un aporte nutricional adecuado para el gasto aumentado que presentan. Intolerancia a Hidratos De Carbono: Provocado por dficit enzimtico ya sea primario como es el caso del dficit de sacarasa/isomaltasa manifestada por intolerancia primaria a la sacarosa que se manifiesta cuando se ingiere ese sustrato, o secundaria como es el caso de dficit de lactosa secundaria a una gastroenteritis como la provocada por rotavirus. La diarrea se caracteriza por ser liquida, cida y explosiva y en general con distensin abdominal. El estudio demuestra un ph bajo 5,5.en las deposiciones.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Menores de 6 meses Sndrome post enteritis Fibrosis qustica Alergias alimentarias Inmunodeficiencias Enfermedad por inclusin vellositaria Defectos de transportadores Clorhidrorrea congnita Malabsorcin de glucosagalactosa Enteropata autoinmune Mayores de 6 meses y preescolares Sndrome post-enteritis Enfermedad celaca Alergias alimentarias Giardiasis Diarrea crnica inespecfica Intolerancia a disacridos Tumores Enfermedad inflamatoria intestinal Escolares Enfermedad celaca Intolerancia a disacridos Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de intestino irritable Tumores

TRATAMIENTO INICIAL
Medidas generales Estabilizar al enfermo, si lo requiere. Asegurar una adecuada hidratacin y nutricin, normalizando la dieta cuando sea posible, evitando regmenes innecesarios o prolongados. Es recomendable adems, no suspender la lactancia materna, no introducir alimentos nuevos, retirar jugos de fruta, dado su alto contenido de azcar, evitar empleo de antibiticos y evitar uso de inhibidores del peristaltismo. Medidas espec cas Orientadas por las conclusiones obtenidas del proceso diagnstico, estn destinadas a resolver el problema que origin la diarrea.

DERIVACIN

25.

SNDROME HEMOLTICO URMICO


Seminario Sndrome Hemoltico Urmico realizado por Dra. Dinamarca.

Apuntes de clase Sndrome Hemoltico Urmico realizada por Dra. Mella, UFRO -2010. Pedro Zambrano, Angela Delucchi, Felipe Cavagnaro. Sndrome hemoltico urmico en Chile: presentacin clnica, evolucin y factores pronsticos, Rev Md Chile 2008; Patrick Niaudet, MD. Treatment of Shiga-like toxin associated (typical) hemolytic uremic syndrome in children . Up to date 2010 Manual CTO Medicina y Ciruga, Tomo Pediatra Sndrome Hemoltico Urmico, 8va ed.

DEFINICIN
El Sndrome Hemoltico Urmico (SHU) es una microangiopata trombtica que afecta a diversos rganos, con predominio sobre el rin, el tubo digestivo y el sistema nervioso central. GENERALIDADES Es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en <3 aos en Chile. La Escherichia coli productora de shigatoxina (Stx) causa el 90% de los SHU que ocurren en los nios, de ests, la E.coli enterohemorrgica O157:H7 es la ms frecuente. La Stx se une a receptor Gb3 (membrana de clulas blanco), esto facilita la internalizacin de la toxina, inhibiendo la sntesis proteica y la muerte celular. La Stx es transportada por GR, LB, monocito y granulocito Historia natural del SHU Shigatoxina positiva(Stx +) 60% resolucin. 30% Proteinuria, HTA, otras secuelas menores. 5% IRC, AVE, otras secuelas mayores. 3-5% muerte. CLASIFICACIN Sndrome hemoltico-urmico tpico (90-95%) Antecedente de gastroenteritis enteroinvasiva por E. coli serotipo 0 1 57:H7, aunque tambin hay casos precedidos por Shigella. La E coli 0157:H7 es comensal del intestino de animales como las vacas, y produce Shiga Toxina. Una mnima dosis de bacterias produce dao, porque es la toxina, no la bacteria en si, la que provoca el dao. Sndrome hemoltico-urmico atpico (5-10% de los casos) No est asociado a diarrea. Se han descrito mltiples causas: Formas genticas (50%) Infecciones (neumococo, VEB, virus cocksakie,etc.) Frmacos (ciclosporina, tacrolimus, anticonceptivos orales, etc.), Formas autoinmunes, pos-trasplante (renal, heptico y de progenitores hematopoyticos), les, esclerodermia, etc. Relacionados con verotoxinas sin antecedente de diarrea.

CLNICA Entre 1y 15 das tras el episodio desencadenante (diarrea disentrica), se producen: Alteraciones hematolgicas (preceden al fallo renal): Anemia Hemoltica que se manifiesta con astenia y palidez intensa o ictericia leve con orina de color pardo-rojizo. Trombopenia leve-moderada que se presenta como petequias, equimosis o prpura, siendo excepcionales los signos de sangrado masivo. No hay alteraciones de la coagulacin ni fenmeno de CID. Disfuncin renal: Oligoanuria (>50%) junto a alteraciones hidroelectrolticas y metablicas caractersticas de la IRA. Todos presentan hematuria (slo 3 0% es macroscpica) HTA ocurre en 1/3 de los pacientes por hipervolemia y dao vascular y suele ser de difcil control. Afectacin del SNC (20%)* Periodos de irritabilidad o de somnolencia, incluso las convulsiones. Afectacin gastrointestinal:* Esofagitis, prolapso rectal, invaginacin, perforacin intestinal. Puede haber hepatomegalia con hipertransaminasemia. *no olvidar que receptores existen no solo a nivel renal El SHU atpico se caracteriza por la falta de prdromos gastrointestinales; el inicio es ms insidioso con una fase prolongada antes del desarrollo de disfuncin renal severa. La HTA es frecuente y, en ocasiones, refractaria al tratamiento.

SOSPECHA DIAGNSTICA
Triada clsica: Anemia hemoltica microangiopatica, Trombocitopenia, IRA Cuadro que comienza 5-19 das post inicio de cuadro de diarrea. Los principales sntomas para sospechar son: Oliguria, Edema Marcada palidez. Poco frecuente el purpura.
Anemia hemoltica microangiopatica de grado variable Esquistocitos>10% Hiperbilirrubinemia indirecta. Haptoglobina srica Aumento de la LDH Severidad de la anemia no se correlaciona con severidad IRA

Trombocitopenia Frecuentemente no causa prpura ni sangrados Grado de trombocitopenia no se correlaciona con severidad de IR Pruebas de coagulacin son normales o con mnimas alteraciones.

IRA Mayora hematuria microscpica A mayor leucocitosis peor pronstico (>13.000 al inicio)

Diagnostico Microbiolgico Screening: coprocultivo en agar mackonky en sorbitol Cultivo de deposiciones 92% (+) dentro de los 6 das de inicio de la diarrea. Sin embargo la aparicin de SHU podra demorar hasta 20 das despus del inicio de la diarrea. Por lo que podramos no encontrar la bacteria, aunque si la toxina, ya que dura ms tiempo. Examen confirmatorio: Anticuerpos contra antgeno O157 H7 Biostar OIA SHIGATOX: Tcnica rpida basada en inmunoensayo ptico que permite detectar Stxs directamente de las deposiciones. Resultado se obtiene en 15 20 minutos. Sensibilidad 100% y especificidad de 98%. Premier EHEC, Meridian: Elisa en deposiciones (muestra o colonias).Sensibilidad 89% (100%) y especificidad de 100%.Resultados en 24 horas. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Invaginacin intestinal Sd. Txicos Sepsis Encefalitis Leucemias Vasculitis

MANEJO INICIAL
Explicar a familia (curso impredecible) Hospitalizar, en UCI en caso de deterioro clnico, inestabilidad cardiovascular y oligoanuria (50% requiere dilisis durante fase aguda) El tratamiento es en general de soporte Balance hdrico estricto, peso diario Evitar sobrecarga de volumen: furosemida ev. Hidratacin ev con cristaloides isotnicos para obtener ptima proteccin del rin. Monitorizacin de ELP y cido-base. Se recomienda transfundir GR si hemoglobina < 6g/dl o Hcto <18%. La transfusin de plaquetas est reservada para pacientes con sangrado significativo, necesidad de realizar procedimiento invasivo y recuento de plaquetas < 10.000. No usar Antibiticos: liberacin de toxinas (hasta 56%). Por lo tanto en un cuadro de diarrea en nios, NO dar antibiticos, salvo que se demuestre Shigella NO usar antiespasmdicos. Porque hacen que las bacterias se retengan por ms tiempo en el intestino y por lo tanto mayor produccin de toxinas. Synorb-Pk: acta como un absorbente de toxinas, PERO debe usarse dentro de los 3 primeros das, despus no sirve, por lo que habra que darle a todas las diarreas para q sea til. Su costo es elevado.

DERIVACIN
Derivar a centro de mayor complejidad, como es un cuadro que afecta mucho rganos puede presentar pancreatitis , AVE, Coma, etc. Por lo anterior, tras pasar el cuadro agudo, debe tener control con especialista con exmenes de funcin Renal, registro de P/A y Ecografia renal.

26.

HEPATITIS AGUDA

Apuntes de clase Hepatitis Aguda realizada por Dr.Soza, UFRO-2010. Manual de diagnstico y tratamiento de enfermedades digestivas; sochigas; 2008

DEFINICIN
Se define como proceso inflamatorio agudo del tejido heptico ocasionado principalmente por virus hepatotropos, que tienen en comn una afinidad selectiva por las clulas hepticas. Puede presentarse desde cuadros leves y autolimitados, a formas graves y progresivas, que pueden conducir a insuficiencia heptica, cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular.

CAUSAS
No infecciosas Metablicas/Geneticas: Tirosinemia hepatorenal Hepatopata mitocondrial Desorden de oxidacin de c. Grasos Dficit de alfa 1 antitripsina Hepatitis AUTOINMUNE Inducida por DROGAS Isquemia Considerar que en RN, la presencia de ictericia de predominio directo esta asociada a causas bacterianas y por virus no hepatotropos, como: listeria, E.Coli, VEB, CMV. FORMAS DE PRESENTACIN Asintomtica o inaparente Presencia de antgenos en suero sin sintomatologa acompaante HEPATITIS A Agente Transmisin Contagiosidad Incubacin Cronicidad Prevalencia Presentacin Virus RNA, pequeo, familia Picornavirus. Fecal-oral Es 7 das antes y durante los primeros 7 das de la fase ictrica, aunque se puede excretar hasta los 30 das. 15-50 das. Promedio 30 das. NO Chile endemia intermedia Asintomtica Anicterica (14 80%). Difcil de diferenciar de otras formas de gastroenteritis vrica Icterica: <6 aos <10% , 6-14 aos: 40-50%, >14 aos: 70-80% Anictrica o subclnica Sintomatologa presente pero sin ictericia, con elevacin de transaminasas Ictrica o colestsica Presenta 3 fases: Prodrmica Ictrica Convalecencia Infecciosas HEPATITIS A-B-C-D-E-G VHS CMV VEB ADV Virus coxsackie

Cuadro clnico Periodo Prodrmico (<7 das): frecuente nuseas, anorexia, vmitos, dolor abdominal difuso o hipocondrio derecho, ocasionalmente diarrea, a veces constipacin, prdida de olfato,. Se pueden presentar sntomas generales como adinamia, artralgias, fatiga. Es rara la fiebre. Fase Aguda o ictrica (7-10 das): Coincide con el compromiso enzimtico del hgado. Comienza con hipocolia o acolia, coluria que desaparecen cuando aparece la ictericia, pero persisten los sntomas generales y digestivos. Se detecta hepatomegalia de magnitud variable, prurito. Fase de convalecencia (1 mes). Junto con disminuir la ictericia, se normalizan exmenes de funcin heptica y el hgado regresa anatmicamente. El laboratorio revela aumento de bilirrubina de predominio directo, elevacin de transaminasas (GOT/GPT) y en los casos graves, disminucin de la protrombina. HEPATITIS B Agente Transmisin Contagiosidad Incubacin Presentacin Virus de ADN, familia Hepadnaviridae Parenteral, sexual, secreciones y vertical. Fuente principal de infeccin: portadores crnicos sanos y pacientes con hepatitis aguda 60-180 das. Ictericia: < 5 aos < 10%, >5 aos 30-50% 90% va a la resolucin 1% hepatitis fulminante Baja prevalencia. 5 10% (Adultos). 80 90% (R.N.)

Prevalencia Cronicidad Cuadro clnico

Las manifestaciones clnicas son similares a la hepatitis A, aunque ms insidiosa. No son infrecuentes los sntomas y signos extrahepticos como exantemas o artralgias. En las formas crnicas se puede asociar a glomerulonefritis.. Asociada con el VHD es ms grave porque aumenta el riesgo de insuficencia heptica aguda. Las formas de infeccin crnica por HVB estn asociadas a mayor incidencia de cncer hepatocelular Laboratorio HBsAg (marcador de infeccin por VHB) HBeAg (marcador de replicacin viral e infecciosidad) Anti HBc (Ac anti-core igM e igG) marcador de infeccin aguda y crnica. Anti Hbe (indica seroconversin, marca mejora) Anti HBs (marcador de inmunidad natural o por vacuna). HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS 2 tipos de reacciones hepticas ante un txico: Toxicidad directa: predecible, dosis dependiente, perodo de latencia corto, no tienen respuesta de hipersensibilidad (artralgias, fiebre, eosinofilia, rash cutneo). Son ejemplos: tetracloruro de carbono, tetraciclina, Amanita phalloides, paracetamol.

Toxicidad idiosincrsica: impredecible, no dosis dependiente, perodo de latencia variable -a veces despus de terminado el tratamiento-, un 25% tienen reaccin de hipersensibilidad. Son ejemplos: isoniazida, halotano, metildopa, eritromicina, cotrimoxazol, difenilhidantona. HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA El dao heptico viene determinado por duracin, dosis diaria de consumo y cierta susceptibilidad individual (en general, >60gr/da en varones y >30-40 gr/da en mujeres durante 10 aos dan evolucin a cirrosis). Lesiones hepticas por el alcohol: Hgado graso: Puede haber ligero aumento de GPT. Totalmente reversible. Hepatitis alcohlica aguda: Sucede tras ingesta aguda excesiva. Cursa igual que una hepatitis aguda viral y puede ser desde oligosintomtica hasta hepatitis fulminante (si aparecen signos de encefalopata indica mal pronstico). En ms del 50% de los casos cursa con fiebre alta >39C.

DIAGNSTICO
LABORATORIO HEPATITIS AGUDA VIRAL Aumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal (<35-40 UI). El grado de aumento no tiene valor pronstico. Hiperbilirrubinemia (> 2.5 mg./dl. da ictericia visible) Fosfatasas Alcalinas y GGT elevacin discreta, excepto en forma colestsica. Tiempo de protrombina generalmente alrededor de 60 a 70 % Para diagnosticar la etiologa de la hepatitis se realiza serologa para los distintos virus. HEPATITIS A: CLINICA + SEROLOGA (Anticuerpos IgM anti-VHA) HEPATITIS B: Deteccin de forma aguda: CLINICA + SEROLOGA HBsAg (marcador de infeccin por VHB) HBeAg (marcador de replicacin viral e infecciosidad) HEPATITIS AGUDA POR TOXICOS Antecedente de ingesta de frmaco hepatotxico LABORATORIO HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA CLINICA + pruebas de laboratorio + antecedente de ingesta. Laboratorio. Aumento tpicamente no muy marcado de las transaminasas -en general menor de 400 UI/l-, predominando la GOT (cociente GOT/GPT >2), leucocitosis, datos de dao de la funcin heptica -alargamiento t protrombina, trombopenia, albmina baja, hipergammaglobulinemia con ascenso marcado de IgA.

MANEJO
TRATAMIENTO - HEPATITIS A Sintomtico. Reposo por 2 semanas. Rara vez requiere hospitalizacin. Se sugiere si: Sospecha de Insuficiencia heptica aguda < 1%

Tiempo de protrombina < 50% Presencia de encefalopata Cuadro inicial severo, deshidratacin, dolor abdominal intenso. Inmunoglobulina G (policlonal srica) < 1 ao: Pre y post exposicin, inmunidad pasiva, dura hasta 6 meses. Dosis 0.02 ml/kg IM TRATAMIENTO - HEPATITIS B Sintomtico: Tratamiento no ha demostrado beneficio clnico Especfico: lamivudina 3 mg/kg da (mximo 100 mg/dia), aprobada en nios. Tambin se puede utilizar Interferon alfa Curso severo o prolongado Cuagulopatia INR >1,5 Bilirrubina >10 mg/dL por ms de 4 semanas Falla heptica aguda TRATAMIENTO - HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA En los casos severos estn indicados los glucocorticoides; en el resto, medidas sintomticas, nutricin y vitaminas.

COMPLICACIONES
HEPATITIS A Hepatitis Recurrente Falla heptica aguda < 1% casos. Ms comn en pacientes con enfermedad heptica subyacente HEPATITIS B Insuficiencia heptica aguda, con encefalopata, coagulopatias y edema cerebral. Cirrosis infrecuente durante la infancia Hepatocarcinoma Mortalidad Aguda 0.5-1%

27.

TALLA BAJA
Seminario Talla Baja, Dra Karina Dinamarca, UFRO.

Apuntes de clase Trastornos del crecimiento y desarrollo realizada por Dra.Molina, UFRO-2010.

DEFINICIN Talla por debajo del percentil 3 o menos de - 2DS en las curvas (para T/E). Ojo: Discordancia con talla target y Desaceleracin en velocidad de crecimiento. La gran mayora de las tallas bajas sern de tipo familiar y la talla baja constitucional. Y el resto tendr algo endocrino o sistmico, entre otras. CONSIDERACIONES: Muchos nios cambian de percentil los primeros 6 meses de vida, pues se van acomodando a su talla gentica. Dentro de los 2 a 3 aos de vida puede haber un cambio de percentil normal, no >2 (o sea un cambio de ms de 2 percentiles no sera normal) Todo cambio de percentil despus de los 3 aos en adelante es anormal. No olvidar el crecimiento esperado normal segn edad. Inicio pubertad: Mujer: Tanner 2 Hombres: testculo 2,5cm = 4ml Pubertad: crecimiento 3 pubertad: fijo Mujer: 20-25 cm 4-7cm/ao Hombre: 25-30 cm

2 ao: 11cm/ao 1ao: 25 cm/ao

REGULADORES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Intrauterina Fx maternales: nutricin, hbitos, enfermedades. Fx de promocin del crecimiento : IGF I y II y otros Fx placentarios: adecuado funcionamiento del sinciciotrofoblasto Insulina Depende principalmente de la nutricin, Pero tambin hay persistencia de efectos de factores que influyeron en el crecimiento fetal. Hormonas tiroideas regulan la secrecin de GH. Controlado principalmente por GH. Regulado por una combinacin de GH y esteroides sexuales. Los esteroides aumentan la secrecin endgena de GH y la produccin de IGF-I. Se produce el estirn puberalcon crecimiento fijo.

2-3 aos

>3 aos Pubertad

SOSPECHA DIAGNSTICA
Cambio de ms de 2 percentiles dentro de los 2 a 3 aos de vida. Todo cambio de percentil despus de los 3 aos en adelante es anormal. Bajo 2 DS o bajo p 3. EVALUACIN INICIAL 1. Anamnesis: EMBARAZO: enfermedades maternas previas, enfermedades propias del embarazo, medicamentos, drogas, radiacin, etc. CRECIMIENTO INTRAUTERINO: antecedentes ecogrficos. PERINATALES: Peso y Talla de nacimiento, Apgar, Prematurez, PEG, etc.. 10 y 20 % de los PEG no hacen un crecimiento compensador, permaneciendo bajo p3. Estos nios se benefician de terapia con hormona de crecimiento, por lo que es aconsejable que se mantengan en control peditrico y si a los 4 aos no se han logrado ubicar en su canal de crecimiento segn la carga gentica, se deriven a endocrinologa para eventual tratamiento con GH. ANTECEDENTES MRBIDOS: Enfermedades respiratorias, Gastrointestinales, Renales, Cardacas, etc. DESARROLLO PSICOLGICO: comportamiento social, rendimiento escolar, maltrato, enuresis, encopresis, insomnio, uso de psicofrmacos o drogas, etc. ALIMENTACIN: calidad y cantidad de nutrientes que recibe, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia). La encuesta alimentaria debe incluir: tiempo de lactancia materna exclusiva, tipo y horarios de alimentacin, inters por la comida, vmitos etc. ACTIVIDAD FSICA: cantidad y calidad. Es conocido el ejercicio excesivo en perodo de crecimiento rpido (pubertad) compromete la velocidad de crecimiento. Talla padres y patrn de crecimiento Varones: (talla mam + talla pap) + 13 2 Mujeres: (talla mam + talla pap) 13 2 A este valor se le aplica la desviacin estndar que es de 4,5 cm en mujeres y 5 cm en varones. 2. Examen fsico: Completo acusioso y detallado Medicin antropomtrica incluye: Peso , Talla, Circunferencia crneo, Segmentos corporales, Envergadura* Evaluacin nutricional

Medir al nio, en lugar adecuado donde por lo menos tenga 3 puntos de apoyo. Lactantes en posicin supina (longitud) en un podmetro. Nios mayores: medicin de pie (estatura) en estadimetro. La ENVERGADURA o brazada, es la medicin del la distancia entre el extremo distal de ambos dedos medios al extender los brazos de manera perpendicular al eje axial. Un aumento de esta relacin se observa en Sd. De Marfan, Neoplasia Endocrina Mltiple tipo 2B, Homocistinuria, Anormalidades Vertebrales y Eunucoidismo. Se encuentra disminuido en pacientes con Displasias esquelticas. Evaluar si se trata de una TALLA BAJA PROPORCIONADA O DESPROPORCIONADA. Para esto debemos medir los segmentos corporales y que correspondan con su desarrollo adecuado para cada edad. El segmento inferior es la distancia desde el borde superior de la snfisis pbica y el suelo (con separacin de pies de 3 cm), y el segmento superior es la diferencia de la talla y el segmento inferior. Si es proporcionada evaluar relacin peso talla. (IPT): Si es normal o esta aumentado (sobrepeso y talla baja) es muy sospecho de presentar una alteracin endocrina (las ms frecuentes son: Dficit de GH, el dficit de hormona tiroidea, el exceso de cortisol (Sd cushing) y Sd Turner. Evaluar DENTICIN. Los nios hipotiroideos se retrasan en la aparicin de los dientes. Buscar estigmas genticos o fascies caractersticas: Sd Turner, Meckel, Cornelia de Lange, etc. Permetro ceflico y dismorfias : Descartar tambin dismorfias que puedan orientarme a Sd. Genticos como sd down , prader wily, Turner, silver russel 3. Curva de crecimiento: Evaluar canal de crecimiento, ver en que percentil est creciendo el nio(a), requiere varias mediciones. 4. Velocidad de crecimiento Evaluar velocidad de crecimiento y extrapolar los cm que crece al ao, para esto requerimos por lo mnimo 6 meses de diferencia una medicin a otra 5. Determinacin edad sea: Se efecta mediante una radiografa de mano y mueca no dominante, las placas se observan en Atlas de Greulich y Pyle. En menores de 1 ao usar rx de rodillas Lo normal es + - 2 DS o + - 2 aos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Talla baja familiar VC normal Retraso constitucional Proporcionadas Desaceleracin VC, con PT disminuido Desaceleracin VC, con PT aumentado Causas sistmicas nutricionales. Enf. crnicas no endocrinas Enf. endocrinas Sd Turner Acondroplasia, Displasias epifisiaria mltiple Acondrognesis, Displasisa condroectodrmica, Raquitismo

Compromiso de extremidades Compromiso tronco y extremidades Hipotiroidismo de larga evolucin

Desproporcionadas

Talla baja familiar Grupo heterogneo en los cuales el origen del compromiso de la talla no puede ser explicado completamente con los mtodos disponibles a la fecha Se define por: 1. Ser adecuado para su edad gestacional 2. Proporciones corporales normales 3. Sin evidencia de patologas sistmicas crnicas, endocrinolgicas, ni de orden psiquitrico. 4. Adecuada ingesta de alimentos. 5. Antecedentes de familia materna y/o paterna con tallas bajas. 6. Talla de nacimiento normal o baja, desaceleran su crecimiento los primeros aos de vida. 7. Velocidad de crecimiento adecuada, por un canal bajo la mediana. 8. Peso adecuado a la talla. 9. Estudio paraclnicos creeningnormal. 10. Rx. edad sea concordante con edad cronolgica. 11. Pronstico de Talla final similar a talla de padres. Retraso constitucional 1. 2. 3. 4. Ambos padres talla normal. En un alto % antecedentes de desarrollo puberal tardo en padres u otro familiar cercano. Peso y talla de nacimiento normal Desaceleran su VC despus de los 6 meses, estabilizando su curva alrededor de los 3 aos, posteriormente VC

5. 6. 7. 8.

normal, por debajo del canal de -2DS. Se descart patologa sistmica. RX edad sea con retraso de ms de un ao. Inicio puberal tardo. Pronstico de talla igual o superior a padres.

Enfermedades crnicas no endocrinas Talla baja proporcionada. Velocidad de crecimiento subnormal Relacin P/T disminuida EO retrasada en relacin a EC Causas: Gastrointestinales : Sd. Malabsorcin -> EC Renales: ATR, ERC. Pulmonares: FQ Cardiopatas: CC cianticas y con shunt izquierda a derecha. Anemias: ferroprivas, hemolticas (talasemias) Deprivacin psicosocial Desnutricin Enfermedades endocrinas 5 a 10 % de todos los casos deTB Talla baja proporcionada, EO retrasada Relacin P/T normal o aumentada Causas: Hipotiroidismo Forma congnita: talla normal al nacer, con rpido deterioro postnatal del crecimiento estatural y del desarrollo psicomotor. Forma adquirida, el primer signo notorio es la frenacin del crecimiento, pudiendo pasar inadvertidos los otros sntomas de hipofuncin. Deficiencia de hormona de crecimiento Se presenta ms en varones (4:1) Congnitos: asociados o no a alteraciones craneofaciales y/o malformaciones del SNC. Adquiridos: TEC, radiacin, neoplasias, idioptico. Hipercortisolismo Asociado a: obesidad, HTA, fascie de luna, distribucin troncal de grasa. SNDROME DE TURNER Desaceleracin VC + P/T normal o 98% presenta talla baja 60% tiene la forma clsica de disgenesia gonadal 45 xo y todas las caractersticas somticas tpicas. Talla de nacimiento normal o baja. EO habitualmente = EC. P/T normal o aumentado Se debe indicar GH apenas quiebre curva de crecimiento (+8,5cm). El 40% restante, puede tener como nica manifestacin el retraso de talla Estas pacientes no presentan el estirn puberal.

MANEJO INICIAL
Se recomienda estudio en pacientes con TB < 3DS o bien con VC baja.

DERIVACIN
Una vez descartada presencia de enfermedades sistmicas, el paciente debe ser derivado a especialista.

28.

VACUNAS DE USO HABITUAL

MINSAL- Clase Dr. Soza, Tutorial Dra. Gonzlez.- Laboratorio GlaxoSmithKline

C O N SI D E R A C I O N E S G E N E R A L E S
Los nios y nias que fueron prematuros/as deben vacunarse segn su edad cronolgica, por ejemplo, si tiene 2 meses de nacido debe recibir las vacunas que reciben los nios/as de esa edad, sin importar cunto se adelant su nacimiento. Excepto la BCG que debe colocarse cuando el RN pese al menos 2000 grs. Las vacunas con microorganismo vivo atenuado estn contraindicada en nios con terapia inmunosupresora: prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/K/da hasta 3 meses de terminada dicha terapia, y en nios que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis <0,5 mg/K/da y en pacientes con infeccin por VIH sintomticos. Si se colocan Ig se pueden administrar Ag vivos atenuado slo despus de 6 semanas, excepto Ig para la enfermedad de Kawasaki, en la que se debe

esperar al menos 11 meses entre la administracin de la vacuna y la vacunacin con microorganismos vivos atenuados. REACCIONES ADVERSAS Locales: casi el 50% de las vacunas inyectables provocan dolor en el sitio de vacunacin, enrojecimiento y/o aumento de volumen transitorio con induracin alrededor del sitio de inoculacin. Generales: Fiebre (mx.48 horas), irritabilidad y prdida del apetito. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Reaccin anafilctica a dosis previa de una vacuna. Antecedente de encefalopata en los 7 das siguientes a vacunacin con pentavalente o dTpa. En el caso de los virus vivos atenuados, es contraindicacin absoluta: inmunodeficiencia congnita, terapia inmunosupresora prolongada y embarazo o posibilidad de embarazo en los prximos 4 meses. INCUMPLIMIENTO DEL CALENDARIO DE VACUNACIN Si se interrumpi: se debe completar el calendario, administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. Si le faltan dosis sucesivas: se debe recalendarizar, reproduciendo el intervalo entre las dosis. Si los padres no se acuerdan, mejor administrar, ya que no existen evidencias de riesgos al repetir dosis de vacunas, excepto la DTP de clulas enteras, la que no debe administrarse despus de los 6 aos. DETALLE CALENDARIO DE VACUNACIN (PNI) Actualizado el ao 2013 EDAD
PNI Extra PNI PNI Exrta PNI PNI

VACUNA BCG (desde 1949) Antimeningoccica Pentavalente: Hep B (desde 2005), Hib (desde 1996), DTP (desde 1954). Polio Oral (VPO) (desde 1978). Neumoccica conjugada Synflorix(desde 1 enero 2011) Neumoccica conjugada PREVENAR Rotavirus Oral Infanrix hexa, reemplaza la pentavalente+VPO Pentavalente Polio Oral

RN > 2 meses

2 y 4 meses

> 2 meses

6 meses

>6 meses <23 meses 1 ao

PNI PNI Extra PNI PNI Extra PNI PNI PNI Extra PNI

Influenza Tresvrica : Sarampin, Rubeola, Paperas desde 1990 Neumoccica conjugada (Synflorix) desde 2010 Antihepatitis A (nacidos despus 2005) Combinada hepatitis A y B (nacidos antes 2005) Anti Varicela (VARILRIX) Pentavalente Polio Oral (refuerzo) 2012: se suspende DTP Fiebre Tifoidea Tresvrica dTp (acelular) (desde 2012) 2012: se suspende DT dTp (acelular) Papiloma virus

>1 ao

18 meses 4 aos >5 aos 1 Bsico 2 Bsico 8 Bsico Nias preadolescentes

TIPOS

DE

VACUNAS

VACUNAS VIVAS ATENUADAS


BACTERIAS VIVAS ATENUADAS

BCG (deriva de Bacilo de Calmette y Guerin)


Aplicacin: RN (1 dosis, el 2005: se suprimi el refuerzo de 1 bsico) Chile fue un pionero regional, en el inicio de la vacunacin nacional con B.C.G. en 1949 nica vacuna que no posee el mismo microorganismo contra el que se quiere prevenir. Contiene Mycobacterium bovis No evita la enfermedad en personas expuestas al bacilo, justicndose su uso fundamentalmente porque evita las formas graves de la enfermedad. Ecacia protectora del 75% contra las formas extrapulmonares, principalmente la miliar y menngea El tiempo de proteccin de la vacuna BCG es de aproximadamente 15 aos. Se debe dar con un intervalo de 4 semanas con la de los 2 meses. En general la vacuna se considera segura, con una incidencia de efectos adversos de 0.1 a 3.6% como adenitis supurada (1/100), ostetis (1/100.000), lupus vulgaris y BCG diseminada (1/1.000.000) Se espera que despus de 2 o 3 semanas, en el sitio de la vacuna aparezca una inflamacin enrojecida de 5-10 mm, no dolorosa. A veces aparece una secrecin amarilla y puede demorar semanas en cicatrizar, dejando una marca. Se recomienda mantener esta zona seca, descubierta y no aplicar alcohol, cremas o desinfectantes. Si se moja durante el bao secar suavemente. La ausencia de la reaccin local en el sitio de puncin, no implica una menor respuesta inmune. VIRUS VIVOS ATENUADOS

Tresvirica (MMR)
Sarampin (Measles); Paperas (Mumps); Rubeola (Rubella) Dosis: 1 ao y 1 bsico. Inyeccin SC Con este esquema la seroconversin para sarampin y parotiditis es 95% y para rubola 98%. La proteccin conferida por esta vacuna es duradera y probablemente por toda la vida. Se coloca a los 12 meses y no antes, porque el nio a los 12 meses pierde la inmunidad materna (mujeres vacunadas con esta vacuna inducen inmunidad transplacentaria a sus hijos) La inmunidad dura 15 aos o ms. Por la Anti-Paperas: previene las localizaciones meningoenceflicas y las secuelas como sordera. Est contraindicada en inmunosuprimidos. Reacciones: Entre 5-10 das despus de administrada la vacuna puede haber fiebre moderada, romadizo, inflamacin de ganglios y pintas rosadas en la piel. Si aparece fiebre, desabrigar, dar lquidos y administre paracetamol

Polio oral (VPO de Sabin))


Aplicacins: 2, 4, 6 y 18 meses Es trivalente: virus polio 1, 2 y 3. La vacunacin anti poliomielitis se inici en Chile en 1961 con vacuna inyectable (Salk) y a nes de 1962 se continu con vacuna oral (Sabin), hasta nuestros das. Si el paciente vomita durante los 10 primeros minutos posteriores a la ingestin de la dosis, es indicacin para volver a administrarla. Contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y sus hermanos, en ellos se recomienda la VPI Generalmente no produce reacciones. En 1:1.000.000 puede producir la misma enfermedad. Como en ocasiones este virus vacuna puede adquirir caractersticas epidmicas y producir en algunos casos poliomielitis paraltica asociada a vacuna (PPAV), los pases industrializados, que llevan varios aos sin casos de enfermedad adoptaron el cambio de vacuna oral a vacuna inyectable (VPI) que evita los casos de parlisis post vacuna.

Varicela VARILRIX
>1ao: 2 dosis >12 aos: 2 dosis (0,4 meses) Se recomienda a partir del ao. Protege entre 70-90% contra la infeccin y un 95% contra manifestaciones graves de la enfermedad. Se puede colocar el mismo da que la tresvrica, pero diferente sitio anatmico. Si no se coloca el mismo da, deben estar separadas por al menos 4 semanas.

Rotavirus (Rotarix / Rotateq )


Dosis Rotarix: 2, 4 meses (se puede dar desde las 6 semanas a 6 meses) Dosis Rotateq: 2, 4 y 6 meses Se administra por via oral y se excreta por deposiciones. La edad mxima para comenzar la vacunacin es a los 3 meses y medio. Y la edad mxima para aplicar la ltima dosis es a los 8 meses. Existen 2 tipos: Rotarix que es Monovalente y Rotateq, que es pentavalente. Est contraindicada en inmunosuprimidos.

VACUNAS ENTERAS INACTIVADAS


BACTERIAS ENTERAS INACTIVADAS

Antipertussis entera
Dosis: 2, 4 , 6, 18 Bacilos inactivados de Bordetella pertussis. Dura: 6-8 aos. Contiene Thimerosal

Permite que la enfermedad se mantenga en niveles endmicos, con brotes interepidmicos cada 2 a 3 aos. El impacto sobre el nmero de muertes es notable. Es reactognica: > 6 aos Su presencia en la vacuna DTP, hace que presenta mayor riesgo de presentar reacciones adversas como fiebre, eritema, edema, dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vmitos.

Clera
>2aos La vacunacin contra el clera no previene la introduccin de la enfermedad a un pas. Por ello, la se modific el Reglamento Sanitario Internacional en 1973 con el propsito de que no se exija a ningn viajero la vacuna contra el clera. La vacuna posee una eficacia baja, por lo que dan un sentido falso de la seguridad. VIRUS ENTEROS INACTIVADOS

Polio Inyectable (Salk o VPI)


Evita los raros casos de parlisis flccida aguda (PFA) por efecto de la VPO, especialmente las 1 dosis. La VPI induce anticuerpos de tipo srico, tambin provoca proteccin mucosa pero de menor intensidad que la oral. Existe en su versin inyectable sola y como parte de la Hexavalente (Infanrix)

Hepatitis A (Havrix y Epaxal )


Se recomienda en >1ao. Dosis: 0 y 6 meses / IM Dura por ms de 20 aos. La hepatitis A es la primera causa (por magnitud) de hepatitis fulminante en Chile. Chile se encuentra en una condicin denominada endemia intermedia (tasa 0,388 casos por 100.000 hbtes). Eficacia protectora de casi 100%.

Influenza Estacional
Dosis: monodosis, entre los 6-23 meses Los virus influenza A, son clasificados en sub-tipos de acuerdo a dos antgenos de superficie: Hemaglutina (H) y Neuramidasa (N). Cada ao la vacuna contiene 3 cepas virales. Usualmente 2 de tipo A y 1 de B, que se estima corresponden a los que circularn en la prxima estacin.

Antirrbica
Dosis: 0, 7, 14 y 28 Se usa en individuos expuestos (mordidos por perro, murcilago o gato sospechoso) y aquellos con riesgo de exposicin, como veterinarios, personal de

laboratorio que trabaje con el virus rbico, taxidermistas y cuidadores de animales, y cazadores. Lo ideal es poder observar al animal durante 10 das, si no se puede, es mandatoria la vacunacin inmediata.

VACUNAS FRACCIONADAS INACTIVADAS


PROTEICAS

Antihepatitis B
Dosis IM: 2, 4 , 6, 18 meses (como parte de la pentavalente) Se incluy a partir del ao 2005 en el programa nacional Contiene Thimerosal La aplicada en Chile corresponde a la de segunda generacin, que es resultado de la aplicacin de la biologa molecular y de la recombinacin gentica del ADN lo que ha permitido expresar el HBsAg del virus en diversas clulas entre las que se destaca la levadura comn, Saccharomyces cerevisiae. Su objetivo principal es impedir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado de portador. El objetivo secundario es imposibilitar la infeccin aguda. Las vacunas actualmente disponibles, son seguras y con una efectividad de ms de 95% en la prevencin de infeccin crnica. Dura 10 aos Se aplica por va IM en regin deltodea, excepto RN y lactantes en regin antero-lateral del muslo. Esquema de vacunacin en adolescentes o adultos no vacunados: 0, 1 y 6 meses. Pero se recomienda aplicar la Vacuna combinada Twinrix, ya que es suficiente con 2 dosis (a los 0 y 6 meses).

Pertussis acelular
Dosis: 1 y 8 bsico Minimiza las reacciones adversas de la vacuna inactivada entera o completa.

Papiloma Virus
3 dosis a partir de los 9 aos hasta los 26 aos Dosis Gardasil : Dosis Cervarix : 0, 2, y 6 meses 0, 1 y 6 meses

Son vacunas recombinantes. Existen 2 tipos: Gardasil :tetravalente- VPH 6,11,16y18 Cervarix : bivalente VPH 16 y 18 POLISACARIDAS PUROS

Haemophilus Influenzae tipo B (Hib)


Dosis IM: 2,4,6 y 18 Se introdujo desde julio de 1996 en Chile. Forma parte de la Pentavalente. Contiene Thimerosal

Los casos clnicos de enfermedad invasora por Hemophilus inuenzae tipo b que se presentan en forma espordica, en nuestro pas se debe en la inmensa mayora de ellos a programas incompletos o nios no respondedores o inmunosuprimidos. Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamacin y generales como prdida de apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, diarrea y vmitos.

Meningoccica no conjugada
Dosis: >2 aos Dura 3-4 aos Contra serogrupos A, C, Y y W-135.

Neumoccica no conjugada (Pneumo 23 )


Dosis: >2 aos Al ser no conjugada, slo contiene la pared celular (no protena), por lo tanto son poco inmunognicas en nios <2 aos. Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Se recomienda en pacientes con riesgo de adquirir infec. neumoccicas sistmicas: Asplenia funcional o anatmica, Sd nefrtico o falla renal crnica, Anemia a clulas falciformes, Inmunosupresin: transplantes o terapia de citoreduccin, Prdida de LCR, Infeccin por HIV Se considera como parte del PNI en personas de 65 aos. POLISACARIDAS CONJUGADAS

Meningoccica conjugada (Nimenrix)


Tetravalentes: Neisseria meningitidis serogrupos A,C, W135 e Y Se recomienda en >1 ao, 1 dosis IM (deltoide o muslo) Puede administrarse concomitantemente con cualquiera de las siguientes vacunas: las vacunas contra la varicela, hepatitis B y la hepatitis A, la tresvirica, la antineumoccica conjugada o la contra la influenza estacional.

Neumoccica 10 Valente (Synflorix)


Se aplica 2,4 y 12 meses, IM (en el muslo contralateral de la pentavalente) 10 valente: 4, 6B, 9V, 18C, 19, 23F, 1, 5, 7F. Produce una inmunizacin activa de lactantes y nios a partir de 6 semanas hasta 2 aos de edad contra la enfermedad causada por los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae (incluyendo sepsis, meningitis, neumona, bacteremia y otitis media aguda) y contra la otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae No Tipificable. Es la nica que incluye proteccin contra Haemophilus influenzae no tipificable, lo que parece ser una ventaja real, pero difcil evaluar Reacciones: Dolor en la zona inyectada. En caso de fiebre dar paracetamol

Neumoccica conjugada (PREVENAR13 )


A partir de las 6 semanas de vida hasta los 5 aos Sin vacuna neumoccica previa: 3 dosis en intervalo de 2 meses. 13 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A. La incorporacin del serotipo 19A le da leve ventaja frente a la 10 valente. Es utilizada para prevencin de infeccin invasora, neumona y otitis media aguda causada por neumococo en lactantes y nios desde las 6 semanas hasta los 5 aos de edad. Tambin est indicada para la inmunizacin activa para la prevencin de la enfermedad invasiva causada por neumococo en adultos de 50 aos de edad o mayores. Se puede ofrecer para que sea colocada asociada a la del PNI, no son excluyentes entre s. Se considera que los nios hasta los 5 aos que hayan recibido la pauta completa con Prevenar7 o Synflorix, se beneficiarn de una dosis adicional de Prevenar 13 (dosis de rescate) administrada con un intervalo mnimo de 8 semanas tras la ltima dosis de vacuna antineumoccica, ya que permite ampliar la proteccin frente a los serotipos que aade la Prevenar 13. VACUNAS ASOCIADAS

DTP:
Se introdujo en Chile en 1954 Protege por 7- 10 aos Es una inyeccin IM que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico, toxoide tetnico, pertussis entero. Desde 1973 el coqueluche se presenta en brote epidmico cclico. En el caso del ttano y la difteria, estas se presentan casi exclusivamente en pacientes no vacunados o con esquemas incompletos. RAM: fiebre (incluso >40C), eritema (incluso >20mm), edema (incluso >20mm), dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vmitos.

dTpa:
Es una inyeccin que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico en dosis reducida, toxoide tetnico y dosis reducida de pertussis acelular. Si bien se han registrado reacciones adversas con esta vacuna, son mucho menores y de menor intensidad que las que se pueden presentar con la DTP. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y su ecacia es comparable a las vacunas de clulas enteras, su ventaja ms signicativa es su menor reactogenicidad y la posibilidad de usar en nios >6 aos, adolescentes e incluso en adultos. En relacin a las complicaciones graves en menores de siete aos, cuando se presentan, la revacunacin no debe aplicarse nuevamente y estas contraindicaciones son tan vlidas para las vacunas de clulas enteras como las acelulares, y son las siguientes: Reaccin ana lctica dentro de los 3 das post-vacuna Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los 7das postvacuna Enfermedad neurolgica progresiva (Ej. convulsiones, sd de West, etc.)

DT:
Se utiliza en pacientes que sufren heridas traumticas, luego de 10 aos de haber finalizado el esquema de vacunacin primaria y los refuerzos de la niez.

Pentavalente
Es una inyeccin que incluye cinco vacunas: contra la difteria, ttanos, pertussis, hepatitis B y la bacteria Haemophilus b Reacciones y cuidados: Puede aparecer fiebre por 2 3 das e irritabilidad. En la zona de la vacuna puede aparecer una hinchazn roscea y dolor. Generalmente deja una dureza bajo la piel que no duele pero puede durar semanas o meses. Para el dolor se recomienda aplicar paos fros. Si aparece fiebre administrar paracetamol en la dosis recomendada por su pediatra y ofrzcale pecho con mayor frecuencia. Contiene Thimerosal

Infanrix hexa
Es una inyeccin que incluye 6 vacunas contra la difteria, ttanos, pertussis acelular , hepatitis B, Haemophilus b y Polio inyectable. No contiene Thimerosal

Twinrix
Es una vacuna que contiene el virus de la hepatitis A (HA) purificado inactivado y el antgeno de superficie purificado de la hepatitis B (HBAgs). Esta indicado en nios nacidos antes de enero del ao 2005. Dosis en <16 aos: 2 dosis (0, 6 meses) Dosis en >16 aos: 3 dosis (0, 1 y 6 meses) VACUNA ANTI-INFLUENZA La vacuna contra la influenza estacional 2012-2013 protege contra el virus de influenza A H3N2 el virus de la influenza B y el virus H1N1 2009. Inmunidad dura 1 ao. Los lactantes y nios menores de 8 aos deben recibir 2 dosis separados por 2 semanas Hay dos tipos de vacunas contra la influenza estacional con licencia de FDA: Vacuna inactivada trivalente contra la influenza (TIV): un virus de la influenza A (H3N2v), un virus de la influenza A (H1N1) y uno de la influenza B. Cada ao, antes de que comience la temporada de influenza, una o ms cepas de virus incluidos en la vacuna, son cambiados basndose en la vigilancia mundial de los virus de la influenza y la aparicin y la diseminacin de nuevas cepas. Vacuna contra la influenza atenuada en virus vivos (LAIV): se suministra en atomizador nasal. Puede ser utilizada en personas saludables de entre 2 y 49 aos, que no estn embarazadas.

Se recomienda vacunar la poblacin de mayor riesgo: Embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin; Lactantes entre los 6 y los 23 meses; Personas de 65 aos y ms; Trabajadores de avcolas y de criaderos de cerdos y Personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna condicin de riesgo Diabetes Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa. Cardiopatas: congnitas; reumtica; isqumica y miocardiopatas de cualquier causa Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones respiratorias. Obesidad Mrbida Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor Insuficiencia renal en dilisis. Insuficiencia heptica crnica. Enfermedades autoinmunes como Lupus; escleroderma; artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc. Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. Infeccin por VIH. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad.

Contraindicaciones para la vacunacin anti-Influenza:


Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis previas Reacciones alrgicas severas al huevo Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza. Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/Kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/K/da). Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej.meningitis, sepsis, neumona).

Reacciones Adversas
Las reacciones ms frecuentes registradas luego de la vacunacin en nios y adultos son dolor en el lugar donde se les inyecta, lo que normalmente desaparece en <2 das sin necesidad de tratamiento. Fiebre, malestar, mialgia y otros sntomas sistmicos uelen afectar ms frecuentemente a personas que no han sido expuestas anteriormente a

antgenos del virus de la influenza en una vacuna (por ejemplo, nios pequeos). Ocasionalmente se ha informado de sntomas oculares o respiratorios (por ej.: ojos rojos, voz ronca, tos) durante las 24 horas posteriores a la administracin de la TIV, pero suelen ser leves y desaparecen rpidamente sin un tratamiento especfico. Los componentes de la vacuna rara vez causan reacciones alrgicas reales, llamadas tambin reacciones de hipersensibilidad, entre algunos receptores. Los sntomas de hipersensibilidad inmediata van desde urticaria leve y angioedema (hinchazn bajo la piel) hasta anafilaxis. El monitoreo de la seguridad de las vacunas contra la influenza estacional a lo largo de muchos aos no ha detectado una vinculacin clara con el sndrome de Guillain-Barr (SGB). Sin embargo, si existiera un riesgo de GBS asociado con las vacunas contra la influenza actuales, no superaran los 1 o 2 casos por milln de personas vacunadas. Esto es mucho menor que el riesgo de contraer influenza grave, la cual puede prevenirse mediante la vacunacin.

ANEXO: CAMPAA

DE VACUNACIN CONTRA

W-135

Comenz en octubre del 2012 para todos los nios > 9 meses y < 5 aos del pas, por ser el grupo ms vulnerable a la enfermedad. Entre octubre y diciembre del 2012 el 100% de los nios de la poblacin objetivo fueron inmunizados. En marzo 2013 se inici una nueva etapa de la campaa, que busca: 1. Completar la proteccin de los menores de 2 aos, ya que el sistema inmunolgico de stos nios no es suficientemente maduro como para generar el nivel de anticuerpos necesario contra esta cepa de la bacteria. 2. Incorporar a los nios que han cumplido o cumplirn sus 9 meses entre el 1 de enero y el 30 de junio de este ao.