DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang Undang No. 7 Tahun 1 !1 Tentang "a#ib $apo% &etenagake%#aan di Pe%usahaan '. &()*+,&'S, -) 1. &ode "ilayah 2. No. Penda.ta%an /. Tahun 0

1. &ode &$U,

2. $apo%an yang ke 0

3. &*')''N P*4US'5''N 1. a. Nama Pe%usahaan b. 'lamat Pe%usahaan 7. &ode Pos d. No. Telp.9+a: 0 PT. )*$T' 3U'N' P4'T'6' 0 0 18/28 0 821 ;

2. <enis Usaha

0 <asa

/. a. Nama dan 'lamat Pemilik Pe%usahaan b. Nama dan 'lamat Pengu%us Pe%usahaan

0 )%s. )a=i 3a7htia%> S5> <l. ?unung 3along ,92> 4t.88 > 4@. 881> &el. $ebak 3ulus> &e7. Ailandak> <aka%ta Selatan 0 Nina 'gustina> S5> <l. 3ukit ?ol. Utama , no.21 P)> 4t.812> 4@.812> &el. Pondok Pinang> &e7. &ebayo%an $ama> <aka%ta Selatan 0 Tanggal 2/ 3ulan 3ulan 8 7 Tahun Tahun 2 8 1 /

1. a. Pendi%ian Pe%usahaan

b. Pe%pindahan Pe%usahaan 0 Tanggal 7. 'lamat $ama

0 BBBBBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBBBBB.

-)

)iisi oleh Petugas )inas Tenaga &e%#a &ab. 9 &ota Setiap Penda.ta%an Ulang di@a#ibkan untuk melampi%kan .oto 7opy "a#ib $apo% yang lama> ke7uali bagi Pe%usahaan yang ba%u

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA _2_

2.

Status Pe%usahaan

0 C

Pusat Aabang

<umlah Aabang

0 di ,ndonesia 0 ; 0 di $ua% ,ndonesia 0 BB..

6.

Status Pemilikan C S@asta Pe%se%o Patungan dengan 'sing> Nega%a 'sing> Nega%a Pe%um Pe%usahaan )ae%ah Dayasan &ope%asi Pe%seo%angan 3adan Usaha $ainnya

7.

Status Pe%modalan

P6)N P6'

S@asta Nasional <oint Eentu%e 'sal Nega%a BBBBBBBBBB

A. &*')''N &*T*N'?'&*4<''N 1. Tenaga &e%#a &elompok Umu%

APU5

U6U6 5ubungan &e%#a Tetap

APU34 APU3$ APU5

Tidak Tetap
APU34 APU3$

<umlah

$aki;laki "N, "anita "N'

F 1! Tahun G 1! Tahun F 1! Tahun G 1! Tahun

$aki;laki "anita <U6$'5

0 0 0 0 0 0 Penanaman 6odal )alam Nege%i Penanaman 6odal 'sing Aa%a Pembaya%an Upah 5a%ian Aa%a Pembaya%an Upah 3o%ongan Aa%a Pembaya%an Upah 3ulanan

&ete%angan P6)N P6' APU5 APU34 APU3$

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA _3_

2.

"aktu &e%#a
7 #am9ha%i dan 18 #am9minggu ! #am9ha%i dan 18 #am9minggu 12 #am9ha%i dan 18 #am9minggu 12 #am9ha%i selama 18 ha%i te%us mene%us 12 #am9ha%i selama 11ha%i te%us mene%us &u%ang atau sama dengan 21 #am9minggu &u%ang atau sama dengan 28 #am9minggu $ebih lama da%i 7 #am atau !#am9ha%i dan 18 #am9 6inggu ku%ang da%i 12 #am pe% ha%i

/.

Penggunaan 'lat dan 3ahan ( didalam ku%ung ditulis #umlah dengan angka ) ( ) &etel Uap ( ) 3e#ana Uap Pesa@at 'ngkat dan 'ngkut <enis 0 ( ) BBBBBBBBBBBB.. ( ) BBBBBBBBBBBB.. ( ) BBBBBBBBBBBB.. ( ) 6oto% $ist%ik ( ) ,nstalasi $ist%ik ( ) Sa%ana P%oteksi &ebaka%an ,nstalasi Pemadam &ebaka%an <enis 0 ( ) BBBBBBBBBBBBBB ( ) BBBBBBBBBBBBBB ( ) BBBBBBBBBBBBBB ( ) Penyalu% Peti% ( ) Pembangkit list%ik ( ) Pesa@at Tenaga dan P%oduksi ( ) $i.t ( ) Tu%bine ( ) 3ahan 4adio 'kti. ( ) Pe%an7ah 3e#ana Tekan <enis 0 ( ) BBBBBBBB. ( ) BBBBBBBB. 3ahan 3e%a7un dan 3e%bahaya <enis 0 ( ) BBBBBBBBBB.. ( ) BBBBBBBBBB..

1.

$imbah P%oduksi a. b. 7. d. $imbah P%oduksi ,nstalasi Pengolah $imbah 'mdal Se%ti.ikat No. Tanggal 3ulan 0 Tahun 0 0 0 Padat ada Pe%nah 'da Aai% Tidak 'da Tidak Pe%nah ?as

2.

Pengupahan a. b. 7. d. <umlah upah selu%uh peke%#a yang dibaya%kan Tingkat upah te%tinggi Tingkat upah te%endah <umlah Peke%#a Pene%ima Upah 6inimum &ab.9&ota 0 4p. BBBBBBBBBBBB 0 4p. BBBBBBBBBBBB 0 4p. BBBBBBBBBBBB 0 BBBBB. (%ang ( ..BBB H)

6. 7.

Tun#angan 5a%i 4aya &eagamaan 3onus 9 ?%ati.ikasi

0 0

1 3ulan Upah 1 3ulan ?a#i

F 1 3ulan Upah F 1 3ulan ?a#i G 1 3ulan ?a#i

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA _4_

!. +asilitas Pe%usahaan a. +asilitas &eselamatan dan &esehatan &e%#a P2&/ )okte% Peme%iksa -) Pa%amedis -)

Poliklinik b. +asilitas &ese#ahte%aan &ope%asi ka%ya@an Unit &3 Pe%usahaan .

'hli Petugas &/ -)

4egu Pemadam kebaka%an

Sa%ana ,badah Pe%umahan ka%ya@an

(lah %aga dan &esenian &antin

TP'

<aminan Sosial Tenaga &e%#a ( <amsostek ) a. b. 7. d. 6ulai men#adi pese%ta Nomo% Penda.ta%an <umlah Pese%ta 0 Tanggal 0 0 Tenaga &e%#a &elua%ga 3ulan Tahun

1 <aminan &e7elakaan &e%#a 2. <aminan kematian /. <aminan 5a%i Tua 1. <aminan Pemeliha%aan &esehatan

18

P%og%am Pensiun )ilaksanakan oleh )ana Pensiun Pembe%i &e%#a )ilaksanakan oleh )ana Pensiun $embaga &euangan

11

Pe%angkat 5ubungan ,ndust%ial a. b. Pe%angkat 5ub. &e%#a P& PP &&3 Tgl. Pengesahan P& 9 &&3 P2&/ 'pindo

Pe%angkat (%ganisasi &etenagake%#aan 3ipa%tit SPS3 (%gs. $ain

&ete%angan 0 ' 0 3adan Penyelengga%a adalah PT. <'6S(ST*& 3 0 3adan Penyelengga%a selain PT. <'6S(ST*& A 0 )itanggung Sendi%i &&3 0 &esepakatan &e%#a 3e%sama P& 0 Pe%#an#ian &e%#a PP 0 Pe%atu%an Pe%usahaan -) 0 )iisi <umlah Tenaga &e%#a

SPS3 (%gs. $ain P2&/ 'pindo

0 Se%ikat Peke%#a 9 3u%uh 0 (%ganisasi lain yang ada di Pe%usahaan 0 Panitia Pembina &eselamatan dan kesehatan &e%#a 0 'sosiasi Pengusaha ,ndonesia

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA

_5_

12

4en7ana Peke%#a yang dibutuhkan )alam 12 3ulan yang 'kan )atang 9 4en7ana AT&, yang akan )ibe%angkatkan 0 a. <umlah 0 BBBBB (%ang 0 $ 0 BBBBBB.. (%ang P 0 BBBBBBB(%ang b. 4in7ian 4en7ana &ebutuhan Peke%#a 12 3ulan yang 'kan )atang.
P*N),),&'N Nama <abatan &ode -) S) S6TP S6T' )/ S1 <umlah Tetap "N, Tidak Tetap 5U3UN?'N &*4<' "N' Tidak Tetap Tetap P*NA' Tidak Tetap Tetap

BBB.. BBB.. BBB.. BBB.. BBB.. 1/ Peke%#a 12 3ulan te%akhi% 9 AT&, yang sudah dibe%angkatkan 12 bulan te%akhi% 0 a. <umlah peke%#a 0 BBBBBBBB (%ang $ 0 BBBBBBB.. (%ang " 0 BBBBBBBB.. (%ang b. 4in7ian &ebe%adaan Peke%#a dalam 12 3ulan T%akhi%.
P*N),),&'N Nama <abatan &ode -) S) S6TP S6T' )/ S1 <umlah Tetap "N, Tidak Tetap 5U3UN?'N &*4<' "N' Tidak Tetap Tetap P*NA' Tidak Tetap Tetap

BBB.. BBB.. BBB.. BBB.. BBB.. 11 12 a. <umlah Pene%imaan Peke%#a selama 12 bulan te%akhi% b. <umlah Peke%#a yang be%henti selama 12 3ulan Te%akhi% P%og%am Pelatihan a. P%og%am pelatihan 3agi Peke%#a b. P%og%am Pemagangan 7. +asilitas Pelatihan d. P%og%am Pengindonesiaan 'da 'da 'da 'da Tidak Tidak Tidak Tidak 0 BBBBBBBBBB (%ang 0 BBBBBBBBBB (%ang

-) )iisi oleh &anto% )epa%temen Tenaga &e%#a setempat P*NA' 0 Penyandang Aa7at

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DKI JAKARTA

_,_

16

Pe%en7anaan &ebutuhan $atihan 3agi Peke%#a ( )i%in7i 6enu%ut &e#u%uan ) &e#u%uan BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB <umlah &ode -) <umlah Pese%ta BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB

). 1

P*N?*S'5'N )emikian dibuat menu%ut keadaan sebena%nya BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.. ( Tanda Tangan ) Pengu%us 9 Pemilik Pe%usahaan

-) a. Telah menda.ta% di BBBBBBBBBBBBBB. b. Nomo% Penda.ta%an BBBBBBBBBB Tanggal 7. Tanggal 3ulan Tahun

d.

&e@a#iban menda.ta% kembali 0 3ulan Tahun

BBBBBBB.> BBBBBBBBBBB &anto% )inas Tenaga &e%#a &ab. 9 &ota &epala BBBBBBBBBBBBBBB. Nip. BBBBBBBB.. Aatatan 0

Setiap pendaftaran u an! di"a#i$%an untu% &e a&pir%an f't' ('p) $entu% "a#i$ ap'r ta*un +e$e u&n)a
3ankto Putih untuk pe%usahaan 6e%ah a%sip dinas &ab.9 &ota &uning a%sip )inas P%opinsi