Anda di halaman 1dari 13

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Peker aan Pen!i!

ikan 2.2 ANAMNESIS $Autoanamnesis, %gl: &' Januari &(1)* Keluhan utama +s !atang !engan ren,ana o-erasi tonsilektomi -a!a tanggal &. Januari &(1)/ Riwayat pe !alanan penya"it 0 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh n2eri saat menelan/ %eta-i keluhan ini han2a !irasakan sesekali/ Bila n2eri timbl, os/ merasakan ba!ann2a mulai -anas/ +s/ uga merasakan rasa menggan al !i tenggorokan/ 0 & bulan sebelum masuk rumh sakit, n2eri saat menelan semakin !irasakan os/ "elain keluhan n2ari menelan, os/ uga mengeluh sulit menelan, baik makanan biasa atau-un makanan lunak/ %enggorokan terasa berlen!ir $0*, terasa kering $-*, sulit membuka mulut $-*/ 3emam $0* terutama -a!a sore atau malam hari/ 3emam hilang timbul tan-a !isertai menggigil/ Batuk ber!ahak $0*, -ilek $0*/ : An RB : 15 tahun : Laki-laki : Pasar baru, Bangko : Islam : Pela ar : "#K

0 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os merasa keluhan semakin memberat/ +s uga merasakan n2eri tenggorokan saat menelan air liur/ Keluhan !emam $-*, batuk $-*, -ilek $-*/ Riwayat pen#$%atan Pa!a 0 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, os/ su!ah -ernah !iba5a berobat ke !okter s-esialis %6% !an !i!iagnosa mengalami tonsilitis/ +s !iberikan obat minum !an !okter tersebut men2arankan untuk o-erasi ika keluhan berulang/ "etelah berobat, han2a keluhan !emam !an batuk 2ang berkurang, keluhan lainn2a ti!ak berkurang/ Kemua!ian 0 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan !atang kembali namun os/ ti!ak berobat ke !okter/ Keluhan !ibiarkan sa a !an lama kelamaan keluhan hilang sen!iri/ 0 & sebelum masuk rumah sakit, keluhan !irasakan os semaakin memberat !isertai !engan keluhan -ilek !an batuk/ Kemu!ian os !iba5a ke !okter s-esialis %6% lagi, !an !iberikan obat minum, teta-i orang tua os !an os lu-a a-a obat 2ang !iberikan/ 0 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os !iba5a lagi orang tuan2a berobat ke -oliklinik %6% R"U3 Ra!en #attaher kemu!ian -asien !iberikan -engobatan !an !iren,anakan untuk !ilakukan tonsilektomi Riwayat penya"it &ahulu Ri5a2at sakit !engan keluhan 2ang sama $0* se ak os/ "#P teta-i os lu-a -a!a usia bera-a teta-i keluhan hilang timbul !an semakin terasa se ak 1 bulan terakhir !an keluhan terus berulang/ Ri5a2at batuk -ilek berulang $0* Ri5a2at he-atitis A $0* saat os/ usia 0 ' tahun Riwayat penya"it "elua #a %i!ak a!a keluarga lain 2ang men!erita -en2akit 2ang sama !engan -asien/ )

Riwayat Ke%ia'aan +s/ sering mengkonsumsi mie instan !an sna,k/ +s mengkonsumsi ice cream han2a sesekali/ +s uga suka mengkonsumsi makanan 2ang -e!as-e!as !an -anas/ +s mengaku belum -ernah merokok/ Ibu os sehari-hari memasak masakan menggunakan -en2e!a- rasa/ Ketika ti!ur, os ti!ak -ernah mengorok/ 2.( )AL* )AL PENTIN+ )i&un# Rinore : -8Buntu : -8Bersin : -8:3ingin8Lembab: :3ebu rumah : Berbau : -8#imisan : -8N2eri hi!ung : "uara sengau : Ten##$ $" "ukar menelan : 0 "akit menelan : 0 %rismus :Pt2alismus :Rasa menggan al : 0 Rasa berlen!ir : 0 Rasa kering :La in# "uara -arau :A9onia :"esak na-as :Rasa sakit :Rasa menggan al : -

Telin#a 7atal : -83ikorek : -8N2eri : -8Bengkak : -8+tore : -8%uli : -8%initus : -8;ertigo : -8#ual :#untah : 6ematoma : -82.,

PEMERIKSAAN -ISIK Kea!aan umum %an!a-tan!a =ital - %ekanan !arah - Perna9asan - "uhu - Na!i Anemia "ianosis "tri!or ins-irasi Retraksi su-rasternal Retraksi interkostal : 1&(8>( mm86g : &( ?8menit : 41,5 (< : .1 ?8menit : $-* : $-* : $-* : $-* : $-* : <ompos mentis

Peme i"'aan .i'i" 5

a/ Telin#a Telin#a 3aun %elinga - Anotia, mikrotia, makrotia - Keloi! - Perikon!ritis - Kista - @istel - +tt hematom - N2eri tekan tragus8!aun telinga - Aarna !aun telinga Liang %elinga - Atresia - "erumen -ro- B-i!ermis -ro- Kor-us alineum - Jaringan granulasi - B?ositosis - +steoma - @urunkel #embran tim-ani - Aarna - Re9lek ,aha2a - 6i-eremis - Retraksi - Bulging - Atro-i - Per9orasi - Bula - "ekret Retro auri,ular - @istel 0 #erah mu!a "e-erti mutiara Jam > #inimal #erah mu!a "e-erti mutiara Jam 5 #inimal Kanan Ki i

- Kista - Abses Pre auri,ular - @istel - Kista - Abses %/ )i&un# )i&un# - ;estibulum Nasi

Kanan Rin$'"$pi ante i$ Lebar lubang hi!ung normal, krusta $-*, bisul $-* 6i-eremis $-*, sekret $-*, rambut $0* 6i-eremis $-*, e!ema $-* 3e=iasi $-*, massa $-* Li,in, massa $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, -ermukaan li,in "ekret $-* "ulit !inilai "ekret $-*, -oli- $-* "ulit !inilai Rin$'"$pi p$'te i$ 6i-eremis $-* Len!ir $-* "ulit !inilai 3e=iasi $-*

Ki i Lebar lubang hi!ung normal, krusta $-*, bisul $-* 6i-eremis $-*, sekret $-*, rambut $0* 6i-eremis $-*, e!ema $-* 3e=iasi $-*, massa $-* Li,in, massa $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, -ermukaan li,in "ekret $-* "ulit !inilai "ekret $-*, -oli- $-* "ulit !inilai 6i-eremis $-* Len!ir $-* "ulit !inilai 3e=iasi $-*

- Ka=um Nasi

- "ela-ut Len!ir - "e-tum Nasi - Lantai 0 !asar hi!ung - Konka in9erior

#eatus nasi in9erior Konka me!ia #eatus nasi me!ia PoliKor-us alienum #assa tumor @enomena -alatum mole

- Ka=um Nasi - "ela-ut Len!ir - Koana - "e-tum nasi

>

- Konka su-erior - #eatus nasi me!ia - #uara tuba - A!enoi! - #assa tumor - PoliT an'lumina'i 'inu' "inus maksilaris "inus 9rotal

"ulit !inilai "e,ret $-*, -oli-$-* "ulit !inilai "ulit !inilai Kanan %am-ak ba2angan se-erti bulan sabit %am-ak ,aha2a

"ulit !inilai "e,ret $-*, -oli-$-* "ulit !inilai "ulit !inilai Ki i %am-ak ba2angan se-erti bulan sabit %am-ak ,aha2a

0/

Mulut "ela-ut len!ir mulut Bibir Li!ah 7igi Kelen ar lu!ah )a'il 6i-eremis $-*, B!ema $-*, ulkus $-*, massa $-* "tomatitis $-*, Lembab, hi-eremis $-*, krusta $-*, ulkus $-* 6i-eremis $-*, B!ema $-*, atro-i $-*, ulkus $-*, gerakan segala arah Lengka-, karies $0* #1 rahang kiri ba5ah Ptialismus $-*

&/ -a in# U=ula )a'il 3itengah, hi-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus

'

Palatum molle Palatum !urum Plika anterior %onsil

$-*, -ermukaan li,in/ 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-*, ben olan $-*/ 6i-eremis $-*, e!ema $-* Ukuran : %4 C %4 6i-eremis $-8-*, kri-ta melebar $080*, !etritus $-8-*

Plika -osterior #ukosa oro9aring e/ La in#$'"$pi in&i e0t )i&un# Pangkal li!ah B-iglotis "inus -iri9ormis Aritenoi! "ul,us aritenoi! <or!a =o,alis #assa ./ Kelen!a #etah %enin# lehe Kepala Lehe Regio I Regio II Regio III Regio I; Regio ; Regio ;I Area -arotis

6i-eremis $-*, B!ema $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-*

Kanan 6i-eremis $-*, B!ema $-*, Pa-il atro-i $-*, ulkus $-*, massa $-* 6i-eremis $-*, B!ema $-*, Permukaan li,in $0*, ulkus $-*, ,or-us aleneum $-* "ulit !inilai "ulit !inilai "ulit !inilai "ulit !inilai "ulit !inilai

Kanan

Ki i

Pembengkakan $-*, massa $-*,

Pembengkakan $-*, massa $-*,

Area -ostauri,ula Area o,,i-ital Area su-ra,la=i,ula

n2eri tekan $-*

n2eri tekan $-*

#/

Te' Au&i$l$#i Te' pen&en#a an Kanan Ki i Rinne 0 0 Aeber %i!ak a!a lateralisasi ",5aba,h normal Normal Kesim-ulan : @ungsi -en!engaran normal

2.1

DIA+NOSIS %onsilitis Kronis

2.2

PENATALAKSANAAN a. Dia#n$'ti" Rontgen %horaks

1(

Bks-ertise Rontgen thoraks -osisi PA : <or Pulmo <%R F 5(E Aorta normal %am-ak ,orakan bronko=askular meningkat, In9iltrate !i !aerah -erihilus, Kesan <or normal <orakan bronkilitis

Pemeriksaan !arah rutin AB< ),( ? 1(48DL RB< 5,1& ? 1(18DL 6b 1),& gr8!L PL% &&> ? 1(48DL 6<% )4,4E LB3 &( mm8 am <% B% 4 menit 1 menit 4( !etik

Pemeriksaan kimia !arah "7+% "7P% Ureum Kretinin 1(,) U8L 1(,> U8L &(,. mg8!L (,.1

Pemeriksaan imunologi

11

6Bs Ag Anti 6Bs Ag

: negati9 : negati9

Pemeriksaan BK7

6asil BK7 : Normal

%. Te api Pro %onsilektomi !engan general anestesi Konsul -en2akit !alam 6asil konsultasi : %i!ak ter!a-at kontrain!ikasi untuk !ilakukan tonsilektomi !engan general anestesi -a!a -asien ini Konsul Anestesi 6asil konsultasi : %i!ak ter!a-at kontrain!ikasi untuk !ilakukan tonsilektomi !engan general anestesi -a!a -asien ini "urat IGin +-erasi $"I+* <e9tria?one & ? 1 gr $I;*

0. M$nit$ in#

1&

&. KIE 2.3 -$ll$w Up

%an!a-tan!a =ital

Puasa 1 am sebelum o-erasi

Tan##al 24 5anua i 261, 3ilakukan o-erasi tonsilektomi !engan general anestesi La-oran o-erasi : 1/ Pasien !iti!urkan !engan general anestesi !an ter-asang B%% &/ 3ilakukan tin!akan ase-sis !an !emarkasi la-angan o-erasi, -osisi -asien : -osisi Rose 4/ 3i-asang mouth gag, kemu!ian !i9iksasi )/ %onsil kanan !i-egang !engan klem tonsil !an !ilakukan insisi !i -lika triangularis, !i-erlebar !engan tam-on tang 5/ Jaringan antara tonsil !an u=ula !igunting 1/ %onsil !ibebaskan !ari 9ossa tonsilaris !engan deper !an restetorium sam-ai !engan -ole ba5ah tonsil/ Pole ba5ah tonsil !iklem kemu!ian tonsil !igunting >/ Per!arahan !iatasi !engan !i ahit !an !iikat '/ %onsil kiri !i-egang !engan klem tonsil !an !ilakukan insisi !i -lika triangularis ./ "ama se-erti no 5 sam-ai !engan > 1(/ Mouth gag !ilonggarkan selama 5 menit, kemu!ian !i-asang kembali, setelah itu !ie=aluasi !aerah 9ossa tonsilaris kanan !an kiri ti!ak !i!a-atkan tan!a-tan!a -er!arahan 11/ +-erasi selesai Instruksi post oo-erasi: 1/ %i!ur !engan -osisi miring !an ke-ala miring ke kiri atau ke kanan

14

&/ "etelah sa!ar -enuh, boleh makan ice cream 1 ,u4/ Bila bising usus $0*, boleh makan )/ %i!ak boleh minum !engan se!otan 5/ %i!ak boleh makan8minum makanan 2ang terlalu !ingin atau terlalu -anas/ %era-i post o-erasi : I;@3 RL &( tetes 8 menit <e9tria?on & ? 1 gr $I;, skin test terlebih !ahulu* Ketorola, 4 ? 4( mg $I;* Tan##al (6 5anua i 261, " N2eri menelan $0* Batuk $-* #akan H minum masih se!ikit-se!ikit 3emam $-* + %an!a-tan!a =ital : %3 1&(8>( mm6g N t '( ?8menit 41,'I< RR &( ?8menit

Pemeriksaan @isik a* ,* Telin#a : 3alam Batas Normal Mulut : 3alam Batas Normal )a'il 3itengah, hi-eremis $0*, e!ema $0* minimal, ulkus $-*, -ermukaan li,in/ 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-*, 1) b* )i&un# : 3alam Batas Normal &/ -a in# U=ula Palatum molle Palatum !urum

Plika anterior %onsil

ben olan $-*/ 6i-eremis $-*, e!ema $-* Ukuran : %( C %( "isa tonsil $-8-*, beslag $080*, 6i-eremis $080*, -er!arahan $-8-* 6i-eremis $-*, B!ema $-* 6i-eremis $-*, e!ema $-*, ulkus $-*

Plika -osterior #ukosa oro9aring e* 9*

La in#$'"$pi in&i e0t : "ulit 3inilai Kelen!a #etah %enin# lehe : 3alam Batas Normal A Post o- tonsilektomi hari ke-1 P I;@3 RL &( tetes8menit <e9tria?one & ? 1 gr $I;* Ketorola, 4 ? 4( mg $I;* Ren,ana -ulang

+bat Pulang : Amoksisilin 4 ? 5(( mg selama 5 hari Asam #e9enamat 4 ? 5(( mg $bila masih n2eri* B!ukasi -ulang : #inum obat harus rutin, teratur !an sesuai !osis an uran Jangan makan atau minum 2ang -anas--anas Jangan makan makanan 2ang -e!as--e!as !an keras Jaga kebersihan mulut Bila ter!a-at !emam atau-un terasa se-erti menelan !arah, segera ba5a ke -usat -ela2anan ter!ekat 5 hari lagi, kontrol ulang ke -oliklinik

15