ROTAVIRUS

El rotavirus es la causa ms comn de la diarrea grave en neonatos y nios pequeos. Es uno de los varios virus que a menudo causan las infecciones denominadas gastroenteritis. Es un gnero de virus ARN bicatenario de la familia Reoviridae. A la edad de 5 aos, la gran mayora de los nios de todo el mundo han sido infectados por el rotavirus al menos una vez. No obstante, con una nueva infeccin, el sistema inmunitario se refuerza y la infeccin cada vez es ms leve; en adultos es muy poco comn. Hay cinco especies, denominadas: A, B, C, D y E. El rotavirus A, el ms comn, causa ms del 90% de las infecciones en humanos. El rotavirus es el virus principal que causa diarrea en nios menores de 5 aos. El virus se transmite por va fecal-oral. Infecta y daa las clulas que recubren el intestino delgado y causa gastroenteritis. A pesar de que el rotavirus se descubri en 1973 y causa cerca del 50% de las hospitalizaciones por diarrea grave infantil, todava no se conoce ampliamente entre la comunidad de salud pblica de los pases en desarrollo. Adems de ser un agente patgeno para los humanos, tambin afecta a otros animales, siendo un patgeno para el ganado. El rotavirus es un virus de fcil cura, pero en todo el mundo an mueren cada ao cerca de 450.000 nios menores de cinco aos por su infeccin, la mayora de ellos en pases en vas de desarrollo, y casi dos millones ms caen gravemente enfermos. En los Estados Unidos, antes de la iniciacin del programa de vacunacin contra el rotavirus, se dieron aproximadamente 2,7 millones de casos graves de gastroenteritis, cerca de 60.000 hospitalizaciones y alrededor de 37 muertes al ao. Se han realizado diferentes campaas pblicas para combatir el rotavirus con la prestacin de terapia de rehidratacin oral a los nios infectados y vacunacin para prevenir la enfermedad. La incidencia y gravedad de las infecciones de rotavirus ha descendido significativamente en pases que han aadido la vacuna contra este virus en las polticas de vacunas inmunizadoras para la infancia.

ETIOLOGIA
Los rotavirus son miembros de la familia Reoviridae. Su genoma consiste en 11 segmentos de RNA bicatenario incluidos dentro de una cpside de 75 nm de dimetro, icosadrica, sin cubierta y con tres capas. La protena 6 viral (VP6, viral protein 6), que es la principal protena estructural, constituye el elemento que se intenta definir por medio de inmunoanlisis comerciales y es la que rige la especificidad grupal de los rotavirus. Se conocen siete grupos importantes de rotavirus (A a G); la enfermedad de los seres humanos es originada sobre todo por miembros del grupo A y, en menor proporcin, por elementos de los grupos B y C. Dos protenas de la porcin exterior de la cpside, VP7 (protena G) y VP4 (protena P), son las que rigen la especificidad de serotipo, las cuales inducen la aparicin de anticuerpos neutralizantes y las que sientan las bases de la clasificacin binaria de los rotavirus (tipos G y P). El genoma segmentado de los rotavirus permite su redisposicin gentica (es decir, el intercambio de segmentos de genoma entre virus) durante la infeccin por otras entidades patolgicas, propiedad que quiz intervenga en la evolucin de los virus y que se ha utilizado para la creacin de vacunas "reordenadas" basadas en rotavirus animales y humanos. La familia Reoviridae se divide en 6 gneros, 4 de los cuales pueden Infectar a los seres humanos y animales: Orthoreovirus, Coltivirus, Orbivirus y Rotavirus (el nombre de este ltimo deriva del latn rota = rueda). Los otros cuatro gneros infectan plantas e insectos. El Rotavirus posee antgenos comunes localizados en la cpside interna que pueden identificarse por inmunofluorescencia, fijacin del complemento y ELISA, en base a la glicoprotena VP7 G (g1 g4) y VP4. Es importante tener en cuenta que el reordenamiento gentico de los rotavirus de humanos y animales pueden generar nuevos serotipos.

Se clasifican en serogrupos de la A-G, con base en los eptopos antignicos en la protena estructural interna VP6. Los serogrupos A, B y C son comunes en animales y humanos mientras que los D, E y F slo se presentan en animales; stos antgenos pueden detectarse mediante inmunofluorescencia, ELISA e inmunomicroscopa electrnica (IEM). Los rotavirus del grupo A son los patgenos humanos ms frecuentes, siendo el agente ms comn en gastroenteritis en nios de 6 - 24 meses. Las protenas VP4 y VP7 de la cpside exterior poseen eptopos importantes en la actividad neutralizante, aunque la glucoprotena VP7 parece ser el antgeno dominante. Estos antgenos especficos de tipo se diferencian entre los rotavirus y pueden demostrarse mediante pruebas de Nt. Se han identificado diversos serotipos entre los rotavirus humanos y animales. Algunos rotavirus animales y humanos comparten especificidad serotpica. Por ejemplo, el virus Sa11 del mono es antignicamente muy similar al serotipo humano 3. En estudios epidemiolgicos moleculares los virus aislados se analizaron con base en las diferencias de migracin de los 11 segmentos del genoma despus de la electroforesis del RNA en gel de poliacrilamida. Estas diferencias de electroferotipos se pueden usar para diferenciar los virus del grupo A de otros grupos, pero no se pueden usar para predecir serotipos.

EPIDEMIOLOGA
En todo el mundo, casi todos los nios sufren la infeccin por rotavirus entre los tres y los cinco aos de edad. Las infecciones de los recin nacidos son frecuentes, pero a menudo asintomticas o leves, tal vez porque persiste la proteccin generada por los anticuerpos provenientes de la madre o transmitidos en la leche materna. Cuando la primera infeccin ocurre despus de los 90 das de vida, suele ser sintomtica y la incidencia de la enfermedad alcanza su punto mximo en nios de cuatro a 23 meses de edad. Son frecuentes las reinfecciones, pero la intensidad del cuadro clnico disminuye con cada repeticin de ste. Por consiguiente, pocas veces se observan infecciones graves por rotavirus en nios de mayor edad y en adultos, aunque tales partculas pueden ocasionar un cuadro clnico en los padres y los cuidadores de nios con diarrea por rotavirus, en personas inmunodeprimidas, viajeros y sujetos de edad avanzada y habr que incluir tal posibilidad en el diagnstico diferencial de las gastroenteritis de los adultos.

En regiones tropicales, la enfermedad por rotavirus ocurre durante todo el ao con valores mximos estacionales menos pronunciados que en zonas templadas, donde la enfermedad por este virus se presenta de forma predominante durante los meses ms frescos de otoo e invierno. Antes de la introduccin de la vacuna contra rotavirus en Estados Unidos, la temporada de este virus cada ao comenzaba en el suroeste durante el otoo y el invierno temprano (octubre a diciembre) y migraba a travs del continente para alcanzar un mximo en el noreste durante el final del invierno y la primavera (marzo a mayo). Las causas de este patrn caracterstico no son claras, pero un estudio reciente sugiere una correlacin con las diferencias en cuanto a las tasas de natalidad en cada estado, lo cual podra influir sobre la velocidad con la cual se acumula una tasa crtica de recin nacidos y lactantes susceptibles tras cada temporada de rotavirus. Despus de la implementacin de la vacunacin sistemtica en recin nacidos y lactantes contra el rotavirus en 2006 en Estados Unidos, el inicio de las temporadas 2007-2008 y 2008-2009 se retras 11 semanas y seis semanas, respectivamente, y las temporadas fueron ms cortas, de 14 y 17 semanas, respectivamente, en comparacin con la mediana de 26 semanas detectada entre 2000 y 2006. Estos cambios en los patrones estacionales de la actividad del rotavirus se acompaaron de una declinacin del nmero de casos detectados de infeccin de 64 y 60% en 2007-2008 y 2008-2009, respectivamente, respecto de las cifras para 2000 a 2006, de acuerdo con lo registrado por una red nacional de laboratorios para vigilancia. El porcentaje mximo o mnimo de pruebas positivas para rotavirus entre 2000 y 2006 podra haberse verificado durante cualquiera de las seis temporadas de referencia. El inicio de la estacin de rotavirus se defini como la primera de dos semanas consecutivas durante las cuales el porcentaje de muestras de heces con resultados positivos para rotavirus fue 10%, en tanto el final de la temporada se defini como la ltima de dos semanas consecutivas durante las cuales el porcentaje de muestras de heces con resultados positivos para rotavirus fue 10%. En la parte superior derecha, los puntos sealan la temporada de rotavirus desde su inicio hasta su terminacin, en tanto los diamantes hacen referencia a la semana con incidencia mxima durante cada periodo. (Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention, 2009.)

Durante las crisis de diarrea vinculada con rotavirus, el virus es excretado en grandes cantidades (107 a 1012/g) en las heces. La eliminacin del virus detectable por EIA casi siempre se suspende en una semana, pero puede persistir por >30 das en personas inmunodeprimidas y tal vez se detecte durante periodos ms largos por medio de estudios moleculares susceptibles como la PCR. El virus es transmitido sobre todo por la va fecal-oral. Tambin se ha planteado su propagacin a travs de secreciones de las vas respiratorias, contacto de una persona con otra o superficies contaminadas en el entorno, para explicar la aparicin rpida de anticuerpos en los primeros tres aos de edad, sean cuales sean las caractersticas de higiene y sanidad. En los seres humanos, se han identificado por lo menos 10 serotipos G diferentes del rotavirus del grupo A, pero slo cinco son habituales (G1 a G4 y G9). En los seres humanos, se han encontrado cepas de rotavirus que poseen un alto grado de homologa gentica con las cepas de animales, pero al parecer no es frecuente la transmisin entre animales y seres humanos. Los rotavirus del grupo B se han vinculado con algunas grandes epidemias de gastroenteritis intensa en adultos, ocurridas en China desde 1982 y se les hall en fecha reciente en la India, pero no en otras zonas del mundo. Los rotavirus del grupo C han originado una proporcin pequea de casos de gastroenteritis en nios de varios pases de todo el mundo.

MICROBIOLOGA
Las propiedades de los Reoviridae estn relacionadas a su estructura.

Propiedades importantes de los Reoviridae.

Icosadrico, 60 a 80 nm de dimetro, cpside doble composicin: RNA (15%) RNA lineal de doble tira, segmentado (10 a 12 seg.), PM total 12 a 15 millones. Nueve protenas estructurales; el ncleo contiene varias enzimas. Ninguna (durante la morfognesis del rotavirus se observa una seudocubierta transitoria). En el citoplasma; los viriones no pierden la cubierta de manera completa.

Virin:

Genoma:

Protenas:

Cubierta:

Replicacin:

Caractersticas destacadas:

Los reordenamientos genticos ocurren con cierta facilidad, los rotavirus son causa mayor de diarrea infantil. Los reovirus son modelos adecuados para estudios moleculares de patogenia viral.

Las partculas virales maduras no envueltas poseen una cpside proteica icosadrica (75nm dimetro) compuesta por tres capas proteicas concntricas estas a su vez de Protenas Virales (VP): Capa Externa: Conformada por 780 copias de glicoprotena VP7 y 60 picos o ganchos formados por dmeros de protenas virales de adherencia VP4. Esta es clivada por tripsina pancretica en VPS y VP8. Se observa en la superficie 132 canales acuosos que atraviesan la capa externa (VP7) e intermedia (VP6) uniendo el medio externo viral con el core. La transcripcin de partculas realizada por la RNA polimerasa puede ser expulsado por estos canales.

Capa Intermedia: Constituida por 260 trmeros VP6 (41 kda) ordenado como un enrejado. Capa interna: Estructurada por 60 dmeros de protenas VP2, VP1 y VP3 unidas al RNA viral de doble cadena. El Genoma (conjunto de genes de una especie) consta de 11 segmentos que codifican las Protenas Estructurales (SP) que forman parte del virus y las Protenas no Estructurales (NSP) las cuales son parte de la estructura viral, pero participan en la formacin de nuevos virus dentro del enterocito.

PATOGENIA
Los rotavirus infectan y al final destruyen los enterocitos maduros en el epitelio de las vellosidades de la porcin proximal del intestino delgado. La prdida del epitelio de las vellosidades generadora de la absorcin, junto con la proliferacin de las clulas secretoras de las criptas, origina una diarrea secretora. Disminuyen las enzimas del borde en cepillo, que son caractersticas de las clulas diferenciadas, cambio que culmina en la acumulacin de disacridos no metabolizados y, como consecuencia, diarrea osmtica. Los estudios en ratones indican que NSP4, una protena no estructural del rotavirus, acta como enterotoxina y contribuye a la aparicin de la diarrea secretora al alterar la funcin de las clulas epiteliales y su permeabilidad. Adems, el rotavirus puede desencadenar secrecin de lquidos, por activacin del sistema nervioso autnomo de la pared intestinal. Datos recientes indican que la antigenemia y la viremia por rotavirus son frecuentes en nios con infeccin aguda por dicha partcula, aunque los niveles de antgeno y RNA en suero son mucho menores que los observados en las heces.

ANATOMIA PATOLOGICA
Los rotavius infectan a las clulas en las vellosidades del intestino delgado (respetan la mucosa gstrica y del clon). Se multiplican en el citoplasma de los enterocitos y daan sus mecanismos de transporte. Una de las protenas codificadas por el reovirus, la NSP4, es una enterotoxina viral que induce la secrecin de lquidos y electrolitos a la luz intestinal al desencadenar una va para la transduccin de las seales. Las clulas daadas pueden desprenderse a la luz del intestino y liberar grandes cantidades de virus, los cuales aparecen en las heces (hasta 10 partculas por gramo de heces). La excrecin viral dura, por lo general, 2 a 12 das en pacientes por lo dems sanos, pero puede prolongarse en aquellos con nutricin deficiente. La diarrea producida por los rotavirus a veces se debe a las absorciones defectuosas de sodio y de la glucosa conforme las clulas daadas en las vellosidades se sustituyen por clulas inmaduras y no absorbentes de las criptas. Puede requerir de 3 a 8 semanas para restablecerse la funcin normal.

Ciclo de infeccin:
a) Ingreso al enterocito: El paso inicial es el contacto del virus con el enterocito y su posterior ingreso al citoplasma. Se han descrito dos maneras por el cual el rotavirus puede ingresar al enterocito: por endocitosis o por penetracin directa. En el primer caso, en la endocitosis, el VP 4 juega un rol muy importante ya que esta molcula ,una vez activada, es la que va a reconocer a un receptor de membrana (el cual an no ha sido determinado) en los enterocitos humanos. Diversos estudios experimentales en animales han identificado dos tipos de receptores: a) Glicoesfingolpido gangliotletraosliceramida, que fue descubierto en 1990 en enterocitos de ratones, simio y ovino y est compuesto por, Ceramida, Glucosa, Galactosa (2 molculas), Acetilgalactosamida y A.Silico (NAcetilneuramnico ) y b) Ganglisido GM 3 el cual fue descubierto en 1998 en enterocitos de cerdos y est compuesto por Galactosa, Glucosa, Esfingosina, A.Silico. Esta ltima puede ser de dos tipos: 1.- Ac. NGlicolineuramnico (NEU Gc y 2.-AC. Acetilneuramnico (NEU Ac). Para que el VP4 sea activado tiene que ser clivado a nivel del aminocido arginina en las posiciones 241,231 y 247, por la tripsina pancretica dando como resultado el VPS y VP8 proporcionndole mayor infectividad y ocurriendo luego la endocitosis.

En el segundo caso, mediante el mecanismo de penetracin directa, el virus ingresa a travs de la membrana con su cpside interna y el core, el VP 7 se queda localizado en la membrana. b) Fusin Endosoma - Lisosoma: Al ingresar el virus por Endocitosis se forman los endosomas conteniendo a los virus. Estos endosomas se fusionan con los lisosomas vertiendo stos ltimos sus enzimas proteolticas en los primeros causando hidrlisis de la capa proteica (VP 6), dejando libre en el citoplasma al Core viral. c) Replicacin: Para que se inicie la replicacin viral es necesario que se active la RNA polimerasa viral (Transcriptasa) que es la VP 1 contenida en el core viral. Esta va a producir RNA mensajeros, los cuales van a realizar copias de cada uno de los 11 segmentos del RNA viral, que son los que finalmente van a contener los genes que van a codificar cada una de las molculas estructurales y no estructurales

Al microscopio electrnico se puede evidenciar en el citoplasma del enterocito a las 8 horas una estructura granular o fibrilar moderadamente electrodensa denominada VIROPLASMA el cual est conformado por las protenas sintetizadas y el RNA virales. Dentro de las protenas no estructurales que se van sintetizando, la NSP 1 y la NSP 3 se van a acumular en el citoesqueleto y van a servir para el ensamblaje del PRECORE, a esta estructura se une la VP 2 en el viroplasma con intervencin de la NSP 2 y la NSP 5 formndose el CORE.

Concomitantemente ocurre replicacin del RNA y ensamblaje del VP 6 que va a conformar una cpside al cual se denomina partcula "Inmadura". Estas partculas virales inmaduras van a migrar desde el viroplasma hacia el R.E.R. donde van a completar su maduracin. Simultneamente se sintetizan el VP 7 y la NSP 4 en el R.E.R. y son transportadas luego a aquellas donde se est completando la maduracin del virus. La NSP 4 se constituir, en el R.E.R., en una protena transmembrana (asociado a una chaperona, CALNEXINA) que servir como un receptor de virus inmaduros translocndolos al interior del R.E.R. Es en el R.E.R. donde el rotavirus termina de madurar y se ha visto que las chaperonas GRP 78 y GRP 94 cumpliran un papel fundamental en dicho proceso. El VP 7 se constituir posteriormente, conjuntamente con el VP 4, en la cpside externa del rotavirus completando de esta manera su maduracin. d) Lisis Celular: El ciclo de replicacin termina cuando el virus es liberado al lumen intestinal por lisis celular. Al respecto se ha visto en estudios experimentales que la NSP 4 producira cambios en la permeabilidad de la membrana del R.E.R. y eventualmente muerte celular. Se ha podido observar que habra un incremento en la permeabilidad al calcio.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El espectro clnico de la infeccin por rotavirus vara desde un ataque sub-clnico hasta una gastroenteritis grave que culmina en deshidratacin y que puede ser letal. Despus de un periodo de incubacin de uno a tres das, el padecimiento comienza de forma repentina y, antes de que aparezca la diarrea, suele haber vmito. Incluso 33% de los pacientes quiz manifieste fiebre >39C. De manera caracterstica, las heces son diarreicas y acuosas y slo en pocas ocasiones contienen eritrocitos o leucocitos. Por lo regular, los sntomas del tubo digestivo muestran involucin luego de tres a siete das. Se conocen informes de aparicin de signos de vas respiratorias y sistema nervioso en nios con infeccin por rotavirus, pero no se han corroborado vnculos causales. La infeccin por dicho virus se ha acompaado de otros sndromes clnicos (p. ej., el de muerte sbita del lactante, enterocolitis necrosante, invaginacin, enfermedad de Kawasaki y diabetes mellitus tipo 1), pero no se ha confirmado relacin causal alguna con cualesquiera de los sndromes en cuestin. Los rotavirus al parecer no constituyen el principal agente patgeno oportunista en nios con infeccin por VIH. En menores con inmunodepresin grave, el rotavirus causa diarrea persistente con excrecin duradera de los virus y, en algunos casos inusuales, diseminacin sistmica. Las personas con inmunodepresin por trasplante de mdula sea tambin estn en riesgo de generar una enfermedad grave o incluso letal por rotavirus. Inmunidad La proteccin contra la enfermedad por rotavirus guarda relacin con la presencia de los anticuerpos IgA secretores y especficos del virus en el intestino y, en cierta medida, en el suero. La produccin de IgA especfica de virus en la superficie entrica dura poco tiempo, por lo cual la proteccin completa contra la enfermedad es slo temporal. Sin embargo, cada infeccin y cada reinfeccin ulterior confieren una inmunidad cada vez ms slida, de modo que el cuadro grave es ms frecuente en los nios de corta edad con su primera o segunda infeccin. Se piensa que la memoria inmunitaria es importante en el aplacamiento de la enfermedad con cada reinfeccin.

DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos: Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos con poblacin afectada. La edad. En los lactantes el agente causal ms frecuente es el rotavirus. Antecedentes de ingesta de alimentos posiblemente contaminados (huevos, pollos). Antecedentes de introduccin de alimentos nuevos. Historia previa de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos). Caractersticas de las deposiciones. La fiebre elevada (> 40C), la presencia de sangre en las heces, el dolor abdominal y las manifestaciones neurolgicas centrales sugieren una etiologa bacteriana, mientras que los vmitos y la sintomatologa respiratoria van a favor de una causa vrica. La poca del ao tambin nos orienta hacia la posible etiologa, as en la invernal es ms frecuente la infeccin por rotavirus, mientras que en la estival lo es ms la infeccin por bacterias. La prctica de exploraciones complementarias slo est indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves: Hemograma. Ionograma, urea, creatinina y glucemia. Gasometra.

 Anlisis de orina: uroanlisis, densidad u osmolalidad, etc. La recogida de coprocultivo est indicada slo en aquellos casos que muestren un inters epidemiolgico o de salud pblica, en casos de diarrea prolongada, en nios inmunodeprimidos o con deposiciones con sangre y moco que puedan ser susceptibles de tratamiento, para el diagnstico diferencial cuando se sospecha otro diagnstico (como enfermedad inflamatoria intestinal) o en presencia de un brote epidmico.

COMPLICACIONES

TRATAMIENTO PRONOSTICO EVOLUCIN PREVENCIN ACTUALIDAD