HEMATURIA

Definisi Hematuria Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen urin. Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah (midstream).

Jenis Hematuria Ada dua jenis dasar hematuria1: - Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresikan hingga 85.000 sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah dengan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa menganggap adanya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut. Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai kelainan, pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari apakah ada kelaianan atau penyakit - Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah, dapat juga ditemukan gumpalan darah kecil.

Klasifikasi Hematuria Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli mencoba untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium

dimana perdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut. 1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat). 2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat. 3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal. Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan kemungkinan adanya endometriosis pada traktus urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra.

Epidemiologi dan Faktor Resiko Prevalensi hematuria asimtomatis pada dewasa yang dilaporkan sangat bervariasi. Penelitian berbasis populasi telah menunjukkan tingkat prevalensi kurang dari 1% hingga lebih dari 16%. Pasien yang beresiko tinggi penyakit urologi, seperti pada usia lanjut, memiliki prevalensi hematuria yang lebih tinggi. Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini bervariasi yang berhubungan dengan faktor resiko antara lain: - usia > 40 tahun - pria - riwayat merokok - riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik) - riwayat radiasi pelvis - gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri) - penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya. Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria mikroskopis hampir 10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikan skrining rutin mikrohematuri pada pasien yang asimtomatik. Keputusan unruk

melakukan urinalisis harus tetap berdasarkan evaluasi dan intepretasi klinis.

Patofisiologi Patofisiologi hematuria tergantung pada tempat anatomi pada traktus urinarius dimana kehilangan darah terjadi. Pemisahan konvensional telah dilakukan antara perdarahan glomerular dan ekstraglomerular, memisahkan penyakit nefrologi dan urologi.

Darah yang berasal dari nefron diistilahkan hematuria glomerular nefronal. Sel darah merah dapat masuk ke ruang urinari dari glomerulus atau, jarang dari tubulus renalis. Gangguan barier filtrasi glomerulus dapat disebabkan abnormalitas turunan atau didapat pada struktur dan integritas dinding kapiler glomerulus. Sel darah merah ini dapat terjebak pada mukoprotein tamm-horsfall dan akan bermanifestasi sebagai silinder sel darah merah pada urin. Temuan silinder pada urin merupakan masalah signifikan pada tingkat glomerular. Meskipun demikian, pada penyakit nefron, silinder dapat tidak ditemukan dan hanya ditemukan sel darah merah terisolasi. Adanya proteinuri membantu menunjang perkiraan bahwa kehilangan darah berasal dari glomerulus. Hematuria tanpa proteinuria atau silinder diistilahkan sebagai hematuria terisolasi (isolated hematuria). Meskipun beberapa penyakit glomerular dapat mengakibatkan hematuria terisolasi, penemuan ini lebih konsisten pada perdarahan ekstraglomerular. Setiap yang mengganggu epitelium seperti iritasi, inflamasi, atau invasi, dapat mengakibatkan adanya sel darah normal pada urin. Gangguan lain termasuk keganasan, batu ginjal, trauma, infeksi, dan medikasi. Juga, penyebab kehilangan darah non glomerular, seperti tumor ginjal, kista ginjal, infark dan malformasi arteri-vena, dapat menyebabkan hilangnya darah masuk kedalam ruang urinari.6 Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan review sistem dapat memberikan petunjuk penting mengenai penyakit yang mendasari, mempersempit diagnosis banding, dan memisahkan perdarahan glomerular dan non glomerular pada pasien dengan hematuria. Salah satu pertimbangan penting adalah usia, karena penyebab

hematuria masa anak-anak dapat sangat berbeda dibandingkan pada orang dewasa. Sebagai contoh, hiperkalsiuri merupakan sebab utama hematuria pada anak namun jarang pada orang dewasa. Pada orang dengan usia lanjut, kemungkinan resiko kanker harus dipertimbangkan untuk evaluasi lebih lanjut. Riwayat penyakit keluarga seperti gagal ginjal dan aneurisma serebri mengarah pada penyakit ginjal polikistik. Kehilangan pendengaran dan gagal ginjal pada anggota keluarga sering ditemukan pada penyakit Alport. Jika tidak ditemukan gejala-gejala sebelumnya dapat mengarah pada penyakit membran basal tipis. Kemungkinan batu ginjal dapat menurun dalam keluarga. Banyak bahan yang ditelan dapat menyebabkan perubahan warna pada urin, yang dapat disalah artikan sebagai darah. Kerja badan terakhir dapat menyebabkan hematuria transien, akibat penyebab traumatik dan mekanisme non traumatik. Peningkatan permeabilitas glomerural dapar disebabkan oleh kerusakan iskemik nefron akibat darah dilimpahkan pada ototyang bekerja atau peningkatan tekanan perfusi sekunder terhadap vasokonstriksi arteriol efferen. Sumber Endogen Makanan Obat-obatan Bilirubin Rhubarb Rifampisin Mioglobin Blackberry Nitrofurantoin Hemoglobin Blueberry Sulfonamide Porphirins Paprika Metronidazole Beets Phenytoin Fava beans Prochlorperazine Pewarna makanan artifisial Phenolphthalein Quinine Chloroquine Phenazopiridine Levodopa Methildopa Adriamicin Desferoxamine

Gejala konstitusional seperti demam dan ruam dapat merujuk pada penyakit glomerulus yang berhubungan dengan penyakit jaringan penghubung lunak seperti systemic lupus erythematosus. Hematuria yang menyertai penyakit saluran nafas

atas dapat terlihat pada nefritis IgA. Henoch-Schnlein purpura (HSP), variasi sistematik nefritis IgA, sering berhubungan dengan purpura yang bisa dipalpasi pada kulit dan manifestasi gastrointestinal. Tidak adanya gejala konstitusional tidak menjadikan glomerulonefritis negatif, meskipun demikian, banyak penyakit primer ginjal dapat bermanifestasi dengan hanya hematuria atau proteinuria atau keduanya. Anamnesis mengenai nyeri harus dilakukan. Ketidaknyamanan suprapubik disertai disuria, urgensi, hesitasi dapat ditemukan pada sistitis. Prosatatitis dan uretritis juga dapat mempengaruhi urinasi. Nyeri pinggang yang berat, dengan radiasi pada panggul, ditemukan pada distensi uretral atau iritasi oleh batu, gumpalan darah, atau debris lain, seperti yang ditemukan pada nekrosis papiler. Loin pain merupakan gejala yang jarang, suatu sindrom hematuria dapat memiliki pola yang mirip. Distensi kapsul ginjal karena inflamasi (pyelonefritis) atau hematom (trauma) dapat mengakibatkan nyeri sudut kostovertebral, demikian juga pada perdarahan atau infeksi kista ginjal. Karakteristik hematuria sering dapat membantu untuk membedakan penyebab dan lokasi perdarahan. Perdarahan yang berasal dari glomerulus biasanya menyebabkan hematuria mikroskopis yang persisten, dengan atau tanpa period gross hematuria. Pada sumber perdarahan yang berasal dari ginjal, darah keluar bersama aliran urin secara terus menerus dan tidak menggumpal. Jika terdapat klot, maka penting untuk menentukan di aliran urin yang mana terjadi hematuria. Hematuria atau gumpalan darah pada aliran awal atau hematuria inisial, merupakan suatu gejala dari uretra. Hematuria terminal, dapat disebabkan oleh masalah pada prostat atau buli-buli. Pemeriksaan fisik yang penting pada pasien dapat termasuk demam dan hipertensi. Pemeriksaan juga harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada penyakit sistemik yang mendasari. Pemeriksaan abdomen dan punggung harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri atau massa. Pada pria, pemeriksaan genitourinari dilakukan, terutama pemeriksaan prostat untuk mencari apakah terdapat lesi uretra atau prostatitis. Pemeriksaan pelvis dilakukan terutama pada wanita untuk mengeluarkan kemungkinan kontaminasi urin oleh perdarahan vaginal.6 Kebijakan rekomendasi AUA didasarkan pada ada tidaknya faktor resiko untuk penyakit urologis tertentu. Pasien dengan resiko rendah sebaiknya melakukan pemeriksaan sitologi aata sitoskopi. Pasien dengan faktor resiko yang signifikan sebaiknya melakukan evaluasi lengkap termasuk pencitraan traktus bagian atas, sitologi urin, dan sitoskopi.

Beberapa Penyakit Penyebab Hematuria Benign Familial Hematuria (BFH) Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul tanpa disertai proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya pendengaran. Banyak, meskipun tidak semua diantara mereka yang mempunyai thin glomerular basement membranes. Benign Familial Hematuria biasanya menunjukkan gejala mikrohematuria persisten, sering berupa mikrohematuria intermiten, dan jarang sekali sebagai hematuria gross episodik. Benign Familial Hematuria bisa terjadi secara autosomal resesif, autosomal dominan atau sporadik. Biasanya Benign Familial Hematuria terdeteksi pada saat pemeriksaan urin rutin. Thin Basement Membranes Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya defek pada kolagen tipe IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM adalah carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat keluarga yang detail tentang gagal ginjal dan ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik, namun harus di-follow up secara teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran atau gejala ekstra renal lainnya. Glomerulonefritis Acute Post-Infectious Glomerulonephritis (APIGN) Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab yang mendadak setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis APIGN harus dicari adanya riwayat infeksi oleh kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang positive dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus -hemoliticus) dan kadar komplemen C3 yang rendah. Proteinuria dan sel darah merah dalam urin dideteksi dengan uji dipstick. Pemeriksaan mikroskop urin penting pada penderita yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria, hipertensi, atau sembab. Mikrohematuria dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak dengan APIGN. Purpura Henoch-Schnlein(HSP) Nephritis and IgA Nephropathy

Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross berulang, atau hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya sudah terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan Purpura HenochSchnlein (HSP). Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) Pasien datang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan hematuria mikroskopik. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA, granulomatosis Wegener, polyangiitis, sindrom Goodpasture, GNAPS, dan nefritis Purpura HenochSchnlein (HSP). Nefritis herediter Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding untuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada membaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi pada masa akan-anak dengan gejala hematuria gross atau mikroskopik. Episode hematuria biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas. Nefritis interstitial Berbagai penyebab nefritis interstitialis dapat dilihat pada tabel berikut. Gejala khas berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria dengan torak leukosit den eosinofil. Nefritis interstitialis tidak pernah berupa isolated hematuria atau hematuria gross. Infeksi Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis adenovirus menunjukkan gejala disuria dan hematuria gross. Kelainan hematologi Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria gross tanpa nyeri. Hematuria biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri.

Kadang-kadang berupa mikrohematuria asimtomatik. Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan hematuria gross. Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain terjadinya hematuria gross asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau perdarahan ditempat lain. Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross, mikrohematuria asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu pencitraan. Kelainan struktural/massa Hematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal atau hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction. Anomali vaskuler Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi trombosis vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang menyebabkan hematuria gross episodik. Sangat sulit didiagnosis, walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal. Loin Pain-Hematuria Syndrome Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang berulang yang disertai hematuria dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan patologi yang berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral, dan hematuria dapat gross atau mikroskopik. Nyeri biasanya menjalar ke daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling banyak dijumpai pada wanita muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menujukkan kelainan ringan dari proliferasi mesangial sampai fibrosis interstitialis dan mikroaneurisma. Diagnosis loin pain-hematuria syndrome ditegakkan apabila tidak ditemukan kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkan adanya infeksi, malignansi, nefrolitiasis, hiperkalsiuria, dan trauma. Demikian pula

sistem genitourinarinya normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif, ISK, calculi, tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, hiperkalsiuria, dan medullary sponge kidney. Angiografi renal menunjukkan beragam kelainan, seperti beading, turtuosity, cortical infarcts, dan mikroaneurisma. Kelainan anatomik dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri mesenterika superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker syndrome). Banyak pasien menunjukkan gejala psikologik atau psikopatologik, sehingga dalam pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil, persepsi pasien tentang nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat, sehingga menyebabkan ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah simtomatik dengan terapi analgesik. Autotransplantasi atau denervasi ginjal pernah dilakukan dengan hasil yang bervariasi. Kelainan urologik Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuria gross maupun mikroskopik, terutama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau ulserasi jarang menyebabkan hematuria pada anak. Urethrorrhagia Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya sering menimbulkan kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah urethrorrhagi. Usia rata-rata biasanya pada sekitar umur 10 tahun. Gejala termasuk terminal hematuria pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus. Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal pada semua pasien, kecuali hematuria mikroskopik sebanyak 57%. Cystourethroscopy menunjukkan inflamasi bulbar urethra tanpa striktur. Resolusi komplit terjadi pada separuh pasien pada 6 bulan, 71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluruhnya. Rata-rata durasi gejala berlangsung selama 10 bulan (2 minggu sampai 38 bulan), tetapi kelainan dan menetap selama kurang lebih 2 tahun. Terapi cukup secara simtomatik. Evaluasi pencitraan rutin, laboratorium dan sistoskopi tidak diperlukan dalam evaluasi urethrorrhagia. Sistoskopi sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan striktur urethra. Latihan fisik Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien selesai melakukan latihan fisik. Mikrohematuria juga sering dialami

wanita muda pada awal menstruasinya.

Munchausen Syndrome Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuria. Asal hematuria mungkin berasal dari darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang tuanya mungkin berpura-pura mengeluh hematuria. Terapi Berbagai bukti penyakit parenkim ginjal sebaiknya dirujuk ke nefrolog untuk pertimbangan dilakukan biopsi ginjal dan terapi. Banyak penyakit ginjal yang perkembangannya lambat dan beberapa terapi yang dapat dilakukan oleh dokter umum. Pada gambaran klinis kecurigaan nefrolitiasis, berbagai pemeriksaan pencitraan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis definitif. Foto polos abdomen dan pelvis memiliki kelebihan dalam hal kecepatan dan non invasif. Meskipun demikian, kurang sensitif untuk beberapa jenis batu, antara lain batu kalsium dengan ukuran kurang dari 2 mm dan batu yang radiolusen (asam urat, xantin, triamteren). Gold standart diagnosis batu ginjal adalah pemeriksaan intravenous pielography, yang dapat mendeteksi abnormalitas anatomi dan obstruksi ureter yang diakibatkan batu. Juga cukup murah dan aman untuk pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kecuali adanya resiko yang jelas terhadap penggunaan kontras. Banyak institusi kesehatan yang mengganti pemeriksaan IVP dengan helical computed tomography (CT). Disebutkan bahwa memiliki sensitivitas 97% dan spesifitas 96% dalam mendeteksi batu ureter. Pilihan lain adalah USG, yang dapat mengevaluasi batu dengan visualisasi batu atau untuk menemukan hidronefrosis unilateral. Kurang sensitif daripada IVP atau CT namun aman bagi pasien dengan insufisiensi renal. Batu ginjal lebih kecil dari 4 mm biasanya dapat keluar secara spontan. Gejala seperti nyeri, demam, atau sumbatan dengan hidroureter sebaiknya dirujuk ke urolog untuk kemungkinan ekstraksi batu. Batu yang rekuren sebaiknya melakukan pemeriksaan metabolik untuk mencegah atau mengurangi frekuensi terbentuknya batu.6 Prognosis

Hematuria kana terus menjadi permasalahan umum pada pasien rawat jalan dan karena itu dokter umum akan sering menghadapinya. Infeksi merupakan 25% kasus, dan batu 20%. Dengan pemeriksaan yang ada 10% hematuria tidak diketahui sebabnya. Insiden keganasan urologis meningkat dengan peningkatan usia.