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ORIGINAL

Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras


amniocentesis genetica
Estrella Garc a Delgado
a,
*
, Jesus Cuadrado Burrancho n
b
y Beatriz Azqueta Oyarzun
b
a
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espana
b
Servicio de Genetica, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espana
Recibido el 5 de noviembre de 2010; aceptado el 19 de julio de 2011
Accesible en l nea el 16 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Anmiocentesis;
Complicaciones del
embarazo;
Factores de riesgo;
I

ndice de masa corporal;


Muerte fetal
Resumen
Objetivo: Averiguar la tasa de complicaciones en el embarazo en las 2 semanas post-
amniocentesis en nuestro servicio y su relacion con diferentes variables.
Sujetos y metodos: Criterio de entrada: todas las mujeres a las que se les realiza una
amniocentesis en nuestro servicio. Se realizaron 1.124 amniocentesis, de las que se estudiaron
1.014.
Resultados: La amenaza de aborto previa a la puncion (p = 0,004) y la presencia de l quido
amniotico tenido (p = 0,001) se asociaron con un riesgo aumentado de tener complicaciones.
Conclusiones: Hay factores asociados a un mayor riesgo de complicaciones post-amniocentesis.
Conocerlos ayuda a dar informacion mas adecuada a las gestantes.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Amniocentesis;
Pregnancy
complications;
Risk factors;
Body mass index;
Fetal death
Risk factors for pregnancy complications after genetic amniocentesis
Abstract
Objective: To establish the rate of pregnancy complications in the 2 weeks after amniocentesis
in our department and its relationship with several variables.
Subjects and methods: Entry criteria: all women who underwent an amniocentesis in our
department. Of 1124 amniocenteses performed, 1014 were studied.
Results: The variables associated with a higher risk of complications were bleeding during the
current pregnancy (P=.004) and color of amniotic uid (P=.001).
Conclusion: Some factors are associated with an increased risk of pregnancy complications.
Knowledge of these factors helps to improve the information given to pregnant women.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):607611
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: estrella.garcia@salud.madrid.org (E. Garc a Delgado).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.001
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Introduccio n
El estudio partio de una observacion subjetiva de mayor
incidencia de complicaciones despues de una amniocentesis
en mujeres con sobrepeso en relacion con mujeres con peso
adecuado. En la busqueda bibliograca se obtuvieron los
siguientes resultados:
Un estudio encontro asociacion entre un ndice de masa
corporal (IMC) elevado y mayor perdida del feto tras
amniocentesis
1
.
Varios estudios encontraron asociacion entre complicacio-
nes en el embarazo tras amniocentesis y amniocentesis
temprana (edad gestacional [EG] < 13-14sems)
1-6
, color
del l quido amniotico (LA) en el momento de la puncion
7
,
procedimiento juzgado dif cil por el operador
1
, hiper-
tension arterial (HTA) materna
1
, embarazo triple o mayor
1
,
embarazo gemelar
7
, abortos previos
8-10
, amenaza de
aborto en el presente embarazo
9,10
, edad materna
9
y
puncion guiada por ecograf a vs. ecograf a previa
11
.
Por otra parte, otros estudios no han encontrado asocia-
cion entre las complicaciones post-amniocentesis y la
puncion transplacentaria
5,11-14
, embarazo gemelar
15
,
mas de una puncion para obtener el LA
13
, placenta ante-
rior/posterior
12
y puncion guiada por ecograf a vs. eco-
graf a previa
12
.
Con otros factores se encontro asociacion, pero no esta-
d sticamente signicativa: experiencia del operador
12
y
ma s de una puncion para obtener el LA
12
.
Objetivos
1. Averiguar si hay relacion entre el IMC y la probabilidad de
sufrir complicaciones post-amniocentesis.
2. Averiguar si hay relacion entre el resto de variables estu-
diadas y el riesgo de padecer complicaciones post-amnio-
centesis.
3. Averiguar la tasa de complicaciones en nuestro servicio.
Tipo de estudio
Prospectivo, de cohortes.
Sujetos y me todos
El estudio se ha llevado a cabo en los Servicios de Genetica y
Medicina Fetal del Hospital Universitario Doce de Octubre de
Madrid, desde julio de 2006 hasta febrero de 2008.
Sujetos de estudio
Criterios de inclusion: todas las pacientes que acuden a los
servicios de genetica y medicina fetal para ser sometidas a
una amniocentesis genetica. En este periodo se realizaron
1.124 amniocentesis, de las que se estudiaron nalmente
1.014.
Criterios de exclusion: a) no ser posible establecer comu-
nicacion con ellas a los 15 d as post-puncion: 60 casos;
b) presentar patolog a fetal grave: 23 casos, y c) falta de
personal en el servicio para poder recoger los datos:
27 casos.
Variables de estudio
Principales: IMC, complicaciones.
Otras: nacionalidad, intencion de guardar el reposo reco-
mendado, edad materna, embarazo multiple, amenaza de
aborto, marcadores ecogracos de cromosomopat a,
embarazos previos, abortos, numero de punciones, pun-
cion transplacentaria, puncion realizada por medico
adjunto o medico residente, color del LA y semanas de
gestacion.
Metodos
Se establecio una hoja de recogida de datos que se relleno
durante la entrevista con la paciente y durante la puncion, y
se completo con una llamada telefonica 15 d as despues de la
amniocentesis para interrogar sobre posibles complicacio-
nes. Se contrasto la informacion recogida telefonicamente
de la paciente con su historia cl nica. Los datos recogidos se
fueron pasando periodicamente a una hoja de Excel. Las
complicaciones se dividieron en leves (contracciones, bradi-
cardia autolimitada), moderadas (perdida de LA, metrorra-
gia) y graves (aborto) antes de cruzarlas con el resto de
variables. Los datos se analizaron utilizando las pruebas de la
chi al cuadrado y el analisis de la varianza, con un nivel de
signicacion a = 0,05. Al no contar con grupo control, no
podemos saber las complicaciones que se dan espontanea-
mente en la poblacion general que no ha sido sometida a
amniocentesis.
Tecnica
La amniocentesis comenzo por una exploracion ecograca,
en la que se valoro la viabilidad del feto, su biometr a, la
localizacion placentaria y las lagunas de LA mayores y mas
accesibles. El ecografo utilizado para guiar la puncion fue
Antares, SIEMENS Medical Solutions, CA: Logic 500, GE
Medical Systems, WI, EE. UU. Una vez decidida la trayec-
toria de la aguja, se desinfecto la zona del abdomen
elegida y se procedio a la puncion bajo control ecogra co
continuo. Cuando en el primer intento no se logro extraer
LA, se repitio una vez mas, y si tampoco se consiguio, se
demoro la amniocentesis al menos una semana. Cuando se
comprobo que la aguja estaba en cavidad, se monto una
jeringa y se extrajo el LA en cantidad que no excedio la de
1 ml por semana de gestacion. Posteriormente, el LA se
deposito en los tubos apropiados y se traslado al labora-
torio. En el caso de embarazo multiple, se repitio por lo
general la puncion tantas veces como sacos hab a. No se
emplearon antibioticos prolacticos. Tras las amniocente-
sis se administro inmunoglobulina anti-D en todas las
pacientes Rh negativas con test de Coombs indirecto nega-
tivo. Se recomendo a la gestante que mantuviera reposo
relativo durante 24-48 h, tras el cual pod a retomar su
actividad habitual.
Responsabilidades eticas
Los procedimientos se han seguido conforme a las normas
eticas de la declaracion de Helsinki.
608 E. Garc a Delgado et al
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Resultados
Desde julio de 2006 hasta febrero de 2008 se realizaron
1.124 amniocentesis en nuestro servicio, de las que 1.014 se
incluyeron en el estudio. Las causas de exclusion fueron el no
poder establecer comunicacion con las gestantes a los 15 d as
pospuncion (60 casos), el presentar patolog a fetal grave
(23 casos) y la falta de personal en el servicio para poder
recoger los datos (27 casos).
Decidimos recoger el dato de si la gestante era espanola o
no para saber si el aspecto cultural o los problemas con el
idioma pod an interferir en no guardar el reposo recomen-
dado despues de la puncion. Obtuvimos que el 81% de las
pacientes eran espanolas y el 99% de las pacientes ten a
intencion de guardar el reposo recomendado.
En cuanto a las gestantes, la edad media fue de 36,08 anos
(con un rango desde los 15 hasta los 55 anos, como se puede
apreciar en la g. 1), el peso medio fue de 66,4 kg (con un
rango desde los 41 hasta los 128 kg), la talla media fue de
1,62 m (con un rango desde los 1,39 hasta los 1,81 m) y el IMC
medio fue de 25,3 kg/m
2
(con un rango desde los 17,1 hasta
los 47,0 kg/m
2
, como se puede apreciar en la g. 2).
Los embarazos y abortos previos de las gestantes se
detallan en la tabla 1.
En la presente gestacion, el 11% de las pacientes tuvo
amenaza de aborto previa a la puncion, el 28% de los fetos
ten an marcadores ecogracos de cromosomopat a (aumento
de translucencia nucal, acortamiento femoral o hipoplasia de
la falange media del dedo menique), el 2,4% de los embarazos
fue gemelar y el 0,1% fue triple.
La amniocentesis se realizo, de media, en la semana 15,5
de gestacion (con un rango desde la 12 hasta la 22). Se
realizaron amniocentesis en la semana 12 en 3 casos, uno
por translucencia nucal de 4,5 mm, otro por ser un feto
polimalformado con sospecha de trisom a 18 (que se con-
rmo) y en el tercer caso se hizo la amniocentesis en la
semana 12 + 5 d as.
La puncion fue realizada por un medico adjunto en el 79%
de los casos; en el 21% restante, fue realizada por un medico
residente. Esta variable fue utilizada para tener en cuenta la
experiencia del operador.
Una puncion fue suciente para obtener el LA en el 94% de
los casos y la puncion no atraveso placenta en el 89%.
El color del LA fue claro en un 95% de los casos, contami-
nado con sangre fresca en la puncion en un 2% y turbio
(sangrado antiguo) en un 3%.
En cuanto a las complicaciones, en las 2 semanas post-
amniocentesis, el 96,4% de las pacientes no tuvo ninguna; el
1,4% perdio LA en las primeras 24 h; el 0,8% perdio LA desde
las 24 h hasta los 15 d as pospuncion; el 0,7% tuvo metro-
rragia; el 0,3% tuvo contracciones; el 0,1% tuvo bradicardia, y
el 0,4% tuvo aborto espontaneo. Una de las mujeres tuvo
perdida de LAy metrorragia, motivo por el cual la suma de los
porcentajes no es igual a 100%.
Separadas en leves (contracciones, bradicardia), mode-
radas (perdida de LA, metrorragia) y graves (aborto), el 0,4%
tuvo complicaciones leves, el 2,8%, moderadas, y el 0,4%,
graves.
Se asociaron con un riesgo aumentado de tener compli-
caciones en las 2 semanas post-amniocentesis la amenaza de
aborto previa a la puncion (p = 0,004) (tabla 2) y el color del
LA en el momento de su extraccion (p = 0,001) (tabla 3).
El resto de los factores no se asocio con un riesgo aumen-
tado de complicaciones en las 2 semanas post-amniocentesis
(tabla 4).

35-39
70,00%
50,00%
60,00%
30,00%
40,00%
30-34
40-44
20,00%
15-19
20-24
25-29
45-49 55-59
0,00%
10,00%
Figura 1 Edad de las mujeres participantes en el estudio
(anos).

40,00-44,99
35,00-39,99
30,00-34,99
25,00-29,99 20,00-24,99
15,00-19,99
45,00-49,99
Figura 2 IMC de las mujeres participantes en el estudio
(kg/m
2
).
Tabla 1 Embarazos y abortos previos de las gestantes
Embarazos previos Abortos previos
0 (25,1%) 0 (63,8%)
1 (38,0%) 1 (24,5%)
2 (21,7%) 2 (8,4%)
3 (9,3%) 3 (2,2%)
4 (3,7%) 4 (0,8%)
5 (1,5%) 5 (0,2%)
6 (0,3%) 6 (0,1%)
7 (0,1%)
8 (0,2%)
10 (0,1%)
Tabla 2 Complicaciones presentadas segun la amenaza de
aborto previa
Complicaciones
Ninguna Leves Moderadas Graves
Amenaza de aborto
No 878 2 24 2
S 100 2 4 2
Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genetica 609
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Discusio n
Los datos de este analisis reejan que la amenaza de aborto
previa a la puncion y el color del LA en el momento de su
extraccion estan asociados con un mayor riesgo de compli-
caciones en el embarazo en las dos primeras semanas despues
de la realizacion de una amniocentesis. Se ha tenido cono-
cimiento de gestantes que han tenido complicaciones acha-
cables a la puncion mas de 15 d as despues de esta pero, por
el diseno del estudio, estas complicaciones no se han reco-
gido. Har an falta estudios que incluyesen complicaciones
pasados 15 d as de la puncion.
El tamano muestral del analisis es grande, afectando
pra cticamente al 100% de las pacientes atendidas, lo que
hace que la precision de los resultados sea alta. Al no tener
grupo control, queda la duda de si las mujeres con amenaza
de aborto previa hubieran tenido complicaciones a pesar de
no haber sido sometidas a amniocentesis.
La aplicacion cl nica de este tipo de estudios es que a
las mujeres con amenaza de aborto previa a la puncion se
les podra dar informacion individualizada, especicando
que probablemente tendran mas riesgo de complicaciones
post-amniocentesis. A las mujeres que en la puncion ten-
gan el LA contaminado o turbio no se les puede avisar con
antelacion, ya que este factor se conocera durante la
puncion.
Se coincide con algunos estudios previos en que la ame-
naza de aborto previa a la puncion y el color del LA en el
momento de la puncion se asocian a mayor riesgo de com-
plicaciones
4,9,10
, y en que la puncion transplacentaria, el
embarazo multiple o el necesitar ma s de una puncion no se
asocian a mayor riesgo de complicaciones. No se coincide
con otros estudios previos, ya que en nuestro analisis el IMC,
la edad gestacional, el embarazo multiple, los abortos
previos o la edad materna no se asocian a mayor riesgo de
complicaciones.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a los Servicios de Genetica y Medicina Fetal del
Hospital Doce de Octubre su ayuda para que el presente
trabajo pueda ver la luz.
Bibliograf a
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and other risk-factors associated with second trimester amnio-
centesis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76:72832.
Tabla 3 Complicaciones presentadas segun el color del l quido amniotico en el momento de la puncion
Color del l quido amniotico Complicaciones
Ninguna Leves Moderadas Graves
Claro 928 4 24 2
Contaminado 22 0 1 1
Turbio 28 0 3 1
Tabla 4 Factores que no se asociaron a un riesgo aumentado
de complicaciones en las 2 semanas post-amniocentesis
Puncion transplacentaria p = 0,061
Edad materna p = 0,065
Marcadores ecogracos de cromosomopat a p = 0,112
Abortos previos p = 0,216
IMC p = 0,281
Puncion realizada por medico adjunto
o medico residente
p = 0,355
Nacionalidad p = 0,475
Embarazos previos p = 0,603
Numero de punciones p = 0,749
Intencion de guardar el reposo recomendado p = 0,948
Edad gestacional p = 0,968
Embarazo multiple p = 0,988
610 E. Garc a Delgado et al
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13. Mungen E, Tutuncu L, Muhcu M, Yergok YZ. Pregnancy outcome
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control study. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:10136.
Factores de riesgo para complicaciones en el embarazo tras amniocentesis genetica 611
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ORIGINAL
Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis
Ana Belen Romay Bello
a,
*
, Patricia Soler Ruiz
b
, Eloy Asenjo de la Fuente
b
,
Ce sar Costales Badillo
b
y Joaqu n Montalvo Montes
b
a
Servicio de Ginecolog a y Obstetricia, Hospital Cl nico San Carlos, Madrid, Espana
b
Unidad de Ecograf a y Diagnostico Prenatal, Servicio de Ginecolog a y Obstetricia, Hospital Cl nico San Carlos, Madrid, Espana
Recibido el 28 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2011
Accesible en l nea el 26 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Gastrosquisis;
Defectos de la pared
abdominal
Resumen
Objetivo: La gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal, a nivel paraumbilical gene-
ralmente derecho, que cursa con la extrusion libre de las asas intestinales.
El contacto de estas con sustancias irritantes presentes en el l quido amniotico condiciona la
lesion intestinal, factor mas importante en el pronostico neonatal.
Metodos: Su incidencia se ha visto incrementada en los ultimos anos quizas por la mejora en las
tasas de diagnostico prenatal. El diagnostico y seguimiento por ultrasonidos han permitido
anticiparse a sus complicaciones, causa principal de morbimortalidad en estos casos. Por ello es
muy importante llevar a cabo un plan diagnostico-terapeutico que coordine al obstetra, al
pediatra y al cirujano pediatrico.
Conclusion: Este estudio se ha llevado a cabo con el n de revisar y analizar en la bibliograf a
existente los puntos mas controvertidos en el seguimiento y tratamiento de esta patolog a,
ademas de mostrar los resultados obtenidos en nuestro centro en los ultimos anos.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Gastroschisis;
Abdominal wall defects
Abdominal wall defects: gastroschisis
Abstract
Objetive: Gastroschisis is an abdominal wall defect, usually located to the right of the umbilical
cord insertion, leading to freely oating bowel loops outside the fetal abdomen. Contact with
irritants in the amniotic uid causes the intestinal injury, the most important factor in neonatal
outcome.
Methods: The incidence of this entity has increased in recent years, possibly due to improved
prenatal diagnosis rates. Ultrasound diagnosis and monitoring have allowed the prevention of
complications, the main cause of morbidity and mortality in these cases. Therefore, a thera-
peutic-diagnosis plan to coordinate the obstetrician, pediatrician and pediatric surgeon is of the
utmost importance.
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):612617
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: ana_brb@hotmail.com (A.B. Romay Bello).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.06.008
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Conclusion: This study was conducted to analyze the most controversial issues in the monitoring
and treatment of this defect, and to compare the results obtained in our center with those
reported in the literature.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Objetivo
Analizar con la bibliograf a existente los puntos mas contro-
vertidos relativos a la actitud obstetrica y terapeutica de
pacientes afectos de gastrosquisis y mostrar los datos obte-
nidos en nuestro centro.
Material y me todos
Se realizo un estudio observacional retrospectivo-descriptivo
en el que se incluyeron neonatos con gastrosquisis nacidos en
el Hospital Cl nico San Carlos de Madrid durante el per odo
comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2009, y se
excluyeron los que no cumplieron estos requisitos. En el
periodo estudiado se han diagnosticado y tratado 9 casos
de gastrosquisis.
La informacion fue recogida de las historias cl nicas de los
pacientes implicados. Se evaluaron todos los pacientes con el
diagnostico codicado como gastro o laparosquisis y se inves-
tigaron las caracter sticas mas importantes, desde antece-
dentes maternos y tipo de parto as como informacion del
neonato, principales enfermedades asociadas, tipo de reso-
lucion quirurgica del defecto, complicaciones, mortalidad y
causas.
En la revision de la literatura realizada en la bibliograf a y
en internet (Pub Med) se emplearon los terminos de busqueda
gastroschisis AND/OR abdominal wall defect.
Resultados
Desdeenerode1999a diciembrede2009 seregistraron9 casos
de gastrosquisis nacidos en nuestro centro, de un total de
32.219 nacimientos en el per odo estudiado. La edad media
materna al nacimiento fue de 22,9 anos, y en 7/9 casos se
trataba de primigestas, ambos factores de riesgo fuertemente
relacionados en la bibliograf a existente con la aparicion de
esta patolog a. Todos los casos fueron diagnosticados prena-
talmente por ecograf a en el segundo trimestre de gestacion,
exceptuando 2 casos: uno de ellos se trataba de una gestante
queinicio el control obstetricoa la semana29, y el otro, deuna
que ingreso en trabajo de parto sin control previo gestacional.
Ninguna paciente interrumpio el embarazo. En 2/8 casos
controlados presentaron dilatacion de asas intestinales por
ecograf a. La edad gestacional media de nacimiento fue de
35+6 semanas, presentando en 3/9 casos l quido amniotico
(LA) meconial al nacimiento. La cesa rea fue la v a de parto en
todas las gestantes diagnosticadas (8/9 casos) (segun el pro-
tocolo denuestro hospital). El peso medio al nacimiento fue de
2.829 g, con pesos comprendidos entre 1.850 y 3.650 g. En 6/9
casos se practico un cierre primario del defecto. Las compli-
caciones ma s relevantes durante el ingreso fueron: obstruc-
cion intestinal (2/9 casos), insuciencia renal transitoria (4/9
casos), sepsis precoz (<72 h) (4/9 casos), sepsis tard a (>72 h)
(3/9 casos), hiperbilirrubinemia (3/9 casos) e hiponatremia
(3/9 casos). El tiempo medio de ingreso hospitalario fue de
29,3 d as, y solamente el caso que ingreso en trabajo de parto
resulto con exitus (tablas 1 y 2).
Discusio n
El primer caso conocido de gastrosquisis fue publicado por
James Calder en 1773. Se trata de un defecto de cierre en la
pared abdominal que da lugar a la eventracion de v sceras
intraabdominales, las cuales contactan de forma directa con
el LA. Las v sceras extruidas son comunmente el intestino
delgado, en ocasiones el estomago y rara vez alguna porcion
hepatica, de ah que muchos autores deendan la termino-
log a de laparosquisis, ya que casi nunca se eviscera el
estomago
2
.
Dentro de los defectos de la pared abdominal se encuen-
tran fundamentalmente el onfalocele y la gastrosquisis. Esta
se diferencia del onfalocele por dos datos: ausencia de
membrana que cubre el defecto y situacion lateroumbili-
cal
1,2
. La accion irritante del LA dana el intestino evisce-
rado, produciendo dilatacion, inamacion y engrosamiento
de las asas, que simula una cascara o peel intestinal
3
.
Tambien es frecuente hallar atresias intestinales, zonas
de necrosis y perforaciones del intestino expuesto: es la
denominada gastrosquisis complicada. Esta situacion eleva
la morbimortalidad de los pacientes, que pueden fallecer
por sepsis de origen intestinal o llegar a un s ndrome de
intestino corto tras las resecciones intestinales necesarias
en su reparacion quirurgica
4
.
Por lo general no existe asociacion con defectos cromo-
somicos ni una tendencia familiar establecida
2-4
, aunque
algunos autores describen un 1,2% de anomal as cromosomi-
cas asociadas y un riesgo de recurrencia en un hermano del
3,5%
5
. La prevalencia se situa entre 0,3 y 3,9 casos por 10.000
nacidos, sin diferencias de genero; es ma s frecuente en la
raza caucasica
7
, y su incidencia se ha visto incrementada en
los ultimos anos a 0,5-1/10.000 recien nacidos vivos, quiza
por las notables mejoras en el ambito del diagnostico pre-
natal
1,6
. El 10-15% de los casos presentan anomal as asocia-
das, fundamentalmente gastrointestinales, como defectos
de rotacion y atresia (10-20%), seguido de las card acas
(4% vs 0,7% en poblacion normal) y genitourinarias
2,8,10,11
.
En los 9 casos que presentamos no se objetivo ninguna
malformacion asociada.
La etiolog a es multifactorial, aunque la teor a ma s acep-
tada es un fallo en el desarrollo de las estructuras de los
pliegues laterales en el embrion, y en especial de la
hoja somatopleurica. Este defecto de la pared abdominal
ser a secundario a una disrupcion en la vascularizacion de la
arteria onfalomesenterica derecha, antes de que se desarro-
lle circulacion colateral que pueda mantener la integridad
del mesenquima con la consiguiente herniacion del
intestino anterior. As , aparece un defecto en forma de ojal
Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis 613
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yuxtaumbilical, de tamano inferior a 4 cm, separado siempre
por un puente de piel normal
2
. Se localiza a la derecha del
cordon, aunque en algunos casos el defecto esta a la
izquierda
12
.
Se han descrito multiples factores de riesgo asociados:
primigestas, corta cohabitacion, embarazos no planicados
de madres relativamente jovenes, cambio de pareja
reciente, decits nutricionales importantes, consumo de
AINE, sustancias vasoconstrictoras como la metaanfetamina,
alcohol, tabaco u otras drogas. La edad materna temprana es
un factor ntimamente relacionado con la aparicion de gas-
trosquisis
6-9
. Por el contrario, la utilizacion de paracetamol o
acetaminofeno en el primer trimestre parece disminuir sig-
nicativamente el riesgo de gastrosquisis (OR = 0,41; IC del
95%, 0,18-0,94)
13
.
El principal factor pronostico son las condiciones del
tejido exteriorizado. La presencia de complicaciones como
isquemia, necrosis o volvulacion se asocia a un aumento de la
mortalidad del 5 al 28%, mayor tiempo de hospitalizacion,
nutricion parenteral prolongada, con sus riesgos acompanan-
tes de infeccion, crecimiento intrauterino retardado (CIR),
alteraciones metabolicas y enfermedad hepa tica severa.
Estas tienen lugar de forma mas frecuente a partir de la
semana 32
1,16
.
La identicacion de estos factores pronosticos podr a
ayudar a seleccionar aquellos pacientes que se beneciar an
de una precoz intervencion al nacimiento al impedir la
necrosis isquemica de las asas
17,18
.
Diagno stico
La ecograf a es la herramienta principal en el diagnostico y
seguimiento de esta patolog a. El hallazgo principal es la
presencia de asas intestinales otando en la cavidad abdo-
minal sin una membrana que las cubra, hallazgo que suele
visualizarse a nales del primer trimestre e inicio del
segundo trimestre. (Figuras 1 y 2). Puede encontrarse evis-
ceracion de colon, ves cula biliar, h gado, gonadas y vejiga.
Esta entidadtambien se caracteriza por unincremento enlas
concentraciones de AFP en suero materno
11
. El oligoamnios
es la anomal a del LA mas frecuente, pero puede producirse
polihidramnios, sobre todo en los fetos con motilidad intes-
tinal reducida u obstruccion.
El diagnostico prenatal juega un papel fundamental en la
deteccion de complicaciones gastrointestinales, responsa-
bles del pronostico fetal (perforacion, volvulo o necrosis),
Tabla 2 Principales complicaciones asociadas y tipo de reparacion empleado
Tecnica Obstruccion
intestinal
HTA Insuciencia
renal
Sepsis
precoz
Sepsis
tard a
Hiperbilirrubinemia Hiponatremia D as de
ingreso
E

xitus
Caso 1 Cierre primario No No No S No S No 26 No
Caso 2 Cierre primario
Malla Goretex
No No No No No No No 47 No
Caso 3 Cierre secundario S No S No S S No 17 S
Caso 4 Cierre secundario No No No S S S S 52 No
Caso 5 Cierre secundario No No S No S No No 28 No
Caso 6 Cierre primario No No No No No No S 15 No
Caso 7 Cierre primario S S S S No No No 28 No
Caso 8 Cierre primario
Bianchi
No No S No No No No 30 No
Caso 9 Cierre primario No No No S No No S 21 No
29,3
HTA: hipertension arterial.
Tabla 1 Casos de gastrosquisis registrados en nuestro centro en el per odo estudiado. Se muestran los datos mas relevantes en la
gestacion, v a y edad gestacional al nacimiento, as como tipo de reparacion posterior y principales complicaciones
Edad
materna
AGO Diagnostico
prenatal-ecograf a
Ecograf a
dilatacion
asas
EG
nacimiento
V a parto Patolog a
interes
Peso (g)
Caso 1 24 G1P0 20 No 37 Cesarea URG-DU No 3.000
Caso 2 24 G1P0 18 No 33 Cesarea URG-RPM Meconio 1.850
Caso 3 20 G1 No control No control 35 Vaginal Meconio 2.800
Caso 4 19 G1 20+2 No 36,5 Cesarea electiva No 3.650
Caso 5 32 G3A2 21 S , no edema 37 Cesarea electiva No 3.260
Caso 6 31 G4P2A1 22+5 No 35,4 Cesarea URG-DU No 3.030
Caso 7 18 G1 24 Escaso control No 36 Cesarea URG-DU Meconio 2.386
Caso 8 18 G1P0 20+2 S , no edema 37 Cesarea electiva No 2.380
Caso 9 20 G1P0 19+6 No 36,6 Cesarea electiva No 3.110
22,9 35+6 2.829,5
AGO: antecedentes gineco-obstetricos; DU: dina mica uterina; RPM: rotura prematura de membranas
614 A.B. Romay Bello et al
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aunque no existe un consenso en la estandarizacion de estos
hallazgos
1,11
.
La dilatacion intestinal de las asas extraabdominales ha
sido estudiada pero no ha sido probada como un marcador del
resultado posnatal. El desarrollo de dilatacion intraabdomi-
nal intestinal en estos fetos es mucho menos comun (entre el
8 y el 17% de los casos publicados en la literatura). Segun Huh
et al., este hallazgo se asocia signicativamente con com-
plicaciones intestinales posnatales y, consecuentemente,
con un aumento de la morbilidad, de la nutricion enteral,
de las resecciones intestinales y de la duracion de la estancia
hospitalaria. La cantidad de asas intestinales dilatadas es un
factor pronostico para la atresia intestinal.
La desaparicion de la dilatacion de forma aguda puede ser
indicativo de perforacion intestinal, cuya sospecha debe
orientar a la extraccion fetal tras la pauta de maduracion
pulmonar
18,19
.
El grosor de la pared aumentado tambien ha sido asociado
a irritacion de la supercie peritoneal intestinal y, por tanto,
a una mayor duracion de la nutricion parenteral total
17
.
Otros hallazgos ecogracos relacionados con peores resul-
tados perinatales son la dilatacion ga strica, el polihidram-
nios, la presencia de uido meconial y las alteraciones
Doppler de la arteria umbilical
1
.
En ocasiones puede producirse un estrechamiento progre-
sivo del oricio herniario, cuya complicacion mas frecuente
es la dilatacion de las asas intraabdominales y la estrangu-
lacion de los organos herniados, provocando un s ndrome de
intestino corto (gastrosquisis evanescente).
El seguimiento, por tanto, debe ser individualizado en
funcion de los hallazgos ecogracos, mas exhaustivo a partir
de las 28-29 semanas, con la realizacion de ecograf as seria-
das y perl biof sico cada 2 o 4 semanas, sobre todo en los
fetos que presenten oligo-polihidramnios y CIR
16
. La restric-
cion del crecimiento sucede hasta en un tercio de los fetos,
debido probablemente a la perdida de prote nas a traves del
intestino expuesto
15
.
Edad gestacional al nacimiento
La decision de nalizar la gestacion se basa en una combi-
nacion de factores, incluyendo la edad gestacional (madurez
pulmonar), los hallazgos ecogracos (perl de crecimiento
fetal, volumen de LA, hallazgos ecogracos en el intestino
fetal) y los resultados de las pruebas de bienestar fetal
(monitorizacion fetal, perl biof sico y Doppler de la arteria
umbilical en los casos de CIR). La aparicion de complicaciones
intestinales e inamacion es mas frecuente a partir de la
semana 34-35, por lo que adelantar el parto a esa edad
gestacional ser a benecioso al reducir la inamacion, a lo
que contribuir a la maduracion pulmonar fetal con betame-
tasona
4,9
.
Atendiendo a su siopatolog a, el nacimiento pretermino
electivo acorta la exposicion de las asas al LA, causando un
menor dano tisular y, por tanto, mayores tasas de cierre
primario. Otras alternativas descritas para disminuir la expo-
sicion de las asas al LA son el tratamiento con furosemida
para diluir la orina fetal o el amniorrecambio de LA
4
.
V a de parto
La v a de parto en fetos con gastrosquisis es controvertida. En
un metaanalisis publicado en el ano 2001, Segel et al. reco-
g an los estudios de 805 fetos y conclu an que la cesarea no
conere ningun benecio comparado con el parto vaginal, ya
que no se encontraba una relacion estad sticamente signi-
cativa entre la v a de parto y la tasa de reparacion primaria
del defecto (RR = 1.22; IC del 95%, 0,99-1,51), sepsis neonatal
(RR = 0,70; IC del 95%, 0,30-1,62) o la mortalidad neonatal
(RR = 1,14; IC del 95%, 0,59-2,21); tampoco con el tiempo de
nutricion parenteral, el desarrollo de isquemia intestinal,
la obstruccion o enterocolitis necrotizante y la duracion de la
estancia hospitalaria. Pero el parto vaginal s disminuir a la
morbimortalidad y la estancia hospitalaria materna
20
. Si bien
el unico estudio comparativo publicado hasta la fecha demos-
traba que la v a de parto no repercute de manera signicativa
en la evolucion, en el no se registraban datos como la
presencia de diagnostico prenatal precoz o el nivel de cui-
dados neonatales disponibles en cada centro, que pod an
actuar como factores de confusion.
En otros estudios se ha observado una menor frecuencia de
sepsis neonatal y duracion de leo adinamico entre los neo-
natos obtenidos por cesarea
21,22
. La realizacion de una cesa -
rea programada permite evitar la contaminacion del


Figura 1 y 2 Ecograf a realizada en el segundo trimestre que
muestra asas libres otando en el l quido amniotico.
Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis 615
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intestino por ora vaginal, proteger al feto de posibles
complicaciones traumaticas durante el parto (dano del ujo
mesenterico por compresion, rotura de asas, etc.) y reducir
el dano tisular por exposicion con una mejor preparacion de
los cuidados neonatales y los cirujanos pediatricos. Otro
hecho que apoyar a esta v a es el riesgo incrementado de
s ndrome de aspiracion meconial en estos fetos, de un 20-30%
mas frecuente.
Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser la estabilizacion del neonato
para luego continuar con la reparacion del defecto de la
pared, con los objetivos principales de reducir v sceras her-
niadas hacia la cavidad abdominal y cerrar la fascia y la piel,
creando una pared abdominal solida, con resultados esteticos
aceptables, sin afectar al estado respiratorio del paciente, el
retorno venoso o la vasculatura intestinal. Ademas de iden-
ticar y tratar anomal as asociadas.
Se recomienda el nacimiento en un centro con cirug a
pedia trica y neonatolog a experta para mejorar los resulta-
dos perinatales
9
. El desarrollo de tecnicas quirurgicas, la
nutricion parenteral, los cuidados respiratorios y la practica
anestesica han reducido las tasas de mortalidad hasta menos
del 5%, sobre todo a expensas de la disminucion de infeccio-
nes nosocomiales, que constituyen la causa de muerte mas
frecuente
11,14
.
Para decidir el tipo de tratamiento quirurgico se evaluan
para metros como el tamano del defecto, la capacidad de la
cavidad abdominal, las v sceras herniadas y el estado cl nico
del paciente. Se utiliza la medida de la presion intraabdo-
minal v a vesical o gastrica y de la presion venosa central
(PVC) para denir las limitaciones del cierre.
El primer cierre primario exitoso de defectos pequenos de
la pared abdominal fue realizado por Gross en 1948. El cierre
primario o inmediato del defecto conlleva un aumento de la
presion intraabdominal, con el consiguiente riesgo de s n-
drome compartimental. Es el procedimiento mas frecuente-
mente utilizado y permite el inicio de la v a oral ma s
rapidamente, disminuyendo la estancia hospitalaria
23
. Pos-
teriormente Schuster, en 1967, propuso el uso de una vaina
pla stica para reducir progresivamente el tamano del defecto,
que fue modicada por Allen y Wren en 1969 por una capa
unica de silastic.
El cierre por etapas o diferido se reserva para casos de
desproporcion visceroabdominal o para aquellos con poca
compliance al aumentar la presion intraabdominal. Si la
presion intravesical es mayor de 20 mmHg o la PVC excede
4 mmHg, el cierre se hace por etapas. Un cierre primario en
defectos grandes puede originar aumento de la presion
intraabdominal y causar insuciencia respiratoria por eleva-
cion de los diafragmas, disminucion del retorno venoso por
compresion de la vena cava y reduccion del ujo de la arteria
renal
3,23
, por lo que las v sceras se alojan en un silo temporal
de nilon o silastic que se sutura a la fascia. Esto permite la
reduccion gradual de las asas en 5-9 d as, con cirug a correc-
tora posterior. En el postoperatorio se observa un per odo
prolongado de hipomotilidad intestinal que obliga a una
nutricion parenteral y a una mayor estancia hospitalaria.
Conlleva un mayor tiempo de soporte respiratorio y mas
riesgo de infeccion.
Las complicaciones mas frecuentes en estas pacientes son
la sepsis seguida por el leo, infeccion del sitio operatorio,
evisceracion e hipertension intraabdominal
3
.
La incidencia de sepsis es del 25 al 38%, y se ve incre-
mentada por la prematuridad, la perdida de barreras natu-
rales, la hipoglucemia, la hipoalbuminemia, la ventilacion
mecanica mayor a 4 d as, la nutricion parenteral total, el uso
de la v a central y los cierres diferidos. Los germenes mas
frecuentemente implicados son Staphylococcus epidermidis
y Klebsiella pneumoniae
14
. Adema s, constituye un factor
predictivo junto con la dehiscencia de la fascia para la
aparicion de adherencias postoperatorias, responsables de
la aparicion de estrenimiento, infertilidad femenina, dolor
cronico o cuadros de obstruccion intestinal que obligar an a la
reintervencion, y que ser a la causa ma s frecuente de mor-
bimortalidad en el primer ano de vida
24
.
Conclusio n
Acorde con la literatura existente, los casos revisados de
gastrosquisis eran mas frecuentes en mujeres prim paras con
edad materna joven. Debido al pequeno tamano de la mues-
tra estudiada, no podemos inferir resultados estad stica-
mente signicativos. Segun la revision de la literatura
llevada a cabo, debe realizarse un seguimiento exhaustivo
de estas pacientes a partir de las 29 semanas para el diag-
nostico precoz de dano intestinal. La realizacion de una
cesarea programada a las 34-35 semanas puede disminuir,
segun la mayor a de los autores, la tasa de complicaciones
como sepsis neonatal, complicaciones metabolicas y estancia
hospitalaria, y disminuir asimismo la mortalidad en estos
casos.
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Defectos de cierre de la pared abdominal: gastrosquisis 617
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ORIGINAL
Entrenamiento de equipos interdisciplinares en urgencias
obstetricas mediante simulacio n cl nica
Pilar Herna ndez Pinto
a,b,
*
, Juan Manuel Odriozola Feu
b,c
, Jose Mar a Maestre Alonso
a,b
,
Marta Lo pez Sa nchez
d
, Ignacio Del Moral Vicente Mazariegos
e
y Jose Ramo n De Miguel Sesmero
c
a
Servicio de Anestesiolog a y Reanimacion, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espana
b
Simulacion Cl nica, Hospital virtual Valdecilla, Santander, Espana
c
Servicio de Obstetricia y Ginecolog a, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espana
d
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espana
e
Direccion, Hospital virtual Valdecilla, Santander, Espana
Recibido el 14 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2011
Accesible en l nea el 4 de agosto de 2011
PALABRAS CLAVE
Complicaciones
obstetricas;
Equipo sanitario
interdisciplinar;
Entrenamiento;
Simulador de paciente
Resumen
Objetivo: Describir el programa de entrenamiento de equipos sanitarios en urgencias obste-
tricas graves mediante simulacion cl nica con un abordaje interdisciplinar, desarrollado en el
Hospital virtual Valdecilla.
Material y metodos: El programa fue dirigido a los profesionales implicados en la atencion de la
urgencia obstetrica (obstetras y ginecologos, anestesiologos, intensivistas y matronas). Se
constituyo un equipo de trabajo para denir los objetivos, disenar los escenarios y coordinar
la realizacion de cada curso. Se dispuso dos salas de simulacion con simuladores de pacientes,
salas de control y sistemas de grabacion audiovisual, un aula de analisis, un aula polivalente, y
diverso material medico-quirurgico. Para analizar los resultados de la actividad los participantes
completaron una encuesta de evaluacion.
Resultados: Un total de 30 miembros de los equipos cl nicos realizaron el entrenamiento en
las entidades cl nicas mas frecuentemente implicadas en los casos de mortalidad materna
(hemorragia postparto, embolismo de l quido amniotico y eclampsia), seleccionadas de los
resultados de una encuesta de muerte materna enviada por correo a 69 hospitales espanoles.
Cada curso consistio en 3 casos cl nicos realizados en quirofano, sala de puerperio y paritorio,
seguidos de una sesion de ana lisis de la experiencia vivida. Los resultados valoraron como muy
util la experiencia vivida, destacaron la oportunidad que la simulacion cl nica brinda para
practicar sin riesgo y entrenar el trabajo en equipo, y recomendar an su realizacion a otros
companeros.
Conclusiones: El entrenamiento de profesionales sanitarios en urgencias obstetricas
mediante simulacion cl nica con un abordaje interdisciplinar permite una practica segura y
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):618624
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: phernandez@humv.es (P. Hernandez Pinto).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.05.009
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efectiva de los algoritmos de diagnostico y tratamiento, y de las habilidades de comunicacion y
trabajo en equipo, antes de enfrentarse a estas situaciones en la practica diaria.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Obstetric labor
complications;
Interdisciplinary health
team;
Training;
Patient simulation
Training of interdisciplinary teams in obstetric emergencies through clinical simulation
Abstract
Objectives: To describe the healthcare team training in obstetric emergencies using
clinical simulation with an interdisciplinary approach, developed at the Hospital virtual
Valdecilla.
Material and methods: The programwas aimed at health professionals involved in emergency
obstetric care (obstetricians and gynecologists, anesthesiologists, intensivists and midwives).
A working team was established to dene the objectives, design the scenarios, and coordinate
the completion of each course. Two simulation rooms were available with patient simulators,
control rooms and audiovisual recording systems, an analysis room, a multipurpose classroom,
and diverse medical and surgical equipment. To analyze the results of the program, the
participants completed an evaluation survey.
Results: A total of 30 members of clinical teams underwent training in the clinical entities
most frequently involved in cases of maternal mortality (postpartum hemorrhage, amniotic
uid embolism and eclampsia), selected from the results of a survey of maternal death mailed
to 69 Spanish hospitals. Each course consisted of three clinical cases performed in the
operating room, postpartum and birthing room, followed by a debrieng session. Participants
rated the courses as highly useful, highlighted the opportunity provided by clinical simulation
to practice without risk and to train teamwork skills, and would recommend their peers to
undergo the same training.
Conclusions: Training of healthcare teams in obstetric emergencies using simulation with an
interdisciplinary approach provides safe and effective practice of diagnostic and treatment
algorithms, as well as of communication and teamwork skills, before these situations are met in
daily practice.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
Las urgencias obstetricas estan implicadas en la mitad de los
casos de mortalidad materna en nuestro pa s
1
. El embolismo
de l quido amniotico es responsable del 15%-61% de los casos,
la hemorragia posparto (HPP) del 11,5% (150.000 mujeres
fallecen en el mundo por HPP) y la eclampsia del 3%
24
. En el
manejo de estas situaciones intervienen simultaneamente un
diverso grupo de profesionales, obstetras y ginecologos,
anestesiologos, pediatras, matronas, intensivistas y enfer-
meras del area quirurgica. De la prontitud del diagnostico y
de la rapidez en instaurar el tratamiento optimo, dependera
el pronostico materno-fetal
5
.
Se ha evidenciado que el manejo cl nico de las urgencias
obstetricas es a menudo inadecuado
6
. Ello es debido a que se
trata de pacientes complejas en un entorno dinamico e
incierto, donde un equipo cl nico multiprofesional desarrolla
gran cantidad de tareas simultaneas durante periodos de
elevada carga de trabajo
7
. El analisis causa ra z de las
complicaciones ha identicado distintas barreras para ins-
taurar un plan de cuidados de modo calmado, organizado y
eciente entre todos los miembros del equipo que atienden a
la paciente. Las mas frecuentes son la falta de comunicacion
y una cultura de trabajo en equipo inefectivo (en especial la
relacion jerarquica, y la distribucion confusa de tareas y
ordenes)
8
. En consecuencia, la Joint Commission on Accre-
ditation of Healthcare Organizations americana ha recomen-
dado la instauracion de estrategias para mejorar la seguridad
en el cuidado de estas pacientes mediante el entrenamiento
de equipos sanitarios
9
.
Los metodos tradicionales de formacion de los profesio-
nales, orientados sobre todo a la adquisicion de conocimien-
tos, no dan respuesta completa en este nuevo entorno
sanitario. Los resultados dependen tambien de la adquisicion
de competencias relativas a la toma de decisiones, a la
interaccion del equipo cl nico y a factores dependientes
del sistema organizativo
10
.
En este nuevo contexto la simulacion cl nica (SC) ha
surgido como una herramienta de aprendizaje complemen-
taria a los metodos tradicionales, porque da respuesta
a muchas de las necesidades planteadas. La SC es una
tecnica, no una tecnolog a, que evoca o replica los aspec-
tos fundamentales de la realidad y permite entrenar a
equipos sanitarios, independientemente de su nivel de
experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner
en riesgo a pacientes y profesionales
11
. Existe una eviden-
cia creciente del empleo con exito de esta herramienta
para el entrenamiento multidisciplinar en urgencias obste-
tricas, demostrando mejoras en adquisicion del conoci-
miento, habilidades practicas, comunicacion y trabajo
en equipo
12
.
Nuestro objetivo en este art culo es describir el programa
de entrenamiento de equipos cl nicos en urgencias obstetri-
cas mediante simulacion cl nica, desarrollado por el Servicio
de Obstetricia y Ginecolog a en el Hospital Virtual Valdecilla
con un abordaje interdisciplinar.
Entrenamiento de equipos interdisciplinares en urgencias obstetricas mediante simulacion cl nica 619
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Material y me todos
Diseno y desarrollo del programa de entrenamiento
El proyecto es el resultado de la colaboracion organizativa
y nanciera entre el servicio de obstetricia-ginecolog a y la
direccion del Hospital Universitario Marques de Valdecilla, y
el Hospital virtual Valdecilla, con el objetivo de mejorar la
seguridad de las pacientes con patolog a obstetrica grave.
Se constituyo un equipo de trabajo de 7 profesionales:
2 especialistas en obstetricia-ginecolog a (1 de los cuales
actuo de coordinador), 3 en anestesiolog a y 1 en medicina
intensiva, y 1 matrona, 4 de ellos instructores en SC (certi-
cados por el Institute for Medical Simulation, Cambridge,
Massachusetts)
13
. Su tarea fue denir los objetivos docentes
de cada actividad (basados en las competencias que se
quieren entrenar), disenar los escenarios y coordinar la
realizacion de cada curso. Este equipo tuvo tambien el
cometido de conseguir la nanciacion del proyecto y hacerlo
sostenible en el tiempo. Ademas un ingeniero se encargo de
mantenimiento de los sistemas informaticos y elaboro un
modelo de sangrado agudo.
El programa de entrenamiento fue dirigido a los profesio-
nales sanitarios que atienden las urgencias obstetricas gra-
ves. Es decir, especialistas y residentes en obstetricia y
ginecolog a (Ob-G), anestesiolog a y reanimacion, y medicina
intensiva (UCI), as como a matronas.
Para la realizacion de los escenarios se dispuso 2 salas de
SC, con sus correspondientes salas de control, sistemas de
grabacion audiovisual, un aula de analisis, un aula poliva-
lente, y diverso material medico-quirurgico (g. 1). Los
simuladores de pacientes utilizados fueron un METI ECS
W
y
un MedSim
W
.
Para analizar el grado de satisfaccion y el grado de utilidad
percibido de la actividad, los participantes completaron tras
la nalizacion de cada curso una evaluacion siguiendo una
escala de Likert de 5 d gitos.
Resultados
Para la seleccion de las entidades cl nicas ma s frecuente-
mente implicadas en los casos de mortalidad materna se
utilizaron los resultados de una encuesta basada en el modelo
de certicado europeo de muerte materna enviada por
correo a 69 hospitales espanoles tanto publicos como priva-
dos, siguiendo un directorio publicado por la Sociedad
Espanola de Ginecolog a y Obstetricia
11
. Se eligieron la
embolia de l quido amniotico, la HPP y la eclampsia, por
ser las enfermedades mas prevalentes en el estudio.
Se diseno un curso de 7 h de duracion en el que los
participantes se enfrentaron a 3 casos cl nicos en un quiro-
fano, un paritorio y una sala de puerperio, respectivamente
(g. 2). Para la embolia se diseno un utero con un sistema de
sangrado (g. 3) y para el caso de la HPP un dispositivo para
simular hemorragia vaginal.
El enfoque fue siempre interdisciplinar estando los equi-
pos compuestos por un residente y un adjunto de Ob-G y,
dependiendo de los escenarios, adema s una matrona, un
anestesiologo y/o un intensivista. Los participantes en cada
escenario tuvieron que aplicar sus habilidades tanto cl nicas
(conocimientos, habilidades tecnicas y toma de decisiones),
como de comunicacion y de trabajo en equipo con los obje-
tivos de entrenamiento que se reejan en las tablas 1-3. La
duracion de cada escenario fue de 15-20 min y todos fueron
grabados.
Figura 1 Escenario de simulacion visto desde la sala de
control.

Figura 2 Caso cl nico en la sala de puerperio.

Figura 3 U

tero con un sistema de sangrado.


620 P. Hernandez Pinto et al
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Despues de la realizacion de cada caso cl nico se realizo
una sesion de analisis o debrieng
14
de 45 min a 1 h de
duracion para compartir las experiencias vividas y ree-
xionar sobre los comportamientos y actitudes durante el
caso cl nico. El objetivo es conceptualizar la experiencia
de la SC y aplicar lo aprendido en futuras situaciones
reales.
El programa se realizo en 3 ocasiones para el personal
sanitario de nuestro hospital y en cada sesion participaron
2 adjuntos y 3 residentes de Ob-G, 3 adjuntos de anestesio-
log a del area obstetrica, 1 residente de medicina intensiva
y 1 matrona.
Todos los participantes valoraron como muy positiva la
experiencia vivida y destacaron la oportunidad que la SC
brinda para practicar sin riesgo, entrenar el trabajo en
equipo y actualizar gu as cl nicas sobre situaciones estresan-
tes y poco frecuentes. El tiempo dedicado para la reexion y
el analisis despues de cada caso cl nico fue valorado muy
positivamente como ayuda para entender la actuacion indi-
vidual y colectiva de los profesionales implicados en la misma
urgencia (tabla 4).
Discusio n
La preparacion de los profesionales sanitarios para enfren-
tarse a la patolog a obstetrica grave tradicionalmente se ha
realizado a traves de la adquisicion de conocimientos
mediante distintas formas de estudio, sesiones teoricas y
discusion de casos cl nicos, o a traves de los per odos de
rotacion cl nica
15
.
A menudo, se prolonga el periodo de formacion esperando
presenciar uno de estos eventos y como resultado se realiza
una excesiva pra ctica con problemas comunes y falta expe-
riencia en situaciones graves y menos frecuentes.
Por otra parte, la complejidad de los sistemas sanitarios
modernos donde equipos cl nicos multiprofesionales interac-
cionan para proveer cuidados de salud avanzados a los
pacientes hacen imprescindible que los cl nicos transforme-
mos una atencion sanitaria basada en la cultura del individuo
experto a un ambiente de trabajo en equipo verdaderamente
colaborativo, y este cambio cultural requiere de nuevas
herramientas de aprendizaje
16
.
Adema s, ha aumentado la preocupacion social por la
seguridad del paciente cuando se tienen que tomar decisio-
nes o realizar procedimientos graves o por primera vez
17,18
.
Todo ello ha promovido la incorporacion de la SC como una
nueva herramienta formativa en las organizaciones sanita-
rias
19
.
El empleo sistematico de la simulacion fue originario del
campo de la industria nuclear y de la aviacion, donde la
simulacion se ha incorporado como metodo de entrena-
miento rutinario para mejorar la comunicacion del equipo
en situaciones rutinarias y de emergencia
20
. Actualmente,
este concepto se esta incorporando cada vez a mas hospitales
Tabla 1 Objetivos de los casos cl nicos
Hemorragia obstetrica del posparto
Diagnostico diferencial (tabla 2) y enfoque terapeutico
Reposicion de la volemia mediante la infusion ra pida de uidos a traves de dos accesos venosos perifericos de grueso calibre
Garantizar la oxigenacion tisular, administrar ox geno, extraer anal tica y pedir pruebas cruzadas, tratar las alteraciones de la
hemostasia y al mismo tiempo identicar y controlar la causa de la hemorragia (tabla 3)
Realizacion de maniobras espec cas, como masaje bimanual del fondo uterino, solicitar ecograf a para descartar restos,
valorar sondaje de BAKRI como tratamiento ante aton a uterina, revisar el canal del parto para descartar traumatismo,
medicacion uterotonica (oxitocina, alcaloides ergoticos como ergonovina (Ergotrate
W
) o metilergonovina (Metherghin
W
)
o prostaglandinas
Trabajo en equipo
Solicitar ayuda temprana y avisar al resto del equipo (obstetra y anestesiologo) y activar el banco de sangre y hematologo
Coordinacion y distribucion de tareas
Eclampsia en el puerperio
Diagnostico diferencial del paciente semiinconsciente
Tratamiento de eclampsia una vez instaurada
Coordinacion del equipo y organizacion de la ayuda escalonada
Embolia de l quido amniotico durante una cesarea
Diagnostico diferencial de disnea brusca en la paciente obstetrica
Medidas de soporte precoces y agresivas (soporte ventilatorio: oxigenacion adecuada; hemodinamico: uidoterapia,
vasopresores e inotropicos; correccion de trastornos de coagulacion y hemorragia, tratamiento de arritmias)
Trabajo en equipo: coordinacion y comunicacion en quirofano, y distribucion de tareas entre los miembros del equipo
Tabla 2 Etiolog a de la hemorragia postparto: las 4 T
Causa Incidencia
Tono 70%
Aton a uterina
Trauma 20%
Laceraciones, ruptura
Hematomas, inversion
Tejido 10%
Placenta retenida
Placenta increta
Trombina 1%
Coagulopat a
Anderson JM, Etches D
45
.
Entrenamiento de equipos interdisciplinares en urgencias obstetricas mediante simulacion cl nica 621
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y universidades dentro del curr culo de multiples disciplinas
sanitarias, siendo los anestesiologos pioneros en este pro-
ceso
21
.
La SC no es una tecnolog a, es una tecnica o metodo de
aprendizaje centrado en el participante y basado en la propia
experiencia, realizado en ambientes que evocan o replican los
aspectos fundamentales de la realidad. Permite la practica
deliberada de problemas cl nicos relevantes y permite un
analisis estructurado de los objetivos espec cos de aprendi-
zaje. Dado su componente emocional hay un aumento de la
retencion de las lecciones aprendidas y estas son evocadas con
mayor facilidad en situaciones similares, adema s de propor-
cionar la oportunidad de practicar estrategias de comunica-
cion y trabajo en equipo bajo condiciones estresantes
22
.
Por contra, un simulador es un termino generico que se
reere a un objeto f sico, aparato, situacion o entorno donde
una tarea o una serie de tareas pueden ser representadas
deuna manera realista y dinamica. Desde1960, ano en quefue
creado el primer paciente simulado por Denson y Abrahamson
para entrenar a los anestesiologos en habilidades manuales y
en la toma de decisiones en la preparacion para anestesiar a
pacientes reales, se han utilizado diferentes dispositivos para
el entrenamiento de los profesionales sanitarios. Los simula-
dores en el campo de la medicina incluyen desde simple
objetos o aparatos deentrenamiento (detareas o habilidades
tecnicas), a sistemas mecanicos tecnologicamente avanza-
dos que representan a un paciente o un ambiente cl nico de
trabajo (simuladores de paciente de alta delidad). Estos
t picamente son maniqu es de tamano completo que se ase-
mejan a un humano y son capaces de mostrar respuestas
siologicas a las intervenciones cl nica que sobre ellos se
realizan. Tambie n se utilizan los simuladores h bridos, utili-
zando un actor junto con un simulador de tareas
23
.
Uno de los primeros ejemplos de simuladores usados en la
historia de la medicina se desarrollo en el campo de la
obstetricia, hacia el ano 1600, como una forma de ensenar
a las comadronas como actuar en partos dif ciles. La matrona
francesa Margarite Boussier de Condray (1759) diseno un
maniqu especial para ensenar la asistencia al parto. De la
matrona parisien Biherion (1770) procede la palabra phan-
tome, ma quina para la simulacion obstetrica. En la actuali-
dad, existen modelos evolucionados para entrenar la
asistencia al parto, la reparacion de una episiotom a o apli-
cacion de forceps. No fue hasta los anos noventa cuando
estuvo disponible comercialmente el primer simulador feme-
nino de alta delidad de parto a tamano real (Noelle
W
), un
maniqu con un mecanismo motorizado que simulaba el parto
vaginal empujando al feto hacia fuera de la pelvis e incor-
poraba un simulador del tono cardiaco fetal.
En los ultimos anos, se ha experimentado un aumento en
el uso de la SC para el entrenamiento de obstetras y gine-
cologos
24
.
Ello es debido a que como tecnica docente facilita el
aprendizaje de los adultos, basado en la propia experiencia
y la reexion personal
25
, y promueve la integracion de
conocimientos y habilidades cl nicas complejas, aumentado
el grado de retencion de lo aprendido cuando se compara con
los metodos docentes tradicionales
26
. Adema s, facilita la
estandarizacion de los contenidos curriculares y es comple-
mentaria con el resto de las estrategias docentes
27
. Recien-
temente, tambien se esta utilizando como metodo de
evaluacion en obstetricia
28
y como requerimiento para las
pruebas de mantenimiento del certicado de algunas espe-
cialidades como la anestesiolog a
29
.
Tabla 4 Encuestadevaloraciondel curso(escalaLikert de1a5)
?
Te ha parecido util el curso para tu practica
diaria?
4,7 0,4
?
Puede mejorar la seguridad de las pacientes? 4,8 0,3
?
Conoc as algo sobre la simulacion cl nica? 1,1 0,2
?
Te has sentido en un ambiente confortable? 4,5 0,5
?
Te ha parecido cansado? 4, 1 0,3
?
Te parece adecuada la estructura del curso? 4,5 0,4
?
Te han quedado claros los objetivos del curso? 4,8 0,2
?
Se han cumplido dichos objetivos? 4,8 0,3
?
Te han parecido reales los escenarios? 4,4 0,4
?
Es util el ver las propias actuaciones grabadas? 4,2 0,4
?
Has considerado utiles los analisis de los casos? 4,6 0,3
?
Repetir as el curso? 4,5 0,1
Los resultados se presentan como media DE.
Tabla 3 Protocolo ORDER de control de la hemorragia
posparto
O. Organizacio n
Aviso a obstetra, anestesiologo y matrona expertos
Aviso a banco de sangre y hematologo
Registrar signos vitales por una enfermera, de forma
continua
Mantener preparado quirofano
R. Restablecer volemia
Canalizar dos v as perifericas de gran calibre. Administrar
Ringer lactato
Cruzar y reservar 6 concentrados de hemat es
Realizar anal tica: hemoglobina, plaquetas, hemostasia,
iones
Tener previsto sangre 0 negativo
D. Defectos de coagulacio n
Anal tica: recuento plaquetario, hemostasia (TTPA, TP, TT,
brinogeno, D-d meros)
Si tiempos de hemostasia prolongados: transfundir plasma
fresco
Si recuento plaquetario < 50.000, transfundir plaquetas
Si a pesar de plasma la hemostasia no se normaliza, dar
crioprecipitados
Antes de cualquier intervencion quirurgica, corregir
hemostasia y plaquetas
E. Evaluar la respuesta
Monitorizar pulso, PA, PVC. Valorar estado metabolico.
Gasometr a
Control diuresis, horaria
Anal ticas repetidas
R. Remediar la causa
En HPP dar uterotonicos
Examinar vagina y cerviz, explorar cavidad uterina, ligar
vasos sangrantes. Taponamiento
Ligar arterias uterinas, ovaricas e hipoga stricas
Embolizacion arterial
Histerectom a
622 P. Hernandez Pinto et al
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Desde el punto de vista cl nico, se ha utilizado con exito
para mejorar la atencion al parto con m nima intervencion
30
,
la distocia de hombros
31
, el prolapso de cordon
32
y el trata-
miento de la eclampsia
33
. Tambien, se ha utilizado la SC para
identicar deciencias formativas individuales o asociadas al
diseno curricular
34
, y para identicar riesgos en el sistema
organizativo que pueden comprometer la seguridad de los
pacientes en la sala de partos
35
.
En nuestro caso, disenamos una actividad basada en las
patolog as mas prevalentes y enfocada principalmente para
la mejora de las habilidades de trabajo en equipo. El analisis
de las complicaciones derivadas de la atencion a las pacien-
tes con patolog a obstetrica grave revela que las causas mas
frecuentes son fallos en la comunicacion entre los miembros
del equipo, confusion en los roles y responsabilidades, y
errores en la coordinacion y priorizacion de tareas
36
. La SC
ha sido empleada satisfactoriamente con este objetivo
durante decadas para el entrenamiento de equipos multi-
disciplinares en manejo de eventos cr ticos en areas como la
anestesia, cuidados intensivos y medicina de urgencia, y
tambien recientemente para el entrenamiento de equipos
multidisciplinares en urgencias obstetricas graves
37
. Se
mejoran las habilidades de trabajo en equipo
38
, aumenta
la retencion de conocimientos a largo plazo
39
, mejora la
conanza
40
y disminuye la ansiedad
41
. Mas aun, algunos
estudios han asociado el entrenamiento de equipos de aten-
cion al parto basado en SC con la mejora de los resultados
perinatales en terminos de encefalopat a hipoxico isquemica
y la prueba de Apgar a los 5 min
42
.
Para el desarrollo de los casos cl nicos utilizamos maniqu es
de alta delidad, pero cuando no es necesario realizar manio-
bras intervencionistas en los pacientes, tambien se pueden
utilizar actores o h bridos (actores combinados con simulado-
res de tareas, como una pelvis con el canal del parto)
43
.
Frente a este gran espectro potencial de aplicacion la
principal limitacion para la aplicacion generalizada de la SC
es el coste economico. La nanciacion incluye, por una parte,
los costes directos de adquisicion de los sistemas de simula-
cion y grabacio n audiovisual, la habilitacion del espacio f sico,
los gastos de mantenimiento y desarrollo, y, sobre todo, los
costes derivados de la formacion de los instructores en la
metodolog a docente, y el tiempo dedicado por ellos y los
participantes a cada actividad en particular
44
.
Durante una urgencia obstetrica, la efectividad de la
actuacion en equipo, la comunicacion, el pensamiento cr tico
y la coordinacion entre todos los miembros inuyen positi-
vamente en el resultado. El entrenamiento de los profesio-
nales sanitarios mediante simulacion cl nica permite una
pra ctica segura y efectiva de los algoritmos de diagnostico
y tratamiento, y de las habilidades de comunicacion y trabajo
en equipo, antes de enfrentarse a estas situaciones en la
pra ctica diaria.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Agradecimientos
A Ferring Productos Farmaceuticos por el apoyo para nan-
ciar el desarrollo de los cursos de formacion.
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624 P. Hernandez Pinto et al
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CASO CLI

NICO
Mastitis granulomatosa cro nica idiopa tica
Antonio Manuel Moya Yeste
*
, Hortensia Ballester Galiana, Josefa Marcos Sanmart n,
Rosario Ribes Chalver, Mar a Dolores Gil Mena, A

ngela Montoya Mart nez


y Juan Carlos Mart nez Escoriza
Servicio de Obstetricia y Ginecolog a, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, Espana
Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 10 de mayo de 2011
Accesible en l nea el 24 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Mastitis granulomatosa
cronica idiopatica;
Nodulo mamario;
Diagnostico diferencial;
Tratamiento
Resumen La mastitis granulomatosa cronica idiopatica (MGCI) es una enfermedad inama-
toria benigna con una baja incidencia. Se ha asociado a una respuesta inmunologica anormal, la
utilizacion de anticonceptivos orales, as como la existencia de algun organismo infeccioso, como
posible causante de una reaccion alergica de tipo cuerpo extrano.
Afecta principalmente a mujeres en edad fertil. Generalmente es unilateral y se maniesta
por una o mas masas inamatorias. El aspecto mamograco puede simular el desarrollo de un
carcinoma intraductal, enfermedad de Paget o procesos inamatorios mamarios de origen
benigno de diferentes etiolog as. Histopatologicamente se caracteriza por una lobulitis cronica,
necrotizante, no caseicante, que presenta formacion de granulomas. El diagnostico de MGCI
debe fundamentarse en este patron histologico combinado con la exclusion de otras lesiones
granulomatosas de la mama.
Aunque se han planteado varias alternativas terapeuticas, tanto quirurgicas como medicas, el
tratamiento ideal de la MGCI no ha sido aun establecido. Las resecciones quirurgicas del tejido
afectado asociado o no con corticoides orales es la terapia mas utilizada.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Chronic idiopathic
granulomatous mastitis;
Breast lump;
Differential diagnosis;
Treatment
Chronic idiopathic granulomatous mastitis
Abstract Chronic idiopathic granulomatous mastitis (CIGM) is a benign inammatory disease
with a low incidence. This entity has been associated with an abnormal immune response, oral
contraceptive use and the existence of an infectious organism as a possible cause of an allergic
reaction to a foreign body.
CIGM mainly affects women of childbearing age, is usually unilateral and is manifested by
one or more inammatory masses. The mammographic appearance may mimic the develop-
ment of intraductal carcinoma, Pagets disease or benign inammatory processes of the breast
of various etiologies. Histopathologically, CIGM is characterized by chronic, necrotizing, non-
caseating lobulitis, which shows formation of granulomas. The diagnosis of CIGM should be
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):625629
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: yeste20@hotmail.com (A.M. Moya Yeste).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.07.003
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established on the basis of this pattern, combined with exclusion of other granulomatous
lesions of the breast.
Although various medical and surgical therapeutic options have been proposed, the optimal
treatment of CIGM has not yet been established. The most commonly used treatment is surgical
resection of affected tissue with or without oral corticosteroid therapy.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
La mastitis granulomatosa cronica idiopatica (MGCI) es una
enfermedad inamatoria benigna con una baja incidencia.
Fue descrita por Kessler y Wolloch en el ano 1972, se ha
asociado a una respuesta inmunologica anormal, la utiliza-
cion de anticonceptivos orales, as como la existencia de
algun organismo infeccioso aun no detectado como posible
causante de una reaccion alergica de tipo cuerpo extrano.
Diversos autores han descrito un aumento en la frecuencia de
MCGI en pacientes con eritema nodoso, lupus e hiperprolac-
tinemia.
Afecta principalmente a mujeres en edad fertil, con el
antecedente de un embarazo o lactancia reciente. General-
mente es unilateral y se maniesta por una o mas masas
inamatorias ubicadas fuera del complejo areola pezon,
de consistencia rme y dolorosa al tacto, estas pueden
evolucionar hacia la abscesicacion, stulizacion y/o supu-
raciones cronicas. En algunos casos, los aspectos cl nicos y
mamogra cos pueden simular el desarrollo de un carcinoma
intraductal, enfermedad de Paget o procesos inamatorios
mamarios de origen benigno de diferentes etiolog as. Histo-
patologicamente se caracteriza por una lobulitis cronica,
necrotizante, no caseicante, que presenta formacion de
granulomas. El diagnostico de MGCI debe fundamentarse en
este patron histologico combinado con la exclusion de otras
lesiones granulomatosas de la mama.
Aunque se han planteado varias alternativas terapeuticas,
tanto quirurgicas como medicas, el tratamiento ideal de la
MGCI no ha sido aun establecido. Las resecciones quirurgicas
del tejido afectado asociado o no con corticoides orales es la
terapia mas utilizada.
Caso cl nico
Paciente de 33 anos de origen colombiano y residente desde
hace 8 anos en Espana. Entre sus antecedentes obstetricos y
ginecologicos encontramos una menarquia a los 12 anos, una
formula menstrual de 7/28 y tres partos eutocicos, siendo el
ultimo en el 2006, Topasel fue el metodo anticonceptivo
utilizado, sin presentar otros antecedentes medico quirur-
gico de interes.
La paciente consulto en urgencias del servicio de gineco-
log a y obstetricia (08/02/10) por presentar en el cuadrante
superior interno (CSI) de la mama izquierda (MI) una tumo-
racion de 3-4 cm, de consistencia dura y dolorosa al tacto de
5 d as de evolucion. Se realizo el diagnostico de mastitis
aguda, fue tratada con cloxacilina 500 mg/6 horas durante
7 d as, acompanado de ibuprofeno 600 mg/8 horas y estrop-
toquinasa 40 mg/12 horas. Tras 4 d as de tratamiento
se aprecio un empeoramiento cl nico, motivo por el
cual se solicito una mamograf a. E

sta no pudo realizarse


por presentar una masa no compresible y dolorosa, siendo
sustituida por una ecograf a mamaria en la que se objetivo
una afectacion difusa del parenquima mamario de todo el
CSI, sin l mites ni nodulos denidos, observandose un
aumento en la vascularizacion y una adenopat a con engro-
samiento cortical difuso de 2,3 cm estos hallazgos fueron
compatibles con una posible mastitis at pica, cronica o gra-
nulomatosa (g. 1).
Por parte del servicio de anatom a patologica se realizo
una puncion aspiracion con aguja na (22/02/10), diagnosti-
cando la masa como mastitis cronica con areas de mastitis
aguda sin evidencia de malignidad. La paciente continuo los
controles en la unidad de patolog a mamaria (UPM) donde se
aprecio un empeoramiento del proceso inamatorio de la
mama izquierda y el inicio de una masa tumoral en el
cuadrante inferoexterno (CIE) de la mama derecha con
caracter sticas similares a las de la mama contralateral.
Durante los controles posteriores se aprecio un a rea de
abscesicacion en la tumoracion inicial, motivo por el cual
se realizo un drenaje y desbridamiento quirurgico de la MI
(16/03/2010). El informe anatomopatologico de las muestras
remitidas informo de restos celulares con abundante celula-
ridad inamatoria aguda sin evidencia de malignidad, acom-
panado de fragmentos de parenquima mamario con exudado
inamatorio hemorragico.
En el cultivo microbiologico se aislo Corynebacterium sp.
sensible a ampicilina. Tras nalizar el tratamiento con
el nuevo antibiotico (ampicilina 500 mg/8 horas) persistio
el cuadro inamatorio, introduciendose tratamiento
Figura 1 Afectacion difusa del parenquima mamario, sin l m-
ites ni nodulos denidos, observandose un aumento en la vascu-
larizacion y una adenopat a con engrosamiento cortical difuso de
2,3 cm.
626 A.M. Moya Yeste et al
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corticoesteroideo con una pauta descendente de prednisona
(30 mg/d a).
Durante los controles en UPM se aprecio una nueva abs-
cesicacion de las lesiones, en este caso bilateral, por lo que
se realizo un nuevo drenaje y desbridamiento quirurgico
(12/04/2010). El informe anatomopatologico en esta ocasion
fue el de mastitis granulomatosa cronica abscesicada.
El cultivo microbiologico fue negativo (gs. 25).
Tras el diagnostico de anatom a patologica continuamos
con la pauta descendente de prednisona (30 mg/d a) y se
amplio el estudio. Entre las pruebas de imagen solicitadas
destacamos una radiograf a de torax en proyecciones ante-
roposterior y lateral, en las cuales no se apreciaron lesiones
parenquimatosas sugestivas de tuberculosis o sarcoidosis. La
ecograf a hepatoabdominal mostro un h gado con aumento
de la ecogenicidad sin cambios focales, nodulares, ni alte-
raciones difusas, con los contornos lisos y hallazgos sugestivos
de esteatosis hepatica. La ves cula biliar, alitiasica y con
paredes normales. Bazo y pa ncreas con un tamano y ecoge-
nicidades normales. Los rinones mostraron un tamano, eco-
genicidad y una diferenciacion cortical-medular normales. La
vejiga presento una forma, posicion y espesor de paredes
dentro de la normalidad.
El estudio anal tico se completo con un Mantoux, y una
anal tica sangu nea. El primero resulto negativo y el control
anal tico mostro: ECA: 22 U/L (8-55); VSG: 11 mm (0-15);
Ac. antinucleares: (ANA) 1/160 (negativo); Ac. antiDNA: 0,7
U/mL (0-15) y prolactina: 10,9 ng/ml (6,0-29,9).
Los cultivos microbiologicos para bacilos acido alcohol
resistentes fueron negativos, al igual que el cultivo de
Lowenstein-Jensen.
La paciente prosiguio con sus curas locales en la
UPM diarias, presentando mejor a cl nica bilateral. Tras na-
lizar el tratamiento corticosteroideo persist a en la mama
izquierda una m nima tumoracion residual y en la
mama derecha una tumoracion de 2 3 cm no dolorosa al
tacto. Durante los controles posteriores se identico un
aumento en la tumoracion de la mama derecha con areas
de abscesicacion, precisando de un nuevo drenaje y des-
bridamiento quirurgico (20/05/10).
Tras este episodio la paciente continuo con los controles
en la UPM, sin presentar recidivas (g. 6).

Figura 2 Inamacion abscesicada y granulomatosa HE 20.

Figura 3 Inamacion linfohistiocitaria periferica con celulas


gigantes multinucleadas; HE 100.

Figura 4 Granulomas HE 100.

Figura 5 Granuloma a mayor aumento HE 200.


Mastitis granulomatosa cronica idiopatica 627
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Discusio n
La mastitis cronica granulomatosa idiopatica es una enfer-
medad inamatoria benigna poco comun. Descrita en 1972
por Kessler y Wolloch en 5 casos de mujeres con masas
mamarias, en las que el informe anatomopatologico fue de
lobulitis granulomatosa, con areas necrotizantes. Estas lesio-
nes no estaban asociadas a traumatismo, infeccion o reaccion
a cuerpo extrano
1
.
El cuadro cl nico t pico se ha descrito en mujeres con una
edad cercana a los 30 anos, mult paras y con el antecedente
de partos o lactancias recientes
2
. Se ha descrito una posible
asociacion con la hiperprolactinemia, lactancia y el emba-
razo. La etiopatogenia de esta teor a, se relaciona con la
extravasacion de secreciones lacteas desde los lobulillos,
la cual podr a provocar una reaccion a cuerpo extrano. Esta
asociacion junto a la buena respuesta al tratamiento corti-
coesteroideo que se observa en la mayor a de los casos, ha
sustentado esta creencia, sin embargo, no existen evidencias
de anormalidades del sistema inmune, como pueden ser la
formacion de anticuerpos o de complejos ant geno-anti-
cuerpo
3
.
Estas pacientes suelen presentar una o mas masas mama-
rias de consistencia rme y asociadas a inamacion cuta nea,
generalmente unilaterales y ubicadas fuera del complejo
areola-pezon. Dichas masas pueden presentar ectasia ductal,
abscesos asepticos y adenopat as regionales en el 15% de los
casos
4
.
Este proceso siempre es dif cil de interpretar mamogra-
camente, siendo el diagnostico diferencial el carcinoma
intraductal de mama o la enfermedad de Paget, por pre-
sentar un cuadro cl nico similar. En los casos en los que no se
puede diferenciar se ha de recurrir a las tecnicas de inmu-
nohistoqu mica para descartar un carcinoma invasor. Debido
al componente inamatorio que presento al inicio del pro-
ceso, en nuestra paciente no fue posible la realizacion de una
mamograf a.
La utilizacion de la ecograf a puede sugerir una MGCI al
observar: masas tubulares hipoecogenicas, contiguas y aso-
ciadas a una masa hipoecogenica grande
5
. La ecograf a
mamaria realizada por nuestro servicio de radiolog a infor-
maba de afectacion difusa del parenquima mamario de todo
el CSI, sin l mites y sin nodulos denidos, observandose un
aumento de la vascularizacion, este patron ultrasonico aun-
que no es t pico, si hizo sospechar el diagnostico anatomo-
patologico nal.
El estudio macroscopico de la pieza quirurgica suele
mostrar una masa rme y dura. Al corte presenta una arqui-
tectura nodular, y en ocasiones forma focos abscesicados. El
examen histologico pone de maniesto una reaccion ina-
matoria granulomatosa, compuesta por: histiocitos epitelioi-
deos y celulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans.
Linfocitos, plasmocitos y ocasionalmente leucocitos polinu-
cleares. En ocasiones, se observa necrosis grasa y acumulos
de polimorfonucleares formando abscesos, que pueden llevar
a la brosis con distorsion de la arquitectura lobulillar,
producir atroa, degeneracion del epitelio y dilatacion de
los conductos mamarios
6
.
En nuestro caso el estudio macroscopico de la primera
muestra que se tomo, puso en evidencia un proceso inama-
torio agudo, hallandose fragmentos de parenquima mamario
con exudado inamatorio y hemorragico, el estudio micros-
copico mostro restos con abundante celularidad inamatoria
aguda sin evidencia de malignidad. Como se describio pre-
viamente, al no hallar mejor a cl nica con el primer trata-
miento antibiotico y corticoesteroideo se decidio realizar un
nuevo desbridamiento quirurgico, con nueva toma de mues-
tras para estudio patologico. En este caso el diagnostico fue
mastitis cronica granulomatosa abscesicada.
Cuando se sospecha el diagnostico antes o durante la
realizacion de la biopsia, debe obtenerse material suciente
para cultivo de bacilos tuberculosos, bacterias aerobicas,
anaerobicas as como hongos y organismos acido-alcohol
resistentes mediante las tecnicas de: histoqu mica (PAS,
Grocott, Ziehl-Neelsen), inmunouorescencia (auramina),
las cuales por denicion en esta entidad, han de ser nega-
tivas
3,4,7
.
En nuestro caso la primera toma microbiologica puso de
maniesto el crecimiento de Corynebacteriumsp., este es un
hallazgo ya descrito por otros autores los cuales sugieren una
relacion de causalidad con la MCGI, pero que no se ha podido
demostrar
7
.
En el diagnostico diferencial se descarta: mastitis de
celulas plasmaticas, tuberculosis mamaria, sarcoidosis,
enfermedad por aranazo de gato, reaccion granulomatosa
en el ca ncer mamario, necrosis grasa, ectasia ductal, mastitis

Figura 6 Estado actual de las mamas tras cirug a.


628 A.M. Moya Yeste et al
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aguda, granulomatosis de Wegener, infeccion por Taenia
solium, Salmonella typhi, Histoplasma capsulatum y Wuch-
reria bancrofti. Todos estos posibles diagnosticos nos obli-
gan, adema s de realizar los cultivos y tecnicas antes
mencionadas, al estudio mediante radiograf a de torax,
determinacion de ECA, VSG, Ac. antinucleares, Ac. anti-
DNA y prolactina, siendo todos ellos negativos en nuestra
paciente.
En la bibliograf a consultada no existe unanimidad en
cuanto al tratamiento. Se han planteado resecciones quirur-
gicas amplias, incluida la mastectom a total y subcutanea
8
,
tratamientos conservadores donde el tratamiento mas utili-
zado es la corticoterapia e incluso la actitud expectante. Se
ha descrito la posibilidad de alcanzar el diagnostico mediante
citolog a y realizar aspiracion y drenaje de los procesos
que se abscesique. La intervencion quirurgica en la MGCI
puede acompanarse con altos ndices de infeccion y de
formacion de f stulas
8
.
Al ser una enfermedad benigna, debe primar el trata-
miento conservador, siendo prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/
d a, el mas utilizado
8,9
. La respuesta suele obtenerse al
cabo de tres semanas, pudiendo necesitar hasta 12 semanas
en determinados casos. Esta terapia reduce el tamano de la
lesion, y puede ser un tratamiento neoadyuvante a la cirug a.
En los casos de recidivas multiples es el tratamiento de
eleccion
9
.
Durante el seguimiento de las pacientes diagnosticadas de
MGCI se han descrito hasta un 38% de recidivas, lo cual obliga
a realizar un seguimiento a largo plazo
10
.
En nuestro caso el tratamiento mas efectivo ha sido la
asociacion del desbridamiento quirurgico de los abscesos
junto al tratamiento esteroideo con prednisona, el que ha
conseguido la curacion y mantener a la paciente sin recidivas.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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Mastitis granulomatosa cronica idiopatica 629
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CASO CLI

NICO
Leiomiomatosis uterina con diseminacio n peritoneal:
una forma de presentacio n inusual
Mo nica Vizca no Torres
*
, Juan Baroncio Go mez-Correa y Ba rbara Ferrer Sancho
Servicio Ginecolog a y Obstetricia, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espana
Recibido el 6 de julio de 2010; aceptado el 28 de abril de 2011
Accesible en l nea el 1 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Leiomiomatosis
peritoneal diseminada;
Diagnostico precoz;
Dolor hipoga strico
Resumen El hallazgo casual de lesiones ocupantes de espacio de considerables proporciones
no es infrecuente en la practica cl nica ginecologica. Suele tratarse de lesiones de crecimiento
lento, que producen poca o ninguna sintomatolog a en las pacientes, muchas veces en forma de
episodios sintomaticos vagos y poco espec cos que pueden haber sido motivo de consulta medica
durante anos sin sospechar su origen. Presentamos el caso de una leiomiomatosis peritoneal
diseminada diagnosticada en una paciente que acudio remitida a nuestra consulta para valorar el
posible origen ginecologico de un dolor hipogastrico intermitente de larga evolucion.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Leiomyomatosis
peritonealis
disseminata;
Early diagnosis;
Low abdominal pain
Leiomyomatosis peritonealis disseminata: an unusual form of presentation
Abstract An incidental nding of pelvic masses of considerable proportions is not uncommon
in clinical gynecological practice. These lesions tend to grow slowly and produce no or few
symptoms, often consisting of vague and nonspecic episodes that may have lead to medical
consultations for years without their cause being suspected. We present a case of leiomyomatosis
peritonealis disseminata diagnosed in a patient who attended our clinic for assessment of a
possible gynecological origin of longstanding, intermittent, low abdominal pain.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
La leiomiomatosis peritoneal diseminada es una entidad
infrecuente, que apenas cuenta con un centenar de casos
descritos en la literatura medica. Suele aparecer en mujeres
en edad reproductiva y se caracteriza por la proliferacion de
multiples nodulos de musculo liso en el tejido subperitoneal
de organos y paredes de la cavidad pelvica y abdominal, que
puede adoptar a menudo la apariencia macroscopica de una
carcinomatosis peritoneal. Se ha descrito su asociacion con
niveles elevados de estrogenos y exposicion prolongada a
anticonceptivos orales, y se presume por ello su implicacion
en la patogenia de esta entidad. Su curso cl nico es habi-
tualmente silente, siendo la manifestacion cl nica mas
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):630633
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: monicavicaino@coma.es
(M. Vizca no Torres).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.06.007
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
frecuente el aumento del per metro abdominal, si bien el
diagnostico suele establecerse cuando el paciente maniesta
algun tipo de sintomatolog a dolorosa abdominopelvica, que
motiva la consulta y la realizacion de exploraciones tecnicas
complementarias. Histologicamente las lesiones constituyen
verdaderos leiomiomas benignos, formados por bras de
musculo liso sin atipias y con un ndice mitotico muy bajo,
y proporciones variables de miobroblastos y broblastos. El
tratamiento es fundamentalmente quirurgico dirigido a la
exeresis completa de todas las neoformaciones observadas,
ya que no hay que despreciar un 2-5% de posibilidad de
transformacion maligna de estas lesiones, si bien se ha de
individualizar segun la edad, la sintomatolog a y los deseos
genesicos de la paciente, motivo por el cual algunos espe-
cialistas han preconizado tratamientos conservadores con
seguimientos clinicoradiologicos a largo plazo apoyados en
la benignidad del proceso.
Caso cl nico
Presentamos el caso de una paciente mujer de origen lati-
noamericano de 50 anos de edad, atendida en nuestras
consultas externas a las que acudio consultando por cuadro
de dolor hipoga strico intermitente de dos anos de evolucion,
algunas veces de intensidad suciente como para requerir
asistencia de urgencia por tal motivo, que no ced a a pesar de
la analgesia, o que regresaba espontaneamente con inde-
pendencia de la misma. La paciente refer a asimismo sensa-
cion de distension abdominal al menos en los ultimos seis
meses. No presentaba ningun antecedente personal de inte-
res salvo esterilizacion tuba rica realizada hac a catorce anos
en su pa s de origen, y una abdominoplastia tres anos atras.
Su formula menstrual era 6/20, para 3. Manifestaba no haber
utilizado nunca anticonceptivos orales.
En la consulta la paciente presentaba buen aspecto gene-
ral, sin ebre y con constantes normales, el abdomen blando
y depresible, sin puntos dolorosos denidos ni signos de
peritonismo. En la exploracion cl nica al tacto bimanual se
palpo un utero considerablemente aumentado de tamano
hasta el nivel umbilical, ligeramente doloroso a la palpacion,
sin otros hallazgos.
Una ecograf a abdominal puso de maniesto la existencia
de una masa solida de 17 x 69 x 15 cm, de contornos irregu-
lares y mal denidos localizada en hipoga strio y cuyo origen
parec a depender del utero. El doppler mostraba una abiga-
rrada trama vascular intratumoral con ujos de resistencia
baja e intermedia. No se aprecio patolog a endouterina
alguna. Se solicitaron marcadores tumorales CEA (0
0
7 2 ng/
ml) CA125 (36
0
3 UI/ml) y alfafetoproteina (1
0
55 UI/ml), ante
la sospecha de un probable origen ova rico que fueron nega-
tivos.
El estudio de RMN mostro la existencia de una formacion
polilobulada de 20 cm de diametro mayor, sin solucion de
continuidad con la pared miometrial, que crec a desplazando
las estructuras adyacentes hacia epigastrio (gs. 1 y 2).
Se realizo una laparotom a media infra y periumbilical
para acceder a la tumoracion, evidenciandose multiples
masas de aspecto bulboso que englobaban el cuerpo uterino
y el anejo izquierdo, compuestas por pequenos nodulos de
color marron rojizo y consistencia elastica, as como peque-
nos implantes de formaciones similares en epiplon mayor. Se
decidio llevar a cabo una histerectom a total con anexecto-
m a izquierda ma s omentectom a parcial (g. 3). Tanto los
lavados peritoneales como la biopsia extemporanea descar-
taron malignidad.
La pieza histopatologica mostraba la presencia de multi-
ples implantes liformes y de coloracion negruzca en la
serosa. El miometrio presentaba asimismo implantes simila-
res, al igual que la region paraovarica izquierda, sin solucion
de continuidad aparente con las estructuras normales (g. 4).
El examen microscopico reconocio multitud de formaciones
nodulares constituidas por celulas fusiformes sin atipias ni
areas de necrosis y con un bajo ndice mitotico (1-2 mit/
10CGA) en serosa, epiplon y miometrio. El ndice de proli-
feracion (Ki 67) fue del 1-2% y el estudio inmunohistologico
fue positivo para actina musculoespec ca, desmina, recep-
tores de progesterona (90%) y estrogenos (85%), permitiendo
establecer as el diagnostico de leiomiomatosis uterina y
peritoneal diseminada.

Figura 1 Corte de resonancia magnetica. Tumoracion


de bordes mal denidos ocupando la cavidad pelvica menor
y desplazando las estructuras adyacentes.

Figura 2 Corte de resonancia magnetica. Tumoracion polilo-


bulada ocupando cavidad pelvica y desplazando las asas intes-
tinales de la cavidad abdominal.
Leiomiomatosis uterina con diseminacion peritoneal: una forma de presentacion inusual 631
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El postoperatorio fue satisfactorio y en el seguimiento
posterior en consultas externas, la paciente se encuentra con
buen estado general y hasta el momento sin evidencia de
enfermedad residual ni recidiva, si bien debera seguir aun
controles periodicos.
Discusio n
La leiomiomatosis peritoneal diseminada es una entidad rara
y de conocimiento relativamente reciente en las publicacio-
nes medicas especializadas. Taubert et al. la describieron por
primera vez en 1965 como una entidad cl nicopatologica
propia
1
, y la bibliograf a la ha descrito de forma caracter s-
tica en mujeres en edad fertil, asocia ndose con frecuencia a
estados de hiperest mulo hormonal y miomas uterinos, aun-
que no se ha establecido de forma inequ voca una clara
correlacion con estos. Recientemente se han descrito dos
casos en pacientes varones y uno de asociacion familiar
2
.
La leiomiomatosis peritoneal suele presentarse de forma
asintoma tica durante su evolucion, siendo un hallazgo casual
durante una exploracion rutinaria, una laparotom a o un
estudio de imagen. Cuando aparece la sintomatolog a, esta
es originada por el volumen alcanzado por la lesion y la
consiguiente compresion de los organos vecinos. La manifes-
tacion cl nica mas frecuente es el aumento del per metro
abdominal por lo que se debe plantear siempre el diagnostico
diferencial de masa pelvi-abdominal en pacientes en edad
reproductiva. Sin embargo puede manifestarse de inicio
como un cuadro poco espec co o mal denido de dolor o
molestias abdominopelvicas, cuyo diagnostico puede verse
demorado en pacientes que no son asistidas en una cl nica
ginecologica o exploradas rutinariamente con tecnicas de la
que habitualmente prescinde una consulta de medicina gene-
ral. Como elementos utiles en el diagnostico de la masa
tumoral, se ha descrito la ecograf a, el TAC o la RMN, pero
el diagnostico denitivo se alcanza con el examen de la pieza
histologica, constituida por bras musculares lisas de aspecto
normal, y cuyo origen mensenquimal sera conrmado con el
estudio inmunohistoqu mico. La obtencion de la muestra
puede realizarse mediante PAAF dirigida mediante control
ecograco, aunque la demostracion de celulas normales de
musculo liso pueda hacer albergar dudas sobre la represen-
tatividad de la muestra.
El aspecto macroscopico de las lesiones es similar a la de
una carcinomatosis peritoneal con multiples formaciones
nodulares de 1-2 cm de diametro, contornos lobulados y
consistencia rme, con una supercie trabeculada que al
corte presenta areas congestivo-hemorragicas. Microscopi-
camente se compone de celulas de musculo liso, multinu-
cleadas, de disposicion fusiforme, con un ndice mitotico <2
MFs/10 HPFs y ausencia de necrosis
3
. Se ha senalado que las
celulas mesenquimales del tejido uterino y peritoneal poseen
capacidad de diferenciacion hacia celulas de musculo liso
como respuesta a un est mulo estrogenico merced a su
naturaleza totipotencial
4
. Ello podr a explicar la presencia
de receptores estrogenicos y justicar a la teor a del est -
mulo hormonal como factor etiologico. Mas de la mitad de los
casos encontrados en la literatura corresponden a pacientes
que en el momento del diagnostico estaban en tratamiento
con anticonceptivos orales, o embarazadas. As mismo se ha
descrito su asociacion con el adenocarcinoma de endometrio
y el carcinoma de celulas claras de ovario
5
. Hay recogidos en
la literatura varios casos de pacientes postmenopausicas
sometidas a histerectom a total abdominal con doble ane-
xectom a y que hab an recibido terapia hormonal
6
, y dos
casos de leiomiomatosis peritoneal diseminada en pacientes
con histerectom a simple laparoscopica
7
. En un caso de una
paciente postmenopausica en tratamiento con tamoxifeno
por un adenocarcinoma mamario, se identicaron receptores
de LH en los nodulos de tejido peritoneal afecto
8
.
La leiomiomatosis peritoneal tiene un excelente pronos-
tico, existiendo algunos casos en que las lesiones han regre-
sado esponta neamente. No obstante existen otros casos
descritos de recurrencia tras cirug a. La transformacion
maligna hacia sarcoma, segun diversos estudios, var a entre
un 2-5%
9
.
En cuanto al tratamiento, no esta bien precisado en la
literatura, pues el numero de casos es escaso y la experiencia
cl nica acumulada es insuciente. Hay actitudes muy con-
servadoras basadas en seguimiento cl nico y pruebas de
imagen durante 2 a 10 anos, en los que no se evidencio
degeneracion maligna. Otros autores proponen cirug a
radical como principal arma terapeutica en casos sintoma-
ticos, en pacientes postmenopausicas, con sospecha de

Figura 3 Pieza quirurgica de histerectom a.

Figura 4 Detalle de la pieza anatomica en el que se observan


los nodulos de leiomiomatosis y la implantacion diseminada.
632 M. Vizca no Torres et al
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malignidad, o en mujeres fertiles con deseos reproductivos
cumplidos
10
. Habitualmente esta reduccion de la masa tumo-
ral favorece la regresion espontanea de los nodulos rema-
nentes, no precisando mas tratamientos. En el presente caso
la leiomiomatosis peritoneal fue un hallazgo accidental en el
curso de una laparotom a exploradora, y se opto por la
histerectom a total con anexectom a unilateral y extirpacion
parcial de epiplon afecto, y aunque el seguimiento postope-
ratorio de la paciente no ha mostrado una recidiva de las
lesiones, seran necesarios numerosos controles para des-
cartar la misma mientras no se pueda estar seguro que la
actividad hormonal no pueda reproducirla.
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Leiomiomatosis uterina con diseminacion peritoneal: una forma de presentacion inusual 633
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CASO CLI

NICO
Opciones terape uticas en el embarazo intersticial
Jennifer Rovira Pampalona
*
, Laura Cusine Lo pez, Isabel Aznar Garc a,
Tamara Garc a Grandal, J. Carlos Mateu Prunonosa, Irene Mora Herva s
y Pere Bresco Torras
Servicio de Obstetricia y Ginecolog a, Hospital de Igualada, Barcelona, Espana
Recibido el 15 de noviembre de 2010; aceptado el 9 de junio de 2011
Accesible en l nea el 21 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Gestacion cornual;
Histeroscopia;
Laparoscopia;
Metotrexato
Resumen El embarazo cornual es un hecho muy poco frecuente, con una incidencia entre un
2-4% de las gestaciones ectopicas. Al igual que el embarazo tubarico, las opciones terapeuticas
incluyen la cirug a, la terapia medica o la combinacion de ambas. Actualmente, existen otras
opciones terapeuticas tambien ecaces. Presentamos un caso de gestacion cornual tratado a
traves de reseccion histeroscopica con posterior revision laparoscopica como opcion terapeutica
ecaz.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Cornual pregnancy;
Hysteroscopy;
Laparoscopy;
Methrotrexate
Therapeutic options in interstitial pregnancy
Abstract Cornual pregnancy is very rare, with an incidence of 2-4% of ectopic pregnancies. As
with tubal pregnancy, treatment options include surgery, medical therapy or a combination of
both. Currently, there are also other treatment options that are effective. We report a case of
cornual pregnancy treated with hysteroscopic resection followed by laparoscopic review, which
can be an effective treatment option.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
El embarazo cornual se dene como la implantacion y desa-
rrollo de la gestacion entre la porcion proximal intramural de
la trompa de Falopio y la musculatura uterina, siendo recu-
bierto por miometrio
1
. Es muy poco frecuente, teniendo una
incidencia entre un 2-4% de las gestaciones ectopicas
2
.
Presenta una tasa de mortalidad materna que alcanza del
2,0% al 2,5% en las gestaciones conrmadas. La tr ada cl nica
se caracteriza por dolor abdomino-pelvico, amenorrea y
metrorragia
3
.
Al igual que el embarazo tubarico, las opciones terapeu-
ticas incluyen la cirug a, la terapia medica o la combinacion
de ambas. El tratamiento quirurgico tradicional implica la
reseccion cornual o histerectom a por laparotom a o mas
recientemente por laparoscopia
4-7
. El metotrexato se utiliza
como terapia medica, pudiendo ser inyectado localmente en
el saco gestacional o ser administrado sistemicamente
8
.
Actualmente, existen otras opciones terapeuticas tambien
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):634636
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: jrovira@csa.cat (J. Rovira Pampalona).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.002
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ecaces. En el caso presentado se realizo una reseccion
histeroscopica con posterior revision laparoscopica.
Descripcio n del caso
Nul para de 27 anos de edad gestante de 5,2 semanas, sin
antecedentes medico-patologicos de interes ni intervencio-
nes quirurgicas previas. Presenta como unico s ntoma dolor
abdominal colico a nivel de fosa iliaca derecha de intensidad
ascendente de 48 h de evolucion. No presenta metrorragia ni
otros signos de gravedad. La exploracion f sica es anodina. La
ecograf a transvaginal muestra un utero en posicion inter-
media, de tamano normal y de aspecto subarcuato, endome-
trio de 20 mm de espesor sin presencia de saco gestacional. A
nivel de cuerno izquierdo, se visualiza imagen ovoide subse-
rosa de 1,4 cm de diametro con halo hiperecogenico alta-
mente vascularizado. No se observan alteraciones a nivel
anexial ni presencia de l quido libre a nivel del saco de
Douglas. La determinacion de beta hormona gonadotrona
corionica (b-hCG) fue de 19.802,0 mU/l. Conrmandose la
sospecha de gestacion ectopica cornual, se procede al
ingreso de la paciente para tratamiento medico con meto-
trexato por v a intramuscular a dosis unica (1 mg/kg peso)
como primera opcion. En los controles hormonales (tercer y
quinto d as) y ecogracos realizados posteriormente se obtu-
vieron unos resultados de 33.210 mU/l y 29.935 mU/l, res-
pectivamente, con una imagen ecograf ca que aumento a
1,8 cm. Consensuado con la paciente, se decidio realizar la
reseccion quirurgica del saco gestacional con histeroscopia
quirurgica (morcelador histeroscopico) y posterior revision
laparoscopica de la cavidad abdominal, segun la tecnica
habitual. La histeroscopia se realizo con solucion de suero
siologico como medio de distension, mostrando dilatacion
proximal del ostium tubarico derecho, con una masa miome-
trial alrededor. Se procedio a la reseccion histeroscopica de
la masa hasta la serosa uterina. Laparoscopicamente, la
pared del cuerno uterino se visualizo normal despues del
procedimiento y la revision de la cavidad abdominal mostro
endometriosis de grado III. El postoperatorio curso sin inci-
dencias, con un estudio ecograco dentro de la normalidad y
una determinacion hormonal de b-hCG de 192 mU/l a los
15 d as. El examen histologico conrmo el embarazo extrau-
terino. La paciente se quedo gestante con embarazo intrau-
terino 8 meses despues de la intervencion.
Discusio n
El embarazo cornual es un tipo de gestacion ectopica poco
frecuente, potencialmente peligroso y con unas opciones
terapeuticas poca establecidas. Debido a la importante vas-
cularizacion de la zona por ramas de las arterias uterina y
ovarica, existe un riesgo elevado de hemorragia que condi-
ciona, en los casos hemodinamicamente inestables, la rea-
lizacion de una histerectom a. Es crucial realizar un
diagnostico precoz para conseguir un tratamiento eciente,
que no comprometa la fertilidad o incremente el riesgo de
rotura uterina en futuras gestaciones.
Los criterios ecogracos diagnosticos descritos por Timor-
Tritch que se cumplen en un 87-92% de las gestaciones
intersticiales son: cavidad uterina vac a, discreto saco
gestacional localizada a menos de 1 cm de la cavidad uterina
y capa delgada de miometrio alrededor del saco
7
.
Respecto del tratamiento medico, el metotrexato siste-
mico administrado en dosis unica o multiple por v a intrave-
nosa es una alternativa ecaz en aquellas pacientes
diagnosticadas en estadios iniciales, sin evidencia de rotura
y con funcion renal y hepa tica normal. Como inconveniente,
presenta una tasa de fracaso, segun la literatura, del 35%, un
mayor tiempo de hospitalizacion y la posible formacion de
adherencias tubaricas
9
. Otros tratamientos farmacologicos
utilizados con exito incluyen la inyeccion directa dentro del
saco gestacional de cloruro de potasio mas etoposido (VP-16)
y metotrexato a traves de la visualizacion ecograca, histe-
roscopica o laparoscopica
8
.
Dentro de las tecnicas quirurgicas, anteriormente se rea-
lizaba la laparotom a con histerectom a o reseccion cornual.
Con los anos, la importancia de realizar cirug a conservadora
con preservacion de la fertilidad, siempre que las condiciones
de la paciente lo permitan, ha hecho que tecnicas como la
laparoscopia o la histeroscopia resulten las opciones mas
escogidas por su seguridad, ecacia y eciencia. La primera
cuernostom a con posterior sutura de la incision
4,10
realizada
por laparoscopia en una gestacion cornual se realizo en 1989.
Desde entonces, la mejor a de las tecnicas y de las habili-
dades quirurgicas han hecho posibles otros tratamientos
m nimamente invasivos, como la histeroscopia con o sin
control ecograco o laparoscopico
3,11,12
, salpingotom a por
laparoscopia
13
, legrado guiado por histeroscopia y laparos-
copia
14
, entre otras opciones combinadas, individualizadas
para cada paciente. Los ultimos avances en el tratamiento
del embarazo cornual son la embolizacion selectiva de la
arteria uterina, con posterior reseccion cornual por laparos-
copia
15
.
En el caso de nuestra paciente, la gestacion cornual fue
manejada con exito mediante la realizacion de una reseccion
histeroscopica con posterior revision abdominal por v a lapa-
roscopica. El procedimiento fue simple, sin complicaciones y
m nimamente invasivo. La tecnica puede utilizarse en
pacientes hemodinamicamente estables, sin signos de rotura
uterina. La histeroscopia proporciona una visualizacion
directa de la cavidad uterina, que permite realizar el trata-
miento de la porcion afectada y la posterior conrmacion de
la evacuacion. El uso de la laparoscopia es importante en este
procedimiento para poder evaluar la integridad de la pared
uterina, con posibilidad de reparacion en caso de rotura y
hacer una revision de la cavidad abdominal.
Existe una gran variedad de tratamientos utilizados en el
embarazo cornual, presentando cada uno de ellos ventajas e
inconvenientes, pero con la nalidad comun de una cirug a
conservadora ecaz y con m nimos efectos secundarios para
la paciente.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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Opciones terapeuticas en el embarazo intersticial 635
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636 J. Rovira Pampalona et al
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CASO CLI

NICO
Transformacio n maligna de tejido tiroideo en teratoma qu stico
maduro ova rico
Olalla Ouvina Milla n
*
y Paula M. Gonza lez Gil
Servicio de Ginecolog a y Obstetricia, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Espana
Recibido el 25 de febrero de 2011; aceptado el 4 de mayo de 2011
Accesible en l nea el 28 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Carcinoma papilar
de tiroides;
Teratoma maduro
qu stico;
Struma ovarii
Resumen Presentamos un caso de diagnostico accidental de teratoma ova rico maduro
durante la realizacion de cesarea, en el que surge el hallazgo de tejido tiroideo con un
area de transformacion maligna en carcinoma papilar de tiroides durante el estudio histopato-
logico del mismo. En el seguimiento posterior de la paciente, se realiza de modo secundario
el diagnostico de un carcinoma papilar tiroideo (variante folicular), asintomatico hasta el
momento, no reuniendo criterios para considerar una de ambas neoplasias primaria y otra
metastasica. Asimismo, presentamos una revision acerca de la transformacion maligna de tejido
tiroideo en teratomas ova ricos.
2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Mature cystic teratoma;
Papillary thyroid
carcinoma;
Struma ovarii
Malignant transformation of thyroid tissue in a mature ovarian cystic teratoma
Abstract We report a case of accidental diagnosis of a mature ovarian teratoma during a
cesarean section in which an area of thyroid tissue was found. Histopathological study revealed
malignant transformation of the thyroid tissue into papillary thyroid carcinoma. During the
subsequent follow-up, a secondary diagnosis of papillary thyroid carcinoma (follicular variant)
was made, which had previously been asymptomatic. The two tumors did not meet the criteria
for considering one a primary tumor and the other a metastatic tumor. We provide a review of
malignant transformation of thyroid tissue into ovarian teratomas.
2011 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
Los teratomas ova ricos son los tumores de celulas germinales
mas frecuentes, representando aproximadamente un cuarto
de todas las neoplasias ovaricas
1
. Su diagnostico esta descrito
en un amplio rango de edad, aunque son mas frecuentes
durante el periodo reproductivo. Son tumores complejos
tanto desde el punto de vista morfologico como patogenetico
y biologico. Existen numerosas clasicaciones de estos,
siendo las mas utilizadas aquellas basadas en criterios histo-
patologicos. As , pueden ser inmaduros o maduros (segun
posean elementos tisulares embrionarios o fetales, o no).
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):637639
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: olallaom22@hotmail.com (O. Ouvina Milla n).
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OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2011 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.004
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La gran mayor a de los teratomas son maduros y qu sticos
(quiste dermoide o teratoma qu stico maduro) y suelen
contener tejidos derivados de las capas endodermica o
mesodermica embrionaria. De este modo, en los teratomas
benignos se pueden hallar tejidos organizados que rememo-
ran la composicion normal de otros organos del cuerpo (por
ejemplo tejido tiroideo, que puede aparecer hasta en un 15%
de los teratomas benignos).
Son mucho mas infrecuentes los teratomas inmaduros,
que suelen ser solidos y tienden a aparecer en edades mas
jovenes, principalmente en la primera o segunda decada de
la vida.
La transformacion maligna de sus tejidos (o componente
maligno secundario) aparece cuando estos desarrollan cam-
bios propios de neoplasias malignas de localizacion habitual-
mente extragonadal. Esta situacion es mas frecuente en los
teratomas inmaduros y aparece tan solo entre el 0,2-1,4% de
los teratomas qu sticos maduros. El tumor mas frecuente
en estos casos es el carcinoma escamoso. Suele suceder en
mujeres de edades superiores a las que se acostumbra diag-
nosticar teratomas maduros y, a diferencia de los benignos,
suelen ser qu sticos con focos solidos. El pronostico de estos
tumores depende fuertemente del estadio inicial en que se
diagnostica el tumor.
Una situacion peculiar es la constituida por aquellos
teratomas que contienen exclusivamente, o en su mayor
parte, un unico tipo de tejido (teratomas monodermales),
mas frecuentemente tumor carcinoide o tejido tiroideo, o
una combinacion de ambos.
Caso cl nico
Paciente gestante de 33 anos que presenta como anteceden-
tes medicos de interes obesidad morbida ( ndice de masa
corporal 52,3 kg/m
2
) y diabetes mellitus tipo 2 insulinode-
pendiente. Sigue tratamiento con antidiabeticos orales, en
proceso de evaluacion por la unidad de cirug a bariatrica para
intervencion. Tercigesta, presenta un parto anterior a ter-
mino y una cesarea por no progresion del parto en la segunda
gestacion. Cursa su tercera gestacion, controlada en unidad
de alto riesgo obstetrico debido a los antecedentes descritos,
con controles fetales periodicos normales y un torpido con-
trol glucemico. La funcion tiroidea es normal, valorada en
cada trimestre (valores de TSH en torno a 2,5 mU/ml). Se
decide induccion de parto en semana 39 ante el incremento
de las necesidades insul nicas y mal control metabolico, y
peso fetal estimado ecograco superior al percentil 95 para
edad gestacional. Se realiza una cesarea por fracaso de
induccion. Durante ella se objetiva un ovario izquierdo
aumentado de tamano, de aproximadamente 10 cm de dia-
metro maximo y consistencia dura, por lo que se realiza
ooforectom a izquierda. El ovario derecho es normal. El
informe anatomopatologico describe un teratoma maduro
qu stico de ovario de 9,5 7,5 3,5 cm, multiloculado,
que contiene grasa, pelos y un foco solido en el que se halla
un area de tejido tiroideo con carcinoma papilar de
2,6 1,8 cm de dia metro. Es remitida a endocrinolog a,
donde el estudio de funcion tiroidea es normal, incluyendo
niveles de tiroglobulina (7,3 ng/ml, TSH 2,67 mg/ml) y anti-
cuerpos antitiroideos, pero presenta un nodulo palpable de
1,5 cm de tamano ecograco, hipoecoico y mal denido,
compatible con adenoma tiroideo. La puncion-aspiracion
con aguja na es informada como bocio coloide. Consensua-
damente con la paciente, y tras revision de la literatura, se
realiza una tiroidectom a total (a los 10 meses de la cesa rea),
en la que se encuentra un carcinoma papilar tiroideo,
variante folicular, de 1,4 cm de tamano con extension a
tejidos blandos peritiroideos y 2 ganglios linfaticos positivos
para tumor (estadio IV C, T3N1M1). Se realiza, poscirug a,
tratamiento con dosis radioablativa de
131
I. En la actualidad,
permanece libre de enfermedad y sigue tratamiento susti-
tutivo con tiroxina, ademas del tratamiento propio de sus
patolog as de base.
Discusio n
El struma ovarii es una variante poco frecuente de teratoma
maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito
a principios del siglo XX. Recibe este nombre cuando el
teratoma esta compuesto predominantemente por tejido
tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasicarlo
como struma ovarii)
13
. Representa entre el 2,5 y 5% de los
teratomas ovaricos
1,2
. En s , es una tumoracion benigna, pero
hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformacion
maligna de sus elementos
1
, denominandose clasicamente en
estos casos struma ovarii maligno. Hoy esta terminolog a esta
en desuso, denominandose carcinoma tiroideo originado en
struma ovarii (thyroid-type carcinoma arising in struma
ovarii)
3
. Principalmente, el tejido neoplasico desarrollado
es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde
a carcinoma folicular. Ademas de estos, Roth et al., en 2008,
han descrito una nueva entidad, variante del carcinoma
folicular, denominada HDFCO (highly differentiated follicu-
lar carcinoma of ovarian origin), con mayor tendencia a la
diseminacion peritoneal pero menos agresivo debido a su alto
grado de diferenciacion histologico
4
. Son mucho menos fre-
cuentes los tipos medular y anaplasico de carcinoma tiroideo
en ovario. Esta transformacion maligna surge mayoritaria-
mente de las formas clasicas de struma, pero es extrema-
damente infrecuente su aparicion en casos de teratomas
qu sticos maduros
3
; tal es el que presentamos. Por ello, la
revision de la literatura medica respecto a este caso incluye
la referida a la transformacion neoplasica del struma ovarii,
dada la escasez de casos publicados de la sucedida en tera-
tomas qu sticos maduros.
La evidencia de malignidad surge al valorar histologica-
mente invasion capsular (especialmente en el caso de carci-
noma folicular) y del ovario circundante, invasion vascular o
presencia de meta stasis
2
. Han sido documentados pocos
casos de metastasis de struma ovarii maligno, con una
frecuencia aproximada entre un 5 y 23%
3
. Su comportamiento
es similar al de otros tumores ova ricos primarios, tendiendo a
metastatizar en cavidad peritoneal (ovario contralateral,
epiplon), v a linfatica, de forma similar a otros tumores
ovaricos primarios (ganglios pelvicos y paraaorticos), y v a
hematogena a hueso, h gado y cerebro
13
. No se han descrito
casos de metastasis en gla ndula tiroidea y s a la inversa
(metastasis ovarica de tumor primario tiroideo). En estos
casos, las masas ovaricas suelen ser bilaterales y carecen de
componente teratomatoso
2
.
La edad media de presentacion del carcinoma tiroideo
sobre struma ovarii se situa entre 42,9-44 anos, y entre 21 a
638 O. Ouvina Millan, P.M. Gonzalez Gil
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68 para la variante de carcinoma papilar
3
. Es mas frecuente
en el ovario izquierdo
3,5
. Cl nicamente, la forma de presen-
tacion predominante es como masa pelvica o dolor abdominal
(45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis
(17%)
3
. Zannoni et al. describieron en 2004 un caso de
seudos ndrome de Meigs asociado a un struma ovarii
maligno
5
. Se postula que el tejido tiroideo ovarico en el
struma es autonomo en la produccion de hormonas tiroideas,
por lo cual es fundamental la medicion de niveles sericos de
tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya
que orientan hacia la produccion extratiroidea de hormona
tiroidea
2,3,6
.
Debido a la rareza del struma ovarii maligno, su trata-
miento quirurgico y manejo postoperatorio optimo no estan
todav a bien denidos, y se presenta dif cil la validacion
prospectiva de estrategias terapeuticas para el mismo
2,3,7
.
El manejo cl nico y terapeutico de esta entidad se suele basar
en pequenas series de casos y revisiones publicadas, tal ha
sido nuestra actitud respecto al caso publicado. Existen
autores que proponen su manejo similar al de otros tumores
de celulas germinales, y otros lo equiparan al carcinoma
tiroideo primario. Las opciones de tratamiento quirurgico
se basan en la exeresis de la neoplasia ovarica
3
y abarcan
desde la cirug a mas radical (histerectom a total mas salpin-
gooforectom a bilateral acompanada de lavado peritoneal,
linfadenectom a pelvica, paraaortica y omentectom a),
hasta las opciones mas conservadoras (ooforectom a unila-
teral e incluso quistectom a), que se contemplan posibles en
casos de mujeres jovenes con deseo de descendencia, en las
que no existe evidencia de invasion vascular o meta stasis a
distancia.
Existe discrepancia entre autores acerca de la necesidad
de incluir la ablacion tiroidea en el tratamiento del struma
ovarii maligno. Recientemente, Yassa
8
estratico el riesgo de
permanencia o recurrencia del struma ovarii maligno en
riesgo bajo (foco de malignidad menor de 2 cm, sin criterios
histologicos de riesgo), para los cuales establece la posibi-
lidad de tratamiento conservador mediante ooforectom a y
seguimiento periodico mediante tiroglobulina serica, y de
riesgo alto (grandes carcinomas, enfermedad extraovarica o
patrones histologicos mas agresivos), en las que indica tiroi-
dectom a total mas radioablacion con
131
I. Janzsen en el
mismo ano recomienda supresion tiroidea mas seguimiento
a largo plazo mediante niveles de tiroglobulina en todos los
casos de struma maligno mayor de un cent metro de
tamano
9
.
El seguimiento sobre la base de la tiroglobulina serica,
analogamente al realizado en paciente con cancer tiroideo,
se basa en que esta es producida en el tejido tiroideo del
struma benigno y maligno. Elevaciones en sus niveles por
encima de 10 ng/ml en pacientes cl nicamente libres de
enfermedad, tanto en paciente tiroidectomizadas o no,
sugieren recurrencia de la misma, por lo que indica la
realizacion de rastreo corporal total con iodo radiactivo o,
si este no es efectivo, con tomograf a por emision de posi-
trones/tomograf a computarizada
10
.
Recientemente, Yucesoy deende la realizacion sistema-
tica de tiroidectom a seguida de supresion con
131
I, tras
completar el tratamiento ginecologico, debido a la imposi-
bilidad que existe en estos casos, a causa de su rareza, de
excluir un tumor tiroideo primario, y para establecer un
seguimiento basado en rastreo corporal con yodo radiactivo
y niveles sericos de tiroglobulina que permita reconocer
recurrencias y metastasis de la enfermedad
1
.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliograf a
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Transformacion maligna de tejido tiroideo en teratoma qu stico maduro ova rico 639
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CASO CLI

NICO
Carcinoma verrugoso de vagina. Presentacio n de un caso
Concepcio n Lara Boho rquez
a,
*
, Virginia Porras Hidalgo
a
, Pilar Jurado Esca mez
a
y M. Luz Lo pez Hidalgo
b
a
Servicio de Anatom a Patologica, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espana
b
Servicio de Ginecolog a y Obstetricia, Hospital Infanta Elena, Huelva, Espana
Recibido el 18 de octubre de 2010; aceptado el 20 de junio de 2011
Accesible en l nea el 31 de agosto de 2011
PALABRAS CLAVE
Carcinoma verrugoso;
Vagina;
Prolapso uterino
Resumen Los carcinomas verrugosos de vagina son neoplasias poco frecuentes, con un
crecimiento lento, localmente invasivo, que no suelen metastatizar y con unas caracter sticas
macro y microscopicas espec cas. Describimos un caso de carcinoma verrugoso de cupula vaginal
en paciente postmenopausica histerectomizada 4 anos antes por prolapso uterino grado IV,
discutiendose su diagnostico diferencial y tratamiento. El carcinoma verrugoso de vagina es un
tumor poco frecuente que plantea el diagnostico diferencial con el condiloma acuminado, el
carcinoma escamoso clasico y el condilomatoso, siendo el tratamiento de eleccion la exeresis
quirurgica completa.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Verrucous carcinoma;
Vagina;
Uterine prolapse
Verrucous carcinoma of the vagina. A case report
Abstract Verrucous carcinoma of the vagina is a rare neoplasm. This entity is a slow-growing,
locally invasive but generally nonmetastasizing neoplasm, with a characteristic gross and
microscopic appearance.We report a case of verrucous carcinoma of the vagina in a postme-
nopausal woman diagnosed 4 years after transvaginal hysterectomy for grade 4 uterine prolapse.
We also discuss the differential diagnosis and treatment.Verrucous carcinoma of the vagina is a
rare neoplasm. The differential diagnosis includes typical squamous cell carcinoma, warty
carcinoma, and condyloma acuminatum. Surgery remains the most effective treatment.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Introduccio n
La vagina es una estructura tubular que se extiende desde
el vest bulo vulvar al cervix uterino y esta situada posterior a
la vejiga urinaria y anterior al recto, con un angulo de
aproximadamente 908 entre el axis de la vagina y el del
utero; mide entre 7 y 10 cm de longitud en el adulto. Las
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):640642
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: clarab@andaluciajunta.es
(C. Lara Bohorquez).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.07.002
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paredes anteriores y posteriores estan en contacto entre
ellas, a excepcion del extremo craneal en el que rodea al
ectocervix
1
.
La pared vaginal esta constituida por tres capas: mucosa,
muscular y adventicia. La mucosa esta tapizada por epitelio
escamoso estraticado, normalmente glucogenizado y no
queratinizante, y se divide en varias capas en base a la
apariencia que adoptan las celulas en las extensiones cito-
logicas; la capa basal esta constituida por una capa simple de
celulas columnares; la capa parabasal esta constituida
de dos a 5 capas celulares cuboidales y la capa intermedia
y supercial son de espesor variable. Tras la menopausia, se
produce una reduccion progresiva del grosor del epitelio
vaginal quedando reducida a 6 u 8 capas de celulas
parabasales.
Bajo el epitelio existe una lamina propia constituida por
tejido brovascular con bras elasticas y letes nerviosos,
extendiendose desde el endocervix a la vulva una banda de
tejido estromal con presencia de celulas estromales estre-
lladas at picas similares a las observadas en el polipo vaginal
con celulas estromales at picas (pseudosarcoma botrioides).
La capa muscular esta constituida por haces de musculo liso
dispuestas en sentido longitudinal en la capa externa y en
sentido circular en la capa interna, pasando algunas de las
capas longitudinales a la pared lateral pelvica contribuyendo
a la porcion inferior de los ligamentos cardinales. La capa
adventicia es una na capa de tejido conectivo denso que
parte del tejido conectivo pelvico y contiene vasos linfaticos,
plexos venosos y fasc culos nerviosos
1
.
El carcinoma verrugoso de tracto genital inferior es mas
frecuente en vulva, aunque se han descrito casos en cervix y
vagina. Se trata de una forma de carcinoma escamoso bien
diferenciado, que de forma caracter stica tiende a recurrir
localmente, pero no suele metastatizar. Cl nicamente se
caracteriza por un crecimiento lento, localmente invasivo,
con una apariencia macroscopica de masa friable de aspecto
verrugoso, ocasionalmente ulcerada
2
.
Desde el punto de vista microscopico se caracteriza por un
crecimiento exof tico de supercie ondulada hiperquerato-
sica, a veces con proyecciones papilares con escaso tallo
vascular y el margen profundo se caracteriza por ser com-
presivo, sin que se observen ima genes inltrativas propias del
carcinoma escamoso cla sico. Otra de las caracter sticas de
esta neoplasia, es la escasa o nula atipia citologica de la
lesion y la baja actividad mitotica, lo que plantea serios
problemas en el diagnostico diferencial con lesiones esca-
mosas benignas en esta localizacion
13
.
Presentamos un caso de carcinoma verrugoso de cupula
vaginal en paciente postmenopausica histerectomizada
4 anos antes por prolapso uterino.
Presentacio n del caso
Paciente de 79 anos de edad con antecedentes de dos partos
normales, hipertension arterial, AVC isquemico transitorio e
histerectom a vaginal 4 anos antes por prolapso uterino grado
IV. Acude a consulta por metrorragia, observandose a la
exploracion una tumoracion en cupula vaginal, blanquecina,
de unos 3 cm de dia metro sin signos de sangrado (g. 1). Se
realiza biopsia en consulta, dejandose taponamiento hemos-
tatico que es retirado a las 12 horas.
El material estudiado histologicamente corresponde a dos
fragmentos irregulares de tejido de 1,5 y 0,5 cm. En el
estudio microscopico se observa una mucosa tapizada por
celulas escamosas sin atipia, ni ima genes de coilocitosis, con
un patron de crecimiento verrugoso, formando prolongacio-
nes hacia la supercie con marcada hiperqueratosis, con
focos de paraqueratosis, sin que se observen tallos brovas-
culares acompanantes (g. 2) y en profundidad el patron de
crecimiento es compresivo, sin que se observen ima genes
inltrativas (g. 3).
Con el diagnostico de carcinoma verrugoso se realiza
extirpacion quirurgica completa de la lesion con margenes
libres de tumor. La paciente permanece asintomatica a los
14 meses de la intervencion.
Discusio n
Los tumores epiteliales escamosos son las neoplasias mas
frecuentes en localizacion vaginal, con incidencia en todos

Figura 2 Crecimiento exof tico en supercie con hiperquer-


atosis, sin atipia ni mitosis. Hematoxilina-eosina 20.

Figura 1 Masa blanquecina, de aspecto friable y algodonosa.


Fotograf a macroscopica.
Carcinoma verrugoso de vagina. Presentacion de un caso 641
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los grupos de edad y preferencia por mujeres de edad
avanzada, siendo su localizacion ma s frecuente la pared
posterior del tercio superior de la vagina
1,2
.
Aunque es t pica la asociacion, como lesion precursora, de
la neoplasia intraepitelial (VIN), no es imprescindible.
Actualmente ha aumentado, proporcionalmente, la inciden-
cia de neoplasia intraepitelial en relacion con el descenso del
carcinoma escamoso, como reejo de la deteccion precoz y
el tratamiento preventivo
2
.
Desde el punto de vista cl nico, el s ntoma mas frecuente
de presentacion es el sangrado vaginal, a veces con dolor,
sintomatolog a urinaria o sangrado postcoital; asociandose
usualmente la disuria o el dolor pelvico a enfermedad avan-
zada
14
.
El carcinoma escamoso vaginal presenta caracter sticas
histologicas similares a este tumor en otras localizaciones.
La mayor a de los casos son carcinomas moderadamente
diferenciados no queratinizantes, y como variantes poco
frecuentes podemos encontrar carcinomas de celulas fusi-
formes, condilomatosos o verrugoso, correspondiendo este
ultimo a una forma de carcinoma de celulas escamosas bien
diferenciado con un crecimiento exof tico de aspecto verru-
goso y que invade el estroma adyacente con bordes com-
presivos, no inltrativos, en forma de nidos de celulas
neopla sicas. De forma caracter stica, las celulas presentan
m nimo pleomorsmo, algo mayor en las capas inferiores
adyacente al estroma, las guras de mitosis son poco fre-
cuentes y no se observa coilocitosis, esta ultima caracter s-
tica es utilizada en el diagnostico diferencial con lesiones de
tipo condiloma
1,2,4,5
.
La localizacion mas frecuente del carcinoma verrugoso en
el area genital es a nivel de vulva, representando el 1-2% de
carcinomas en esta localizacion, tambien han sido descritos
casos en endometrio, cervix y vagina
2
.
Es importante identicar correctamente estas lesiones,
ya que con el tratamiento adecuado su pronostico es muy
bueno. El diagnostico diferencial de esta neoplasia en
localizacion vaginal se plantea fundamentalmente con el
carcinoma escamoso cla sico, carcinoma condilomatoso y
el condiloma acuminado. El carcinoma escamoso clasico
presenta marcado pleomorsmo nuclear y un patron inl-
trativo en relacion con el estroma adyacente; el carcinoma
condilomatoso presenta una morfolog a verrugosa similar al
carcinoma verrugoso, pero con presencia de tallos bro-
vasculares en las formaciones papilares, marcado pleomor-
smo nuclear y patron inltrativo similar al carcinoma
epidermoide clasico; el condiloma acuminado se caracte-
riza por una arquitectura papilar compleja con tallos bro-
vasculares, ima genes de coilocitosis y escaso crecimiento
compresivo en profundidad
1,2,4,5
.
Los carcinomas verrugosos suelen recidivar tras su extir-
pacion, aunque la presencia de metastasis es rara, y cuando
esta se presenta es aconsejable una reevaluacion de la lesion
para descartar focos de carcinoma epidermoide inltrante
clasico, ya que a veces se asocian ambas lesiones
2
. El trata-
miento de eleccion es la exeresis quirurgica completa, siendo
su pronostico excelente cuando esta se realiza.
Bibliograf a
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Figura 3 Crecimiento compresivo en profundidad sin imagenes


de inltracion. Hematoxilina-eosina 20.
642 C. Lara Bohorquez et al
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CASO CLI

NICO
Aplicaciones de la histeroscopia guiada por ecograf a
Daniel Mart nez Campo
*
, Raquel Cajal Lostao, Soraya Heron Iglesias y A

lvaro Zapico Goni


Servicio de Ginecolog a y Obstetricia, Hospital Pr ncipe de Asturias, Alcala de Henares, Madrid, Espana
Recibido el 13 de abril de 2010; aceptado el 21 de julio de 2011
Accesible en l nea el 28 de octubre de 2011
PALABRAS CLAVE
Aborto diferido;
Histeroscopia bajo
control ecograco;
Legrado evacuador;
Resectoscopio;
U

tero septo
Resumen Presentamos el caso cl nico de una paciente de 35 anos, diagnosticada de un utero
bicorne unicollis, que fue derivada a nuestro centro para legrado evacuador de un aborto diferido
de 9 semanas. Durante el legrado, la cavidad que alberga la gestacion se colapsa y se recurre a la
histeroscopia guiada por ecograf a 2D para evacuar la gestacion. Gracias a dicha tecnica, se
alcanza el diagnostico de utero septo completo bicorne y unicollis, se logra evacuar la gestacion y
se reseca el septo que separa ambos hemiuteros. Siete meses tras la intervencion, la paciente
logra de nuevo una gestacion.
2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Curettage;
Miscarriage;
Resectoscopy;
Ultrasound-guided
hysteroscopy;
Uterus septem
Role of ultrasound-guided hysteroscopy in resolving the complications of curettage in a
malformed uterus
Abstract We report the case of a 35-year-old woman, diagnosed with a bicornuate unicollis
uterus, who was admitted to our hospital for curettage following a missed miscarriage at 9 weeks.
During curettage, the cavity containing the pregnancy collapsed and 2D ultrasound-guided
hysteroscopy was used to evacuate the fetal remains. Based on this technique, a diagnosis of
bicornuate and complete septum uterus was reached. Resectoscopy was used to perform the
curettage and to remove the septum. Seven months later, the patient became pregnant again.
2010 SEGO. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.
Caso cl nico
Presentamos el caso cl nico de una mujer de 35 anos de edad,
de raza caucasica que ingreso asintomatica en nuestro centro
tras una ecograf a rutinaria de primer trimestre para legrado
evacuador de una gestacion de 9 + 3 semanas no evolutiva.
Como unico antecedente medico-quirurgico de interes,
refer a un aborto esponta neo que no preciso tratamiento
quirurgico.
A los 27 anos de edad, la paciente hab a sido diagnosticada
de utero bicorne unicollis que no se asociaba a alteraciones
del tracto urinario.
En la exploracion ginecologica se evidencian genitales
externos normales. La vagina presenta un pequeno tabique
incompleto en su tercio externo y se objetivan m nimos
restos hema ticos en vagina, sin sangrado activo de cavidad,
cervix unico de nul para, cerrado, formado, posterior y un
Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):643645
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: danimcampo@hotmail.com
(D. Mart nez Campo).
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGI

A
www. el s evi er. es /pog
0304-5013/$ see front matter 2010 SEGO. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.pog.2011.08.006
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 09/12/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
utero en ante, regular, menor que amenorrea. Los anejos se
palpan no tumorales.
En la exploracion ecograca transvaginal se visualiza una
gestacion unica con un embrion de CRL = 8,3 mm con MCF
negativo que asienta en el hemiutero derecho.
Dos horas antes de la intervencion, se administran 400 mg
de misoprostol y se procede a legrado evacuador llevando a
cabo una dilatacion cervical con tallos de Hegar no dicul-
tosa. Se realiza una ecograf a abdominal y se objetivan la
canalizacion del hemiutero izquierdo vac o y el desplaza-
miento de la cavidad derecha, en cuyo interior se alojaba la
gestacion no pudiendo acceder a esta.
Se procede a la exploracion uterina bajo vision histeros-
copica guiada por ecograf a abdominal, intentando alcanzar
la cavidad derecha pero no se logra. U

nicamente se consigue
el acceso al hemiutero izquierdo desde el que se visualiza un
septo que alcanza cervix y que divide ambas cavidades, por lo
que se diagnostica como utero septo completo adema s de
bicorne.
Se fenestra parcialmente el tabique con el asa de electro-
coagulacion desde la cavidad izquierda y se accede a la
cavidad derecha logrando evacuar la gestacion.
Finalmente, se realiza una metroplastia histeroscopica
con reseccion parcial del tabique.
El postoperatorio evoluciona sin complicaciones y 2 meses
despues de la cirug a se realizan una histerosalpingograf a y
una ecograf a 4D que conrman la reseccion suciente del
tabique uterino.
Transcurridos 7 meses de la cirug a, la paciente logra una
nueva gestacion que asienta en el hemiutero izquierdo.
Durante el 2.8 trimestre de esta, se detecta diabetes gesta-
cional, aunque se consigue controlar bien metabolicamente,
con medidas higienico-dieteticas. Finalmente, a las 38 + 4
semanas se procede a una maduracion cervical con prosta-
glandinas, seguida de una induccion con oxitocicos ante el
diagnostico ecograco de CIR. El parto es eutocico, sin
complicaciones, y nace un varon de 2.630 g de peso.
Discusio n
Aunque la mayor parte de las pacientes con alguna anomal a
estructural uterina son asintomaticas, una cuarta parte de
ellas presentara problemas reproductivos y/o ginecologico-
obstetricos
1,2,8
. El utero septo en alguno de sus grados es la
malformacion congenita uterina estructural mas frecuente.
Si bien la presencia de un tabique uterino incrementa la tasa
de abortos de repeticion, solo en raras ocasiones diculta la
consecucion de un legrado evacuador como en el caso que
presentamos
3,4,11
.
Presentar alguna malformacion estructural uterina no es
siempre incompatible con una historia ginecologica y obste-
trica reproductiva normal. En la mayor parte de los casos,
estas anomal as pasan inadvertidas, estimandose que solo
una cuarta parte de las mujeres que las presentan tendra
problemas reproductivos o sintomatolog a ginecologica. Este
hecho, unido a la relativa dicultad diagnostica para con-
cretar de que tipo de alteracion se trata cuando la paciente
se somete a una exploracion ginecologica rutinaria y al escaso
rendimiento que supone a la postre un diagnostico de certeza
en estas alteraciones, se traduce en la practica cl nica
habitual en una subestimacion en el diagnostico de estas
entidades.
El utero septo, al igual que el resto de las malformaciones
mullerianas, se relacionan con esterilidad e infertilidad,
insuciencia stmico-cervical, acretismo placentario, CIR,
parto pretermino-prematuridad, metrorragias de repeticion
durante la gestacion, mayor riesgo de rotura uterina durante
el tercer trimestre de gestacion o durante el trabajo de parto
y anomal as de presentacion fetal que justican el incre-
mento de la frecuencia del parto mediante cesarea. Gine-
cologicamente, se asocian a dolor abdominal y/o vaginal
recurrente, spotting, hipomenorrea, leucorrea, hidro o
hematocolpos, dismenorrea importante o dispareunia
5,6
.
La cl nica derivada de la presencia de un tabique uterino
se justica por la alteracion en la vascularizacion del tabique
(relacion anomala entre los vasos endometriales y miome-
triales), que ejerce un efecto negativo en la placentacion, a
lo que se suman la reduccion del tamano de la cavidad uterina
debido al septo y la inadecuada contractibilidad del miome-
trio
7
.
Aunque la exeresis del utero septo se reserva para los
casos en los que la paciente es sintomatica, la metroplastia
histeroscopica mediante microtijeras, electrocirug a en su
vertiente monopolar (asa de Collins) o bipolar (VersapointW),
o bien mediante el laser en cualquiera de sus variantes (la ser
de Nd-YAG, KTP/532, de Argon, etc.), se revela como la
tecnica de eleccion, mostrando una tasa de gestacion pos-
quirurgica del 80% y una disminucion de la tasa de aborto del
15%
3,9,10,12
.
El uso de la histeroscopia guiada por ecograf a permite
visualizar por una parte el interior de la cavidad uterina y, por
otra, el contorno uterino peritoneal, permitiendo en la
mayor a de las ocasiones un correcto y preciso diagnostico
de las malformaciones uterinas. Dicha tecnica ofrece algunas
ventajas sobre la realizacion de una laparoscopia simultanea
a la histeroscopia, que actualmente se considera todav a
como la prueba de oro, tales como precisar menor invasivi-
dad, ser ma s eciente y disminuir tanto el tiempo diagnostico
como posquirurgico
12
.
Cuando durante el legrado evacuador del utero septo se
presentan dicultades tecnicas no solventables bajo vision
ecograca, la histeroscopia quirurgica guiada por ultrasonido
se revela como una buena opcion de tratamiento por permitir
en el mismo acto quirurgico la evacuacion de la cavidad
uterina y la realizacion de una metroplastia histeroscopica.
La mayor parte de los autores arman que dejar una
m nima porcion de tabique residual (menor de 1 cm), no solo
reporta los mismos resultados reproductivos que no hacerlo,
sino que ademas previene posibles perforaciones, lesiones
termicas y reduce el riesgo de rotura uterina en gestaciones
posteriores
3,13
.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliograf a
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Aplicaciones de la histeroscopia guiada por ecograf a 645
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646



Obesidad y embarazo
Protocolo publicado en mayo de 2011


La obesldad es la prlmera epldemla de orlgen no lnfeccloso en la hlsLorla de la
humanldad
(1)
. Su aumenLo en las poblaclones de palses desarrollados ha seguldo una
progresln geomeLrlca duranLe los ulLlmos clncuenLa anos. Poy en dla, la obesldad es
la segunda causa de muerLe evlLable en Amerlca y Luropa, con alrededor de 400.000
muerLes anuales aLrlbulbles al blnomlo obesldad/sedenLarlsmo
(2)
. ue la mlsma forma,
esLn aumenLando las Lasas de obesldad duranLe el embarazo
(3)
.


DLIINICICN CLASIIICACICN DL C8LSIDAD

La deflnlcln de obesldad se reallza en funcln del lndlce de masa corporal (lMC). LsLe
lndlce se calcula a parLlr de la Lalla y el peso de la mu[er. Ll lMC ser el resulLado del
peso expresado en kllos, dlvldldo enLre la Lalla al cuadrado expresada en meLros
(kg/m
2
)
(4)
. Se consldera un lndlce de masa corporal normal enLre 18.3-24.9 kg/m
2
.

La claslflcacln de obesldad y sobrepeso segun el lMC se muesLra en la 1abla 1. Ll
sobrepeso se deflne como un lMC >23 kg/m
2
, en grado de pre-obesldad hasLa un lMC
de 29.9 kg/m
2
. Se consldera obesldad moderada (clase l) enLre 30.0-34.9 kg/m
2
,
obesldad grave (clase ll) enLre 33-39.9 kg/m
2
y obesldad mrblda (clase lll) >40 kg/m
2
.


ASLSCkAMILN1C kLCCNCLCICNAL

La ganancla de peso duranLe la gesLacln debe basarse en el lMC preconcepclonal,
como se muesLra en la 1abla 2
(3)
. or LanLo, el lMC de la mu[er anLes de la gesLacln
debe ser la prlmera deLermlnacln para esLraLlflcar su rlesgo duranLe la fuLura
gesLacln.


1ab|a 1. C|as|f|cac|n de |a obes|dad segn e| IMC
Sobrepeso o pre-obesldad lMC: 23-29.9 kg/m
2

Cbesldad
Moderada lMC: 30-34.9 kg/m
2

Severa lMC: 33-39.9 kg/m
2

Mrblda lMC: >40 kg/m
2

Protocolos Asistenciales en Obstetricia
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647

1ab|a 2. Gananc|a de peso recomendada en e| embarazo
segn e| |nd|ce de masa corpora| (IMC) preconcepc|ona|.
IMC preconcepc|ona| (kg]m
2
)
Gananc|a de peso
recomendada
Mu[eres delgadas (<18.3) 12.3 -18 kg
Mu[eres con normopeso (18.3-24.9) 11.3 -16 kg
Mu[eres con sobrepeso (23-29.9) 7-11.3 kg
Mu[eres con obesldad moderada (30-34.9) 7 kg
Mu[eres con obesldad severa (33-39.9) 7 kg
Mu[eres con obesldad mrblda (>40) 7 kg


Las recomendaclones dleLeLlcas y las modlflcaclones en el esLllo de vlda son
lnLervenclones efecLlvas para me[orar el meLabollsmo maLerno y prevenlr las
compllcaclones del embarazo asocladas a la obesldad, fundamenLalmenLe la dlabeLes
gesLaclonal y la hlperLensln lnduclda por la gesLacln. Asl, se debe recomendar la
prcLlca regular de e[erclclo flslco dlarlo a Loda gesLanLe, slempre que no exlsLa una
conLralndlcacln clara para ello. ue la mlsma manera, se debe reallzar un adecuado
conse[o nuLrlclonal para ayudar a la mu[er a lograr el ob[eLlvo de ganancla de peso
duranLe la gesLacln
(6)
.

La mu[er obesa o con sobrepeso debe reclblr una lnformacln clara y concreLa sobre
los rlesgos asoclados a su slLuacln nuLrlclonal en el embarazo, ya que de ello
depender su nlvel de compromlso y moLlvacln en la Larea de alcanzar un lMC
normal, o al menos, aproxlmarse lo ms poslble a esLe (nL=llb). La gesLacln asoclada
a obesldad Llene un lncremenLo del rlesgo de compllcaclones medlcas (dlabeLes
gesLaclonal, hlperLensln lnduclda por el embarazo, slndrome PLLL, apnea
obsLrucLlva del sueno, Lromboembollsmo.), malformaclones feLales, parLo por
cesrea, compllcaclones qulrurglcas y anesLeslcas asocladas, menor poslbllldad de
parLo vaglnal Lras cesrea en una gesLacln posLerlor (nL=llb), reclen nacldos grandes
para la edad gesLaclonal o macrosmlcos (con mayor rlesgo de LraumaLlsmo obsLeLrlco
maLerno y feLal) y en un fuLuro para su hl[o, obesldad lnfanLll y en la vlda adulLa
(7)
.





L| IMC debe ser ca|cu|ado en base a| peso y a |a ta||a preconcepc|ona|. Aque||as
gestantes con un IMC preconcepc|ona| >30 kg]m
2
deben cons|derarse obesas.
Lsta |nformac|n puede ser t|| en e| asesoram|ento acerca de |os r|esgos de |a
gestac|n asoc|ados a |a obes|dad. (8)
Se debe recomendar |a v|s|ta preconcepc|ona| y una reducc|n de peso antes de |a
concepc|n. Deber|a recomendarse quedar embarazadas con un IMC <30 kg]m
2
e
|dea|mente entre 18-2S kg]m
2
. (C)
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648



Ln los casos de obesldad mrblda, en los que el rlesgo de compllcaclones gesLaclonales
esL especlalmenLe lncremenLado, debe recomendarse evlLar la gesLacln y sollclLar
valoracln y LraLamlenLo prevlo en un cenLro especlallzado (nL=llb). Ln esLos casos la
clrugla barlLrlca serla una opcln a conslderar.



Ll efecLo proLecLor del cldo fllco preconcepclonal no parece ser Lan beneflcloso en
las mu[eres obesas como en las mu[eres que presenLan un peso normal
(8)
. un esLudlo
demosLr que 400 mcg no eran suflclenLes para proLeger a los hl[os de madres obesas
del rlesgo de un defecLo del Lubo neural, suglrlendo que habrla que superar esLas dosls
dlarlas
(9)
. or ello, en la mu[er obesa con lMC >30 se recomlenda la lngesLa
preconcepclonal de 3 mg/dla de cldo fllco, desde un mes anLes de la gesLacln hasLa
el flnal del prlmer LrlmesLre
(7,10)
.




IMAC1C DL LA C8LSIDAD SC8kL LL LM8AkA2C

L|m|tac|ones d|agnst|cas

un problema lmporLanLe cuando se reallza una exploracln ecogrflca a una gesLanLe
obesa es la reslsLencla que el Le[ldo adlposo ofrece al paso de los ulLrasonldos, por lo
que la Lasa de deLeccln de malformaclones o de marcadores de aneuploldla es
slgnlflcaLlvamenLe menor respecLo a la poblacln general de gesLanLes
(11)
.

AproxlmadamenLe un 13 de las esLrucLuras normal vlslbles, sern vlsuallzadas de
manera subpLlma en gesLanLes con obesldad moderada. Ln mu[eres con obesldad
mrblda, slo el 63 de las esLrucLuras sern correcLamenLe vlsuallzadas. Las
esLrucLuras anaLmlcas que hablLualmenLe no se vlsuallzan correcLamenLe con el
lncremenLo del lMC lncluyen el corazn feLal, la columna verLebral, los rlnones, el
dlafragma y el cordn umblllcal. La reallzacln de una nueva ecografla a las 2-4
semanas de la prlmera evaluacln feLal a las 20 semanas reduclr el numero de feLos
vlsuallzados de manera subpLlma. Sln embargo, enLre un 12-20 de los feLos
(dependlendo del lMC) sern vlsuallzados de manera subpLlma a pesar de esLe doble
crlbado
(12)
.

Ln |as mu[eres con un IMC>30, se debe recomendar |a |ngesta de S mg de c|do
f||co d|ar|o preconcepc|ona|, a| menos desde un mes antes de |a concepc|n y
durante e| pr|mer tr|mestre. (8)
La mu[er obesa o con sobrepeso debe rec|b|r una |nformac|n c|ara y concreta
sobre |os r|esgos asoc|ados a su s|tuac|n nutr|c|ona| en e| embarazo. (8)
Ln |os casos de obes|dad mrb|da, debe recomendarse ev|tar |a gestac|n y
so||c|tar va|orac|n y tratam|ento prev|o en un centro espec|a||zado. (8)
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Ma|formac|ones congn|tas

Se ha descrlLo un rlesgo aumenLado de anomallas congenlLas en feLos de madres
obesas y con sobrepeso
(13,14)
. Ln una revlsln slsLemLlca se demosLr un aumenLo
especlflco en el rlesgo de defecLos del Lubo neural y cardlopaLlas. Adems, la
prevalencla de oLras anomallas como la hldrocefalla, el lablo leporlno y la aLresla
anorecLal Lamblen esLarla aumenLada. Ln cuanLo a los defecLos de la pared abdomlnal,
algunos auLores han descrlLo un aumenLo en la prevalencla de onfalocele, aunque
oLros auLores han ob[eLlvado una reduccln de prevalencla de gasLrosqulsls
(14)
.



Crec|m|ento feta|

La esLlmacln ecogrflca del peso feLal no es superlor a la esLlmacln cllnlca en la
poblacln obesa. Aunque ambos meLodos Llenen aproxlmadamenLe un error asoclado
del 10, lleld y cols
(13)
, enconLraron que el 30 de las mu[eres obesas aporLaban una
esLlmacln ecogrflca del peso feLal alrededor de 3 dlas anLes del parLo que dlferla
ms del 10 del peso del reclen nacldo.

rematur|dad

Sl blen dlsLlnLos meLa-anllsls y revlslones slsLemLlcas colnclden en que la obesldad
no aumenLa la prevalencla de premaLurldad esponLnea
(16,17)
, la premaLurldad
laLrgena (por causas medlcas maLernas), es superlor a la de la poblacln de gesLanLes
con peso normal
(18,19)
. Las secuelas proplas de la premaLurldad son conslderablemenLe
ms severas en esLos feLos, pues su reserva meLabllca es menor, su Lendencla a la
hlpoglucemla ms severa y la prevalencla de hlperLensln pulmonar prlmarla,
lnexpllcablemenLe, ms alLa
(20)
.

Morb|-morta||dad materna, feta| y per|nata|

La lncldencla de la obesldad sobre la morLalldad LanLo maLerna como feLal, no ocurre
de forma dlrecLa. Sln embargo, las prlnclpales causas de morLalldad maLerna como la
hemorragla posparLo, preeclampsla, sepsls y parLo obsLruldo
(21)
, se ven aumenLadas
slgnlflcaLlvamenLe por la presencla de obesldad
(22,23)
. La oLra causa lndlrecLa es la
lnfllLracln grasa del mlomeLrlo que lleva a una dlsmlnucln de la conLracLllldad
uLerlna y a una pobre progresln del parLo, amen de un rlesgo Lres veces mayor de
hemorragla posparLo severa
(24)
.

un reclenLe meLa-anllsls senala que la morLalldad feLal lnexpllcada es un 30 ms
elevada en las paclenLes con sobrepeso y dos veces ms frecuenLe en las obesas,
aunque las razones para esLe slgnlflcaLlvo lncremenLo de la morLalldad no esLn blen
esLablecldas
(23)
.

Se debe |nformar de| r|esgo |ncrementado de anoma||as congn|tas. La ecograf|a
de |a semana 20 debe ofrecerse entre |as semanas 20 y 22, no antes. (8)
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n|pertens|n y s|ndrome nLLL

Los camblos hemodlnmlcos asoclados a la obesldad se Lraducen en hlperLensln
arLerlal, hemoconcenLracln y alLeraclones de la funcln cardlaca. Se ha sugerldo que
la hlperLensln crnlca es dlez veces ms frecuenLe en las mu[eres obesas que en las
que Llenen un peso normal.

Ll rlesgo de hlperLensln lnduclda por la gesLacln y preeclampsla esL aumenLado
slgnlflcaLlvamenLe en las mu[eres con sobrepeso u obesldad al lnlclo del embarazo
(26)
.
Ln las dlferenLes serles en las que se ha revlsado esLe aspecLo, se encuenLra que las
gesLanLes con lMC >30 Llenen un rlesgo de hlperLensln lnduclda por la gesLacln Lres
veces superlor a las gesLanLes con peso normal.

Ll Crupo Lspanol para el LsLudlo de la ulabeLes y Lmbarazo
(27)
enconLr en una serle
de 9.270 gesLanLes espanolas, que el 30 de los casos de hlperLensln lnduclda por la
gesLacln que se reglsLraron en esLe grupo, se produ[eron en gesLanLes con un lMC en
los cuarLlles superlores.

8oblnson y cols.
(28)
compararon los resulLados perlnaLales obLenldos a lo largo de 13
anos en un grupo de 79.003 mu[eres con un peso enLre 33-73 kg con los obLenldos en
9.333 gesLanLes con un peso superlor a 90 kg (obesldad moderada) y 799 con un peso
superlor a 120 kg (obesldad severa). Ll odd raLlo de hlperLensln lnduclda por el
embarazo en el grupo de obesldad moderada cuando se compar con el conLrol fue de
2.38 (lC93: 2.24-2.32) y de 3.00 (lC93: 2.49-3.62) cuando se conslder el grupo de
mu[eres con obesldad severa. Adems, la obesldad se asocla con las formas ms graves
de hlperLensln. Ln el grupo de gesLanLes con obesldad moderada, el odd raLlo de
hlperLensln grave lnduclda por el embarazo, lncluyendo slndrome PLLL, fue de 1.36
(lC93: 1.33-1.80) y para el de obesldad severa, 2.34 (lC93: 1.39-3.46). Con respecLo
al grupo de gesLanLes no obesas, se reglsLr un caso de hlperLensln lnduclda por el
embarazo de ms, por cada 10 gesLanLes con obesldad moderada y por cada 7 mu[eres
con obesldad severa. CLros esLudlos han presenLado resulLados slmllares
(29)
.

D|abetes gestac|ona|

La frecuencla con que la dlabeLes gesLaclonal compllca el embarazo varla de unas
poblaclones a oLras, pero en general se consldera que es la compllcacln medlca ms
frecuenLe duranLe la gesLacln.

Ll lncremenLo en la prevalencla de obesldad en la poblacln conlleva un aumenLo
paralelo de los casos de dlabeLes Llpo 2 en la poblacln general
(30)
. La dlabeLes Llpo 2
es ms frecuenLe enLre las gesLanLes obesas. La obesldad es Lamblen un facLor de
rlesgo muy lmporLanLe de dlabeLes gesLaclonal, que puede conslderarse a su vez como
un lndlcador de alLo rlesgo de desarrollar una dlabeLes Llpo 2 Lras la gesLacln
(31,32)
.

AcLualmenLe se conocen dlversos facLores relaclonados con el rlesgo de dlabeLes
gesLaclonal, como son la raza, dlabeLes gesLaclonal prevla, edad maLerna, parldad,
hlsLorla famlllar de dlabeLes y el grado de hlperglucemla duranLe el embarazo.
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651

Aslmlsmo, esL demosLrado que la obesldad es un facLor de rlesgo lndependlenLe para
desarrollar una dlabeLes (rlesgo promedlo en Lorno al 20).

Welss y cols
(29)
valoraron el rlesgo de dlabeLes gesLaclonal en un grupo de 16.102
mu[eres en relacln con su lMC y enconLraron que las gesLanLes obesas con lMC 30-
34.9 kg/m
2
presenLaban en comparacln con las gesLanLes

conLroles (lMC <30 kg/m
2
),
una oJJs totlo de 2.6 (lC93: 2.1-3.4). Ln el grupo de mu[eres con lMC >33 kg/m
2
el
rlesgo de sufrlr una dlabeLes gesLaclonal se mulLlpllc por 4 con respecLo al grupo de
gesLanLes no obesas (C8 4.0, lC93: 3.1-3.2).

AnLe esLa slLuacln de rlesgo, el Crupo Lspanol de ulabeLes y Lmbarazo
(33)

recomlenda reallzar el desplsLa[e de dlabeLes gesLaclonal medlanLe el LesL de
C'Sulllvan en las gesLanLes obesas en la prlmera consulLa prenaLal. Sl el resulLado es
normal, se repeLlr slgulendo la slsLemLlca hablLual de crlbado enLre la 24-28
semanas de gesLacln.

Comp||cac|ones resp|rator|as. Apnea obstruct|va de| sueo

La obesldad maLerna es un facLor de rlesgo de dlflculLad resplraLorla duranLe el sueno,
ronquldos y pausas de apnea lnLermlLenLe. 8eclenLemenLe se ha relaclonado la apnea
obsLrucLlva del sueno con un mayor rlesgo de compllcaclones medlcas del embarazo,
hlperLensln lnduclda por la gesLacln, preeclampsla y parLos preLermlno
(34)
. Ll grosor
de la clrcunferencla cervlcal maLernal parece ser un facLor de rlesgo lndependlenLe
LanLo de dlflculLad resplraLorla en la gesLacln asl como de hlperLensln y
preeclampsla
(33)
.






IMAC1C DL LA C8LSIDAD SC8kL LL Ak1C

Macrosom|a y d|stoc|a de hombros

La mayor lncldencla de macrosomla feLal en gesLanLes obesas ha sldo documenLada
por dlversos esLudlos. Asl, Shelner y cols.
(36)
anallzaron los resulLados gesLaclonales en
una cohorLe de 126.080 parLos, excluyendo paclenLes con dlabeLes e hlperLensln. Las
gesLanLes obesas (lMC >30 kg/m
2
) Lenlan un rlesgo aumenLado de macrosomla feLal
con oJJs totlo de 1.4 (lC93: 1.2-1.7). Sln embargo, no se demosLr mayor rlesgo de
Durante e| embarazo se deben ofrecer conse[os de sa|ud fundamenta|mente
acerca de nutr|c|n, t|pos de a||mentac|n y prct|ca de e[erc|c|o f|s|co que
podr|an ayudar a preven|r a|gunas comp||cac|ones como |a d|abetes gestac|ona| o
d|abetes t|po 2 durante e| embarazo o tras e| m|smo. (8)
Se debe advert|r de |os potenc|a|es r|esgos de |a obes|dad en e| embarazo. Lstos
r|esgos |nc|uyen enfermedad card|aca, pu|monar, h|pertens|n gestac|ona|,
d|abetes gestac|ona| y apnea obstruct|va de| sueo. (8)
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dlsLocla de hombros en la poblacln obesa. !ensen y cols.
(37)
han publlcado resulLados
slmllares en su cohorLe.

Ll uso de la ecografla prenaLal para deLecLar macrosomla feLal se ha asoclado con un
aumenLo de las lnLervenclones obsLeLrlcas como lnduccln del parLo o cesrea
(38)
.
uelpapa
(38)
publlc una serle de 86 mu[eres con un peso feLal esLlmado >4000 gramos
3 dlas anLes del parLo y en el 77 de los casos, hubo una sobreesLlmacln ecogrflca
del peso.

La Lasa de cesreas se afecLa cuando la esLlmacln ecogrflca lndlca macrosomla feLal.
arry y cols.
(39)
compararon la Lasa de cesreas en gesLanLes con una predlccln
lncorrecLa de macrosomla feLal medlanLe ecografla anLeparLo frenLe a la Lasa de
cesreas en gesLanLes con una predlccln correcLa del peso feLal sln macrosomla. Las
Lasa de cesreas fue slgnlflcaLlvamenLe ms elevada en el grupo esLlmado como
macrosoma" que en el grupo no macrosoma" [42.3 vs. 24.3, 88: 1.74 (lC93:
1.09-2.78)].

Aunque la macrosomla feLal es un facLor de rlesgo para la dlsLocla de hombros, el
rlesgo absoluLo de dlsLocla de hombros severa asoclado a lesln permanenLe o
muerLe, es ba[o
(40)
. Cuando se lncluye la senslbllldad y la especlflcldad de la ecografla
para predeclr un peso superlor a 4300 g, se esLlma que se deben reallzar 3.693
cesreas en gesLanLes no dlabeLlcas para prevenlr un caso de lesln de plexo braqulal
permanenLe debldo a una dlsLocla de hombros
(40)
.

Mon|tor|zac|n feta|

Las monlLorlzacln exLerna feLal resulLa, en ocaslones, ms dlflculLosa en gesLanLes
obesas debldo a la dlflculLad de Lransmlsln de la frecuencla cardlaca feLal a Lraves del
panlculo adlposo maLerno. Sln embargo, no exlsLe evldencla para lndlcar de manera
ruLlnarla el uso de la monlLorlzacln lnLerna feLal en esLe grupo de gesLanLes, aunque
puede ser ms efecLlva en algunos casos.

Las alLeraclones del reglsLro cardloLocogrflco, la aparlcln de llquldo amnlLlco
meconlal y los accldenLes relaLlvos al cordn umblllcal no se han asoclado con la
obesldad maLerna.

Mon|tor|zac|n de |a d|nm|ca uter|na y fase de d||atac|n

LxlsLe una creclenLe evldencla respecLo a la conLracLllldad uLerlna en gesLanLes obesas,
de manera que comparada con las gesLanLes con normopeso, podrla esLar alLerada o
dlsmlnulda
(41,42)
. LsLas alLeraclones podrlan conduclr a una respuesLa mlomeLrlal
lnadecuada, desencadenando una fase de dllaLacln anormal e lncremenLando la Lasa
de cesreas.

Aunque los esLudlos sobre el Lraba[o de parLo en mu[eres obesas son llmlLados, los
esLudlos de cohorLes en nullparas muesLran que con el aumenLo del peso maLerno, la
velocldad de dllaLacln cervlcal se enlenLece, LanLo en lnducclones como en mu[eres
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con Lraba[o de parLo esponLneo. Se observ que el Llempo necesarlo para avanzar de
4 a 10 cm. de dllaLacln en las mu[eres obesas fue de 7.3-7.9 horas, frenLe a 6.2 horas
en las mu[eres de peso normal
(43,44)
. Ln un esLudlo en que se emplearon caLeLeres de
monlLorlzacln lnLerna de la dlnmlca uLerlna se pudo observar que duranLe la
segunda fase del parLo la presln lnLrauLerlna basal, asl como la obLenlda duranLe las
manlobras de valsalva, no se dlferenclaban slgnlflcaLlvamenLe de la medlda en las
mu[eres con normopeso. LsLo suglere que es la fase acLlva, ms que el expulslvo, la
que se ve afecLada por la obesldad maLerna. CLro esLudlo ha demosLrado que la
conLracLllldad del mlomeLrlo de mu[eres obesas es menor
(43)
.

Inducc|n de| parto

La lnduccln del parLo es ms frecuenLe en esLe Llpo de mu[eres, aunque las causas no
esLn claras. Ll lncremenLo de las gesLaclones cronolglcamenLe prolongadas podrla
ser un facLor conLrlbuyenLe, asl como las comorbllldades acompananLes.

Cesrea

La mayorla de esLudlos reallzados muesLran un lncremenLo de la Lasa de cesreas. Pa
de menclonarse que lncluso anallzando la cesrea como varlable lndependlenLe, esLos
resulLados se manLlenen. Ls declr, que a pesar de las comorbllldades, que podrlan
[usLlflcar por sl mlsmas una elevada Lasa de cesreas, la obesldad es suflclenLe como
para [usLlflcar la alLa Lasa de cesreas.

un reclenLe esLudlo mulLlcenLrlco prospecLlvo que lncluy 6.413 mu[eres obesas y
1.639 mu[eres con obesldad mrblda, mosLr una Lasa de cesreas del 13 en mu[eres
con normopeso, frenLe al 30 y 39 en gesLanLes obesas y obesas mrbldas
respecLlvamenLe
(46)
. Adems, se ha podldo apreclar que la Lasa esL relaclonada con el
lndlce de masa corporal. Ls declr, a ms obesldad, ms probabllldad de cesrea. Las
Lasas de dehlscencla y roLuras uLerlnas Lamblen son ms frecuenLes en paclenLes con
sobrepeso.

La obesldad pregesLaclonal y el aumenLo de peso exceslvo anLes o duranLe la gesLacln
conLrlbuyen a aumenLar el rlesgo de cesrea, lndependlenLemenLe del peso feLal, la
ba[a Lalla maLerna y las compllcaclones prenaLales relaclonadas con la propla obesldad
y la edad gesLaclonal.

Se ha observado Lamblen un aumenLo de desproporcln pelvlco-
feLal y de parLo esLaclonado.

Ll depslLo de Le[ldo graso en la pelvls maLerna se ha
sugerldo como facLor favorecedor de dlsLocla en esLas mu[eres obesas
(47,48)
.

Adems, compllcaclones perloperaLorlas Lales como cesreas urgenLes, prolongacln
de la lnclsln, perdlda sangulnea >1000 ml, Llempo operaLorlo prolongado, lnfeccln
de la herlda qulrurglca, Lromboembollsmo y endomeLrlLls, son ms frecuenLes en esLe
grupo de gesLanLes
(49)
.

Ll clerre del Le[ldo subcuLneo es recomendable, sobre Lodo sl el grosor alcanza los 2
cm, ya que dlsmlnuye el numero de compllcaclones de la herlda qulrurglca, en especlal
la dehlscencla de la mlsma
(30)
.
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arto vag|na| tras cesrea anter|or

Ll exlLo del parLo vaglnal Lras cesrea es hablLualmenLe del 80. Ln gesLanLes obesas
esLa Lasa es menor, oscllando enLre el 34-68 en gesLanLes con lMC >29 kg/m
2
. Los
esLudlos publlcados muesLran que las probabllldades de exlLo de un parLo vaglnal en
paclenLes obesas con anLecedenLe de cesrea anLerlor es menor que en paclenLes no
obesas
(31)
.




Anestes|a obsttr|ca

Ln gesLanLes obesas, las compllcaclones anesLeslcas son ms frecuenLes: aumenLo del
numero de lnLenLos y de la Lasa de fallos de la anesLesla epldural, puncln dural
lnadverLlda y dlflculLad de lnLubacln, enLre oLras
(32)
. La colocacln precoz de un
caLeLer epldural o lnLraLecal podrla evlLar la necesldad de una anesLesla general. or
esLe moLlvo, serla recomendable una evaluacln precoz de Lodas las gesLanLes obesas
por parLe del anesLeslsLa. LsLa evaluacln, en funcln de la dlsponlbllldad de cada
cenLro, podrla reallzarse anLeparLo o lnLraparLo precoz.



1romboembo||smo

Ll embarazo es un esLado proLrombLlco en el que aumenLa la concenLracln de los
facLores l, vll, vlll y x, a la vez que desclende la proLelna S y se lnhlbe la flbrlnollsls.
LsLos camblos hacen que duranLe la gesLacln el rlesgo de Lrombosls se mulLlpllque
por clnco. La obesldad, [unLo con la edad maLerna avanzada, la parldad, la
preeclampsla y los parLos qulrurglcos son los prlnclpales facLores de rlesgo asoclados.
Las mu[eres con un lMC >30 kg/m
2
Llenen un rlesgo doble de Lrombosls duranLe el
embarazo que las mu[eres no obesas
(33)
.

Ln una serle de 683 gesLanLes con un lMC >29 kg/m
2
, comparadas con un grupo de 660
gesLanLes con lMC de 20-23 kg/m
2
, se observ un lncldencla de Lromboembollsmo del
2.3 en las obesas y del 0.6 en el grupo con peso normal
(34)
.

Ll 8CCC brlLnlco
(33)
recomlenda reallzar Lromboprofllaxls posparLo duranLe 3-3 dlas,
uLlllzando heparlna de ba[o peso molecular en las gesLanLes con un lMC >30 kg/m
2
o
un peso >90 kg. lgualmenLe recomlendan la heparlnlzacln anLes y 3-3 dlas despues de
la cesrea en las gesLanLes con un lMC pregesLaclonal >30 kg/m
2
o con un peso >80 kg
en el momenLo en el que se reallza. lncluyen Lamblen en del grupo de mu[eres con alLo
rlesgo de Lromboembollsmo y, por ello, subsldlarlas de Lromboprofllaxls a cualquler
gesLanLe exLremadamenLe obesa" que sea hosplLallzada
(36)
.
Se debe recomendar |a consu|ta con e| anestes||ogo para preparar e| p|an de
anestes|a en e| parto. (C)
Se debe |nformar que |a tasa de cesreas est |ncrementada y que |a probab|||dad
de parto vag|na| tras cesrea est d|sm|nu|da. (8)
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Las recomendaclones del Crupo de 1raba[o amerlcano sobre 1rombosls y Lmbarazo
(37)

no colnclden con las gulas brlLnlcas. 8ecomlendan conslderar la Lromboprofllaxls en
Lodas las gesLanLes obesas que guarden reposo en cama o sl son someLldas a clrugla.

no hay esLudlos conLrolados randomlzados que valoren la necesldad de reallzar
Lromboprofllaxls cuando se suman facLores de rlesgo adlclonales en las embarazadas
obesas, por lo que el rlesgo de Lromboembollsmo deberla de ser evaluado de forma
lndlvldual en funcln de la slLuacln cllnlca de cada caso (nL=lllC).



Ln la Labla 3 se presenLan los rlesgos maLernos y feLales en gesLanLes con lMC >30 en
comparacln con las gesLanLes de peso normal
(7)
.


1ab|a 3. k|esgos maternos y feta|es en gestantes con IMC >30
en comparac|n con |as gestantes de peso norma|.
k|esgo Cdds rat|o (IC 9S)
ulabeLes gesLaclonal 2.4 (2.2-2.7)
1rasLornos hlperLenslvos 3.3 (2.7-3.9)
1romboembollsmo venoso 9.7 (3.1-30.8)
ullaLacln lenLa (4-10 cm) 7 vs 3.4 horas (p<0.001)
Cesrea 2.1 (1.9-2.3)
Cesrea urgenLe 2.0 (1.2-3.3)
Pemorragla posparLo 2.3 (2.1-2.6)
lnfeccln de la herlda 2.2 (1.9-2.6)
Malformaclones congenlLas 1.6 (1.0-2.3)
remaLurldad 1.2 (1.1-1.4)
Macrosomla 2.4 (2.2-2.3)
ulsLocla de hombros 2.9 (1.4-3.8)
lngreso neonaLal 1.3 (1.1-2.3)
MorLalldad anLeparLo 2.1 (1.3-2.7)
MorLalldad neonaLal 2.6 (1.2-3.8)

Modlflcado de: CMACL/8CCC !olnL Culdellne. ManagemenL of women wlLh
obeslLy ln pregnancy. March 2010.
Se debe eva|uar e| r|esgo de tromboembo||smo venoso para cada mu[er obesa. Ln
estas mu[eres se debe |nd|v|dua||zar e| uso de |a tromboprof||ax|s. (C)
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IMAC1C DL LA C8LSIDAD SC8kL LL ULkLkIC

Lstanc|a hosp|ta|ar|a

Las puerperas obesas requleren perlodos de hosplLallzacln ms prolongados debldo al
mayor numero de compllcaclones posparLo que presenLan. un perlodo de esLancla en
el hosplLal superlor a 4 dlas, es slgnlflcaLlvamenLe ms frecuenLe enLre las gesLanLes
obesas que enLre las gesLanLes de peso normal (33 versus 2)
(38)
.



Infecc|n puerpera|

Ll rlesgo de lnfeccln, LanLo de la eplsloLomla como de la lnclsln qulrurglca o el rlesgo
de endomeLrlLls se ve lncremenLado pese al LraLamlenLo profllcLlco hablLual. una
pobre vascularlzacln en el Le[ldo adlposo subcuLneo asl como la formacln de
seromas y hemaLomas favorecen en parLe la lnfeccln de la herlda
(39)
.


nemorrag|a posparto

La hemorragla posparLo es Lamblen ms frecuenLe. un esLudlo de cohorLes mosLr un
aumenLo del 44 del rlesgo de hemorragla puerperal lmporLanLe en gesLanLes con
lMC >30
(60)
. Las prlnclpales hlpLesls que expllcan esLe hecho son la mayor lncldencla
de macrosomla feLal y la menor blodlsponlbllldad de los frmacos uLero-lnhlbldores, al
aumenLar el volumen de dlsLrlbucln de los mlsmos.

Lactanc|a

Ll lnlclo y manLenlmlenLo de la lacLancla maLerna en obesas y en mu[eres con aumenLo
exceslvo de peso duranLe la gesLacln parece esLar compromeLlda.

Se han sugerldo
como agenLes causales, las alLeraclones en el e[e hlpoLlamo-hlpflso-gonadal y en el
meLabollsmo de las grasas, asl como una menor respuesLa de la prolacLlna a la succln
del pezn duranLe la prlmera semana posparLo
(61)
.


CIkUGIA 8AkI1kICA

La clrugla barlLrlca es uno de los LraLamlenLos ms efecLlvos para la obesldad mrblda
y su prcLlca esL cada vez ms exLendlda. Ln ms de la mlLad de los casos en los que
se reallza esLe Llpo de lnLervencln, la paclenLe es una mu[er en edad ferLll. or ello, el
obsLeLra debe conocer LanLo el beneflclo que conlleva con vlsLas a la reproduccln,
como Lamblen los rlesgos que supone el embarazo para la paclenLe y su descendencla.
La flnalldad serla prevenlrlos o, sl se presenLan, dlagnosLlcarlos y LraLarlos de forma
precoz . 1oda esLa lnformacln debe reclblrla adems las mu[eres con obesldad severa
en la consulLa preconcepclonal o en el puerperlo, sl conslderan la poslbllldad de Lener
ms hl[os.

1ras la clrugla, duranLe el perlodo de descenso rpldo de peso puede reverLlr la
lnferLllldad asoclada a la obesldad. Ls necesarlo ofrecer a esLas mu[eres un meLodo
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anLlconcepLlvo seguro duranLe el posoperaLorlo porque un embarazo en la eLapa
posqulrurglca de mxlma perdlda de peso, llmlLarla LerlcamenLe los beneflclos
maLernos de la lnLervencln y supondrla un rlesgo de deflclencla nuLrlclonal y de ba[o
peso para el feLo. no obsLanLe, hay esLudlos que demuesLran que los resulLados
perlnaLales no son Lan desfavorables en las mu[eres que se quedan embarazadas
duranLe esLe perlodo
(62,63)
.

Los medlcos que aslsLen en la consulLa preconcepclonal a una mu[er que se ha
someLldo a esLe Llpo de lnLervencln o a la que se le propone esLa opcln LerapeuLlca
para LraLar su obesldad deben lnformarle de los rlesgos que conlleva. La gesLacln
puede compllcarse con una obsLruccln lnLesLlnal, especlalmenLe cuando se ha
reallzado un bypass gsLrlco. Ln la mayorla de los casos sern secundarlas a una hernla
lnLerna, pero Lamblen pueden produclrse por vlvulos. LsLa compllcacln aparece en el
6 de las gesLaclones Lras el bypass en ? de 8oux
(66)
. La falLa de especlflcldad de los
slnLomas lnlclales de la obsLruccln puede hacer que se confundan con los proplos del
embarazo: mareos maLlnales, hlperemesls gravldlca, reflu[o o conLracclones uLerlnas.

Ll dlagnsLlco de las compllcaclones medlcas asocladas, como la pancreaLlLls, puede
resulLar dlflcll sl no se sospecha. Se ha descrlLo que el reLraso en el dlagnsLlco y
LraLamlenLo qulrurglco de esLa compllcacln ha condlclonado dos muerLes maLernas y
una perdlda feLal
(63,66)
.

Ln Luropa el procedlmlenLo ms usado es la banda gsLrlca a[usLable por laparoscopla,
una Lecnlca puramenLe resLrlcLlva. LsLe procedlmlenLo esL ganando popularldad en
LsLados unldos porque Llene pocas compllcaclones qulrurglcas y no esL asoclado con
malabsorcln, aunque hay que Lener en cuenLa que en algunos casos las nuseas y
vmlLos lncoerclbles del lnlclo de la gesLacln pueden obllgar a descomprlmlr LoLal o
parclalmenLe la banda hasLa que la cllnlca se resuelva
(64)
. Ln una serle de paclenLes
obesas LraLadas con clrugla barlLrlca con bandas colocadas medlanLe laparoscopla, los
resulLados perlnaLales fueron favorables LanLo para los reclen nacldos como para las
madres, slendo el lncremenLo ponderal lnferlor al de las gesLanLes con slmllar lMC,
pero sln banda. Se reglsLraron Lres casos de desllzamlenLo de la banda lnLraparLo y una
gesLanLe requlrl lnLervencln qulrurglca duranLe la gesLacln
(63)
.

Los bypass gsLrlcos en ? de 8oux se uLlllzan ms en Amerlca, permlLen una rplda
perdlda de peso en los prlmeros 12-18 meses Lras la lnLervencln, comblnando un
mecanlsmo de resLrlccln de la lngesLa con una malabsorcln, por lo que conllevan
como efecLo secundarlo una deflclencla de hlerro, calclo, vlLamlna 8
12
y cldo fllco,
mlcronuLrlenLes requerldos especlalmenLe duranLe la gesLacln. Ls lmporLanLe evlLar
los LraLamlenLos con mulLlvlLamlnlcos en las mu[eres en edad ferLll someLldas a esLe
Llpo de LraLamlenLo dado el poLenclal rlesgo LeraLogenlco de la vlLamlna A. LsLa Lecnlca
puede predlsponer Lamblen a hlpoglucemlas slnLomLlcas duranLe la gesLacln por el
slndrome de malabsorcln que conlleva. Las modlflcaclones dleLeLlcas lnclulrn un
lncremenLo en el numero de calorlas recomendado para una gesLanLe no lnLervenlda,
mayor proporcln de carbohldraLos y proLelnas comple[os y resLrlccln de los de
absorcln rplda.
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Ls muy lmporLanLe saber que los producLos con azucar reflnado pueden ocaslonar
vmlLos por vaclamlenLo rpldo del esLmago y deben desaconse[arse duranLe la
gesLacln. or la mlsma razn deben evlLarse las pruebas con sobrecarga de glucosa
para el crlbado y dlagnsLlco de la dlabeLes gesLaclonal. Ln esLas paclenLes se debe
reallzar enLre las semanas 24 y 28 una monlLorlzacln de las glucemlas en ayunas y
posprandlales duranLe una o dos semanas y en funcln de los resulLados, lnLerrumplr
dlcha monlLorlzacln sl los valores obLenldos son normales o lnlclar el conLrol y
LraLamlenLo esLablecldos para la dlabeLes gesLaclonal.

Ln la 1abla 4 se lncluyen recomendaclones para la eLapa preconcepclonal, embarazo y
puerperlo en las mu[eres Lras la clrugla barlLrlca
(63)
.

1ab|a 4. C|rug|a bar|tr|ca y gestac|n
er|odo
preconcepc|ona|
AnLlconcepcln segura duranLe la eLapa de mxlma perdlda de peso.
Lvaluar y LraLar las poslbles compllcaclones.
Lvaluar y LraLar las deflclenclas en mlcronuLrlenLes (hlerro, cldo fllco y
vlL 8
12
).
La declsln del me[or momenLo para aconse[ar la gesLacln debe ser
mulLldlsclpllnar (clru[ano, obsLeLra, y nuLrlclonlsLa).
Lmbarazo
SuplemenLacln con hlerro, cldo fllco y vlL 8
12
.
Adecuar los requerlmlenLos dleLeLlcos con un nuLrlclonlsLa.
ueLermlnacln de alfa-feLoproLelna serlca maLerna en el segundo
LrlmesLre.
Conslderar la evaluacln ecogrflca mensual despues de las 20 semanas
para evaluar el creclmlenLo feLal.
MonlLorlzacln de slgnos y slnLomas de hlpoglucemla.
no reallzar pruebas anallLlcas con sobrecarga de glucosa.
LvlLar los anLllnflamaLorlos no esLeroldeos sl hay hlsLorla de ulcera
pepLlca.
ulagnosLlcar y LraLar precozmenLe las poslbles compllcaclones
dlgesLlvas asocladas (obsLruccln lnLesLlnal).
uerper|o
SuplemenLacln con hlerro, cldo fllco y vlL 8
12
.
La lacLancla es compaLlble con la clrugla barlLrlca maLerna.
CferLar un meLodo anLlconcepLlvo seguro.

Modlflcado de Wax !8, lneLLe MC, CarLln A, 8lacksLone !. lemale reproducLlve lssues followlng barlaLrlc
surgery. Comprehenslve revlew of barlaLrlc surglcal lmpllcaLlons for preconcepLlon and pregnancy care.
CbsLeL Cynecol Surv. 2007, 62:393-604.

Ln general, la gesLacln es blen Lolerada por las paclenLes con clrugla barlLrlca prevla,
slendo superlores los beneflclos a los rlesgos ya que esLas mu[eres presenLan menos
compllcaclones hlperLenslvas, dlabeLes gesLaclonal, macrosomla y aumenLo ponderal
exceslvo, que ellas mlsmas en gesLaclones prevlas a la lnLervencln o que oLras
mu[eres obesas no lnLervenldas. Los resulLados perlnaLales son slmllares y, aunque los
daLos exlsLenLes son llmlLados, no se ha deLecLado un lncremenLo en el rlesgo de
malformaclones, lncluldos los defecLos ablerLos del Lubo neural. LsLa opcln debe ser
conslderada en Lodas las mu[eres con un lMC >40 que deseen quedarse embarazadas y
en aquellas con un lMC >33 y facLores de rlesgo asoclados, como hlperLensln,
Labaqulsmo, eLc., cuando Lodos los lnLenLos de normallzacln del peso con dleLa y
e[erclclo han fracasado
(67)
. Ls necesarlo adverLlr a los clru[anos de la necesldad de
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oferLar a las mu[eres lnLervenldas un meLodo anLlconcepLlvo eflcaz hasLa que superen
la fase de perdlda de peso rplda posqulrurglca
(68)
.


kILSGCS IU1UkCS

Ll embarazo es, lndudablemenLe, una oporLunldad de oro para evaluar el rlesgo
poLenclal de morbllldad fuLura en la gesLanLe que esLamos slgulendo. un claro e[emplo
es la dlabeLes gesLaclonal que se puede correlaclonar slgnlflcaLlvamenLe con la
aparlcln de dlabeLes Llpo 2 en la cuarLa o qulnLa decadas de la vlda
(69)
. CLro LanLo
podrla declrse de la hlperLensln gesLaclonal, cuyos efecLos a largo plazo pueden
manlfesLarse, no solo en la madre, slno Lamblen en el fruLo de la gesLacln
(70)
. ue lgual
manera, las paclenLes con alLeraclones meLabllcas demosLradas duranLe la gesLacln,
Lales como lnLolerancla a los hldraLos de carbono o dlsllpldemla, Llenen un rlesgo de
LrasLornos cardlovasculares noLorlamenLe lncremenLado a largo plazo
(71)
.

Ln lo que a obesldad se reflere, es necesarlo resalLar que la dlsfuncln Llsular exLensa
propla de esLa enLldad, predlspone de forma lmporLanLe a problemas cardlovasculares
de Llpo lsquemlco cardlaco (coronarlas)
(72)
o del slsLema nervloso cenLral (LerrlLorlo de
la arLerla cerebral medla)
(73)
. Los esLudlos de segulmlenLo de mu[eres obesas, aunque
escasos, lndlcan que sl blen el embarazo no modlflca negaLlvamenLe la sobrevlda a
largo plazo, nl empeora el pronsLlco de la paclenLe obesa
(74)
, sl es un buen momenLo
para esLablecer el perfll de rlesgos fuLuros de la paclenLe. una adecuada lnLervencln
nuLrlclonal pregesLaclonal o, como mlnlmo duranLe la gesLacln, puede repercuLlr de
manera lmporLanLe en la salud a largo plazo de la madre y, ms aun, de la del feLo
(73)
.

La prlnclpal predlsposlcln para las paclenLes que lnlclan obesas una gesLacln es a
aumenLar la morbllldad de su condlcln, manLenlendo gran canLldad del peso
acumulado. LsLo no solo se apllca a las mu[eres prevlamenLe obesas, slno Lamblen a
aquellas que camblan de sobrepeso a obesldad con los conslgulenLes rlesgos a medlo y
largo plazo
(76)
. ue lgual manera, las paclenLes con ganancla exagerada de peso duranLe
el embarazo, manLlenen dlcho peso hasLa en un 13 de los casos, quedando afecLadas
con las dlsfunclones proplas de la obesldad para el resLo de sus vldas
(77)
. un esLudlo de
cohorLes publlcado por Cken y cols
(78)
, demuesLra cmo el 16 de las paclenLes obesas
manLendrn gran parLe del peso ganado duranLe el embarazo varlos anos despues. ue
lgual manera, un 10 de los nlnos fruLos de esLas gesLaclones cumpllrn crlLerlos para
obesldad a los clnco anos de edad.





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660

kLCCMLNDACICNLS





Se debe recomendar la vlslLa preconcepclonal y una reduccln de peso anLes de
la concepcln. ueberla recomendarse quedar embarazadas con un lMC<30
kg/m
2
e ldealmenLe enLre 18-23 kg/m
2
. (C)
Ll lMC debe ser calculado en base al peso y Lalla preconcepclonal. Aquellas
gesLanLes con un lMC preconcepclonal >30 kg/m
2
deben conslderarse obesas.
LsLa lnformacln puede ser uLll en el asesoramlenLo acerca de los rlesgos de la
gesLacln asoclados a la obesldad. (8)
La mu[er obesa o con sobrepeso debe reclblr una lnformacln clara y concreLa
sobre los rlesgos asoclados a su slLuacln nuLrlclonal en el embarazo. (8)
Ln los casos de obesldad mrblda, debe recomendarse evlLar la gesLacln y
sollclLar valoracln y LraLamlenLo prevlo en un cenLro especlallzado. (8)
Ln las mu[eres con un lMC >30 kg/m
2
, se debe recomendar la lngesLa de 3 mg de
cldo fllco dlarlo preconcepclonal, al menos un mes anLes de la concepcln y
duranLe el prlmer LrlmesLre. (8)
Se debe lnformar del rlesgo lncremenLado de anomallas congenlLas. La ecografla
de la semana 20 debe ofrecerse enLre las semanas 20 y 22, no anLes. (8)
uuranLe el embarazo se deben ofrecer conse[os de salud fundamenLalmenLe
acerca de nuLrlcln, Llpos de allmenLacln y prcLlca de e[erclclo flslco que
podrlan ayudar a prevenlr algunas compllcaclones como la dlabeLes gesLaclonal
o dlabeLes Llpo 2 duranLe el embarazo o Lras el mlsmo. (8)
Se debe adverLlr de los poLenclales rlesgos de la obesldad en el embarazo. LsLos
rlesgos lncluyen enfermedad cardlaca, pulmonar, hlperLensln gesLaclonal,
dlabeLes gesLaclonal y apnea obsLrucLlva del sueno. (8)
Se debe lnformar que la Lasa de cesreas esL lncremenLada y que la
probabllldad de parLo vaglnal Lras cesrea esL dlsmlnulda. (8)
Se debe recomendar la consulLa con el anesLesllogo para preparar el plan de
anesLesla en el parLo. (C)
Se debe evaluar el rlesgo de Lromboembollsmo venoso para cada mu[er obesa.
Ln esLas mu[eres se debe lndlvlduallzar el uso de la Lromboprofllaxls. (C)
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Los roLocolos AslsLenclales en Clnecologla y CbsLeLrlcla de la Socledad Lspanola de
Clnecologla y CbsLeLrlcla preLenden conLrlbulr al buen quehacer profeslonal de Lodos
los glneclogos, especlalmenLe los ms ale[ados de los grandes hosplLales y cllnlcas
unlverslLarlas. resenLan meLodos y Lecnlcas de aLencln cllnlca acepLadas y uLlllzadas
por especlallsLas en cada Lema. LsLos proLocolos no deben lnLerpreLarse de forma rlglda
nl excluyenLe, slno que deben servlr de gula para la aLencln lndlvlduallzada a las
paclenLes. no agoLan Lodas las poslbllldades nl preLenden susLlLulr a los proLocolos ya
exlsLenLes en ueparLamenLos y Servlclos PosplLalarlos.




C|as|f|cac|n de |as recomendac|ones
en func|n de| n|ve| de ev|denc|a (NL) d|spon|b|e
Ia
La evldencla clenLlflca procede a parLlr de meLa-anllsls de ensayos cllnlcos
conLrolados y aleaLorlzados
Ib
La evldencla clenLlflca procede de al menos un ensayo cllnlco conLrolado y
aleaLorlzado
IIa
La evldencla clenLlflca procede de al menos un esLudlo prospecLlvo conLrolado,
blen dlsenado y sln aleaLorlzar
IIb
La evldencla clenLlflca procede de al menos un esLudlo casl experlmenLal, blen
dlsenado
III
La evldencla clenLlflca procede de esLudlos descrlpLlvos no experlmenLales, blen
dlsenados como esLudlos comparaLlvos, de correlacln o de casos y conLroles
IV
La evldencla clenLlflca procede de documenLos u oplnlones de experLos y/o
experlenclas cllnlcas de auLorldades de presLlglo


Grados de recomendac|n
A
LxlsLe buena evldencla en base a la lnvesLlgacln para apoyar la recomendacln.
(8ecoge los nlveles de evldencla clenLlflca la y lb)
8
LxlsLe moderada evldencla en base a la lnvesLlgacln para apoyar la recomendacln
(8ecoge los nlveles de evldencla clenLlflca lla, llb y lll)
C
La recomendacln se basa en la oplnln de experLos o en un panel de consenso.
(8ecoge el nlvel de evldencla lv)


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