1 Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

ART TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO Uma opo de preveno em odontologia de baixo custo e ampla cobertura

RIO DE JANEIRO 2008

P896a

Prado, Marcos Paulo Monteiro. ART Tratamento Restaurador Atraumtico: uma opo de preveno em odontologia de baixo custo e ampla cobertura /. - Prado, Marcos Paulo Monteiro. - Rio de Janeiro, 2008. 22 f. ; 30 cm. Orientador: Gabriela Prado Pereira Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Escola de Sade do Exrcito, Programa de Ps-Graduao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.) Referncias: f. 20-22. 1. Cries dentrias - Tratamento. I. Pereira, Gabriela Prado. II. Escola de Sade do Exrcito. III. Ttulo. CDD 617.63406

1 Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

ART TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO Uma opo de preveno em odontologia de baixo custo e ampla cobertura

Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.
Orientadora: GABRIELA PRADO PEREIRA

RIO DE JANEIRO 2008

1 Ten Al MARCOS PAULO MONTEIRO PRADO

ART TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO Uma opo de preveno em odontologia de baixo custo e ampla cobertura
Trabalho de concluso de curso apresentado Escola de Sade do Exrcito, como requisito parcial para aprovao no Curso de Formao de Oficiais do Servio de Sade, especializao em Aplicaes Complementares s Cincias Militares.

COMISSO DE AVALIAO

GABRIELA PRADO PEREIRA

IVIE LESSA - 1 Ten

HELENAIDE PAIVA PEREIRA - 1 Ten

RESUMO Rio de Janeiro, 05 de outubro de 2008

RESUMO

O Tratamento Restaurador Atraumtico, conhecido pela sigla do ingls ART (Atraumatic Restorative Treatment), envolve restauraes atraumticas e procedimentos educativos e preventivos. uma forma simplificada de atendimento, que dispensa o uso de anestesia e isolamento absoluto, permitindo sua aplicao em locais desprovidos de equipamentos odontolgicos, ideal para muitas regies de difcil acesso do nosso pas, sendo particularmente interessante sua aplicao pelo Exrcito Brasileiro, reconhecidamente a principal instituio a dar apoio s populaes mais necessitadas do nosso pas. O ART consiste em um tratamento odontolgico cujos pilares so: ser executado em locais sem estrutura para um atendimento odontolgico; somente utilizar instrumentos manuais (curetas odontolgicas) para a remoo do tecido cariado e um cimento restaurador para preencher essas cavidades em seguida. Desta forma, o presente trabalho tem por finalidade realizar uma reviso bibliogrfica sobre o ART, discriminando suas caractersticas, indicaes e resultados obtidos em estudos prvios, confirmando sua total aprovao na odontologia de hoje, voltada para promoo de sade. Palavras-chave: ART, preveno, papa-crie.

ABSTRACT

The Atraumatic Restorative Treatment, known by English's acronym "ART", involves atraumatic restorations and educational and preventive procedures. It is a simplified form of attendance, that dispense the anesthesia and absolute isolation use, allowing its application in places without dentist equipments, ideal for a lot of areas of difficult access, being particularly interesting its application for the Brazilian Army, thankfully the main institution to give support to the neediest populations of our country. ART consists of a dental treatment whose pillars are: to be executed at places without structure for a dental attendance; only to use manual instruments (dentin curette) for the removal of the decayed tissue and a restauring cement to fulfill those cavities soon afterwards. Those, the aim of this work is to make a review of the literature on ART, pointing its characteristics, indications and results obtained in previous studies, confirming its total approval in the present dentistry, with emphasis to promotion of health. Keywords: ART, prevention, papa-crie.

SUMRIO 1 INTRODUO ....................................................................................................................... 7 2 REVISO DE LITERATURA .............................................................................................. 2.1 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO ....................................................... 2.2 ANTECEDENTES ................................................................................................................. 2.3 CONCEITO DE INTERVENO MNIMA ....................................................................... 2.4 EFICCIA ............................................................................................................................. 2.5 MATERIAL UTILIZADO .................................................................................................... 2.6 EVOLUO ......................................................................................................................... 8 8 10 11 12 14 15

3 DISCUSSO ........................................................................................................................... 17 4 CONCLUSO ........................................................................................................................ 19 5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................. 20

NDICE DE ABREVIATURAS TRA Tratamento Restaurador Atraumtico ART Atraumatic Restorative Treatment CIV Cimento de ionmero de vidro DSEI Distrito Sanitrio Especial Indgena HIV+ Human Immunodeficiency Vrus Positive OMS Organizao Mundial de Sade S. mutans Streptococcus mutans

1 INTRODUO Segundo Bresciani (2003), a doena crie tem diminudo nas ltimas dcadas em pases industrializados, porm ainda representa um problema a ser solucionado em vrios pases. Segundo a Organizao Mundial de Sade, essa doena atinge entre 50 e 99% das pessoas em todas as comunidades. Em pases sub-industrializados a incidncia desta doena no diminuiu significativamente e o seu tratamento, na maioria das vezes, no realizado devido falta de condies financeiras, por parte dos pacientes, para o tratamento convencional, sendo a extrao dentria o tratamento mais comumente realizado para esses casos (FRENCKEN, 1997). O Tratamento Restaurador Atraumtico (ART) foi desenvolvido por Frencken na dcada de 80, tendo, originalmente, como objetivo a ateno sade bucal de populaes subdesenvolvidas com alta prevalncia e gravidade da doena crie. Considerada como um tratamento alternativo, atraumtico e definitivo, esta tcnica est fundamentada na filosofia de interveno mnima e o mtodo consiste na realizao de restauraes com a utilizao apenas de instrumentos manuais, sem a necessidade de anestesia local. Essa tcnica caracteriza-se pela possibilidade de manter uma pequena camada profunda de tecido cariado sob o cimento de ionmero de vidro (CIV), o qual tido como o material de eleio, por possuir a caracterstica de liberao de flor, adesividade s estruturas dentais, dispensando a necessidade de se confeccionar retenes adicionais por meio de desgastes destas estruturas, e tambm pela sua biocompatibilidade, que significa o material causar o mnimo de reao possvel aos tecidos adjacentes ao local de sua aplicao. A remoo do tecido cariado, feita manualmente, interrompida no momento em que o paciente relata sentir qualquer sinal de dor. Segundo Oliveira et al (1998), o ART considerado um tratamento definitivo, no sendo indicado a reabertura desta cavidade para realizar nova restaurao. Este trabalho tem por finalidade realizar uma reviso bibliogrfica sobre o tratamento restaurador atraumtico, abordando suas caractersticas, sua eficcia atravs de estudos variados, indicaes e sua evoluo, por meio de avanos na descoberta de novos materiais que permitam facilitar a realizao do ART.

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMTICO A remoo completa do tecido cariado foi, por muito tempo, considerada a estratgia ideal no tratamento de leses de crie dentinria, independente de sua extenso. Entretanto, especialmente em cavidades profundas, a remoo total da leso de crie pode resultar em exposio do tecido pulpar, o que requer tratamentos mais invasivos e manipulao direta deste tecido. Atualmente, a remoo parcial de crie, objetivando a manuteno da integridade da polpa tem sido considerada como a terapia de escolha no tratamento de leses profundas, desde que certos princpios de diagnstico sejam respeitados. Procedimentos clnicos como capeamento pulpar indireto e tratamento restaurador atraumtico, baseiam-se no mecanismo de defesa do complexo dentino-pulpar para alcanarem nveis de sucesso adequados. Realiza-se a remoo parcial de tecido cariado deixando-se apenas uma fina camada de dentina cariada na poro mais profunda da leso (FRENCKEN, 1997). Conseqentemente, vrios aspectos so importantes para a indicao e realizao destes procedimentos, como o mecanismo de defesa do complexo dentino-pulpar frente leso de crie, diagnstico inicial, diferenciao dos tipos de dentina que compe a leso cariosa e os materiais indicados para aplicao sobre a dentina remanescente (PAGANI, 2007). Segundo Frencken et al (1997), no Manual de ART, a tcnica tem sido desenvolvida por causa de milhes de pessoas de pases em desenvolvimento e grupos especficos (refugiados e comunidades carentes), as quais so incapazes de obter tratamento odontolgico convencional. A opo por instrumentos manuais foi feita justamente para tornar a tcnica acessvel a todos os grupos populacionais, alm de causar menos trauma para os dentes e ter baixo custo frente ao equipamento eltrico. Concluram que a limitao da dor reduz a necessidade de anestesia local, logo reduz o trauma psicolgico dos pacientes, alm de simplificar o controle de infeco. Efeitos na microbiota bucal foram observados por MertzFairhurst et al (1998), demonstrando que as bactrias remanescentes sob restauraes e selantes mostravam-se em nmero e patogenicidade diminuda em relao crie e que a liberao de fluoreto do CIV contribuiu ainda mais para baixar o nmero de S. mutans na placa dental, mas no o suficiente para inibir o crescimento dos Lactobacilos, microorganismo caracterstico na fase crnica da doena crie. A atuao limitada sobre a microflora interessante como terapia de choque nestes pacientes sob risco. No entanto, o

controle da higiene bucal deve ser eficiente como forma de colaborar nesta teraputica e na preveno de novas leses. O termo atraumtico refere-se ausncia de dor em todos os momentos do tratamento, quer seja durante a remoo do tecido cariado, realizada com o uso de instrumentos manuais, removendo-se apenas a dentina infectada, a qual no apresenta sensibilidade dolorosa; ou durante a restaurao, que feita sob isolamento relativo (RAGGIO, 2002). A tcnica restauradora atraumtica uma tcnica bastante simples e de rpida execuo, pois no prev a realizao de nenhum tipo de preparo cavitrio, sendo necessria apenas a remoo da dentina infectada. Portanto, requer infra-estrutura mnima, no havendo a necessidade de energia eltrica para sua realizao (FRENCKEN & HOLMGREN, 2001). Como limitao, a tcnica restauradora atraumtica no atende a todas as necessidades curativas do paciente, por estar contra-indicada para o tratamento de leses de crie em estgios avanados (MONICO & TOSTES, 1998). O ART por vezes confundido com adequao do meio bucal, porm so duas tcnicas distintas e por isso se faz necessria uma breve distino entre ambas. Segundo Oliveira et al (1998), enquanto que o ART um tratamento restaurador definitivo, a adequao do meio bucal pode ser definida como um conjunto de medidas que leva ao controle da doena crie. A filosofia atual de promoo de sade visa no s vedao das cavidades cariosas, re-integrando os dentes afetados na sua funo, como tambm ao controle da atividade cariognica. A adequao do meio bucal apresenta as seguintes etapas: 1. Identificar, remover e/ou controlar os fatores da doena; 2. Fazer o controle da placa bacteriana atravs da higiene da cavidade bucal e profilaxia profissional; 3. Remover parcialmente o tecido cariado e promover imediato preenchimento da cavidade com cimento de xido de zinco e eugenol reforado, cimento de ionmero de vidro ou, conforme a situao, aplicao de solues cariostticas. Todos esses passos devem ser realizados de maneira intensiva, no perodo mximo de um ms, quando, verificando-se uma queda no risco e/ou atividade de crie, s ento podem ser removidas as coberturas temporrias e realizadas as restauraes definitivas. A adequao do meio bucal , portanto, uma fase intermediria entre o estado da cavidade bucal como se apresenta no ato da consulta e o estado final de controle da doena crie. uma fase de preparo da cavidade bucal para receber o tratamento definitivo.

2.2 ANTECEDENTES O ART teve incio na frica, em meados dos anos 80, se difundindo para outras regies do mundo como Caribe e Tailndia. Foi posto em prtica em situaes clnicas em meados dos anos 90 e idealizado para o atendimento a populaes de reas carentes, como em pases em desenvolvimento, onde falta infra-estrutura para a realizao de um tratamento odontolgico tradicional (ABO-RJ, 2001). Frencken et al (1996) desenvolveram um projeto direcionado a sade bucal de refugiados em campos situados na fronteira entre Tailndia e Camboja baseado em resultados de estudos sobre a efetividade de procedimentos restauradores independentes de aparelhos eltricos. O objetivo foi fazer uma investigao epidemiolgica da sade bucal da populao de refugiados assim como melhorar as condies de sade oral desta populao. A remoo qumica e mecnica da crie foi introduzida em 1972, quando surgiu no mercado um produto denominado GK 101, o primeiro sistema para esse tipo de remoo da crie (SCHUTZBANK, 1975). Esse produto continha em sua composio n-monocloroglicina e hipoclorito de sdio e removia a crie de forma muito lenta. No ano de 1984, foi lanado o Caridex (National Petent Medical Products Inc., EUA), baseado no GK 101, mas que continha como princpio ativo o cido n-monocloro-DL-2 aminobutrico (NMAB), para reduzir efeitos agressivos nos tecidos sadios. A ao do Caridex causava ruptura do colgeno da dentina infectada, facilitando sua remoo. Seu insucesso clnico foi resultado da grande quantidade de produto a ser utilizada, do tempo gasto para a ao dele, de sua pequena vida til, seu alto custo e da necessidade de usar instrumentais rotatrios durante a remoo da dentina cariada cronificada (KATZ, 1988). Segundo Pereira et al (2004), na dcada de 1990, foi desenvolvido o Carisolv, que tinha como principal diferena dos outros produtos anteriormente lanados trs aminocidos em sua composio (leucina, lisina e cido glutmico), em vez de apenas um, o que produziria efeito diferente na dentina cariada, ou seja, a reao dos trs aminocidos com o hipoclorito de sdio (0,5%) neutralizava o comportamento agressivo em tecidos saudveis, permitindo aumento da velocidade da remoo da crie. A ao do hipoclorito consiste na reao dele com os aminocidos presentes no Carisolv, que degradam o colgeno encontrado nas pores desmineralizadas da leso cariosa. O inconveniente do Carisolv era que, alm de o gel ter alto custo e pequena vida til, era necessrio adquirir um conjunto de curetas especficas, desenhadas especialmente para remoo da dentina infectada, o que elevava, ainda mais, o custo do procedimento.

2.3 CONCEITO DE INTERVENO MNIMA Apesar dos avanos da odontologia moderna, com a supervalorizao dos conceitos estticos e o desenvolvimento de novos materiais e tcnicas restauradoras, grande parte da populao ainda apresenta problemas de sade bucal, devido ao fato de que nem todos tm as mesmas possibilidades de acesso a esse tipo de odontologia. Assim, constante a busca por tratamentos de mnima interveno e por materiais que facilitem a reabilitao esttica e, principalmente, funcional dos pacientes, sobretudo, no contexto da promoo de sade bucal, de modo a contribuir para o bem-estar geral do indivduo. Se no houver tratamento direcionado para as leses iniciais de crie, a doena progredir e leses em dentina surgiro, como conseqncia da ao das bactrias acidognicas. A dentina acometida pela ao dessas bactrias apresenta-se em diferentes camadas, sendo que a camada superficial a necrtica, altamente infectada pela penetrao bacteriana, amolecida e sem possibilidade de reorganizao, devido desnaturao irreversvel das fibras colgenas. Abaixo dessa camada superficial, existe uma zona de desmineralizao e, logo abaixo, a zona esclertica, a qual pode apresentar descolorao, porm, no exibe sinais de infeco, sendo capaz de regenerar-se (FUSAYAMA, 1979). Um sistema eficaz de remoo de crie deveria identificar a poro mineralizada e a poro desmineralizada, e apenas remover a ltima (RIOS, 2003). Braga et al (2005) afirmam que a dentina infectada tem como caractersticas principais: consistncia amolecida, aspecto umedecido, alta concentrao de bactrias, degradao das fibras colgenas pelos cidos e pelas enzimas proteolticas produzidas pelas bactrias e no mais passvel de remineralizao. J Katz (1988) descreve a dentina afetada como sendo semelhante dentina sadia, tendo dentina peritubular densa e mineralizada, rica em fibronectina, protena que parece controlar os odontoblastos, sendo passvel de remineralizao. O conceito de interveno mnima no recente, mas somente na dcada de 90 que seu emprego comeou a ser amplamente difundido, atravs de simpsios, artigos cientficos e publicaes da OMS, entidade que endossa e promove ativamente o ART em vrios pases (WHO, 2008).

2.4 EFICCIA Muitos estudos tm sido realizados sobre Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), no sentido de avaliar e demonstrar suas utilidades e aplicabilidade no tratamento odontolgico preventivo restaurador, principalmente em pases em desenvolvimento, reas rurais e grupos comunitrios menos favorecidos dentro de pases desenvolvidos. O Tratamento Restaurador Atraumtico - ART uma alternativa de tratamento da crie dentria direcionado para a sade pblica baseado na educao em sade de adultos e crianas e tambm na soluo dos problemas causados pela doena na cavidade bucal. Mickenautsch et al (1999), verificaram que aps um ano de introduo da tcnica do ART na frica do Sul, o nmero de extraes foi reduzido, mais dentes foram restaurados e o tratamento foi considerado mais conservativo e mais agradvel para os pacientes. Phantumvanit et al (1996) constataram, atravs de anlise realizada em zona rural da Tailndia, aps um ano, que a taxa de sucesso de ART em dentio permanente foi de 93%. Observaram tambm que a tcnica foi bem aceita pelas crianas, que compareciam ao tratamento. Trabalhos recentes de pesquisa no Zimbabwe e na Tailndia tem mostrado atravs de estudos longitudinais e aplicao prtica que, alm de aplicvel a todas as comunidades e bem recebido pela maioria dos pacientes, o ART tem obtido timos resultados. Os resultados de um recente estudo de Frencken et al (1996) no Zimbabwe em 1995 mostraram, atravs de cuidadosa aplicao do ART, que 85% das superfcies restauradas na dentio permanente apresentaram boas condies aps trs anos. Esse resultado representou grande avano odontolgico preventivo restaurador, j que, na regio, o tratamento odontolgico antecedente ao ART consistia de extraes mltiplas dos dentes destrudos pela crie dental. Gotjamanos (1996) demonstrou que 50 dos 55 dentes examinados, em estudo na Austrlia, aps trs a 56 meses da aplicao do ART, mostraram-se favorveis resposta pulpar, incluindo presena de abundante camada de dentina reparadora e odontoblastos. Para isso, a tcnica de escavao manual da dentina cariada precisa ter rigorosa monitoria com o intuito de evitar exposio pulpar. Neves e Souza (1999) avaliaram o Tratamento Restaurador Atraumtico em crianas HIV+, atravs de coleta e anlise microbiolgica da saliva, antes e aps a realizao do ART, e concluram que o ART pode ser uma alternativa em programa de Sade Bucal, para grupos populacionais especiais (portadores de graves doenas sistmicas). Pela simplicidade e funcionalidade da tcnica, o ART um fator de auxlio no controle da crie dentria em populaes especiais, com alto risco de crie como o caso de crianas

HIV+, em que as condies sistmicas muitas vezes, podem dificultar uma interveno convencional (PAGANI, 2007). Quanto efetividade das restauraes, Frencken et al (1997) observaram, aps um ano, 529 restauraes executadas dentro da tcnica de ART, encontrando 79% e 55% de sucesso de restauraes de uma e duas superfcies, respectivamente, na dentio decdua. Pitiphat et al (1998) acompanharam, durante seis meses, 93 restauraes, tendo obtido um sucesso de 87% e 56% de restauraes de uma e duas superfcies, respectivamente. Observaram tambm que a dentio decdua obteve maior taxa de insucesso. J em 1994, obtiveram, aps dois anos de avaliao, sucesso em 86% de restauraes de uma face e 69% em restauraes de mais de uma superfcie na dentio permanente. O resultado na dentio decdua foi novamente inferior, sendo 65% e 45%, respectivamente. Mallow et al (1998) obtiveram sucesso em 76,3% das restauraes de ART, aps um ano, numa escola rural no Camboja e, aps trs anos, o ndice baixou para 57,9%. A diminuio da efetividade das restauraes foi atribuda falta de condicionamento dentinrio, realizado com o lquido do prprio cimento de ionmero de vidro (que contm cido poliacrlico), e inexperincia dos operadores em relao tcnica. Schriks e Van Amerongen (2003) avaliaram a ansiedade e a reao de 403 crianas frente realizao de tratamento odontolgico convencional e tratamento realizado pela tcnica ART. Os autores verificaram que durante todo o tratamento odontolgico das crianas tratadas pela tcnica restauradora atraumtica, os ndices de tranqilidade foram significativamente melhores que aquelas atendidas pela tcnica convencional. Pagani et al (2007), em estudo sobre adequao do meio bucal atravs de ART, comprovaram ser este mtodo, utilizando concomitantemente verniz fluoretado, instrues sobre dieta mais adequada e controle da higiene bucal, eficiente como terapia alternativa para pacientes infectados pelo HIV, devido comprovada diminuio das colnias de S. mutans e Lactobacillus, havendo considervel melhora na qualidade de vida dos pacientes, minimizando o sofrimento causado pela doena crie. Quanto aceitao do ART, em estudo feito junto aos profissionais dentistas da Secretaria Municipal de Goinia, sobre a opinio destes sobre o ART, Rios et al (2003), obtiveram os seguintes dados: pblico; A maioria dos profissionais acredita na eficcia do ART; A maioria dos profissionais acha que o ART deveria ser utilizado no servio

 Goinia.

Existe interesse em obter-se maior conhecimento e/ou aprimoramento tcnico

sobre ART pela maior parte dos cirurgies dentistas da Secretaria Municipal de Sade de

2.5 MATERIAL UTILIZADO O cimento de ionmero de vidro convencional, tipo quimicamente ativado, o material de eleio para a fase restauradora, pois tem como principais caractersticas a adesividade s estruturas dentais, biocompatibilidade, liberao e re-incorporao de flor. Manipular corretamente os cimentos de ionmero de vidro fundamental para garantir um resultado clnico satisfatrio (RAGGIO, 2002). Os cimentos de ionmero de vidro desenvolvidos para o Tratamento Restaurador Atraumtico apresentam mudanas em relao ao tempo de presa, que foi diminudo pelo aumento de cido tartrico em sua composio, com a finalidade de acelerar a presa (endurecimento) do material. Tambm apresentam menor desgaste superficial em conseqncia do aumento da proporo p-lquido, que dificulta a manipulao do material, pois necessrio agregar maior quantidade de p a uma gota do lquido somente. Em funo desse menor desgaste superficial, podem ser utilizados em locais com maior exigncia mastigatria (RAGGIO & IMPARATO, 2005). O cimento de xido de zinco e eugenol melhorado apresentou resultado similar em relao durabilidade quando comparado ao cimento de ionmero de vidro em restauraes realizadas pela tcnica atraumtica, aps avaliao clnica de 12 meses. O cimento de ionmero de vidro convencional mostrou desempenho superior em relao eficcia mastigatria (OLIVEIRA, 2000). Em um estudo sobre o efeito do CIV sobre a dentina cariada, verificou-se que em 45% da amostra, a dentina tornou-se com consistncia endurecida. Remineralizao e at hipermineralizao foram observadas, na dentina aps o uso de restauraes com CIV (RAMOS, 2001). O Fuji IX e o Ketac Molar so materiais dentrios do tipo cimento de ionmero de vidro especialmente elaborados para serem utilizados na tcnica do ART. A prova da efetividade da tcnica foram os resultados obtidos nos campos de refugiados da Tailndia ao final de um ano, onde 79% das restauraes de ART estavam em perfeitas condies. Atravs desse trabalho concluiu-se que em um ambiente de pouca tecnologia obteve-se grande efetividade (RAMOS, 2001).

Uma avaliao clnica da alterao da microflora oral demonstrou que, aps o uso do CIV (Fuji IX) no ART, observam-se propriedades anti-cariognicas do mesmo, comprovadas pela reduo do nmero de Streptococcus mutans, o principal microorganismo associado doena crie, na saliva (GOTJAMANOS, 1996). 2.6 EVOLUO Como o desenvolvimento de materiais odontolgicos crescente, uma nova modalidade de remoo de crie vem sendo adotada, desde 1972: a remoo qumica e mecnica da crie, que uma tcnica no-invasiva para remoo do tecido cariado, que consiste na aplicao de agente qumico sobre a dentina infectada, que auxiliar na remoo da crie. Esse processo implica apenas a remoo do tecido infectado, preservando as estruturas dentinrias sadias e conseqentemente no causando irritao pulpar e desconforto ao paciente. Foi desenvolvida, pela Prof Dr Sandra Kalil Bussadori, uma nova formulao denominada Papacrie (Frmula e Ao, Brasil), que foi lanada no mercado, sob registro da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Com o intuito de globalizar a utilizao dos sistemas de remoo qumica e mecnica do tecido cariado, vem-se promovendo, no Brasil, o emprego dessa tcnica, principalmente no mbito da sade pblica. O Papacrie tem como princpio ativo a papana, endoprotena com atividade bactericida, bacteriosttica e antiinflamatria, e composto por cloramina (composto contendo cloro e amnia, com propriedades bactericidas e desinfetantes), azul de toluidina, gua, sais e espessantes. Baseia-se nos princpios da remoo qumica e mecnica do tecido dentinrio infectado, aliando a mxima preservao das estruturas dentrias sadias com o efeito antimicrobiano e antiinflamatrio dos componentes bsicos de sua formulao. O Papacrie um gel feito base de papana, uma enzima digestiva extrada da casca do mamo. A papana proveniente do ltex das folhas e frutos do mamo verde adulto, Carica papaya, cultivado nos pases tropicais como: ndia, Ceilo, frica do Sul e Hawai. A papana uma enzima similar pepsina humana, com utilizao nas indstrias alimentcias, farmacutica, cosmtica, entre outras (DA SILVA, 2005). necessrio de 30 segundos (cries agudas) ou 40 a 60 segundos (cries crnicas) para que o tecido infectado amolea e a restaurao possa ser feita. Uma reaplicao, geralmente se faz necessria. O aspecto vtreo da cavidade representa a remoo de todo tecido cariado. O Papacrie um biomaterial que associa as propriedades da remoo qumico-mecnica atraumtica da crie, com baixo custo, fcil

aplicabilidade e no necessita de aparatos tecnolgicos para ser realizado (PEREIRA, 2004). A papana interage com o colgeno exposto pela dissoluo dos minerais da dentina pelas bactrias, o que torna a dentina infectada mais amolecida, permite sua remoo por meio de instrumentais no cortantes e dispensa, assim, o uso de anestesia e de instrumentais rotatrios. A cloramina um composto que baseado no princpio de que um ingrediente ativo age no colgeno pr-degradado da leso, amolecendo-o, sem agir nos tecidos sadios adjacentes e sem provocar estmulos dolorosos. Rene caractersticas atraumticas e a ao bactericida e bacteriosttica, o que torna essa tcnica alternativa eficaz no tratamento das leses de crie (BANERJEE, 2000), e perfeitamente aplicvel tcnica do ART (PEREIRA, 2004). Da Silva et al., (2005) avaliaram a citotoxicidade in vitro do Papacrie, realizando testes a curto e longo prazo em cultura de fibroblastos nas diferentes concentraes (2%. 4%, 6%, 8% e 10%) de papana e concluram que o mesmo no demonstrou ser citotxico em cultura de fibroblastos. Segundo Bussadori (2005), importante salientar as indicaes do gel Papacrie, o qual pode ser utilizado com sucesso em pacientes com necessidades especiais, odontopediatria, adultos fbicos, cries muito prximas polpa, ou seja, em qualquer tipo de leso de crie, sendo uma das suas principais utilizaes, seu uso no mbito da sade pblica, devido ao seu baixo custo. Alm disso, no h qualquer risco se o gel entrar em contato com tecidos moles bucais, pois o mesmo no txico, como comprovado nos inmeros testes realizados.

3 DISCUSSO A j comprovada eficcia do ART, em cumprir com excelncia a misso a que se destina, que levar a preveno s regies em que esta no se faz presente pela dificuldade de acesso ou por escassez de recursos no provimento de atendimento odontolgico dentro da filosofia de promoo de sade, nos leva a crer que esta tcnica, que apresenta baixo custo e ampla cobertura, o conceito mais moderno de sade pblica, deveria ser adotada de forma mais abrangente no nosso pas, onde existem vrias regies que no possuem infra-estruturas bsicas de sade populao. Em resumo, todos os dados disponveis tendem a mostrar a eficcia, aplicabilidade, baixo custo e fcil manuseio da tcnica. Importante salientar que o ART apenas um componente do tratamento de sade bucal, o qual deve sempre comear com mensagens de promoo de sade sobre dieta prudente e tima higiene oral. Tratamento este desenvolvido para atender milhes de pessoas de pases em desenvolvimento e grupos especficos como refugiados e comunidades carentes, as quais esto impossibilitadas de obter tratamento dentrio restaurador convencional. Nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) o TRA tem sido indicado como tratamento de escolha para procedimentos clnicos em sade bucal. Portanto faz-se necessria uma avaliao de sua aplicabilidade nas condies encontradas no desenvolvimento de atividades em comunidades indgenas, assim como suas vantagens e desvantagens. Lima (2003), realizou uma anlise das Aes de Sade Bucal desenvolvidas no DSEI Parintins, e entrevistas com os ndios usurios a fim de avaliar sua compreenso e satisfao com o tratamento realizado. Os seguintes objetivos foram traados: Verificar a viabilidade da execuo do TRA nas comunidades indgenas do DSEI Parintins; Verificar a adeso do paciente ao TRA. Desde que a tcnica passou a ser utilizada nas comunidades, em 2002, foi observado pela equipe um aumento crescente no nmero de indgenas que receberam restauraes. Em 2002 foram realizadas em nove viagens s aldeias 1.723 restauraes e em 2003 foram 1.199 restauraes realizadas em seis viagens. Foram realizadas entrevistas com 22 indgenas das comunidades de Nova Alegria, Vila da Paz, Ponta Alegre, Molongotuba, Simo, Escola Agrcola So Pedro e Vila Nova.

Todos os entrevistados relataram ter gostado do tratamento restaurador atraumtico e conseguiram mastigar normalmente com o dente tratado. Dos 22 entrevistados, 17 relataram que fazer o tratamento restaurador atraumtico melhor que arrancar o dente. De acordo com as respostas colhidas no questionrio, observou-se que 100% de do entrevistados estavam satisfeitos com a restaurao feita utilizando-se o TRA e relataram estar satisfeitos com o tratamento realizado, dizendo ainda quererem que os odontlogos do DSEI continuem realizando o tratamento em rea indgena. Houve resistncia por parte dos indgenas no comeo da aplicao da tcnica TRA, pois eles associavam o ART tcnica de adequao do meio bucal feita com cimento de xido de zinco e eugenol, que possui baixa resistncia e que era usado na rotina de trabalho at 2001. Como era utilizado xido de zinco e eugenol, as restauraes eram pouco durveis e como a visitas da equipe odontolgica eram de 3 em 3 meses ou at de 4 em 4 meses, muitos pacientes ficavam com a cavidade exposta e com grau variado de incmodo, fazendo com que, ao retorno da equipe, eles no quisessem mais que colocasse a massinha branca e sim tirar o dente.

4 CONCLUSO Extensivos estudos comprovaram o sucesso na aplicabilidade, eficcia e

funcionalidade da tcnica do ART como tratamento odontolgico preventivo restaurador. O ART tem sido um sucesso pela sua utilizao em milhes de pessoas de pases em desenvolvimento que so incapazes de obter tratamento dentrio convencional ou residem em locais que no possuem infra-estrutura adequada instalao de equipamento odontolgico eltrico e que, por isso, atualmente no tm acesso ao tratamento odontolgico. Esse sucesso tambm devido utilizao do material, cimento de ionmero de vidro, pelas suas propriedades de adeso qumica ao esmalte, dentina e cemento, pela sua biocompatibilidade, durabilidade, liberao contnua de flor, atuando positivamente sobre a microbiota bucal e a dentina remanescente. Endossada por diversos autores de vrios pases e pela prpria OMS, no resta dvida de que o ART uma tcnica que tem sua indicao, como preveno em odontologia, principalmente nos estados e cidades brasileiros mais carentes de recursos financeiros destinados sade, impedindo assim que as pessoas que habitam estas regies tenham que conviver com a morbidade causada pela doena crie, que rebaixa ainda mais a sua qualidade de vida. O grande nmero de estudos sobre ART confirmou a sua aplicabilidade. Por ser uma tcnica manual de remoo de tecido dental cariado, no exige infra-estrutura voltada ao atendimento odontolgico, equipamentos eltricos e sofisticados sistemas restauradores. No estudo de Lima (2003), sobre a aplicabilidade do ART nas comunidades indgenas Sater Maw do Rio Andir, concluiu-se que vivel a realizao de ART em comunidades indgenas, devido s vantagens de sua aplicao nas condies de infra-estrutura encontrada nessas regies, em comparao com tcnicas tradicionais de restaurao, como amlgama e resinas, que necessitam de energia eltrica, por exemplo. Aps quase dois anos de utilizao da ART na rea indgena, est havendo um maior numero de pacientes a procura da equipe odontolgica para obturar o dente e no mais tirar o mesmo. Como 100% dos entrevistados aprovaram a nova tcnica podemos concluir que h uma tima aceitabilidade por parte dos indgenas, o que ajuda na aplicabilidade da tcnica.

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