DEFINISI

Menurut Price, (2006) stroke non hemoragik (SNH) merupakan gangguan sirkulasi cerebri yang dapat timbul sekunder dari proses patologis pada pembuluh misalnya trombus, embolus atau penyakit askuler dasar seperti artero sklerosis dan arteritis yang mengganggu aliran darah cerebral sehingga suplai nutrisi dan oksigen ke otal menurun yang menyebabkan ter!adinya in"ark# Sedangkan menurut Pahria, (200$) Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak ter!adi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh# ETIOLOGI Menurut Smelt%er, 2002 penyebab stroke non hemoragik yaitu& a# 'rombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher) Stroke ter!adi saat trombus menutup pembuluh darah, menghentikan aliran darah ke !aringan otak yang disediakan oleh pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang# 'rombosis ini ter!adi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia !aringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya# 'rombosis biasanya ter!adi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur# Hal ini dapat ter!adi karena penurunan akti itas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemia serebral# 'anda dan ge!ala neurologis seringkali memburuk pada $( !am setelah trombosis# b# )mbolisme cerebral

)mboli serebral (bekuan darah atau material lain yang diba*a ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara# Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di !antung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral# )mboli tersebut berlangsung cepat dan ge!ala timbul kurang dari +0,-0 detik c# .skemia Suplai darah ke !aringan tubuh berkurang karena penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah# MANIFESTASI KLINIS Menurut Smelt%er dan /are, (2002) Stroke menyebabkan berbagai de"icit neurologik, ge!ala muncul akibat daerah otak tertentu tidak ber"ungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang per"usinya tidak adekuat, dan !umlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)# 0e!ala tersebut antara lain & a# b# c# 1mumnya ter!adi mendadak, ada nyeri kepala Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control olunter terhadap gerakan motorik# 2i a*al tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya re"leks tendon dalam d# e# "# g# 2ysphagia 3ehilangan komunikasi 0angguan persepsi Perubahan kemampuan kogniti" dan e"ek psikologis

h#

2is"ungsi 3andung 3emih 2e"isit neurologik stroke mani"estasi klinisnya adalah sebagai berikut &

No Defisit neurologi +# 2e"isit lapang penglihatan Homonimus Hemlanopsia 2iplopia 2# 2e"isit Motorik Hemiparesis Hemiplegia 4taksia 2isatria 2is"agia

Manifestasi a# 'idak menyadari orang atau ob!ek, mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai !arak ob!ek atau batas ob!ek# b# Penglihatan ganda a# 3elemahan *a!ah, lengan, dan kaki pada b# sisi yang sama# a# Paralisis *a!ah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama# b# /er!alan tidak mantap, tidak mampu menyatukan kaki# c# 3esulitan dalam membentuk kata d# 3esulitan dalam menelan# 3esemutan a# 'idak mampu membentuk kata yang dapat dipahami b# 'idak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu berbicara tapi tidak masuk akal c# 3ombinasi a"asia resepti" dan ekspresi" a# 3ehilangan memori !angka pendek dan pan!ang, penurunan lapang perhatian, tidak mampu berkonsentrasi, dan perubahan penilaian# a# 3ehilangan kontrol diri, labilitas emosional, depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan perasaan isolasi#

3ehilangan penglihatan peri"er b# 3esulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari

-# $#

2e"isit sensori & Parastesia 2e"isit erbal 5asia ekspresi" 5asia resepti" 4"asia global

6#

2e"isit kogniti"

6#

2e"isit )mosional

PATOFISIOLOGI

.n"ark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak# 7uasnya in"ark hergantung pada "aktor,"aktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat# Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme askular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan !antung)# 4terosklerosis sering sebagai "aktor penyebab in"ark pad,a otak# 'rombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau ter!adi turbulensi (Mutta8in, 200()# 'rombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terba*a sebagai emboli dalam aliran darah# 'rombus mengakihatkan iskemia !aringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area# 4rea edema ini menyebabkan dis"ungsi yang lebih besar daripada area in"ark itu sendiri# )dema dapat berkurang dalam beberapa !am atau kadang,kadang sesudah beberapa hari# 2engan berkurangnya edema klien mulai menun!ukkan perbaikan# 9leh karena trombosis biasanya tidak "atal: !ika tidak ter!adi perdarahan masi"# 9klusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis# ;ika ter!adi septik in"eksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan ter!adi abses atau ense"alitis, atau !ika sisa in"eksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat # menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah# Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, !ika aneurisma pecah atau ruptur (Mutta8in, 200()# Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah# Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering

menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro askulai< karena perdarahan yang luas ter!adi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada "alk serebri atau le*at "oramen magnum (Mutta8in, 200()# 3ematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernis"er otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak# Perembesan darah ke entrikel otak ter!adi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons (Mutta8in, 200()# ;ika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral& Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat re ersibel untuk *aktu $,6 menit# Perubahan ire ersibel !ika anoksia lebih dari +0 menit# 4noksia serebral dapat ter!adi oleh karena gangguan yang ber ariasi salah satunya henti !antung (Mutta8in, 200()# Selain kerusakan parenkim otak, akibat olume perdarahan yang relati" banyak akan mengakihatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan per"usi otak serta gangguan drainase otak# )lernen,elemen asoakti" darah yang keluar dan

kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan per"usi, menyebabkan sara" di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi (Mutta8in, 200()# ;umlah darah yang keluar menentukan prognosis# ;ika olume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar =-> pada perdarahan dalam dan ?+> pada perdarahan lobar# Sedangkan !ika ter!adi perdarahan serebelar dengan olume antara -0,60 cc

diperkirakan kemungkinan kematian sebesar ?6>, namun olume darah 6 cc dan terdapat di pons sudah berakibat "atal (Misbach, +=== dalam Mutta8in, 200()# . Penatalaksanaan

Menurut Smelt%er dan /are, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi men!adi dua, yaitu & a# +) 2) Phase 4kut & Pertahankan "ungsi ital seperti & !alan na"as, perna"asan, oksigenisasi dan sirkulasi# @eper"usi dengan trombolityk atau asodilation & Nimotop# Pemberian ini diharapkan mencegah peristi*a trombolitik A emobolik# -) Pencegahan peningkatan '.3# 2engan meninggikan kepala +6,-0 menghindari "leBi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian deBamethason# $) 6) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan ena serebral berkurang b# Post phase akut +) 2) -) 9. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik Program "isiotherapi Penanganan masalah psikososial Pemeriksaan Penun ang Menurut Mutta8in, (200(), pemeriksaan penun!ang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut & a# 4ngiogra"i serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesi"ik seperti perdarahan arterio ena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau mal"ormasi askular# b# 7umbal pungsi

'ekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menun!ukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial# Peningkatan !umlah protein menun!ukkan adanya proses in"lamasi# Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya di!umpai pada perdarahan yang masi", sedangkan perdarahan yang kecil biasanya *arna likuor masih normal (Bantokrom) se*aktu hari,hari pertama# c# C' scan# Pemindaian ini memperlihatkan secara spesi"ik letak edema, posisi henatoma, adanya !aringan otak yang in"ark atau iskemia, dan posisinya secara pasti# Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens "okal, kadang pemadatan terlihat di entrikel, atau menyebar ke permukaan otak# d# M@. M@. (Magnetic .maging @esonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besarAluas ter!adinya perdarahan otak# Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan in"ark akibat dari hemoragik# e# 1S0 2oppler 1ntuk mengidenti"ikasi adanya penyakit arterio ena (masalah sistem karotis)# "# ))0 Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari !aringan yang in"ark sehingga menurunnya impuls listrik dalam !aringan otak# . KONSEP DASA! AS"#AN KEPE!A$ATAN %. PENGKA&IAN

Menurut Mutta8in, (200() anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, ri*ayat penyakit sekarang, ri*ayat penyakit dahulu, ri*ayat penyakit keluarga, dan pengka!ian psikososial# a# .dentitas Mien Meliputi nama, umur (kebanyakan ter!adi pada usia tua), !enis kelamin, pendidikan, alamat, peker!aan, agama, suku bangsa, tanggal dan !am M@S, nomor register, dan diagnosis medis#

b# 3eluhan utama Sering men!adi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran# c# @i*ayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan akti itas# /iasanya ter!adi nyeri kepala, mual, muntah bahkan ke!ang sampai tidak sadar, selain ge!ala kelumpuhan separuh badan atau gangguan "ungsi otak yang lain# 4danya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial# 3eluhari perubahan perilaku !uga umum ter!adi# Sesuai

perkembangan penyakit, dapat ter!adi letargi, tidak responsi", dan konia# d# @i*ayat penyakit dahulu

4danya ri*ayat hipertensi, ri*ayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit !antung, anemia, ri*ayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat, obat anti koagulan, aspirin, asodilator, obat,obat adikti", dan kegemukan# Pengka!ian pemakaian obat,obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya# 4danya ri*ayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral# Pengka!ian ri*ayat ini dapat mendukung pengka!ian dari ri*ayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengka!i lebih !auh dan untuk memberikan tindakan selan!utnya# e# @i*ayat penyakit keluarga /iasanya ada ri*ayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya ri*ayat stroke dari generasi terdahulu# "# Pengka!ian psikososiospiritual Pengka!ian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang memungkinkan pera*at untuk rnemperoleh persepsi yang !elas mengenai status emosi, kogniti", dan perilaku klien# g# Pemeriksaan 5isik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan,keluhan klien, pemeriksaan "isik sangat berguna untuk mendukung data dari pengka!ian anamnesis# Pemeriksaan "isik sebaiknya dilakukan secara per sistem (/+,/6) dengan "okus pemeriksaan "isik pada pemeriksaan /- (/rain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan,keluhan dari klien#

?) Pengka!ian 'ingkat 3esadaran

3ualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengka!ian# 'ingkat keter!agaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensiti" untuk dis"ungsi sistem persara"an# /eberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam ke*aspadaan dan keter!agaan# Pada keadaan lan!ut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa# ;ika klien sudah mengalami koma maka penilaian 0CS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan e aluasi untuk pemantauan pemberian asuhan# () Pengka!ian 5ungsi Serebral Pengka!ian ini meliputi status mental, "ungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus "rontal, dan hemis"er# =) Status Menta 9bser asi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi *a!ah, dan akti itas motorik klien# Pada klien stroke tahap lan!ut biasanya status mental klien mengalami perubahan# +0) Fungsi Intelektual 2idapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik !angka pendek maupun !angka pan!ang# Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi# Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata# ++) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi "ungsi dari serebral# 7esi pada daerah hemis"er yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area Dernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis# Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus "rontalis in"erior (area /roca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat men!a*ab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar# Disartria (kesulitan berbicara), ditun!ukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung !a*ab untuk menghasilkan bicara# Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipela!ari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya# +2) Lobus Frontal 3erusakan "ungsi kogniti" dan e"ek psikologis didapatkan !ika kerusakan telah ter!adi pada lobus "rontal kapasitas, memori, atau "ungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak# 2is"ungsi ini dapat ditun!ukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang moti asi, yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah "rustrasi dalam program rehabilitasi mereka# 2epresi umum ter!adi dan mungkin diperberat oleh respons alamiah klien terhadap penyakit katastro"ik ini# Masalah psikologis lain !uga umum ter!adi dan dimani"estasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, "rustrasi, dendam, dan kurang ker!a sama# +-) Hemisfer Stroke hemis"er kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan ter!atuh ke sisi yang berla*anan tersebut# Pada stroke hemi"er kiri, mengalami hemiparese kanan,

perilaku lambat dan sangat hati,hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, dis"agia global, a"asia, dan mudah "rustrasi# h# Pengka!ian Sara" 3ranial Menurut Mutta8in, (200() Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan sara" kranial .,E++# +) 2) Sara" .& /iasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada "ungsi penciuman# Sara" ..# 2is"ungsi persepsi isual karena gangguan !aras sensori primer di antara mata dan korteks isual# 0angguan hubungan isual,spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih ob!ek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri# 3lien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh# -) $) Sara" ..., .F, dan F.# ;ika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot,otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan kon!ugat unilateral di sisi yang sakit# 6) Sara" F# Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis sara" trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang ba*ah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus# 6) Sara" F..# Persepsi pengecapan dalam batas normal, *a!ah asimetris, dan otot *a!ah tertarik ke bagian sisi yang sehat# ?) () =) Sara" F...# 'idak ditemukan adanya tuli kondukti" dan tuli persepsi# Sara" .E dan E# 3emampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut# Sara" E.# 'idak ada atro"i otot sternokleidomastoideus dan trape%ius#

+0) Sara" E..# 7idah simetris, terdapat de iasi pada satu sisi dan "asikulasi, serta indra pengecapan normal#

i#

Pengka!ian Sistem Motorik Stroke adalah penyakit sara" motorik atas (1MN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol olunter terhadap gerakan motorik# 9leh karena 1MN bersilangan, gangguan kontrol motor olunter pada salah satu sisi tubuh dapat menun!ukkan kerusakan pada 1MN di sisi yang berla*anan dari otak#

+) Inspeksi Umum 2idapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berla*anan# Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain# 2) Fasikulasi 2idapatkan pada otot,otot ekstremitas# -) !onus "tot 2idapatkan meningkat# !# Pengka!ian Sistem Sensorik 2apat ter!adi hemihipestesi# Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi# 2is"ungsi persepsi isual karena gangguan !aras sensori primer di antara mata dan korteks isual# '. DIAGNOSA KEPE!A$ATAN 4dapun diagnosa kepera*atan yang mungkin muncul menurut N4N24, (20++) dalam 'ar*oto, 2kk, (200?) adalah & a# 3etidake"ekti"an per"usi !aringan otak berhubungan dengan gangguan aliran darah, oklusi, perdarahan, asospasme serebral, edema serebral# b# 0angguan mobilitas "isik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, kelemahan, parestesia paralisis

c#

Hambatan komunikasi

erbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi, gangguan

neuromuskuler, kelemahan umum, kerusakan pada area *ernick, kerusakan pada area broca d# 0angguan persepsi sensori berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik e# 2e"isit pera*atan diri<mandi, berpakaian, makan, eliminasi berhubungan dengan de"isit neuromuskuler, menurunnya kekuatan otot dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kogniti" "# .nkontinensia urinarius "ungsional berhubungan dengan menurunnya sensasi, dis"ungsi kogniti", kerusakan komunikasi# g# 3onstipasiAdiare berhubungan dengan menurunnya kontrol komunikasi, perubahan peristaltik, immobilisasi olunter, kerusakan