GuadeNo otificacin 20 012

Noti ifica acin n GuadeN

23/02 2/2012 Versin1.3

Sist temade eNotificacindeSuce esosdelaAESA A

GuadeNotificacin 2012

INDICE INTRODUCCIN.....................................................................................................2 QUESELSNS?....................................................................................................2 QUINTIENEQUENOTIFICAR?.....................................................................2 QUHAYQUENOTIFICAR?..............................................................................2 CMOPUEDOSABERSIUNSUCESOESNOTIFICABLE?.........................3 CMOHAYQUENOTIFICAR?.........................................................................3 CMOSEPROCESANLASNOTIFICACIONES?............................................4 PARAQUSEUTILIZANLASNOTIFICACIONES?......................................5 QUGARANTASTIENEELNOTIFICANTE?................................................5 QUFEEDBACKPROPORCIONAELSNSALOSNOTIFICANTES?.........5 QURELACINEXISTEENTRESNS,CEANITAyCIAIAC?.......................6 ANEXOA:RELACINDESUCESOSNOTIFICABLES....................................6

GuadeNotificacin 2012

INTRODUCCIN
Este documento describe el Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS) de la Agencia Estatal de Seguridad Area (AESA) y sus procesos asociados. Al mismo tiempo, proporciona una gua para facilitar el reporte de sucesos por partedeindividuosy/uorganizaciones. LaAESAagradecedeantemanocualquier comentarioosugerenciarelacionadacon la mejora del SNS o de esta publicacin, quedebernremitirsealadireccindee mailsucesos.aesa@fomento.es

tendencias,elsuministrodeinformacin aterceros,etc.

QUINTIENEQUE NOTIFICAR?
El RD 1334/2005 establece obligaciones de notificacin tanto para las personas (controladores, pilotos, personal de mantenimiento, personal de handling y aeropuertos, etc.) como para las organizaciones a las que stas pertenecen. Enelcasodeaquellasorganizacionesque cuentan con un Sistema de Gestin de Seguridad Operacional (SMS/SGSO), AESA recomienda que la notificacin se canalice internamente a travs del mismo y, a continuacin, sea la organizacin la que remita el suceso al SNS. De este modo se garantiza el conocimientodelossucesosporpartede la organizacin, y la posterior toma de medidas por parte de la misma. Esta posibilidad no excluye la libre decisin del notificante de reportar directamente alSNS,siaslodesea.

QUESELSNS?
El Sistema de Notificacin de Sucesos (SNS)delaAgenciaEstataldeSeguridad Area (AESA) tiene como nico objetivo contribuir a la mejora de la seguridad area mediante el anlisis y explotacin de la informacin contenida en las notificaciones que recibe, sin nimo de determinarfaltasoresponsabilidades. El SNS se sita bajo la Direccin de Evaluacin de la Seguridad y Auditora Tcnica Interna (DESATI) de la AESA, que es el rgano de la Agencia responsable de la evaluacin del riesgo. El tratamiento de las notificaciones (recepcin, registro, evaluacin previa, etc.)esrealizadoenunrecintoseparado de las instalaciones de la AESA y especialmente habilitado para preservar laconfidencialidaddelainformacin. El SNS est compuesto por un equipo multidisciplinar en el que participan pilotos,controladoresareos,ingenieros, personal de mantenimiento y calidad, despachadores de vuelos, gestores aeronuticosyadministrativos. El Real Decreto 1334/2005 es la norma bsica que define su funcionamiento de acuerdo con los principios establecidos por la Directiva 2003/42 de la Unin Europea.Ademsdelasfuncionesquele asigna el RD 1334/2005, el SNS realiza otrastareascomosonlapromocindela cultura de notificacin, el anlisis de

QUHAYQUENOTIFICAR?
Se define suceso como aquella interrupcin del funcionamiento, defecto, deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido, o haya podido tener, consecuencias sobre la seguridad area. Como puede inferirse de la definicin, el trmino resulta muy amplio, y necesita de cierta concrecin para delimitar qu hechos seran notificables. Es importante que el notificante tenga clara la diferencia entre sucesos y otros tipos de notificacin como pueden ser denuncias o quejas. Aunque todos pueden pretender mejoras en los servicios aeronuticos, existen diferencias significativas que deben conocerse:

GuadeNotificacin 2012
Las denuncias presuponen la existencia de faltas y responsabilidades atribuibles a un tercero que deben ser confirmadas y corregidas mediante la ejecucin de un procedimiento administrativo (inspeccin, expediente sancionador, etc.). Las quejas expresan disconformidad conelniveldecalidaddelservicioque se recibe y suelen ser tratadas y respondidas por los Departamentos de atencin al usuario de las diferentesorganizaciones(compaas areas,proveedoresdeservicios,etc.) Por esta razn, si la intencin del notificante es formular una denuncia o quejacontraterceros,elSNSnoeslava adecuada, debiendo remitirla al rgano administrativocompetenteenlamateria, que puede ser la Direccin de la AESA (denuncias.aesa@fomento.es) u otra organizacin (Defensa del consumidor, vigilancia medioambiental, autoridad laboral,etc.). Hay que sealar que el SNS no admite notificaciones annimas, ya que la ausencia de identidad impide solicitar aclaraciones o realizar comprobaciones que permitan conocer mejor el alcance delsucesonotificado. reporte, ya que el objetivo principal del SNS es registrar, monitorizar y divulgar condicionesinseguras(opotencialmente inseguras) desde el punto de vista de la seguridad. No se pretende capturar el flujo diario de deficiencias menores que segeneranenlaoperacinarea,yaque se considera que las organizaciones cuentan con sistemas y procedimientos decalidad/fiabilidadorientadosaesefin. El diagrama de flujo que se muestra a continuacin, aparece la lgica a aplicar paradecidirsiunsucesoesnotificableo no.
Est el suceso incluido en el listado del Anexo?

SI

NO
Se pusieron en peligro aeronaves, instalaciones o personas?

SI

NO
Si no se hubiera corregido, Se habra comprometido la seguridad?

SI

NO
Si se repite en otro contexto Se comprometera la seguridad?

SI

CMOPUEDOSABERSIUN SUCESOESNOTIFICABLE?
Paradecidirsiuneventodebereportarse o no al SNS, hay que comprobar si los hechos se ajustan a la definicin de sucesoincluidaenlaseccinanterior.En general, un suceso es reportable si, a juicio del notificante, pone en peligro o, encasodenosercorregido,puedeponer en peligro a las aeronaves, a las instalaciones aeronuticas o a las personas. A efectos ilustrativos, en el AnexoAdeestaguaseproporcionauna relacin no exhaustiva de sucesos notificables. Es muy importante que el notificante tenga presente el concepto de poner en peligroalahoradedecidirsiremiteun

NO

NO NOTIFICAR

NOTIFICAR AL SNS (sucesos.aesa@fomento.es )

CMOHAYQUENOTIFICAR?
Para facilitar el procesamiento de la informacin, el SNS recomienda utilizar formularios estandarizados (ya sean los

GuadeNotificacin 2012
modelos propios de cada organizacin o los del SNS), aunque se admite la notificacin en cualquier formato o soporte(correoelectrnico,fax,etc.)que elusuarioconsidereoportuno. Debido al espectacular incremento de notificaciones registrado, se aconseja la utilizacindelosformulariosExcelcon campos predefinidos que ayudan al notificante en su cumplimentacin, as como su remisin a travs de correo electrnico Los formularios estn disponibles en la pgina Web de AESA (http://www.seguridadaerea.es) medida adicional para preservar la confidencialidad, el SNS destruye todas las notificaciones originales 15 das despusdehabersidoprocesadas. Todos los sucesos son almacenados de formadesidentificadaenlabasededatos ECCAIRS (European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems) con el propsito de constituir una gran fuente de informacin de seguridad que permita monitorizar el sistema de transporte areo. Esta herramienta, desarrollada por el JRC (Joint Research Centre) de la UE, incorporaloscriteriosdeclasificacinde incidentes establecidos por OACI (taxonomaADREP).Adems,disponede un conjunto de herramientas auxiliares que permiten la transferencia de informacinhacialaBasedeDatosdela UE,ascomolaexplotacinestadsticade losdatosalmacenados. Este ejercicio, que a priori pudiera parecer irrelevante, constituye una aportacin fundamental para identificar tendencias o elaborar diagnsticos. Por esta razn, cualquier suceso debe ser notificado, ya que la utilidad de la informacin registrada por el SNS depende,principalmente,delaexistencia deunoshbitosdenotificacinmaduros, que proporcionen un fiel reflejo de las deficiencias del sistema de transporte areo.

CMOSEPROCESANLAS NOTIFICACIONES?
Trasrecibirunanotificacin,losexpertos delSNSanalizansucontenido,valoransu severidad y proponen posibles actuaciones a los correspondientes departamentosdelaAESA. Cabe sealar que todo el proceso se realizadeformatotalmenteconfidencial, eliminando cualquier dato, personal o sensible,quepudieserevelarlaidentidad del notificante (desidentificacin). Como

El SNS tambin puede suministrar informacin contenida en su base de datos, a peticin de terceras partes legitimadas (compaas areas, proveedores de servicios, asociaciones profesionales, universidades, etc.), siempre que su nica finalidad sea la mejoradelaseguridadyserespetenlos principios que aseguran el correcto uso delainformacin. Algunos sucesos requieren de aportaciones adicionales de informacin paraserevaluados.Enestoscasos,elSNS contacta directamente con el notificante (siempre y cuando haya manifestado su consentimiento para colaborar rellenando la correspondiente casilla del

GuadeNotificacin 2012
formulario de sucesos). Si se considera necesario, tras valorar los nuevos datos, elSNSrealizarunanlisismsprofundo que se documentar en un informe tcnico. La confidencialidad, articulada a travs de la no divulgacin de datos quepuedanidentificaralnotificanteo a terceros, y de la desidentificacin (no se cargan datos personales) en la basededatosdelSNS La proteccin del notificante frente a cualquieraccinpunitiva(segnelRD 1334/2005, la AESA se abstendr de iniciar ningn proceso sancionador por hechos notificados salvo negligenciagraveoactodoloso). La nulidad de las medidas adversas que pueda aplicar el empleador con relacin a sucesos notificados por los empleados,salvoqueseacreditemala fe (Artculo 12 Ley de Seguridad Area). La destruccin de las notificaciones originales en un plazo mximo de 15 dastrassurecepcin.

PARAQUSEUTILIZANLAS NOTIFICACIONES?
Las recomendaciones y propuestas del SNSsirvenparaorientarlosprocesosde vigilancia de la seguridad derivados de de las funciones de la AESA. Algunos ejemplospuedenser: Propuesta de emisin de directrices deseguridad,ascomoelaboracinde nuevas reglamentaciones o revisin de las existentes, publicacin de informacin aeronutica, alertas de seguridad,etc. Identificacin de reas de riesgo donde poder concentrar la actividad inspectoradeAESA. Preparacin de las inspecciones que realiza AESA, incluyendo nuevos elementos como consecuencia de sucesosquesehayanrecibido ComunicacionesalaAgenciaEuropea de Seguridad en la Aviacin (EASA) y otros organismos internacionales, o a otras Autoridades, de sucesos registrados en Espaa, y que pueden serdesuinters. Contribucin a la elaboracin del Programa Estatal de Seguridad Operacional(PESO)

QUFEEDBACK PROPORCIONAELSNSALOS NOTIFICANTES?

El SNS confirma la recepcin de los sucesos remitidos por email mediante acuse de recibo. Dicho mensaje constituye una prueba de la notificacin realizada, y de las garantas de proteccin que proporciona la normativa. Comoyasehaindicadoanteriormente,el propsito principal del SNS es registrar, evaluar, monitorizar y divulgar la informacin de seguridad contenida en lasnotificaciones. ElSNSslo realizaun anlisisindividual o estudio pormenorizado de aquellos sucesos o grupo de sucesos que atendiendo a la clasificacin de riesgo asociado requieren de una mayor profundidaddeanlisis Portanto,elfeedbackqueofreceelSNSa los notificantes es habitualmente de carcter agregado (ej: anlisis estadsticos) y se encuentra en los documentospblicosqueseofrecenenla seccin del SNS de la web de AESA. En

QUGARANTASTIENEEL NOTIFICANTE?
Para fomentar la madurez de la cultura de notificacin es necesario crear una atmsfera de confianza entre todas las partes. Las razones son evidentes; la informacin que se transmite es muy sensible y, sobre todo, puede comprometer al notificante. Por este motivo, resulta imprescindible proporcionar una serie de garantas, entrelasqueseencuentran:

GuadeNotificacin 2012
particular, la Memoria Anual del SNS ofrece una perspectiva de la actividad realizada y un anlisis estadstico de los sucesosrecibidosduranteelao. El SNS tambin ofrece informacin a demanda de los notificantes, siempre y cuando, justifiquen que tienen intereses legtimos en materia de mejora de la seguridad, siendo sta la nica finalidad delasolicitud. telefnica (915978960, H24) y posteriormente, a efectos de confirmacin, al fax (914635535) o email de esa Comisin (ciaiac@fomento.es). LaCEANITAesunrganoindependiente que asesora a las autoridades aeronuticascivilymilitarenmateriade incidentesATS. Existe una estrecha relacin entre la Secretara de CEANITA y el SNS, ya que ambos dependen orgnicamente de la misma Direccin de AESA (DESATI) y comparten los mismos fines (mejora de laseguridad). Funcionalmente, las notificaciones sobre incidentes ATS deben remitirse al SNS (sucesos.aesa@fomento.es) que acta como buzn de entrada y realiza una evaluacin preliminar de las mismas. Aquellos sucesos categorizados como incidentes ATS son analizados y remitidos a la Secretara de la CEANITA parasudiscusinyadopcinenelPleno delaComisin.

QU RELACIN EXISTE ENTRE SNS, CIAIAC y CEANITA?

Existen otros rganos administrativos querecibennotificacionesenmateriade seguridad operacional, tales como la Comisin de Investigacin de Accidentes eIncidentesdeAviacinCivil(CIAIAC)y laComisinparalaEvaluacinyAnlisis de Notificaciones de Incidentes de TrnsitoAreo(CEANITA). En caso de accidente o incidente grave, los notificantes tienen la obligacin de reportar a CIAIAC, inicialmente por va

TELFONOS: +34-91 301 95 79 // +34-91 301 95 81 FAX: + 34- 91-301 98 12

APARTADO DE DE CORREOS: CORREOS: 59181 59181 // // 28080 28080 MADRID MADRID APARTADO

CORREO ELECTRNICO: sucesos.aesa@fomento.es

ANEXOA:RELACINDESUCESOSNOTIFICABLES
Acontinuacinsepresentaunlistadoorientativoy,portanto,noexhaustivo,detiposde sucesos que debern ser notificados siempre que se considere que afecten a la seguridad de la operacin. Se advierte que esta clasificacin es independiente de la funcindesempeadaporelpersonalaeronutico,yaquelosnotificantesestnobligados a reportar sobre cualquier suceso del que tengan conocimiento en el ejercicio de su actividadprofesional.

GuadeNotificacin 2012

AERONAVEGABILIDAD Sistemas de Aeronave

Activacin de cualquier sistema primario de alarma, Asimetra en los controles de vuelo (ej: flaps, slats, spoilers, etc.) Avera de cualquier elemento de control o desconexin del piloto automtico Avera de cualquier sistema o equipo de emergencia Avera en el aire acondicionado y ventilacin Aviso de incendio en cualquier parte de la aeronave Avera del sistema de tren de aterrizaje Cualquier fallo, defecto o malfuncionamiento que ocurra durante las fases crticas del vuelo Cualquier funcionamiento anmalo de la planta propulsora o de sus partes relacionado con la aparicin de fuego, la potencia o su control, el sistema de reversa, humo denso o concentracin de productos txicos y la incapacidad de puesta en marcha o parada del motor Cualquier problema relacionado con el suministro de oxgeno en una aeronave presurizada Cualquier problema relacionado con el sistema de deteccin o proteccin anti hielo Cualquier problema relacionado con el equipamiento de seguridad en cabina Daos y defectos de la caja de engranajes del rotor principal que afecten al control o que produzcan separacin en vuelo del ensamblaje del rotor Daos al rotor de cola o su sistema de transmisin Exceso en los lmites de los parmetros de motor Excesivo rgimen o sobre velocidad de motor Exceso de los lmites de los parmetros del motor Extensin accidental de la turbina de aire impacto (RAT) Fallo de sobrevelocidad, potencia, cambio del paso, torque o fluctuaciones de velocidad en los sistemas propulsores de hlice Fallo en el sistema de comunicacin con los pasajeros Fallo en el funcionamiento de cualquier equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobacin y mantenimiento Frenada asimtrica que provoque desviacin significativa de la trayectoria FOD en los que el motor resulte daado Fuga de combustible o hidrulico que ponga en peligro el desarrollo de la operacin Incapacidad de la tripulacin para controlar el sistema Incapacidad de lograr la configuracin prevista para cualquier fase de vuelo Incendio o sobrecalentamiento excesivo de frenos Interferencias de equipos electrnicos a bordo de la aeronave con sus sistemas propios Mal funcionamiento o defectos del sistema de combustible que tengan repercusiones significativas sobre la alimentacin o distribucin del combustible Parada del APU o la incapacidad para su puesta en marcha, siempre que sea requerido para la operacin (ej: ETOPS, MEL) Parada o malfuncionamiento de motor (Flameout/Shutdown) o APU

Prdida de control de reglaje del asiento del piloto durante el vuelo

GuadeNotificacin 2012

Prdida de fluidos (hidrulico, aceite, combustible, etc.) que provoque: peligro de fuego, contaminacin peligrosa de la estructura de la aeronave, de sus sistemas o equipos, o riesgo para sus ocupantes Prdida, defecto o malfuncin significativa de cualquier sistema, subsistema o conjunto de equipos que afecten a los procedimientos de operacin estndar Prdida incontrolada, cambio u oscilacin en el empuje y potencia de la planta propulsora Prdida total de algn sistema redundante Prdida total o parcial de sistema hidrulico Prdida total o parcial de alguna de las fuentes de suministro de energa elctrica Prdida total o parcial de los sistemas de comunicacin y navegacin Prdida, cambio u oscilacin del empuje de motor Prdida, o malfuncionamiento de cualquier sistema que concurra en un procedimiento de emergencia Reventn de neumticos en aterrizaje Vibracin de motor anormal Vibracin de los mandos de vuelo percibida por la tripulacin

Estructura de la Aeronave
Corrosin, grietas o golpes que afecten a la estructura de la aeronave Degradacin significativa de la resistencia estructural de la aeronave Daos o defectos que excedan los lmites tolerables de un elemento estructural y cuyo fallo podra comprometer la resistencia estructural de la aeronave Fugas de aire caliente que provoquen dao estructural Partes que puedan desprenderse de la aeronave Prdida en vuelo de cualquier parte estructural de la aeronave

Produccin y Mantenimiento de Aeronaves/Componentes

Cualquiera de los ejemplos listados para Operadores Areos que implique accin de mantenimiento por parte del Centro de Mantenimiento Dao a la estructura debido a prdidas en el sistema de sangrado Datos de mantenimiento engaosos, incorrectos o insuficientes que puedan inducir a errores de mantenimiento Desvos y errores significativos en la cumplimentacin de las instrucciones de mantenimiento Cualquier fallo o defecto detectado como resultado de la cumplimentacin de una Directiva de Aeronavegabilidad o cualquier otra instruccin obligatoria emitida por la Autoridad competente Defectos en componentes de vida limitada que hayan causado su desmontaje prematuro Defectos en los procesos de certificacin de partes de la aeronave Fallo de cualquier sistema o equipo de emergencia, incluidas las operaciones de comprobacin y mantenimiento Ensamblaje incorrecto de partes y componentes Localizacin de herramientas olvidadas en partes crticas de la aeronave Mantenimiento defectuoso de las herramientas de produccin de aeronaves

GuadeNotificacin 2012

Montaje de partes o consumibles no certificadas Montaje de partes materiales o consumibles de origen desconocido o sospechoso Montaje incorrecto de piezas detectado durante inspeccin no destinada a ese propsito No conformidad o errores significativos en los procedimientos de mantenimiento Puesta en servicio inadecuada tras acciones de mantenimiento en aeronaves Productos, materiales y piezas procedentes de fuentes sospechosas (SUPs). Reduccin considerable de los niveles de calidad de produccin de aeronaves Roturas, grietas, corrosin (nivel 2 y 3), delaminacin o cualquier otro dao que haya causado la prdida de resistencia de la estructura primaria o de elementos estructurales principales, o que hayan causado el fallo de la planta propulsora (motor, hlice o rotor).

ENTORNO AEROPORTUARIO Infraestructura y Servicios Aeroportuarios

Fallo o deterioro significativo de las superficies destinadas a la operacin de aeronaves en el aeropuerto Sucesos relacionados con el diseo, balizamiento, iluminacin del aerdromo y sus instalaciones incluyendo sistemas de alimentacin elctrica Sucesos relacionados con el mantenimiento del aerdromo y sus instalaciones, y con los equipos utilizados para llevar a cabo dicho mantenimiento Sucesos relacionados con la presencia de objetos extraos en el rea de movimientos de aeronaves del aerdromo Servicio de desengelamiento inadecuado Prestacin inadecuada de servicios aeroportuarios por parte del personal operativo (ej: SDP)

Handling
Carga/descarga en la que se produzca dao a la aeronave Colisin de un equipo o vehculo de handling con la aeronave Equipos inadecuadamente mantenidos o servicios no disponibles, por estar los equipos inutilizados, y que afecten a la seguridad de la operacin Incorrecta carga de pasajeros, equipaje o carga, si dicha carga incorrecta tiene un efecto significativo en la masa o centrado de la aeronave Incorrecta estiba del equipaje o carga, si es probable que cause un peligro a la aeronave, equipos u ocupantes, o impida una evacuacin de emergencia Incorrecta realizacin de la Hoja de Carga de la aeronave Incorrecta sujecin de los contenedores de carga o piezas importantes de la carga Incumplimiento de la normativa en el transporte de Mercancas Peligrosas Movimiento inadecuado de vehculos o equipos de handling en la plataforma y calles de rodadura, incluyendo las incursiones de estos vehculos en dichas superficies Practica deficiente de procedimientos de parking, pushback, towing, etc. Procedimientos deficientes de asistencia y servicio a la aeronave

Suministro de Combustible
Actitud anormal del avin durante o despus de la carga de combustible

GuadeNotificacin 2012

Carga de un tipo de combustible u otros fluidos esenciales contaminados o incorrectos Carga de una cantidad incorrecta de combustible, si existe la probabilidad de que dicha carga incorrecta tenga un efecto significativo en la autonoma de la aeronave, rendimiento, equilibrio o integridad estructural Fugas significativas de combustible durante la carga/descarga del mismo

SERVICIOS DE NAVEGACIN AREA Prdidas de Separacin

Activacin de alerta ACAS Cuasi colisin, ya sea con otra aeronave o con el terreno Prdida de separacin (vertical, lateral o longitudinal) entre aeronaves a las que se les est prestando un servicio de control de trfico areo

Procedimientos ATM
Desviacin de la aeronave del espacio areo asignado por los Servicios de Trnsito Areo Desviacin significativa de la velocidad aerodinmica, de la ruta o de la altitud previstas por cualquier causa Desviaciones e incumplimientos de los pilotos respecto a los procedimientos publicados en las cartas y documentacin AIP, y de las regulaciones ATFM en vigor Incumplimientos o mala ejecucin por parte de los pilotos, de las autorizaciones indicadas por los controladores de trfico areo Prestacin inadecuada de los servicios ATS por parte del personal operativo (ATC, FIS, AFIS, AL, etc.) Recepcin o interpretacin incorrecta de mensajes radio Situaciones de sobrecarga del ATC Fallo del ATS para proporcionar informacin de trfico adecuada al piloto en relacin a otras aeronaves Incursin en pista o calle de rodadura Entrada de aeronaves en un determinado espacio areo sin obtener autorizacin previa o sin cumplir los requisitos especificados en la misma

Sistemas ATM/CNS
Degradacin de servicios CNS debida, entre otros, a fallos y errores de ayudas a la navegacin, radar, sistemas de navegacin por satlite, estaciones fuera de servicio por acciones de mantenimiento, interferencias, etc. Fallo o apagado inesperado de un sistema informtico principal operacional del ATC Interferencias electromagnticas sobre instalaciones de comunicaciones aire-tierra Malfuncionamiento de ayudas en tierra que puedan llevar a situaciones de peligro Malfuncionamiento de sistemas ATM/CNS en segmento embarcado, terrestre y/o satelital.

OPERACIN DE LA AERONAVE Ejecucin de la Operacin

Accionamiento incorrecto de cualquier mando

10

GuadeNotificacin 2012

Aproximaciones desestabilizadas o aproximacin frustrada que provoque una situacin peligrosa o potencialmente peligrosa Aterrizaje de una aeronave con el tren arriba, o no blocado antes del contacto con la pista Aterrizaje en un aeropuerto o pista equivocada Declaracin de la aeronave de cantidad crticamente baja de combustible al aterrizaje Aviso del E/GPWS Colisin entre una aeronave y otra aeronave, vehculo u otro objeto de tierra Colisin o cuasi colisin en vuelo con el terreno, agua o cualquier otro obstculo, sin indicacin alguna de prdida de control Colisiones o cuasi colisiones con objetos que se extiendan sobre la superficie y aquellos casos en los que la tripulacin de cabina hubiese estado afectada por ilusiones visuales Consumo de combustible anormal aunque no requiera declaracin de emergencia Descenso por debajo de la altura/altitud de decisin o altura /altitud mnima de descenso sin la referencia visual requerida Incapacidad de lograr las actuaciones previstas en despegue o en fase de ascenso inicial Incapacidad de un miembro de la tripulacin durante el vuelo Incidentes con el chorro del reactor o las hlices que causen un dao significativo o una lesin grave Mala interpretacin por parte de un miembro de de la tripulacin de vuelo de la informacin o instrucciones (ej: incorrecta recepcin o interpretacin de un mensaje importante de radio, telfono o texto electrnico, documentacin) Prdida de conciencia de la posicin real o de la posicin en relacin con otra aeronave Prdida de control en el aire o en tierra Programacin incorrecta o entradas errneas de datos en el equipo utilizado para los clculos de navegacin o actuaciones, o uso de datos incorrectos Reglaje incorrecto de un cdigo SSR o de altmetro Salida no intencionada de una aeronave de una superficie pavimentada. Salida de la aeronave por el lateral o por el final de de superficie de aterrizaje/despegue, ya sea de forma intencionada o no intencionada Situacin peligrosa o potencialmente peligrosa que sea consecuencia de una simulacin deliberada de condiciones de fallo durante ejercicios de entrenamiento, verificacin de sistemas o prueba Suceso relacionado con el incumplimiento de las aprobaciones operacionales de la tripulacin o aeronave, o del equipamiento mnimo requerido para una operacin Suceso relacionado con el incumplimiento o la mala gestin de los tiempos mximos de actividad y descanso Sucesos a velocidad cercana o superior a V1 resultado de una situacin peligrosa o potencialmente peligrosa o que provoque una situacin peligrosa, por ejemplo, despegue abortado, impacto de la cola con la pista, prdida de potencia del motor, etc Sucesos en los que la aeronave realiz un aterrizaje duro con excesiva aceleracin y/o velocidad vertical, con peso superior al MLW, o rpido con velocidad excesiva respecto del suelo

11

GuadeNotificacin 2012

Sucesos en los que la aeronave toc la superficie de la pista de despegue con alguna de sus partes (cola, punta de plano, gndola del motor, etc.) ya fuera durante el despegue o el aterrizaje Sucesos en los que la tripulacin realiz una maniobra brusca de manera intencionada para evitar condiciones meteorolgicas adversas, una colisin con el terreno u obstculo Sucesos relacionados con el manejo de la aeronave, conocimiento de sus prestaciones y ejecucin de los procedimientos operativos Superacin de los lmites de masa y centrado Sucesos relacionados con encuentros con turbulencias de estela Utilizacin inadecuada (aterrizaje, despegue o aborto) en una pista cerrada u ocupada, o donde la separacin con respecto a obstculos es marginal Vuelo por debajo de la altitud mnima, excepto cuando exista la conformidad con una arribada normal o procedimiento de salida Realizacin de cualquier procedimiento no habitual por parte de la tripulacin de vuelo o cabina

Emergencias
Dao grave o destruccin de cualquier propiedad fuera de la aeronave causada por el contacto con la aeronave o cualquier elemento separado de la misma. Despresurizacin Evacuacin de emergencia Incendio (incluso si se ha extinguido posteriormente), explosin, humo o emanaciones nocivas en la aeronave o cualquier parte de la misma Lesiones del pasaje o tripulacin, pero que no se consideren como accidentes Un suceso que d lugar a una declaracin de emergencia Mayday o Pan Utilizacin o activacin de cualquier equipo o procedimiento de emergencia Utilizacin de oxgeno por cualquier miembro de la tripulacin

FACTORES EXTERNOS Fauna

Avistamiento de aves que puedan suponer un riesgo para las operaciones Choque o ingestin con aves u otro tipo de animales Sucesos relacionados con la incursin de un animal en la pista de aterrizaje u otras reas de movimiento de aeronaves

Meteorologa
Encuentro con cizalladura y vientos fuera de lmites Formacin de hielo que dificulte el control de la aeronave o modifique sus actuaciones Impacto de rayo o granizo que provoque dao o malfuncionamiento Sucesos relacionados con la prediccin/observacin inadecuadas de los servicios meteorolgicos Turbulencia grave que cause lesiones a los ocupantes o requiera una inspeccin por encuentro de turbulencias de la aeronave.

12

GuadeNotificacin 2012

PROTECCIN
Descubrimiento de polizn Dificultad de controlar pasajeros ebrios, violentos o indisciplinados Deteccin de objetos peligrosos a bordo de la aeronave Piratera area, incluidas amenaza de bomba o secuestro

OTROS
Almacenamiento inadecuado de materiales Afecciones externas sobre la aeronave (ej: pirotecnia, humos, aeromodelismo, etc.) Deslumbramiento de la aeronave o Torre de Control con un lser o haz luminoso de alta potencia.

13