REABERTURA DE INVESTIGAO COM CONFIRMAO LABORATORIAL DE FEBRE MACULOSA BRASILEIRA (FMB) DOIS ANOS APS O EVENTO DO BITO RELATO

O DE CASO Milena Camara - Mdica Veterinria

A FMB um agravo relevante na Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP), apresentando letalidade de 45,45% no perodo 2007-2008. Sua transmisso foi detectada nas reas prximas regio da divisa sul de Diadema em 2001, porm naquela regio do municpio somente em 2008 com a reabertura da investigao de um bito ocorrido 2 anos antes. Em fevereiro de 2006, um rapaz de 18 anos foi a bito aps curso de 7 dias de enfermidade. Apresentara sintomas de febre, dor abdominal e dor orofarngea, evoluindo com petquias, prurido, ictercia ++/4, vmito, urina escura, prostrao, desmaio, mudana de comportamento, agressividade, apatia, e confuso mental. necropsia constatou-se derrame pleural sero-sanguinolento bilateral e pericrdico amarelo-citrino, ascite moderada, hepatomegalia ++/4, esplenomegalia severa, pulmes congestos, corao com petquias, e edema cerebral. Os antecedentes epidemiolgicos permitiram as suspeitas de Leptospirose, FMB e de Meningococcemia. Mais tarde levantaram-se suspeita de Dengue, Arenavirose e Hantavirose. A investigao laboratorial resultou negativa para todos os agravos pesquisados. Frente a isso e histopatologia dos fragmentos de vsceras, o caso foi encerrado como Septicemia Bacteriana. A concluso no tranqilizou os tcnicos envolvidos na investigao, visto a evoluo letal em um jovem, hgido at ali, sem um foco bacteriano evidente. Com a ocorrncia, em 2008, de FMB em uma prima do jovem, e com a constatao de que ambos freqentavam um local muito infestado por A. aureolatum, reabriu-se a investigao solicitando repetio da imuno-histoqumica (IHQ) nas amostras que foram conservadas no Instituto Adolfo Lutz. A IHQ realizada com tcnicas atualizadas de amplificao permitiu o novo encerramento do caso como FMB. Este relato demonstra que casos de bito no encerrados satisfatoriamente aps intensa investigao laboratorial, podem ser reabertos frente a novos dados. Haver, ento, possibilidade de serem realizados exames com novas tcnicas, levando identificao correta da causa, o que relevante para aumentar os conhecimentos sobre a epidemiologia no Territrio Sanitrio.

CONFIRMAO LABORATORIAL DE FMB 2 ANOS APS O EVENTO DO BITO

Milena Camara Epidemiologia e Controle de Doenas Prefeitura do Municpio de Diadema

INTRODUO

Relevncia da FMB na Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP):

INTRODUO Desde 2001, a FMB vem sendo identificada no Municpio de So Bernardo do Campo, em reas prximas divisa com o Municpio de Diadema. Mas em Diadema, apesar das Unidades de Sade da rea estarem alertas, Local deste no foi identificada senocaso em 2008.

Casos confirmados de FMB

RELATO DO CASO

Em 06/02/2006 o paciente A, 18 anos, iniciou com dor de garganta e dor abdominal. 2 dias aps, foi atendido em UBS: HD de amidalite, medicado e dispensado. No 6 dia, retornou com histria de dor abdominal e orofarngea, prurido, vmito, febre, prostrao, apatia, desmaio, e mudana de comportamento. Apresentava-se em BEG, consciente, desorientado, agressivo, temperatura aferida em 36C, anictrico, aciantico, abdmen doloroso palpao (exame prejudicado pela agressividade do paciente), e apresentando urina escura. Foi encaminhado ao PS, com rebaixamento progressivo do nvel de conscincia, teve a suspeita de abdmen agudo descartada pelo cirurgio, e foi novamente transferido, para internao no HM. Constatada ictercia branda e plaquetopenia (25.000). Em 13/02 foi a bito, aps um curso de 7 dias da enfermidade. O corpo foi encaminhado ao SVO.

EXAME NECROSCPICO

Exame externo: Ictrico ++/4 e presena de petquias disseminadas.

Exame interno: Derrame pleural sero-sanguinolento (aproximadamente 600ml esquerda e 600ml direita). Derrame pericrdico amarelo citrino (aproximadamente 200ml). Ascite de moderada quantidade. Hepatomegalia ++/4. Esplenomegalia severa (bao com 950g). Pulmes congestos. Corao com petquias disseminadas.

Edema cerebral.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

A. havia se banhado na Represa Billings Pisara em poas, num campo de futebol situado sob terreno de antigo lixo

J havia sido constatada presena de Amblyomma aureolatum na regio de residncia, embora tenha sido negado qualquer contato com carrapato
Adentrava mata com frequncia para caar gambs Apresentara, segundo familiares, os mesmos sintomas que um irmo falecido um ano atrs, com diagnstico de meningite A regio de residncia considerada infestada por Aedes aegypti

INVESTIGAO

Frente aos dados, iniciou-se investigao para:

Leptospirose
Febre Maculosa Meningococcemia

Posteriormente a investigao foi ampliada para: Dengue Hantavirose Arenavirose.

RESULTADOS DOS EXAMES Hemocultura em 2 amostras: negativas Cultura do lquor: negativa

IFI para GFM em amostra nica: IgG e IgM <64

ELISA para Leptospirose (colhida no 7 dia): IgM no reagente

Contraimunoeletroforese: negativa
Imunohistoqumica para Dengue: negativa Imunohistoqumica para FMB: negativa Imunohistoqumica para hantavrus: negativa Imunohistoqumica para leptospirose: negativa Frente a estes resultados, solicitamos a descrio do histopatolgico das amostras, de forma a buscar alguma evidncia para novas pesquisas.

RESULTADOS DOS EXAMES

ENCERRAMENTO DO CASO Visto no terem surgido outras suspeitas durante a investigao, terem se negativado todas as pesquisas laboratoriais, e visto o laudo histopatolgico, o caso foi finalmente encerrado como septicemia bacteriana, aps discusso junto Diviso de Zoonoses do CVE. Foi-nos informado que, devido ao resultado histopatolgico, no seria feita a investigao laboratorial para Arenavrus. Apesar da concluso, a equipe de vigilncia no tranquilizou-se pois A. era jovem, hgido at o incio dos sintomas, e no havia um foco bacteriano justificvel para o curso fulminante apresentado. Ficou a desconfiana de que algum agravo importante estava se introduzindo no territrio municipal, sem que tivssemos conseguido identific-lo.

REABERTURA DO CASO Em outubro de 2008, surgiu outro caso suspeito de FMB na mesma regio em que A. morava. Durante a investigao deste novo caso, soube-se que: 1- A paciente atual, B, era prima de A. 2- B. morava em uma chcara, com muitas famlias, com as casas cercadas pela mata, e cerca de 10 ces soltos que transitavam livremente entre as residncias e as matas. Havia grande infestao de A. aureolatum, de tal forma que eles chegavam a ser encontrados subindo pelas paredes. 3- A. frequentava aquela chcara, e portanto, havia sim a possibilidade dele ter tido contato com carrapatos infectados. Frente a essas novas informaes, contatou-se a Diviso de Patologia do IAL, a fim de verificar a possibilidade de realizar nova prova imunohistoqumica nas amostras de A. que permaneceram arquivadas naquele instituto.

REABERTURA DO CASO Em outubro de 2008, surgiu outro caso suspeito de FMB na mesma regio em que o M.A.P. morava. Durante a investigao deste novo caso, soube-se que: 1- A paciente atual, D.K.A.P, era prima de M.A.P. 2- D.K.A.P. morava em uma chcara, com muitas famlias, com as casas cercadas pela mata, e cerca de 10 ces soltos que transitavam livremente entre as residncias e as matas. Havia grande infestao de A. aureoltaum, de tal forma que eles chegavam a ser encontrados subindo pelas paredes.

Vista area da chcara , residncia de B.

CONCLUSO Este relato demonstra que casos de bito no encerrados a contento aps intensa investigao laboratorial, podem ser reabertos frente a novos dados, chegando identificao correta da causa, o que relevante para o conhecimento da epidemiologia no Territrio Sanitrio.