Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA MATA KULIAH KEPERAWATAN DEWASA II PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES

FALETEHAN SERANG BANTEN

Nama pasien / keluarga : Hubungan Keluarga : No 1 KOMPONEN PENGKAJIAN Pengetahuan

Usia :

No.RM:

Diagnosa Medis : Tanggal Pengkajian : EVALUASI Komponen TGL

Sikap

HASIL KEBUTUHAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN PENKES PENKES 1. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak perlu Pemateri : kondisi penyakit saat Media : ini 2. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak perlu Pemateri : ttg prosedur dan Media : terapi yang akan dijalani pasien 3. Apakah pasien dan Tahu Perlu Tangal : keluarga mengetahui Tidak tahu Tidak Perlu Pemateri : kebutuhan di rumah Media : sakit dan di rumah : nutrisi, mobilisasi, eliminasi, personal hygien Apakah pasien / keluarga Positif Perlu Tangal : setuju untuk melakukan Negatif Tidak perlu Pemateri :

Hasil Tahu Tidak tahu

Tahu Tidak tahu

Tahu Tidak tahu

Tahu Tidak tahu

latihan sesuai kondisi pasien

dengan

Media : Tahu Tidak tahu

Keterampilan

Positif Negatif

Perlu Tidak perlu

Tangal : Pemateri : Media :

Tahu Tidak tahu Tahu Tidak tahu

Tahu Tidak tahu

Tahu Tidak tahu