Ops

Publicacio n Cient fica y Te cnica No.
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Salud en las ricas Ame

n de 2012 Edicio
Panorama regional y perfiles de pa s
n en: Se publica tambie s: Health in the Americas: 2012 Edition. Regional Outlook and Country Profiles. ISBN 978-92-75-11691-3 Ingle s: Sau ricas: edic ses. ISBN 978-92-75-71691-5 de nas Ame o de 2012. Panorama regional e perfis de pa Portugue a
n en la fuente Biblioteca Sede OPS Catalogacio n Panamericana de la Salud Organizacio ricas: edicio n de 2012. Salud en las Ame s. Panorama regional y perfiles de pa Washington, DC: OPS, 2012.
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Indicadores de salud. Perfil de salud. Desigualdades en la salud. Servicios de salud. Salud ambiental. ticas pu blicas de salud. Pol n de la informacio n. Gestio ricas. Ame
tulo. I. T ISBN 978-92-75-31691-7 n de la NLM: WA110) (Clasificacio
n Panamericana de la Salud dara consideracio n a las solicitudes de autorizacio n para reproducir o La Organizacio rea de Gestio n de traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes deberan dirigirse al A n Panamericana de la Salud (OPS), Washington, D.C., Estados Unidos Conocimiento y Comunicaciones, Organizacio rea de Vigilancia de la Salud y Prevencio rica (pubrights@paho.org). El A n y Control de Enfermedades de la de Ame proporcionar informacio n sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicio n, y reimpresiones y OPS podra traducciones ya disponibles. n Panamericana de la Salud, 2012. Todos los derechos reservados Organizacio n prevista por las n Panamericana de la Salud esta n acogidas a la proteccio Las publicaciones de la Organizacio n de originales del Protocolo 2 de la Convencio n Universal sobre Derecho de Autor. disposiciones sobre reproduccio n y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no Las denominaciones empleadas en esta publicacio a de la Organizacio n Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicio n implican, por parte de la Secretar dica de pa ses, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o l mites. jur n de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la La mencio n Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros ana logos. Salvo error u Organizacio n, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayu scula. omisio n Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la La Organizacio n que figura en la presente publicacio n, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garant a de informacio cita ni impl cita. El lector es responsable de la interpretacio n y el uso que haga de ese material, y en n tipo, ni expl ningu n Panamericana de la Salud podra ser considerada responsable de dan n caso la Organizacio o alguno causado por ningu n. su utilizacio
Contenido
PREFACIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v PANORAMA REGIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 S PERFILES DE PAI Anguila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Antigua y Barbuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Antillas Neerlandesas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Aruba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Bahamas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Barbados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Belice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Bermuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Canada Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Costa Rica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Cuba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Dominica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Ecuador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 El Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 rica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Estados Unidos de Ame
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Granada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guadalupe, Guayana Francesa y Martinica Guatemala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Guyana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................... Hait Honduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Islas Caima Islas Turcas y Caicos . . . . . . . . . . . . . . . rgenes Brita nicas . . . . . . . . . . . . . Islas V Jamaica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Me Montserrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicaragua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ Panama Paraguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................... Peru Puerto Rico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . blica Dominicana . . . . . . . . . . . . . . Repu Saint Kitts y Nevis . . . . . . . . . . . . . . . . San Vicente y las Granadinas . . . . . . . . . a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Santa Luc Suriname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trinidad y Tabago . . . . . . . . . . . . . . . . Uruguay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xico . . . Frontera de Estados Unidos y Me
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Prefacio
ricas es la principal publicacio n de la Organizacio n Panamericana de la Salud Salud en las Ame n de la salud sus determinantes y tendencias en la Regio n de las Ame ricas. enfocada en la situacio os que analiza las condiciones, los avances y los Se trata de un informe publicado cada cinco an os sanitarios en la Regio n, y particularmente en los pa ses y territorios que la integran. Esta desaf a n 2012 es la 15. desde su lanzamiento en 1954, y sera presentada a la 28.a Conferencia edicio Sanitaria Panamericana, en coincidencia con el 110.u Aniversario de la OPS. n cuyo texto completo sera publicado de forma Como en las anteriores, esta edicio electronica* procura ser un instrumento para proveer informacion util a una amplia y variada micos, profesionales, estudiantes y audiencia, que incluye a autoridades sanitarias, acade como a organismos de cooperacio n te cnica an en el campo de la salud, as trabajadores que actu odo y financiera y otras instancias internacionales. Sus contenidos abarcan principalmente el per 20062010. n impresa resume los principales logros y desaf os de la salud en cada uno La presente edicio ses y territorios miembros de la OPS. En un cap tulo adicional, que tambie n forma de los 48 pa n electro nica, se examinan las condiciones de salud en la Regio n como un parte de la versio conjunto. n de los contenidos se han utilizado datos de muchas fuentes oficiales, En la elaboracio como oficiosas, tratando en lo posible de identificar y eliminar nacionales e internacionales, as n, confiamos en que su eventuales discrepancias. Convencidos de la importancia de esta informacio n sera el mejor est mulo para la generacio n, procesamiento y ana lisis de datos cada mayor utilizacio s pertinentes, va lidos y oportunos para bien de la salud en las Ame ricas. vez ma
Mirta Roses Periago Directora
* Disponible en http://www.paho.org/saludenlasamericas
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Panorama regional
Panorama regional
N INTRODUCCIO
tulo se resumen algunos de los En el presente cap principales avances, brechas y tendencias de la salud en n de las Ame ricas. Sin pretender construir la Regio a trasciende los escenarios alternativos, cuya metodolog n, se abordan temas relacionaobjetivos de esta publicacio ticos, econo micos y sociales que dos con los contextos pol ltimos an os. han incidido en la salud durante los u ficos Asimismo, se hace referencia a los cambios demogra
gicos, as como a algunas de las transformay epidemiolo gicas, culturales y de riesgos, cuyos impactos ciones tecnolo directos e indirectos en la salud y el bienestar son concomitantes y concurrentes, condicionando la capacidad s de respuesta de los servicios de salud. Se examinan adema picos relevantes, como los relacionados con la otros to n ante desastres y alertas sanitarias, y la continua gestio n de la e tica, los derechos humanos y la salud evolucio n es identificar las tendencias de salud global. La intencio
PANORAMA REGIONAL
odo, sus factores asociados y dominantes durante el per determinantes, y presentar algunas reflexiones sobre las n. perspectivas futuras de la salud en la Regio
N DEMOGRA FICA SITUACIO

n total en la Regio n de las Entre 2005 y 2010, la poblacio ricas paso de 886 a 935 millones de habitantes. De Ame continuar dicha tendencia, se estima que para 2020 la n continental ascendera a unos 1.027 millones de poblacio n mundial habitantes, equivalentes al 13,4% de la poblacio mero de (1). Aun considerando el incremento en el nu rminos relativos se observa ya una habitantes, en te n de la expansio n demogra fica. Entre los desaceleracio quinquenios 19952000 y 20052010, el crecimiento n a nivel regional paso de medio anual de la poblacio 1,3% a 1% (2). Entre 2005 y 2010, la tasa de mortalidad general n continuo decreciendo (de 6,9 a 6,4 por 1.000 de la Regio habitantes), en tanto que la tasa global de fecundidad odo descendio de 2,3 a 2,1 hijos por para ese mismo per mujer. El cambio demografico tiene diferentes gradientes n: mientras Cuba registra una tasa de 1,5 (muy de evolucio n poblacional), por debajo del nivel de reposicio Guatemala y Bolivia muestran tasas de 4 y 3,3 hijos por mujer respectivamente (3). Se estima que entre 2000 y 2010 la esperanza de vida para ambos sexos en las ricas paso de 72,2 a 76,2 an os cuatro an os de Ame cada y se proyecta un aumento aumento en una sola de os hasta 2050 (1). Sin embargo, entre adicional de 6,5 an ses persisten diferencias, por ejemplo entre Bolivia y los pa ses vecinos donde la esperanza de vida en Chile, dos pa 2010 fue de 66,8 y 79,2 respectivamente (2). Estas n se reproducen hacia el interior de los diferencias tambie ses. Por ejemplo, en Colombia en 2010 la mortalidad pa os fue 11,3 veces mayor en el quintil de menores de 5 an s pobre, comparado con el quintil ma s rico (4). ma n en 2006 viv an cerca de 100 millones de En la Regio os. Para el 2020 se espera que personas mayores de 60 an s de la mitad de ellos vivira n en esta cifra se duplique y ma rica Latina y el Caribe (ALC). El 69% de quienes Ame rica del Norte y el 50% de quienes nacen en nacen en Ame n ma s alla de los 80 an os (1). Por primera vez en ALC vivira n vivas la historia de la humanidad, cuatro generaciones esta n de al mismo tiempo. Todo ello contribuye a la construccio un importante capital social (5). Si bien estas tendencias son xitos de la salud sin duda un reflejo de los principales e blica alcanzados en el u ltimo siglo, el envejecimiento pu
nicas y las acarrea un aumento en las enfermedades cro discapacidades. En base a las tendencias registradas, se mero de las personas mayores estima que un significativo nu n en situaciones de pobreza, en particular mujeres, estara tanto por su mayor longevidad como por sus condiciones ricas de exclusio n social. En los pa ses en desarrollo, histo n esta ocurriendo donde el envejecimiento de la poblacio especialmente desafiante lidiar con con mayor rapidez, sera ficos y epidemiolo gicos (6). Por estos cambios demogra ejemplo, mientras que en Francia, el 7% y 14% de la s an en 1864 y 1979, en n de 60 y ma os se alcanzo poblacio xico estos hitos se alcanzara n en 2016 y 2038. Pasar del Me 115 an xico le llevara os. A Me 7% al 14% a Francia le llevo lo 22 an os (7). Un envejecimiento saludable permite so romper con el estereotipo de que las personas mayores son receptoras pasivas de servicios sociales y de salud. No obstante, para llegar a un envejecimiento saludable, basado n y autocuidado, se requieren en programas de autogestio acciones e inversiones bien definidas y planificadas a lo largo de la vida de los individuos, un enfoque que hasta el n, momento en general no ha recibido la debida atencio ses donde los sistemas de sobre todo en aquellos pa pensiones y de seguridad social son insuficientes y desfinanciados (7). En 2010, en ALC la tasa de en 53,3, en tanto que para dependencia total se estimo o 2050 se espera que America del Norte fue de 49. Para el an estas cifras sean 57 y 67,1 respectivamente. En 2010, la n de dependencia en la regio n tuvo lugar mayor proporcio entre las poblaciones con menores ingresos, lo que, en un a contribuir a perpetuar el ciclo de escenario pesimista, podr la pobreza (8). En ALC, entre 1990 y 2009 la tasa de mortalidad infantil se redujo 66% (de 42 a 14,8/1.000 nacidos vivos.). Sin embargo, el promedio regional esconde diferencias de ses. As , las menores tasas hasta 50 puntos entre pa (4,8 y 5,1 respectivamente) corresponden a Cuba y Canada y Bolivia (57 y 50) (9). Entre 1990 y y las mayores a Hait n de la mortalidad materna (RMM) se redujo 2010, la razo rica Latina 43% y en el Caribe 30%, cifras inferiores en Ame n media de 47% observada en los pa ses en a la reduccio desarrollo a nivel mundial (10). En 2008, en ALC el quintil n femenina concentro la menos educado de la poblacio a de las muertes maternas (ma s de 35%), en tanto mayor s educado represento menos de 10% (11). que el quintil ma n familiar ha Aunque en ALC la cobertura de planificacio n de 67%, similares crecido alcanzando tasas de contracepcio ses desarrollados, au n persiste una brecha entre la a las de pa todos anticonceptivos, en demanda y la oferta de me particular en poblaciones marginadas y en adolescentes
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RICAS, 2012 SALUD EN LAS AME
n se producen 1,2 millones os en la Regio (12). Todos los an de embarazos no planeados (49% en adolescentes). La n prenatal en ALC no es baja, pues cobertura de la atencio en promedio las mujeres embarazadas reciben entre 4 y 5 controles (9). Sin embargo, estos servicios no necesariamente son de buena calidad, dando lugar a una de las s flagrantes de inequidad y a la urgencia de expresiones ma n. dedicarle mayor atencio n es ya la ma s urbanizada del mundo. En La Regio n de Ame rica del Norte y el 2010, el 82,1% de la poblacio an en zonas urbanas. Se anticipa que 79,4% de ALC resid s grandes del o 2025, 9 de las 30 ciudades ma para el an n en las Ame ricas: Sa xico, o Paulo, Me mundo estara o de Janeiro, Nueva York, Buenos Aires, Los Angeles, R , Lima y Chicago. Dicho esto, datos recientes Bogota indican que entre 2005 y 2010 el crecimiento urbano en a desacelerarse (13). ALC empezo Mientras la incidencia relativa de la pobreza urbana n cayo de 41% en 1990 a 29% en 2007, en la Regio jicamente el nu mero absoluto de pobres urbanos parado de 122 a 127 millones (14). Es de esperar que las aumento s la riqueza, la creativiciudades concentren cada vez ma n y las oportunidades de vida en todos los dad, la innovacio stico- cultural al te cnico-cient fico y al frentes, desde el art laboral-economico. Aun as, en ese contexto de mayor ximos an os las afluencia, todo indica que por los pro ciudades continuaran albergando poblaciones en diferentes gradientes de pobreza y vulnerabilidad (15). Se s de 20 millones (circa 3,3% de la poblacio n) estima que ma os viven actualmente fuera de latinoamericanos y cariben de su pas de nacimiento (11). Los inmigrantes de menor escolaridad y que trabajan en actividades de baja califica n son los ma s vulnerables y excluidos, afectando de cio manera significativa sus condiciones de salud (11). En la n el principal polo de atraccio n para inmigrantes Regio sigue siendo Estados Unidos, donde los hispanos n, con representan actualmente un sexto de la poblacio 30% de origen mexicano (1). meno de relevancia para la salud esta Otro feno asociado con el crecimiento acelerado de viajeros, mero de turistas nacionales e internacioEn 2011, el nu n crecio en 6 millones, alcanzando un nales en la Regio total de 156 millones de viajeros (16).
TICO ESCENARIO POLI

n continu a transitando hacia un democracia La Regio s consolidada, con elaboracio n de nuevos marcos ma
s transparentes y constitucionales, procesos electorales ma participativos y donde las libertades se consagran como un derecho ciudadano. Salvo situaciones puntuales, los avances alcanzados en estos temas son notorios. n profundizando dos procesos aparentemente Se esta polares, pero no contradictorios. Por un lado, una n y un mayor empoderamiento creciente descentralizacio de las comunidades como base de una creciente democracia participativa y plural. Por el otro, una mayor n de los pa ses en la globalizacio n. Estos procesos insercio n influenciando reacomodos en la distribucio n del esta n de ciudadan a, que sumados a poder y en la construccio mica han contribuido a que otros avances en la esfera econo ses adquieran mayores niveles de autonom a y los pa n continu an autoconfianza. No obstante, en la Regio ndose algunos problemas, en especial el de la deteriora fico, violencia asociada a la delincuencia y al narcotra situaciones que comienzan a colocar en riesgo algunas de las mejoras conseguidas. n en pleno crecimiento, Las redes sociales esta n de las tecnolog as de la catalizadas por la revolucio n, alimentando nuevas percepciones, expectacomunicacio tivas y demandas en todas las esferas de la vida cotidiana. Expresiones de diferentes grupos de la comunidad ya sea s de protesta o de apoyo a diversas causas son cada vez ma comunes, manifestando puntos de vista sobre la economa, n y la salud, entre otros. El futuro el ambiente, la educacio en buena medida de que tanto los de la salud dependera individuos como las comunidades consideren que una buena salud es importante para lograr y mantener el tipo mismos de vida a la que aspiran y desean tanto para s como para sus familiares y allegados (17). a la movilidad En la medida que en ALC se ampl vertical y las clases medias crecen, aunque sea de manera modesta, emergen nuevos mercados de bienes y servicios, n. Tambie n esta n incluidos los de la salud y la educacio ticas de la cambiando las aspiraciones y las preferencias pol ses se esta manifestando una sociedad, y en algunos pa rdida de credibilidad y confianza de la creciente pe a frente a los partidos pol ticos y otras ciudadan instituciones tradicionales (18). n ha estimulado nuevas correlaciones La globalizacio ticos e ideolo gicos de fuerzas que combinan intereses pragma ses de la Regio n han diversos. Frente a este contexto, los pa s protago nicos, tratando de asegurar y sido cada vez ma ampliar su presencia en diversos espacios comerciales y ticos, en un mundo ra pidamente cambiante y no exento pol ses ha de turbulencias y contradicciones. Cada uno de los pa neamente en expandido sus horizontes, participando simulta
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PANORAMA REGIONAL
varias alianzas, iniciativas y bloques, unidos por la fica o por motivos comerciales, culturales proximidad geogra ticos. La presencia de pa ses de la Regio n en bloques o pol gicos globales tambie n es cada vez ma s prominente, estrate n de Cooperacio n y como por ejemplo en la Organizacio micos (OCDE), el Grupo de los 20, el Desarrollo Econo n Econo mica Asia-Pac fico (APEC, Foro de Cooperacio s) y el grupo BRICS (Brasil, China, por sus siglas en ingle s, en fechas recientes surgieron India y Rusia). Adema nuevas alianzas y foros, como la Alianza Bolivariana para los rica (ALBA), la Unio n de Pueblos de Nuestra Ame Naciones Sudamericanas (UNASUR) y la Comunicad de os (CELAC), que Estados Latinoamericanos y Cariben coexisten con otras instancias regionales preexistentes.
MICO PANORAMA ECONO

de manera La crisis financiera de 20082009 afecto significativa al sistema financiero internacional, amena mica y social de todos los pa ses zando la estabilidad econo n. Si bien la econom a mundial tiende a la de la Regio n, la ruta al crecimiento econo mico no esta recuperacio n afectan a las mayores exenta de turbulencias que au as del mercado mundial: Estados Unidos, Europa econom n (19, 20). y Japo odo de En ALC, la crisis fue antecedida por un per os de crecimiento sostenido del PIB por habitante a 4 an una tasa promedio anual cercana a 4,4%. Producto de la a de los pa ses de la Regio n crisis, en 2009 la mayor registraron una reduccion en las tasas de crecimiento mico y en el ingreso per ca pita. En 2010, ALC econo n reinicio el crecimiento economico con una recuperacio o se del PIB por habitante de 4,8%. Asimismo, en ese an s bajos de pobreza (31,4%) e alcanzaron los niveles ma , ltimos 20 an os. Incluso as indigencia (12,3%) de los u 2011 con 177 millones de habitantes en ALC cerro n de pobreza, 70 millones de ellos en condiciones situacio de indigencia (21). Por otro lado, Estados Unidos y registraron el 15% y 11%, respectivamente, de su Canada n por debajo de la l nea de pobreza (22, 23). poblacio mica la Entre 2008 y 2010, ante la crisis econo a de los pa ses aplicaron pol ticas antic clicas de mayor n, protegiendo y en algunos casos expandiendo el mitigacio s de programas de blico social, sobre todo a trave gasto pu transferencias condicionadas que en 2010 alcanzaron un 3% del PIB (21) a del mundo (24). El Brasil es ya la sexta econom comercio y las inversiones en ALC han crecido. Las
n ampliando sus mercados a llamadas Multilatinas esta nivel mundial. El Banco Mundial clasifica a varios de los ses de ALC dentro del rango de las econom as pa emergentes, con niveles de ingresos medios y medios n macroecono mica altos. No obstante la estabilizacio a se debate la necesidad de profundizar alcanzada, todav ticos como el fiscal, el algunas reformas en ciertos temas cr n social, entre laboral, el judicial y el alcance de la proteccio otros (25). a de Estados Unidos A pesar de la crisis, la econom asciende a US$ 16 billones tres veces mayor que la de s continu a siendo de la mayor ALC combinada y ese pa ses de la Regio n. relevancia para el comercio con los pa s a ALC que a Europa, el Estados Unidos exporta ma xico que a China y ma s a Chile y Colombia doble a Me que a Rusia. Compra el 40% de las exportaciones de ALC. Las inversiones estadounidenses a su vez representan el neas en ALC. El 90% de los 40% de las inversiones fora ses de ALC reciben en US$ 60.000 millones que los pa forma de remesas provienen de Estados Unidos (18).
CONDICIONES SOCIALES
Entre 1980 y 2010, el ndice regional de desarrollo de 0,573 a 0,704 y au por debajo del n esta humano crecio correspondiente a los pases de la OCDE de 1980 (0,754), ya pro ximo al 0,717 definido por el PNUD como pero esta de un ndice de alto desarrollo, con notables variaciones ses y al interior de los pa ses (26). entre pa n continu a El eje de la agenda social de la Regio siendo la lucha contra la pobreza y las inequidades, dentro de una realidad ambivalente. Por un lado, se combinan las n rigideces estructurales que refuerzan la reproduccio intergeneracional de las inequidades, asociadas con un escaso efecto redistributivo de la riqueza, y el acceso n de calidad, a inequitativo a empleo digno, a una educacio vivienda salubre y a servicios de salud de oferta similar n, entre otros marcadores relacionapara toda la poblacio n social. Pero por el otro, hay dos con la estratificacio avances recientes que resultan auspiciosos y abren nuevas s posibilidades para seguir construyendo sociedades ma s difundido al bienestar. En justas y con un acceso ma rminos netos, en ALC en 2010 ma s de 60 millones de te personas salieron de la pobreza, denotando un cambio de magnitud no registrado antes (21). a como n la CEPAL, en 2009 ALC se manten Segu n ma s inequitativa con un coeficiente de Gini la Regio ses analizados, superior al de promedio de 0,52 en 18 pa
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frica Subsahariana (0,44) y al de Asia Oriental y el A fico (0,41) (27). Sin embargo, estudios recientes Pac rminos de distribucio n del ingreso muestran que en te s inequitativa del mundo y que ALC ha dejado de ser la ma el coeficiente de Gini se redujo de 0,56 en 2003 a 0,48 en 2008. Tal avance parece explicarse no solamente por los as ma s grandes de ALC cambios operados en las econom xico) as como en otras 11 de las econom as (Brasil y Me analizadas. Este fenomeno ocurre al mismo tiempo que se observa un incremento en la desigualdad del ingreso en las otras regiones en desarrollo (28, 29, 30). as observadas en la Regio n se deben Las mejor principalmente al incremento en ingresos laborales (21), como al impacto de las pol ticas redistributivas del as s de programas de ingreso (31, 32) implementadas a trave s progresivas y transferencias condicionadas de dinero, ma s vulnerables. Todo ello en un sostenidas, a los sectores ma n y descentralizacio n contexto de creciente democratizacio gicos y a la mejor a en la (33) asociadas a cambios tecnolo n ba sica de los grupos de cobertura de la educacio n socialmente ma s rezagados (34). Sin embargo, poblacio n alarse que no todos los sistemas de proteccio debe sen ses de la Regio n son social en los diferentes pa os que suficientemente inclusivos. Varios muestran vac n en el reproducen la vulnerabilidad y la estratificacio n social (21, 35). En materia de acceso a la proteccio n trabajaron cerca de 468 empleo, en 2011 en la Regio n millones de personas, o sea 79% de la poblacio micamente activa 60,2% (283 millones) en ALC econo (21). La mayor parte de estas ocupaciones fueron en el sector de los servicios (61,6%), seguido del industrial. A su cola se contrajo a uno de cada seis vez el sector agr n (36). Entre 2000 y 2010, en trabajadores de la Regio ALC el ingreso masivo de las mujeres a la fuerza de n que trabajo ha sido sostenido, con una tasa de ocupacio de 47,3 a 52,8% en ese per odo (37). No obstante, la paso movilidad de salarios se mantiene lenta, en especial para an en sectores de baja las mujeres que se desempen productividad (21). ALC ha logrado una tasa de s baja registrada desempleo urbano de 6,8 por ciento, la ma desde que comenzaron a usarse los metodos actuales de n a comienzos de los an os noventa (38). Sin medicio embargo, persisten el subempleo, la informalidad y la n, tanto a nivel rural como en zonas urbanas desocupacio n de 15 a 24 marginales, afectando en especial a la poblacio a informal es diferente os. El taman o de la econom an s. Incluye no so lo a los ma s pobres sino n el pa segu n a otros sectores de la poblacio n, limitando su tambie n social y servicios acceso a beneficios tales como proteccio
de salud (38). En Estados Unidos en abril de 2012 el desempleo fue de 8,1%, afectando en forma diferenciada a tnicos, 13% entre los afroamericanos, ciertos grupos e sicos y 5,2% en 10,3% entre los hispanos, 7,4% en cauca ticos (39). asia que en ALC cerca de Durante 2011, la OIT estimo a de 1,3 millones de personas estaban dentro de la categor os trabajo forzado y que trabajaban 10,7 millones nin menores de 15 anos (40). Respecto al trabajo infantil, hay suficiente evidencia sobre sus efectos a largo plazo, entre sico y mental ellos que altera negativamente su desarrollo f como individuos, con consecuencias sociales ulteriores n, la informacio n sobre los peligros (41). En la Regio ocupacionales es incompleta y de calidad limitada (42, 43). En ALC, los registros disponibles por lo general se lo a trabajadores del sector formal, cuya refirieren so en cobertura del seguro por riesgos ocupacionales vario 2009 entre 12% y 87% (43). La principal causa del stico y del subregistro de las enfermedades subdiagno a siendo el desconocimiento de los ocupacionales continu profesionales de la salud en temas relacionados con las as de origen ocupacional. patolog venes de alan que 21% de los jo Datos recientes sen rica Latina ni trabajan ni estudian. Existe una Ame n inversa entre ingreso y el feno meno ni-ni. En relacio s la clase media baja se encuentra el porcentaje ma n ni-ni elevado, con un 61%. El 74% de la generacio n ba sica (44). vienen de hogares con educacio n y la salud se consagran como los ejes La educacio n sine rgica fundamentales del desarrollo. Existe una relacio entre ambas, que afecta positiva o negativamente las micas y culturales de los pa ses. condiciones sociales, econo El aumento de los niveles educativos se asocia al n, al incremento mejoramiento de la salud de la poblacio n de de la productividad, a la movilidad social, a la reduccio n de la ciudadan a. En ALC se la pobreza y a la construccio han hecho progresos significativos hacia la universaliza n de la educacio n primaria. Mientras que en 1990, el cio n primaria bordeaba el 88% de los acceso a la educacio al 95% y en algunos pa ses os y nin as, en 2010 alcanzo nin al 99% (27). El rezago escolar medido por el numero de os y nin as que desertan durante la primaria o que no nin ltimo an o en el tiempo asignado es muy concluyen el u n donde importante para el sector salud. Es en esa poblacio se concentra el embarazo adolescente y posteriormente las mayores tasas de mortalidad y morbilidad infantil (21). Existe un cierto grado de heredabilidad del capital educativo. Los hijos cuyos padres no terminaron la sica son los que tienen menos probabilidades anza ba ensen
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anza secundaria. Alrededor de la mitad de concluir la ensen n de los pa ses de ALC completo la de la poblacio n secundaria y en seis pa ses no supera el 38%. educacio Diferentes estudios sustentan que la secundaria completa nima para mejorar las condiciones de es la escolaridad m vida (45). n, el tema de la equidad de ge nero y En la Regio tnica es cada vez ma s visible en las agendas pol ticas de e muchos pases, con un numero creciente de mujeres en meros, posiciones de liderazgo. Aunque insuficiente en nu en 2010 la participacion y representacion de las mujeres en ticoelectoral de ALC rondaba el 20% (46). En la vida pol ses de la Regio n eran gobernados por 2011, cinco pa mujeres. Hay un mayor empoderamiento y reconocimiento de los derechos y las contribuciones de las mujeres, genas y afrodescendientes, as como de de los pueblos ind n sexual diversa como lesbianas, gays grupos de orientacio y transexuales (47). En ALC son las mujeres (90%) quienes cuidan a las sica y econo mica sin personas mayores, una carga f n. Todo indica que con reconocimiento ni compensacio n, el incremento epide el envejecimiento de la poblacio nicas y las discapacidades, y mico de las enfermedades cro ante la falta de una capacidad de respuesta institucional apropiada, la carga de trabajo sobre las mujeres sin n econo mica por estas causas continuara en compensacio aumento (48). n de la pobreza han Los programas de reduccio promovido el control mayor de la mujer sobre los recursos, n de la salud y la educacio n. incluido el acceso a la atencio n de las Ame ricas las mujeres, como grupo, En la Regio rminos de escolaridad. han superado a los hombres en te as au n no se reflejan en forma Sin embargo, estas mejor paritaria, sobre todo en los salarios (49). n viven alrededor de 1.100 etnias En la Regio genas diferentes: en ALC representan 10% de la ind n, en Canada 4% y en Estados Unidos 1,6% (12, poblacio s de residencia, estas 50, 51). Indistintamente del pa como las afro descendientes, son poblaciones etnias, as que se encuentran en diferentes gradientes de mayor n social y vulnerabilidad. De acuerdo al Banco exclusio Mundial, algunas de estas poblaciones reciben entre 46 y genas (52). Los efectos 60% de lo que ganan los no ind negativos en la salud entre algunas de las etnias discriminadas persisten en forma intergeneracional, dadas n social (53). las condiciones de pobreza y de exclusio n de las Ame ricas ha avanzado sustantivaLa Regio mente en el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Casi todos los ODM tienen alguna
n con la salud: tres de ellos son espec ficos (4, 5 y 6) relacio y otros tres (1, 7 y 8) incluyen metas estrechamente vinculadas con la salud. Ello refleja el amplio consenso de la relevancia de la salud como un insumo y como un s de evidenciar producto de un desarrollo sostenible, adema que el estado de la salud es un indicador clave sobre el funcionamiento de la sociedad. Si bien los ODM mencionados abordan los principales problemas y factores que contribuyen a la carga de enfermedad y muerte de las s vulnerables del mundo, ha sido llamativo poblaciones ma n a las enfermedades que no se incluyera una mencio nicas (54). cro n de las Ame ricas registra los Aun cuando la Regio n de la mortalidad infantil, mayores avances en la reduccio ses cumplira n con el ODM 4 de reducir en no todos sus pa os dos terceras partes la mortalidad de menores de cinco an de edad, considerando que la mortalidad neonatal o en municipios y poblaciones a siendo un desaf continu en condiciones de vulnerabilidad. Por otro lado, en la n se redujo anticipadamente la incidencia de malaria Regio y tuberculosis y se han hecho avances significativos en la n de la propagacio n del HIV/Sida y en el acceso a reduccio su tratamiento (ODM 6). Si bien se han logrado progresos importantes hacia un acceso universal a la salud reproductiva (ODM 5), las cifras disponibles indican que la meta de reducir en 75% la tasa de mortalidad materna no alcanzada (10, 54, 55, 56). La Regio n tambie n sera en forma adelantada las metas de cobertura con cumplio agua potable (ODM 7) (57). En cuanto al saneamiento sico, informacio n disponible a nivel regional indica que ba alcanzada, especialmente en zonas rurales. la meta no sera n alcanzara la alan que la Regio A su vez, las tendencias sen mero de personas que meta de reducir a la mitad el nu padecen hambre (ODM 1). Asimismo, se han hecho progresos para atender el acceso de medicamentos esenciales a precios asequibles (ODM 8) (46, 54, 56). Los ODM han creado oportunidades sin precedentes para promover acciones e inversiones en salud en n local, nacional, regional todos los niveles de intervencio y mundial (54). Instituciones como el Fondo Global para la Lucha contra HIV/Sida, Tuberculosis y Malaria; Roll Back Malaria, y GAVI fueron creados a partir de los ODM (58). Desde 2003, el Fondo Global aprobo US$ 1.540 millones para apoyar programas nacionales ses de la Regio n 270% fueron destinados al HIV/ de pa ximos Sida (59). Sin embargo, todo indica que en los pro n debido a reducciones en las os estos recursos decrecera an como a cambios en los contribuciones al Fondo, as n criterios de elegibilidad al financiamiento que afectara
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ses de renta media, que constituprincipalmente a los pa a de los pa ses beneficiados en ALC. yen la mayor En la etapa post-2015 y con un horizonte al 2030 se espera que, para seguir avanzando hacia un desarrollo sostenible, se proponga un nuevo conjunto de objetivos que puedan conciliar metas clave bajo los principios de n n regio universalidad y equidad, diferenciando metas segu s, y considerando adema s las brechas y gradientes que y pa nfasis en los afectan a todos los grupos de la sociedad, con e s desfavorecidos y en los adultos mayores. En materia ma la necesidad de de salud, se anticipa que se priorizara fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de n ma s integral, en lugar de continuar salud con una visio invirtiendo en acciones verticales dirigidas a enfermedades ficas (58). espec
N DEL MEDIO AMBIENTE SITUACIO

Se estima que 25% de la carga de enfermedad se asocia con los desequilibrios ambientales (60). El crecimiento demo fico sin precedentes as como la continua incorporacio n gra a global de amplios grupos poblacionales a una econom basada en un modelo de consumo insaciable han increa, agua, fibras, mentado, por un lado, la demanda de energ n de minerales y otros productos, y por el otro, la generacio desechos industriales y municipales, afectando de manera severa a la resiliencia de los diferentes ecosistemas. Una n reciente sen ala que 15 ecosistemas planetarios se evaluacio n degradando de manera no sostenible y los dan os esta infligidos en varios de ellos ya son irreversibles, colocando a toda la humanidad en un estado de mayor vulnerabilidad n pu cada vez ma s blica esta (61). En ALC la opinio os al consciente de la importancia que tienen estos dan n de personas que ambiente. Entre 2008 y 2010, la proporcio tico afecta al bienestar y al perciben que el cambio clima s aumento de 84% a 88%, en tanto que la desarrollo de su pa a sobre el ambiente de quienes priorizan a la econom de 37% a 17% (44). En 2010, la Asamblea disminuyo una resolucio n en la General de las Naciones Unidas adopto que el acceso a agua y saneamiento se reconoce como un derecho humano y como un determinante social esencial n de la pobreza (61.b). Entre 1992 y 2012 el para la mitigacio de 86% a 92%, acceso a agua potable en ALC se elevo sico so lo paso de 70% a 78% mientras que el saneamiento ba (62). No alcanzar las metas previstas en el ODM 7 para el saneamiento, especialmente a nivel rural, tiene importantes s, no siempre se repercusiones negativas en la salud. Adema n suficiente y confiable sobre la dispone de informacio
calidad del agua para consumo humano (63). Entre 2002 y n de la poblacio n urbana 2010, si bien la proporcio n apropiada de beneficiada por los servicios de recoleccio lidos supero al crecimiento poblacional urbano, desechos so ses o estos logros no fueron uniformes en todos los pa s (64). La mitad de los residuos ciudades dentro de un pa n no reciben una disposicio n urbanos generados en la Regio final adecuada (65). Se estima que en ALC al menos 100 millones de n expuestos a niveles insatisfactorios de la habitantes esta n que se asocia con cerca de calidad del aire (66), situacio a de 133.000 defunciones anuales (67). Aunque la mayor ses tienen un marco legal para el control de los pa n del aire, en varios de ellos las normas que contaminacio mites de exposicio n requieren ser actuaestablecen los l mites de exposicio n lizados, ya que exceden los l internacionalmente recomendados (68). Asimismo, la n del aire de interiores continu a siendo un contaminacio ses de bajos ingresos, en particular para las riesgo en pa s tiempo dentro de os, quienes pasan ma mujeres y los nin los hogares y en proximidad a estufas ineficientes que xicos. En 2007, se estimo que en ALC emiten humos to a quemaban biomasa unos 87 millones de personas todav culas como su fuente principal de combustible. Las part emitidas llegan a ser hasta 60 superiores a las del aire ambiental externo (69). En este sentido, se ha reportado n directa entre la exposicio n a la que hay una asociacio contaminacion del aire interior y muertes prematuras (70, 71). n a contaminantes qu micos en la La exposicio n continu a siendo un problema de salud pu blica Regio n y el uso de insuficientemente atendido. La produccio micos entre 1970 y 2010 se han incrementado 10 veces qu a nivel planetario (72). En ALC, entre 1999 y 2009 el lares estadounidenses de la produccio n de valor en do micos paso de 127.500 a 260.500 millones (73). A lo qu ltimos an os se han hecho algunos esfuerzos largo de los u n a algunos que han permitido reducir la exposicio contaminantes, entre ellos el plomo, el mercurio y el os importantes asbesto. Sin embargo, persisten desaf micas, como relacionados con el uso de substancias qu nico-persistentes, cuyos los plaguicidas y productos orga efectos en la salud no se registran de manera apropiada y a grupos de alto riesgo, en oportuna (74), afectando as os, cuya vulnerabilidad es mayor dados su especial a nin peso corporal, su metabolismo y el grado de desarrollo de rganos y tejidos (75). sus o Las enfermedades transmitidas por los alimentos blica, han sido reconocidas como un problema de salud pu
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por causas que incluyen deficiencias en el suministro y la cticas higie nicas calidad del agua y del saneamiento, pra n inadecuadas y el incremento de las cadenas de produccio y comercio de alimentos a nivel nacional e internacional (76). Persiste la necesidad de mejorar el registro de la como la vigilancia sistema tica calidad de los alimentos, as de casos y brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos. La seguridad alimentaria es afectada negativamente n de varias fuerzas de a mbito global, entre por la conjuncio menos ellas el aumento de la demanda de alimentos, feno tico que afectan la relacionados con el cambio clima cola y el aumento en el costo de la productividad agr a, as como la substitucio n de la produccio n de energ micas alimentos por biocombustibles. Las crisis econo recurrentes y la influencia de los mercados de valores n tienden a con compromisos de compras a futuro, tambie sicos. Todo ello esta limitando encarecer los alimentos ba n y a una nutricio n seguras que el acceso a una alimentacio permita vivir de una manera productiva y saludable, en s pobres (77, 78). especial a los ma tico podr a Hay evidencias de que el cambio clima n paulatina del nivel del mar; olas de provocar una elevacio s intensos; severas calor, huracanes y tormentas ma as, y deterioro en la calidad del aire inundaciones y sequ como un agravamiento de en los entornos urbanos, as s del agua. enfermedades transmitidas por vectores y a trave a adema s incidir negativamente en la produccio n y el Podr n desplazaacceso a los alimentos, provocando tambie mientos y migraciones poblacionales con efectos sociales an un gran importantes. Todos estos factores entran n inesperada de potencial como causantes de propagacio enfermedades (79). ses de la Regio n son signatarios de Numerosos pa ltiples acuerdos, convenios y tratados internacionales mu orientados a preservar el medio ambiente, a la vez que a estos relevantes para la salud humana. En su mayor instrumentos son voluntarios, pero hay otros que en n cambio son vinculantes. No obstante, su implementacio por el sector salud ha sido muy limitada (80). Algunos proyectos vinculados a la iniciativa denominada a verde pueden contribuir a frenar las emieconom siones de gases de efecto invernadero generados en los diferentes sectores productivos, y con ello mejorar la blica mundial (81). Sin calidad del ambiente y la salud pu n no esta exenta de debates en embargo, su implementacio ticos como la transferencia de innovaciones, asuntos cr as y el respeto de la soberan a nacional sobre sus tecnolog recursos nacionales, entre otros (82).
GICO PANORAMA EPIDEMIOLO

ses de la Regio n esta n atravesando diferentes Todos los pa gico (12). A nivel regional, fases del cambio epidemiolo los datos del trienio 20072009 indican que 76,4% de las defunciones fueron causadas por enfermedades no transmisibles, 12,5% por transmisibles y 11,1% por causas ses (2). externas, con variaciones entre pa ses encaran un complejo panorama En ALC, los pa gico (83) caracterizado por una triple carga de epidemiolo rmino las enfermedades cro nienfermedad. En primer te cas, que ademas de su elevada mortalidad, conllevan cargas caracterizadas por agudizaciones recurrentes y discapaci n sobre los dades crecientes que ejercen una gran presio servicios de salud. En un segundo lugar se hallan las en desenfermedades infecciosas, cuya mortalidad esta censo pero siguen registrando tasas elevadas de morbilis os; esto adema dad, sobre todo en los menores de cinco an de la importante demanda de servicios generada por micas insuficientealgunas enfermedades endemo-epide mente controladas. En tercer lugar se encuentra la cada vez mayor carga de enfermedad ocasionada por causas externas, resultando en una demanda importante de servicios asistenciales, en particular los de urgencias. En cuanto a las enfermedades prevenibles por n, entre 2006 y 2011 los programas de vacunacio n de las Ame ricas lograron enormes avances: inmunizacio alrededor de 174.000 muertes infantiles son prevenidas n ha sido l der a nivel mundial anualmente (84). La Regio n o reduccio n de enfermedades prevenibles en la eliminacio n. Fue la primera en erradicar la viruela por vacunacio ltimo caso (1971) y en eliminar la polio (1991). El u mico de rube ola ocurrio en 2009. A su vez, el u ltimo ende mico de sarampio n se notifico en 2002, pese al caso ende reciente registro de algunos brotes aislados de esta n de casos de enfermedad asociados con la importacio n fuera de la Region (85). Las coberturas de vacunacio os menores de un an o de promedian 93% entre los nin edad. La difteria, el tetanos y la tos ferina se han reducido significativamente (86). En la actualidad existen vacunas dirigidas a todos los n miembros de la familia y la comunidad. La introduccio ricas y antineumo nicas en ALC se de vacunas antirrotav ses ma s y ha venido realizando casi en paralelo entre los pa n (87). Se preve que menos desarrollados de la Regio ximos an nuevas vacunas dispo os habra durante los pro n se anticipa que estas nuevas vacunas sera n nibles. Tambie s caras que las tradicionales, lo que demanen general ma reforzar los mecanismos existentes de negociacio n dara
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s bajos, con colectiva para garantizar el acceso a precios ma la finalidad de asegurar el acceso a las mismas y evitar inequidades (88). A diferencia de lo que ocurre en otras regiones, en ALC el 95% de las compras de vacunas se hace con recursos nacionales (89). El Fondo Rotatorio para la Compra de Vacunas de la OPS ha jugado un papel ses tengan acceso a importante para asegurar que los pa nicos y muy competitivos vacunas de calidad, y a precios u (90). A pesar de que las coberturas nacionales para vacunas s de 40% de los infantiles en promedio superan el 90%, ma mas de 15.000 municipios de America Latina no logran coberturas que alcancen o superen el 95%. La Semana de n en las Ame ricas, una iniciativa nacida en la Vacunacio zona andina en 2003 (91), se ha transformado en la n en pos de la equidad y el bandera de lucha de la Regio n (92). A lo largo de los u ltimos nueve acceso a la vacunacio os, durante las campan as realizadas en el marco de la an n de las Ame ricas, fueron vacunadas Semana de Vacunacio s de 365 millones de personas de todas las edades. Ma s ma n, en 2012, todas las regiones de la OMS se han unido au para celebrar en el mes de abril la Primera Semana n (86). En 2010, la tasa de Mundial de la Inmunizacio incidencia de tuberculosis en Estados Unidos fue de 3,6 s baja registrada desde 1953. por 100.000 habitantes, la ma de una incidencia muy baja, afecto Aun cuando se trato con mayor fuerza a los diversos grupos etnicos: 22,4 en ticos, 7 en afroamericanos, 6,5 hispanos y 0,9 en asia sicos (93). En tanto en ALC, aunque las tasas de cauca an prevalencia y mortalidad por tuberculosis continu stas au n son elevadas descendiendo de manera constante, e (94). De acuerdo a estimaciones de la OMS, entre 1990 y de 97 a 38 casos por el 2009 la prevalencia disminuyo 100.000 habitantes y la mortalidad de 8 a 2,1 por 100.000. ses no ha Sin embargo, el progreso individual de los pa n que demanda acciones focalizadas sido uniforme, situacio n y control, principalmente de en vigilancia, prevencio ltiples drogas, y en el manejo de casos con resistencia a mu n con el VIH. El comportamiento de la la coinfeccio tuberculosis a nivel regional refleja y es un indicador de las ses. grandes diferencias entre y al interior de los pa La malaria es todava endemica en 21 pases. Con una reduccio n o 2000, en 2009 ALC reporto respecto al an mero de casos y de 68% en cuanto a las de 52% en el nu defunciones. Casi 90% de los casos reportados en ALC ses ende micos de Ame rica del son provenientes de los pa ximas a la cuenca del Sur, sobre todo de poblaciones pro Amazonas. Considerando la tendencia descendente de la malaria, se espera que los programas de control comiencen n de esta enfermedad (95). a orientarse hacia la eliminacio
El dengue es una enfermedad de creciente impor n, con picos blica de la Regio tancia para la salud pu micos que se repiten cada tres a cinco an os. Los epide cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) n circulando en varios pa ses de la Regio n, lo que esta n de formas graves. Entre 2006 y 2010, favorece la aparicio ricas se reportaron cerca de cinco millones de en las Ame casos, de los cuales alrededor de 3% fueron graves, con una letalidad media de 1,6% (96, 97). El control del principal a siendo el foco principal de vector Aedes aegypti continu la estrategia contra el dengue. Nuevas alternativas, micas de participacio n sustentadas en estrategias ecosiste gica, son objeto comunitaria (98) y de vigilancia entomolo n operativa (99). Asimismo, se preve que en de investigacio ximo se contara con una vacuna contra los el futuro pro n realizando cuatro serotipos del dengue. Por ello, se esta lisis comparativos que permitan combinar de la manera ana s costo-eficiente los programas de vacunacio n y las ma estrategias integrales de control vectorial, considerando la importancia del Aedes aegypti como vector de la fiebre amarilla y de Chikungunya (100). Las llamadas enfermedades desatendidas son un reflejo de las inequidades que afectan a diferentes grupos rminos estrate gicos se trata poblacionales en ALC. En te de un binomio. Por un lado, como un conjunto de as de la pobreza que hacen parte de la agenda patolog inconclusa de la salud, y por el otro, de poblaciones desatendidas que viven en situaciones de gran margi ltimos an os la nalidad. Afortunadamente, durante los u mayor importancia lucha contra estas enfermedades cobro n de y se han registrado avances importantes en la reduccio varias de ellas, en particular de lepra, enfermedad de Chagas, oncocercosis, tracoma y geohelmintiasis. Otras en cambio, como la filariasis y la leishmaniasis, se han alan que en la expandido. Estimaciones recientes sen n las enfermedades desatendidas exceden en carga Regio de enfermedad a la malaria o la tuberculosis (101). Para n de este conjunto de avanzar hacia la eliminacio as, sera necesario aumentar la capacidad diagno spatolog n primaria; mejorar la tica y resolutiva de la atencio gicos que produccion y calidad de los datos epidemiolo permitan focalizar las intervenciones, y asegurar la n y abastecimiento de los medicamentos neceproduccio sarios (102, 103, 104, 105, 106, 107). ricas ha La incidencia de la rabia en las Ame pro xima la meta de decrecido en forma continua y esta n de esta enfermedad en la Regio n. En eliminacio ses se registran brotes de rabia humana algunos pa transmitida por animales silvestres, entre los cuales los
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s importantes son los murcie lagos hemato fagos (108). ma mica en toda la Regio n, con La leptospirosis es ende ses, particularmente post brotes ocasionales en varios pa o de mejorar la inundaciones (109). Persiste el desaf gica de otras zoonosis, como la vigilancia epidemiolo brucelosis y la hidatidosis. Las interacciones entre humanos, animales silvestres sticos crean condiciones propicias para la transfey dome genos entre especies de relevancia para la rencia de pato blica. Cerca de 70% de los eventos considerados salud pu blica en la como potenciales emergencias en salud pu n esta n relacionados con la interface animalRegio nicos, el contexto humano. Los impulsores antropoge solos ambiental y social, y los sistemas productivos por s no son suficientes para explicar la compleja trama de gicas. Una nueva forma de tratar interacciones epidemiolo os se basa en los principios de una de analizar estos desaf sola salud, donde concurren y se interrelacionan los lisis de riesgo vinculados con la salud humana, la ana animal y la ambiental (109, 110). La creciente interdependencia global, caracterizada por el incesante aumento de los viajes y del como de otros factores emergentes, ha hecho comercio, as que la seguridad sanitaria mundial y nacional sea una responsabilidad colectiva. Las fronteras ya no constituyen nea de respuesta para contener enfermedades la primera l mico y otros eventos con posibles con potencial epide blica. Una exitosa y eficiente consecuencias de salud pu n del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) aplicacio , cada vez, ma s del fortalecimiento de los (111) dependera sistemas de vigilancia a nivel nacional y subnacional para n temprana y la respuesta inmediata en la fuente la deteccio blica nacional de cualquier riesgo que amenace la salud pu e internacional. Incluso reconociendo el esfuerzo hecho ses para mejorar los planes de accio n y fortalecer por los pa ses de la Regio n han solicitado sus capacidades, 27 pa postergar el plazo establecido (junio de 2012) por la Asamblea Mundial de la Salud (112). un brote de fiebre amarilla en En 2008 se registro Paraguay con 28 casos y 11 muertes; 9 de los casos rea metropolitana de Asuncio n. Para la ocurrieron en el a n de ese brote se aplicaron 3,6 millones de dosis contencio os, de vacuna contra la fiebre amarilla. Uno de los desaf n en cantidad n no totalmente superado, es la produccio au y calidad necesaria de la vacuna contra la fiebre amarilla (113). xico en abril de La influenza H1N1, iniciada en Me 2009, fue la primera pandemia del siglo XXI (114). Desde entonces, a lo largo de 16 meses se registraron al menos
s de 18.000 muertes en todo el mundo. 600.000 casos y ma ricas ocurrieron ma s de 190.000 casos y 8.500 En las Ame defunciones, provocando una inmensa demanda de servicios de salud. (115). Durante esta pandemia se mo aprendieron lecciones importantes, entre ellas co gica, la capacidad de los mejorar la vigilancia epidemiolo nico de los casos severos y la laboratorios, el manejo cl n de planes y de respuesta operativa, incluyendo preparacio n de la sociedad y la coordinacio n con los la participacio n de sectores productivos y de servicios. La produccio vacunas contra la influenza H1N1 significo lidiar con asuntos regulatorios no tradicionales. Como nunca antes, ses debieron enfrentar a los grupos antivacunas y a los pa multiples falsos rumores sobre eventos adversos que se an ra pidamente a trave s de Internet y medios difund stica para la distribucio n de 350 sociales (116). La log o, millones de dosis de vacuna fue un verdadero desaf n la produccio n y la distribucio n como lo fueron tambie oportuna de millares de tratamientos antivirales (117). en Hait la primera En octubre de 2010 se confirmo lera despue s de ma s de cien an os de que la epidemia de co a librado de esta enfermedad. isla de La Hispaniola se hab lera se hab a extendido en todo el En cinco semanas el co s, debido a condiciones deficitarias de saneamiento y pa n de de acceso al agua potable, sumadas a la destruccio infraestructura ocasionada por el terremoto de enero de s la Repu o. Poco tiempo despue blica ese mismo an n fue afectada. Al cumplirse el primer Dominicana tambie se hab an registrado cerca de o de la epidemia, en Hait an 500.000 casos y 7.000 defunciones (118) En tanto, en blica Dominicana la epidemia ha sido de menor Repu intensidad y concentrada en los departamentos fronterizos ricas a las grandes ciudades, llega ndose a y en zonas perife notificar cerca de 21.000 casos con 363 defunciones (119, 120). Entre 2001 y 2009, la tasa estimada de nuevas de 22,5 a 18,6 infecciones por VIH en ALC disminuyo rica del Norte por 100.000 habitantes. A su vez, en Ame las tasas de nuevas infecciones anuales se han mantenido ltimos cinco an os. Todos estables al menos durante los u ticas y los pases de la Region han implementado pol programas de acceso gratuito a tratamiento antirretroviral n vertical (TAR). Las muertes por sida y la transmisio an declinando, gracias al acceso universal al continu tratamiento antirretroviral y a medidas preventivas dirigidas a la mujer embarazada. ALC ha estado a la ses de medios y bajos cabeza entre las regiones de pa ingresos en la cobertura de TAR. Se estima que aun n cuando (en 2009) 475.000 personas de esta regio
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recibieron TAR (lo que representa un incremento de n a 2003), la brecha de cobertura de TAR 128% con relacio mero de nuevas infecciones au n supera con persiste y el nu mero de personas en tratamiento (121). creces al nu Diversos estudios indican que entre 21% y 50% de las ricas no saben que esta n personas con VIH en las Ame venes (15 infectadas. Se estima que hay unos 250.000 jo n, durante os) que viven con VIH (121). En la Regio 24 an odo 20072009, el gasto pu blico destinado a la el per n y control del VIH represento entre 45% y 97% prevencio del financiamiento total orientado al combate de esta ficos demues ltimos avances cient epidemia (122). Los u n una eficaz tran que el acceso al tratamiento es tambie n y al control de herramienta que contribuye a la prevencio a (123). Se estima que cada an o ocurren unos esta patolog 89 millones de nuevos casos de infecciones de transmi n sexual (ITS) entre las personas de 15 a 49 an os en la sio n de las Ame ricas (124). Las ITS afectan a uno de Regio ses de la Regio n, o. De los pa cada 20 adolescentes cada an n varios han alcanzado tasas compatibles con la eliminacio filis conge nita como problema de salud pu blica, de la s , Chile, Cuba y Estados Unidos. Su entre ellos Canada n so lo se concretara cuando se logre acceso eliminacio n primaria de salud con mayor y universal a una atencio mejor capacidad resolutiva, una mejora en los sistemas de n y la revitalizacio n de las pol ticas pu blicas informacio n y tratamiento de las ITS (124). para la prevencio n, el consumo de drogas il citas En la Regio blica. representa un grave y creciente problema de salud pu s utilizadas son marihuana, coca na y solventes Las ma tiles, cuyo consumo entre adolescentes fluctu a entre vola ses. El desarrollo y la implementa n los pa 3% y 22% segu n de programas de control de drogas es un tema que cio aparece en forma prominente en la agenda de todos los ses de la Regio n (125). En este contexto, en an os pa ses han iniciado el debate sobre la recientes varios pa n del consumo de ciertas drogas y la posible despenalizacio n de la demanda squeda de otras alternativas de reduccio bu n a los adictos, que este n sustentadas en acciones y atencio blica basadas en evidencias. (126) de salud pu n Alrededor de 250 millones de personas en la Regio nica no transmisible padecen alguna enfermedad cro (ECNT). En 2007, 3,9 millones de personas murieron por os. Los riesgos compartiECNT, 37% menores de 70 an dos para las ECNT son el consumo de tabaco, el uso n y la inactividad nocivo de alcohol, la mala alimentacio sica (127, 128). Las enfermedades cardiovasculares f (ECV) son la principal causa de muerte por ECNT (129). n se suma a los otros factores de riesgo La hipertensio
nicas. El 30% de comunes con las otras enfermedades cro s las muertes prematuras por ECV ocurre en el quintil ma lo el 13% corresponde al quintil pobre, mientras que so s rico. Las muertes prematuras por ECV son ma s ma frecuentes en hombres que en mujeres y se producen en el momento de mayor productividad de la vida, cuando el mico y social es mayor (130). impacto econo Entre 2000 y 2007, la mortalidad por ECV en la 19% (de 207,8 a 167,9 por 100.000 Region disminuyo habitantes [tasas ajustadas en 2007]) con un comporta rica del miento diferenciado por subregiones: en Ame Norte el descenso fue de 25% (de 192,3 a 144,2) y en el rica Caribe no latino, 14% (de 296,4 a 254,9). En Ame n tambie n Latina, a su vez, entre 2000 y 2009 la reduccio fue de 14% (de 229,9 a 191,4 por 100.000 habitantes). Si rica del Norte y bien las reducciones observadas en Ame rica Latina fueron lineales y estad sticamente sigAme nificativas, en el Caribe no latino el descenso fue sticamente significativo pero no lineal (131, 132). estad Los trastornos mentales en ALC, aunque registran baja mortalidad, son responsables de cerca de 22% de la os de vida carga total de enfermedad expresada en an ajustados por discapacidad (AVAD) (12, 133). La n y los trastornos relacionados con el uso del depresio alcohol ocupan los primeros lugares en esa carga (134). En a de los pa ses se han producido avances la mayor rminos de reforma de los servicios y importantes en te n de los derechos humanos de las personas con proteccio , persisten varios desaf os, en trastornos mentales. Aun as particular el subregistro de casos y la brecha en el acceso al ses asignan menos de y calidad del tratamiento. Los pa 2% de sus presupuestos en salud a la salud mental y el 67% tricos de ese porcentaje se destina a los hospitales psiquia (135). Las neoplasias malignas en su conjunto constituyen ses de las Ame ricas. la segunda causa de muerte en los pa nceres son los de pulmo n, esto mago, Los principales ca ses de baja y colon y mama. Su incidencia es mayor en pa rvix en media renta, donde se suman ademas los de ce stata en hombres (129). La incidencia de mujeres y de pro neoplasias malignas depende de interrelaciones complejas gicos, gene ticos y estilos de vida, entre factores biolo ndose otros determinantes sociales como pobreza, incluye n, empleo, vivienda, transporte, contaminacio n y educacio n. Otro factor importante a considerar es si las nutricio exposiciones fueron voluntarias o involuntarias. El peso de a segu n el grado e cada uno de estos factores var n y los gradientes sociales. No intensidad de la exposicio n suficientemente caracterisiempre todos estos factores esta
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PANORAMA REGIONAL
zados ni sus interconexiones bien establecidas (136). En las ricas, la mortalidad por tumores malignos esta Ame disminuyendo. Entre 2000 y 2007, las tasas de mortalidad 8% (de por 100.000 habitantes ajustadas por edad cayo 131,3 en 2000 a 121,3) (131, 132). Aplicando los a disponibles, se estima que conocimientos y la tecnolog pueden prevenirse entre 50% y 60% de las muertes por ncer. Tal logro requiere que se encaren acciones mu ltiples ca a nivel regulatorio y cambios en estilos de vida a lo largo del n oportuna y el curso de vida. Asimismo, la deteccio tratamiento efectivo son crticos para mejorar la calidad de ncer (136). vida de los pacientes con ca n alrededor de 242.000 La diabetes causa en la Regio muertes anuales, de las cuales 22.000 (8%) se estima que son evitables, considerando que ocurrieron en personas os de edad (137). El comportamiento de menores de 50 an ses es diferente. Mientras la tasa de la mortalidad entre pa ses (p. ej. diabetes tiende a descender en algunos pa y Estados Unidos), en otros (p. ej. Argentina, Canada xico) la tendencia es Cuba, Ecuador, El Salvador y Me ascendente. Es importante tomar en cuenta que, en ticas, la diabetes muchos casos de muerte de personas diabe sica de muerte sino otras no se registra como causa ba nicas asociadas, como enfermedades o complicaciones cro las enfermedades cardiovasculares o renales (138). Se mero de personas con diabetes en las proyecta que el nu ricas se incrementara de 62,8 millones en 2011 a ma s Ame a de 91 millones en 2030. No obstante, este aumento podr n, se ser menor si se fortalecen las medidas de prevencio reduce la epidemia de obesidad y se obtienen mejores n sanitaria de las personas que ya resultados en la atencio padecen la enfermedad (139). Se ha reportado que en la n de las Ame ricas reducir el consumo de tabaco en Regio 20% y la ingesta de sal en 15%, paralelamente al uso de n de medicamentos apropiados en una combinacio a prevenir a un pacientes con alto riesgo de ECV, podr costo razonable hasta 3,4 millones de muertes a lo largo de os (140). Este tipo de evidencias contribuyen a 10 an ses, bajo una fortalecer las estrategias para que los pa a bien informada de los ministerios de salud, rector ticas multisectoriales que en promoviendo pol continu n basada en el autocuidado estimulen la prevencio responsable del individuo y mejoren la disponibilidad de medicamentos esenciales. en curso un ra pido e indeseado A nivel regional esta bitos de consumo de alimentos que cambio en los ha n, especialmente impacta en amplios sectores de la poblacio en aquellos de menores ingresos y menos escolaridad (141). El elevado consumo de alimentos procesados de
rica, ricos en grasas, azu cares y sal, alta densidad calo n significativa en la ingestio n de asociado con la diminucio n de la actividad f sica, ha frutas y verduras, y una reduccio provocado una alarmante epidemia de sobrepeso y n entre 50% y 60% obesidad. Se estima que en la Regio os menores de de los adultos y entre 7% y 12% de los nin s un tercio de los adolescentes tienen os ma cinco an s todav a, se preve que sobrepeso o son obesos (142). Ma ra pidamente y alcanzara los 289 esta cifra aumentara n total). En casi millones para el 2015 (39% de la poblacio todos los pases el problema es mas marcado en las mujeres lisis de 57 estudios prospectivos apunta a (143). Un ana ndice de masa corporal (IMC) en que cada 5kg/m2 del exceso se asocia con un incremento de cercano a 30% de mortalidad (40% por ECV, 60%-120% por complica ncer y 20% por ciones asociadas a diabetes, 10% por ca nicas) (144). enfermedades respiratorias cro n cro nica en la Si bien la prevalencia de desnutricio n esta disminuyendo, todav a persiste en algunos Regio ses, como Guatemala y Honduras, donde la mitad de pa os y un tercio de los nin os, respectivamente, los nin ficit nutricional la gran mayor a de ellos presentan de s pobre de la poblacio n (145, concentrados en el quintil ma 146). Esto constituye una enorme vulnerabilidad ante as que afectan a situaciones de desastres, como las sequ a de las poblaciones rurales y aisladas con econom subsistencia. n registrada en el Aun reconociendo la disminucio ses, su prevalencia en la consumo de tabaco en varios pa n todav a asciende a 22%, muy cercana al promedio Regio s altas se presentan en mundial (24%) (147). Las tasas ma rica del Sur, donde alcanzan a 44% y 30% en hombres Ame ses de la y mujeres, respectivamente (12). Veintinueve pa n han ratificado el Convenio Marco de Lucha Regio contra el Tabaco (148). Dada la latencia entre la n y los efectos del consumo, se espera que los exposicio os a la salud ocasionados por el tabaquismo en la dan n sigan creciendo por lo menos durante las pro ximas Regio cadas (149). El consumo de alcohol en las dos a tres de ricas es un factor importante de riesgo de enfermedad Ame asociado con al menos 5,6% de todas y discapacidad y esta las muertes (150). n Plenaria de Alto Nivel de las Naciones La Reunio Unidas sobre las Enfermedades no Transmisibles, celebrada en Nueva York (Estados Unidos) en septiembre de un hito global y regional de la mayor 2011, represento n pol tica aprobada durante la trascendencia. La declaracio n reconoce que las ECNT representan un enorme reunio o para desarrollo socioecono mico de todos los pa ses, desaf
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y que las alianzas intersectoriales que combinan recursos y n. Esas competencias son una parte esencial de la solucio lo a los sectores del gobierno, alianzas deben incluir no so n a organizaciones no gubernamentales, sino tambie micas y el asociaciones profesionales, instituciones acade ses de la Regio n, entre sector privado (151). Varios pa , Me xico y Trinidad y ellos Argentina, Brasil, Canada Tabago, han establecido mecanismos nacionales de n multisectorial. La Alianza Panamericana por asociacio n y el Desarrollo es otro mecanismo que la Nutricio permite poner en marcha programas intersectoriales para abordar el problema de la obesidad y las enfermedades no transmisibles (141). n, la mortalidad por causas externas es En la Regio blica que se ha un problema creciente de salud pu os concentrado principalmente en el grupo de 15 a 44 an de edad. Entre 2000 y 2007, las tasas de defunciones por causas externas en los hombres pasaron de 229,1 a 237,8 por 100.000 habitantes, mientras que en las mujeres n registraron una aunque con tasas menores tambie tendencia al alza, pasando de 63,2 a 69,9 por 100.000 habitantes (152, 153). a de las muertes se debieron a causas La mayor nsito (27%) y accidentales (37%), accidentes de tra violencia (13%), mientras en el 23% restante se debieron n no determinada a suicidios (10%), eventos de intencio n, (9%) y otras (4%) (153). De continuar en esta direccio n la tercera causa de para el 2020 los accidentes viales sera carga de enfermedad. Para modificar esta tendencia, los ses han adoptado medidas enfocadas en dos ejes de pa n: generar un cambio estructural en la seguridad vial accio n a largo plazo y con un fuerte compromiso con una visio de todos los actores que supere las respuestas aisladas y fragmentadas y proponer objetivos, metas y plazos para reducir los accidentes, incluyendo el desarrollo de tica indicadores que permitan evaluar en forma sistema los progresos alcanzados. Colombia, Costa Rica y Estados Unidos son tres ejemplos exitosos de este enfoque (154). Un cuarto de los 600.000 homicidios anuales que n, y la ocurren en el mundo tienen lugar en la Regio frecuencia es 10 veces mayor en hombres que en mujeres (12). Hay en estos eventos un marcado gradiente social n. La mitad de los homicidios se definido por la educacio s bajo de escolaridad de la concentran en el quintil ma n adulta masculina 273 veces en exceso cuando se poblacio s alto (152). compara con el quintil de escolaridad ma Las principales causas de la violencia se asocian, entre otros factores, con las inequidades sociales prevalentes, el n y la desempleo, el aumento en la densidad de poblacio
n urbana, donde coexisten la riqueza y la pobreza segregacio fico y del crimen extrema. El crecimiento del narcotra n esta contribuyendo a que esta nueva organizado tambie epidemia del siglo XXI sea de la mayor gravedad (155). Los gastos provocados por la violencia consumen los presupuestos de los sectores sanitario, social y judicial, por los costos relacionados con el tratamiento de sobrevivientes y n de agresores. El Banco Interamericano de la aprehensio micos de la Desarrollo (BID) estima que los costos econo rica Central son de US$ 6.500 violencia tan solo en Ame n. millones, equivalentes al 8% de PIB anual de la subregio La mitad de estos costos se relacionan con la salud. La n les resta poder a las personas, erosiona la violencia tambie n social y, al infundir temor y restringir la capacidad cohesio de los ciudadanos de trasladarse con seguridad, limita s la capacidad de la sociedad para construir alianzas y adema an fortalecer la democracia (156). movimientos que podr n viven entre 140 y 180 millones de personas En la Regio con alguna discapacidad que limita sus habilidades mero de personales y su calidad de vida (157, 158). El nu personas con discapacidad va en aumento debido al fico, el envejecimiento de la poblacio n crecimiento demogra nicas, adema s de y el incremento de las enfermedades cro bitos accidentes, desastres y otros hechos violentos, ha alimentarios y abuso de sustancias. La ceguera e impedimento visual son una discapacidad frecuentemente relacionada con la pobreza y la marginalidad. Se estima que en zonas rurales hasta 88% de los casos de ceguera son curables, como es el caso de la catarata no operada (159).
SISTEMAS DE SALUD
sticas de los sistemas de salud de la Una de las caracter n de las Ame ricas es su segmentacio n, representada Regio n. Otra es por distintas formas de financiamiento y afiliacio que la oferta de servicios de salud es fragmentada, con una multiplicidad de diferentes instituciones, establecimientos o unidades no integradas como parte de la red asistencial. n como la fragmentacio n aumentan Tanto la segmentacio la inequidad en el acceso y reducen la eficiencia en la n y la gestio n de los servicios (160). atencio n y Las razones de fondo de esta segmentacio n son complejas, y con frecuencia reflejan fragmentacio micos de tipo social, pol tico y econo mico que factores siste se han acumulado a lo largo de la historia y que se han transferido entre generaciones. En este contexto, los servicios se convierten en un importante determinante de la salud, porque tienen el potencial de contribuir a
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PANORAMA REGIONAL
mejorar la equidad en la medida en que avancen hacia una blicos cobertura universal, financiada con recursos pu nimo los gastos de bolsillo progresivos que reduzcan al m cticas discriminatorias y diferencias en la y eliminen pra calidad de sus prestaciones (41). ses de la Regio n ltimos an os, los pa Durante los u n de los han hecho progresos hacia la universalizacio s de reformas y cambios en las sistemas de salud, a trave , polticas, resaltando el derecho a la salud. Aun as os, en particular co mo avanzar hacia persisten varios desaf una cobertura integral de los servicios, reducir copagos y otros gastos de bolsillo y garantizar que las prestaciones n. Quedan adema s sean similares para toda la poblacio otros importantes retos, entre ellos mejorar la calidad de la n y adecuar la capacidad de respuesta de los atencio servicios a la demanda (161). Muchos de estos procesos an inconclusos y requieren ser fortalecidos (83, continu 161). n conmemoro los 30 an os del lanzamiento La Regio n primaria de la salud (APS) de la estrategia de la atencio y de la meta de Salud para Todos (162, 163, 164). En el la importancia de marco de estas celebraciones, se reafirmo n de los valores y hacer efectiva la implementacio principios de la estrategia de la APS, incluyendo su abordaje integral y multisectorial. Sin embargo, en algunos ses de la Regio n, la pra ctica de la APS se ha reducido a pa n enfocado en tareas servir como un primer nivel de atencio asistenciales, frecuentemente orientadas a los grupos de menor ingreso, con acciones promocionales y preventivas limitadas y cuya capacidad de respuesta se ve agravada en momento de crisis sanitarias (165). n ses de la Regio Resulta alentador que varios pa n en diferentes etapas de desarrollo tratando de que la este n del modelo APS sea una parte sustancial de la renovacio de salud y que no se limite a aumentar los recursos para s de lo mismo. Se trata de que la seguir haciendo ma APS sea uno de los componentes de una red de servicios, mejor adecuada para dar respuesta a las nuevas demandas ficos, epidemiolo gicos, generadas por los cambios demogra gicos y culturales, entre otros (165, 166). sociales, tecnolo odo reciente se ha caracterizado por un El per ticas, dinamismo sostenido en el desarrollo de pol estrategias y planes de recursos humanos, aproximando ticas globales, regionales y nacionales. En la Regio n ha pol surgido un amplio consenso sobre el rol rector de la autoridad sanitaria en materia de recursos humanos, el cual por una parte implica buscar una coherencia gica en la organizacio n de los sistemas y servicios estrate n esencial con de salud, y por la otra construir una relacio
s de un caso, el las instituciones formadoras. En ma s destacado ha sido una expansio n efectiva de resultado ma s de equipos multi-profesionales de la cobertura a trave salud familiar y comunitaria, responsables de una pobla n y de un territorio definidos, tanto en zonas rurales, cio cil acceso (167, 168). como urbano-marginales o de dif Aun considerando los avances en la materia, los ses de la Regio n no han logrado una composicio n ni pa una distribucion adecuada de su fuerza de trabajo en salud. a el cr tico desaf o de mejorar la gobernanza Queda todav con el sector educativo para intentar reducir algunas de las s, se incoherencias y desequilibrios prevalentes. Adema n excesiva entre las distintas mantiene una jerarquizacio as profesionales, cuyas pra cticas colaborativas son categor ses, las reformas y deficientes (169, 170). En algunos pa ciles los programas enfrentan problemas estructurales dif n masiva de personal de salud, de superar. La emigracio n reciente, procedente de los frecuentemente de graduacio ses del Caribe es un claro ejemplo (171). pa s de 15 En Estados Unidos, en 2009 trabajaban ma millones de personas en el sector salud, representando el s (172), incluidos 11% del total de la fuerza laboral del pa dicos 305.000 dedicados al primer nivel de 784.000 me n. Sin embargo, se anticipa que para cumplir la atencio Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio para el 2015, un de ficit de me dicos cercano a los 63.000, con un habra agravamiento creciente hasta 2025 (173). ricamente, en ALC ampliar la cobertura de los Histo servicios de salud ha sido el principal objetivo en varios de ses. Sin embargo, la evidencia indica que la calidad los pa n es central para mantener y mejorar la salud de la atencio de los individuos y de las poblaciones (174). odo 20052010, en ALC el gasto Durante el per de 6,8% a total en salud como porcentaje del PIB paso odo, el gasto pu blico 7,3% (175, 176). Para el mismo per n se incremento de 3,3% a 4,1% del en salud en esta regio lo hizo de 7,1% a 8,4% (177) PIB, mientras que en Canada n durante y en Estados Unidos de 6,4% a 8% (178). Tambie odo, el gasto privado en salud en ALC se el mismo per redujo de 3,5% a 3,2% del PIB (175, 176). En 2010, el entre US$ 90 en pita vario gasto total en salud per ca Bolivia a US$2.711 en las Bahamas (176), US$5.499 en (177) y US$ 8.463 en Estados Unidos (178). El Canada nivel de gastos de salud relacionados con bienes y servicios s de ocho veces el promedio en Estados Unidos fue de ma de ALC (176). pita es relevante, no hay una Aunque el gasto per ca n linear entre su monto y los resultados en salud relacio n tienen un gran (166). Hay otras variables que tambie
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ticas de proteccio n social (o la falta peso, entre ellas las pol n y organizacio n del sistema de salud, el de ellas), la gestio blica y las acciones de alcance de los programas de salud pu n de la salud, y la reglamentacio n del mercado de promocio salud (174). Los desembolsos directos de bolsillo han tenido un efecto empobrecedor en los hogares. Las experiencias n de indican que la cobertura universal y la mancomunacio n fondos constituyen las mejores opciones para la proteccio financiera de las familias ante situaciones de gastos dicos catastro ficos (174). En Estados Unidos, entre el me lizas de seguro de salud se 2000 y el 2008, el costo de las po en un 72%, afectando financieramente tanto a elevo empleadores como empleados. Los gastos de bolsillo crecieron 44% (179). En 2010, los gastos incurridos por personas con ECNT representaron alrededor de 75% de los gastos en salud (180). Los hospitales, con 1% de las instalaciones en salud, gastaron 35% del presupuesto mica, la (181). Asimismo, como resultado de la crisis econo n sin seguro de salud en este pa s paso de 15,4% poblacio en 2008 a 16,7% en 2009 (46,3 y 50,7 millones, respectivamente) (182). ses de ltimos cinco an os los pa Si bien durante los u n e implementacio n ALC han avanzado en la formulacio ticas farmace uticas, son pocos los pa ses que las de pol n de los medicahan actualizado (183). La incorporacio as en salud es un mentos como parte de las garant tico para asegurar en la pra ctica el acceso elemento cr que el universal a los servicios de salud. En 2008, se estimo pita anual promedio de ALC en gasto de bolsillo per ca medicamentos fue de US$ 97, con un rango de US$ 7,50 s de US$ 160 en Argentina y Brasil. El uso en Bolivia a ma ricos en la Regio n no ha avanzado de medicamentos gene como fuera deseable, en parte por la falta de incentivos y marcos regulatorios apropiados (183, 184).
costo fue ocasionado por tormentas tropicales (US$ 87.698 millones) (185). Frente a emergencias de gran magnitud, para salvar vidas es necesario conservar el funcionamiento efectivo de s los servicios de salud esenciales. Entre 2000 y 2009, ma ricas quedaron sin de 45 millones de personas en las Ame os, debido a atencion de salud durante meses, y a veces an os causados directamente por un desastre (186). los dan En este sentido, los hospitales seguros deben ser garantizados por un esfuerzo intersectorial (187). Fueron, sin embargo, tres grandes eventos los que n: en 2009, la os recientes a la Regio marcaron en an pida diseminacio n de la pandemia de influenza A ra (H1N1) y la incertidumbre sobre la magnitud de su posible impacto, y en 2010, el terremoto devastador que severamente Hait , seguido de la epidemia de afecto lera en La Hispaniola. co a de los casos, los pa ses son ahora En la mayor capaces de responder de manera autosuficiente ante siempre desastres menores, aunque la ayuda externa sera necesaria en casos de desastres de gran magnitud. Con , una leccio n aprendida posterioridad al terremoto en Hait fue que, para mejorar las futuras actividades de socorro en ses de bajos ingresos, la comunidad internacional los pa n del debe ayudar a fortalecer la capacidad de coordinacio n de riesgos y gobierno como parte del apoyo a la reduccio sigue a los preparativos para casos de desastre (188). Hait necesitando la solidaridad internacional y que se cumplan os del los compromisos asumidos porque, a dos an lera, todav a persiste el terremoto y de la epidemia del co o de reconstruir el pa s. desaf
N, INVESTIGACIO NY INFORMACIO A EN SALUD TECNOLOGI

ses de la Regio n presentan una amplia heteroLos pa geneidad en cuanto a la cobertura y la calidad de sus n en salud (SIS). Un estudio sistemas de informacio que, en materia de cobertura, 7 alo realizado en 2008 sen ses han mejorado sus registros sobre sus de 26 pa estadsticas vitales, con un alcance superior a 85% a nivel ses so lo registran cerca de 50% nacional, en tanto que 7 pa de esos eventos, o sea que inscriben 1 de cada 2 nacimientos o defunciones. En cuanto a la calidad de los ses estudiados, 19 (59%) presentaron datos, de los pa buena calidad y 7 (22%) pobre o muy pobre calidad. Dos ses de Ame rica Central y 14 del Caribe fueron pa
N DE DESASTRES Y ALERTAS GESTIO SANITARIAS

odo 20062010, casi la cuarta parte del total En el per ricas de desastres en el mundo tuvieron lugar en las Ame (442 de 1.915) y los 48 millones de personas afectadas n representaron el 5% de por esos desastres en la Regio n total (904 millones) afectada por desastres la poblacio mico de los desastres en globalmente. El impacto econo n supero los US$ 157.000 millones, equivalente la Regio rdidas globales, y ma s de la mitad de ese a 34% de las pe
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PANORAMA REGIONAL
lisis debido a las serias limitaciones en la excluidos del ana disponibilidad de datos de mortalidad (189). En el caso de la mortalidad infantil y materna, el lisis de los datos disponibles expone diferencias en las ana n en las formas de medir un mismo indicador. Tambie sticas de morbilidad, recursos y servicios hay grandes estad diferencias que restringen su comparabilidad. Dada la relevancia de estos temas, persiste la necesidad de invertir n, cobertura y calidad de los para mejorar la generacio como la capacidad para su ana lisis (189). datos, as os recientes se han logrado A nivel global, en an n de desarrollos significativos en materia de generacio n y de conocimientos resultantes del creciente informacio n, as como de la mero de proyectos de investigacio nu n en el uso de tecnolog as y de redes de expansio n. Las evidencias resultantes han permitido informacio ticas y mejorar los contenidos programa ticos, innovar pol tanto para prevenir y controlar enfermedades como para n de la salud. ampliar los alcances de la promocio La denominada Web 2.0 (Web social), con la a de empoderar al ciudadano, ha permitido que los filosof usuarios tengan la posibilidad de movilizar en tiempo real s de espacios colaborativos opiniones y experiencias a trave en Internet (p. ej. Facebook, Linkedin, Twitter o , la brecha digital sigue siendo uno YouTube). Aun as n de las Ame ricas. de los principales problemas en la Regio micas, la constante innovacio n Limitaciones socioecono gica, la escasa infraestructura necesaria y la falta de tecnolo n digital son algunos de los principales alfabetizacio factores que han contribuido a profundizar esta brecha (190). Un ejemplo exitoso ha sido la Biblioteca Virtual en ses de la s de 30 pa Salud (191), con presencia en ma n, intermediando el acceso y el uso de informacio n Regio fica y te cnica en las ma s diversas esferas de intere s cient n y anza, la promocio del campo de la salud, desde la ensen n, hasta la formulacio n y la evaluacio n de la atencio ticas e intervenciones basadas en evidencias. pol Asimismo, se destaca el uso creciente de LILACS en las ticas registradas en la base Cochrane, revisiones sistema el 18% del total de las revisiones que en 2011 represento (192). tricos realizados entre 1996 y Estudios bibliome n cient fica en todas las 2010 sobre la produccio as a nivel mundial mostro que so lo cinco pa ses categor n figuraron entre los primeros 50 lugares y de de la Regio acuerdo al siguiente orden: 1.u Estados Unidos, 7.u , 15.u Brasil, 28.u Me xico y 36.u Argentina. En Canada temas relacionados con medicina, el orden fue 1.u
, 16.u Brasil, 31.u Me xico y Estados Unidos, 7.u Canada u 47. Cuba, mientras que en temas relacionados con la mica, gene tica y biolog a molecular el orden fue 1.u bioqu u , 17.u Brasil, 29.u Argentina y Estados Unidos, 8. Canada xico. Al analizar la produccio n en temas 32.u Me a, el nu ses mero de pa relacionados con la epidemiolog n incluidos dentro de los primeros 50 crecio a de la Regio u 7 de acuerdo con los siguientes resultados: 1. Estados , 17.u Brasil, 30.u Me xico, 35.u Chile, Unidos, 3.u Canada u u 44. Colombia y 47. Costa Rica (193). Entre 1960 y mero de publicaciones en ALC en temas 2010, el nu a ha tenido un crecirelacionados con la epidemiolog cada. Brasil, Me xico, miento sostenido de 20% por de Argentina y Chile en conjunto produjeron 65% de las s de casi 47.000 publicaciones indexadas a trave MEDLINE (12). a de los pa ses de ALC, la investigacio n En la mayor a blica y la epidemiolog en temas afines con la salud pu dependen en gran medida de apoyos financieros externos, tanto para iniciar como para sustentar proyectos de n de largo plazo. Estos financiamientos han investigacio n NorteSur. La estimulado proyectos de investigacio spora de investigadores de ALC es otro de los temas dia insuficientemente analizados (12, 194). A pesar de las limitaciones y diferencias en la ses, ALC cuenta disponibilidad de recursos entre los pa con investigadores altamente calificados e interesados en n SurSur. Las similipromover proyectos de cooperacio ticas y en los desaf os favorecen tudes culturales, idioma estos intercambios. Iniciativas como SciELO (Scientific Electronic Library on Line), creada en 1997, ofrecen acceso abierto a publicaciones de revistas seleccionadas en s e ingle s, y han contribuido a mejorar la ol, portugue espan n cient fica latinoamericana, visibilidad de la produccio s de facilitar el intercambio de informacio n y la adema n de proyectos de investigacio n compartidos. generacio Brasil y Cuba, por ejemplo, han logrado experiencias n de proyectos de colaboracio n Sur exitosas en la ejecucio Sur sobre temas relacionados con el desarrollo de a que han beneficiado a ambos pa ses (12). biotecnolog n y En general, los proyectos de investigacio desarrollo en los diferentes campos de la salud responden principalmente a necesidades establecidas por los merca mero de ensayos dos. En ALC, entre 2005 y 2010 el nu 14 veces, pasando de 51 a 732 nicos nuevos aumento cl respectivamente (195). Si bien tal crecimiento representa falta estimular tambie n otro tipo un notorio avance, hara de proyectos, en especial aquellos que ayuden a cerrar brechas de conocimientos en temas que hayan sido
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n de las necesidades de la salud priorizados en funcio blica regional. pu n En vista de las limitaciones imperantes y con el afa necesario continuar impulsando el de reducir brechas, sera n compartidos, desarrollo de proyectos de investigacio sustentados en protocolos internacionalmente reconoci n sera preciso intensificar la interrelacio n dos. Tambie n en la forma entre investigadores y tomadores de decisio mas amplia y estrecha posible, haciendo uso de las as de comunicacio n disponibles en acceso tecnolog n en investigacio n en salud abierto. A su vez, la inversio a incrementarse, considerando una mayor participadeber n pu blico-privada (196). cio n, es Dentro de una realidad globalizada en expansio blicos munfundamental asegurar el acceso a bienes pu diales en temas como el medio ambiente, la salud, la cultura y la paz. En ese contexto, el libre acceso a la n y a los conocimientos es esencial (197). informacio n es una de las Robustecer las capacidades en investigacio s costo-efectivas y sostenibles para propropuestas ma mover efectivamente la salud y el desarrollo (198). ses de la Regio n han mejorado la Varios pa n e integracio n de tecnolog as sanitarias en seleccio funcion de sus necesidades nacionales y en base a estudios de costo-efectividad. Adicionalmente, en forma ses han establecido redes que promueven colectiva los pa n en evaluaciones conjuntas e intercambios de informacio la materia (199). Considerando el permanente proceso de n tecnolo gica, este tipo de redes sera n cada vez innovacio s estrate gicas para brindar oportunamente el mejor ma fico y te cnico a nuevas generaciones de sustento cient ticas y regulaciones sobre uso y aplicacio n de pol as sanitarias. tecnolog directaEl comercio de productos sanitarios esta mente relacionado y regulado por las diferentes disposiciones incluidas en las negociaciones y Acuerdos sobre Derechos de Propiedad Intelectual (ADPIC) (200). Dentro de este marco legal, y con la finalidad de preservar blica, se adoptaron varios los intereses de la salud pu mecanismos, consignados como flexibilidades de los ses que no acuerdos ADPIC, de forma tal que los pa tienen una capacidad productiva instalada puedan encontrar soluciones para tener acceso a insumos para la salud ltimos an os las negociaciones y el (201). Aunque en los u cabildeo trascendieron las decisiones y acuerdos adoptados inicialmente en Doha (202), los intereses de la salud as, blica, en cuanto al acceso a medicamentos y tecnolog pu fueron rescatados por nuevas iniciativas, sobre todo a s de la Estrategia Global y Plan de Accio n de la trave
blica e OMS sobre Propiedad Intelectual, Salud Pu n (203), que garantiza un cierto equilibrio en Innovacio las negociaciones sobre el tema (204).
TICA, DERECHOS HUMANOS Y SALUD E

ticos y la salud son de la mayor relevancia y Los temas e evolucionan permanentemente en la medida en que se mites del renuevan paradigmas y se extienden los l a. Los pa ses de la Regio n conocimiento y de la tecnolog han hecho algunos progresos en este campo, sobre todo en sicos a trave s de la instalacio n de comite s de asuntos ba tica, cuya misio n ha sido emitir las normas que e garanticen los derechos y la salvaguarda de la vida de los s vulnerables, evitando individuos, particularmente los ma incurrir en riesgos innecesarios asociados con proyectos de n cl nica y de pra ctica me dica. Sin embargo, investigacio os que siguen requiriendo mayor hay muchos otros desaf n. atencio Uno de los temas emergentes es el relacionado con el uso de los recursos disponibles para la salud, partiendo del principio de que los recursos siempre son limitados y las necesidades ilimitadas. Por tanto, es fundamental maximizar sus beneficios. Este tema ha dejado de ser exclusivo de la justicia redistributiva y se ha convertido en tica. La formas como se seleccionan uno de naturaleza e grupos de personas las prioridades y como se decide a que n beneficios por encima de otros, son se les otorgara ticos que no pueden ser algunos de los debates e n de los fondos que se comproignorados. La proporcio sicas y en la atencio n terciaria es un meten en acciones ba n de los dilema permanente. La equidad en la distribucio exenta de controversias. recursos es compleja y no esta tica a veces no Los principios de eficiencia, equidad y e coinciden (205). n son los relacionados con Otros asuntos en discusio la muerte digna en casos terminales e irreversibles, as gicas y su como los resultantes de las innovaciones tecnolo n a nivel individual y colectivo, y que generan aplicacio mica, nuevas incertidumbres (206). Los avances en la geno nica y la biolog a celular, que por momentos la proteo n, son sin duda parecen desafiar a las leyes de la evolucio acontecimientos relevantes, cuyo potencial incluye desde la n de nuevos agentes terape uticos individualizageneracio ticos y metabo licos dos, basados en los perfiles gene lulas madre propios de cada paciente, hasta el uso de ce rganos (207). Estas que puedan reemplazar tejidos y o innovaciones, entre otras, si bien prometen grandes
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n mejoras en la efectividad de los tratamientos, tambie s de generar desaf os pueden encarecer los servicios, adema n. Surgen nuevos dilemas sobre la para su regulacio equidad en el acceso a estos beneficios potenciales cuya n es compleja y por momentos parado jica: por un discusio lado, el mundo necesita de las innovaciones para seguir o de co mo avanzando, pero por el otro persiste el desaf n a garantizar el acceso de numerosos grupos de la poblacio s ba sicos de salud. Estos temas levantan los servicios ma a grandes expectativas y controversias, cuyo debate continu inconcluso. ses de la Regio n han consagrado a la Varios de los pa blico, gracias salud como un derecho humano y un bien pu ses han logrado avances de a lo cual algunos pa ndares y principios conformidad con las normas, esta relacionados con estos temas. En este contexto, cada vez s frecuente que tribunales de justicia nacionales es ma n de conflictos. La bu squeda de intervengan en la resolucio n judicial para la atencio n de la salud es un una solucio recurso del ciudadano para reclamar su derecho a la salud, n requieren mayor pero los alcances de estos procesos au s del debate entre los sectores de salud, afinamiento a trave squeda del consenso sobre estos y justicia, y la bu procedimientos con la sociedad en su conjunto (208).
SALUD GLOBAL
en expansio n. Entre otras razones por La salud global esta la importancia de la salud como un elemento clave del como desarrollo sostenible y del combate a la pobreza, as s eficaz para la un componente vital de una gobernanza ma seguridad mundial. De hecho, la salud se ha convertido en gico de la diplomacia y de las un instrumento estrate relaciones internacionales, y es uno de los campos de mayor ficos, crecimiento e interdependencia en temas cient gicos, econo micos y comerciales. La creciente tecnolo relevancia de la salud a nivel mundial ha generado una n de nuevos actores e iniciativas internacionales, explosio cada uno tratando de protagonizar diferentes agendas. cadas, la arquitectura y el ltimas dos de Durante las u funcionamiento de la salud global han cambiado de manera stica. No obstante, tal heterogeneidad de actores e dra intereses, si bien ha creado nuevas oportunidades para n ha estimulado la mitigar problemas de salud, tambie n, redundancias y vac os cuya gobernanza es fragmentacio cil y compleja (209). crecientemente dif Derivado de este amplio universo de intereses, el flujo de recursos financieros destinados a la salud global ha
alan que, a ido en constante aumento. Datos recientes sen pesar de la crisis financiera global, la asistencia para el desarrollo de la salud (ADS) entre 2009 y 2011 continuo creciendo a un ritmo de un 4% anual, llegando a un total ajena a de US$ 27.730 millones (210). La OMS no esta os, y por mandato de sus cuerpos de gobierno estos desaf ha emprendido un proceso de reforma para fortalecer su capacidad de respuesta ante los nuevos retos de la salud en el siglo XXI, con la flexibilidad necesaria para responder s eficiente posible: desde co mo atender la de la manera ma agenda inconclusa y tratar de eliminar los problemas de mo encarar las amenazas n no superados, hasta co salud au blica mundial emergentes que puedan alterar la salud pu (211, 212). Ante la creciente complejidad de las agendas de la salud, la OMS y la OPS son foros privilegiados para logo y la convergencia entre los mu ltiples facilitar el dia ticas, intereses y actores, considerando las dimensiones e ticas y sociales de la salud. pol En este mismo sentido, diversos temas interconec dicamente analizados con tados con la salud son perio ltiples foros de las diferentes grados de profundidad en mu agencias del Sistema Interamericano y de organizaciones s, en al pertenecientes a las Naciones Unidas. Adema n regional y menos una decena de instancias de integracio n se analizan, proponen y articulan subregional tambie acciones conjuntas para fortalecer diversos campos prio nfasis en la vigilancia, la ritarios de la salud, con e n de prevencion y el control de enfermedades; la extensio n de los servicios; el la cobertura y la universalizacio n de los recursos humanos; el acceso a desarrollo y la gestio n tecnolo gica en medicamentos esenciales y a la innovacio salud; el fortalecimiento de programas de salud reproductiva, y el control de riesgos, relacionados (por ejemplo) con sico y otros determinantes de la salud. el saneamiento ba A nivel intrarregional cabe destacar el papel de la Comunidad Andina de Naciones (CAN), la Comunidad a y Mercado Comu n (CARICOM), el Mercado Cariben n n del Sur (MERCOSUR), Sistema de Integracio Comu n del Tratado de Centroamericana (SICA), la Organizacio n Amazo nica (OTCA) y la Cumbre de las Cooperacio n de Naciones Americas, y mas recientemente la Unio Sudamericanas (UNASUR), la Alianza Bolivariana para ricaTratado de Comercio de los Pueblos de Nuestra Ame los Pueblos (ALBA) y la Comunidad de Estados os (CELAC). Latinoamericanos y Cariben n se han A su vez, a nivel interregional tambie priorizado temas relacionados con la salud en diferentes logo e integracio n, entre ellos la foros y mecanismos de dia rica Latina y Cumbre Iberoamericana, la Cumbre de Ame
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n Europea (ALC-UE) y el Foro de del Caribe con la Unio n Ame rica LatinaAsia del Este (FOCACAL) Cooperacio (213).
PERSPECTIVAS Y REFLEXIONES
El primer decenio del siglo XXI se ha caracterizado por n, aunadas a un amplias movilizaciones de poblacio creciente intercambio de bienes y productos y a un cada mero de alertas sanitarias. Tal escenario vez mayor nu rico similar, aunque de parece reflejar un momento histo proporciones diferentes, al registrado a inicios del siglo necesario desarrollar una mayor XX, cuando se torno os a la salud capacidad internacional para encarar los desaf n de poblaciones desde resultantes de la creciente migracio frica hacia el Continente Americano, Europa, Asia y A asociada con el aumento del comercio transcontinental y la elevada prevalencia de enfermedades infecciosas y transmitidas por vectores. Esas circunstancias crearon el n Panamericana contexto que dio origen a la Organizacio ses de las de la Salud (214). En la medida que los pa Americas evolucionaron, tambien lo hicieron sus procesos n regional, incluyendo el panamericanismo, de integracio n de voluntades en todos los frentes como una expresio mbitos diploma tico, pol tico, econo mico, (incluidos los a social y cultural), creando y fomentando las relaciones, la n y la cooperacio n entre los pa ses del continente asociacio n (215, 216). en diversos ambitos de interes comu blica es la Hay consenso acerca de que la salud pu ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la s de los esfuerzos vida y promover la salud a trave organizados de la sociedad (217), basado en el principio n la salud de que las acciones que se realizan hoy protegera n el d a de man ana. A y el bienestar de la poblacio diferencia de los servicios asistenciales, cuya responsabilidad central es resolver en el presente los problemas n de riesgos, en particular derivados de la acumulacio ctica de la salud pu blica se atender a la enfermedad, la pra an orienta a reducir o eliminar aquellos riesgos que podr afectar en el futuro a la salud de las comunidades y de los nfasis operativo de la salud pu blica se individuos. El e ndose que el curso traduce en acciones colectivas, reconocie lo se lograra modificar a trave s de los acontecimientos so del compromiso de la sociedad. Por un lado, son los conocimientos y las evidencias del pasado los que permiten construir las posibles tendencias y escenarios del futuro, y consecuentemente desarrollar e implementar las posibles soluciones, pero por otro lado, son los valores de las
sociedades los que determinan lo deseable y en la medida mo se establecen las prioridades y en que sea factible co ctico y reiterativo nos hace las metas. Este proceso diale lo frente a las generaciones presentes, responsables no so n ante las generaciones futuras (218). La salud sino tambie s en so lidos principios e ticos y de se sustenta adema n ser humano es justicia, reafirmando que ningu nsecamente superior a otro. Tales principios conllevan intr responsabilidades intergeneracionales que otorgan a las generaciones futuras los mismos derechos que a las actuales (219). Se sabe que los niveles de salud actuales son el ticas pu blicas y de decisiones personales resultado de pol tomadas tanto en el presente como en el pasado. Se puede dar un ejemplo de esta influencia intergeneracional de las meno del calentamiento acciones del presente con el feno global: si hoy se estabilizaran las concentraciones de los gases de invernadero, sus efectos acumulados sobre los an porque es demasiado tarde para ecosistemas no cesar evitar todos los impactos de los cambios ambientales amos ser ma s efectivos y eficientes n podr globales, pero au n de acciones de mitigacio n del dan o (220). en la aplicacio s se reconoce que la salud es al mismo tiempo Cada vez ma un indicador, un producto y un insumo del desarrollo n, el concepto de desarrollo sostenible. Por definicio n de futuro, destacando la sostenible conlleva una visio responsabilidad intergeneracional de forma tal que las generaciones actuales no comprometan la capacidad de satisfacer las necesidades del porvenir (221). La emergencia de este paradigma implica que, para llevar adelante las nicamente agendas de salud, es imperativo actuar no u modificando los factores causales de orden proximal y de n poniendo un firme e nfasis en los corto plazo, sino tambie lo podra n factores intermedios y distales cuyos efectos so concretarse a mediano y largo plazo. ctica de la La propuesta que ha dominado la pra blica se ha basado en un modelo de causalidad, salud pu orientado a modificar los factores causales proximales a s de intervenciones costo-efectivas y, en la medida de trave lo posible, de corto plazo (218). Este modelo tiene la n de ventaja de facilitar el proceso de identificacio n de poblaciones en riesgo y simplificar la definicio ticas e intervenciones. Un ejemplo exitoso de la pol eficiencia y la eficacia de este modelo es el programa de inmunizaciones, que ha permitido inclusive erradicar la viruela a nivel mundial y se espera hacer lo propio con la ximo. No obstante, este poliomielitis en el futuro pro modelo resulta un tanto reduccionista cuando se aplica a blica, como por ejemplo la otros problemas de salud pu
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n y el control de las enfermedades cro nicas no prevencio transmisibles. n, la inactividad f sica y la Atender la hipertensio obesidad/sobrepeso, y reducir el consumo de tabaco, como causas proximales de las ECNT, revisten gran relevancia porque resuelven en parte la carga de enfermedad y muerte. Sin embargo, su sostenibilidad depende de factores causales intermedios y distales, que demandan intervenciones multi e intersectoriales que modifiquen en nesis de las causas el mediano y largo plazo la ge proximales mencionadas. Estas causas de las causas son lo podra n ser esencialmente de naturaleza estructural y so alteradas en la medida en que se modifiquen e innoven las ticas que determinan las condiciones en que las pol personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, de forma tal que se puedan reducir de manera progresiva y efectiva aquellas inequidades evitables que afectan de manera injusta a la salud individual y colectiva, indisn e tnica, preferencia sexual, tintamente de la composicio ticas (222). creencias o filiaciones pol Los elementos doctrinarios entre la APS y los determinantes sociales y ambientales de la salud son cada s convergentes y complementarios entre s . De all vez ma n conjunta deja en claro que la salud es que su concepcio s que la ausencia de enfermedades y resalta que el foco ma n de inequidades, y que la APS y principal es la reduccio los determinantes sociales y ambientales de la salud son ses pobres como ricos. relevantes tanto en pa Adicionalmente, fomenta el empoderamiento de las comunidades y promueve acciones multisectoriales orien gicamente por el sector salud (223). tadas estrate Estas nuevas realidades demandan transformar en n de los servicios de forma progresiva el modelo de prestacio n con los recursos humanos. salud, especialmente en relacio Por un lado, hacen necesario establecer equipos de salud n, multi e interdisciplinarios en todos los niveles de actuacio n y por el otro, requieren llevar a cabo una reorientacio n y actualizacio n de profunda de los programas de formacio los recursos humanos, de forma tal que dichos equipos de nan las habilidades, las actitudes y los enfoques salud reu s integral y necesarios para responder de manera ma o de cuidar la salud individual y colectiva. coherente al desaf A los ministerios de salud se les plantean cada vez s retos en la bu squeda de formas para hacer realidad el ma ticas. Al mismo principio de salud en todas las pol squeda reta a la estructura de tiempo, esta compleja bu ses (divididos en ministerios lo de los pa gobernanza, no so n de los programas y organismos sectoriales), sino tambie n internacional (224). de cooperacio
Si se ha de avanzar hacia este tipo de modelos y falta renovar en estrategias multi e intersectoriales, hara gicas, as como las me tricas parte las propuestas metodolo que se han de emplear y los datos probatorios requeridos ticas y las acciones necesarias. Tal para respaldar las pol sujeto al requisito de que los sistemas de enfoque estara n sean capaces de establecer las conexiones informacio ticas, determinantes y riesgos a la necesarias entre pol salud con los resultados alcanzados. En este contexto, si bien las evidencias basadas en criterios de costo n es importante efectividad son fundamentales, tambie reconocer el peso de las percepciones y las demandas n, cuyas generadas por los diferentes grupos de la poblacio n se convierten en insumos estrate gicos expectativas tambie para definir los nuevos horizontes de la salud a nivel nacional e internacional. n de las Ame ricas ha concretado avances y La Regio n. Persisten, mejoras sostenidos en la salud de su poblacio , brechas importantes y temas emergentes que los claro esta ses esta n tratando de resolver de forma individual y pa n colectiva. Ante la mayor interdependencia y globalizacio que caracterizan la realidad sanitaria actual, los cambios ficos y epidemiolo gicos siguen avanzando en cada demogra ses a velocidades diferenciadas, pero uno de los pa ticas, concurrentemente con otras transformaciones pol economicas, culturales y tecnologico-cientficas, entre otras, cuyos efectos a corto, mediano y largo plazo a no han sido establecidos o investigados lo todav una puerta a nuevos espacios de suficiente. Se abre as n y de actuacio n que, sin duda, son ya parte de los reflexio os que las agendas de la salud continental y global desaf n encarar. debera poca de marcadas contradicciones. Vivimos en una e as de una sofisticacio n El mundo disfruta de tecnolog s de 1.000 millones de personas inimaginable, pero tiene ma a mundial que no se alimentan lo suficiente. La econom pidamente a nuevos niveles de productividad a avanza ra s de mejoras continuas en la tecnolog a mientras trave n, destruimos el ambiente. Mejoran los niveles de educacio pero tenemos nuevas crisis asociadas con el consumo de n, violencia y otros problemas que tabaco y drogas, depresio atribuimos a la vida moderna. Lo ganado no se ha repartido lo ha tra do de manera justa. El modelo concentrador so mayor desconfianza e inseguridad, que atentan contra todos, incluyendo a aquellos que supuestamente se beneficiaron s. Este modelo de consumo trata de crear nuevas ma s a situaciones de estatus demandas artificiales, asociadas ma que a necesidades reales (225). Producto de las distorsiones y mico contradicciones del modelo de crecimiento econo
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as y dominante, que ha privilegiado intereses de minor maximizado beneficios de corto plazo, se ha desembocado mica, la social y la en tres crisis concomitantes: la econo ambiental, cuya sumatoria se traduce en crisis de una complejidad sin antecedentes en la historia de la humanidad. Las crisis son onerosas, causan sufrimiento humano y son extremadamente ineficientes, al tiempo que desnudan el rdida de recursos para el despilfarro de las inversiones y la pe desarrollo futuro (226). o habra que Para atender este enorme desaf redefinir objetivos, metas y estrategias que permitan reencauzar nuevas ideas para un desarrollo sustentable, que reduzca brechas entre naciones y grupos sociales, y n democra tica y participativa que aliente la construccio de valores comunes que conviertan en realidad un nuevo n, con una visio n ma s generosa, amplia, mapa de accio fica que pueda ser sostenida a largo inclusiva y pac plazo. n La urgente necesidad de avanzar en la construccio blicos globales comunes a toda la humanidad de bienes pu que las instancias internacionales asuman demandara a responsabilidades crecientes. Tal compromiso entran mo se entendera n y ltiples implicancias: desde co mu aplicaran los asuntos relacionados con las soberanas de ses, hasta la propia reforma del sistema de las los pa Naciones Unidas, incluyendo una progresiva convergencia tica entre los organismos de cooperacio n multitema laterales y bilaterales para que mejoren los niveles de eficiencia y eficacia necesarios. os se aplican a la salud. Para avanzar Estos desaf s integrados de salud, con beneficios ma s hacia modelos ma n se requiere revisar estrate gicamente la sostenibles, tambie arquitectura y el funcionamiento de la gobernanza sanitaria en todos sus niveles y de forma bidireccional desde lo local a lo nacional e internacional. Es a de la fundamental continuar avanzando en la mejor n y eficiencia sectorial, tratando de reducir la segmentacio n de los servicios, a la vez que se fortalecen la fragmentacio nuevas propuestas multi e intersectoriales que permitan reducir riesgos, tanto proximales como intermedios y n en la medida en que se distales. Tales logros se alcanzara s inclusiintroduzcan de manera progresiva nuevos ma n vos modelos de gobernanza, con una composicio multisectorial y con la presencia de la sociedad civil, la academia y el sector privado, que permitan generar ticas, programas y acciones ma s convergentes y mejor pol . La salud de las actuales y futuras coordinadas entre s s generaciones depende de ello. Estos son temas de intere lo de los gobiernos. para todos y no so
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