Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a. Nama/Kelamin/Umur/ b. Pekerjaan/pendidikan c. Alamat : DW / Perempuan / 19 tahun : Ibu rumah tangga / tamat SLTA : Seberang Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan b. Jumlah Anak/ Saudara : Menikah ( januari 2012 ) : - / 1 orang

c. Status Ekonomi Keluarga: Mampu , penghasilan suami pasien Rp.1.500.000 / bulan seorang buruh d. KB e. Kondisi Rumah : Tidak ada : yang bekerja sebagai

Rumah permanen, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi. Lantai rumah dari semen, ventilasi udara dan sirkulasi udara baik, pencahayaan cukup

WC dalam rumah Listrik ada Sumber air : PDAM, air minum air PDAM yang dimasak. Di halaman rumah terdapat beberapa tanaman di dalam pot Bak mandi dan jamban terlihat bersih Sampah dibuang ke tempat pembuangan sampah Rumah dihuni oleh pasien beserta suami pasien

Kesan : Higiene dan sanitasi baik

f. Kondisi Lingkungan Keluarga Pasien tinggal di lingkungan perumahan yang tidak terlalu padat penduduk

3. Aspek Psikologis di keluarga Hubungan dengan keluarga baik Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : kontrol kehamilan Riwayat penyakit sekarang : Nyeri pinggang menjalar ke ari ari ada, hilang timbul Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan tidak ada Keluar air air yang banyak dari kemaluan tidak ada Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu HPHT 4 3 2012 TP 11 12 2012

Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu RHM : mual ( + ), muntah ( - ), perdarahan

5. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga Tidak pernah hamil sebelumnya Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, ginjal, liver, hipertensi, diabetes dan alergi Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kejiwaan, keturunan dan penyakit menular

6. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Nadi Nafas TD Suhu TB BB Mata Kulit THT KGB Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Kiri : iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : : 1 jari medial LMCS RIC V : simetris ki=ka : fremitus ki=ka : sonor : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) :baik : CMC : 88x/ menit : 20x/menit : 110/70 mmHg : 37,2 0C : 149 cm : 54 Kg BB sebelum hamil : 46 Kg

: Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

Kanan : LSD Atas Auskultasi : RIC II : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

: status obsterik

10

Punggung Alat kelamin

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada. : tidak ada kelainan

Anggota gerak : Rf +/+, Rp -/-

Status Obstetrikus Muka Mammae Abdomen Inspeksi : cloasma gravidarum ( + ) : mammae membesar, areola / papil hiperpigmentasi : : perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan, strieae gravidarum ( + ), linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik ( - ) Palpasi LI : : fundus uteri teraba 4 jari bawah processus xiphoideus, teraba massa besar, lunak, noduler LII : teraba tahanan terbesar di kiri, teraba bagian bagian kecil janin di kanan LIII : teraba massa bulat, keras, floating LIV : tidak dilakukan TFU : 28 cm Perkusi Auskultasi Genitalia TBA : 2325 : timpani : BU ( + ) normal, BJJ : 142x / menit his : ( - )

: Inspeksi : vulva / uretra tenang

7. Laboratorium : Hb :10,2 gr % 8. Pemeriksaan anjuran : Pemeriksaan golongan darah Pemeriksaan kadar besi serum 11

USG

9. Diagnosis Kerja G1P0AOH0 gravid aterm 35 36 minggu Janin hidup tunggal, intrauterine, presentasi kepala

10. Manajemen a. Preventif : Meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung kadar besi tinggi seperti daging, beras merah, dll Kontrol secara teratur ke puskesmas

b. Promotif : Edukasi pasien untuk makan teratur dan gizi seimbang Edukasi pasien mengenai tanda bahaya dalam kehamilan Edukasi pasien mengenai rencana persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan\

c. Kuratif

Tablet Fe 1x1 tablet Asam folat 1x1 tablet Calsium lactate 1x1 tablet

d. Rehabilitatif : Kontrol teratur ke Puskesmas untuk pemantauan kehamilan Segera datang pada petugas kesehatan jika sudah terdapat tanda tanda melahirkan

12

Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Lubuk Begalung

Dokter Tanggal

: Septry : 9 November 2012

R/ SF tab 1 dd tab I

No XXX

__________________________________ R/ Asam folat tab 1 dd tab 1 __________________________________ R/ LC tab 1 dd tab I __________________________________ No XXX No XXX

Pro

: Ny. DW

Umur : 19 tahun Alamat : Seberang Padang

13