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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DOS DE MAYO

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA SERVICIO DE NEONATOLOGA

Guas de Procedimientos Neonatales


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DIRECTORIO INSTITUCIONAL

Dr. Jos Roca Mendoza Director General Dr. Manuel Silva Zumarn Subdirector General. Dra. Silvia Rodrguez Lichtenheldt Director Ejecutivo de Administracin,

DIRECTORIO DEL DEPARTAMENTO Dra. Rosana Pantoja Snchez Jefe del Departamento de Pediatra DIRECTORIO DEL SERVICIO Dr. Richard Yvn Muoz Carrasco Jefe del Servicio de Neonatologa

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PRODUCCIN Y EDICIN Dr. Richard Yvn Muoz Carrasco Dr. Toms Cueva Talledo

PARTICIPACIN TCNICA Personal del Servicio de Neonatologa: CMP Dr. Csar Soeda Suzuki Dr. Toms Cueva Talledo Dra. Mara Gamarra Merino Dra. Mara Rivadeneira Montero Dra. Rosana Pantoja Snchez Dr. Richard Muoz Carrasco 14246 13224 21245 18597 22692 21402 25980 30186 30054 33988 32722 21477 35371 35774 44857 RNE 5142 8138 9118 8983 9623 8827 12181 19534 19522 18146 17381 9507 17320 18404 21550

Dra. Rosario Kiyohara Okamoto Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Marco Polar Castillo Enrique Aguirre Lpez Max Roetter Palomino Jorge Ponce Salas Ronald Ramrez Vizcarra Ral Legoas Castillo Marn Fuertes Astocondor

Dra. Jessica Chirinos Saire

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INDICE DE LA GUIA DE PROCEDIMIENTOS NEONATALES

INTRODUCCIN 1. Atencin inmediata del recin nacido 2. Reanimacin neonatal 3. Manejo hidroelectroltico 4. Termorregulacin 5. Exanguineotransfusin 6. Cateterismo de vena umbilical 7. Cateterismo de arteria umbilical 8. Colocacin de tubo torcico 9. Puncin suprapbica 10. Toma de sangre capilar 11. Puncin lumbar 12. Toma de sangre venosa 13. Toma de muestras sangre de taln en el recin nacido. 14. Oxigenoterapia en neonatologa 15. Colocacin de O2 a presin positiva al final de la espiracin (CPAP) 16. Recomendaciones del uso de O2 en prematuros 17. Administracin de surfactante exgeno

5 7 16 27 37 45 55 59 63 66 69 72 75 78 85 94 98 102

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INTRODUCCIN

La presente gua de procedimientos en neonatologa (GPN) es el resultado de un proceso que integr a los mdicos pediatras y neonatlogos que laboran en el Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Dos de Mayo con experiencia clnica, docente y de salud pblica, quienes unificaron criterios de tratamientos y procedimientos de acuerdo a signos de gravedad segn la realidad de nuestro pas. Valoramos el tiempo y la dedicacin de cada uno de los 16 participantes en este proceso de adaptacin y validacin del manuscrito en sus diferentes etapas. Para la revisin de la presente GPN se realiz una bsqueda de la literatura con el fin de localizar todas las GPN existentes en las principales bases de datos bibliogrficas y realizar una estimacin del volumen de material a revisar. Para completar la bsqueda de guas se realiz una bsqueda general en Internet, mediante diferentes palabras claves y palabras relacionadas a patologas de los recin nacidos, revisando aquellas pginas de diferentes organizaciones nacionales e internacionales, sociedades cientficas; as como las que tuviesen parmetros e indicadores de calidad y que pudiesen ser de inters. La GPN del Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Dos de Mayo, trata de los principales procedimientos que realizamos en nuestro servicio, como gua de consulta para tratar los problemas neonatales ms frecuentes. Los objetivos principales de esta GPN son: Mejorar la atencin sanitaria prestada del recin nacido que se atiende en Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional Dos de Mayo en el mbito de la atencin especializada y hospitalaria. Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atencin a pacientes neonatales.

Por ltimo se debe mencionar que en el neonato, el intervalo entre la aparicin de la enfermedad y la muerte puede ser cuestin de minutos u horas; por lo que es muy importante para todos los que trabajan atendiendo recin nacidos el reconocimiento y la ejecucin precoz de los procedimientos apropiadamente con seguridad siendo este el fin principal de este manual.

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GUA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO I. NOMBRE Y CDIGO
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO CDIGO: NO TIENE.

II. DEFINICIN
Conjunto de cuidados y procedimientos que se debe brindar a todo neonato al momento del parto, para la buena adaptacin inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien a secuelas. La atencin inmediata neonatal tiene los siguientes objetivos: 1. Vigilar la adaptacin cardiorrespiratoria neonatal 2. Cautelar el logro de una adecuada termorregulacin del neonato 3. Fomentar el apego con sus padres y el inicio de una adecuada lactancia 4. Pesquisar precozmente la presencia de malformaciones congnitas u otras patologas 5. Efectuar profilaxis de algunas patologas neonatales La atencin inmediata se clasifica en: a. Atencin del recin nacido normal. b. Atencin del recin nacido de riesgo.

III. INDICACIONES 1. INDICACION ABSOLUTA


Todo parto atendido en el hospital debe contar con personal capacitado: mdico, enfermera y/o tcnico de enfermera para la asistencia del 100% de partos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


La historia clnica materna con los antecedentes de riesgo mdico y obsttrico debe estar disponible antes del nacimiento. Se deber conocer la edad gestacional por fecha de ltima regla o por ecografa del primer trimestre, estudios grupo sanguneo materno, estudios serolgicos de sfilis y el virus de la inmunodeficiencia humana.

a. FACTORES DE RIESGO MATERNOS PRE-PARTO


Edad materna (mayor de 35 aos o menor de 15 aos). Ausencia de control prenatal (menor de 6 controles prenatales) Analfabetismo Infeccin urinaria en el ltimo mes de la gestacin Vaginosis Fiebre materna periparto Sospecha de corioamnionitis Tuberculosis materna Ruptura prematura de membranas Parto prematuro Madre Rh negativa Obesidad o malnutricin materna

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Hipotiroidismo materno Diabetes materna. Hipertensin inducida por la gestacin. Hipertensin crnica. Anemia materna. Muerte fetal o neonatal previa. Hemorragia del tercer trimestre de gestacin. Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta Ecografa obsttrica o perfil biofsico anormal Polihidramnios. Oligohidramnios. Gestacin prolongada o post trmino. Gestacin mltiple (dos o ms fetos). Retardo del crecimiento intrauterino.

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Medicamentos en la madre: carbonato de litio, reserpina, sulfato de magnesio o drogas bloqueadores adrenrgicos. Drogadiccin materna. Malformaciones fetales. Cesrea electiva o de emergencia

b. FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO


Distocia de presentacin. Lquido amnitico meconial. Hipertona o tetania uterina. Uso de narcticos o sedantes dentro de 4 horas antes del parto. Trabajo de parto precipitado Trabajo de parto prolongado Periodo expulsivo prolongado Presentacin anormal Lquido amnitico meconial, purulento, ftido, mal oliente, sanguinolento Uso de anestesia general en la madre Hipertona uterina Prolapso de cordn Procbito de cordn Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal: Taquicardia o bradicardia fetal, desaceleracin tarda, desaceleracin variable

Parto instrumentado: Frceps o vacuum Uso de anestsicos generales en la madre.

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Medicacin materna: oxitcicos, hipotensores, anticonvulsivantes, sedantes, dextrosa

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2. INDICACION RELATIVA
NO APLICA.

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IV. CONTRAINDICACIONES
NINGUNA.

V. REQUISITO: CONSENTIMIENTO INFORMADO


NO APLICA.

VI. RECURSOS MATERIALES A USAR 6.1 Equipos Biomdicos.


Incubadora o cuna radiante Sistema de regulacin de la presin de vaco (vacuum) o equipo de aspiracin elctrico. Incubadora de transporte Termmetro ambiental Mezclador de gases (Blender) Flujmetro de oxgeno y de aire comprimido medicinal Oxmetro de pulso (saturmetro) Neopuff

6.2 Material Mdico no Fungible.


Compresas estriles amplias hechas con tela adsorbente (campos o toallas) Reloj de pared con segunderos Balanza, tallmetro, cinta mtrica neonatal. Tubos estriles para la toma de muestras de sangre Estetoscopio Aspirador tipo pera de goma. Tijeras estriles u hojas de bistur para cortar el cordn Equipo de onfaloclsis Bolsas autoinflables de reanimacin neonatal (recin nacido prematuro: 250 ml y en el a trmino: 500 ml) Mscaras anatmicas para reanimacin neonatal de tamaos para neonato prematuro y a trmino. Laringoscopio con hojas rectas de tamaos 00, 0 pequea, mediana y grande.

6.3 Material Mdico Fungible.


Guantes estriles quirrgicos Jeringas descartables 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Clamp umbilical Gasas estriles Pulseras identificadoras Tubos endotraqueales N 2.5; 3; 3.5 y 4

Aspirador de tubo endotraqueal, Sondas de aspiracin de 6, 8, 10 y 12 French.

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Catteres umbilicales,

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6.4 Medicamentos.
Vitamina K

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Gotas oftlmicas de eritromicina al 1% o nitrato de plata 1% o Tetraciclina ungento oftlmico al 1% Adrenalina. Desinfectante (Clorhexidina 1%) Alcohol al 70% Solucin salina 1 lt. Ampollas de adrenalina Agua destilada Dextrosa al 10% y ampollas al 33% Bicarbonato de sodio

VII. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

N
1. 2.

ACTIVIDADES
Apertura de la historia clnica. Sala de partos/operaciones a temperatura 24 28 C; equipo de atencin y reanimacin completo, verificando el funcionamiento correcto de los mismos. Equipo de neonatologa estar adecuadamente vestido con mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado clnico de manos con agua y jabn, o aplicacin de gel antes de la colocacin de guantes. Reconocimiento e identificacin del neonato que no requiere reanimacin si cumple con 3 caractersticas: gestacin a trmino, llorando o respirando espontneamente y tiene buen tono muscular. Realizar el contacto piel a piel, colocando al neonato sobre abdomen o entre las mamas de la madre, secarlo con toalla precalentada, no tocar cara ni secar las manos del neonato, se le pondr gorrito y paal si la madre lo desea. El contacto piel a piel lo mantendr a una temperatura adecuada. Durante el contacto precoz se realiza el test de APGAR al minuto y los 5 minutos. (Anexo 1) Ligadura de cordn se realizar a los 2 minutos o hasta que deje de latir el cordn. Se proceder a la identificacin del recin nacido sin separarlo de la madre. Identificar al neonato con brazalete del color rosado si es mujer y celeste si es varn. En el brazalete se anotar el nombre y apellidos de la madre, fecha y hora de nacimiento y sexo. Los brazaletes sern colocados 1 en

RR.HH. RESPONSABLE
Mdico Enfermera

3.

Mdico y enfermera

4.

Mdico y enfermera

5.

Mdico y enfermera

6.

Mdico y enfermera

7.

Mdico y enfermera

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8.

Enfermera

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mueca derecha y la otra en el tobillo izquierdo. 9. 10. Realizar la pelmatoscopa. Llevarlo a salita de atencin inmediata para realizar primer examen fsico para descartar malformaciones mayores y situaciones de riesgo, como la dificultad respiratoria con el Silverman Anderson (Anexo 2). Determinacin de la edad gestacional por test de Capurro somtico (Anexo 3), si es prematuro se har la valoracin de la edad gestacional con el test de Ballard (Anexo 5) y luego usar los percentiles de Jacinto Hernndez (Anexo 4) para la adecuacin del peso con la edad gestacional. Tomar las medidas antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico y torcico. Realizar la curacin del cordn umbilical con alcohol de 70 sin agregados y cubrir con gasa estril. Administrar vitamina K: 1 mg IM al neonato de 2500 gr o ms y 0.5 mg IM al neonato menor de 2,500 gr. Aplicar gotas oftlmicas de eritromicina al 1 % o ungento oftlmico de terramicina al 1% en el saco conjuntival de ambos ojos. Trasladar al recin nacido con su mama y ensear tcnica de lactancia materna para la buena posicin, agarre y succin. Completar datos en la historia clnica neonatal y llenar libros de nacimiento e ingreso de los servicios de obstetricia y neonatologa. Pasar a la madre y el neonato al servicio de obstetricia para el alojamiento conjunto.

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Obstetriz Mdico y enfermera

11.

Mdico y enfermera

12.

Mdico y enfermera

13.

Mdico y enfermera

14.

Mdico y enfermera

15.

Enfermera

16.

Mdico y enfermera

17.

Enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
Depresin neonatal y Asfixia encefalopata hipxica isqumica.

Se puede presentar complicaciones durante la atencin inmediata del recin nacido como son:

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IX. FLUXOGRAMA DE LA ATENCIN INMEDIATA NEONATAL
Identificar factores de riesgo antes del parto

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Preparar ambiente y Equipo de reanimacin.

Al nacer el beb debemos hacer 3 preguntas

Gestacin AT? Respira o llora? Buen Tono?

NO

RCP neonatal, (ver gua de procedimiento de RCP)

SI

Colocar sobre abdomen o entre 2 mamas de la madre, luego cubrir en campo precalentado de preferencia estril. Iniciar contacto precoz. Secar bien menos cara y manos. Corte del cordn a los 2 a 3 minutos o cuanto deja de latir.

Durante el contacto precoz. Identificacin del RN. Realizar pelmatoscopa. Supervisar permanentemente.

Despus del contacto precoz, aplicar profilaxis ocular y vitamina K. Realizar examen fsico minucioso, incluyendo medidas antropomtricas. Determinar edad gestacional por test de Capurro y/o Ballard. Calificar al recin nacido segn peso para la edad gestacional.

Pasa a Alojamiento Conjunto con la madre. Evaluacin mdica y de enfermera diaria. Apoyo y promocin de la lactancia materna. Educacin a la madre.

ALTA y control ambulatorio segn riesgo.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Luz Mara Loo Palomino. Propuesta del catlogo nacional de procedimientos mdicos y estomatolgicos. USAID. Setiembre, 2009. 2. Snchez Luna, M., C. R. Pallas Alonso, F. Botet Mussons, I. Echaniz Urcelay, J. R: Castro Conde, y Comisin de estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para el cuidado y atencin del recin nacido sano en el parto y en las primeras horas despus del nacimiento. Anales de Pediatra 2009; 71 (4): 349 361. 3. Jos Lacarrubba, Dra. Luca Galvn, Dra. Norma Barreto, Dra. Eddy Adler, Dra. Elizabeth Cspedes. Guas prcticas de manejo en neonatologa. Atencin inmediata del recin nacido a trmino sano. Pediatr. (Asuncin), Vol. 38; N 2; Agosto 2011. 4. MINSA. Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima-Per 2007.

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5. Gua de procedimiento asistencial de la atencin inmediata del recin nacido del departamento de Pediatra del Hospital Cayetano Heredia. 11 de Octubre del 2012. 6. Propuesta de norma tcnica de salud para la atencin integral de la salud neonatal N 534 MINSA 2013.

XI. ANEXOS 1. VALORACIN DE VITALIDAD: METODO DE APGAR. S I G N O


Frecuencia cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color

0
Ausente Ausente Flcido Sin respuesta Azul plido

1
Menor o igual 100 x 1 Lento, irregular Leve flexin Muecas Extremidades Cianticas.

2
Mayor de 100 x 1 Llanto enrgico Movimiento activo Llanto, tos, Estornudo Totalmente rosado

Apgar, Virginia (1953). A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant.Curr. Res. Anesth. Analg. 32 (4).

2. TEST DE SILVERMAN ANDERSEN

Valoracin: 1 3 puntos: Dificultad respiratoria leve. 4 6 puntos: Dificultad respiratoria moderada 7 10 puntos: Dificultad respiratoria severa

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3. TEST DE CAPURRO A SOMTICO

LA EDAD GESTACIONAL SE CALCULA SUMANDO TODOS LOS PUNTAJES PARCIALES + 204 LUEGO DIVIDIR ENTRE 7. TIENE UN ERROR DE +- 9 DAS.

4. PERCENTILES DE PESO SEGN EDAD GESTACIONAL Y SEXO, JACINTO HERNANDEZ


SEXO MASCULINO 90 1560 1980 2140 2480 2760 3130 3340 3560 3620 3840 3975 3965 3960 3850 3740 10 1050 1180 1260 1460 1540 1920 2150 2460 2660 2850 2910 2950 2920 2900 2820 SEXO FEMENINO 90 1500 1810 2100 2270 2700 3050 3240 3420 3500 3650 3850 3920 3770 3650 3530 10 1000 1090 1120 1240 1460 1820 2060 2410 2560 2730 2780 2820 2780 2730 2780

E.G. / SEXO - PERCENTIL 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

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5. TEST DE BALLARD MODIFICADO

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GUA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DE LA REANIMACIN NEONATAL I. NOMBRE Y CDIGO


REANIMACIN NEONATAL CDIGO: 92950

II.

DEFINICIN
Es el conjunto de procedimientos que realizamos en todo nio con depresin cardiopulmonar, con el objetivo de iniciar o restablecer la actividad respiratoria, cardiaca y metablica del RN. La reanimacin neonatal se clasifica en: Reanimacin neonatal bsica (minuto de oro), y Reanimacin neonatal avanzada.

Toda la reanimacin neonatal reposa en los siguientes principios:

ANTICIPACIN: Basada en el conocimiento de los factores perinatal que ocasionan el


nacimiento de un recin nacido deprimido. La historia clnica de la madre antes y durante el trabajo de parto es de gran ayuda.

ORGANIZACIN: Preparar el material y equipo a emplearse. Se debe verificar si estn


operativos, y contar con personal entrenado. Se requiere dos o ms personas para una reanimacin.

EJECUCIN: Se debe llevar a cabo la reanimacin de acuerdo a la evaluacin del caso.


Mantener el ciclo Evaluacin-decisin-Accin. Luego de iniciar la accin se debe evaluar el efecto sobre el neonato, y tomar una decisin para el siguiente paso. La evaluacin est basada en los 2 siguientes signos: a. Respiracin (apnea o respiracin boqueante), b. Frecuencia cardiaca La calificacin de APGAR no se usa para iniciar o tomar decisiones en el curso de una reanimacin. No se espera a que se determine el puntaje de APGAR al minuto. Un retraso puede ser de importancia crtica, particularmente si el RN est severamente deprimido. El APGAR se reconstruye retrospectivamente, como un mtodo objetivo para evaluar la condicin del RN y la efectividad de los esfuerzos de la reanimacin. La evaluacin del color de la piel, ya no se realiza, ahora se utiliza la oximetra de pulso colocando el sensor en la mano o mueca del miembro superior derecho (pre-ductal) evaluando y comparando con la tabla de objetivos de saturacin en nios a trmino (ver Anexo 1). Cada 30 segundos de aplicacin de alguna accin intervencin, evaluar los 2 signos (frecuencia cardiaca y respiracin), luego tomar la decisin y luego llevar a accin.

EL ABCD DE LA REANIMACIN.
En la reanimacin neonatal se aplica el bien conocido ABC y D de la reanimacin. A diferencia de lactantes mayores, nios y adultos se recomienda el CAB y D). A) AIRWAY: Establecimiento de la va area, posicin adecuada, ligera extensin de la cabeza, rodete de tela que levante ligeramente el hombro, succin de boca, nariz y trquea de necesitarse y de ser necesario tubo endotraqueal o va area oral para asegurar permeabilidad de la va. B) BREATHING: Iniciar la respiracin mediante la estimulacin tctil (dorso torcico, planta de pie), ventilacin a presin positiva si es necesario con bolsa y mscara o bolsa e intubacin endotraqueal (TET). C) CIRCULATION: Mantener una circulacin adecuada mediante las compresiones torcicas (masaje cardiaco). D) DRUGS: Medicamentos (adrenalina, expansores de volumen, naloxona y Bicarbonato).

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ASPECTO EPIDEMIOLGICO

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La adaptacin a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la mayora de los nacimientos, sin embargo en casi el 10% de los recin nacidos necesitar de algn grado de asistencia para iniciar la respiracin al nacer y menos del 1% requerir de medidas avanzadas de reanimacin para sobrevivir. En el Hospital Dos de Mayo, durante el ao 2012, requirieron algn grado de reanimacin 52 recin nacidos (RN) por 1000 r.n.v., los que mostraron al nacer algn grado de depresin cardiorrespiratoria, traducida por el puntaje de APGAR bajo. De estos 17 x 1000 r.n.v., desarrollaron el cuadro clnico de asfixia, incluida la Encefalopata Hipxica con proporcin indeterminada de secuelas neurolgicas futuras.

III.

INDICACIONES
La reanimacin neonatal se realizar en todo recin nacido que nace con depresin cardiorrespiratoria, por lo que en cada parto debe haber una persona diestra en la reanimacin bsica de un RN y otra al llamado si requiere de reanimacin avanzada, todos capaces de trabajar eficientemente en equipo.

FACTORES DE RIESGO ANTEPARTO


Diabetes materna Hipertensin inducida por el embarazo Hipertensin crnica Enfermedades maternas crnicas: Cardiaca, tiroidea, neurolgica, pulmonar o renal. Anemia o Isoinmunizacin. Muerte fetal o neonatal previa. Hemorragia del 2do y 3er. Trimestre. Infeccin materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Gestacin postrmino Gestacin mltiple Discrepancia de edad gestacional con tamao. Medicamentos: Carbonato de litio, sulfato de magnesio, bloqueadores adrenrgicos. Abuso materno de sustancias Malformacin fetal Disminucin de la actividad fetal Sin control prenatal Edad materna menor de 15 aos y mayor de 35 aos.

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO


Cesrea de emergencia Parto instrumentado: frceps o vacuum Anomala de presentacin Parto prematuro Parto precipitado

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Corioamnionitis Ruptura Prolongada de membranas (> 18 horas) Parto prolongado (> 24 horas) Segundo estadio del trabajo de parto prolongado (> 2horas) Bradicardia fetal Frecuencia cardiaca con patrn irregular Uso de anestesia general Tetania uterina Administracin de narcticos dentro de las 4 horas antes del parto Lquido amnitico meconial Prolapso de cordn Abrupto placentae (desprendimiento prematuro de placenta) Placenta previa

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IV.

CONTRAINDICACIONES
No se debe reanimar a: Neonatos de 23 semanas de edad gestacional o menos confirmada. Neonatos cuyo peso sea menor a 400 gramos al nacer. Neonatos con malformaciones graves incompatibles con la vida como la Anencefalia, Trisoma 13 y Trisoma 18 confirmadas.

V. VI.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


NO APLICA

RECURSOS 6.1 Equipos Biomdicos.


Incubadora o cuna radiante Sistema de regulacin de la presin de vaco (vacuum) o equipo de aspiracin elctrico. Incubadora de transporte Termmetro ambiental Mezclador de gases (Blender) Flujmetro para oxgeno y aire comprimido medicinal Monitor cardiaco y electrodos para Oxmetro de pulso (saturmetro) Neopuff

6.2 Material Mdico no Fungible.


Compresas estriles amplias hechas con tela adsorbente (campos o toallas) Reloj de pared con segunderos Balanza, tallmetro, cinta mtrica neonatal.

Estetoscopio Aspirador tipo pera de goma. Tijeras estriles u hojas de bistur para cortar el cordn

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Tubos estriles para la toma de muestras de sangre

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Equipo de onfaloclsis

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Bolsas autoinflables de reanimacin neonatal (prematuro de 250 ml y a trmino de 500 ml) con manmetro de presin o vlvula de liberacin de presin. Mscaras faciales anatmicas para reanimacin neonatal de tamaos para neonato prematuro y a trmino. Detector de CO2 Mscara laringe de aire Laringoscopio con hojas rectas de tamaos para recin nacido prematuro y recin nacido a trmino. Bateras y focos para laringoscopio Equipo de cateterismo de vasos umbilicales: bistur, tijeras, estilete, cuerda umbilical y catteres umbilicales.

6.3 Material Mdico Fungible.


Guantes estriles quirrgicos y proteccin apropiada para Jeringas descartables 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Clamp umbilical (rosado para mujer y celeste para varones) Gasas estriles Pulseras identificadoras Tubos endotraqueales N 2.5; 3; 3.5 y 4 Catteres umbilicales, Aspirador de tubo endotraqueal, Sondas de aspiracin de 6, 8, 10 y 12 French. Esparadrapo Campos o toallas estriles

6.4 Medicamentos.
Oxgeno hmedo Vitamina K Gotas oftlmicas de eritromicina al 1% o nitrato de plata 1% o Tetraciclina ungento oftlmico al 1% Adrenalina al 1/10,000. Desinfectante (Clorhexidina 1%) Alcohol al 70% Solucin salina 1 lt. Ampollas de adrenalina Agua destilada Dextrosa al 10% y ampollas al 33% Bicarbonato de sodio al 4.2% Naloxona

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


Las tcnicas de reanimacin del recin nacido, son tratadas a travs del algoritmo que se muestra en la seccin IX, tomado del Texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin del 2011. De la Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del Corazn.

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RR.HH. RESPONSABLE Mdico Enfermera

ACTIVIDADES

1. 2.

Apertura de la historia clnica Sala de partos/operaciones a temperatura 24 28 C; equipo de atencin y reanimacin completo, verificando el funcionamiento correcto de los mismos Equipo de neonatologa estar adecuadamente vestido con mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado clnico de manos con agua y jabn, o aplicacin de gel antes de la colocacin de guantes. Reconocimiento e identificacin del neonato que requiere reanimacin si no es una gestacin a trmino, o no est llorando o respirando espontneamente y/o no tiene buen tono muscular. Iniciar pasos iniciales siguiendo el siguiente orden: Proporcionamos calor radiante Secado del RN con campos precalentados Posicin adecuada Succin de boca y nariz si es necesaria Estimulacin tctil Evaluar: 1. Esfuerzo respiratorio, si existe apnea o respiracin jadeante usar Ventilacin a presin positiva con oxgeno ambiental. 2. Frecuencia cardiaca, si es menor de 100 por minuto iniciar ventilacin a presin positiva con oxgeno ambiental. 3. Oximetra de pulso conectando el sensor en mano o mueca del miembro superior derecho. En presencia de lquido amnitico meconial: Luego del parto, se debe visualizar la hipofaringe y trquea con laringoscopia directa, e intubarse con tubo endotraqueal aplicando succin continua mientras se retira el tubo, SOLO s el RN esta flcido, en apnea o con FC<100 latidos por minuto (lpm). Este procedimiento se repite si persiste el meconio en la trquea. Al trmino del procedimiento si el RN contina deprimido se deber iniciar inmediatamente los pasos iniciales de la reanimacin neonatal. Si naciera llorando no se intuba, solo se aspira bajo visualizacin directa de trquea y luego se procede con pasos iniciales.

3.

Mdico y enfermera

4.

Mdico y enfermera

5.

Mdico y enfermera

6.

Mdico y enfermera

7.

INICIO DE LA VENTILACIN A PRESIN POSITIVA (VPP): 1. SELECCIN DEL EQUIPO APROPIADO: a) Obtener una bolsa de resucitacin 250500 ml de capacidad y listo para conectarla a la fuente de O2 con Blender de ser necesario. b) Seleccionar una mscara de tamao apropiado, que cubra solo boca y fosas nasales. c) Rpidamente examinar la bolsa para estar seguro que funciona correctamente.

Mdico y enfermera

El cuello del infante debe estar ligeramente extendido para asegurar

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2. VERIFICAR LA POSICIN DEL NEONATO

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d) Conecte a un reloj de presin en cm de H2O, de no contar con ello, abra la vlvula liberacin de exceso de presin.

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una va area permeable. 3. COLOCAR LA MASCARA Y OBTENER SELLO HERMTICO a) Coloque la mscara en posicin utilizando la tcnica de la C y E, luego compruebe el ajuste hermtico ventilando dos o tres veces. b) Observe si hay una adecuada elevacin del trax, si existe elevacin normal del trax comience la ventilacin. 4. VENTILAR AL NEONATO Ventilar a una frecuencia de 40 a 60 respiraciones por minuto con presin suficiente para lograr una fcil elevacin y cada del trax, esto lo obtendr contando mentalmente 1, 2 y 3 VENTILE. 5. CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA (FC) Despus que el nio haya recibido 30 segundos de VPP con o sin O2 suplementario, controlar la FC durante 6 segundos y el valor obtenido multiplicarlo por 10 as obtendr la FC aproximada del RN en 1 minuto. Verificar si la FC est debajo de 60, entre 60 y 100 o > de 100 latidos por minuto. Si est entre 60 y 100, notar si est en aumento. 6. SIGNOS DE MEJORA Y PASOS PARA OBTENERLA Aumento de la frecuencia cardiaca, Respiracin espontnea y Mejora de la saturacin por oximetra de pulso y el color.

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6.1. Si la condicin del nio mejora: dar oxgeno hmedo con blender por 30 segundos, evale nuevamente y si contina mejorando movilcelo en incubadora de transporte hacia la UCIN para cuidados post-reanimacin. 6.2. Si la condicin del nio no mejora: siga los siguientes pasos: Contine con la ventilacin, verificar cuidadosamente si la ventilacin es adecuada de lo contrario corrija y siga ventilando. Si la ventilacin se prolonga por ms de 2 minutos se coloca una sonda orogstrica para aliviar la distensin abdominal. Inici las compresiones torcicas si la FC est por debajo de 60. Pida ayuda adicional. Mdico y Enfermera

8.

INICIO DEL MASAJE CARDIACO EXTERNO (MCE): 1. Trace una lnea imaginaria entre las dos mamilas del RN y justo por debajo de esta lnea y por encima del esternn, debe realizar uno de los siguientes mtodos: a.Mtodo de los pulgares: se usan las yemas de los pulgares para comprimir el esternn, resto de los dedos rodean el trax del neonato. Es la tcnica recomendada b.Mtodo de los dos dedos: la punta del dedo medio y el ndice o anular son utilizados para la compresin del esternn, la otra mano se situar detrs del trax como base. 2. El esternn deber ser comprimido a una frecuencia de 120 x 1 y a una profundidad de 1/3 de longitud antero posterior del trax. La VPP se continuar coordinadamente a 40-60 x 1. 3. CONTROL FC: Luego de 30 segundos de dar masaje cardiaco y ventilacin, controlar la FC durante 6 segundos. Si la FC es: a. De 60 por minuto o ms, suspender masaje cardiaco, pero

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continu con la ventilacin a presin positiva y con O2 proporcionado con Blender. b. Menos de 60 por minuto, continu la ventilacin y el masaje cardiaco e indique uso de intubacin o uso de medicamentos. 9. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL (IET) 1. INDICACIONES: - Cuando se requiere VPP por tiempo prolongado. - Cuando la VPP es inefectiva. - Cuando se requiere aspiracin de la trquea. - Cuando se sospecha de hernia diafragmtica. - Cuando se trate de un recin nacido menor de 1 kg o menor de 28 semanas EG. - Cuando se necesite aplicar medicamentos (adrenalina o surfactante) 2. PROCEDIMIENTO a. Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa-mscara con oxgeno conectado al Blender y la duracin para intubar no debe ser de ms de 20 segundos por vez. b. Ventilar con VPP con O2 conectado al Blender con bolsa y mscara entre cada intento. c. Utilizar el laringoscopio con hoja recta, para recin nacido a trmino (N1) y para el pretrmino (N 0)

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Mdico y enfermera

d. Coger el laringoscopio con la mano izquierda, y rodee con la hoja recta la lengua y eleve el laringoscopio para ver las cuerdas vocales abiertas e inserte el tubo endotraqueal hasta la lnea negra de cuerda vocal del tubo. Retire el laringoscopio, comprima el tubo con dedo ndice al paladar duro para evitar ingreso o salida del tubo. El ayudante conectar la bolsa de reanimacin y ventile. e. Evaluar la posicin correcta del tubo endotraqueal, de modo que permita el ingreso del aire/oxgeno a ambos pulmones auscultando con el estetoscopio o si continua con TET hasta la UCIN tomar radiografa de trax. 10. USO DE MEDICAMENTOS: 1. INDICACIN: Cuando la FC es menor de 60 por minuto, a pesar de VPP con O2 proporcionado con Blender, y con masaje cardiaco al menos por 30 segundos. Los Frmacos y expansores de volumen se administran a fin de: Estimular la funcin cardiaca, Incrementar la perfusin tisular y Restablecer el equilibrio cido-base. Mdico y enfermera

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2. ADRENALINA: Es la primera droga a ser administrada. La presentacin y concentracin indicada es la de 1/10,000. La dosis recomendada es de 0.01 0.03 mg/kg o 0.1 0.3 ml/kg de la concentracin indicada. Se administra rpidamente, la va recomendada es la endovenosa pero en caso de no tenerla se podra administrar por tubo endotraqueal por una sola vez a dosis altas de 0.5 1 ml/kg. Si requiriera de otras dosis se administraran por va endovenosa (vena umbilical) cada 3 a 5 minutos.

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3. EXPANSORES DE VOLUMEN Si la respuesta a la adrenalina es inadecuada, puede requerirse un expansor de volumen. Las soluciones usadas son: suero salino, lactato de Ringer o sangre O Rh negativa. Las vas de administracin de los expansores de volumen pueden ser a travs de la vena umbilical, venas perifricas o la intrasea. La dosis es de 10 ml/kg por vena umbilical su aplicacin ser lenta de 5 10 minutos. 4. OTROS FARMACOS En una reanimacin prolongada en la cual el nio est en shock y no logra mantener la mejora que sigue a la administracin de los frmacos mencionadas anteriormente, debe de aplicarse en la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS como la naloxona, bicarbonato y dopamina. 11. CASOS O SITUACIONES ESPECIALES: Prematuro extremo: deber ser colocado de forma inmediata y previa al secado, dentro de una bolsa de polietileno hasta el cuello. Monitorizar la temperatura por el riesgo de hipertermia. Colocar el sensor del Oxmetro en la mano o mueca derecha. Intubacin precoz y aplicacin de surfactante profilctico. Recin nacido que no responde (FC indetectable) tras 10 minutos de RCP, dar termino a la reanimacin.

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Mdico y enfermera

12.

Completar datos en la historia clnica neonatal e informar a la madres y familiares del recin nacido de su estado de salud. Trasladarlo en incubadora de transporte a la UCIN para manejo post reanimacin. O si falleci dar apoyo a la familia y solicitar autorizacin para la necropsia siempre.

Mdico

13.

Enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
Las complicaciones por reanimacin pueden darse por efectos de: La ventilacin con bolsa y mscara: neumotrax Las compresiones torcicas: fractura de costillas, esternn, laceracin de hgado La intubacin endotraqueal: perforacin de trquea, neumotrax. El cateterismo de vasos umbilicales: infecciones, enterocolitis necrotizante. Uso de medicamentos: flebitis por extravasacin de sustancias hiperosmolares.

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IX.

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ALGORITMO DE LA REANIMACIN NEONATAL EN SALA DE PARTOS

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Academia Americana de Pediatra y Asociacin Americana del Corazn. Texto de reanimacin neonatal, 6 Edicin. 2011. 2. Jeffrey M. Perlman, et al. Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. PEDIATRICS Volume 126, Number 5, November 2010. 3. Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Resuscitation 81 (2010) 12191276. 4. John Kattwinkel. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122; S909-S919. 5. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants alter barth. Pediatrics. 2010; 125:e13401347. 6. Guidelines on basic newborn resuscitation 2012. WorldHealthOrganization 2012.

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XI. ANEXOS. 1. VALORES NORMALES DE SATURACIN DE OXGENO EN RNAT SANO

TIEMPO 1 MINUTO 2 MINUTOS 3 MINUTOS 4 MINUTOS 5 MINUTOS 10 MINUTOS

SATURACIN OBJETIVO 60 65 %* 65 70 %* 70 75 %* 75 80 %* 80 85 %* 85 95 %*

Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants alter barth. Pediatrics. 2010; 125: e13401347.

2. TUBO ENDOTRAQUEALES: TAMAO, MEDIDAS Y PROFUNDIDAD DE INSERCIN

PESO

E D A D GESTACIONAL

MEDIDA

PROFUNDIDAD DE INSERCION (Desde labio superior)

< 1000 gr 1000 - 2000 gr 2000 - 3000 gr > 3000 gr

< 28 semanas 28 - 34 semanas 34 38 semanas > 38 semanas

2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm. 3.5 4.0 mm.

7 cm. 8 cm. 9 cm. 10 cm.

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3. FARMACOS USADOS EN LA REANIMACIN NEONATAL


Peso (Kg.) EV 1 2 3 4 1 2 3 4 Total Dosis ml-EV 0.2 0.4 0.6 0.8 10 -Preparar 40 ml en jeringa. Expansores De volumen Albmina 5% 10 ml/Kg. EV Sol. Salina Lactato de Ringer Bicarbonato de sodio (Acidosis metablica) Al 4.2 % (0.5 mEq/ml) Al 8.4 % (1 mEq/ml) 30 40 20 -Dar de 5-10 minutos con jeringa o infusin EV. -Reevaluar despus de cada bolo.

Medicacin Adrenalina (Bradicardia)

Dosis/Ruta 0.010.03 mg/kg. (0.10.3ml/kg: EV) o (0.51 ml/kg: ET)

Concentracin

Ritmo / Precauciones Dar rpidamente. Se puede diluir 1:1 en solucin salina normal si se da Endotraqueal por una sola vez.

1:10,000 0.1 mg/ml Plasma/sangre

1 2 3 4

2 4 6 8 0.1 mg 0.2 mg 0.3 mg 0.4 mg

2 mEq/Kg. EV

Diluir 1:1 con agua destilada. Preparar en jeringa de 20 o dos de 10ml. Administrar lentamente por ms de 2 minutos. Precedida y acompaada con VPP con O2 al 100% efectiva.

0.1mg/Kg (0.25 ml/kg) EV, IM, SC. Naloxona 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg) EV, ET, IM, SC.

1 0.4 mg/ml 2 1.0 mg/ml (Recomendada) 3 4

-Administrar rpidamente -Dar EV, IM es aceptable.

Dopamina

Iniciar con 5 mcg/kg/min. (Puede aumentar hasta 20 mcg/kg/minuto si es necesario). EV.

Dosis deseada: 6 x Peso(Kg) x (microg/kg/min) Fluido deseado (mL/hr) = mg de Dopamina en 100 mL de Solucin.

Dar en infusin continua en bomba de infusin. Monitorear estrechamente FC y presin sangunea.

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GUA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO HIDRO-ELECTROLTICO NEONATAL I. NOMBRE Y CDIGO


MANEJO HIDRO-ELECTROLTICO NEONATAL CDIGO: NO EXISTE

II.

DEFINICIN
Es el control y registro de los ingresos y egresos de lquidos en una determinada unidad de tiempo. El tiempo puede ser de 1 hora a 24 horas. En casos excepcionales pueden realizarse balances de 48 72 horas. El objetivo del adecuado manejo hidroelectroltico neonatal es prevenir la sobre hidratacin que se traduce en sobrecarga cardiovascular con edema pulmonar y/o insuficiencia cardiaca, y tambin de prevenir la deshidratacin o dficit hdrico que puede alterar la funcin renal y el crecimiento. El manejo adecuado de los lquidos y electrolitos es considerado como un factor pronstico determinante en los recin nacidos crticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1,500 g) o aquellos con patologas especficas como asfixia perinatal. La presente gua est enfocada en el manejo de lquidos y electrolitos (sodio y potasio) durante las dos primeras semanas de vida. El manejo hidroelectroltico debe ser individualizado, y cuidadosamente planificado, incorporando una serie de factores que influyen marcadamente en estos requerimientos. Debemos reconocer que adems de las caractersticas propias en su composicin hdrica corporal (Tabla N 1), y ocurren una serie de cambios fisiolgicos adaptativos en la transicin de la vida fetal a la neonatal, as como influencias variadas impuestas por determinadas condiciones clnicas y modalidades teraputicas. Es de especial importancia en los neonatos de muy bajo peso, pues en ellos la sobrecarga de lquidos se ha asociado con mayor incidencia de ductus arterioso, hemorragia intracraneana, displasia broncopulmonar, edema pulmonar y enterocolitis necrotizante.

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA: 1. Elementos fisiolgicos que son propios del periodo neonatal, que influyen en el enfoque y clculo del balance hidroelectroltico. 1.1. Agua extracelular:
Los requerimientos de lquidos en los neonatos a trmino difieren de los prematuros, debido a las variaciones de cuanta y distribucin del agua corporal total con la edad gestacional. En el neonato a trmino, el 45% del peso al nacer es agua extracelular, mientras que en un nio de 2224 semanas el porcentaje es de 60% o ms. (Tabla N 1)

1.2. Diuresis neonatal:


La mayora de los neonatos tienen abundante agua extracelular y eliminan rpidamente el exceso, por lo que pierden peso en los primeros 57 das de vida. Esta diuresis salina normal suele retrasarse en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria. Aproximadamente, la prdida de peso como porcentaje de peso corporal es proporcional a la edad gestacional.

1.3. Prdidas insensibles de agua:


Las prdidas insensibles de agua dependen del peso del neonato. Algunos neonatos (sobre todo en <1000 gr) pueden presentar prdidas excesivas de agua, debido a una piel inmadura, especialmente si se halla sometida a radiaciones de calor con una baja humedad relativa ambiental. (Tabla N 3)

de calor (Ej. Fototerapia) mayor prdida de lquidos por la piel; a mayor frecuencia y esfuerzo respiratorio mayor prdida de lquidos por respiracin. Por lo tanto un recin nacido prematuro severo o extremo, con fototerapia y sndrome de dificultad respiratoria

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Prdidas insensibles: a mayor grado de prematuridad y fiebre o exposicin a fuentes

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severo, se acerca ms al valor mximo de perdidas insensibles y el recin nacido a trmino, sin fototerapia, sin fiebre y sin sndrome de dificultad respiratoria se acerca ms al valor mnimo.

Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a la


edad gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los neonatos con muy bajo peso las PI pueden variar entre 60120ml/Kg./da. En las condiciones ambientales interviene el cmo se cuida al recin nacido: incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico, temperatura y humedad del aire. Un nio a trmino puede requerir 75ml/kg/da de agua libre, mientras que un prematuro puede requerir 100ml/kg./da o ms debido a su piel inmadura que aumenta las prdidas insensibles de agua. Adems de la permeabilidad drmica aumentada, el prematuro tambin tiene un rea de superficie mayor, comparada con el peso corporal y vascularidad drmica aumentada. No hay un patrn estndar de requerimientos de agua en recin nacidos y el rango puede ir de 85 - 180ml/kg en los recin nacidos de pretrmino, debiendo indicarse el menor aporte hdrico necesario a fin de evitar reapertura del ductus arterioso.

1.4. FACTORES DE RIESGO (Ver ANEXO, tabla N 4) 1.4.1. AUMENTO DE PRDIDAS INSENSIBLES:
a) El bajo peso al nacer y la prematuridad. b) La fiebre (temperaturas > 37.5 C). c) La actividad motora ej. disnea intensa. d) La temperatura ambiental que supera la franja trmica neutra. e) La baja humedad relativa ambiental, el aumento de la conveccin o la carencia de escudo de calor y/o de envoltura de celofn (las prdidas insensibles son un 30% mayor con el calor radiante que con las incubadoras de conveccin). f) La fototerapia que incrementa las prdidas insensibles de agua de 40 ml/kg/24h hasta 100 ml/kg/24h o incluso ms.

1.4.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN REQUERIMIENTOS DE AGUA, ELECTROLITOS Y CALORIAS EN EL NEONATO:


a) b) c) d) e) Estado fisiolgico postnatal: Composicin corporal, funcin renal y control hormonal. Talla y edad gestacional. Edad postnatal. Condiciones ambientales (temperatura, humedad, fototerapia) Enfermedades asociadas y su tratamiento (Sndrome de dificultad respiratoria, sepsis, Ictericia, etc.)

1.4.3. ESTADOS PATOLGICOS


a) Retencin o prdida renal excesiva. polirica. La insuficiencia renal aguda y su fase

b) Fugas de capilares. El tercer espacio en la septicemia, la peritonitis, la Insuficiencia cardiaca congestiva y la prematuridad extrema. c) Prdidas digestivas. Vmitos, diarrea. d) Prdidas cutneas. Inmadurez de la piel, quemaduras ej. desinfectantes yodados o sobrecalentamiento ambiental que da lugar a prdidas iatrognicas.

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e) Trastornos endocrinos (poco frecuentes). Hipoadrenalismo, Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, diabetes inspida, diabetes mellitus.

1.5. PESO DEL RECIEN NACIDO


Todo recin nacido pierde fisiolgicamente peso la primera semana de vida: o o En recin nacidos a trmino se espera una prdida del 5 al 10% en los primeros siete das de vida (1 a 2% da). En prematuros se espera una prdida del 10 al 20% en los primeros 7 a 10 das (2% a 3% da).

2. BALANCE HDRICO
2.1. BALANCE HIDRICO = Ingresos (I) Egresos (E). Ingresos= Va Oral (VO) + Va Parenteral (VP) Egresos= Prdidas Medibles (PM) + Prdidas Insensibles (PI) Prdidas Medibles= Diuresis horaria (1 a 5mL/kg/hora) + heces + Drenajes.

Prdidas Insensibles= Prdidas por piel + prdidas por respiracin (Ver tabla N 3) 2.2. El valor del balance hdrico es contrastado con la diferencia de peso (delta de peso) del da anterior con el da actual.

3. FLUJO URINARIO
3.1. Valor normal: 1 5 ml/kg/hora. 3.2. Clculo: dividir volumen total de orina cuantificada entre el periodo de tiempo del balance hdrico en horas, y comparar con valores normales.

4. HIDRATACIN PARENTERAL
Tener en cuenta que la indicacin y/o modificacin de lquidos y electrolitos se har realizando un balance hidroelectroltico estricto a diario, cada 8 horas, o incluso cada 4 horas en los casos ms crticos, tomando en cuenta las siguientes variables: a) b) c) d) e) f) g) Peso al nacer y/o edad gestacional. Fase de adaptacin postnatal. Aporte y eliminacin de lquidos y electrolitos. Cambios en el peso corporal. Electrolitos y creatinina en suero y glicemia. Electrolitos, densidad, osmolalidad de la orina. Prdidas patolgicas y su composicin hidroelectroltico.

Las recomendaciones siguientes se deben considerar para indicar en el primer da de vida la terapia hidroelectroltico y segn el da de vida que tenga la nia o el nio.

III. INDICACIONES
Se realiza el balance en todos aquellos pacientes que tienen: Prdidas aumentadas de lquidos. Restricciones en la ingesta de lquidos. En pacientes en post-operatorio inmediato de cirugas abdominales o torcicos. En Pacientes politraumatizados. En pacientes que reciben tratamientos con drogas que puedan alterar el equilibrio de lquidos y electrolitos (diurticos, corticoides etc.). En pacientes con quemaduras.

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En los que tengan suspendida la va oral.

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En todos los casos que Ud. Considere necesario llevar un control y registro estricto de los ingresos y egresos de lquidos.

IV. CONTRAINDICACIONES
Ninguna

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


No aplica

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos biomdicos: no aplica 6.2 Materiales mdicos no fungibles: balanza digital en gramos para peso y balanza de pesar paales, calculadora. 6.3 Materiales mdicos fungibles: no aplica 6.4 Medicamentos: no aplica 6.5 Otros: historia clnica del recin nacido, hoja de reporte de balance hdrico de enfermera, calculadora, lapicero y exmenes auxiliares: electrolitos sricos, glicemia, calcio srico y gases arteriales.

VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO 1. BALANCE HDRICO (BH):


N ACTIVIDADES RR.HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

Control de peso, pesado de egresos cuantificables, control de ingresos de va endovenosa y oral. Llenado de ingresos y egresos cuantificables en hoja de enfermera diaria. Realizar BH, colocando fecha y hora del clculo del balance hdrico en todo nio de riesgo, como parte de visita mdica. Llenar columna de volumen total de cada ingreso por va endovenosa y va oral registradas en hoja de enfermera, para obtener el total de ingresos Llenar columna de volumen en mililitros por kilo de peso de cada uno de los ingresos por va endovenosa y va oral, as como del total de ingresos Llenar columna de kilocaloras (Kcal) por kilo (Kg) de peso de cada uno de los ingresos por va endovenosa y va oral si corresponde. Sumar estos resultados para tener el total de Kcal/ Kg. Llenar columna de protenas (Pr) en gramos (gr) por Kg de peso de cada uno de los ingresos por va endovenosa y va oral si corresponde. Sumar los resultados para tener el total de Pr-gr./Kg. Llenar columna de prdidas medibles: heces, orina, residuos gstricos, etc. Luego obtener las prdidas insensibles de acuerdo a peso en gramos del neonato, para luego sumar a las prdidas medibles y obtener el total de egresos.

2.

Mdico

3.

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4.

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5.

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6.

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7.

Mdico

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Mdico

8.

Realizar la resta de Ingresos (I) Egresos (E) y comparar el resultado con delta de peso del da anterior o nacimiento con el momento del balance hdrico. Si no hay coincidencia entre BH y diferencia de peso se debe correlacionar con los hallazgos clnicos: edema, ganancia de peso excesivo o signos de deshidratacin si las prdidas son excesivas. El clculo del flujo urinario: Volumen total de orina entre nmero de horas del periodo de tiempo del balance hdrico.

9.

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2. RECOMENDACIONES PARA MANEJO HIDROELECTROLITICO DURANTE LA PRIMERA SEMANA: 2.1. En el neonato a trmino
N ACTIVIDADES RR.HH. RESPONSABLE Mdico

1.

Primer da: El volumen total de lquidos debe ser 6080ml/kg/da. No es necesario reponer electrolitos el primer da. Debe usarse una concentracin de dextrosa para asegurar una velocidad de infusin entre 6 a 8 mg/kg/min. Gluconato de calcio al 10% 1 ml/kg/dosis cada 8 horas

2.

Del 2 al 7 da: El volumen de lquido se puede incrementar de acuerdo al balance hdrico y diuresis adecuada diaria. Generalmente se incrementa 10ml/kg/da cada da hasta llegar a la semana un total de 150ml/kg/da. La glicemia de control indicar si hay necesidad de incrementar o disminuir la concentracin de glucosa. De existir hipoglicemia se tratar de acuerdo a Gua de Prctica Clnica de Hipoglicemia neonatal. La Hiperglicemia igualmente segn Gua de Prctica Clnica de Hiperglicemia neonatal. El sodio se dar a una dosis de 2 a 4mEq/kg/da. El potasio se puede incrementar desde el 2 o 3 da, siempre y cuando se haya asegurado que la diuresis sea normal. La dosis es de 1 a 2mEq/kg/da.

Mdico

3.

Neonatos con asfixia: Iniciarn volumen de lquidos con 50 60 ml/kg/da, Se incrementar teniendo en cuenta delta de peso, electrolitos sricos y diuresis.

Mdico

4.

Neonatos con cardiopata con flujo pulmonar incrementado o insuficiencia renal: Al 3 o 4 da los requerimientos de agua, no deben incrementarse ms de 100 120 ml/kg/da.
er

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5.

Neonatos con gastrosquisis:

Mdico

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Los requerimientos de lquidos y electrolitos son elevados desde las primeras horas de vida (100 140 ml/kg/da) debido a prdidas incrementadas. El balance hidroelectroltico y los electrolitos sricos se realizarn en periodos cortos por riesgo de deshidratacin y trastornos de sodio y potasio.

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2.2. En el neonato prematuro


N ACTIVIDADES RR.HH. RESPONSABLE Mdico

1.

Primer al segundo da: El volumen total de lquidos debe ser 80100ml/kg/da. En prematuros extremos se indica 120140 ml/kg/da. No es necesario reponer electrolitos sino hasta el tercer da. Debe usarse una concentracin de dextrosa para asegurar una velocidad de infusin entre 4 a 6 mg/kg/min. Gluconato de calcio al 10% 1 ml/kg/dosis cada 8 horas. Al segundo da el incremento de lquidos se har de acuerdo a BH y diuresis. Se iniciar sodio de 24 mEq/kg/da y la glicemia se controlara para incremento o disminucin de concentracin de dextrosa.

2.

Del 3 al 7 da: El volumen de lquido se puede incrementar de acuerdo al BH y diuresis adecuada diaria. Generalmente se incrementa 10ml/kg/da cada da hasta llegar a la semana un total de 150 160 ml/kg/da. La glicemia de control indicar si hay necesidad de incrementar o disminuir la concentracin de glucosa. De existir hipoglicemia se tratar de acuerdo a Gua de Prctica Clnica de Hipoglicemia neonatal. La Hiperglicemia igualmente segn Gua de Prctica Clnica de Hiperglicemia neonatal. El sodio se dar a una dosis de 2 a 4mEq/kg/da. El potasio se puede incrementar desde el 2 o 3 da, siempre y cuando se haya asegurado que la diuresis sea normal. La dosis es de 1 a 2mEq/kg/da.

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3.

Neonatos con asfixia, cardiopata con flujo pulmonar incrementado e insuficiencia renal se tendr en cuenta las mismas indicaciones que en los neonatos a trmino.

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VIII.

COMPLICACIONES

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En recin nacidos muy bajo peso al nacer (RNMBP) la sobrecarga se asocia Persistencia de Ductus Arterioso, Hemorragia Intracraneana, Displasia Bronco Pulmonar, edema pulmonar y Enterocolitis Necrotizante.

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IX. ALGORITMO DEL MANEJO HIDROELECTROLITICO EN EL RN

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Balance Hdrico Recin Nacido o Historia clnica completa o Evaluacin fsica detallada o o o o o o o o o o Ingresos cuantificados Egresos cuantificados Peso Turgencia de la piel Tensin de la fontanela Humedad de mucosas Edema Densidad urinaria Electrolitos sricos Prdidas insensibles

Se encuentra patologa agregada?

SI

Aporte de lquidos y electrolitos de acuerdo a patologa

Primer da de vida: o Aporte: 60 ml/Kg/da o Aumentar aporte de 10-20 ml/kg/da, en RN prematuros con peso < 1500 gr. o sometidos a fototerapia. o Se recomienda un aporte de glucosa de 4-7 mg/Kg/minuto: Solucin glucosada al 5% en < 1000 g. Solucin glucosada al 7.5% en < 1000-1500 g. Solucin glucosada al 10% en > 1500 g. o NO ADICIONAR ELECTROLITOS

o o o o o

Aumentar lquidos intravenoso en presencia de: Prdida de peso > 3% al da o prdida acumulada > 20% Aumento de sodio (Na) srico > 145 mEq/L. Aumento de densidad urinaria > 1020 Aumento de la osmolaridad urinario > 400 mosm/L Disminucin de la diuresis <1 ml/kg/hora.

Segundo al quinto da de vida: - A partir del segundo da de vida, en todos los recin nacidos crticamente enfermos, el aporte se dar de acuerdo al balance hidroelectroltico. Aumentar 20 ml/kg/da con prdida de peso hasta2-3%. Aumentar 10 ml/kg/da por cada 1% de prdida >3% al da Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/da. Con peso estacionario mantener aporte. Parmetros que sugieren aumentar aporte hdrico: Diuresis < 0.5 ml/kg/hora en ltimas 8 horas. Natremia > 150mEq/L. Densidad urinaria: Mayor de 1008 en RN < 1000 g. Mayor de 1010 en RN > 1000 g. o Aspectos que sugieren restringir el aporte hdrico: Si Natremia < 130 mEq/L.

Restringir lquidos en presencia de: o Prdida de peso < 1% al da o prdida acumulada < 5% o Reduccin de sodio srico < 130 mEq/L. en presencia de aumento de peso o Disminucin de densidad urinaria < 1005 o Disminucin de la osmolaridad urinario < 100 mosm/L o Aumento de diuresis horaria > 3 ml/kg/hora.

El manejo de electrolitos ser de acuerdo a las necesidades individuales de cada recin nacido.

En el seguimiento del aporte de lquidos se recomienda: o Medir el sodio y el potasio sricos a las 24 horas. o No es necesario medir gases en sangre de rutina para el manejo de lquidos en los recin nacidos. o En RN prematuro con alteracin de la perfusin tisular y/o choque deben medirse los gases arteriales obligatoriamente, ya que la hipoperfusin se asocia a acidosis metablica. o Medir Urea y Creatinina sricas durante los primeros 3 a 5 das. Los recin nacidos prematuros y aquellos con falla renal deben tener un seguimiento individualizado.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sola A, Urman J; Cuidados Intensivos neonatales: fisiopatologa y teraputica. 4ta. edicin 1992. Cientfica interamericana, Buenos aires- Argentina. 2. Gomella TL, Cunningham MD. Neonatology: Management, Procedures, On call Problems, th Diseases and Drugs. 5 Edition. Copyright 2004. McGraw Hill Companies. Section IV: Diseases and Disorder, Chapter 73: Perinatal Asphyxia. Page: 678 693.

4. Michael A. Posencheg and Jacquelyn R. Evans. Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Averys Diseases of the Newborn 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

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3. Cavagnaro F, Voguel A, Problemas Hidroelectrolticos y del Equilibrio Acido-Base. Tapia JL. Gonzlez A. Manual de Neonatologa 3 ed. Santiago, Chile: Mediterrneo, 2008.

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XI. ANEXOS. Tabla N 1: Distribucin del agua orgnica total como porcentaje del peso corporal.

SEMANAS DE GESTACIN 24 28 30 32 34 36 >= 40

% DE AGUA TOTAL 86 84 83 82 81 80 78

% DE AGUA EXTRACELULAR 60 57 55 53 51 49 45

% DE AGUA INTRACELULAR 26 27 28 29 30 31 33

Tabla N 2: Variables que influyen marcadamente en estos requerimientos hidroelectrolticos

VARIABLES Prdidas Insensibles (PI) Prdidas Renales (PR) Requerimiento Basal (RB) <48 horas de edad Fototerapia o calor radiante Terapia respiratoria Uso de calefactor radiante

A Trmino (ml/kg/da) 30 60 60 - 90 - 30 +10 a +30 - 10 + 10

Prematuro (ml/kg/da) 60 60 80 120 - 30 +10 a +30 - 20 + 20

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Tabla N 3: Prdidas insensibles de agua en RN segn peso al nacer

Peso de Nacimiento (gr)

Prdidas Insensibles de agua promedio da (ml/kg/da) 100 200 60 70 50 60 30 40 20 30 15 20

< 750 750 1000 1001 1250 1251 1500 1501 2000 > 2000

Tabla N 4: Factores que afectan la prdida insensible de agua en RN

Aumentan las prdidas insensibles de agua La prematuridad extrema (100-300%) Cuna con calentador abierto (50-100%) Conveccin forzada (30-50%) Fototerapia (30-50%) Hipertermia (30-50%) Taquipnea (20-30%)

Disminuyen las prdidas insensibles de agua

Humidificacin de incubadora (50-100%) Protector plstico sobre cabeza (30-50%) Protector plstico bajo calentador radiante (30-50%) Intubacin traqueal con humidificacin (20-30%) ---------------------------------------------------------

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Tabla N 5: Requerimientos hdricos segn peso y edad post-natal.


VOLUMEN DE FLUIDO (ml/Kg/da) PESO (gr) < 1000 1000-1499 1500-1999 2000-2499 > 2500 1er da 90-100 80-90 70-80 70-80 60-70 2do da 100-110 90-100 80-90 80-90 70-80 3er da 110-120 100-110 90-100 90-100 80-90 4to da 130-140 110-130 100-110 100-110 90-100 5to da 140-150 130-140 110-130 110-130 100-120 6to da 150-160 140-150 130-140 130-140 120-140 7mo das 150 - 160 150 160 150 160 150 160 150

La indicacin de lquidos por va intravenosa en neonatos debe realizarse de manera individualizada y en funcin de la diferencia de peso y balance hdrico, teniendo especial Tablala N 6: Requerimientos de Electrolitos en el RN segn peso aletc.) nacer consideracin patologa de fondo (asfixia, insuficiencia cardiaca, distress respiratorio,

Tabla N 6: Requerimientos basales de sodio, potasio y caloras

ELECTROLITOS BASALES Sodio Potasio Caloras 2 4 mEq/Kg/d 2 3 mEq/Kg/d 60 - 80 Cal/Kg

Los electrolitos en la etapa neonatal, se indican luego de las 24 horas de vida, generalmente con los requerimientos basales, se van ajustando segn resultados de laboratorio, el potasio se administra luego de verificar diuresis.

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GUA DE PROCEDIMIENTO DEL MANEJO DE LA TERMORREGULACIN NEONATAL I. NOMBRE Y CDIGO


TERMORREGULACIN NEONATAL CDIGO: NO EXISTE

II. DEFINICIN
La termorregulacin es la habilidad de mantener un equilibrio entre la produccin y la prdida de calor para que la temperatura corporal est dentro de cierto rango normal (36.5 37.5 C). En el recin nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de prdidas pueden estar aumentados, segn la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el periodo de adaptacin. Debido a la inmadurez de las habilidades motoras y cognitivas, el neonato tiene una respuesta de termorregulacin limitada. Para proporcionarle un ambiente trmico conducente a estabilidad y crecimiento, es necesario tener claro algunos conceptos:

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
a. Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C; T. axilar mayor de 37C b. Hipotermia o enfriamiento: T. Rectal menor de 37C; T. Axilar menor de 36C

AMBIENTE TRMICO NEUTRO


Se define como el rango de temperatura del ambiente en la cual la tasa metablica (consumo oxgeno) es mnima y la termorregulacin se logra sin control vasomotor. Dentro de este rango el nio est en equilibrio con el ambiente. Las investigaciones que definen la temperatura corporal normal del nio, implican el registro de la temperatura cuando se logra el estado de termoneutralidad. Aun cuando las definiciones de temperatura normal varan, los rangos son relativamente consistentes. Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa son 36.5C - 37.5C para temperatura axilar / rectal y 36C - 36.5C para temperatura de piel abdominal.

MECANISMO DE PRDIDA Y GANANCIA DE CALOR EN EL RECIN NACIDO


Son 4 los mecanismos de prdida de calor en el recin nacido: (Ver anexo, Tabla N 1) 1. Conveccin 2. Radiacin 3. Evaporacin 4. Conduccin

SIGNOS CLNICOS DE HIPERTERMIA


Rubicundez y taquipnea. Irritabilidad (llanto constante) y sudoracin (principalmente la cabeza). Cianosis palidez. Mala tolerancia oral letargo. Hipoactividad depresin. Respiracin irregular, bradicardia.

CAUSAS:
1. Exgenas: Exceso de abrigo o temperatura ambiental mal regulada, por fototerapia. 2. Endgenas: Se debe a respuestas del medio interno a la infeccin o deshidratacin.

La nica forma de confirmar la hipotermia es tomando la temperatura corporal.

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SIGNOS CLNICOS DE HIPOTERMIA

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Frialdad distal. Apnea. Cianosis perifrica. Quejido. Pobre succin. Hipoactividad.

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CAUSAS:
a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente manera: Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que puede ser la pared de la incubadora. Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una superficie fra y pierde calor al tratar de calentar la superficie fra. Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace circular aire fro en la sala de parto u oxgeno en la cara del recin nacido. Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado rpidamente en la sala de partos.

b. Falla en el control interno de la temperatura corporal: Tener presente los siguientes factores de riesgo: Recin nacido prematuro. RN pequeo para la edad gestacional RN con infeccin, hipoglicemia, asfixia, malformacin congnita, hipotiroidismo La hipotermia severa y prolongada puede producir la muerte.

III. INDICACIONES
Se brindar a los siguientes recin nacidos un ambiente trmico neutro: Todos los recin nacidos en las primeras 8 12 horas de vida Prematuridad Bajo peso al nacer Pequeo para la edad gestacional Recin nacidos con problemas del SNC Recin nacidos donde hubo esfuerzos de reanimacin prolongada o asfixia Sepsis Recin nacidos con dificultad respiratoria Otras patologas que requieran hospitalizacin

IV. CONTRAINDICACIONES
Ninguna

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


No aplica

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR

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6.1 Equipos biomdicos: incubadoras abiertas con servocontrol, incubadoras cerradas y calefactores.

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6.2 Materiales mdicos no fungibles: campos precalentados, termmetro ambiental, termmetro clnico (axilar y rectal) 6.3 Materiales mdicos fungibles: gorros y bolsas de polietileno VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
N ACTIVIDADES Mantener al RN en un ambiente con una temperatura entre 24 28 C. Si esto no es posible y la temperatura del ambiente es inferior, mantenerlo al RN arropado con gorra, medias, manoplas o guantes y vestimenta abrigada hasta lograr la estabilizacin trmica. Adems se lo cubrir con una sbana y/o frazada. Evitar las corrientes de aire, manteniendo las puertas y ventanas cerradas. Mantener la cuna del RN alejada de las aberturas (puertas y ventanas). Controlar la temperatura axilar cada media a una hora durante el periodo de transicin (primeras 12 horas de vida), hasta que sta se estabilice entre 36,5 a 37 C, luego cada 6 horas (por lo que se promueve la existencia de un personal de enfermera calificado para atencin exclusiva de alojamiento conjunto). Si la temperatura ambiente es mayor a la deseada, proporcionar al recin nacido vestimenta de textura suave y liviana como la ropa de algodn, evitar el sobre abrigo; se debe garantizar un ambiente aireado. Si la temperatura axilar es anormal, deber medirse la temperatura rectal y al mismo tiempo se evaluar las caractersticas del ambiente trmico para corregirlas si no son adecuadas. La ropa y el calor ambiental excesivos pueden aumentar la temperatura cutnea, pero no necesariamente la temperatura rectal. RR.HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

2.

Enfermera

3.

Enfermera

4.

Enfermera

5.

Enfermera

MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE TERMORREGULACIN a. Manejo de la hipotermia:


N ACTIVIDADES En casos leves (T: 36 a 36,4 C) el RN ser abrigado por contacto piel a piel en una sala temperada de al menos 25C. En casos moderados (T: 32 a 35,9C): puede ser recalentado en un calefactor radiante, en incubadora a 35 a 36 C, con un cobertor elctrico y si no hay nada de esto disponible o el nio est estable, en contacto piel a piel en una habitacin temperada al menos a 25 C. El proceso de reabrigo debe mantenerse hasta que alcance la temperatura normal, con control cada 1 hora de la temperatura corporal y debiendo ajustarse la temperatura del aparato segn esto. Casos severos, debe reabrigarse rpidamente en incubadora. La alimentacin debe mantenerse para evitar la hipoglicemia. RR.HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

2.

Enfermera y mdico asistente

3.

Enfermera y

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De no ser posible instalar solucin glucosada entibiada por fleboclisis. Una vez alcanzada una temperatura de 34C, el proceso debe enlentecerse para evitar el sobrecalentamiento.

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Medico asistente

b. Manejo de la hipertermia:
N ACTIVIDADES En hipertermia debida a sobrecalentamiento del medio ambiente los antipirticos son ineficaces y los RN se debe reducirse abrigo y exponerlo a temperatura ambiental. El RN ser alejado de fuente de calor y desvestido parcial o completamente, si es necesario. Si esta en incubadora, debe disminuirse la temperatura del aire. Si la hipertermia es severa, se le puede dar un bao tibio (idealmente 2C bajo la temperatura del nio, no usar agua fra. Debe alimentarse ms frecuentemente para reponer lquidos o administrar fluidos por va EV. Siempre debe descartarse la causa infecciosa. RR.HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

2.

Enfermera y mdico asistente

3.

Enfermera Y Mdico asistente

c. Recomendaciones para la termoproteccin de prematuros:


N ACTIVIDADES Antes del nacimiento asegurarse que la Sala de Partos cuente con una temperatura ambiental adecuada (>25C), cuna radiante encendida, paos entibiados, incubadora de trasporte precalentada y coordinacin con la UCIN para su ingreso. Al nacer, el RN debe ser introducido sin secar en la bolsa estril de polietileno, desde el cuello hacia abajo y se debe mantener cerrada. Su cabeza debe secarse y cubrir idealmente con un gorro plstico (o la misma bolsa) o en su defecto con un gorro de lana. Si se requiere tener acceso al nio (sensores o fleboclisis) se debe realizar aberturas a la bolsa con tijeras y posteriormente sellar con tela adhesiva. Una vez estabilizado, debe ser trasladado a la UCI neonatal en incubadora de transporte, la que debe tener las manguillas funcionando para evitar la prdida de calor. Al ingresar a la unidad debe de mantenerse en la bolsa hasta que la incubadora alcance la temperatura adecuada. Reducir al mnimo el tiempo fuera de la incubadora, postergando las mediciones antropomtricas. Debiendo usar la incubadora para el trabajo sistemtico. Si se utiliza una cuna radiante, por su facilidad para realizar procedimientos, debe considerarse slo por periodos cortos, ya que presenta ciertas desventajas en prematuros extremos (es ms difcil mantener los nios en un ambiente de neutralidad RR.HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente

1.

2.

Enfermera y mdico asistente

3.

Enfermera

4.

Enfermera y mdico asistente

Enfermera y mdico asistente Enfermera y mdico asistente

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Enfermera y mdico asistente

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trmica y puede haber grandes prdidas insensibles) Si el nio presenta dificultad para termo regular debe entibiarse las soluciones a administrar. Si un nio prematuro nace fuera de una maternidad (no hay incubadora de transporte), debera secarse y ser trasladado hasta el hospital ms cercano en contacto piel a piel con su madre, para evitar la hipotermia.

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Enfermera

Enfermera y mdico asistente

VIII.

COMPLICACIONES
Provocar hipertermia.

IX. ALGORITMOS DE LA TERMORREGULACIN NEONATAL


1. TERMORREGULACIN EN SALA DE PARTOS
Parto del infante

No

Reanimacin?

Si

Tuvo el beb contacto piel a piel con la madre?

Coloque al beb bajo el calor radiante de reanimacin

Es el beb <30 semanas?

No

Si No Si

Remueva las toallas hmedas y cubra al beb con toallas secas y tibias

Seque al beb Remueva las toallas hmedas Coloca a la madre y el beb en contacto piel a piel. Cubra a la madre y al beb con toallas secas y tibias.

Seque al beb Remueva las toallas hmedas Cubra al infante con toallas secas y tibias.

No seque al beb, si no coloque al beb dentro de una bolsa plstica, dejando la cara expuesta. Cubra con toallas secas y tibias.

Admitir al beb a la UCIN Evaluar la temperatura del beb tan pronto como sea posible

Coloque en la incubadora Evaluar la temperatura, el peso Remover la bolsa plstica cuando las lneas se hayan insertado Proveer humedad Monitorear continuamente la temperatura.

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2. CORRECCIN DE LA HIPOTERMIA EN SALA DE PARTOS O POSTNATAL

Temperatura del infante < 36.5 C

Obstetra y madre estn de acuerdo en mtodo de calentamiento

Correccin de la hipotermia colocando al beb en contacto piel a piel con la madre

Correccin de la hipotermia colocando al beb bajo calor radiante o cuna radiante

Remueva la ropa del beb Coloque al beb en contacto piel a piel con la madre Cubra a ambos con toallas tibias

Remueva la ropa del beb Coloque al beb bajo calor radiante o Coloque al beb en calor radiante y cubrir con toallas o campos tibios

Chequee la temperatura despus de 1 hora. Chequee la temperatura despus de 30 minutos Es la temperatura <36.5C?

Es la temperatura <36.5C?

No

Si Si
Coloque al beb bajo calor radiante o cuna radiante Asegurarse que el beb no est envuelto con mantas impidiendo que el calor llegue a la piel.

El beb permanece bajo calor radiante

No

Chequee la temperatura despus de 30 minutos

Es la temperatura <36.5C?

Vista al beb con ropas precalentadas

Vista al beb con ropas pre calentadas

Trasladar a la UCIN

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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1. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de procedimientos en neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos aires. 1ra. Edicin 2005. 2. Jos Luis Tapia, lvaro Gonzles M. Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Tercera Edicin. 2008. 2. Christine A. Gleason. Avery's Diseases of the Newborn. 9th Edition 2012. th 3. Richard J. Martn. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8 Edition, 2006. Mosby Elsevier.

XI. ANEXOS.

TABLA N 1: TEMPERATURAS NEUTRAS SEGN PESO Y EDAD CRONOLGICA Edad y Peso 36 - 48 horas Menos de 1.200 g 1.200 a 1.500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 semana) Menos de 1.200 g 1.200 a 1500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 semanas) Menos de 1.200 g 1.200 a 1.500 g 1.501 a 2.500 g Ms de 2.500 (y 36 semanas) Menos de 1.500 g 1.501 - 2.500 g Ms de 2500 (y 36 semanas) Temperatura inicial 34,0 33,5 32,5 31,9 34,0 33,5 32,3 31,7 34,0 33,5 32,0 31,3 33,5 32,0 31,0 30,9 30,6 30,3 30,1 33,5 32,1 29,8 33,1 31,7 32,6 31,4 32,0 30,9 31,4 30,4 Rango de temperatura 34,0 - 35,0 33,0 - 34,1 31,4 - 33,5 30,5 - 33,3 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,2 - 33,4 30,1 - 33,2 34,0 - 35,0 33,0 - 34,0 31,1 - 33,2 29,8 - 32,8 33,0 - 34,0 31,0 - 33,2 29,5 - 32,0 29,4 - 32,3 29,0 - 32,2 29,0 - 31,8 29,0 - 31,4 32,6 - 34,0 31,0 - 33,2 29,0 - 30,8 32,2 - 34,0 30,5 - 33,0 31,6 - 33,6 30,0 - 32,7 31,2 - 33,0 29,5 - 33,2 30,6 - 32,3 29,0 - 31,8

48 - 72 horas

72 - 96 horas

4 - 12 das

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4 - 5 das 5 - 6 das 6 - 8 das 8 - 10 das 10 - 12 das 12 - 14 das Menos de 1.500 g 1.501 - 2.500 g Ms de 2500 ( y 36 semanas) 2 - 3 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g 3 - 4 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g 4 - 5 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g 5 - 6 semanas Menos de 1.500 g 1.501 a 2.500 g

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TABLA N 2: MECANISMO DE PERDIDA DE TEMPERATURA DE LOS RECIN NACIDOS Y SU PREVENCIN MODO CONDUCCIN MECANISMO Prdida o ganancia del calor corporal a una superficie fra o caliente en contacto directo con el recin nacido Prdida o ganancia de calor corporal hacia una corriente de aire o agua que envuelve al recin nacido Prdida de calor corporal asociado a exposicin de la piel y/o tracto respiratorio a una concentracin de humedad menor a la necesaria. Prdida de calor corporal hacia un objeto ms fro que no est en contacto directo con el beb. PROCESO FISICO Contacto con objetos no precalentados (balanzas, colchones, placas radiolgicas y estetoscopios) Circulacin de aire frio hacia un rea expuesta del recin nacido. La inmersin en agua con temperatura inadecuada. Caractersticas de la piel hmeda y fina al nacer. (Hasta las 2 semanas de edad postconcepcional) Proceso normal de respiracin. Recin nacido rodeado de objetos o superficies ms fras. PREVENCIN Valorar temperatura de objetos que entran en contacto con el recin nacido precalentar.

CONVECCIN

Evitar corrientes de aire. Calentar oxgeno y aerosoles Aseo con T agua controlada. Levantar pareces laterales de calor radiante

EVAPORACIN

Secado de la piel. Mantenerla seca. Utilizacin de humedad ambiente en incubadora segn EG, das de vida. Calentar y humidificar gases respirados

RADIACIN

Prevenir cercana con objetos ms fros. Interponer elementos que eviten prdida. Precalentar la incubadora antes de introducir al nio. Evitar incubadoras cerca de puertas, ventanas y aire acondicionado que enfre sus paredes.

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GUA DE PROCEDIMIENTO PARA LA EXANGUNEO-TRANSFUSIN I. NOMBRE Y CDIGO


EXANGUINEOTRANSFUSIN CDIGO: 36450

II.

DEFINICIN
Es un procedimiento utilizado para intercambiar la totalidad o parte del volumen de sangre del beb para ciertas condiciones mdicas. Una exanguineotransfusin a doble volumen reemplaza dos veces el volumen total de la sangre del beb, sin alterar la cantidad intravascular del mismo. Un intercambio parcial o bien se aumenta o disminuye el hematocrito de un beb, mientras se mantiene un volumen constante de sangre. Este procedimiento es utilizado en la hiperbilirrubinemia severa para mantener la bilirrubina srica en niveles menores al rango de neurotoxicidad, remover los eritrocitos cubiertos por anticuerpo, los anticuerpos libres y los reemplaza con eritrocitos que carecen de antgenos sensibilizantes. Tambin es empleado en caso de policitemia o sepsis.

CLASIFICACIN
Recambio total o a doble volumen. Recambio parcial (<2 volemias) con solucin salina normal, albmina al 5%, o plasma.

INFORMACIN GENERAL a. Exanguineotransfusin total o a doble volumen


Trate de usar la sangre la ms fresca disponible (de no mayor de 3-5 das) para el recambio a doble volumen. Si la sangre entera no est disponible, utilice una combinacin de plasma fresco congelado y concentrado de hemates. El volumen de intercambio es el doble de volumen de la sangre del beb, utilizando 85 ml/kg para el volumen de sangre del beb. Este procedimiento debe hacerse lentamente, durante un mnimo de 45 minutos y el volumen sanguneo debe mantenerse relativamente constante. El consentimiento informado se deber obtener antes de la Exanguineotransfusin.

b. Exanguineotransfusin parcial
El intercambio se realiza habitualmente para la policitemia cuando el HCT es de entre 65 a 72, dependiendo de si el beb es sintomtico o no. Use solucin salina normal para la Exanguineotransfusin para bajar el Hematocrito. Un intercambio que se hace para elevar el HCT cuando el nio tiene una anemia crnica, con un volumen normal de la sangre. Utilice Paquetes Globulares de Hematocrito altos. Un volumen de sangre recin nacidos es 85 ml/kg. El Hematocrito deseada es por lo general 50-55%. Utilice las frmulas para calcular el volumen de recambio (Anexo frmula 1 )

III.

INDICACIONES
Exanguineotransfusin a doble volumen: 1. Hiperbilirrubinemia 2. Hiperamonemia 3. Para eliminar las toxinas bacterianas 4. Para corregir disbalances hidroelectrolticos severo que pone en peligro la vida. Exanguineotransfusin parcial Policitemia asintomtica (Hcto > 72%) o sintomtica (clnica).

IV.

CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas Ninguna

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Contraindicaciones relativas V. Ditesis hemorrgica

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REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo, debe ser obtenido antes del procedimiento. (Anexo 1).

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1. Recursos humanos Mdicos y enfermeras entrenados en este procedimiento

6.2. Equipos Biomdicos. Incubadora abierta con lmpara de calor radiante Equipo monitor de 5 parmetros (presin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria)

6.3. Material Mdico no Fungible. Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria reanimacin, tubos endotraqueales) (laringoscopio y mscara de

Equipo de cateterismo arterial y venoso (pinzas iris, dilatadores de vasos umbilicales) Equipo de ciruga pequea (tijeras, porta agujas) Estetoscopio

6.4. Material Mdico Fungible. Jeringa de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Catteres umbilicales de 3.5 French Hoja de bistur Seda con aguja no cortante 3/0 Llave de 3 vas Material estril: gasas, compresas, guantes, bata, gorro Esparadrapo transparente para fijar catteres Bolsa de transfusin Equipo de venoclisis Frasco colector de sangre extrada Recipiente para desechos

6.5. Medicamentos. Oxgeno, adrenalina, expansores de volumen (Suero salino o albmina 5%) Gluconato de calcio al 10% Alcohol al 70% Agua destilada Isodine o clorhexidina

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A. EXANGUINEOTRANSFUSIN TOTAL (ETT)

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VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

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RR. HH. RESPONSABLE vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad Enfermera y mdico asistente

ACTIVIDAD

1.

Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal.

2.

Recin nacido mantenido en ayuno es colocado bajo calor radiante, inmovilizndolo sin causar dao en sus extremidades. Verificar permeabilidad de venoclisis o en su defecto canalizar vena perifrica y colocar sonda nasogstrica para evacuar el estmago antes de iniciar el recambio sanguneo. Comprobar que el componente sanguneo a utilizar este a 37 C, sea sangre total y fresca (menos de 72 horas en lo posible), a la cual se ha realizado pruebas cruzadas madre vs. Donante, donante vs. Recin nacido, que sea negativa para CMV, VIH y HVB. Si hay incompatibilidad usar sangre con el grupo del neonato y siempre con Rh (-) Se observar y evaluara al recin nacido para control de las funciones vitales y llevar el record de alcuotas de recambio. Las alcuotas se harn de acuerdo a Anexo: formula 2. Se canalizar vena umbilical con catter umbilical venoso de acuerdo a gua de procedimiento de cateterismo venoso. No dejar el catter venoso abierto al aire. Solicitar pre y post exanguineotransfusin exmenes: bilirrubinas, calcio srico, glicemia, electrolitos, hemoglobina y hematocrito. El tiempo recomendado para la exanguineotransfusin es de una hora como mximo Al final de acuerdo a criterio del mdico retirar catter umbilical Registro del procedimiento en historia clnica

Enfermera

3.

Enfermera

4.

Enfermera

5.

Enfermera y mdico asistente

6.

Mdico asistente

7.

Mdico asistente

8.

Mdico asistente

9. 10.

Mdico asistente Mdico asistente y enfermera

B. EXANGUINEO TRANSFUSIN PARCIAL. (ETP)


N VENA PERIFERICA ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad Enfermera y mdico asistente

1.

2.

Recin nacido mantenido en ayuno es colocado bajo calor

Enfermera

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Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal.

Guas de Procedimientos Neonatales


radiante, inmovilizndolo sin causar dao en sus extremidades. 3. Verificar permeabilidad de venoclisis o en su defecto canalizar 2 vena perifrica y colocar sonda nasogstrica para evacuar el estmago antes de iniciar el recambio sanguneo. El volumen de recambio parcial calculado (Anexo formula 2) se extrae alcuota de sangre por una vena perifrica y se coloca mismo volumen de suero salino por la otra vena canalizada, hasta obtener el volumen calculado para correccin de policitemia. Registro del procedimiento en la historia clnica

2013

Enfermera

4.

Mdico asistente y enfermera

5.

Mdico asistente y enfermera

VENA UMBILICAL ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad Enfermera y mdico asistente

1.

Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal.

2.

Recin nacido mantenido en ayuno es colocado bajo calor radiante, inmovilizndolo sin causar dao en sus extremidades. Verificar permeabilidad de venoclisis o en su defecto canalizar vena perifrica y colocar sonda nasogstrica para evacuar el estmago antes de iniciar el recambio sanguneo. Se observar y evaluara al recin nacido para control de las funciones vitales y llevar el record de alcuotas de recambio. Las alcuotas se harn de acuerdo a Anexo: formula 2. Se canalizar vena umbilical con catter umbilical venoso de acuerdo a gua de procedimiento de cateterismo venoso. No dejar el catter venoso abierto al aire. Solicitar pre y post exanguineotransfusin hemoglobina y hematocrito. exmenes:

Enfermera

3.

Enfermera

5.

Enfermera y mdico asistente

6.

Mdico asistente

7.

Mdico asistente

8. 9.

Al final de acuerdo a criterio del mdico retirar catter umbilical Registro del procedimiento en historia clnica

Mdico asistente Mdico asistente y enfermera

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES

1.

Abrir una hoja de monitoreo para exanguineotransfusin para control de funciones y llevar cuenta de alcuotas extradas y

Enfermera y mdico asistente

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48

ACTIVIDAD

RR. HH. RESPONSABLE

Guas de Procedimientos Neonatales


colocadas. (Grafica N 1) 2. Obtener sangre para estudios de laboratorio antes y despus de la exanguineotransfusin para bilirrubina total y fraccionada, calcio total, sodio, potasio, cloro pH, PaCO2, estado cido base, bicarbonato, hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas y hemograma. Se recomienda realizar exanguineotransfusin. un hemocultivo luego de una

2013

Enfermera y mdico asistente

3.

Enfermera

4.

Administrar 1 ml de gluconato de calcio al 10% por infusin lenta despus de cada 100 ml de sangre recambiada en la ETT. En casos de hiperbilirrubinemia, comenzar o continuar la fototerapia y evaluar los niveles de bilirrubina a las 2, 4, 6 horas y despus a intervalos de 6 horas luego de la exanguineotransfusin. El reposo gstrico y la antibioticoterapia luego de una exanguineotransfusin deben decidirse individualmente sobre cada paciente. La infeccin es poco comn, pero es la ms frecuente dentro de las complicaciones, si se usa el tiempo mnimo ser por 48 a 72 horas y se indica Oxacilina ms un aminoglicsico.

Mdico asistente y enfermera Mdico asistente y enfermera

5.

6.

Mdico asistente y enfermera

VIII. COMPLICACIONES
Cardiovasculares: Embolia por trombos o aire, trombosis, flebitis, arritmia cardiaca, sobrecarga de volumen, paro cardiorrespiratorio. Metablico: Hiperkalemia, Hipernatremia, Hipocalcemia, hipoglicemia, Acidosis. Hematolgica: Trombocitopenia, CID, reaccin postransfusional, sobre heparinizacin. Infecciones: Hepatitis, Citomegalovirus, HIV, Bacteriemia. Otras: perforacin de vasos, hipotermia, NEC.

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de procedimientos en neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos aires. 1ra. Edicin 2005. 2. Jos Luis Tapia, lvaro Gonzles M. Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Tercera Edicin. 2008. 3. Christine A. Gleason. Avery's Diseases of the Newborn. 9th Edition 2012. 4. Richard J. Martn. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Edition, 2006. Mosby Elsevier.

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Guas de Procedimientos Neonatales


X.

2013

FLUXOGRAMA / ALGORITMO DE LA EXANGUINEOTRANSFUSION EN NEONATOS


1. EXANGUINEO TRANSFUSIN TOTAL
Recin Nacido que requiere de Exanguineotransfusin total: Hiperbilirrubinemia severa, Hiperamonemia, eliminacin de toxinas bacterianas y corregir disbalances hidroelectrolticos severo.

Hospitalizar en UCIN, colocar en incubadora abierta, monitorizacin de funciones vitales, si requiere de fototerapia empezar. Solicitar paquete de sangre a utilizar al banco de sangre. Inmovilizar al beb y cateterizar vena umbilical y colocar catter, llave de triple va para bolsa de sangre, jeringa de 20 cc y frasco para eliminar sangre del beb Antes de iniciar ETT, abra una hoja de recambio para llenar datos del neonato, funciones vitales, hora de salida y entrada de alcuota de sangre del beb y de bolsa de sangre. Al iniciar, la primera muestra de sangre debe solicitarse exmenes pretransfusionales: Hemoglobina, Hcto, bilirrubinas totales, electrolitos, calcio y glucosa.

Durante procedimiento, cada 100 ml de recambio se aplicar 1 cc de gluconato de calcio al 10%, hasta llegar al total calculado de doble volemia, donde se solicitar nuevamente exmenes post-transfusionales: hemoglobina, Hcto, bilirrubinas totales, electrolitos, calcio y glucosa.

2. EXANGUINEOTRANSFUSIN PARCIAL
Recin Nacido que requiere de Exanguineotransfusin parcial: Poliglobulia o policitemia sintomtica o Hcto > 75 %.

Hospitalizar en UCIN, colocar en incubadora abierta, monitorizacin de funciones vitales, si requiere de fototerapia empezar. Hacer clculo de volumen de recambio de acuerdo a frmula. Inmovilizar al beb y cateterizar vena umbilical y colocar catter, llave de triple va hacia beb, jeringa de 20 cc y frasco para eliminar sangre del beb extrada.

Antes de iniciar ETT, abra una hoja de recambio para llenar datos del neonato, funciones vitales, hora de salida y entrada de alcuota de sangre del beb y de bolsa de sangre. Luego de 6 horas del procedimiento solicitar Hcto de control.

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Guas de Procedimientos Neonatales


XI. ANEXOS. 1. Hoja de consentimiento informado

2013

DEPARTAMENTO DE PEDIATRA UCI PEDIATRICA UCI NEONATAL CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA UCI NEONATAL/PEDIATRICO Sala/Unidad: . N Cama/Incubadora: .. c Yo, Don/Doa.. De.. edad, de sexo: Identificado (a) con... en mi calidad de tutor, padre o madre del o de la menor dede edad; de sexo.. en mi calidad de representante legal en pleno uso de mis facultades mentales, libre y voluntariamente, declaro haber sido informado ampliamente acerca de la enfermedad, de los estudios que podran ser necesarios para logar su diagnstico definitivo y del tratamiento(s) que requiera. He comprendido que la enfermedad que padece es . Segn me informan el/los mdico (s) que le tratan y que el PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO/ PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO que han propuesto es .. A su vez se me han informado de las molestias, consecuencias previsibles, riesgos y complicaciones del PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO/ PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO en mencin, como pueden ser as como sus ventajas y beneficios. Tambin me han informado acerca de las consecuencias o riesgo de no aceptar el PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO/ PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO, mismas que son Por lo tanto en forma consciente y voluntaria, luego de escuchar las explicaciones que se me han facilitado y dando fe de la disposicin que han mostrado el/los mdico (s) que le ha (n) atendido, quin (es) me han permitido realizar todas las observaciones y ha (n) intentado aclarar todas las observaciones y preguntas que l (s) he planteado, en la brevedad que amerita el caso sin haber sido objeto de coaccin, persuasin, ni manipulacin por parte de l/ellos, ni por ningn otro personal de salud, y luego de haber ledo detenidamente el documento de autorizacin que me ha alcanzado. Manifiesto lo siguiente: Que me considero SATISFECHO.. INSATISFECHO. Con la informacin recibida en la premura del tiempo y que COMPRENDO.. NO COMPRENDO la indicacin, los beneficios, los riesgos y posibles complicaciones que podran desprenderse de dicho acto mdico. Y en tales circunstancias SI........ NO. OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se le realice el PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO/ PROCEDIMIENTO TERAPUTICO propuesto. ---------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------Firma PACIENTE o su representante Legal FIRMA MEDICO INFORMANTE Nombre:.. Nombre: .. DNI:... CMP: .

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Guas de Procedimientos Neonatales


Grfica N 1: Hoja de Monitoreo de Exanguineotransfusin
Servicio de Neonatologa Hospital Dos de Mayo EXANGUINEOTRANSFUSION

2013

Nombre: .. N HC: ..... Fecha: Edad: Peso: Madre: Grupo sanguneo _______ Rh _______ RN: Grupo sanguneo ________ Rh __________ EXAMENES PRE Y POST RECAMBIO Bili total Pre Exanguineotransfusin Post Exanguineotransfusin Diagnstico: . Horas de ayuno: .. Sangre usada: Grupo sanguneo ________ Rh ________ Tiempo de extrada la sangre: ___________ Volumen de recambio:____________ DATOS Ciclo Hora Alcuotas: seale con un circulo: 5, 10, 15, 20 ml. Volumen Total de V. de salida de salida Total de volumen a extraer: . ml Volumen Total de V. de ingreso de ingreso FC FR Temperatur a P. A. Sat. O2

Bili indirecta

Bili directa

Hematocrit o

Hemoglobi na

Electrolit os sricos

Glicemia

Calcio srico

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 OBSERVACIONES Y COMENTARIOS: HORA DE INICIO: _____________ HORA DE TERMINO: _______________ TIEMPO TOTAL EMPLEADO: ________________ Mdico responsable: Enfermera ayudante: . Otros ayudantes: ..

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

Grfica N 2: Equipos y materiales colocados

Monitor de 5 parmetros

Bolsa de sangre fresca

Llaves de triple vas

Jeringa de 20 cc. para extraccin y colocacin de sangre

Frasco receptor de sangre extrada

Figura N 1: FIJACIN DEL CATETER

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Guas de Procedimientos Neonatales

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Frmula 1: Para clculo de volumen de recambio en Exanguineotransfusin parcial

Volumen de recambio = (Peso en Kg x 85) x (Hcto Observado Hcto Deseado) Hcto Observado

Frmula 2: Clculo de alcuotas Peso (kg) x 5, dando cuadro siguiente:

Peso del neonato >3 kilos 2 3 kilos 1 2 kilos 850 g 1 kilo < 850 g.

Alcuota (ml) 20 15 10 5 1-3

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTO PARA COLOCACIN DE CATETER DE LA VENA UMBILICAL I. NOMBRE Y CDIGO


COLOCACIN DE CATETER DE LA VENA UMBILICAL CDIGO: 36510

II.

DEFINICIN
Es un procedimiento en la que a travs de la vena umbilical se introduce un catter, esto con el fin de realizar algn tipo de monitorizacin o administracin de medicamentos en el paciente crtico.

III.

INDICACIONES
Monitoreo de la presin venosa central. Acceso inmediato para administrar lquidos intravenosos o medicacin de emergencia. Acceso venoso central permanente en neonatos de muy bajo peso al nacer Exanguineotransfusin, recambio parcial.

IV.

CONTRAINDICACIONES
Onfalitis. Onfalocele. Enterocolitis Necrotizante. Peritonitis.

V. VI.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1. Recursos humanos Mdicos y enfermeras entrenados en este procedimiento

6.2. Equipos Biomdicos.

6.3. Material Mdico no Fungible.

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Incubadora abierta con lmpara de calor radiante Equipo monitor de 5 parmetros (presin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria)

Guas de Procedimientos Neonatales


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Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria (laringoscopio y mscara de reanimacin, tubos endotraqueales) Equipo de cateterismo arterial y venoso (pinzas iris, dilatadores de vasos umbilicales) Equipo de ciruga pequea (pinzas Kelly, tijeras, porta agujas) Estetoscopio

6.4. Material Mdico Fungible. Jeringa de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Catter para vena umbilical: 5 Fr para < 2000 gr y 6 8 Fr > 2000 gr. Hoja de bistur Seda con aguja no cortante 3/0 Llave de 3 vas Material estril: gasas, compresas, guantes, bata, gorro y campos estriles Esparadrapo transparente para fijar catteres Cinta o cuerda umbilical Bolsa de transfusin Equipo de venoclisis Frasco colector de sangre extrada Recipiente para desechos

6.5. Medicamentos. Oxgeno, adrenalina, expansores de volumen (Suero salino o albmina 5%) Gluconato de calcio al 10% Alcohol al 70% Agua destilada Isodine o yodopovidona o clorhexidina

VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE

1.

Coloque al neonato en posicin supina y medir la distancia hombro ombligo para determinar la distancia que se introducir el catter Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal. vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad Enfermera y mdico asistente

2.

3.

Prepare el rea alrededor del cordn umbilical, con solucin de yodopovidona o clorhexidina. Prepare la bandeja de cateterismo umbilical, fijando la aguja sin punta a la llave de tres vas y luego fije el catter a la aguja sin punta. Llene la jeringa de 10 ml con solucin salina normal e inyecte esta solucin a travs del catter Coloque los campos estriles, dejando expuesta el rea umbilical. Ajuste una cinta adhesiva umbilical alrededor de la base del cordn.

Mdico asistente

4.

Enfermera y mdico asistente

5. 6.

Mdico asistente Mdico asistente

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013
Mdico asistente

7.

Corte el exceso de cordn umbilical con un escalpelo o una tijera, dejando un mun de alrededor de 0.5-1.0 cm, identifique la vena umbilical. Tome la pinza hemosttica curva y sostenga con ella firmemente hacia arriba el mun umbilical. Utilice la sonda acanalada o un estilete para abrir y dilatar la vena umbilical Determine la longitud especfica a introducir del catter midiendo la distancia entre apndice xifoides y la base del cordn, agregando a esta 0.5 1 cm. Cogiendo el borde del cordn con la pinza, inserte el catter la longitud hallada previamente, traccionando el cordn hacia el pie izquierdo del beb. El catter debe estar con la solucin salina normal. Si encuentra resistencia, se retira el catter 2 3 cm, se gira el catter y luego se reinserta. Coloque un trozo de cinta adhesiva de seda sobre el catter y asegrela a la base del cordn con sutura de seda. Obtenga una radiografa para confirmar la posicin del catter al nivel o muy poco por encima del nivel del diafragma Registro del procedimiento en la historia clnica

8.

Mdico asistente

9.

Mdico asistente

10.

Mdico asistente

11.

Mdico asistente

12.

Mdico asistente y enfermera

VIII. COMPLICACIONES
Cardiovasculares: Embolia por trombos o aire, trombosis, flebitis, arritmia cardiaca, sobrecarga de volumen, paro cardiorrespiratorio. Metablico: Hiperkalemia, Hipernatremia, Hipocalcemia, hipoglicemia, Acidosis. Hematolgica: Trombocitopenia, CID, reaccin postransfusional, sobre heparinizacin. Infecciones: Hepatitis, Citomegalovirus, HIV, Bacteriemia. Otras: perforacin de vasos, hipotermia, NEC.

IX. X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de procedimientos en neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos aires. 1ra. Edicin 2005. 2. Jos Luis Tapia, lvaro Gonzles M. Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Tercera Edicin. 2008. 3. Christine A. Gleason. Avery's Diseases of the Newborn. 9th Edition 2012. 4. Richard J. Martn. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Edition, 2006. Mosby Elsevier. 5. Hernndez JA. Manual del Taller Pre-congreso: Ventilacin mecnica convencional en el recin nacido. XX Congreso Peruano de Pediatra. Agosto 31- Setiembre 1. Lima-Per. 1998.

XI.

ANEXOS.
1. TOMA DE MEDIDA O DISTANCIA OMBLIGO HOMBRO

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

2. CATETERIZACIN DE LA VENA UMBILICAL

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTO DE CATETERISMO DE LA ARTERIA UMBILICAL I. NOMBRE Y CDIGO


CATETERISMO ARTERIAL UMBILICAL CDIGO: 36660

II.

DEFINICIN
Es el procedimiento en la que a travs de una de las arterias umbilicales se introduce un catter, esto con el fin de realizar algn tipo de monitorizacin el paciente crtico.

III. INDICACIONES
Determinacin de gases arteriales frecuentes. Monitoreo de la presin sangunea arterial. Realizacin de angiografa Realizacin de exanguineotransfusin En caso de reanimacin

IV. CONTRAINDICACIONES
Ditesis hemorrgica

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta con lmpara de calor radiante Equipo monitor de 5 parmetros (presin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria) 6.2 Material Mdico no Fungible. Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria (laringoscopio y mscara de reanimacin, tubos endotraqueales) Equipo de cateterismo arterial y venoso (pinzas iris, dilatadores de vasos umbilicales) Equipo de ciruga pequea (pinzas Kelly, tijeras, porta agujas) Estetoscopio 6.3 Material Mdico Fungible. Jeringa de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml.

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Guas de Procedimientos Neonatales


2013

Catter para arteria umbilical: 3.5 Fr para <1,200 gr y 5 Fr >1,200 gr. Hoja de bistur Seda con aguja no cortante 3/0 Llave de 3 vas Material estril: gasas, compresas, guantes, bata, gorro y campos estriles Esparadrapo transparente para fijar catteres Cinta o cuerda umbilical Bolsa de transfusin Equipo de venoclisis Frasco colector de sangre extrada Recipiente para desechos

6.4 Medicamentos. Oxgeno, adrenalina, expansores de volumen (Suero salino o albmina 5%) Gluconato de calcio al 10% Alcohol al 70% Agua destilada Isodine o yodopovidona o clorhexidina

VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente

1.

Coloque al paciente en posicin supina, sujetando con ataduras sus cuatro extremidades, debajo de un calentador de calor radiante y con monitor cardiaco. Mida al beb la longitud del hombro al cordn umbilical para estimar la longitud de insercin, agregando 2 cm a la longitud estimada por el nomograma. Si no contamos con el nomograma usar el 1/5 de la longitud o talla del beb, la punta del catter estar a nivel de L3 L4. Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal. vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad

2.

Mdico asistente

3.

Enfermera y mdico asistente

4.

Prepare el rea alrededor del cordn umbilical como si se tratara de un procedimiento quirrgico. Prepare la bandeja de cateterismo umbilical, fijando la aguja sin punta a la llave de tres vas y luego fije el catter a la aguja sin punta. Llene la jeringa de 10 ml con solucin salina normal y heparinizada e inyecte esta solucin a travs del catter Coloque los campos estriles, dejando expuesta el rea umbilical.

Mdico asistente

5.

Enfermera

6.

Enfermera y mdico asistente

8.

Corte el exceso de cordn umbilical con un escalpelo o una tijera, dejando un mun de alrededor de 0.5-1.0 cm, identifique la vena

Mdico asistente

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7.

Ajuste una cinta adhesiva umbilical alrededor de la base del cordn.

Mdico asistente

Guas de Procedimientos Neonatales


umbilical. 9. Tome la pinza hemosttica curva y sostenga con ella firmemente hacia arriba el mun umbilical. Dilate una de las arterias usando la punta de la pinza iris curva. Primero usa una delas puntas y luego la otra para producir una dilatacin. (Anexo 2 A) Inserte el catter mientras que se mantiene una tensin en el cordn hacia arriba y hacia la cabeza del beb. Si se encuentra resistencia, mantener una presin leve girando catter y constante. (Anexo 2 B) Aspirar sangre con la jeringa, eliminar las burbujas de aire, irrigar el catter con la solucin heparinizada. Asegure el catter usando puntada tipo ojal. (Anexo 2 C) Use la cinta adhesiva para formar un puente que sirva de fijacin a la piel. Pare el sangrado dela arteria umbilical presionando el ombligo y la piel debajo del cordn, usando dos dedos aplicando presin constante por unos 5 minutos Verifique la posicin del catter con una radiografa de abdomen, la punta deber estar entre L3 y L4 Registro en la historia clnica del procedimiento

2013

Mdico asistente

10.

Mdico asistente

11.

Mdico asistente

12.

Mdico asistente

13.

Mdico asistente

|4.

Mdico asistente

15.

Medico asistente y enfermera Mdico asistente y enfermera

16.

VIII. COMPLICACIONES
Cardiovasculares: Embolia por trombos o aire, trombosis, flebitis, arritmia cardiaca, sobrecarga de volumen, paro cardiorrespiratorio. Metablico: Hiperkalemia, Hipernatremia, Hipocalcemia, hipoglicemia, Acidosis. Hematolgica: Trombocitopenia, CID, reaccin postransfusional, sobre heparinizacin. Infecciones: Hepatitis, Citomegalovirus, HIV, Bacteriemia. Otras: perforacin de vasos, hipotermia, NEC.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO


No aplica

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de procedimientos en neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos aires. 1ra. Edicin 2005. 2. Jos Luis Tapia, lvaro Gonzles M. Neonatologa. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. Tercera Edicin. 2008. 3. Christine A. Gleason. Avery's Diseases of the Newborn. 9th Edition 2012. 4. Richard J. Martn. Avroy A. Fanarott. Neonatal Perinatal Medicine. Disease of the fetus and infant. 8th Edition, 2006. Mosby Elsevier. 5. Hernndez JA. Manual del Taller Pre-congreso: Ventilacin mecnica convencional en el recin nacido. XX Congreso Peruano de Pediatra. Agosto 31- Setiembre 1. Lima-Per. 1998.

XI. ANEXOS.
1. TOMA DE MEDIDA O DISTANCIA OMBLIGO HOMBRO

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Guas de Procedimientos Neonatales

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2. CATETERISMO DE ARTERIA UMBILICAL - TCNICA

(A) Dilatacin de arteria umbilical

(B) Introduccin del catter arterial

(C) Puntada tipo ojal

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Guas de Procedimientos Neonatales

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GUA DE PROCEDIMIENTO PARA LA COLOCACIN DE UN TUBO INTRATORCICO I. NOMBRES Y CDIGO


COLOCACIN DE TUBO INTRATORCICO CODIGO: 32422

II. DEFINICIN
Es la colocacin de un tubo en la cavidad torcica para drenar aire o lquido.

III. INDICACIONES
Tratamiento del neumotrax a tensin, que causa compromiso respiratorio y disminucin del retorno venoso al corazn, llevando a una disminucin del volumen minuto cardiaco e hipotensin Para drenaje pleural como tratamiento de un neumotrax que origina compromiso de la ventilacin, aumento del trabajo respiratorio, hipoxia y aumento de la PaCO2. Drenaje de un derrame pleural u obtencin de lquido con fines diagnsticos.

IV. CONTRAINDICACIONES
No aplica

V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO.


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta con lmpara de calor radiante Equipo monitor de 5 parmetros (presin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria) 6.2 Material Mdico no Fungible. Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria (laringoscopio y mscara de reanimacin, tubos endotraqueales) Equipo de drenaje pleural: o Pinza hemosttica curva, mango de bistur, tijeras, porta aguja. o Sistema de aspiracin y drenaje. Estetoscopio 6.3 Material Mdico Fungible.

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Guas de Procedimientos Neonatales


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Jeringa de 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Tubo de drenaje con catter 10 French para neonatos < 2000 g. y catter 12 French para neonatos > 2000 gr. Hoja de bisturN 15 Seda con aguja no cortante 3/0 Llave de 3 vas Material estril: gasas, compresas, guantes, bata, gorro y campos estriles, mascarillas Hilos de sutura de seda 000 con aguja Esparadrapo para fijar catteres Equipo de venoclisis Frasco colector de material biolgicos extrada Recipiente para desechos

6.4 Medicamentos. Xilocana o lidocana al 0.5% Clorhexidina Alcohol al 70% Agua destilada Isodine o yodopovidona o clorhexidina

VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente Mdico asistente y enfermera Enfermera y mdico asistente

1.

Ponga al beb con el rea afectada con un ngulo de elevacin de 60 grados. Extienda el brazo encima de la cabeza. Siga al beb con el monitor electrnico y el Oxmetro de pulso.

2.

3.

Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal.

vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad

4.

Limpie la piel y aplique el anestsico local entre la cuarta y sexta costilla en la lnea axilar media, como si se tratara de un procedimiento quirrgico. Haga una incisin de 3-5 mm encima de la costilla inferior del espacio a utilizar. Inserte luego una pequea pinza curva hemosttica para hacer una diseccin roma de un trayecto sobre el margen superior de la costilla. Atraviese los msculos intercostales y penetre a la cavidad pleural. Siga con el tubo de toracotoma por la va creado por la pinza, se angula la sonda en sentido anterior y superior y se introduce la longitud deseada. Asegure la sonda a la pared torcica con una sutura a la incisin cutnea y despus alrededor de la propia sonda (tipo ojal). Se cubre la incisin con gasa y vendaje estril. La sonda se conecta a una vlvula unidireccional con un depsito de agua de 15-20 cm. Para aspiracin y descompresin.

Mdico asistente

5.

Mdico asistente

6.

Mdico asistente

7.

Mdico asistente y enfermera

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64

Guas de Procedimientos Neonatales

2013
Mdico asistente

8.

Compruebe la posicin posterior y lateral.

con una radiografa de trax antero

12.

Registro del procedimiento en la historia clnica.

Mdico asistente y enfermera

VIII. COMPLICACIONES
Infeccin, hemorragia, dao de los nervios y traumatismo de pulmn y menos leve cicatrices de la piel.

IX. FLUJOGRAMA
No aplica

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005. 2. Tapia JL. Neonatologa 3ra. Edicin 2008. Editorial Mediterrneo. Santiago de Chile. 3. Hernndez JA. Manual del Taller Pre-congreso: Ventilacin mecnica convencional en el recin nacido. XX Congreso Peruano de Pediatra. Agosto 31- Setiembre 1. Lima-Per. 1998.

XI. ANEXOS
4. Tcnica de Drenaje Torcico

5. Tcnica de la colocacin del tubo Torcico

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65

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIN SUPRAPBICA DE ORINA I. NOMBRE Y CDIGO


Recoleccin de muestra de orina por puncin suprapbica CDIGO: No tiene

II. DEFINICIN
Es el procedimiento que consiste en recolectar orina directamente de la vejiga mediante la puncin de la misma. Es una tcnica rpida, simple y segura.

III. INDICACIONES
Ante la sospecha de infeccin urinaria o urosepsis en recin nacidos, lactantes y nios pequeos.

IV. CONTRAINDICACIONES
En lactantes con: Vejiga vaca, Signos de deshidratacin, Distencin abdominal, rgano o visceromegalia, Trastornos hemorrgicos y Anomalas congnitas del tracto intestinal y/o genitourinario grave.

V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta con lmpara de calor radiante

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

Equipo monitor de 5 parmetros (presin arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria)

6.2 Material Mdico no Fungible. Equipo para reanimacin cardiorrespiratoria (laringoscopio y mscara de reanimacin, tubos endotraqueales) Estetoscopio

6.3 Material Mdico Fungible. Jeringa de ml, 10 ml y 20 ml. Agujas calibre 22 o 23 de 1 a 1.5 pulgadas Material estril: gasas 4 x 4 cm, compresas, guantes, bata, gorro y campos estriles, mascarillas. Esparadrapo Tubo o frasco estril para colectar orina extrada

6.4 Medicamentos. Alcohol al 70% Solucin antisptica: isodine o yodopovidona o clorhexidina al 2 %

VII.DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente

1.

Dar al neonato una toma de leche (60-90 ml), luego de 45 a 60 minutos, asegurndonos que no haya miccionado, inicie el procedimiento. Siga al beb con el monitor electrnico y el Oxmetro de pulso.

2.

Mdico asistente y enfermera Enfermera y mdico asistente

3.

Equipo de neonatologa estar adecuadamente mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado manos con agua y jabn, o aplicacin de gel colocacin de guantes y tomando medidas de universal.

vestido con quirrgico de antes de la bioseguridad

4.

Un asistente debe sostener las piernas del neonato en posicin de rana. Localice el lugar de la puncin vesical, aproximadamente a 0.5 cm por encima de la snfisis pubiana, en la lnea media del abdomen inferior. Limpie el lugar de la puncin con solucin antisptica como si tratara de un procedimiento quirrgico. Palpe la snfisis pubiana, luego inserte la aguja aproximadamente a 0.5-1 cm por encima de ella, en un ngulo de 90 grados (con una ligera inclinacin ceflica de 10grados). Pedir al ayudante que comprima gentilmente los genitales externos para evitar que miccione la o el neonato.

Enfermera

5.

Mdico asistente

6.

Mdico asistente

7.

Mdico asistente

8.

Mdico asistente y enfermera

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67

Guas de Procedimientos Neonatales

2013
Mdico asistente

9.

Avance la aguja colocada en una jeringa de 5 o 10 cc y al introducir 2,5 cm realice la aspiracin. No introduzca ms la aguja una vez que obtenga orina en la jeringa. Retire la aguja y mantenga una presin sobre el sitio de la puncin por unos 2 minutos. Coloque un tapn estril en la jeringa o transfiera la muestra a un tubo estril para orina, etiquetar la muestra y envela al laboratorio con la orden correspondiente. Registro del procedimiento en la historia clnica.

10.

Mdico asistente

11.

Mdico asistente y enfermera

12.

Mdico asistente y enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
Hemorragia. Infeccin Perforacin intestinal El procedimiento se vera facilitado y evitara algunas complicaciones si lo hacemos con una ecografa abdominal.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO


No aplica

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mac Donald, Mhairi G; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Averys Neonatology. 6th. Edition Copy right 2005. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, USA. 2. Gomella Tricia Lacy, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Karin E. Zenk: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs, 5th Edition. McGraw-Hill Professional, 2004. 3. Tapia J. L. Neonatologa. 3ra. Edicin. Editorial Mediterrneo Ltda. 2008. Santiago de Chile. 4. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005.

XI. ANEXOS.
Tcnica de puncin suprapbica

Posicionamiento

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Cubrir con campo y limpieza de zona de puncin.

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

Ubicacin y puncin vesical y aspiracin de orina

Recoleccin de muestra y etiquetar frasco para envo a laboratorio.

GUA DE PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR I. NOMBRE Y CODIGO


Toma de muestra de sangre capilar CDIGO: 36416

II.

DEFINICIN
Es la recoleccin de una muestra de sangre que se obtiene punzando la piel, generalmente taln o yema de dedos de la mano. Los capilares son diminutos vasos sanguneos que se encuentran cerca de la superficie de la piel.

III.

INDICACIONES
Para Hematocrito, glicemia en tira reactivas (uso de destrostix o hemoglucotrend), electrolitos y gasometra sangunea.

IV.

CONTRAINDICACIONES
Ditesis hemorrgica.

V.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


NO APLICA

VI.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. No aplica 6.2 Material Mdico no Fungible.

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Guas de Procedimientos Neonatales


No aplica

2013

6.3 Material Mdico Fungible. Lanceta de 2 mm en < 1500 gr. Y de 4 mm en > 1500 gr. Jeringa de ml, 10 ml y 20 ml. Aguja calibre 23 de 1 pulgadas Material estril: gasas 4 x 4 cm y algodn. Esparadrapo Tubos capilares con o sin anticoagulante (hematocrito o bilirrubina total) Plastilina para sellar capilar Tubos para mayor cantidad de sangre

6.4 Medicamentos. Alcohol al 70% Solucin antisptica: isodine o yodopovidona o clorhexidina al 2 %

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente

1.

Lavado de manos clnico del personal que atender al beb

2.

Envuelva el pie en una compresa tibia por 5 minutos.

3.

Seleccione el rea de puncin dedos de mano o taln. De ser el taln NO punce el centro del taln. Limpie el rea con algodn embebida en alcohol y djela secar.

4.

5.

Rodee el taln con la palma de la mano y el dedo ndice

6.

Haga una puncin rpida y profunda con la lanceta. Limpie y descarte la primera goa de sangre. Exprima suavemente el taln, y coloque el tubo capilar de recoleccin en el sitio de la puncin. El tubo se llenar automticamente por accin capilar. Selle el extremo del tubo con plastilina. Mantenga una presin sobre el sitio de puncin con una gasa estril, hasta que se detenga el sangrado. Coloque una gasa alrededor del taln y adherida para favorecer la hemostasia. Registro del procedimiento en la historia clnica.

7.

Enfermera o mdico asistente

12.

Mdico asistente y enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
Sangrado excesivo Infecciones (osteomielitis, celulitis, etc.) Cicatriz

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70

Guas de Procedimientos Neonatales


Ndulos calcificados Escara del taln Falsos resultados debido al dao a las clulas sanguneas.

2013

IX.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. Mac Donald, Mhairi G; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Averys Neonatology. 6th. Edition Copy right 2005. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, USA. Gomella Tricia Lacy, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Karin E. Zenk: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs, 5th Edition. McGraw-Hill Professional, 2004. Tapia Jos Luis: Neonatologa, 3a Edicin. Editorial Mediterrneo Ltda. 2008. Santiago de Chile. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005.

3. 4.

XI.

ANEXOS.

ZONAS DE PUNCIN PARA OBTENER SANGRE CAPILAR

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71

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTO PARA LA PUNCIN LUMBAR I. NOMBRE Y CDIGO


Puncin lumbar CDIGO: 62270

II.

DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la introduccin de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar, que permite la obtencin de lquido cefalorraqudeo con fines diagnsticos o la administracin de frmaco con fines teraputicos.

III.

INDICACIONES
Para el diagnstico de enfermedades del sistema nervioso central como meningitis, neurosfilis o hemorragia subaracnoidea. Para drenar el lquido cefalorraqudeo en la hidrocefalia comunicante.

IV.

CONTRAINDICACIONES
Infeccin de la piel alrededor de zona de puncin Ditesis hemorrgica Hipertensin endocraneana

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Guas de Procedimientos Neonatales


Trombocitopenia con recuento de plaquetas inferior a 50,000 x mm .
3

2013

V. VI.

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta o servocuna Monitor de 5 parmetros 6.2 Material Mdico no Fungible. Estetoscopio 6.3 Material Mdico Fungible. Aguja descartable N 23 por 1 pulgada. Material estril: gasas 4 x 4 cm y algodn, guantes quirrgicos. Esparadrapo Frascos (2 o 3) estriles para recoleccin de muestras de LCR 6.4 Medicamentos. Alcohol al 70% Solucin antisptica: isodine o yodopovidona o clorhexidina al 2 %

VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente Enfermera o mdico asistente

1.

Lavado de manos clnico del personal que atender al beb

2.

Coloque al neonato sentado o en decbito lateral con las caderas, rodillas y cuello flexionados. Asegurarse de que esta postura no comprometa el estado cardiorrespiratorio. Localizar el espacio intervertebral deseado (L3 L4 o L4 L5), dibujando una lnea entre los extremos superiores de las cresas iliacas. Marcar con la ua el lugar exacto para hacer el sitio visible. Colquese los guantes.

3.

Mdico asistente

4.

Enfermera o mdico asistente Mdico asistente

5.

Limpie la piel con clorhexidina, comenzando con el espacio intervertebral seleccionado. Proceda en crculos ampliando este desde el espacio hacia las crestas iliacas. Palpe nuevamente para encontrar el espacio intervertebral seleccionado. Puncionar la piel en la lnea media, inmediatamente por debajo de la apfisis espinosa palpada, con una fuerza constante dirigida hacia el ombligo, avanzar varios milmetros cada vez para comprobar si fluye lquido cefalorraqudeo.

6.

Mdico asistente

Pgina

73

7.

Mdico asistente

Guas de Procedimientos Neonatales

2013
Mdico asistente

8.

Si encuentra resistencia, retirar la aguja hasta la superficie cutnea y cambiar ligeramente el ngulo. Recolectar alrededor de 1 ml (20 gotas) de lquido cefalorraqudeo en cada uno de los dos frascos estriles dejando que el lquido gotee en los tubos. Retire la aguja. Mantenga solucin antisptica. presin en el rea y limpie con

9.

Mdico asistente

11.

Mdico asistente

12.

Envi las muestras al laboratorio con las siguientes rdenes: Tubo N 1 para tincin Gram, cultivo y antibiograma. Tubo N 2 para glucosa, protenas, recuento celular y recuento diferencial. Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, observe si se clarifica en el segundo, si se aclara la puncin fue traumtica; si la sangre no se aclara y se forma cogulos probablemente se punz un vaso sanguneo. Si no se aclara y no coagula, probablemente el neonato tiene una hemorragia intraventricular. Registro del procedimiento en la historia clnica.

Enfermera y mdico asistente

13.

Mdico asistente

14.

Mdico asistente y enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
1. Infeccin 2. Tumor epidermoide intraespinal 3. Hernia de tejido cerebral a travs del foramen magno 4. Lesiones de la mdula espinal y los nervios raqudeos. 5. Apnea, bradicardia e hipoxia durante el procedimiento.

IX.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gomella Tricia Lacy, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Karin E. Zenk: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs, 5th Edition. McGraw-Hill Professional, 2004. 2. Tapia Jos Luis: Neonatologa, 3a Edicin. Editorial Mediterrneo Ltda. 2008. Santiago de Chile. 3. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005.

XI.

ANEXOS. Figura 1 y 2: Formas de coger al recin nacido

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74

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIN DE SANGRE VENOSA I. NOMBRE Y CDIGO


EXTRACCION DE SANGRE VENOSA CDIGO: 36415

II.

DEFINICIN
Es la obtencin de sangre venosa mediante la puncin con aguja a las venas. Generalmente de las venas de dorso de manos, antecubitales, las yugulares externas y a veces de las venas femorales. Recomendaciones:

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

1. No extraiga la sangre del mismo brazo donde el paciente tiene fluidoterapia o haya hematomas. 2. Mantenga cerca el contenedor para el material desechable punzocortante. 3. Luego de extraer muestra no intente colocar capucha a la aguja, colquelo o arrjelo dentro de contenedor.

III.

INDICACIONES
Toma de muestra de sangre venosa para todo examen sanguneo auxiliar, incluyendo el hemocultivo.

IV. V. VI.

CONTRAINDICACIONES
Ditesis sangunea

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


No aplica.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. No aplica 6.2Material Mdico no Fungible. Compresor o ligadura Contenedor de objetos punzocortantes

6.3Material Mdico Fungible. Aguja estriles calibre 20 o 23 de 1 pulgadas Material estril: gasas 4 x 4 cm y algodn, guantes quirrgicos, lentes protectores. Esparadrapo antialrgico Tubos para mayor cantidad de sangre con etiquetas de identificacin Portatubos

6.4Medicamentos. Alcohol al 70% Solucin antisptica: isodine, yodopovidona o clorhexidina al 2 %

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO 1. TOMA DE MUESTRAS EN GENERAL


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente

1. 2.

Prepare todo el material y trasldelo junto al paciente Lavado de manos clnico del personal que atender al beb

3.

Colquese mascarilla, lentes, bata impermeables y guantes estriles Limpie el rea donde est la vena ms adecuada con algodn embebida solucin antisptica y djela secar. Coloque al paciente en posicin adecuada con el brazo en hiperextensin y luego coloque la ligadura por encima (5 cm) de la zona de puncin elegida.

4.

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5.

76

Guas de Procedimientos Neonatales

2013
Enfermera o mdico asistente

6.

Extraiga la muestra de sangre de 2 a 5 ml en nios o la necesidad segn el anlisis. Llene los tubos dejando caer la sangre por la pared de los mismos sin presionar nunca el embolo para evitar hemlisis. Invierta los tubos de igual modo para conseguir la mezcla correcta. Retire el compresor, tirando de uno de los lados. Y luego retire la aguja y ejerza presin sobre la zona de puncin con gasa hasta que deje de sangrar. Elimine las agujas y materiales contaminados en el contenedor de objetos punzo cortantes. Coloque las etiquetas preimpresas de cdigos, introduzca los tubos en la bolsa para transporte y luego adjunte los impresos de peticin y enve las muestras al laboratorio Registre el procedimiento, fecha, hora, incidencias, valoracin y resultado en la historia clnica.

7.

Enfermera o mdico asistente

8.

Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente

9.

10..

Mdico asistente y enfermera

2. TOMA DE MUESTRA PARA HEMOCULTIVOS


N ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera y mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente Enfermera o mdico asistente

1.

Prepare todo el material y trasldelo junto al paciente

2.

Lavado de manos clnico del personal que atender al beb

3.

Colquese mascarilla, lentes, bata impermeables y guantes estriles Lavado cuidadoso con agua y jabn de la zona donde sea ms fcil de hacer la puncin. Luego secar con gasas estriles, aplicar clorhexidina y luego dejar secar. Coloque al paciente en posicin adecuada con el brazo en hiperextensin y luego coloque la ligadura por encima (5 cm) de la zona de puncin elegida. Con una jeringa con aguja punzar la vena y extraiga de 1 a 2 cc de sangre teniendo cuidado de evitar la entrada de aire por la aguja mal ajustada. Luego retire la ligadura o compresor tirando de uno de los lados. Retire la aguja y un ayudante ejercer presin sobre la zona de puncin con gasa hasta que deje de sangrar. Vace la muestra obtenida en la jeringa en el frasco del cultivo (si este tiene tapn de caucho perforable, simplemente usar una nueva aguja y colquelo en la jeringa y vacela en el medio de cultivo). Elimine las agujas y materiales contaminados en el contenedor de

4.

5.

Enfermera o mdico asistente

6.

Enfermera o mdico asistente

7.

Enfermera o mdico asistente Mdico asistente

8.

9.

Enfermera o

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77

Guas de Procedimientos Neonatales


objetos punzo cortantes. 10. Coloque las etiquetas preimpresas de cdigos, introduzca los tubos en la bolsa para transporte y luego adjunte los impresos de peticin y enve las muestras al laboratorio Registre el procedimiento, fecha, hora, incidencias, valoracin y resultado en la historia clnica.

2013
mdico asistente Enfermera o mdico asistente

11..

Mdico asistente y enfermera

VIII.

COMPLICACIONES
Sangrado excesivo Infecciones (osteomielitis, celulitis, etc.)

IX. X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mac Donald, Mhairi G; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Averys Neonatology. 6th. Edition Copy right 2005. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, USA. 2. Gomella Tricia Lacy, M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, Karin E. Zenk: Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs, 5th Edition. McGraw-Hill Professional, 2004. 3. Tapia Jos Luis: Neonatologa, 3a Edicin. Editorial Mediterrneo Ltda. 2008. Santiago de Chile. 4. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005.

XI.

ANEXOS.

Extraccin de sangre de vena baslica

Principales venas para extraccin sangunea

GUA DE PROCEDIMIENTOS PARA TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE DE TALN PARA EL TAMIZAJE NEONATAL I. NOMBRE Y CDIGO
Toma de muestras de sangre del taln del recin nacido CDIGO: No existe

II.

DEFINICIN
Procedimiento mediante el cual se obtiene muestras de sangre del taln para tamizaje neonatal.

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78

Guas de Procedimientos Neonatales


III. INDICACIONES
A todos los recin nacidos de acuerdo al cuadro siguiente: Tipo de RN RN a trmino/Post Trmino RN prematuro RN prematuro RN termino RN transfundido de sangre y derivados Condicin Sano Sano Sano Critico Critico Edad Gestacional 37 34 a 36 semanas < 34 semanas ---

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Criterios para la toma de muestra Alta o 48 horas de vida 7 das de vida extrauterina 15 das de vida extrauterina 7 das de edad y no menos de 24 horas de concluida la administracin de antibiticos e inotrpicos 7 das post transfusin

IV. V. VI.

CONTRAINDICACIONES
Ninguna

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Si es necesario por ser un procedimiento de alto riesgo.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. No aplica 6.2Material Mdico no Fungible. Contenedor de objetos punzocortantes

6.3Material Mdico Fungible. Lancetas neonatales y lancetero. Material estril: gasas 4 x 4 cm y algodn, guantes quirrgicos, lentes protectores. Esparadrapo antialrgico

6.4Medicamentos. Alcohol gel Alcohol al 70% Clorhexidina al 2 %

6.5 Otros Registros. Porta tarjetero. Tarjetas de identificacin con papel filtro especfico para tamizaje neonatal.

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


7.1 N Toma de la muestra: ACTIVIDAD RR. HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

Informacin a la madre, padre o persona responsable e identificacin y registro del recin nacido y la madre. Lavado de manos clnico del personal que atender al beb y colocacin de guantes quirrgicos. Localizacin y asepsia de la zona de puncin con alcohol de 70 o

2.

Enfermera

3.

Enfermera

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79

Guas de Procedimientos Neonatales


clorhexidina (Figura 1-2). Y luego dejar secar. 4. Puncin del taln con la lanceta con un slo movimiento rpido y seguro en direccin casi perpendicular a la superficie del pie. Eliminar la primera gota de sangre con gasa o algodn seco. Recolecte la muestra de sangre en la tarjeta; rodeando el taln con la mano (Figura 3), punzar la zona seleccionada y descargar suavemente solo una (01) gota de sangre en cada crculo del papel filtro (Figura 4). Cuidar que el papel filtro no toque la piel del nio. La gota de sangre debe caer en el centro del crculo indicado, sin que se junte una con la otra o salgan del rea. Verifique que la gota impregne el papel filtro de ambas caras. Realizar la hemostasia en la zona de puncin, presionando con un algodn limpio y seco. Elimine las lancetas y materiales contaminados en el contenedor de objetos punzo cortantes o tacho de slidos biocontaminados. Registre el procedimiento, fecha, hora, incidencias, valoracin y resultado en la historia clnica. Secado, almacenamiento y envo de la muestra al laboratorio: ACTIVIDAD

2013

Enfermera

5.

Enfermera

6.

Enfermera

7.

Enfermera

8.

Enfermera

7.2 N

RR. HH. RESPONSABLE Enfermera

1.

Colocar las tarjetas en posicin horizontal (tarjetero), a temperatura ambiente durante 4 horas protegindose de la luz solar, humedad y polvo. (Figura 5). Intercalar las tarjetas de manera que las gotas de sangre no se contacten entre s. Los crculos que contienen las gotas de sangre no debern ser manipulados. El papel filtro conteniendo la muestra de sangre, no deber exponerse a ninguna sustancia, si esto sucediera; deber considerarse como muestra inadecuada.(Figura 6) Enviar las muestras de sangre con la copia de la ficha de identificacin y la relacin de las mismas al laboratorio correspondiente para su procesamiento en un tiempo no mayor de 5 das. Para el envo se usar el medio de transporte que asegure el manejo adecuado de la misma, de manera tal que no sufra de alteraciones ni enmendaduras.

2.

Enfermera

3.

Enfermera

4.

Enfermera

5.

Enfermera

VIII. IX. X.

COMPLICACIONES
Ninguna

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Componente normativo materno neonatal Ministerio de Salud Pblica Ecuador 2006.

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No aplica

80

ALGORITMO

Guas de Procedimientos Neonatales


2. Examen de medicina preventiva. Ministerio de Salud, Chile 2006. 3. Gua clnica de hipotiroidismo Endocrinologa. Lima Per 2003. Sociedad Peruana de Pediatra

2013

Captulo

de

4. Manual Operativo para la ejecucin del programa de pesquisa neonatal Venezuela 2002. 5. Norma Tcnica para la atencin del recin nacido. Ministerio de proteccin social Colombia. 6. Normas para la deteccin y tratamiento de las enfermedades metablicas congnitas Tamizaje Neonatal. Gerencia de divisin de prestaciones ESSALUD. 2006. 7. Lineamiento tcnico: Tamiz Neonatal, Deteccin y tratamiento oportuno e integral del hipotiroidismo congnito Mxico 2007. 8. Prevencin del retardo mental y otras discapacidades por tamizaje neonatal masivo Costa Rica. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Costa Rica 2003. 9. Programa Nacional de Tamizaje Neonatal Masivo. Costa Rica 2003. 10. Programa de Tamizaje neonatal en hipotiroidismo congnito e hiperplasia suprarrenal congnita. Instituto Nacional Materno Perinatal, Lima Per 2004. 11. Tamizacin para hipotiroidismo congnito en Cali y la Constitucin de un centro piloto de referencia para la identificacin temprana de la enfermedad. Colombia Mdica, Universidad del Valle. Cali - Colombia 2003. 12. Tamizaje Neonatal para Hipotiroidismo Congnito Vigilancia de Laboratorio. Bogot Colombia, 2004. 13. Tamizaje Neonatal-Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Lima Per. 2008

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Guas de Procedimientos Neonatales


XI. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

2013

Captacin del neonato (Alta o 60 horas de vida)

Informacin a la madre/padre o responsable del neonato

Identificacin y registro del neonato y la madre

Higiene de manos

Localizacin y asepsia de la zona de puncin

Puncin del taln

Recoleccin de la muestra

Hemostasia en la zona de puncin

Muestra adecuada SI Secado de la muestra

Nueva muestra NO

Envo de muestra

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Guas de Procedimientos Neonatales

2013

XII.

ANEXOS.

1. TARJETA DE TAMIZAJE

HC____________ Cdigo de Identidad___________

Institucin: _____________________________________________________ Distrito___________ Provincia____________ Dpto.:______________ Apellidos de la madre_____________________________ DNI____________ Edad: _______ Telfono: ________ Direccin: _______________________________________ Apellidos RN_______________________ RNT: SEXO F M RNPT

Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ Hora: _____ Peso: _____ Talla______ EG ______ Fecha toma de muestra: ____/____/_____Hora______ Primera Muestra Repeticin Confirmacin

Examen: TSH

Tomado por: _____________________________

2. TOMA DE MUESTRA

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83

Figura 1

Figura 2

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

3. RECOLECCIN DE GOTAS DE SANGRE EN PAPEL FILTRO

Figura 3

Figura 4

4. SECADO Y ALMACENAJE

Figura 5

5. PAPEL FILTRO CON MALAS MUESTRAS TOMADAS

Figura 6

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84

Guas de Procedimientos Neonatales

2013

GUA DE PROCEDIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA NO INVASIVA EN NEONATOLOGIA I. NOMBRE Y CDIGO


OXIGENOTERAPIA CDIGO: No tiene

II.

DEFINICIN
Tratamiento mediante el uso de oxgeno para la correccin de la hipoxemia, lograr una saturacin de O2 superior al 90% que equivale a una PO2 de 60 mmHg, proveer de una adecuada oxigenacin tisular y reducir el trabajo cardiopulmonar asociado a una oxigenacin inadecuada. La administracin de oxgeno es un procedimiento de rutina en el cuidado de neonatos y por lo tanto es importante conocer la eficacia, riesgo y el impacto en la funcin pulmonar de cada uno de los mtodos utilizados. Se debe tener en cuenta que todo uso de O2 este debe ser calentado, humidificado y administrado con un sistema cmodo, bien tolerado por el neonato, cuya concentracin de oxgeno pueda ser regulada; adems, el recin nacido debe estar monitorizado. El oxgeno puede ser administrado a travs de varios sistemas no invasivos que pueden ayudar al neonato que respira espontneamente, los cuales pueden ser clasificados segn el nivel de flujo usado en: bajo flujo y alto flujo; ambos sistemas pueden suministrar concentraciones de oxgeno entre el 24 y 100%. Las modalidades ms conocidas son: a. Halo de oxgeno (Figura N 1 y 2) El halo es un hemicilindro de acrlico transparente, abierto en sus extremos, que se coloca rodeando la cabeza del recin nacido, con el fin de concentrar la mezcla inspirada. Se utiliza en neonatos con alteracin en la oxigenacin, que pueden sostener una mecnica ventilatoria espontnea efectiva, generalmente en la fase aguda de la enfermedad respiratoria. Ventajas:

- Es un mtodo que permite ofrecer altas concentraciones de Oxgeno, entre 0,21 (21%) y 1,0 (100%). Permite un monitoreo continuo de la FiO2 aportada. Favorece la fluidificacin de secreciones respiratorias. Desventajas: Limita la movilizacin del neonato. Disminuye la observacin del paciente. Dificulta el examen fsico y los procedimientos Interfiere con el vnculo. Anula la posibilidad de alimentar por succin. Dificulta la aspiracin de secreciones y la higiene de la cavidad oral. Aumenta el riesgo de infeccin. Requiere internacin en la UCIN.

b. Cnula de oxgeno (Figura N 3) Es un sistema de administracin de Oxgeno de bajo flujo que provee una FiO2 variable de acuerdo al flujo inspiratorio del neonato donde la nasofaringe acta como reservorio. Ventajas: Permite la observacin directa del neonato.

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Facilita el examen fsico y los procedimientos. Favorece la movilidad del neonato. Permite usar la va oral para alimentar. Facilita la aspiracin de secreciones y la higiene de la cavidad oral. Optimiza el vnculo Puede usarse a largo plazo. Apto para uso en domicilio. Desventajas: Puede provocar lesin de narinas y de la piel circundante. Es factible el desplazamiento del dispositivo.

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- Puede provocar presin permanente en la va area, causando el efecto de CPAP inadvertido. - Aumenta el riesgo de incomodidad del neonato por el flujo directo de gases en las narinas. - Provoca fluctuaciones frecuentes en la FiO2 segn la respiracin nasal o bucal del neonato.

III.

INDICACIONES
La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos, que puede ser secundaria a: Disminucin de la cantidad de oxgeno inspirado (depresin respiratoria u obstruccin de la va area. Ej.: Sndrome de aspiracin meconial, neumona). Disminucin de la ventilacin alveolar. Ej.: enfermedad de membrana hialina, neumona. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Ej.: choque, taquipnea transitoria del recin nacido. Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares. Ej.: cardiopatas congnitas. Disminucin del gasto cardaco. Ej.: sepsis, choque. Disminucin de la hemoglobina. Ej.: anemia

IV. V. VI.

CONTRAINDICACIONES
Ninguna

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


NO APLICA, es un procedimiento de rutina.

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta e incubadora cerrada Oximetra de pulso Mezclador de oxgeno y aire comprimido (blender) Flujmetro Calentador humidificador

6.2Material Mdico no Fungible. Cnulas para prematuro y neonatos a trmino Oxihood, halo o campanas ceflicas de acrlicos Cnula nasal del tamao adecuado (N 0 al N 4) de material siliconado Tubuladuras o conectores de oxgeno estriles flexibles

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Frasco humidificador de oxgeno

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6.3Material Mdico Fungible. Esparadrapo antialrgico

6.4Medicamentos. Oxgeno medicinal (fuente) Protector de piel hidrocoloide extrafino. Agua destilada Aire comprimido

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


1. Administracin de Oxgeno mediante un halo: Procedimiento: Para armar correctamente un halo, observe el siguiente esquema: Aire comprimido Oxgeno

Blender o llave en Y

Calentador humidificador Agua destilada

Halo

Luego aplicar el flujo de gases: El flujo apropiado de gases en el halo es de 8 a10 litros. Cuando se supera esta velocidad de flujo se generan alteraciones en la calidad de la humidificacin, en el control de temperatura de la mezcla y turbulencia dentro del hemicilindro, provocando molestias e irritabilidad en el neonato. Si la velocidad del flujo es menor, aumenta la concentracin de CO2 dentro del habitculo. En algunas situaciones especiales, como en nios prematuros, se puede utilizar un flujo menor y la recomendacin es de 2 a 3 litros por kilo de peso, pero con un mnimo de 5 litros. Es decir, que el menor flujo a administrar en un halo es de 5 litros. (tabla N 1 muestra clculo de flujo por kg de peso) El flujo siempre debe mantenerse constante y, ante la necesidad del paciente de mayor o menor requerimiento de Oxgeno, se modifica la FiO2 o mezcla de los gases a travs del Blender o modificando la cantidad de litros de Oxgeno y aire comprimido. Si no cuenta con administracin central de gases o mezcladores (Blender), se pueden utilizar gas envasado, tubo de aire comprimido y de oxgeno. La mezcla se realiza usando una llave en Y para conectar las tubuladuras entre s y luego conectar al halo. Es fundamental, asegurar la relacin ptima entre O2 y aire comprimido para lograr la FiO2 adecuada. (ver Tabla 2). No existe evidencia sobre la temperatura adecuada para la administracin de gases, s i bien hay consenso en que alrededor de 35 36 C es un valor aceptable. Si el calentador humidificador no permite regular la temperatura en grados centgrados y lo realiza en valor numrico, es adecuado utilizarlo con valores entre 3 y 4.

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Cuidados especficos del neonato:

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Valorar el estado clnico en forma frecuente, priorizando el control de la frecuencia respiratoria y la aparicin de signos de dificultad respiratoria. Controlar la saturacin del paciente en forma permanente con lmites de alarma segn recomendaciones para el peso y edad gestacional (ver Tabla 3). Posicionar al recin nacido en decbito ventral preferencial para mejorar la mecnica ventilatoria. Valorar el estado de la piel rotando la cabeza y favoreciendo el confort del recin nacido. Valorar la presencia de secreciones. Disminuir los eventos que provoquen un cambio en la concentracin del halo, tener en cuenta que abrir el sistema disminuye la FiO2 y afecta el aporte de O2 al neonato. Pesar al neonato con aporte de Oxgeno, a travs de flujo libre, minimizando el tiempo del procedimiento. Realizar registros de enfermera en relacin a valoracin del estado clnico del neonato y de las modificaciones de la FiO2.

Cuidados del sistema: Controlar las conexiones del sistema, una vez por turno. Controlar la temperatura y la humidificacin, verificando el nivel de agua del calentador humidificador. Monitorear la FiO2. Recambiar y rotular el sistema con fecha de acuerdo a las normas del servicio.

2. Administracin de Oxgeno mediante una cnula nasal Procedimiento: Para armar correctamente una cnula nasal, observe el siguiente esquema:

Aire comprimido Oxgeno

Blender o llave en Y

Frasco testigo

Cnula nasal

Es recomendable armar el dispositivo y chequear su funcionamiento antes de usarlo. Hay distintos tipos de flujmetros, de acuerdo a la cantidad de flujo que permite utilizar. Los ms comunes son de 15 litros, pero para las cnulas nasales, es dificultoso dosificar flujos

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bajos; desde hace unos aos hay flujmetros que permite la regulacin del flujo entre 0,1 y 2 litros. Los flujmetros de bajo flujo son una alternativa segura, para no exceder los 2 litros como mximo en la cnula nasal. Al ser un dispositivo que maneja flujos bajos, no requiere de humidificacin y calentamiento extra, dado que la velocidad de flujo de los gases permite que naturalmente la va area cubra sta funcin y en algunos servicios, se utiliza un frasco bitubulado con agua destilada para que el burbujeo acte como testigo visual del pasaje de gases. Cuidados especficos del neonato: Elegir el tamao de cnula adecuado, midiendo la distancia que hay entre las narinas. Proteger la piel de la zona de la fijacin. Fijar sobre la proteccin sin exceder los bordes. Valorar el estado clnico en forma frecuente, priorizando los aspectos respiratorios Controlar la saturometra, colocando las alarmas segn recomendaciones. Valorar la presencia de secreciones y sus caractersticas. Mantener las narinas permeables. Rotar decbito del recin nacido. Realizar los registros de enfermera en relacin a la valoracin del estado clnico del neonato y de las modificaciones de la FiO2 y flujo.

Cuidados del sistema: Revisar las conexiones Controlar el flujo. Observar el burbujeo del frasco testigo. Realizar el recambio del dispositivo y rotular de acuerdo a las normas del servicio. A modo de resumen, sobre las diferencias entre ambos dispositivos de administracin de oxgeno, se presenta el cuadro a continuacin (ver tabla 5).

VIII.

COMPLICACIONES
En prematuros: Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro

IX. X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hernndez JA. Manual de Taller Pre-congreso: VM convencional en el recin nacido. XX Congreso Peruano de Pediatra. Agosto 31-Setiembre 1, 1998. Lima-Per. 2. Cloherty JP, Stark AR; Manual of Neonatal Care. 5th Edition 2004. 3. Oakes DF. Respiratory Care: A critical Care Pocket Guide. Neonatal/Pediatric. 3rd Edition 1996. Health educator Publications, Inc. Old Town, Maine-USA.

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4. Ceriani Cernadas, Jos Mara. Manual de Procedimientos en Neonatologa. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 2005.

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XI. ANEXOS.
Tabla N 1 Mtodo para el clculo de flujo en sistema Halo

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Peso x 2 (con un mnimo de 5 litros)

Tabla N 2 Clculo de FiO2 segn flujo de gases en litros

FiO2 30 40 50 60 70 80 90

O2 en litros / minuto 1 2 4 5 6 7.5 9

Aire comprimido en litros / minuto 9 8 6 5 4 2.5 1

Tabla N 3 Lmite de alarma de saturacin de oxgeno ptima en prematuros

Peso y EG en semanas < 1200 gr o <32 semanas >1200 gr o >32 semanas

Saturacin deseada 88 92 %

Alarma mnima

Alarma mxima

85%

93%

88 94%

85%

95%

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Tabla N 4 Regulacin de la concentracin de O2 entregado a los nios va cnula nasal. Vain et al. 1989.

FiO2 Flujo L/min 0.25 0.50 0.75 1 1 0.34 0.44 0.60 0.66 0.8 0.31 0.37 0.42 0.49 0.6 0.26 0.31 0.35 0.38 0.4 0.22 0.24 0.25 0.27

Tabla N 5 Caractersticas de los dispositivos de administracin de oxgeno

Caractersticas Duracin de uso Flujo FiO2 administrada en % Medicin de la FiO2 Humidificacin Calentamiento de los gases Interfiere en el vnculo Visibilidad del paciente Uso en el hogar

Halo Paciente agudos 8 a 10 litros/ minuto 0,21 a 1,0 Exacta Si Si Si Baja No

Cnula nasal Pacientes crnicos 0,1 a 1 litro/ minuto 0,21 a 0,4 Variable Frasco testigo No No Alta Si

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Figura N 1: Tcnica del Hood o Halo

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Figura N 2: Tamaos de Hood o Halos

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Figura N 3: Sistema de cnula nasal

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GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL USO DE OXGENO A PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (CPAP) I. NOMBRE Y CDIGO
OXGENO A PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN CDIGO: 94660

II. DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de aire enriquecida con oxgeno a presin positiva continua de la va area, por medio de dispositivos binasales, para el tratamiento inicial de la dificultad respiratoria, como CPAP, siglas en ingls de Continuous Positive Airway Pressure para referirnos a Presin Positiva Continua de la Va Area. 1. RECOMENDACIONES Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar erosiones y necrosis por presin. Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin pueden ser tiles para lograr la efectividad del procedimiento. Mantener el agua tibia del humidificador del frasco. Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la cnula binasal. La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Trax para evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales). Iniciar con 5 cm H2O, luego incrementar de 1-2 cm H2O, hasta un mximo de 10 cm H2O.

2. CRITERIOS DE DESTETE:

Una vez estabilizado el paciente:


Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas. Con presin CPAP de 3 4 cm H2O, si no hay taquipnea, retraccin, apnea, bradicardia con FiO2 cercana a 0.21 pasar el nio a halo ceflico con FiO2 necesaria para mantener saturacin entre 85 - 90% en menores de 14 das; 91 - 95%, entre los 15 y 28 das y > 95% en mayores de 28 das. En los prematuros, este plazo puede demorar das o semanas.

3. CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP Signos clnicos de agotamiento. Persistencia de la dificultad respiratoria moderada o severa por ms de 6 horas. Desaturaciones persistentes a pesar de adecuada expansin pulmonar y alto flujo de oxgeno por encima de 8 lt/min y FiO2 mayor de 30%.

III.

INDICACIONES a. En las siguientes patologas:


Enfermedad de membranas hialinas Apnea del prematuro (obstructiva y mixta)

Otras: hemorragia pulmonar, post extubacin, traqueomalacia y enfermedades obstructivas, paresia del nervio frnico

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Edema pulmonar

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Persistencia del ductus arterioso

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b. Se debe iniciar cuando:

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Dificultad respiratoria con: requerimientos de oxgeno mayor de 30% y signos clnicos de disminucin de la compliance Prematuros con dificultad respiratoria Prematuros de menor de 34 semanas

IV.

CONTRAINDICACIONES
Neumotrax no resuelto. Hernia diafragmtica congnita. Atresia de esfago con fstula. Paladar hendido. Acidosis metablica intratable. Malformaciones mayores Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos)

VI. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


Es un procedimiento de rutina.

VII. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR


6.1 Equipos Biomdicos. Incubadora abierta e incubadora cerrada Oximetra de pulso Mezclador de oxgeno y aire comprimido (blender) Flujmetro Calentador humidificador

6.2 Material Mdico no Fungible. Cnulas para prematuro y neonatos a trmino Oxihood, halo o campanas ceflicas de acrlicos Cnula binasal neonatal del tamao adecuado (N 0 al N 4) de material siliconado Tubuladuras o conectores de oxgeno estriles flexibles Frasco humidificador de oxgeno Gorro adecuado al tamao del beb Frasco de vidrio estril de 1 litro. 01 Tijera. 01 Conexin de oxgeno. 01 coche de procedimientos o mesa. 01 campo estril.

6.3 Material Mdico Fungible.

Sonda de alimentacin N 6 u 8. 01 Jeringa de 1 ml.

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Esparadrapo enumerado en escala del 0 a 10 cm.

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Esparadrapo antialrgico

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01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7.

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6.4 Medicamentos. Oxgeno medicinal (fuente) Protector de piel hidrocoloide extrafino. Agua destilada estril Aire comprimido 01 hisopo empapado con tintura de benju (opcional).

VIII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


Lavado de manos. Preparacin de materiales. Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios. Preparacin del gorro y colocrselo en la cabeza del neonato. Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo estril. Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de bioseguridad. Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar el extremo de unin de ambas cnulas nasales. Conectar una de las mitades con un extremo libre de la cnula binasal, realizar igual procedimiento con la otra mitad. Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10 cm en el frasco con agua, el nivel del agua en el frasco debe estar en el nmero 0. La cnula que tiene el extremo verde ir conectado a la fuente de oxgeno y en el extremo opuesto se colocar una jeringa de 1 ml en forma invertida sin mbolo, e introducirla en el frasco enumerado del nivel del agua hacia abajo, con agua estril hasta el nivel del nmero 5. Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito dorsal, colocando una almohadilla bajo los hombros. Instalar la cnula binasal al neonato y para mantenerla en su sitio, fijarla con esparadrapo en ambos lados de la gorra del neonato. Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 lt/min y observar que la jeringa se encuentre introducida a la presin indicada. Verificar el funcionamiento del CPAP por medio del burbujeo del frasco. El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20 cm por debajo de la cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas. Colocar una sonda orogstrica a gravedad debidamente protegida con su estuche. Para iniciar el destete del CPAP monitorizar constantemente la saturacin de oxgeno, teniendo en cuenta que si la saturacin es > 90% se ir disminuyendo el flujo de oxgeno en un litro/1 cm H2O. Cuando el flujo de oxgeno sea el doble del volumen minuto (volumen tidal/FR.), la presin est en 3 cm de H2O y la saturacin se mantenga > 90%, pasar a oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 lt/min). Dejar cmodo al paciente neonato.

IX.

COMPLICACIONES
Neumotrax Distensin abdominal

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Perforacin gstrica Trauma nasal Disminucin del retorno venoso pulmonar Obstruccin de tubos por secreciones

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X. XI.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Recomendaciones para uso de CPAP en recin nacidos pretrmino. Comit de Estudios Feto-neonatales (CEFEN). Arch. argent. pediatr 2001; 99(5)/451. 2. Nasal CPAP for neonates: what do we know in 2003? A G De Paoli, etals Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F168F172. 3. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG; etals. Date of Most Recent Update: 25-February-2003 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Volume (1). 4. CPAP de Benveniste (CPAP-B): Experiencia de 3 aos. A. Salvad G. y cols Hospital Dr. Gustavo Fricke-Via del Mar. Datos an no publicados. 5. Work of Breathing During Constant- and Variable-Flow Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Preterm Neonates. Paresh B. Pandit, MD et als. Pediatrics 2001; 108: 682 685. 6. Nasal Prongs Continuous Positive Airway Pressure: A Simple Yet Powerful Tool Commentaries Hany Z. Aly, MD, FAAP et als. Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001. 7. Use of Continuous Positive Airway Pressure in Preterm Infants: Comments and Experience From New Zealand Commentaries. Alan M. de Klerk, MBChB Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001. 8. High-Flow Nasal Cannulae in the Management of Apnea of Prematurity: A Comparison with Conventional Nasal Continuous Positive Airway Pressure. Con Sreenan, MB, et als. Pediatrics Vol. 107 No. 5 May 2001. 9. Lung Recruitment and Breathing Pattern During Variable Versus Continuous Flow Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Premature Infants: An Evaluation of Three Devices Sherry E. Courtney, MD etals. Pediatrics Vol. 107 No. 2 February 2001. 10. In vitro comparison of nasal continuous positive airway pressure devices for neonates. A G De Paoli, C J Morley, P G Davis, R Lau, E Hingeley. ArchDisChild Fetal Neonatal Ed 2002; 86:F42F45. 11. Update on modalities of mechanical ventilators A Greenough Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;87: F3F6. 12. PaCO2 en nios de Extremo Bajo Peso de nacimiento apoyados por CPAP nasal Pediatrics Vol. 112 No. 3 September 2003, pp. e208-e211 An T. Nguyen, MD, HanyAly, MD, Joshua Milner, MD.

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GUA DE PRCTICA PARA EL CONTROL DE LA FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO (FiO2) Y DE LA SATURACIN DE OXGENO PTIMA EN PREMATUROS I. NOMBRE Y CDIGO
Control de la fraccin inspirada de O2 y de la Saturacin de O2 optima en prematuros CDIGO: No existe

II.

DEFINICIN
Procedimiento de aplicaciones de recomendaciones para el control de la FiO2 y de la saturacin de O2 optima en los prematuros para evitar complicaciones del uso de O2. El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual ningn recin nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de saturacin arterial de oxgeno (SpO2). Tener en cuenta: El oxgeno: Es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en los recin nacidos pretrmino (RNPT) y en especial en los menores de 1500 gramos y/o menores de 32 semanas de edad gestacional (EG). Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y estrs oxidativo. Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en recin nacidos (RN) inmaduros. Evitar estos episodios podra disminuir los riesgos en el lecho vascular en desarrollo.

III. IV. V. VI.

INDICACIONES
Todo recin nacido prematuro que requiere de oxigenoterapia.

CONTRAINDICACIONES
Ninguna

REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


No aplica por ser procedimiento de rutina

RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR 6.1 Equipos Biomdicos.


Mezclador de gases (Blender) Flujmetro para oxgeno y aire comprimido medicinal Monitor cardiaco y electrodos para Oxmetro de pulso (saturmetro) Capnigrafo

6.2 Material Mdico no Fungible.


Detector de CO2 Sensores de oximetra de pulso

6.3 Material Mdico Fungible.


Gasas estriles

6.4 Medicamentos.
Oxgeno hmedo

VII.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO


4. Programar lmites de alarma de saturacin: El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento.

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6.5 Otros: Gases arteriales

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La mnima se programa en 85 % y la mxima en 93 % (o no ms de 95% en los RNPT ms grandes). No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente. Nunca deben ser apagadas las alarmas. 5. Alarma de saturacin baja: Ante la alarma de saturacin menor de 85 % es conveniente preguntarse: Es apropiada la onda de pulso? Es un problema de sensor? Cmo est la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio? Cun baja es la saturacin y por qu perodo de tiempo ha estado por debajo de niveles aceptables?

6. Saturacin deseada: < de 1200 g. < de 32 semanas: 88 % a 92 % de 1200 g. > de 32 semanas: 88 % a 94 % Este criterio debera ser seguido hasta las 8 semanas postnatales o hasta completar la vascularizacin retiniana. En casos de Displasia Broncopulmonar el nivel de saturacin indicado es 93 % a 94%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya completado la vascularizacin de la retina.

5. Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin: El descenso de la FiO2 debe ser paulatino, de 2 a 5 % por vez si la saturacin de oxgeno supera el lmite superior. Hay que evitar un exagerado y rpido descenso de la FiO2 que provoque hipoxia ya que esto, en general, conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia. El descenso debe realizarse cuando la SpO2 sea estable y > de 9293% por un perodo determinado, no inferior a 5-10 minutos. Si la SpO2 fuese > 95-97% el descenso de FiO2 debe ser ms rpido para evitar hiperoxia. El valor de SpO2 a partir del cual debe disminuirse la FiO2 quedar determinado y aclarado para cada paciente en las indicaciones mdicas en forma diaria. 6. Incremento de FiO2: Episodio de Apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo. Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2 rpidamente a valores que mantengan SpO2 entre 87 y 93%, hasta estabilizar al RN. No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el cambio. No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que esto sea persistente y se haya valorado con el (los) mdico(s) tratante(s). No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85%, por un instante, a menos que esto sea persistente y se haya valorado con el (los) mdico(s) tratante(s). El mdico siempre debe ser notificado cuando sea necesario elevar la FiO2 > 5% del rango preestablecido. Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada: mantener SpO2 entre 85-93%, hasta estabilizar al RN.

Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento, aspiracin del tubo endotraqueal:

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Situaciones Especiales:

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Despus del episodio agudo de desaturacin: regresar la FiO2 a los valores basales cuanto antes.

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En estos casos en vez de simplemente incrementar la FiO2, es ms apropiado incrementar transitoriamente la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) para mantener el volumen pulmonar o usar frecuencias respiratorias ms altas. Nunca incrementar FiO2 ms de 5% a 10 % como nica accin. Despus de aspirar el tubo endotraqueal observar al nio por lo menos 10 minutos porque puede ser necesario ajustar parmetros del respirador. Apneas y Desaturacin: En estos casos sera adecuado incrementar la frecuencia respiratoria, modificar parmetros de asistencia respiratoria mecnica o usar estimulacin tctil y/o en casos severos ventilacin manual. En general, con estos pasos debera mantenerse la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo antes del episodio. Uso de oxgeno en sala de partos durante la recepcin del RN: En la actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de oxgeno al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada SpO2, la FiO2 debe ser descendida. La administracin de oxgeno suplementario a estos nios en la sala de partos, debera ser regulada por los mismos criterios que rigen el suministro durante la internacin, esto es: monitoreo por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin del aporte de oxgeno en la medida en que mejora la saturacin de oxgeno. Para lograr una adecuada reanimacin sin efectos perjudiciales, es necesario el uso de bolsas de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, a fin de lograr una estabilidad alveolar adecuada, evitando baro y/o volutrauma y procesos oxidativos deletreos. En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%. Transporte a la unidad de cuidados intensivos neonatales: El traslado intra-hospitalario, desde sala de partos a la unidad, y ms an el traslado en ambulancia, involucran una situacin de riesgo potencial. Por lo tanto las medidas de seguridad deben ser maximizadas para evitar la hiperoxia y la sobreventilacin durante el mismo. Para ello es imprescindible desplazarse con tranquilidad, utilizar saturometra permanente, y contar con mezclador de gases. (De no ser posible la saturometra, reconocer la circunstancia deficiente y evaluar la menor cantidad de oxgeno posible, aun aire ambiente o 21%, evitando un falso sentido de seguridad al administrar FiO2 100%. De no contar con mezclador, recordar que la bolsa autoinflable sin reservorio da una FiO2 aproximada de 40%. En el traslado es ideal tambin contar con bolsa de reanimacin con manmetro y vlvula de PEEP, o mejor an, con asistencia respiratoria mecnica de transporte (situacin ideal). Todas las recomendaciones acerca de saturometra ptima en prematuros, son vlidas y deben ser cumplidas siempre que el RN reciba oxgeno (asistencia respiratoria mecnica, bigotera, halo, etc.) Este criterio debe ser cumplido hasta las 8 semanas de vida postnatal y hasta completar la vascularizacin retiniana. En pacientes con displasia broncopulmonar el nivel de saturometra indicado es de 93%, sin superar ese valor hasta completar la vascularizacin retiniana.

VIII.

COMPLICACIONES
Retinopata del prematuro Displasia broncopulmonar

IX. X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO
No aplica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gua Clnica del Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido. Ministerio de Salud de Chile. 2006. En: www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/drespreciennacido.pdf.

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2. Askie L, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson J. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003; 349(10):959-967. 3. Askie L, Henderson-Smart DJ. Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Review 2001; 4. 4. Bancalari E, Flynn J, Golberg R. Influence of transcutaneous Oxygen monitoring on the incidence of retinopathy of prematurity. Pediatrics 1987; 79(5):663-9. 5. Clark Reese H. Support of gas exchange in the delivery room and beyond: How do we avoid hurting the baby we seek to save? Clin Perinatol, 1999; 26(3):669-677.

XI.

ANEXOS.
Cuadro N 1: Esquema de saturacin ptima en prematuros:

RN prematuro

Saturacin deseada

Alarma mnima del saturmetro 85 %

Alarma mxima del saturmetro 93 %

< 1200 gramos o < 32 semanas >1200 gramos o > 32 semanas

88 a 92 %

88 a 94 %

85 %

93 %

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GUA DE PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIN DEL SURFACTANTE EXGENO I. NOMBRE Y CDIGO


ADMINISTRACIN DE SURFACTANTE EXGENO CDIGO: 94610

II.

DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de surfactante exgeno a un recin nacido, generalmente prematuro, que tiene una deficiencia de tensioactivo pulmonar, para ayudar a evitar el colapso alveolar y atelectasia pulmonar.

III. INDICACIONES PROFILACTICA O PREVENTIVA:


Administrado entre los 10 a 30 minutos de nacimiento. Considerar profilaxis en RN> 25 semanas y <30 semanas si la intubacin es requerida en sala de parto y si la madre no recibi corticoides prenatal.

ESTRATEGIA DE RESCATE:
El surfactante ser administrado a Recin Nacidos con Sndrome de Distress Respiratorio (SDR): Enfermedad de las membranas hialinas o en patologas pulmonares que cursan con consumo de surfactante (sndrome de aspiracin meconial, neumonas, etc.) Tratamiento de rescate temprano: entre 1 a 2 horas del nacimiento. Indicado en SDR con incremento de requerimiento de oxgeno: RN con diagnstico de membrana hialina. EG > = de 25 semanas y/o peso de nacimiento > a 600 gramos. FIO2 > 0.3 y PMVA > de 7 para mantener una saturacin de 88-92 %. Rescate tardo: 2 horas o ms despus del nacimiento. Neonatos con patologas pulmonares que cursan con consumo de surfactante.

RETRATAMIENTO.
Una segunda dosis ser administrada si hay evidencia de Enfermedad de membrana hialina con persistente requerimiento de O2 de 30% o ms y ventilacin mecnica. Puede administrarse a las 2 horas despus de la dosis inicial, o ms frecuente de 4-6 horas despus de la dosis inicial.

IV. CONTRAINDICACIONES
RN con malformaciones congnitas mayores. Apgar < a 3 a los 5 minutos o depresin neonatal severa. EG < de 25 semanas y peso al nacer < 600 gramos.

V. REQUISITOS: CONSENTIMIENTO INFORMADO


No aplica

VI. RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR 6.1 Equipos Biomdicos.


Incubadora o cuna radiante Sistema de regulacin de la presin de vaco (vacuum) o equipo de aspiracin elctrico.

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Mezclador de gases (Blender) Flujmetro para oxgeno y aire comprimido medicinal Monitor cardiaco y electrodos para Oxmetro de pulso (saturmetro) Neopuff Ventilador mecnico con multi-modos ventilatorias

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6.2 Material Mdico no Fungible.


Compresas estriles amplias hechas con tela adsorbente (campos o toallas) Reloj de pared con segunderos Tubos estriles para la toma de muestras de sangre Estetoscopio Aspirador tipo pera de goma. Bolsas autoinflables de reanimacin neonatal (prematuro de 250 ml y a trmino de 500 ml) con manmetro de presin o vlvula de liberacin de presin. Mscaras faciales anatmicas para reanimacin neonatal de tamaos para neonato prematuro y a trmino. Detector de CO2 Laringoscopio con hojas rectas de tamaos para recin nacido prematuro y recin nacido a trmino. Bateras y focos para laringoscopio Equipo de cateterismo de vasos umbilicales: bistur, tijeras, estilete, cuerda umbilical y catteres umbilicales.

6.3 Material Mdico Fungible.


Guantes estriles quirrgicos y proteccin apropiada. Sonda de alimentacin Nro. 4, 5. Adaptador para administracin de surfactante Jeringas descartables 3 ml, 5 ml, 10 ml y 20 ml. Agujas descartables N 20, 21 Gasas estriles Tubos endotraqueales N 2.5; 3; 3.5 y 4 Aspirador de tubo endotraqueal, Sondas de aspiracin de 6, 8, 10 y 12 French. Hoja de bistur Esparadrapo

6.4 Medicamentos.
Surfactante natural de origen bovino o porcino Oxgeno hmedo Desinfectante (Clorhexidina 1%) Alcohol al 70% Solucin salina 1 lt.

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VII. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
N 1. 2. ACTIVIDADES Apertura de la historia clnica Sala de partos/operaciones a temperatura 24 28 C; equipo de atencin y reanimacin completo, verificando el funcionamiento correcto de los mismos Equipo de neonatologa estar adecuadamente vestido con mandil, gorro, mascarilla y botas; y se har lavado clnico de manos con agua y jabn, o aplicacin de gel antes de la colocacin de guantes. Reconocimiento e identificacin del neonato que requiere aplicacin del surfactante. Aplicacin del surfactante: 1. Calentar el surfactante a temperatura ambiente. 2. Cargar el medicamento con aguja gruesa y lentamente. En el caso de surfactante de origen bovino la dosis inicial es de 100 mg/kg (PN < 1200 gr.= 4 ml y si el PN 1200 gr = 4ml/Kg). En caso de surfactante de origen porcino, el uso de una dosis inicial de 200 mg/kg ha reportado menor duracin de la ventilacin mecnica y requerimiento de oxigeno12. 3. Verificar la posicin del TET, idealmente con una radiografa. 4. Administrar el surfactante colocando el adaptador al TET o en caso de no contar con el mismo, mediante una sonda delgada dentro del TET llegando hasta el extremo distal del tubo. No se requiere cambiar la posicin del paciente durante la administracin del surfactante. Monitorizar la frecuencia cardiaca y saturacin durante la administracin. 5. Continuar con ventilacin mecnica o CPAP nasal, segn criterio clnico. Realizar cambios en las variables ventilatorias en forma gradual y progresiva una vez administrado el surfactante; primero disminuir el FiO2; vigilar el bucle presin/ volumen (P/V) ante la presencia de sobre distensin para disminuir presiones y vigilar cambios en volumen tidal (Vt).No realizar aspiracin del TET hasta 2 horas despus de la administracin del surfactante. 6. Realizar control AGA: 30 a 60 minutos despus de la primera dosis, luego cada 6-12 horas o segn requerimiento individualizado. 7. Si se requiere una radiografa de pulmones post surfactante, recordar que la aireacin pulmonar mejora en una 1 hora en la Rx de trax luego de la administracin. 8. Evaluar la necesidad de administrar una segunda dosis, segn evolucin (mximo dos dosis). 9. Oximetra de pulso conectando el sensor en mano o mueca del miembro superior derecho. Control y seguimiento: Control seriado de gases idealmente por catter arterial Manejo ventilatorio segn evolucin, para logar una oxigenacin y ventilacin adecuadas, evitando el trauma por presin, volumen y oxgeno Los cambios de variables ventilatorias deben ser hechos en forma gradual y progresiva. Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero frecuencia respiratoria, mantener PEEP. En lo posible, no realizar aspiracin endotraqueal dentro de las 2 horas despus de administrado el surfactante. Realizar las recetas para el SIS y registro del uso del surfactante en cuaderno de ingreso de la UCIN.

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RR.HH. RESPONSABLE Mdico Enfermera

3.

Mdico y enfermera Mdico y enfermera Mdico y enfermera

4. 5.

6.

Mdico y enfermera

7.

Mdico

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VIII. COMPLICACIONES
Riesgo inmediato: bradicardia, hipoxemia, obstruccin del tubo endotraqueal. Hemorragia pulmonar, que no se asocia a mayor mortalidad.

IX. FLUXOGRAMA / ALGORITMO


No aplica

X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Gua Clnica del Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido. Ministerio de Salud de Chile. 2006. www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/drespreciennacido.pdf. Programa Nacional de uso de Surfactante. Ministerio de Salud. Chile. Abril 2002. Gautham K. Suresh,MBBS, MD,DM y Roger F. Soll, MD. Uso actual del agente tensoactivo en prematuros. Clnicas de Perinatologa 2001 Stevens TP y col. Surfactant replacement therapy. Chest 2007; 131: 1577-1582. Engle W A. Surfactant-replacement therapy for respiratory distress in the preterm and term neonate. Pediatrics 2008; 121; 419-432. Jobe A. Funcin del surfactante en el sndrome de dificultad respiratoria. NeoReviews 2006; 7(2): 95-106. Sweet D y col. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J Perinat Med 2007; 35: 175-186. Hialmarson O, Sandberg K. Abnormal lung function on healthy preterm infants. Am J RespirCrit Care Med, 2002; 165:83-87. Sweet D y col. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2010 update. Neonatology 2010; 97: 402-417.

10. Guttentag S y Foster CD. Update in surfactant therapy. Neoreviews 2011; 12: e625-e633. 11. Machado L U y col. Surfactant deficiency in transient tachypnea of the newborn. J Pediatr 2011; 159: 750-754. 12. Van Kaam AH, De Jaegere AP, Borensztajn D, Rimensberger PC; Neovent Study Group. Surfactant replacement therapy in preterms infants: a European survey. Neonatology. 2011; 100(1):71-77. 13. Christopher Cheng-Hwa Ma* and Sze Ma. The Role of Surfactant in Respiratory Distress Syndrome. The Open Respiratory Medicine Journal, 2012, 6, 44-53.

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XI. ANEXOS.
Figuras 1 y 2: aplicacin de surfactante exgeno

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Figura 1

Figura 2

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