DISCUSIN DE CASO CLNICO

XII CURSO DE INFECTOLOGA CLNICA 2014

Dr. Roberto Carlos Avils Gonzaga MDICO INTERNISTA Servicio de Emergencia HNAL Lima

ANAMNESIS
Edad Sexo Procedencia Estado civil Religin Ocupacin Grado de instruccin Fecha de ingreso

: 64 aos. : Masculino : Abancay-Apurmac. : Casado. : Catlico. : Agricultor. : Primaria. : 22/05/2013

ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y sntomas principales:

Tumoraciones generalizadas. Sensacin de alza trmica. Baja de peso.

RELATO
TE: aproximadamente 1 mes. Caracterizada: Aparicin de Tumoraciones dolorosas, calientes, eritematosas en cuello y axila. Asociada: Episodios de sensacin de alza trmica predominio vespertino y prdida de peso de aproximadamente 10 Kg.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido. Peso: prdida de 10 kg en los ltimos 30 das. Resto sin alteracin. ANTECEDENTES: Bebe caazo 1 vez por semana hasta la embriaguez. RAM (-) No ms antecedentes.

EXAMEN FSICO

FC: 80x'

PA: 100/60 FR: 20x'

T: 39C (oral)

Piel y mucosas: T/H/E, sonrosado, palmas eritematosas y lengua depapilada. TCSC: regular cantidad distribucin androide, no edemas.

Sistema Linftico: Mltiples adenopatas cervicales y axilares bilaterales que miden entre 2 x 2cm y 5 x 3cm , dolorosas, calientes y eritematosas mviles no adheridas a planos profundos. Adenopatas inguinales bilaterales de 1 x 1cm de iguales caractersticas. No adenopatas epitrocleares, retro ni preauriculares.
Cabeza.- normocfalo, pupilas CIRLA, no alteraciones en nariz y boca. Trax.- simtrico, MV pasa AHT, no RSA. CV.- RCRR, no soplos. Abdomen.- RHA ++, BD, no dolor. G.U.- PL(-), PRU(-), SNC.- LOTEP, G15. No focaliza, Kerning y Brudzinski ausentes.

FIG 1. DURANTE LA HOSPITALIZACIN UNO DE LOS GANGLIOS CERVICALES FISTULIZ, CON DRENAJE DE SECRECIN SANGUINO-PURULENTA.

EXMENES AUXILIARES

17/05/13

23/05/13

Hemograma

Constantes Corpusculares

24/05/13 Hb: 15.2 Hto: 46.3 L: 12 020 A: 5%, Linf: 7% VGM : 86 HBGM: 28.3 CHBGM: 32.

28/05/13

05/06/13 Hb: 14 Hto: 42.1 L: 4 710 A: 6% Linf: 12%

Frotis Perifrico:

Reticulocitos: VSG

Macrocitosis Granulaciones txicas en neutrfilos 1.2 % (0.5- 2.5 %) 1h: 60 2h: 78 Plaq: 544 000 G: 97 Prot T: 6.2 Alb: 3 DHL: 728 TGO: 86 TGP: 101 649 U: 17 Cr: 0.57 VIH y Ag HBs: No Reactivos Normal CEA 2.3 (0-4.5 g/ml) AFP 0.5 (0-3.4UI/ml) Negativo

Perfil Coagulacin Bioqumica

Perfil Heptico Fosfatasa alcalina Perfil Renal Serolgicas Examen de Orina Marcadores Oncolgicos GRAM y cultivo secrec. de ganglio

RADIOGRAFA DE TORAX:
23/05/13

RADIOGRAFA DE TRAX: 04/06/13

ECOGRAFA CERVICAL : SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS CON CONTENIDO LIQUIDO EN SU INTERIOR Y ECOS INTERNOS, LA MAYOR DE 33 X 20MM DEL LADO DERECHO Y DEL LADO IZQUIERDO 16X21MM.

ECOGRAFA AXILAR: SE EVIDENCIA MLTIPLES MASAS HETEROGNEAS DE SIMILARES CARACTERSTICAS DE REGIN CERVICAL, LA MAYOR DE 41 X 20MM DEL LADO DERECHO Y DEL LADO IZQUIERDO 22X19MM.

HGADO: AUMENTADO DE TAMAO, BORDES REGULARES, PARNQUIMA AUMENTADO DE ECOGENICIDAD, NO SE EVIDENCIA LESIONES SLIDAS, VAS INTRAHEPTICAS NO DILATADAS, COLDOCO Y VENA PORTA NORMAL

SINDROMES Y PROBLEMAS
1. 2.

3.
4.

5.

Sndrome de Adenopatas generalizadas. Sndrome Febril. Sndrome Consuntivo. Patrn Radiolgico: Adenopatas Hiliares bilaterales e imgenes intersticiales bibasales. Patrn de Hepatitis Granulomatosa.

SEMIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS

Tamao Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas, el tamao es la que ms informacin aporta para orientar el diagnstico hacia enfermedad benigna o maligna. Los ganglios menores de 1 cm de dimetro se consideran normales (0,5 cm en ganglios epitrocleares y 1,5 cm en ganglios inguinales). La presencia de un ganglio supraclavicular, cualquiera que sea su tamao, incluso en nios, debe considerarse siempre patolgico y ser derivado para estudio, ya que el porcentaje de malignidad en esta localizacin es muy elevado. Consistencia Los ganglios con consistencia blanda suelen ser de causa infecciosa, aquellos con consistencia firme son tpicos de linfomas y los duros son caractersticos de las metstasis ganglionares. Movilidad Los ganglios linfticos infiltrados por linfomas o los de origen infeccioso suelen ser mviles mientras que los metastsicos suelen ser fijos al estar adheridos a planos profundos. Dolor La adenopata dolorosa generalmente indica un proceso infeccioso subyacente que provoca distensin rpida de la cpsula. Ms raramente es debido a necrosis en un ganglio metastsico. Las linfadenopatas de causa metastsica no suelen ser dolorosas. Sin embargo, el dolor no es un buen criterio discriminatorio entre benignidad y malignidad. Localizacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.- Enfermedades Infecciosas. 2.- Enfermedades Onco-Hematologicas. 3.- Enfermedades Inmunolgicas. 4.- Miscelneas.

ENFERMEDAD INMUNOLOGICA
1.- Lupus eritematoso sistmico: Artritis, nefritis, prdida de peso, rash, anemia Clnica, AcANA, VSG, frmula leucocitaria y hemograma. 2.- Artritis Reumatoide: Artritis simtrica, rigidez matutina, fiebre, astenia... Clnica, RX, FR, VSG, frmula leucocitaria y hemograma. 3.- Dermatomiositis: Cambios cutneos, debilidad muscular proximal... EMG, CPK srica, biopsia de msculo.

4.- Sndrome de Sjgren: Queratoconjutivitis,enfermedad renal, Test de Schirmer, biopsia de labio, VSG.

ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLOGICAS
Linfomas:
1. Hodgkin: Fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso, hepatoesplenomegalia. Adenopatas supraclavicular, axilar o inguinal.
2. No Hodgkin: a) Bajo grado de malignidad: adenopatas en diferentes territorios b) Alto grado de malignidad: adenopatas, manifestaciones extra ganglionares y/o sudoracin nocturna, fiebre y prdida de peso.

Leucemias:
1. Agudas: a) Linfoblsticas: anorexia, astenia, prdida de peso, febre, algias osteoarticulares, adenopatas y/o hepatoesplenomegalia. b) No linfoblsticas: fiebre, petequias o hematomas, adenopatas. 2. Crnicas: a) Linfoides: adenopatas simtricas, astenia, infecciones repetidas b) Mieloides: astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudores nocturnos, adenopatas.

Histiocitosis maligna:
fiebre, prdida de peso, sudoracin,hepatoesplenomegalia, infiltracin cutnea, adenopatas perifricas.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS
1.- Tuberculosis ganglionar generalizada. 2.- Hongos : Micosis Ganglionar - Coccidiodomicosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos. - Histoplasmosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos. - Paracoccidioidomicosis - Criptococo neoformans - Actinomicosis *

 Extrapulmonary tuberculosis occurs in 10 to 42% of patients, depending on race or ethnic background, age, presence or absence of underlying disease, genotype of the M. tuberculosis strain, and immune status. Extrapulmonary tuberculosis can affect any organ in the body, has varied and protean clinical manifestations, and therefore requires a high index of clinical suspicion

BIOPSIA

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

BIOPSIA GANGLIO 13-7183 BK+

TUBERCULOSIS CCP.9.8.13 BK +

TUBERCULOSIS

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
IDENTIFICACION DEL BK

TUBERCULOSIS La TBC es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis identificado en 1882 por Koch, patgeno para el hombre y algunos animales. Histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Puede afectar a personas en cualquier edad de la vida y no hay predileccin por un sexo u otro.

TUBERCULOSIS La prevalencia es ms alta en poblaciones pobres con mala higiene y hacinamiento y actualmente es una de las enfermedades asociadas al SIDA. Normalmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano. Se denomina entonces TBC extrapulmonar.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR La TBC extra pulmonar se observa hasta en un 50% de quienes presentan inmunodeficiencia y TBC. La enfermedad extra pulmonar puede afectar a ganglios linfticos, mdula sea, hgado, rin, meninges, pericardio y tracto gastrointestinal. Otras afecciones ms raras son osteoarticular, peritonitis tuberculosa, laringitis, etc.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR La Escrfula: consiste en la afectacin subcutnea por TBC que provoca fistulizacin y ulceracin de la piel que los recubre, resultado de la extensin por continuidad de un foco tuberculoso, generalmente un ganglio linftico, aunque tambin puede ser seo.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Las lesiones suelen ser bilaterales, comienzan como ndulos firmes, subcutneos, en principio mviles, que se vuelven pastosas, con posterior fluctuacin y perforacin de la piel que los recubre, formando lceras y fstulas que se comunican entre ellos, por donde emana un material acuoso, purulento o caseificado. En la zona central de la lesin se observa una necrosis masiva con formacin inespecfica de abscesos.

TUBERCULOSIS GANGLIONAR En los bordes de la lcera y mrgenes de la fstula se encuentran abundantes granulomas tuberculoides con necrosis caseificante; se puede aislar con facilidad abundantes M.T. El diagnstico diferencial lo debemos realizar con micosis profundas, especialmente esporotricosis, goma sifiltico, formas graves de acn conglobata o hidrosadenitis supurativa.

CCP.9.8.13 TUBERCULOSIS GANGLIONAR

GRACIAS HASTA LA PRXIMA!