DIAGNOSTICO SINDROMICO

Sndrome doloroso abdominal

Dolor abdominal espontneo tipo clico en el hipocondrio derecho

Sndrome Icterico

Ictericia intermitente

Sndrome Dispeptico

Malestar abdominal con sensacin nauseosa al ingerir alimentos altos en grasas.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Cncer de ampolla de Vater Coledocolitiasis residual

LABORATORIO: Hallazgos:

Fosfatasa alcalina !" #milasas $ lipasas ele%adas el triple del %alor normal. &&'(: ! )ilirrubina total: normal 'ransaminasas: normales

*o presenta anemia+ ictericia+ coluria+ leucocitosis+ fiebre+ %mitos espontneos+ ba,a de peso+ anore-ia+ masa palpable+ no ha$ compromiso del estado general+ melena+ hemato.uezia+ hematemesis+ signo de Murph$ /01+ blumberg /01.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Colecistitis aguda: 2s una infeccin e inflamacin de la pared %esicular+ el 3"4 es por clculos. 5a ma$or6a es por obstruccin del conducto cistico+ el s6ntoma principal es dolor tipo clico+ precipitado por ingesta de alimentos ricos en grasas+ presencia de nauseas en el 3"4+ %mitos+ distensin abdominal+ el 7"4 tienen ictericia por la obstruccin de un calculo en el conducto col8doco+ presencia de fiebre+ ta.uicardia+ signo de Murph$ /91+ signo de blumberg /91+ leucocitosis mas de " """:mm;+ aumento de F#+ transaminasas+ bilirrubinas+ amilasas+ lipasas. Hepatitis: (resencia de astenia+ anore-ia+ artralgias+ mialgias+ cefaleas+ fotofobia+ a %eces puede desencadenar fiebre de ;3<C+ dispepsia. nuseas+ %mitos+ ictericia+ s6ntomas de colestasis como coluria /orina oscura del color de la Coca0Cola1+ acolia e hipocolia+ heces te=idas o decoloradas+ ictericia o subictericia en la con,unti%a+ prurito (ancreatitis aguda: Dolor intenso en abdomen superior+ nauseas %mitos+ distensin epigstrica+ empastamiento abdominal+ estado general comprometido+ disfuncin orgnica+ en caso de pancreatitis biliar aumento de la lipasa+ amilasa+ bilirrubina+ F.#+ #>'+ #5'. Colelitiasis: 5a paciente esta colecistectomizada+ pero si la paciente no lo fuera+ entrar6a en un diagnostico diferencial+ por la presencia de dolor difuso abdominal+ empieza en epigastrio+ %a al hipocondrio derecho+ de tipo clico asociado a nauseas+ %mitos+ dispepsia $ flatulencia. Cncer de cabeza de pncreas: 5os s6ntomas son ictericia+ perdida de peso+ dolor abdominal. 5a ictericia obstructi%a es frecuente+ anore-ia+ cambios en los hbitos intestinales. Colangiocarcinoma: Ms del ?"4 presentan clculos+ presentan dolor+ ba,a de peso+ ictericia+ anore-ia.

PLAN DE TRABAJO

Hemograma completo+ electrolitos+ urea $ creatinina+ glucosa+ perfil de coagulacin '#C abdominal c: contraste: 2s necesario realizar este e-amen en pacientes con sintomatolog6a abdominal+ para descartar alguna patolog6a obstructi%a. (erfil heptico /bilirrubina+ transaminasas /&'(:&@'1+ F#+ &&'(+ amilasa+ lipasa1: (ara descartar un patron colestasico /aumento de fosfatasa alcalina+ bilirrubina+ &&'(1 lo cual nos indicar6a obstruccin de la %6a biliar. 2cograf6a abdominal: en caso .ue se obser%e aumento del grosor de la pared %esicular+ dilatacin de las %ias biliares+ ausencia de %esicula+ calculos /tama=o $ localizacion1.

#nticore Ig M+ #g e+ #nti #g de superficie: 2n caso .ue presenta hepatitis ). Colangiopancreatografia retrograda endoscopica /C(A21: Importante en el diagnostico $ e-traccin de clculos+ tumores periampulares+ duodenales+ realizar biopsias+ colocacin de endoprtesis o stent biliar en caso de obstruccin biliar+ tambi8n se utiliza en calculo encla%ado en una pancreatitis biliar. #un.ue tambi8n tiene complicaciones+ como colangitis+ pancreatitis /!41. Colangiopancreatografia por resonancia magn8tica: 2s me,or .ue la C(A2+ con menor riesgo de complicaciones+ es no in%asi%a+ $ es ms cara. )iopsia: 2n caso de encontrar una tumoracin por medio de la C(A2+ esta tambi8n permite sacar biopsias para encontrar el tipo histolgico de la lesin+ si es un tumor+ realizar una '#C para el estadia,e. Marcadores tumorales: >ir%en para la monitorizacin del curso de la enfermedad tumoral: #lfa fetoproteina en caso de pensar en un hepatocarcinoma+ C# 3 3 en caso de procesos obstructi%os de la %6as biliares /colangiocarcinoma1+ C2# .ue puede encontrarse en cncer de pncreas+ hepatopatias.

Tratamiento medico 5a paciente solo presenta dolor abdominal moderado tipo clico en el hipocondrio derecho+ dispepsia al ingerir alimentos altos en grasa+ en este momento no presenta ictericia. (resenta un buen estado general+ de nutricin e hidratacin.

#li%io del dolor: (aracetamol !""mg c:Bhrs Continuar con medicacin habitual: 2nalapril "mg Dieta blanda hipograsa Aeposicin adecuada del %olumen Monitorizacin de la %olemia+ debito urinario+ de la funcin cardio%ascular+ respiratoria+ renal.

Tratamiento quirrgico:

Ciruga abierta: E tracci!n del calculo de "# Mm$ en el conducto col%doco. 2s una paciente con antecedente de coledocolitiasis en Culio del 7""B+ colecistectomizada en diciembre del 7""D por medio de una laparoscopia+ la cual no pudo e-traer por completo los clculos en el Hospital de Vitarte. 5a paciente refiere comenzar sus s6ntomas a los ! d6as de operada+ el 7B de ,unio es internada en el Hospital almenara mediante una cita pre%ia para al e-traccin de los clculos residuales. >e le realiza una ecograf6a encontrando un h6gado con aumento le%e del tama=o+ dilatacin de las %6as biliares intrahepaticas+ moderada dilatacin del col8doco distal a ni%el de la cabeza pancretica+ moderado engrosamiento de las paredes+ %es6cula biliar ausente $ un calculo de ;" Mm. en el col8doco. >e le realiza una C(A2 $ fracasa en la e-traccin del clculo. 2n este caso podr6a realizarse una cirug6a por %6a laparoscopica o abierta+ en este caso por ser un calculo grande+ la cirug6a abierta es la mas recomendable. Reseccion local: 5a C(A2 realizo un hallazgo importante: En tumor en la papila de %ater+ se le realiza una biopsia con el resultado de: #denoma tubular %elloso con displasia moderada a se%era. 5os tumores

periampulares puedes operarse por media de una pancreatoduodenectomia o t8cnica de Fhipple o por una reseccion local+ dependiendo del estadio del tumor+ del tama=o+ de la edad del paciente+ etc. 5a reseccion local se puede realizar en caso de pacientes con tumores menores de 7 cm.+ sin metstasis+ linfonodos+ en caso de tumores como el adenoma tubulo0%elloso papilar de ampolla de %ater+ en este caso+ el diagnostico del paciente+ lo cual una reseccion local tiene una morbilidad ba,a+ con menos complicaciones+ mas en pacientes ancianos+ donde la e-pectati%a de %ida no sobrepasa los ! a=os. Ena pancreatoduodenectomia o t8cnica de Fhipple tiene mucha morbilidad+ mortalidad $ complicaciones+ aun ms en pacientes de la tercera edad. 5a reseccion local permite la recurrencia del tumor pero me,ora la calidad de %ida del paciente.

COMENTARIO: 2l ampuloma es una de los canceres con me,or pronostico+ por su resecabilidad+ lento crecimiento+ puede estar asociado a pancreatitis+ coledocolitiasis+ puede ser indistinguible con coledocolitiasis+ hepatitis+ cncer de cabeza de pncreas+ colangiocarcinoma+ colecistitis aguda+ colelitiasis+ al estar relacionados con los s6ntomas principales: dolor en el hipocondrio derecho+ ictericia. 2n este caso+ una ictericia intermitente puede ser producida por la misma necrosis del tumor. 2ste suele ser asintomtico+ aun.ue puede cursar con dolor en el hipocondrio derecho. 2n la paciente no se pod6a descartar .ue presentara esta patolog6a+ $a .ue ella presentaba ictericia .ue por unos d6as persist6a+ otros desaparec6a+ lo .ue llamo la atencin de sus familiares. 5a coledocolitiasis presenta s6ntomas seme,antes a las patolog6as antes mencionadas+ la sintomatolog6a de la paciente estaba relacionada ms a este hecho. #un.ue la sintomatolog6a de dolor abdominal tipo clico en hipocondrio derecho+ ictericia por un patrn obstructi%o $ fiebre forman la triada sintomatologica de charcot .ue describe a esta enfermedad aparte de la colangitis+ solo :; de pacientes la manifiestan+ los restantes solo presentan o 7 s6ntomas+ a=adiendo la coluria+ hipocolia+ en este caso la paciente solo manifest 7 de los s6ntomas de la triada+ la fiebre+ la coluria $ la hipocolia no fueron parte de la morta,a sintomalogica de la paciente. *o se encontr cambios en el hemograma+ electrolitos+ urea+ creatinina+ glucosa $ perfil de coagulacin. 5as pruebas hepticas+ mostraron un patrn colestasico+ con aumento de la fosfatasa alcalina+ &&'(+ aun.ue la bilirrubina no mostraba alteraciones+ por lo .ue en ese momento la paciente no presentaba ictericia. 2l #nticore Ig M+ #g e+ #nti #g de superficie fueron /01+ los marcadores tumorales tambi8n fueron /01. 5a ecograf6a mostr la dilatacin de las %6as biliares+ el calculo de ;" mm. en el col8doco entre otros hallazgos. #l practicarle la C(A2 con fines terap8uticos+ no se realizo la e-traccin del calculo por ser de gran tama=o+ aparte encontr una tumoracin .ue a la biopsia dio de resultado final: #denoma 'ubulo0 %elloso de la ampolla de Vater. 5a paciente fue sometida a reseccion local transduodenal $ a una cirug6a abierta para la e-traccin de los clculos.

5a paciente se encontraba en buen estado general+ donde el s6ntoma principal era el dolor abdominal+ al parecer producido por la coledocolitiasis residual+ la ictericia intermitente por la necrosis de adenoma tubulo0 %elloso de ampolla de %ater. 5a ecograf6a fue necesaria para mostrar la dilatacin de las %6a biliares+ la presencia del calculo+ lo cual mostr un patrn colestasico. 5a C(A2 fue importante para el diagnostico de cncer de ampolla de %ater el cual se detecto a tiempo+ tambi8n fue utilizada como m8todo terap8utico+ .ue fracaso al no e-traer el calculo en el col8doco. 2l tratamiento de eleccin para el cncer de ampolla de Vater es la t8cnica de Ghipple+ pero en la paciente se le realizo una ampulectomia la cual es el me,or tratamiento en pacientes de la tercera edad donde su e-pectati%a de %ida no supera los ! a=os+ con menores complicaciones+ una ba,a morbimortalidad+ una me,or calidad de %ida comparada con la t8cnica de Ghipple.