ECG: Taquicardia supraventricular con conduccin aberrada, QRS ancho, por va accesoria: WPW

Publicado en 31 octubre 2011 de urgenciasbidasoa

C S!, "u#er de $% a&os con palpitaciones:

(http://lifeinthefastlane.com/2010/09/ecg-exigenc -00!/" #u$er de 1% a&os acude a urgencias por aparici'n repentina de palpitaciones( practicando deporte. ) su llegada sin dolor con una buena presi'n arterial. *+: 19, lpm. -e reali.a /+0:

Parece una 12 (1a3uicardia r4tmica de 56- ancho" pero se trata de una 1a3uicardia -upra7entricular con +onducci'n )berrante. /ste /+0 es un e$emplo de ta3uicardia por reentrada por va accesoria de forma antidr'ica secundaria a sndro'e de Wol(()Par*sinson)White, el impulso ba$a de aur4cula a 7entriculo por la 74a accesoria (conducci'n anter'grada" reentra por el nodo de forma antidr'mica: de aba$o hacia la aur4cula+ . 8iferenciarlas es dif4cil. 9a 7arias caracter4sticas electrocardiogr:ficas (no presentes en este /+0" 3ue aumentan la probabilidad de T,: ; )usencia de morfolog4a t4pica <68 o <6= ; 8es7iaci'n del e$e extrema (>e$e del noroeste?" ; +omple$os mu anchos (@ 1A0 ms" ; -isociacin ,: (P comple$os 56- a diferentes 7elocidades" . Co'ple#os de captura: se producen cuando el nodo sinusal de forma transitoria BcapturaC la respuesta de los 7entr4culos( en medio de la disociaci'n )2( para producir un comple$o 56- de duraci'n normal. . Co'ple#os de /usin: se producen cuando un est4mulo sinusal un est4mulo 7entricular coinciden para producir un comple$o fusionado. ; Concordancia 0positiva o ne1ativa2( es decir( todas las deri7aciones 21-A se muestran positi7as (6" o negati7as en su totalidad (5-" de los comple$os( sin mostrar comple$os 6-. ; Si1no de 3ru1ada: Da distancia desde el comien.o del comple$o 56- hasta el nadir de la onda - es@ 100 ms.

; Si1no de 4osephson: muescas cerca del punto m:s ba$o de la onda -. ; +omple$os RSr 5 con oreja de conejo izquierda ms alta. /ste es el halla.go m:s espec4fico en fa7or de la 12. Por contra en el blo3ueo de rama derecha( la ore$a del cone$o derecha es m:s alta( r-6E. /$emplos de estas caracter4sticas /+0 se muestran a continuaci'n:

+omple$o de captura+

Datidos de (usin F el primero de los comple$os m:s estrecho es el ritmo de la fusi'n (los dos siguientes son latidos de captura".

Concordancia positiva en la 12

Concordancia ne1ativa en la 12

Si1no de 3ru1ada (pin.as de color ro$o"

el si1no de 4osephson (flecha a.ul"

!re#a de cone#o i6quierda m:s alta (6-r" en la 12

!re#a de cone#o derecha m:s alta (r-6" en el <68 derecho. . .

* COMENTARIO:la 1a3uicardia -upra7entricular Parox4stica tiene su origen en un circuito de reentrada: 1" Reentrada intranodal: se debe a la existencia de 74as de conducci'n de diferente 7elocidad en el propio nodo (74a lenta- 74a r:pida"( la respuesta 7entricular ser: de QRS estrecho. Dos impulsos ba$an por el nodo hacia el 9a. de 9iss -@ 7entr4culos. -i existe un blo3ueo de rama pre7io el 56- mostrar: la morfolog4a del mismo (<68( <6=( 9<)=( 9<P=". Da ma or4a de las 7eces la )8/GH-=G) al frenar el nodo rompe dicho circuito de reentrada intranodal restaura el 6itmo sinusal. 2" Reentrada por va accesoria: a" -i la participaci'n de la 74a accesoria en el circuito de reentrada es retr'grada: de 7entr4culo a aur4cula el impulso al fin ba$a por el nodo de forma ortodr'ica hacia el 99 siendo el 56- estrecho: su mane$o es el mismo 3ue el de la reentrada intranodal. b" -i en ese circuito los impulsos ba$an de aur4cula a 7entr4culo por la 74a accesoria (conducci'n anter'grada" el QRS ser7 ancho( parece una 12 pero no lo es. Dos impulsos 7uel7en al nodo de forma retr'grada circulan por el nodo en direcci'n contraria por eso se le llama antidr'ica. c" -i el paciente con una 74a accesoria (IPI" presenta *) los impulsos pasan al 7entr4culo por dicha 74a accesoria (conducci'n anter'grada" nos encontraremos con una / de QRS ancho 3ue suele mostrar una respuesta 7entricular mu alta (inestable". /n este caso est:n contraindicados los frenadores del nodo: 8igoxina( +alcioantagonistas( <etablo3ueantesJ se indica: *lecainida( )miodarona( Procainamida( etc. en muchos casos +ardio7ersi'n. 3" /l tto definiti7o de los 2 tipos de reentrada es la 38 C9:; de la 7ia accesoria o de la 74a lenta intranodal (ha 7ariantes". . ; OTROS CASOS SIMILARES: . C S! $< ,arn de => a&os con palpitaciones: Taquicardia de QRS ancho? 0salta a RS con -E;!S9; 2:

+)-H 1K /+0 1 . C S! $= "u#er de @= a&os con palpitaciones: C A / conducida por va accesoria 0salta a RS tras cardioversin2:

*) de 56- ancho /+0 1 . C S! B "u#er de @B a&os con palpitaciones: TS,P ? 0salta a RS con -E;!S9; 2:

1-2P por 6//G16)8) =G16)GH8)D Conclusin: - )nte un ta3uicardia r4tmica de 56- ancho pensaremos como primera opci'n en 12 (son las m:s frecuentes"( si el paciente tiene un cora.'n estructuralmente enfermo (cardiopat4a is3uLmica( miocardiopat4a( etc." la probabilidad de 3ue sea una 12 es mucho ma or. - Das ta3uicardias de los pacientes con blo3ueos de rama pre7ios (<6= o <68" mantendr:n su 56- ancho. -i disponemos de /+0 pre7io podemos compararlos (si cambia su morfolog4a Mo$itoN". - /n caso de duda la administraci'n de -E;!S9; ( en bolo( puede a udarnos por su efecto( transitorio( sobre el nodo )2: 1" =nterrumpe la reentrada intranodal restaura el ritmo sinusal. 2" *rena la respuesta 7entricular( transitoriamente( nos permite 7er las ondas * del flutter o las f de la *ibrilaci'n auricular. 3" Da adenosina no tiene efecto sobre el 7entr4culo por lo 3ue no modifica la 12 (con alguna excepci'n: 12 idiop:ticas"( tampoco afecta a la conducci'n de las 74as accesorias( solo al GH8H )2. !" Da adenosina en ocasiones puede pro7ocar la degeneraci'n a fibrilaci'n 7entricular( particularmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria. No todo el monte es organo. - O aun3ue sL 3ue es una macarrada si no sabes lo qu es -> ponle Trangorex>( >si la arritmia te acojona ponle amiodarona>. -i el paciente se inestabili.a por *c mu alta( no lo dudes -@ >dale un calambrazo>.
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