Anda di halaman 1dari 28

Case

Hernia Inguinalis

Oleh: Rizka Aganda Fajrum No. BP. 0910312084

Preseptor : dr. H. Arsil Hamzah, SpB.

BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD Dr. ACHMAD MUCHTAR BUKITTINGGI 2014

BAB I LAPORAN KASUS I. Identittas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk RS No. RM : Tn. Murni : 66 tahun : Laki-laki : Balingka : Islam : Menikah : Petani : 11 Februari 2014 : 368842

II.

Anamnesa Keluhan Utama Benjolan pada kantong kemaluan sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Benjolan pada kantong kemaluan sebelah kiri sejak 2 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh adanya benjolan. Benjolan muncul setelah bekerja berat dan dapat hilang jika pasien berbaring atau di dorong masuk lagi. Saat benjolan muncul, pasien tidak mengeluh nyeri, tidak ada mual muntah, dan tidak ada pegal-pegal. Tidak ada riwayat di urut-urut pada kantong kemaluan. Riwayat BAB dan BAK tidak terganggu. Tidak ada penurunan nafsu makan. Tidak ada riwayat batuk kronik. Keluhan yang sama dirasakan juga pada kantong kemaluan sebelah kanan

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah operasi hernia sebelah kanan sebanyak 2 kali.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Status Gizi : Tampak Sakit Ringan : Compos Mentis Cooperatif : BB: 59kg TB: 160cm B. Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : 140/80 mmHg : 74x/ menit : 20x/ menit : 36,5oC

IV.

Status Generalis Kulit Warna Turgor Lesi : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak ada ruam. : Baik : Tidak ada

Kepala Bentuk Rambut : Normochepali, tidak ada deformitas : beruban warna putih, tidak ada rambut rontok.

Wajah Inspeksi : Bentuk simetris, tidak pucat, dan tidak ikterik

Mata Kelopak mata : ptosis tidak ada, edem tidak ada Konjungtiva Sclera Pupil : tidak anemis : tidak ikterik : isokhor, tepi rata, reflek cahaya langsung positif/positif, reflek cahaya tidak langsung positif/positif.

Eksoftalmus Nystagmus

: negative : negative

Gerakan bola mata baik

Telinga Bentuk Liang telinga Serumen Nyerik tarik auricular Nyeri tekan tragus : normal (eutrofilia) : lapang : negative/ negative : negative/ negative : negative/ negative

Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak di tengah dan simetris : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi : tidak ada perdarahan

Mulut dan Tenggorok Bibir Mukosa mulut Tonsil Faring : normal, tidak pucat, tidak sianosis : normal, tidak hiperemis : tidak hiperemis : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

Leher Bendungan vena Kelenjar tiroid Trakea : tidak terdapat bendungan vena : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris : di tengah

Kelenjar Getah Bening Leher Aksila : tidak terdapat pembesaran KGB leher : tidak terdapat pembesaran KGB axila

Inguinal

: tidak terdapat pembesaran KGB inguinal

Thoraks Paru Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal saat statis dan dinamis Palpasi Perkusi : gerak simetris pada kedua hemitoraks, fremitus positif/ positif : sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar sela iga VI pada linea midclavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga VIII linea axilaris anterior Auskultasi : suara nafas vesikuler positif/positif, ronkhi negative/negative, wheezing negative/ negative

Jantung Inspeksi Palpasi : tidak tampak iktus kordis : teraba pulsasi iktus kordis pada RIC V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra. Perkusi Auskultasi : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung 1 dan 2 irreguler, murmur negatif

Abdomen Inspeksi : abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae, dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena Palpasi negative. Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok negative, shifting dullness negative. Auskultasi : bising usus 4x/ menit positif normal : tidak teraba massa, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan

Genitalia Tidak tampak kelainan dari luar

Ekstremitas Tidak tampak deformitas Akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak terdapat udem pada keempat ekstremitas

V.

Status Lokalis Regio Inguinal dan Skrotal Dextra Inspeksi : Terdapat benjolan di skrotum dextra, warna seperti warna kulit sekitarnya, tidak ada tanda-tanda radang, terdapat luka bekas operasi. Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 6x5x2 cm di daerah skrotum dextra, permukaan rata, perabaan kenyal, nyeri tekan negative, fluktuasi negative, bisa dimasukkan, batas tegas. Finger Tes Ziemen Tes : hernia medialis : hernia medialis

Regio Inguinal dan Skrotal Sinistra Inspeksi : Terdapat benjolan di skrotum sinistra, warna seperti warna kulit sekitarnya, tidak ada tanda-tanda radang. Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 8x7x3cm di daerah skrotum sinistra,

permukaan rata, perabaan kenyal, nyeri tekan negative, fluktuasi negative, bisa dimasukkan, batas tegas. Finger Tes Ziemen Tes : hernia lateralis : hernia lateralis

VI.

Diagnosis Kerja Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik di dapatkan diagnosis: Hernia Inguinal Lateral Sinistra Reponible Hernia Inguinal Medial Dextra Rekuren

VII.

Tindakan

Pada pasien telah dilakukan operasi Hernioraphy Bilateral pada tanggal 15 Februari 2014.

VIII. Resume Laki-laki, 66 tahun datang ke RS dengan keluhan benjolan pada kantong kemaluan sebelah kiri dan kanan, tidak nyeri, sewarna dengan kulit, tidak ada tanda-tanda radang, fluktuasi negative, muncul setelah aktivitas berat, perabaan kenyal, permukaan rata, benjolan terdorong masuk saat posisi tidur atau berbaring. Tidak ada nyeri tekan. Riwayat operasi hernia sebelah kanan 10 tahun yang lalu. Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan tindakan hernioraphy maka di dapatkan diagnosis pada pasien ini adalah Hernia Inguinal Bilateral (Hernia Inguinal Lateral Sinistra Reponible dan Hernia Inguinal Medial Dextra Rekuren).

IX.

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi Hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan atau penonjolan dari suatu struktur/ bentuk, viscus atau organ dari tempat yang seharusnya. Pada umumnya hernia abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan toraks atau ke dalam bagian dari suatu rongga yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan umbilicus. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut, yang normalnya tidak dapat dilewati.

II.

Anatomi Kanalis inguinalis

merupakan saluran oblique yang berjalan di dinding perut. Batas dari kanalis inguinalis: Anterior/ atap aponeuroisis m. oblique externus Superior serabut bagian

bawah m. oblique internus dan m. transversus abdomen Posterior fascia transversalis Inferior bagian samping

ligamentum inguinal

Isi dari kanalis inguinalis: Pada laki-laki funikulus spermatikus (isi dari funikulus spermatikus: vas deferen, pembuluh darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh lymph). Pada wanita ligamentum rotundum. Nervus ilioinguinal. Nervus ini bersama dengan nervus iliofermoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial. Filament dari nervus genitofemoralis. Isi dari hernia bervariasi, tapi yang paling sering adalah organ dalam, pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus. Kemungkinan lainnya seperti: usus besar dan appendiks, diverticulum meckel, vesika urinaria, ovarium dengan atau tanpa tuba falopii, cairan asites. Hernia terdiri atas: cincin, kantong, da nisi hernia, atau orifisum hernia dan kantong hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantong hernia berhubungan dengan orifisium.

III.

Epidemiologi Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2% sebagai hernia femoralis dan 1% sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50% terjadi pada daerah inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus. Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum,

segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan foramen obturator serta skiatika dari pelvis.

IV.

Etiologi Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen. Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena: 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk PPOK 3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena: 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisibaik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen.

V.

Klasifikasi A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas: 1. Hernia bawaan atau congenital. Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine paten prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya. 2. Hernia dapatan atau akuisita. Terdapat dua tipe hernia akuisita: a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada : o Struktur yang menembus dinding abdomen: seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis.

o Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal o Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus b. Hernia Sekunder: terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus. B. Berdasarkan letaknya, hernia dibagi atas: a. Hernia diafragma b. Hernia umbilical c. Hernia inguinal d. Hernia femoral e. Dan lain-lain C. Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi atas: Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus, dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi inflamasi. 1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. 2. Hernia Ireponibel: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada: femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

3. Hernia obstruksi. Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah inkarserataterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata. Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia. 4. Hernia Strangulata. Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut; dan sebagai konsekuensinya

peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi

(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

5. Hernia Inflamasi. Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya: o Apendisitis akut o Divertikulum Meckel o Salpingitis akut Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang mengalami strangulasi. D. Beberapa Tipe Khusus Hernia 1. Sliding hernia (hernia en glissade). Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 % dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang terlibat. 2. Hernia Richter. Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu antemesenterik). Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi. 3. Hernia-en-WMaydls Hernia

VI.

Patofisiologi 1. Hernia Inguinalis a. Hernia Inguinalis Indirek Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup

panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma. Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk. Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens. Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens. Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis congenitalis

yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna, m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis tetap terbuka. Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus. Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel. Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadangkadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk

sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar. Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra. Hernia Skrotalis Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis. Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hernia Labialis. Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi.

b. Hernia Inguinalis Direk Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang

diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial. Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40 tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari peritoneum dan fascia transversalis. Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum. Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus super-fisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk Indirek Usia pasien Usia berapapun, terutama muda Direk Lebih tua

Penyebab Bilateral Penonjolan Muncul saat berdiri

Dapat kongenital 20 % saat batuk Tidak segera mencapai

Didapat 50 % Oblik Lurus Mencapai ukuran terbesar dengan segera tereduksi Tereduksi segera

ukuran terbesarnya Reduksi saat berbaring Dapat segera Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Leher kantong Strangulasi Hubungan dengan Sering Terkontrol Sempit Tidak jarang Lateral tidak

Jarang Tidak terkontrol Lebar Tidak biasa Medial

pembuluh darah epigastric inferior

2. Hernia femoralis Hernia femoralis umumnya dijumpai pada wanita tua, kejadian pada perempuan kira-kira 4 kali laki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada vosa ovalis di lipat paha. Secara patofisiologi peninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi

jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Hernia femoralis merupakan hernia yang berjalan melalui annulus femoralis dan canalis femoralis menuju fascia iliopectinea, dan tiba di bawah kulit pada fosca ovalis, melewati lamina criosa. Locus Minorus Resistentiae berada di Fascia tranversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut Septum Cloquetti. Bangunan antara annulus femoralis dan lamina cribosa (pada fosca ovalis) berbentuk canal dan disebut canalis femoralis. LMR bisa berupa fascia, aponeurosis, muskulus, tapi tidak berupa lobang, kecuali pada hernia inguinalis lateralis karena sebagian besar bersifat kongenital. Wanita lebih sering mengalami hernia femoralis karena: Pada canalis femoralis, pembukaan dari canalis inguinalis dimana arteri femoralis, vena dan syaraf melewati canalis tersebut. Selain itu wamota sering partus sehingga tekanan intraabdominal meningkat dan anulus femoralis menjadi lemah. Bentuk pelvis wanita yang lebih horisontal sehingga tekanan pada ligamentum inguinalnya menjadi lebih besar sehingga mudah kendor yang akan menyebabkan anulus femoralisnya menjadi lebih lemah. 3. Hernia umbilikalis a. Hernia umbilikalis intra uterine (fetalis) Dalam keadaan normal pertumbuhan janin intra uterina, terjadi perputaran usus menuju posisi viscera seperti orang dewasa. Dalam proses tersebut usus sempat menonjol ke umbilicus mulai minggu ke 6 dan berbalik lagi pada minggu ke 10 12, tumbuh dan menyelesaikan rotasinya. Kegagalan viscera untuk kembali secara lengkap ke rongga abdomen menyebabkan dinding ventral perut fetus tak terbentuk. Hal ini disebabkan rongga abdomen tak cukup besar untuk menampung viscera-viscera yang menonjol ke umbilicus (ketidak sesuaian volume usus dan volume abdomen). Pada bayi dengan omphalocele, viscera yang terletak pada umbilicus tak dilapisi kulit namun hanya dilapisi membran tralusen yang terdiri

atas membran amnion tak dilapisi peritoneum. Yang dikawatirkan adalah karena udara (terkena udara) maka membran tersebut cepat kering, terjadi nekrosis sehingga membahayakan penderita. Karenanya perlu segera dilakukan tindakan operatif dengan cara sebagian usus dipotong dan dinding usus dirapatkan. b. Hernia umbilikalis infantilis Terjadinya hernia dapat disebabkan oleh : Kongenital tak sempurna: Sejak lahir anak telah mempunyai umbilicus yang menonjol (LMR telah ada sejak lahir). Akuisital. Perawatan tali pusat yang kurang baik. Kesalahan pemotongan tali pusat, sehingga timbul infeksi dan akibatnya apponcurosis or linea alba yang melalui umbilicus berlubang. Dengan defek di atas dan dicetuskan oleh tekanan intra abdominal yang meninggi (menangis, batuk, mengejan) maka terjadi hernia. Biasanya terjadi beberapa hari setelah lahir, sampai usia 1 - 2 tahun. Hernia umbilikalis dewasa Paling banyak dijumpai pada usia pertengahan,wanita yang sering portus atau wanita gemuk (apponeurosis sekitar umbilicus menjadi kendor/ renggang). Meskipun tekanan intra abdominal yang meninggi merupakan faktor terjadinya hernia ini, namun keadaan biologik yang patut ini (untuk di tekankan) adalah adanya defek kecil persistent sejak lahir. Umbilicus yang normal tidak akan ,mengalami hernia. Biasanya defek kecil ini hanya berisis omentum yang tidak tampak. Faktor presipitasi yang ada akan mendorong omentum kedalam defek dan selanjutnya diikuti oleh colon transversum sebagai viscera pertama. Tindakan: Operatif dan dilakukan reposisi untuk menutup defek yang ada. yang digunakan adalah MAYO. LMR pada Annulus umbilicalis, tu,pada perpotongan dengan linea alba. 4. Hernia epigastrika Locus minoris resistantnya adalah linea alba antara procesus xypoideus dan umbilicus. Biasanya terdapat pada orang gemuk. Hernia ini mula-mula hanya sebagai tonjolan lemak sehingga lebih merupakan hernia adiposa yang terletak di epigastrika.

Keadaan ini disebut juga hernia epigastrika spuria (tidak berkantong). Lemak tersebut keluar melalui foramen kecil pada linea kecil pada linea alba yang dilalui oleh vasa darah. Bila keadaan berlanjut, maka lemak preperitoneal akan ikut tertarik dan akan menarik peritoneum pula sehingga terbentuk kantong hernia. Inilah hernia yang murni, disebut hernia epigastrica vera. Kebanyakan membutuhkan operasi dini saat hernia masih kecil karena nyeri. 5. Hernia obturatoria Foramen obturatoria ditutup oleh membrane obturatoria dan sulcus obtorius dapat terbentuk canalis obturius (locus minoris resistant). Pintu hernia mulai dari foramen obturatorium masuk canalis obturatoria dan keluar dari rongga pelvis menuju dorsal dari m.gracillis setinggi percabangan a.femoralis yang memberi cabang rr.perinealis a.femoralis. 6. Hernia diafragmatica Hernia akibat penonjolan viscera abdomen ke dalam rongga thorax melalui suatu pintu pada diafragma. Menurut sebabnya dibagi menjadi: a. Hernia Diafragmatica traumatica Merupakan hernia akuisital, karena pukulan, tembakan, tusukan yang dapat menyebabkan diafragma menjadi lemah atau berlubang. Sehingga isi rongga abdomen menuju rongga thorax. Bisa juga karena abses hepar yang meluas kebawah diafragma (abses Subphrenicus) sehingga bagian diafragma disitu menjadi lemah dan menjadi LMR. Sebagian besar hernia (70 % ini terjadi di bagian kiri karena di bagian kanan terdapat hepar). Pada hernia diafragmatica yang disebabkan adanya abses hepar pada umumnya terdapat fistula dengan bronchus lobus bawah. Hal ini disebabkan oleh permukaan diafragma dari lobus bagian bawah menjadi lengket jauh sebelum terjadi perforasi. b. Hernia diafragmatica non traumatica 1) Kongenital Yang sering terjadi adalah tidak menutupnya diafragma secara sempurna selama pertumbuhan janin, sehingga usus bisa masuk kerongga thorax. Dikenal antara lain : a) Hernia pleuroperitoneal (hernia bochdalek). Enam kali lebih sering terjadi pada bagian sebelah kiri. Locus Minoris Resistent di foramen bochdalek.

Foramen bochdalek merupakan celah yang terbentuk oleh serabut -serabut diafragma yang saling bersimpangan, yaitu pars lumbalis dan pars cotalis diafragma. Akibatnya menjadi hubungan bebas kedua organ tanpa kantong hernia (baik peritoneum maupun leural). Dengan demikian thorax dipenuhi oleh viscera abdomen dan tidak hanya terjadi colaps pilmo homolateral tetapi juga terjadi pergeseran jantung dan struktur mediastinal kesisi yang berlawanan. Dan dengan demikian menekan pulmo yang berlawanan pula. Keadaan ini cukup gawat dan perlu koreksi segera. b) Hernia parasternalis (hernia morgagni). Locus Minoris Resistent di foramen morgagni. Foramen Morgagni merupakan celah antara perlekatan diafragma pada costa dan sternum dimana bisa dilalui oleh vasa epigastrica superior. Disebabkan pertumbuhan otot yang kurang di sekitar foramen morgagni. Pada infant terbentuk kantong peritoneum yang berisi hepar atau usus. Bila terjadi pada orang dewasa, selain disebabkan karena foramen morgagni yang cukup besar juga dikarenakan faktor-faktor predisposisi lainnya. Isi hernia umumnya lemak pre peritoneal. c) Tak terbentuknya segmen pleuroperitoneal. Terletak disebelah lateral arcus lumbocostalis. Bisa hanya merupakan celah kecil dimana pleura langsung berhubungan dengan lemak pre peritoneal dari dekat kutub superior ginjal. Bila segmen tak terbentuk sama sekali (congenital absent) terdapat kantong yang merupakan kombinasi pleura dan peritoneum. Yang lebih sering terjadi: celah terletak jauh ke belakang sehingga organ peritoneal mendesak masuk rongga thorax dengan kantong hanya terdiri dari pleura. 2) Akuisital a) Hernia hiatus oesophagus. Sebetulnya kurang tepat menggolongkan hernia ini pada jenis akuisital, karena untuk terbentuknya kadang ada faktor kongenital, yaitu: hiatus terlalu besar (lebar) dan oesophagus terlalu pendek bila oesophagus terlalu pendek (kongenital) maka ketika lahir telah dijumpai bagian atas ventriculus yang berada di mediastinum posterior. Namun oesophagus pendek dapat juga terjadi secara akuisital,

misal akibat kontraktur (jaringan parut akibat oesophagus peptic). Locus Minoris Resistent didekat hiatus oesophagus. Dalam keadaan demikian maka isi hernia adalah oesophagustratic junction yang tertarik keatas. Sedang bila hernia terjadi karena hiatus terlalu besar (lebar) hernia timbul secara perlahan, tergantung ukuran hiatus dan kekuatan otot yang membatasi hiatus. Dalam hal ini maka kantong peritoneum beserta fundus lambung akan mendesak ke hiatus oleh tekanan abdomen dan thorax yang berbeda. Biasanya oesophagastrik juntion pada keadaan ini terletak normal di bawah diafragma. Dalam keadaan normal oesophagus dan ventriculus membentuk sudut yang runcing sehingga tidak memungkinkan terjadinya reflux. Namun kadang kadang terdapat kelainan dimana sudut tersebut tidak runcing sehingga ada kemungkinan terjadi reflux. Sehingga cardia bisa masuk ke rongga thorax melalui hiatus. Hernia yang demikian disebut hernia oesophagus tipe sliding (sudut oesophagus dan ventriculus tumpul). Ini lain dengan sliding hernia. Jadi pada hernia histus oesophagus : Sudut menjadi tumpul (normal runcing) Cardia dapat masuk ke rongga thorax Terjadi reflux Rasa seperti gejala gejala radang oesophagus Hernia oesophagus kadang dapat terjadi melalui tempat yang lemah. Pada keadaan ini sudut yang terbentuk normal, namun karena suatu sebab terdapat defek disamping hiatus. Akibat cardia masuk melalui defek tadi.

VII.

Diagnosa 1. Anamnesa Gejala atau keluhan klinis hernia bergantung pada jenis hernia, biasanya berupa benjolan yang muncul di lokasi hernia. Timbul benjolan di lipat paha yang hilang timbul. Pada keadaan lanjut dapat menetap (irreponible), kecuali pada hernia inguinalis medialis tidak terjadi irreponibilis.

Penonjolan timbul jika tekanan intraabdomen naik. Benjolan dapat hilang jika pasien tiduran atau dimasukkan dengan tangan (manual). Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi. Terdapat faktor-faktor predisposisi.

2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi. Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Pasien diperiksa dalam keadaan berdiri dan diminta untuk mengejan, Pada saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Ini juga dilakukan untuk membedakan dengan limfadenopati. Benjolan yang terlihat di atas lipat paha menunjukkan hernia inguinalis, sedang di bawah lipat paha menunjukkan hernia femoralis. Pada hernia yang telah terjadi incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan udema. b. Auskultasi. Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. c. Palpasi. Pada palpasi akan teraba benjolan berbatas tegas, bisa lunak atau kenyal tergantung dari isi hernia tersebut. Untuk membedakan hernia inguinalis lateralis dan medialis dapat digunakan 3 cara: Finger test. Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti karet). Dari skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam

hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari berarti hernia inguinalis medialis. Ziemen test. Dilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian pasien diminta mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis. Tumb test. Sama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis femoralis adalah ibu jari. Pada anak kecil pada saat palpasi dari corda maka akan teraba corda yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan dengan menggelitik anak. Maka akan teraba seperti benang sutra yang dikumpulkan (silk sign). Diapanoskopi. Untuk melihat apakah ada cairan atau tidak, dilakukan untuk membedakan dengan hidrocele testis. Caranya dengan menyinari scrotum dengan senter yang diletakkan di belakang scrotum. Pada pemeriksaan transluminasi didapatkan hasil negatif karena hernia berisi usus, omentum atau organ lainnya, bukan cairan.

VIII. Diagnosa Banding 1. Limfadenitis. Disertai tanda radang local umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilicus. 2. Lipoma yaitu Lemak praperitoneal melalui cincin inguinal. Kadang tidak dapat dibedakan dengan benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. 3. Hidrokel. Mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel pemeriksaan transluminasi/ diapanoskopi akan memberi hasil positif. 4. Testis ektopik. Yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

IX.

Pemeriksaan Penunjang Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai. 1. USG pada daerah inguinal dengan posisi supine dan posisi berdiri dengan maneuver valsava, untuk membedakan hernia inkerserata dengan nodus limfatikus inguinal patologis. Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada Spigelian hernia. 2. Foto Rontgen biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis hernia. Rontgen hanya diperlukan untuk hernia interna, misalnya hernia diafragmatica. Sedangkan USG bisa digunakan untuk menyingkirkan diagnosis massa yang berada di dalam dinding abdomen atau untuk menyingkirkan diagnosis bengkaknya testis. Jika dicurigai adanya hernia strangulata, maka bisa dilakukan pemeriksaan radiologik berupa: Foto rontgen dada untuk menyingkirkan adanya gambaran udara bebas (sangat jarang terjadi). Foto abdomen PA dan posisi supine untuk mendiagnosis obstruksi vesika urinaria untuk mengidentifikasi daerah diluar rongga abdomen. 3. Herniografi Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin. 4. CT dan MRI Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya: hernia obturator) 5. Laparaskopi. Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa. 6. Operasi Eksplorasi. Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

X.

Tatalaksana

Operasi merupakan tindakan paling baik dan dapat dilakukan pada: Hernia reponibilis Hernia irreponibilis Hernia strangulasi Hernia incarserata

Tujuan operasi hernia: Reposisi isi hernia Menutup pintu hernia Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

Dasar indikasi operasi untuk hernia adalah: Timing Operasi Elektif dilakukan pada hernia reponibilis 2 x 24 jam dilakukan pada hernia irreponibilis Speed operasi dilakukan untuk hernia incarserata dengan penderita yang mengalami tanda-tanda ileus, tetapi belum terjadi iskemi dan ganggren pada isi hernia. Bila keadaan yang mengancam jiwa maka dilakukan tindakan konservatif. Tindakan ini dilakukan bila hernia masih reponibilis. Tindakan paliatif dilakukan pada pasien dengan keadaan umum yang jelek dan hernia incarserata untuk mengatasi ileus, baru kemudian dilakukan penutupan hernia. Operasi hernia dilakukan dalam 3 tahap: 1. Herniotomy Membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis. 2. Hernioraphy Mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada conjoint tendon (penebalan antara tepi bebas m.obliquus intraabdominalis dan m.transversus abdominis yang berinsersio di tuberculum pubicum). 3. Hernioplasty Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale agar LMR hilang/tertutup dan dinding perut jadi lebih kuat karena tertutup otot. Hernioplasty pada hernia inguinalis lateralis ada bermacam-macam menurut kebutuhannya: a. Ferguson, yaitu fuuniculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari m.obliquus eksternus dan internus abdominis dan m.obliquus internus dan m.transversus

abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculuc spermaticus di dorsal, kemudian apponeurosis m.obliquus eksternus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. b. Bassini. M.Obliquus internus dan m.transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinale. Funiculus spermaticus diletakkan ventral dari m. tadi tetapi dorsal dari apponeurosis m.obliquss eksternus sehingga canalis inguinalis tetap ada. Dengan cara ini kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari canalis inguinalis, sehingga locus minoris resistens hilang. c. Halstedt. Dilakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minoris resistens. M.Obliquus eksternus abdominalis, m.obliquus internus abdominis dan m.obliquus transversus dijahitkan pada ligamentum inguinal dan meletakkan funiculus spermaticus pada subcutis.