Anda di halaman 1dari 23

Diabetes Melitus Tipe II

Agung Haryanto 102010207 (B5)

Pendahuluan
Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih bakteri/ml urin. ISK dapat mengenai semua orang, mulai bayi baru lahir sampai dengan orang dewasa, baik laki-laki maupun perempuan. ISK lebih sering dtemukan pada bayi atau anak kecil dibandingkan dengan dewasa. Pada bayi sampai umur tiga bulan, ISK lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, tetapi selanjutnya lebih sering pada perempuan daripada laki-laki.

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510, No telp: (021) 56942061, Fax: (021) 5631731 E-mail: agung.fk16@yahoo.com

I.

Pembahasan

A. Anamnesis
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Diabetes Melitus Didalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik umumnya terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pribadi. Pertanyaan umum 1. Menanyakan keluhan utama pasien; 2. Menanyakan banyak makan, minum dan banyak kencing; 3. Menanyakan adanya keluarga yang terkena Diabetes Melitus; 4. Menanyakan apakah pernah dirawat dengan penurunan kesadaran karena lupa makan setelah minum obat; 5. Menanyakan apakah pernah dirawat dengan penurunan kesadaran karena diare berlebihan; 6. Menanyakan apakah pernah dirawat dengan penurunan kesadaran karena suatu keadaan stress (infeksi,mci); 7. Menanyakan apakah adanya buram, katarak, buta, retinopati, glaucoma; 8. Menanyakan apakah ada kesemutan, sakit maag dan impotensi; 9. Menanyakan adanya bengkak pada kaki, urin yang berkurang dan lemas; 10. Menanyakan ada riwayat sakit jantung (Nyeri dada kiri); 11. Menanyakan adanya hipertensi; 12. Menanyakan adanya luka yang sukar sembuh, jaringan parut pada kulit dan luka yang bau; 13. Menanyakan apakah ada batuk lebih dari 3 minggu.

B. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum dan kesadaran, tanda-tanda vital: Suhu, Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi Pernapasan. Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisis meliputi
2

pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (Inspeksi), pemeriksaan raba (Palpasi), pemeriksaan ketok (Perkusi) dan Pemeriksaan mendengar dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi). Pemeriksaan Fisik (Kaki Diabetik) Inspeksi Warna kulit dan kondisi kulit (kering, normal, lembab); Atrofi/hipotrofi; Lesi kulit (infiltrate, ulkus, abses, gangren); Gerakan yang terbatas dan kontraktur.

Palpasi Pemeriksaan suhu raba; Pemeriksaan pulsasi a. dorsalis pedis dan a. tibialis posterior; Pemeriksaan sensibilitas dengan monofilament.1,2,3

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Walaupun oleh masyarakat umum DM sering disebut sebagai penyakit kencing manis atau kencing gula, namun diagnosis DM harus ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan adanya glukosuria saja. Manfaat Pemeriksaan Laboratorium Dalam pengelolaan DM, pemeriksaan laboratorium dapat berfungsi sebagai pemeriksaan penyaring (screening), menegakkan diagnosis, pementauan hasil pengobatan dan pengendalian DM. Dalam usaha menegakkan diagnosis DM secara dini perlu dilakukan pemeriksaan penyaring dan berdasarkan hasil pemeriksaan penyaring yang diperoleh barulah ditentukan apakah perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan diagnostik. Pemeriksaan Penyaring DM Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak mempunyai gejala DM tetapi mempunyai resiko DM. Bila hasil pemeriksaan penyaring positif maka perlu dilakukan serangkaian uji diagnostik untuk memastikan diagnostik definitif. Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok dengan salah satu risiko DM yaitu:
3

Usia > 45 tahun; Berat badan > 110% BB ideal atau Indeks Massa Tubuh (IMT) 23 kg/m2; Hipertensi (Tekanan darah 140/90 mmHg); Riwayat DM dalam garis keturunan; Riwayat abortus beulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gram; Kadar kolesterol HDL 35 mg/dL dan atau kadar trigliserida 250 mg/dL.

Bagi kelompok risiko tinggi dengan hasil pemeriksaan penyaring negatif, pemeriksaan perlu dilakukan setiap tahun. Bagi mereka yang berusia di atas 45 tahun tanpa faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 (tiga) tahun. Pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring adalah kadar glukosa darah sewaktu dan kadar glukosa darah puasa. Penilaian hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai pemeriksaan penyaring DM tercantum pada Tabel-1. Tabel-1. Penilaian Hasil Pemeriksaan Penyaring DM Kadar Glukosa Darah (Plasma Vena) Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Darah Puasa <110 mg/dL <110 mg/dL 110 - 199 mg/dL 110 - 125 mg/dL 200 mg/dL 126 mg/dL Bukan DM Belum Pasti DM DM

Bahan Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah Bahan pemeriksaan yang dianjurkan untuk menentukan kadar glukosa darah adalah plasma darah vena dengan metoda pemeriksaan cara enzimatik. Pada kondisi tertentu di mana sulit mendapat darah vena, dapat juga dipakai darah utuh (whole blood) vena atau kapiler dengan memperhatikan angka kriteria diagnosis yang berbeda sesuai dengan pembakuan oleh WHO. Selain plasma vena, pada kondisi tertentu bila sulit mendapatkan darah vena, dapat juga dipakai darah kapiler. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah dengan menggunakan sampel darah vena mungkin akan berbeda dengan hasil pemeriksaan dengan menggunakan sampel darah kapiler. Hal ini disebabkan karena kadar glukosa darah kapiler lebih tinggi 7-10% daripada kadar glukosa darah vena. Pada keadaan puasa, perbedaan kadar glukosa darah vena dan arteri hanya 2-3 mg/dL, dan setelah

makan perbedaan ini dapat mencapai 20-30 mg/dL. Kadar glukosa darah arteri dapat dianggap tidak berbeda dengan kadar glukosa darah kapiler. Kadar glukosa darah utuh (whole blood) dipengaruhi oleh nilai hematokrit dan jarak waktu melakukan pemeriksaan setelah pengambilan sampel darah. Kadar glukosa darah utuh dengan hematokrit yang tinggi akan lebih tinggi sedangkan kadar glukosa darah utuh dengan hematokrit yang rendah menjadi lebih rendah. Hal ini disebabkan kandungan air dalam sel darah merah sebanyak 73% sedangkan kandungan air dalam plasma sebanyak 93%. Kadar glukosa darah utuh berkurang sesuai dengan berjalannya waktu karena glukosa akan digunakan untuk metabolisme sel-sel darah (eritrosit, leukosit, trombosit) dan juga kuman. Kecepatan berkurangnya kadar glukosa darah utuh pada suhu kamar adalah 7 mg/dL/jam sedangkan pada suhu 4C sebanyak 2 mg/dL/jam. Oleh karena itu, bila pemeriksaan terpaksa ditunda dan tidak segera dilakukan maka darah utuh harus diberikan pengawet NaF sebanyak 2 mg/mL. Dengan penambahan NaF, pemeriksaan dapat ditunda sampai 48 jam. Pemeriksaan Diagnostik Diagnostik klinis DM biasanya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain penderita adalah rasa lemah, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulvae pada wanita. pemeriksaan diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM. Bila terdapat keluhan khas dan pemeriksaan glukosa darah sewaaktu 200 mg/dL atau kadar glukosa darah puasa 126 mg/dL, maka diagnosis DM dapat ditegakkan. Bila tidak ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Pada keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan mendapatkan sekali lagi nilai abnormal pada hari yang lain, baik kadar glukosa darah puasa 126 mg/dL dan atau kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dL. Pada penderita tanpa keluhan khas DM, bila hasil pemeriksaan kadar glukosa darah dalam batas peralihan yaitu kadar glukosa darah puasa antara 110-125 mg/dL atau kadar glukosa darah sewaktu antara 110-199 mg/dL, harus dilakukan TTGO untuk memastikan diagnosis DM. Penilaian hasil pemeriksaan kadar glukosa darah jam ke-2 TTGO pada penderita tanpa keluhan khas DM yang hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa antara 110-125 mg/dL tercantum pada Tabel-2.
5

Tabel-2. Hasil Pemeriksaan TTGO Tanpa Keluhan Khas DM dan Kadar Glukosa Darah Puasa 110-125 mg/dL. Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dL) < 140 140-199 200 Penilaian Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) Diabetes Melitus

Penilaian hasil pemeriksaan kadar glukosa darah jam ke-2 TTGO pada penderita tanpa keluhan khas DM yang hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu antara 110-199 mg/dL tercantum pada Tabel-3. Tabel-3. Hasil Pemeriksaan TTGO Tanpa Keluhan Khas DM dan Kadar Glukosa Darah Sewaktu 110-199 mg/dL. Kadar Glukosa Darah Sewaktu (mg/dL) < 140 140-199 200 Normal Toleransi Glukosa Terganggu Diabetes Melitus Penilaian

Cara Penatalaksanaan TTGO (WHO, 1999) Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup); Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan; Puasa paling sedikit 8 jam, mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan; Diperiksa kadar glukosa darah puasa; Diberikan 75 gram glukosa (orang dewasa) atau 1,75 gram/KgBB (anakanak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum habis dalam waktu 5 menit; Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; Selama proses pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.4

C. Diagnosis 1. Diagnosis Banding


Beberapa klasifikasi diabetes melitus telah dikenalkan, berdasarkan metode presentasi klinis, umur awitan, dan riwayat penyakit. Suatu klasifikasi yang diperkenalkan oleh American Diabetes Association (ADA) berdasarkan pengetahuan muktahir mengenai pathogenesis sindrom diabetes dan gangguan toleransi glukosa. 1). DM tipe I Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juvenile-onset dan tipe dependent insulin; namun kedua tipe ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens diabetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahunnya dan dapat dibagi dalam dua subtipe: (a) autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti adanya autoimundan tidak diketahui sumbernya. Subtipe ini lebih sering timbul pada etnik keturunan Afrika-Amerika dan Asia.

Diabetes Melitus tipe 1

Diabetes Melitus tipe 2

Sel beta pankreas dapat hasilkan sedikit Sel beta pankreas dapat menghasilkan insulin insulin atau sama sekali tidak menghasilkan secara normal tetapi reseptor insulin tidak insulin (insulinopenia) responsive

Umumnya terjadi sebelum usia 30 tahun, Bisa terjadi pada dewasa setelah usia 30 tahun yaitu anak-anak dan remaja Para ilmuwan percaya bahwa faktor Faktor resikonya adalah obesitas dimana

lingkungan (berupa infeksi virus atau faktor sekitar 80-90% penderita mengalami obesitas gizi pada masa kanak atau dewasa awal) dan juga keturunan dari orang tuanya yang menyebabkan sistem autoantibodi yang menderita DM tipe 2. menghancurkan sel beta, penghasil insulin di pankreas. Untuk terjadinya hal ini diperlukan kecenderungan genetik.

90% sel penghasil insulin (sel beta) Adanya kelainan pada reseptor-reseptor pada mengalami kerusakan permanen. Terjadi membrane sel yang menjadi tidak responsive kekurangan penderita insulin harus yang berat dan terhadap insulin akibatnya terjadi

mendapatkan

suntikan penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transport gula darah yang pada akhirnya menimbulkan kerusakan pada sel beta sehingga menurunkan jumlah insulin (defisiensi relative)

insulin secara teratur

Tabel 5. Perbedaan DM tipe 1 dan DM tipe 2. 5,6 4). DM tipe lain a. Kelainan genetic dalam sel beta seperti yang dikenali pada MODY. Diabetes subtype ini memiliki prevalensi familial yang tinggi dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun. Pasien sering kali obesitas dan resisten terhadap insulin. Kelainan genetic telah dikenali dengan baik dalam empat bentuk mutasi dan fenotif yang berbeda. b. Kromososm 12, HNF- (dahulu MODY 3) Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2) Kromosom 20, HNF- (dahulu MODY 1) Kromosom 13, insulin promoter factor (IPF dahulu MODY 4) Kromosom 17, HNF-1 (dahulu MODY 5) Kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA Mitokondria, lainnya

Defek genetik kerja insulin: menyebabkan sindrom resistensi insulin berat dan akantosis negrikans.

c. d.

Penyakit eksokrin pancreas (Pankreatitis atau tumor) Endokrinopati (Akromegali, Sindroma Cushing, Feokromositoma, Hipertiroidisme)

e.

Oleh karena obat atau zat kimia (as.nikotinat, glukokortikoid, tiazid, interferon alfa, pentamidin, dilantin, vacor)

f. g.

Infeksi (rubella kongenital, CMV) Sindroma genetik lain (Sindroma down, Klinifelter, dan Turner).7
8

2. Diagnosis Kerja
Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial, aterosklerotik dan penyakit vascular mikroangiopati, dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun mendahului hilangnya mendahului timbulnya kelainan klinis dan penyakit vaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metabolic diabetes. B. Etiologi Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes melitus bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi dengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah pada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetic biasanya memegang peranan penting pada mayoritas penderita diabetes melitus. Pada pasien-pasien dengan diabetes melitus tipe 2, penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hampir 100%. Risiko berkembangnya diabetes tipe 2 pada saudara kandung mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. Transmisi genetic adalah paling kuat dan contoh terbaik terdapat dalam diabetes awitan dewasa muda (MODY), yaitu subtipe penyakit diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dominan. Jika orang tua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan nondiabetes pada anak adalah 1:1, dan sekitar 90% pasti membawa (carrier) diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkan transpor glukosa menembus membrane sel. Pada pasien-pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membran sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidaknormalan reseptor insulin intrinsik. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transpor glukosa. Ketidaknormalan postreseptor dapat
9

mengganggu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta dengan menurunnya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia. Sekitar 80% pasien diabetes tipe 2 mengalami obesitas. Karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin, maka kelihatannya akan timbul kegagalan toleransi glukosa yang menyebabkan diabetes tipe 2. Pengurangan berat badan seringkali dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin dan pemulihan toleransi glukosa. C. Epidemiologi Tingkat prevalensi diabetes melitus adalah tinggi. Diduga terdapat sekitar 16 juta kasus diabetes di Amerika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis 600.000 kasus baru. Diabetes merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibat retinopai diabetic. Pada usia yang sama, penderita diabetes paling sedikit 2,5 kali lebih sering terkena serangan jantung dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita diabetes. Tujuh puluh lima persen penderita diabetes akhirnya meninggal karena penyakit vascular. Serangan jantung, gagal ginjal, stroke dan gangrene adalah komplikasi yang paling utama. Selain itu, kematian fetus intrauterine pada ibu-ibu yang menderita diabetes tidak terkontrol juga meningkat. Dampak ekonomi pada diabetes jelas terlihat berakibat pada biaya pengobatan dan hilangnya pendapatan, selain konsekuensi financial karena banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakit vaskular. D. Patofisologis TIap-tiap sel dalam tubuh memerlukan energy dalam menjalankan fungsinya. Sumber energi utama tubuh adalah glukosa, gula yang sederhana dihasilkan dari pencernaan makanan yang berisi karbohidrat. Glukosa dari pencernaan makanan diedarkan dalam darah sebagai sumber energy untuk sel yang membutuhkannya. Hormon insulin adalah suatu hormone yang diproduksi oleh sel dalam pancreas. Hormon insulin berikatan dengan suatu reseptor di luar sel dan bertindak sebagai suatu kunci untuk membuka pintu ke dalam sel sehingga glukosa dapat masuk. Sebagian dari glukosa dapat dikonversi untuk sumber energi konsentrat seperti glikogen atau fatty acids dan disimpan sebagai cadangan. Saat hormone insulin yang diproduksi tidak mencukupi atau manakala pintu sel tidak mengenali kunci hormone insulin, glukosa akan tetap berada di dalam darah dan tak dapat memasuki sel. Tubuh akan mencoba untuk
10

menurunkan kadar glukosa dalam darah, yang disebut hyperglycemia dengan menarik air ke luar dari sel dan ke dalam bloodstream sebagai suatu usaha untuk menurunkan kadar gula dan mengeluarkan melalui urin. Bukan suatu hal biasa untuk orang dengan DM yang tidak terdiagnosa untuk selalu merasa haus, minum air dalam jumlah besar, dan buang air kecil sering sebagai usaha tubuh untuk menghindari kelebihan tersebut. Hal ini menyebabkan tingginya kadar glukosa urin. Pada waktu yang sama tubuh berusaha untuk menghindari glukosa dari darah, sek kekurangan glukosa dan mengirim isyarat kepada tubuh untuk makan lebih banyak makanan, sehingga membuat pasien sangat lapar. Untuk menyediakan energy bagi sel-sel yang merasa lapar, tubuh mencoba mengonversi lemak dan protein menjadi glukosa. Penggunaan lemak dan protein untuk energy menyebabkan terbentuknya keton dalam darah. Keton juga akan dikeluarkan melalui urin. Saat keton terbentuk dalam darah, suatu keadaan yang disebut ketoasidosis dapat terjadi, hal ini dapat mengancam jiwa jika terlambat ditangani karena dapat mengarah pada koma dan kematian. G. Manifestasi Klinik Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikeminya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glukosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk. DM tipe II Sebaliknya, pasien dengan diabetes tipe 2 mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikemia yang lebih berat, pasien tersebut mungkin menderita polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen.

11

Biasanya mereka tidak mengalami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolute namun hanya relatif. Sejumlah insulin tetap dieksresi dan masih cukup untuk menghambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan pasien tidak berespon terhadap terapi diet atau terhadap obat-obat hipoglikemik oral, mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangan sensivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin pada pasien sendiri mungkin berkurang, normal atau malahan tinggi, tetapi tetap tidak memadai untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen.8

D. Penatalaksanaan
1. Penyuluhan Mengenai DM, perencanaan makan, latihan kaki, pemantauan gula darah mandiri 2. Olahraga teratur Joging, senam aerobic, senam disko, senam diabetes. 3. Diet (Manajemen Nutrisi)

Standart diet yang praktis Standart Kalori Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) I II III IV V VI VII VIII IX 900 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 50 60 60 65 90 90 85 90 95 30 45 50 60 70 70 80 85 85 100 120 150 180 200 230 260 300 340

12

Untuk penderita BB ideal V - VI Untuk penderita obesitas I IV Untuk penderita kursus VII - IX

Manajemen Nutrisi Diet adalah dasar pengobatan diabetes. Nasihat diet yang baik sangat penting untuk perawatan pasien diabetes. Perlu dilakukan anamnesis diet mengenai kebiasaan dan pola makan. Rekomendasi diet meliputi: Tahap 1 Tentukan kebutuhan energi total sehari seperti pada nondiabetes, kebutuhan energi harus dihitung sesuai dengan usia, aktivitas, keadaan fisiologik dan berdasarkan berat badan yang diharapkan. Tahap 2 Tentukan komposisi diet seimbang. Umumnya terdiri dari 60%-65% karbohidrat, 15%-20% protein dan 20%-25% lemak dengan lemak jenuh < 10%; lemak tak jenuh ganda sampai 10%; sisanya lemak tak jenuh tunggal dan kolesterol < 300 mg. Pada penderita diabetes dengan gangguan fungsi organ (misalnya dengan nefropatia), komposisi diet, khususnya protein, harus disesuaikan dengan tingkat gangguan organ tersebut. Jenis karbohidrat perlu dipertimbangkan. Efek mono dan disakarida terhadap gula darah, tergantung dari jumlah yang dikonsumsi dan sifat bahan makanan lain yang dikonsumsi pada waktu yang sama. Sukrosa sepanjang tidak meningkatkan kadar glukosa darah dapat diberikan. Rekomendasi yang diajukan saat ini untuk karbohidrat kompleks pada pasien diabetes yaitu 20-25 g/1000 kkal. Suplementasi vitamin dan mineral dapat dipertimbangkan bila penilaian diet tidak adekuat. Pada pasien diabetes dengan infeksi, poliuria dan ketoasidosis, suplementasi vitamin (C dan B kompleks) dan mineral (kromium dan seng) sangat dianjurkan. Vitamin A perlu diberikan karena betakaroten sukar di konversi menjadi vitamin A, dan vitamin E untuk melindungi terhadap angiopati.

13

Tahap 3 Menterjemahkan semua perhitungan zat gizi ke dalam bahan makanan dan menentukan distribusinya dalam porsi makanan dan snack. Jadwal makanan disesuaikan dengan jadwal pemberian insulin atau obat hipoglikemik. Untuk nutrisi oral, sebaiknya diberikan dengan porsi kecil tapi sering dengan catatan, satu porsi sebelum tidur malam. Tahap 4 Evaluasi asupan makan dan kebiasaan makan.9 4. Obat-obatan dan Insulin Obat antidiabetes oral Sulfonilurea diindikasikan pada pasien (terutama pasien yang mendekati berat badan idealnya) yang dietnya gagal untuk mengendalikan hipoglikemia, tetapi pada sekitar 30% control tidak dapat dicapai dengan obat ini. Obat ini menstimulasi pelepasan insulin dari pulau-pulau pancreas sehingga pasien harus mempunyai sel B yang berfungsi parsial agar obat ini bisa berguna. Glipizid dan glikazid mempunyai waktu paruh yang relative singkat dan biasanya diberkan pertama kali. Glibenklamid mempunyai durasi kerja lebih panjang dan dapat diberikan sekali sehari. Akan tetapi, terdapat lebih banyak kemungkinan hipoglikemia dan gibenklamid sebaiknya dihindari pada pasien dengan risiko hipoglikemia (misalnya orang lanjut usia). Pasien-pasien lanjut usia mungkin lebih aman diberi tolbutamid yang mempunyai durasi kerja paling singkat. Efek Samping Terjadi gangguan gastrointestinal dan ruam, tetapi jarang. Hipoglikemia dan koma hipoglikemik bisa diinduksi oleh obat kerja panjang, terutama pada pasien lanjut usia. Sulfonilurea dikontraindikasikan pada hiperglikemia berat (terutama ketotik), pembedahan dan penyakit mayor dimana seharusnya diberikan insulin. Repaglinid adalah derivate benzamida dengan awitan cepat dan durasi kerja singkat. Repaglinid dikonsumsi saat mulai makan untuk memberikan lonjakan pelepasan insulin selama proses percernaan dengan penurunan risiko hipoglikemia interprandial.

14

Biguanid. Metformin bekerja di perifer untuk meningkatkan ambilan glukosa oleh mekanisme yang tidak diketahui. Metformin jarang menyebabkan hipoglikemi karena obat ini tidak meningkatkan pelepasan insulin. Efek simpangnya meliputi mual, muntah, diare dan sangat jarang menyebabkan asidosis laktat yang fatal. Akarbose menghambat glikoside a usus, memperlampat pencernaan tepung dan sukrosa.Akarbose dikonsumsi bersama dengan makanan dan menurukan peningkatan glukosa darah postprandial. Efek samping utamanya adalah flatulensi. Glitazon (tiazolidinedion). Obat baru ini meningkatkan sensivitas terhadap insulin dengan terikat pada reseptor PPAR- nuclear dan dengan depresi, meningkatkan transkripsi gen-gen tertentu yang sensitive insulin. Obat ini diberikan dalam kombinasi dengan metformin atau sulfonylurea. Glitazon tidak mempunyai keuntungan yang dapat dilihat diantara terapi-terapi yang lebih lama dan keamanan penggunaan jangka panjangnya tidak diketahui. Insulin Sebagian besar pasien dabetes di Inggris saat ini diterapi dengan insulin manusia. Insulin diberikan melalui suntikan subkutan dan kecepatan absorpsinya dapat diperpanjang dengan memperbesar ukuran partikel (yaitu Kristal lebih lambat daripada amorf) atau dengan membuat kompleks insulin dengan zink atau protamin. Insulin kerja singkat. Insulin yang dapat larut (soluble insulin) adalah larutan insulin sederhana. (Awitan 30 menit, aktivitas puncak 2-4 jam, menghilang dalam 8 jam). Insulin ini dapat diberikan intravena pada kegawatdaruratan hiperglikemia, tetapi efeknya hanya berlangsung selama 30 menit dengan cara ini. Insulin lispro dan insulin aspart adalah analog insulin yang mempunyai awitan lebih cepat dan kerja yang lebih singkat daripada insulin yang dapat larut. Insulin kerja menengah dan panjang. Insulin ini mempunyai durasi kerja antara 16 sampai 35 jam. Semilente adalah suspense insulin zink amorf. Lente adalah campuran insulin zink amorf (30%) dan insulin zink Kristal (70%). Insulin ink Kristal memperpanjang durasi sediaan ini. Isofan insulin (NPH) adalah kompleks protamin dan insulin. Campuran ini sedemikian rupa sehingga tidak terdapat tempat ikatan bebas yang tersisa pada protamin. Setelah suntikan, enzim proteolitik mendegradasi protamin dan insulin diabsorpsi. Durasi NPH sama dengan durasi lente (sekitar 20 jam).
15

Campuran tetap bifasik mengndung beberapa berbagai proporsi insulin yang dapat larut dan isofan insulin (misalnya 30% dapat larut dan 70% isofan). Komponen yang dapat larut memberikan awitan cepat dan isofan insulin memperpanjang kerja obat. Ultralente adalah suspense dan insulin zink Kristal yang kelarutannya buruk dengan durasi sampai dengan 35 jam. Durasi panjang dari ultralente dapat menyebabkan akumulasi urin dan hipoglikemia yang berbahaya. Insulin glargin larut pada pH asam, namun membentuk presipitat pada pH jaringan yang lebih netral. Isulin glargin memiliki aktivitas peakless (tanpa puncak) yang panjang (1-12 jam) dan diberikan sekali sehari. Efek samping Hipoglikemia yang disebabkan oleh overdosis insulin atau asupan kalori yang tidak adekuat merupakan komplikasi terapi insulin yang paling sering dan paling serius. Pada keadaan hipoglikemia berat, koma dan kematian akan terjadi bila pasien tidak diterapi dengan glukosa (secara intravena bila tidak sadar) Antibodi insulin. Semua insulin adalah imunogenik untuk beberapa hal (terutama bovin), tetapi resistensi imunologis terhadap insulin jarang terjadi. Lipohipertrofi sering terjadi dengan semua sediaan insulin, tetapi reaksi alergi lokal pada tempat suntikan ini sangat jarang terjadi. Regimen Insulin Sebagian besar pasien diabetes tipe I menggunakan regimen yang mencakup insulin kerja singkat dicampur dengan insulin kerja menengah yang disuntikan subkutan dua kali sehari, sebelum makan pagi dan sebelum makan sore. Regimen kontrol intensif yang lebih banyak dibutuhkan dibuat untuk menghasilkan normoglikemia dengan tujuan mengurangi komplikasi diabetes (kiri, berasir). Salah satu regimen adalah suntikan insulin kerja menengah, untuk memberikan kadar insulin dasar, dan insulin yang dapat larut tiga kali sehari sebelum makan.10

16

E. Komplikasi
Komplikasi Akut DM 1). Ketoasidosis diabetik Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Pada pasien KAD dijumpai pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok. Bau aseton dari hawa napas tidak terlalu mudah tercium. Gambaran klinis KAD sebagai berikut keluhan poliuri dan polidipsi sering kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD anak. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung. Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium, atau depresi sampai dengan koma. Bila dijumpai kesadaran koma perlu dipikirkan penyebab penurunan kesadaran lain (misalnya uremia, trauma, infeksi, minum alkohol). Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering, 2). Koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik Keto asidosis diabetik (KAD) dan koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik (HHNK) merupakan komplikasi akut/ emergensi Diebetes Melitus (DM). Sindrom HHNK ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. Gejala klinis utama adalah dehidrasi berat, hiperglikemia berat dan seringkali disertai gangguan neurologis dengan atau tanpa adanya ketosis. Perjalanan klinis HHNK biasanya berlangsung dalam jangka waktu tertentu (beberapa hari sampai beberapa minggu), dengan gejala khas meningkatnya rasa haus disertai poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan. Koma hanya ditemukan kurang dari 10% kasus. HHNK biasanya terjadi pada orang tua dengan DM, yang mempunyai penyakit penyerta yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan. Keluhan pasien HHNK ialah: rasa lemah, gangguan penglihatan, atau kaki kejang.
17

Dapat pula ditemukan keluhan mual dan muntah, namun lebih jarang jika dibandingkan dengan KAD. Kadang, pasien datang dengan disertai keluhan saraf seperti letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang atau koma. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tandatanda dehidrasi berat seperti turgor yang buruk, mukosa pipi yang kering, mata cekung, perabaan ekstremitas yang dingin dan denyut nadi yang cepat dan lemah. Dapat pula ditemukan peningkatan suhu tubuh yang tak terlalu tinggi. Akibat gastroparesis dapat pula dijumpai distensi abdomen, yang membaik setelah rehidrasi adekuat. Perubahan pada status mental dapat berkisar dari disorientasi sampai koma. Derajat gangguan neurologis yang timbul berhubungan secara langsung dengan osmolaritas efektif serum. Koma terjadi saat osmolaritas serum mencapai lebih dari 350 mOsm per kg (350 mmol per kg). Kejang ditemukan pada 25% pasien, dan dapat berupa kejang umum, lokal, maupun mioklonik. Dapat juga teijadi hemiparesis yang bersifat reversibel dengan koreksi defisit cairan. 3). Hipoglikemik iatrogenic Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1 (DMT 1) dan diabetes tipe 2 (DMT 2) merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. Tidak ada definisi kendali glukosa darah yang baik dan lengkap tanpa menyebutkan bebas dari hipoglikemia. Risiko hipoglikemia timbul akibat ketidaksempurnaan terapi saat ini, di mana kadar insulin di antara dua makan dan pada malam hari meningkat secara tidak proporsional dan kemampuan fisiologis tubuh gagal melindungi batas penurunan glukosa darah yang aman. Faktor paling utama yang menyebabkan hipoglikemia sangat penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf pada asupan glukosa yang berkelanjutan. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad Whipple merupakan panduan klasifikasi klinis hipoglikemia yang bermanfaat. Triad tersebut meliputi: a), keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah, b), kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan c), hilangnya secara cepat keluhan-keluhan sesudah kelainan biokimiawi dikorekasi. Akan tetapi pasien diabetes (dan insulinoma) dapat kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah kriteria klinis pada pasien diabetes yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang dan berat.

18

4.

Asidosis laktat

Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Pada pasiensakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normal sampai < 2 mmol/L. Batasan peningkatan konsentrasi asam laktat yang digunakan bervariasi diantara masing-masing peneliti antara 1,3-9,0 mmol/L sedangkan nilai pH bervariasi antara 7,37 - 7,20 namun kriteria manapun yang digunakan ternyata tetap didapatkan hubungan bermakna antara semakin tingginya konsentrasi asam laktat dalam darah dengan angka mortalitas pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Komplikasi Kronik DM Retinopati diabetik Berbagai kelainan akibat DM dapat terjadi pada retina, mulai dari retinopati diabetic nonproliferatif sampai perdarahan retina dan lebih lanjut lagi dapat mengakibatkan kebutaan.1 Retinopati diabetik nonproliperatif merupakan bentuk yang paling ringan dan sering tidak memperlihatkan gejala. Stadium ini sulit dideteksi hanya dengan pemeriksaan oftalmoskopi langsung maupun tidak langsung. Cara yang paling baik ialah dengan menggunakan foto fundus dan FFA (Fundal Fluorescein Angiography). Mikroaneurisma yang terjadi pada kapiler retina merupakan tanda paling awal yang dapat dilihat pada RDNP (retinopati diabetic nonproliperatif). Kelainan morfologi lain ialah penebalan membrane basalis , perdarahan ringan, eksudat keras yang tampak sebagai bercak berwarna kuning dan eksudat lunak yang tampak sebagai cotton wool spot. Retinopati diabetik nonproliperatif berat sering disebut juga sebagai retinopati diabetic iskemik, obstruktif atau preproliperatif. Gambaran yang dapat ditemukan yaitu bentuk kapiler yang berkelok tidak teratur akibat dilatasi yang tidak beraturan dan cotton wool spot, yaitu daerah retina dengan gambaran bercak berwarna putih pucat dimana kapiler mengalami sumbatan. Retinopati diabetik proliperatif ditandai dengan pembentukan pembuluh darah baru. Pembuluh darah baru tersebut berbahaya karena bertumbuh secara abnormal keluar dari retina dan meluas sampai ke vitreus, menyebabkan perdarahan disana dan dapat menimbulkan kebutaan. Apabila perdarahan terus berulang, dapat terjadi jaringan fibrosis atau sikatriks pada retina. Makulopati diabetik merupakan penyebab kebutaan paling sering pada retinopati diabetik. Makulopati diabetik dapat dibedakan dalam beberapa bentuk yaitu makulopati iskemik (akibat penyumbatan yang luas dari kapiler di daerah sentral retina), makulopati eksudatif (karena kebocoran setempat suhingga terbentuk eksudat keras seperti pada RDPN) dan edema macula (akibat kebocoran yang difus).2
19

Nefropati diabetik Kelainan yang terjadi pada ginjal penyandang DM dimulai dengan adanya mikroalbuminuria, dan kemudian berkembang menjadi proteinuria secara klinis, berlanjut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerular dan berakhir dengan keadaan gagal ginjal yang memerlukan pengelolaan dan pengobatan substitusi. Ditemukannya miroalbuminuria mendorong dan mengharuskan agar dilakukan pengelolaan DM yang lebih intensif termasuk pengelolaan berbagai faktor resiko lain untuk terjadinya komplikasi kronik DM seperti tekanan darah, lipid dan kegemukan serta merokok. Penyandang DM dengan laju filtrasi glomerulus atau bersihan kretinin < 30 mL/menit seyognyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal untuk menjajagi kemungkinan dan untuk persiapan terapi pengganti bagi kelainan ginjalnya, baik nantinya berupa dialisis maupun transplantasi ginjal.1 Neuropati diabetik Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus (DM). risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Polineuropati sensori-motor simetris diatak atau distal symmetrical

sensorymotor polyneuropathy (DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai degan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (lebih jarang) yang berlangsung pada bagian diatal yang berkembang kea rah proksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Bentuk lain ND yang juga sering sitemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis dan simpatis) atau diabetic autonomic neuropathy (DAN). Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan tes respons denyut jantung terhadap maneuver valsava, variasi denytu jantung (interval PR) selama napas dalam (denyut jantung maksimum-minimum). Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik), respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik).3 Penyakit Jantung Koroner Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien DM (baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2) adalah Penyakit Jantung Koroner, yang merupakan salah satu penyulit

20

makrovaskular pada diabetes melitus. Penyulit makrovaskular ini bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ vital (jantung dan otak. Penyebab aterosklerosis pada pasien DM tipe 2 bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti hiperglikemia, hiperlipidemia, stress oksidatif, penuaan dini, hiperinsulinemia dan/atau hiperproinsulinemia serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan fibrinolisis. Pada pasien DM, risiko payah jantung meningkat 4 sampai 8 kali. Peningkatan risiko ini tidak hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien DM dapat pula mempengaruhi otot jantung secara independen. Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri koroner yang menyebabkan penyakit jantung iskemik juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa fibrosis interstitial, pembentukan kolagen dan hipertrofi selsel otot jantung. Pada tingkat selular terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur troponin T dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan
11

tekanan

end-diastolik

sehingga

dapat

menimbulkan

kardiomiopati restriktif.

F. Pencegahan
Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada diabetes ada tiga jenis atau tahap yaitu: Pencegahan primer : semua aktivitas yang ditujukan untuk pencegah timbulnya hiperglikemia pada individu yang beresiko untuk jadi diabetes atau pada populasi umum. Pencegahan sekunder : menemukan pengidap DM sedini mungkin, misalnya dengan tes penyaringan terutama pada populasi resiko tinggi. Dengan demikian pasien diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis dapat terjaring, hingga dengan demikian dapat dilakukan upaya untuk mencegah komplikasi atau kalaupun sudah ada komplikasi masih reversibel. Pencegahan tersier : semua upaya untuk mencegah komplikasi atau kecacatan akibat komplikasi itu. Usaha ini meliputi : mencegah timbulnya komplikasi

21

mencegah progresi dari pada komplikasi itu supaya tidak menjadi kegagalan organ

mencegah kecacatan tubuh

G. Prognosis
Prognosis pada DM tipe 2 ini umumnya tergantung dari diagnosa dini atau diagnosa yang terlambat, dan juga dipengaruhi dari penanganan yang baik dan upaya preventif. Jika pada penderita DM kadar gula darah terkontrol dengan baik dan terjaga kestabilannya atau jika pasien patuh dalam aturan pengobatan dan perencanaan diet yang telah ditetapkan dokter prognosa umumnya akan baik. Sekitar 60% pasien DM tipe II yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat. Pasien dengan komplikasi umumnya prognosa menjadi lebih buruk.12

II.

Penutup

Kesimpulan
Dari data anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang Tn.A menderita DM tipe 2. Diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat akan membantu pasien terhindar dari komplikasi.

22

Daftar Pustaka
1. Supartondo, Bambang Setiyohadi. Anamnesis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi V. Internal Publishing. Jakarta; 2009: hal. 25. 2. Setiyohadi Bambang, Imam Subekti. Pemeriksaan Fisis Umum. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi V. Internal Publishing. Jakarta; 2009: hal. 29. 3. Kurnia Nah Yasavati, Santoso Mardi, dkk. Buku Panduan Keterampilan Medik (Skills Lab) V. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana. Jakarta; 2011: hal. 38. 4. Halim S.L., Iskandar Ign., Harny Edward, Richard Kosasih, Herawati Sudiono. Patologi Klinik Kimia Klinik. Edisi I. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Ukrida. Jakarta; 2011: hal. 52-59. 5. Ajjan R. The pancreas. Endocrinology and Diabetes. UK : Wiley Blackwell; 2009. p.46-59. 6. Schteingart DE. Pankreas : Metabolisme glukosa dan diabetes melitus. Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC; 2005. h.1259-71. 7. Gallagher MP, Oberfield SE. Diabetes Mellitus and hyperglycemia.

Comprehensive pediatrics hospital medicine UK : Mosby Elsevier; 2007.p.579-82. 8. Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam: Price SA, Wilson LM, editor. Patofisiologi. Volume 2. Edisi ke-6. Jakarta: EGC, 2006.h.1857-9 9. Barker M Helen. Diabetes melitus. Nutrition and dietetics for health care. Edisi ke-10. USA : Chrunchill Livingstone.2006.h. 254-260. 10. Neal MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi ke-5. Jakarta : Erlangga.2006.h. 78-9 11. Corwin EJ. Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2000.h. 239-77 12. Santoso M. Standar pelayanan medis penyakit dalam. Jakarta: Yayasan Diabetes Indonesia. 2004.h.29-38.

23