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MINISTERIO DE EDUCACIN UNIVERSIDAD NACIONAL DE MISIONES

Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales Tucum n !"#$ % &&'' % (osadas ) Misiones

2009 Ao de Homenaje a Ral Scalabrini Ortz

1. FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIN CONCURSOS PBLICOS Y ABIERTOS DE ANTECEDENTES Y OPOSICIN

A) Unidad Acadmica: B) D n!minaci"n d # C!nc$%&! FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS SOCIALES B.1 Categora B.2 Dedicacin B.3 Asignatura B.4 Departamento / rea

C' APELLIDO Y NOMBRE DEL ASPIRANTE D' L$(a% ) F c*a d Nacimi n+! D,a - M & - A.!: L!ca#idad D /a%+am n+! P%!0incia DNI LE LC N1

E' TIPO ) N1 d DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Tachar o !ue no corresponda"

N!+a: S ad2$n+a%3 c!/ia& d #a& 14 ) 54 /3(ina& d # d!c$m n+!6 a# #a ca%/ +a d d!c$m n+aci"n /%!7a+!%ia. F' DOMICILIO REAL CALLE: Pi&!: L!ca#idad D /a%+am n+! Pa%+id! P%!0incia T.E.: 8' DOMICILIO ESPECIAL
9C!n&+i+$id! n P!&ada&6 Mn &. : C.P. ;;<<

N1 D/+!.:

E mai#: CALLE: Pi&!: L!ca#idad D /a%+am n+! P%!0incia E mai#: D/+!.: N1

T.E.:

H'

L$(a% ) = c*a d in&c%i/ci"n: #########

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5. CURRICULUM >ITAE ?$ & ad2$n+a ) =!%ma /a%+ d #a /% & n+a in&c%i/ci"n:

5.1 5.5 5.; 5.B 5.C 5.D 5.E

5.F 5.H 5.1< 5.11 5.15 5.1; 5.1B 5.1C 5.1D

ANTECEDENTES PERSONALES ESTUDIOS REALI@ADOS Y TATULOS OBTENIDOS TESIS DE DOCTORADO O MAESTRAA BECAS CURSOS DE PERFECCIONAMIENTO DISTINCIONES : PREMIOS ANTECEDENTES DOCENTES Y DE IN>ESTI8ACIN (Cargos docentes$ c%tedras dictadas& cargos ' (unciones en in)estigacin" CAR8OS Y FUNCIONES DESEMPEGADOS MIEMBRO DE IURADOS 9TESIS6 CONCURSOS6 OTROS' CARRERA DE IN>ESTI8ADOR PATENTES J CON>ENIOS SEMINARIOS6 CONFERENCIAS6 Y CURSOS DICTADOS TRABAIOS PUBLICADOS * AC+,TAD*- ,A.A ,/B01CA.
+2 .+31-TA- ,+.14D1CA-$ ACTA- D+ C*25.+-*-$ 01B.*- * CA,6T/0*- D+ 01B.*-

F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &:

F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &: F!2a - &:

TRABAIOS DE TRANSFERENCIA6 EKTENSIN EFECTUADOS FORMACIN Y DIRECCIN DE RECURSOS HUMANOS OTROS ANTECEDENTES

TOTAL FOIAS: An L! IIM H.C.S O%d nanNa <5E-<B

;. DOCUMENTACIN PROBATORIA
C!n % &/ c+! a #a d!c$m n+aci"n /%!7a+!%ia de os ttulos y antecedentes e aspirante de7er% presentar un s o 8uego de (otocopias autenticadas por autoridad competente.

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+n cuanto a as publicaciones$ e aspirante de7er% acompa9ar un e8emp ar o (otocopia !ue se ane:ar% a a documentacin pro7atoria$ de7iendo presentar un istado /!% d$/#icad! con as descripciones de car%cter 7i7 iogr%(ico.

B.J PROPUESTA DE DESARROLLO INSTITUCIONAL ,ara e rea o materia o78eto de concurso.

F!2a&: TOTAL F!2a&:

C.1.J PLAN DE IN>ESTI8ACIN C.5.J PLAN DE EKTENSIN

F!2a&: TOTAL F!2a&: F!2a&: TOTAL F!2a&:

D.1.J PRO8RAMA DE LA ASI8NATURA6 TALLER6 SEMINARIO. J Pa%a #a Ca+ (!%,a d P%!= &!% & D.1.J PRO8RAMA DE TRABAIOS PROCTICOS J Pa%a #a ca+ (!%,a d A$Li#ia% &

F!2a&: TOTAL F!2a&:

F!2a&: TOTAL F!2a&:

E. DECLARACIN IURADA (Tachar lo que no corresponda) E.1.J D c#a%! 7a2! 2$%am n+!$ reunir os re!uisitos esta7 ecidos en e Art. 4; de a 0e' 2<.1=4$ como asimismo no estar comprendido en os impedimentos pre)istos en e Art. <;& SI igua mente dec aro conocer as pre)isiones esta7 ecidas en e Art. =;$ am7os de a misma NO

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0e'. E.5.J D c#a%! 7a2! 2$%am n+! ha7er e8ercido a Docencia /ni)ersitaria en otras uni)ersidades p>7 icas o pri)adas. SI E.5.1.J +n caso a(irmati)o ?esta7a en )igencia a carrera docente en dicha uni)ersidad en ese periodo@ SI NO NO

E.;.J D c#a%! 7a2! 2$%am n+! cump ir con os re!uisitos esta7 ecidos en e .Agimen 5enera de Carrera Docente (*rd. BC- CC1/C4" )igente para a Categora o78eto de Concurso$ ' SI conocer ' cump ir as condiciones particu ares especi(icadas en e ,er(i de Cargo e a7orado para e presente concurso. E.;.1.J +n caso negati)o$ d c#a%! 7a2! 2$%am n+! ha7er presentado ante as autoridades pertinentes una so icitud de e:cepcin a dicho per(i para poder participar de concurso en e SI !ue me inscri7o como aspirante.

NO

NO

E.B.J D c#a%! 7a2! 2$%am n+! !ue os datos ' a in(ormacin consignados son rea es. Asimismo$ asumo a responsa7i idad por errores de trascripcin$ i egi7i idad de os te:tos$ (irmas o se os$ as como por a impresin de os datos consignados o su (a ta de identi(icacin en a documentacin presentada o a (a ta de identi(icacin de domici io constituido$ como as tam7iAn a admisin de toda responsa7i idad por e)iccin ' as consecuencias emergentes de a in(ormacin consignada en esta inscripcin.

E.C.J La /% & n+aci"n d &+a &!#ici+$d d in&c%i/ci"n importa por parte de aspirante e conocimiento de as condiciones (i8adas en e .eg amento 5enera de Concursos para a ,ro)isin de Cargos Docentes (*rd. C- 2D C2E/C4"$ .eso ucin de Conse8o Directi)o 2; 2C2/C4 ' .Agimen 5enera de Carrera Docente (*rd. 2; CC1/C4" 0ugar ' Fecha.................................... Firma ' ac aracin de aspirante Firma ' ac aracin de persona !ue recepcionaG
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