Anda di halaman 1dari 9

KUESIONER SURVEY TINGKAT PENGETAHUAN KESEHATAN REPRODUKSI

(KESPRO) SISWA SMA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUKAMERINDU


I

II

IDENTITAS RESPONDEN (Kerahasiaan akan dijaga)


1

Nomer responden :

Kelas

Umur

Jenis Kelamin

(diisi oleh dokter)

Latar Belakang Responden


1

Keadaan orang tua


a

Masih hidup keduanya

Meninggal salah satu

Cerai

Kawin lagi

Meninggal keduanya

Pekerjaan orang tua


a

Petani

PNS

Buruh

TNI

Lain-lain (tuliskan)

Tempat tinggal di Bengkulu


a

Bersama orang tua

III

Bersama family

Bersama kakak atau adik

Bersama ayah atau ibu tiri

Sendiri ( kos)

Pengetahuan Responden
1

Yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi (kespro) adalah ?


a

Keadaan sejahtera fisik, mental, dan social yang utuh dalam segala aspek
yang berhubungan dengan system reproduksi, fungsi dan prosesnya

Keadaan yang bebas dari penyakit dan kecacatan dan segala aspek yang
berhubungan dengan system reproduksi, fungsi dan prosesnya

Keadaan yang berhubungan dengan proses reproduksi

Tidak tahu

Sumber informasi mengenai kespro yang anda dapatkan berasal dari ( jawaban boleh
lebih dari 1 )
a

Orang tua

Guru

Teman

Media massa

Internet

Yang termasuk dalam alat reproduksi laki laki adalah, kecuali ?


a

Penis

Vagina

Testis
2

Kelenjar prostat

Tidak tahu

Yang termasuk dalam alat reproduksi wanita adalah, kecuali ?


a

Vagina

Buah pelir

Rahim

Ovarium

Tidak tahu

Yang dimaksud dengan pubertas adalah ?


a

Saat mulai pacaran

Pada laki laki ditandai dengan mimpi basah, pada wanita ditandai dengan
menstruasi

Suatu masa ketika anak mengalami perubahan fisik, psikis, dan pematangan

Perubahan yang dialami laki laki saat pubertas antara lain


a

Tumbuh rambut pada tubuh

Suara menjadi besar dan mimpi basah

Mulai berfungsi alat reproduksi

Betul semua

Tidak tahu

Kehamilan bisa terjadi jika


a

Melakukan hubungan seks pada masa subur

10

Terjadi pertemuan antara sel telur perempuan dengan sperma laki laki

Berciuman antara laki laki dengan perempuan

Adanya pertemuan hormone antara laki laki dan perempuan

Tidak tahu

Resiko yang mungkin terjadi jika mengalami kehamilan di usia remaja ?


a

Melahirkan bayi berat lahir rendah

Menikah pada usia muda

Putus sekolah

Tidak tahu

Lain- lain :( jika ada jawaban lain


menurut kamu,tuliskan )

Apa yang dimaksud dengan penyakit menular seksual ?


a

Penyakit yang terdapat pada organ atau alat kelamin

Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual

Penyakit kanker kelamin

Tidak tahu

Jenis-jenis penyakit menular seksual adalah, kecuali ?


a

HIV AIDS

Hepatitis

Gonorhea

Sifilis

Tidak tahu

IV

Perilaku seksual responden

Apakah anda tau apa itu masturbasi atau onani?


a

Tahu

Tidak tahu

Jika tahu, pernahkah anda melakukan masturbasi/ onani?


a

Pernah

Tidak pernah

Jika pernah berapa kali dalam sebulan anda melakukannya?


a

1 2 kali

Lebih dari 2 kali

Pernahkah anda membaca buku porno atau menonton VCD film porno?
a

Pernah

Tidak pernah

Jika pernah, berapa kali frekuensinya?


a

Tiap hari

Tiap minggu atau tiap bulan

Pernahkah anda melakukan hubungan seksual?


a

Pernah
5

Tidak pernah

Jika pernah, berapa kali anda melakukannya hingga saat ini?


a

1 kali

Lebih dari 1 kali

Kapan pertama kali anda melakukannya?


a

SMP

SMA

Perilaku dengan teman sebaya


1

Apakah anda pernah membicarakan topic sex pra nikah dengan teman sebaya anda?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah melarang anda saat anda akan menonton film porno?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah menasehati anda bagaimana cara berpacaran yang baik?
a

Pernash

Tidak pernah

Apakah anda pernah membicarakan dengan teman anda bagaimana cara menyalurkan
sexual yang baik?

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah melarang anda saat akan melakukan hubungan seksual
pra nikah?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah mendorong anda untuk mencium pacar anda?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk menonton film porno?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah mengajak anda pergi ke tempat pekerja seks komersial
(PSK)?
a

Pernah

Tidak pernah

Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk melakukan hubungan seksual pra
nikah?
a

Pernah

Tidak pernah

10

11

12

13

Apakah anda pernah bertanya atau berdiskusi mengenai kesehatan reproduksi?


a

Pernah

Tidak pernah

Jika pernah, kepada siapa biasanya anda bertanya atau membicarakan tentang
kesehatan reproduksi?
a

Teman sebaya

Orang tua

Guru

Lain-lain

Jika tidak pernah, apa alasan anda tidak mau bertanya atau membicarakan tentang
kesehatan reproduksi?
a

Malu

Takut di marahi

Tidak tahu

Menurut anda perlukah diadakan penyuluhan mengenai kesehatan reproduksi di


sekolah anda?
a

Perlu
Alasan:

Tidak perlu
Alasan:

.
8

Dari hasil kuisioner di atas, dapat disimpulkan tingkat pengetahuan siswa


dari jumlah jawaban yang benar ( pertanyaan pengetahuan responden).
Setiap jawaban yang benar diberi nilai 1 dan semuanya dijumlahkan serta
dikelompokkan dengan hasil :

9 10 : Tingkat pengetahuan baik


5 8 : Tingkat pengetahuan sedang
1 4 : Tingkat pengetahuan kurang