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FLUORURO TPICO (CREMAS DENTALES, ENJUAGUES BUCALES, GELES O BARNICES) PARA PREVENIR LAS CARIES DENTALES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A RESUMEN Antecedentes El tratamiento con fluoruro tpico (TFT) en la forma de barniz, gel, enjuague bucal o crema dental, ha sido utilizado ampliamente como una intervencin preventiva para la caries, por ms de tres dcadas. Objetivos Determinar la efectividad y seguridad de los barnices, geles, enjuagues bucales y cremas dentales con flor, en la prevencin de la caries dental en nios y examinar los factores que modifican potencialmente su efecto. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (mayo 2000), CENTRAL (The Cochrane Library nmero 2, 2000), MEDLINE (1966 hasta enero 2000), adems de otras bases de datos. Se realizaron bsquedas manuales en la bibliografa, listas de referencias de artculos y se estableci contacto con autores y fabricantes seleccionados. Criterios de seleccin Ensayos aleatorios o cuasialeatorios con evaluacin ciega del resultado, que compararon barniz, gel, enjuague bucal, o crema dental con flor con un placebo o ningn tratamiento en nios mayores de 16 aos durante, al menos, un ao. El

resultado principal fue un incremento de las caries medido por el cambio en superficies cariadas, perdidas u obturadas (C(P)OS). Recopilacin y anlisis de datos Las decisiones de inclusin, evaluacin de calidad y obtencin de datos se duplicaron en una muestra asignada al azar de un tercio de los estudios y se logr consenso por discusin o inclusin de una tercera opinin. Se estableci contacto con los autores para obtener datos que faltaban. La medida primaria de efecto fue la fraccin de prevencin (FP), que es la diferencia en el promedio de incrementos de la caries entre el grupo de tratamiento y el grupo de control, expresado como porcentaje del incremento promedio en el grupo de control. Los metanlisis de efectos aleatorios se realizaron cuando se pudieron combinar los datos. Se examinaron las fuentes potenciales de heterogeneidad en un anlisis de metaregresin con el uso de un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales Haba 144 estudios incluidos. La estimacin combinada de la fraccin prevenida C(P)OS de los 133 que contribuyeron con datos para el metanlisis (que involucraron a 65 169 nios), fue de 26% (IC del 95%: 24% a 29%; p < 0,0001). Hubo una heterogeneidad sustancial, confirmada estadsticamente (p < 0,0001), pero la direccin del efecto fue coherente. El efecto del fluoruro tpico vari segn el tipo de grupo de control usado, el tipo de TFT utilizado, el modo / contexto de TFT uso, los niveles iniciales de caries y la intensidad de la aplicacin del TFT, pero no estuvo influenciado por la exposicin a la fluoracin del agua u otras fuentes de fluoruro. La fraccin prevenida (FP) del ndice C(P)OS fue, en promedio, un 14% (IC del 95%: 5% a 23%; p = 0,002) ms elevada en los ensayos no controlados con placebo, 14% (IC del 95%: 2% a 26%; p = 0,25) ms elevada en los ensayos que utilizaron el barniz fluorado comparados con todos los otros, y 10% (IC del 95%: -17% a -3%; p = 0,003) ms baja que en los ensayos de uso domiciliario no supervisado comparado con la autoaplicacin supervisada y la

aplicacin realizada por un operador. Hubo un incremento del 0,7% en la FP por unidad en los valores iniciales de caries (IC del 95%: 0,2% a 1,2%; p = 0,004). Conclusiones de los autores Los beneficios de los fluoruros tpicos han sido firmemente establecidos en base a un corpus considerable de pruebas derivadas de ensayos controlados aleatorios. Aun cuando el anlisis formal de las fuentes de heterogeneidad entre los estudios ha sido importante para las conclusiones globales alcanzadas, stas deberan interpretarse con cautela. No se han podido establecer conclusiones definitivas acerca de los efectos adversos que pudieran resultar de la utilizacin de los fluoruros tpicos, debido a que los datos informados en los ensayos son escasos. Esta revisin debera citarse como: Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A Fluoruro tpico (cremas dentales, enjuagues bucales, geles o barnices) para prevenir las caries dentales en nios y adolescentes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS El uso de cremas dentales, enjuagues bucales, geles o barnices fluorados reduce la caries dental en nios y adolescentes. La caries del diente (caries dental) es dolorosa, su tratamiento es costoso y puede daar gravemente al diente. El fluoruro es un mineral que previene la caries dental. La revisin de ensayos encontr que nios con edades comprendidas entre los cinco y los 16 aos a quienes se les aplic fluoruro en la forma de cremas dentales, enjuagues bucales, geles o barnices, tuvieron menos dientes cariados, perdidos y obturados, sin tener en cuenta si el agua que bebieron estaba fluorada. El uso supervisado de un fluoruro autoaplicado incrementa el beneficio. Los barnices de fluoruro pueden tener un efecto mayor, pero se necesita una

bsqueda de ms alta calidad para asegurarse de cmo estos tratamientos hacen una gran diferencia y si ellos tienen efectos adversos.

ANTECEDENTES La caries dental y sus consecuencias presentan problemas importantes e incmodos en todas las sociedades desarrolladas y en un gran nmero de pases en vas de desarrollo. Aunque la prevalencia y la severidad de la caries han disminuido sustancialmente en muchos pases desarrollados en las dos dcadas pasadas, cuando alcanzaron promedios del ndice diente cariado, perdido y obturado (CPOD) tan bajos como 1,1 en nios de 12 aos, aproximadamente la mitad de aquellos sin ningn diente cariado u obturaciones (Marthaler 1996), esta enfermedad mayormente prevenible an es comn, aumenta significativamente con la edad y contina siendo un problema de salud pblica para una significativa proporcin de la poblacin mundial (Burt 1998). En el Reino Unido, el 30% de los nios de 3,5 a 4,5 aos de edad (Moynihan 1996) y el 50% de los de 12 aos (Downer 1995) han experimentado caries en 1993. En el 2000, las cifras fueron 40% para los nios de cinco aos de edad en Gran Bretaa (Pitts 2001) y 38% para los de 12 aos en Inglaterra y Gales (Pitts 2002). Estos hallazgos demuestran la continua necesidad de estrategias preventivas efectivas y servicios de tratamiento para estos grupos de edad en un pas que ha experimentado una disminucin sustancial de la caries. En general, los niveles de caries varan considerablemente entre los diferentes pases, pero los nios en los grupos con un nivel socioeconmico (NSE) bajo tienen niveles de caries ms elevados que aquellos en los grupos de niveles socioeconmicos (NSE) ms altos, y estas diferencias son consistentes en los pases industrializados y en los pases en vas de desarrollado (Chen 1995). El tratamiento con fluoruro ha sido la piedra angular de las estrategias preventivas de la caries desde la introduccin de los esquemas de fluoracin de las aguas, hace ms de cinco dcadas (Murray 1991). El fluoruro controla el inicio y la progresin de las lesiones de caries. La investigacin intensiva, tanto en el

laboratorio como epidemiolgica, sobre el mecanismo de accin del fluoruro en la prevencin de la caries, indica que el efecto predominante del fluoruro es tpico, el cual ocurre principalmente a travs de la promocin de la remineralizacin de las lesiones incipientes de caries y mediante la reduccin de la desmineralizacin del esmalte dental sano (Featherstone 1988). Se han desarrollado varios modos de utilizacin del fluoruro, cada uno con su propia concentracin, frecuencia de uso y esquema de dosificacin recomendados. En particular, el uso de los fluoruros aplicados tpicamente, que son mucho ms concentrados que el fluoruro en el agua potable, se ha incrementado durante las dcadas recientes y el fluoruro que contienen las cremas dentales (dentfricos), los enjuagues bucales, los geles y los barnices son las modalidades ms ampliamente utilizadas actualmente, ya sea solas o en diferentes combinaciones. Por definicin, el trmino "fluoruro aplicado tpicamente" describe aquellos sistemas de administracin que proveen fluoruro a las superficies expuestas de la denticin, en concentraciones elevadas, para un efecto protector local y, por consiguiente, no aptos para su ingestin. Los geles y los barnices fluorados son mtodos tpicos de aplicacin tpica profesional de fluoruro y ambos sistemas de administracin han sido utilizados en programas preventivos. Los geles fluorados han sido utilizados, adems, como una intervencin autoaplicada en tales programas. Los enjuagues y las cremas dentales fluoradas son las principales formas de tratamiento con fluoruro autoaplicado. El uso intensivo de los enjuagues fluorados en los programas escolares ha sido descontinuado en muchos pases desarrollados, debido a las dudas referentes a su costo-efectividad en una prevalencia baja de caries dental y estn siendo reemplazados por un tratamiento con fluoruro selectivo, en nios con un riesgo alto de caries. Frecuentemente, tales procedimientos involucran el uso combinado de cremas dentales fluoradas con geles o barnices. La crema dental es, por mucho, la forma ms extendida de uso del fluoruro (Murray 1991a; Ripa 1991) y la disminucin en la prevalencia de la caries dental en los pases desarrollados, ha sido atribuida principalmente al aumento de su uso (Glass 1982; Rolla 1991; Marthaler 1994; O' Mullane 1995; Marthaler 1996).

No obstante, actualmente existe un debate referente la utilizacin apropiada de los fluoruros. Se plantean preguntas con relacin a la efectividad real y los riesgos potenciales (principalmente en trminos de fluorosis) que pueden ser esperados de las diversas medidas preventivas para las caries basadas en los fluoruros, en una era de disminucin de la prevalencia de la caries y extendida disponibilidad de fluoruro desde mltiples fuentes (Ripa 1991). En este contexto, incluso la necesidad de aplicaciones selectivas de fluoruro realizadas por un profesional, ha sido cuestionada (Seppa 1998). La persistencia de este debate y las variaciones en la utilizacin de las principales formas de fluoruros aplicados tpicamente, sugieren la necesidad de buscar vas significativas para resumir los hallazgos empricos sobre este tema, sistemticamente. Una gran parte de la investigacin experimental sobre la efectividad de las modalidades individuales de fluoruro en la prevencin de caries dentales, se llev a cabo antes de la dcada de los noventa, cuando la caries dental era ms comn y ms severa. Usualmente, las modalidades se probaron separadamente y con la suposicin de que el mtodo podra aportar la fuente principal de fluoruro. Los estudios han sido revisados extensamente y sintetizados en un nmero de revisiones narrativas tradicionales, que frecuentemente proporcionan estimaciones de efectividad muy distintas, probablemente debido a diferencias sobre cmo se seleccion la literatura a ser incluida y raramente explora las causas de la variabilidad en la efectividad informada en una manera formal. Hasta la fecha, pocas revisiones publicadas, enfocadas principalmente en la evaluacin de los agentes activos de fluoruro especficos dentro de sistemas especficos de administracin, han utilizado un abordaje cuantitativo metanaltico para sintetizar los resultados de los estudios (Stamm 1995; van 2002). Sin 1984; Clark Rijkom embargo, ha 1985;Johnson 1998; Bartizek habido una

1993; Helfenstein 2001; Strohmenger

1994; Stamm 2001; Chaves

investigacin no sistemtica que evalu y compar la efectividad global de las principales formas de tratamiento con fluoruros tpicos utilizadas actualmente en la prevencin de la caries y examin formalmente los principales factores que

pueden influenciar su efectividad. Adems, ninguna de las revisiones existentes ha intentado identificar toda la investigacin experimental relevante.

OBJETIVOS El principal objetivo de esta revisin es: Determinar los efectos del tratamiento con fluoruro tpico (TFT) en la forma de cremas dentales, enjuagues bucales, geles y barnices en la prevencin de la caries dental en nios y adolescentes. El objetivo secundario es: Examinar si la efectividad del TFT es influenciada por la gravedad del nivel inicial de caries, los antecedentes de exposicin a otras fuentes de fluoruro, el modo / contexto de la utilizacin del TFT y la forma de TFT utilizada. Los objetivos especficos son:

1. Determinar la efectividad y seguridad del tratamiento con fluoruro tpico en la forma de cremas dentales, enjuagues bucales, geles y barnices en la prevencin de la caries dental en la poblacin de nios / adolescentes. 2. Examinar si el efecto del TFT es influenciado por el nivel de gravedad de la caries. 3. Examinar si el efecto del TFT es influenciado por los antecedentes de exposicin a los niveles ambientales del fluoruro en el agua (o la sal) o por otras fuentes de fluoruro informadas distintas a la(s) opcin(es) del estudio. 4. Examinar si el efecto del TFT es influenciado por el modo / contexto de uso (uso de TFT autoaplicado supervisado en programas preventivos, uso domiciliario de TFT autoaplicado no supervisado y uso de TFT aplicado por un operador) y, si esto ocurre, si hay un efecto diferencial sobre la prevencin de la caries entre las diferentes formas de TFT utilizado en cada modo / contexto.

5. Examinar si el efecto del TFT es influenciado por la forma de TFT utilizada. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Los ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que utilizaron o indicaron evaluacin cegada de resultados, en los que una forma de tratamiento con fluoruro tpico (TFT) (ya sea crema dental, enjuague bucal, gel o barniz) es comparada concurrentemente con un grupo placebo o de no TFT durante, como mnimo, un ao / ao escolar. Se excluyeron los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que utilizaron diseos de comparacin en pares dentro de los grupos (p.ej. ensayos de barniz de fluoruro con "boca dividida", ya que el efecto del barniz puede extenderse a travs de la boca y conducir a la contaminacin de los sitios de control), o con evaluacin abierta de los resultados o sin indicacin de evaluacin cegada, o con una duracin menor de un ao / ao escolar, o ensayos controlados donde no se utiliz o se indic una asignacin aleatoria o cuasialeatoria. Tipos de participantes Nios o adolescentes de 16 aos de edad o menos al comienzo del estudio (independientemente del nivel inicial de caries dental, los antecedentes de exposicin a fluoruros, el nivel de tratamiento odontolgico, la nacionalidad, el contexto donde se recibi la intervencin o la fecha de inicio). Se excluyeron los estudios donde se seleccionaron los participantes sobre la base de las condiciones especiales de salud (general u oral). Tratamiento con fluoruro tpico en la forma de cremas dentales, enjuagues bucales, geles o barnices solamente, mediante la utilizacin de cualquier agente fluorado (que puede ser formulado con algn sistema abrasivo compatible, en el caso de las cremas dentales fluoradas), en cualquier concentracin (ppm F), cantidad o duracin de la aplicacin y con cualquier tcnica o mtodo de

aplicacin, con tal de que la frecuencia de aplicacin fuera, al menos, una vez al ao. El grupo de control es placebo (para cualquier mtodo de aplicacin de fluoruro) o no tratamiento (excepto por los mtodos de aplicacin del cepillado dental o el hilo dental), lo que result en la siguiente comparacin: Cualquier TFT individual descrito arriba comparado con un placebo o no TFT. Los estudios donde la intervencin consisti en cualquier agente/ procedimiento preventivo de la caries adems de cualquiera de las formas de TFT descritas arriba, fueron excluidos (p.ej. medidas combinadas basadas en fluoruro, agentes antiplaca dental o antisarro dental, selladores de fosas y fisuras, intervenciones de higiene oral, chicles de xylitol, ionmeros de vidrio). Tipos de medidas de resultado La medida de resultado primaria en este estudio es el incremento de caries, medido por el cambio del valor inicial en el ndice de dientes superficies cariadas, (perdidas) y obturadas C(P)OS, en todos los dientes permanentes erupcionados al inicio del estudio o durante el curso del mismo. Para los estudios en nios ms jvenes, la medida de resultado primaria de inters es el incremento de caries en las superficies de los dientes deciduos, medido por los cambios en el ndice de superficies cariadas, (perdidas / extracciones indicadas) y obturadas c(p/e)os. La caries dental est definida aqu como registrada clnica y radiogrficamente a nivel diagnstico de la dentina. (Ver "Mtodos de la revisin" para las diferentes maneras de informar las puntuaciones de lo(a)s dientes o superficies cariad(o)as, (perdid(o)as) y obturad(o)as (C(P)OD/S) en los ensayos clnicos de medidas preventivas para la caries). Los siguientes resultados se consideraron relevantes: la caries dental coronaria y obturaciones dentales, tanto en la denticin permanente como en la decidua; prdida de dientes; proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries; dolor / malestar dentales; efectos secundarios especficos (fluorosis dental, decoloracin / manchas dentales, reacciones alrgicas orales, sntomas adversos tales como nuseas, vmitos); inadmisibilidad del tratamiento preventivo, medida como

abandonos durante el ensayo (en estudios no controlados con placebo); utilizacin de recursos de los servicios sanitarios (tales como las visitas a los servicios sanitarios dentales, duracin del tratamiento odontolgico). Los estudios que informaron solamente sobre los cambios en la formacin de placa dental bacteriana / formacin de sarro dental, recrecimiento de la placa / vitalidad, los recuentos de placa / bacterias salivales, o hemorragia gingival /gingivitis, hipersensibilidad de la dentina o medidas de resultado fisiolgicas del fluoruro (fluoruro absorbido por el esmalte o la dentina, niveles de secrecin salival, etc.) fueron excluidos. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Con una bsqueda exhaustiva, se intent identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma, desde 1965 en adelante. BSQUEDAS ELECTRNICAS Hasta 1998 Se identificaron estudios relevantes (en la serie de revisiones sobre flor de uso tpico) buscando en varias bases de datos, a partir de la fecha de inicio: MEDLINE (1966 hasta 1997), EMBASE (1980 hasta 1997), SCISEARCH (1981 hasta 1997), SSCISEARCH (1981 hasta 1997), ISTP (1982 hasta 1997), BIOSIS (1982 hasta 1997), CINAHL (1982 hasta 1997), ERIC (1966 hasta 1996), DISSERTATION ABSTRACTS (1981 hasta 1997) y LILACS/BBO (1982 hasta 1997). Se formularon dos frases de bsqueda (abajo) superpuestas, pero complementarias, con baja especificidad (pero alta sensibilidad), utilizando "texto libre" y "vocabulario controlado" dentro de Silverplatter MEDLINE alrededor de dos conceptos principales, fluoruro y caries, en combinacin con todos los tres niveles de la Estrategia de bsqueda Cochrane ptima de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) (Cochrane Optimal Search Strategy for Randomized Controlled Trials) (RCTs). Estas frases de bsqueda del tema fueron diseadas especficamente para buscar en EMBASE y otras bases de datos:

a. [("DENTAL-CARIES" explode all subheadings or "DENTAL-CARIESACTIVITY-TESTS" SUSCEPTIBILITY" all all subheadings subheadings or or CARIE* "DENTAL-CARIESor DMF*) and

(("FLUORIDES" explode all subheadings or "FLUORIDES,-TOPICAL" explode all subheadings or FLUOR* or AMF or AMINE F OR SNF2 OR STANNOUS F OR NAF OR SODIUM F OR APF OR SMFP OR MFP OR MONOFLUOR*) or ("CARIOSTATIC-AGENTS" explode all subheadings or "DENTAL-PROPHYLAXIS" explode all subheadings or "DENTIFRICES" explode all subheadings or "MOUTHWASHES" explode all subheadings or CARIOSTA* or PROPHYLA* or ANTICARI* or ANTI CARI* or VARNISH* or LACQUER* or DURAPHAT or GEL* or TOOTHPASTE* or TOOTH PASTE* or PASTE* or DENTIFRIC* or MOUTHRINS* or MOUTH RINS* or RINS* or MOUTHWASH* or MOUTH WASH*))]. b. [((explode FLUORIDES/ all subheadings) or (explode FLUORIDESTOPICAL/ ALL SUBHEADINGS) or (FLUOR*) or (AMF or AMINE F OR SNF2 OR STANNOUS F OR NAF OR SODIUM F OR APF OR MFP OR SMFP OR MONOFLUOR* OR DURAPHAT)) and ((CARI*) or (DMF*) or (TOOTH*) or (TEETH*) or (DENT* in TI, in AB, in MESH)) or ((explode CARIOSTATIC-AGENTS/ all subheadings) or (ANTICARI* or ANTI CARI*) or (explode MOUTHWASHES/ all subheadings) or (MOUTHWASH* or MOUTH WASH*) or (MOUTHRINS* or MOUTH RINS*) or (VARNISH* or LACQUER*))].

Los filtros para detectar ECA se adaptaron tambin para buscar en EMBASE, BIOSIS, SCISEARCH, DISSERTATION ABSTRACTS y LILACS/BBO. Todas las estrategias (los trminos de bsqueda y los filtros metodolgicos) desarrolladas para buscar en cada base de datos se describen ampliamente en un informe producido por la Systematic Reviews Training Unit (Marinho 1997) y estn disponibles a solicitud. stas se utilizaron para el desarrollo de un registro de

ensayos clnicos de fluoruro tpico en las revisiones sistemticas, porque el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trial Register) an no se haba desarrollado en 1997/98. Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Cochrane Library Nmero 1, 1997), la base de datos de la Community of Science (1998), que incluy ensayos en curso financiados por el National Institute of Dental Research (NIDR), la base de datos del System for Information on Grey Literature in Europe (SIGLE) (1980 to 1997) y en OLD MEDLINE 1963 a 1965) utilizando los trminos "fluor" y "carie" truncado. (La bsqueda en la literatura gris tambin se ha realizado en el Index to Scientific and Technical Proceedings (ISTP) y en DISSERTATION ABSTRACTS). De 1999 a 2001 Se utiliz la siguiente estrategia para la bsqueda en LILACS/BBO en 1999 (1982 a 1998), donde los trminos de la bsqueda de texto libre se combinaron con un filtro metodolgico para ECA: [(fluor$ or ppmf or ppm f or amf or snf or naf or apf or mfp or smfp or monofluor$ or duraphat$) and (carie$ or dmf$ or cpo$ or tooth$ or teeth$ or dent$ or dient$ or anticarie$ or cario$ or mouthrins$ or mouth rins$ or rinse$ or bochech$ or enjuag$ or verniz$ or varnish$ or barniz$ or laca$ or gel or gels)] and [random$ or aleatori$ or acaso$ or azar$ or blind$ or mask$ or cego$ or cega$ or ciego$ or ciega$ or placebo$ or(clinic$ and (trial$ or ensaio$ or estud$)) or (control$ and (trial$ or ensaio$ or estud$))].

Se utilizaron cuatro frases suplementarias con trminos de bsqueda ms especficos (que incluyeron trminos de "texto libre" y de "vocabulario controlado"), refinadas exclusivamente para las revisiones sobre los efectos de las modalidades individuales de fluoruro, formuladas alrededor de tres conceptos cada una (el

tratamiento con fluoruro tpico (TFT) pertinente, fluoruro y caries) para la bsqueda en Silverplatter MEDLINE (hasta enero de 2000) sin filtros metodolgicos: [(CARIE* or (DENT* near CAVIT*) or TOOTH* DECAY* or DMF* or (explode "DENTAL-CARIES"/ ALL SUBHEADINGS)) y (FLUOR* or APF* or NAF* or AMINE F OR SNF* or ACIDULATED* PHOSPHATE* FLUORID* or ACIDULATED* FLUORID* or PHOSPHATE* FLUORID* or SODIUM* FLUORID* or AMINE* FLUORID* or STANNOUS* FLUORID* or (explode "FLUORIDES"/ ALL SUBHEADINGS)) y a. (TOOTHPASTE* or TOOTH* PASTE* or DENTIFRICE* or PASTE*) or (explode "DENTIFRICES"/ all subheadings)]. b. ((RINS* or MOUTH* RINS* or WASH* or MOUTH* WASH*) or (MOUTHRINS* or MOUTHWASH*)) or (explode "MOUTHWASHES"/ all subheadings)]. c. (FLUOR* or ...or ELMEX* or (explode "FLUORIDES"/ ALL

SUBHEADINGS)) y (GEL* or TRAY*)]. d. (FLUOR* or (DURAPHAT* or FLUOR PROTECTOR*) or (explode "FLUORIDES"/ ALL SUBHEADINGS)) and (VARNISH*) or (LACQUER* or LAQUER*) or (VERNIZ*) or (LACKER*) or (LAKK*) or (SILANE* or POLYURETHANE*)].

Estas estrategias se adaptaron a la bsqueda en el Registro Cochrane de Ensayos Clnicos de Salud Oral (hasta mayo de 2000) y adems han sido ejecutadas en CENTRAL (La Cochrane Library Nmero 2, 2000) para verificacin doble.

Se busc en el MetaRegistro de Ensayos Controlados Actuales en octubre de 2001 para ensayos en curso con el uso de los trminos "fluoruro" y "caries".

BSQUEDA DE REFERENCIAS Se verificaron todos los ensayos elegibles recuperados desde las bsquedas, metanlisis y artculos de revisin localizados hasta enero de 2000 para las referencias relevantes. Las revisiones se haban identificado principalmente a travs de una estrategia de bsqueda en MEDLINE que se realiz, en forma especfica, para brindar informacin sobre las publicaciones sistemticas o los metanlisis disponibles y en el alcance de la literatura sobre el tema, cuando la base de datos de La Cochrane Library: Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDRS), y las bases de datos CRD: Tambin se hicieron bsquedas en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y en la NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Adems, se consultaron las listas de referencias de los captulos relevantes de los libros de texto de odontologa preventiva que tratan las intervenciones con fluoruro aplicado tpicamente.

BSQUEDA DE TEXTO COMPLETO Se realiz una bsqueda manual prospectiva de las siete revistas identificadas como las que tienen el mayor rendimiento de ECA/ensayos clnicos controlados (ECC) elegibles, desde enero de 1999 hasta enero de 2000: British Dental Journal, Caries Research, Community Dentistry and Oral Epidemiology, Journal of the American Dental Association, Journal of Dental Research, Journal of Public Health Dentistry y European Journal of Oral Sciences. Se realiz la bsqueda manual en la Community Dentistry and Oral Epidemiology (de 1990 a diciembre de 1999), porque es la publicacin con el mayor rendimiento de informes elegibles.

CONTACTO PERSONAL La bsqueda de estudios no publicados (o literatura "gris" tales como los informes o disertaciones tcnicas o los estudios publicados en otros idiomas que no son el ingls que pueden no haberse ingresado en bases de datos importantes) comenz por establecer contacto con expertos en el rea de la odontologa preventiva. Se envi una carta al/ los autor(es) de cada estudio incluido, publicado durante las dos ltimas dcadas, para obtener informacin de posibles estudios no publicados elegibles para su inclusin. A todos los autores de estudios que se han contactado para esclarecer la informacin presentada y permitir la evaluacin de elegibilidad u obtener datos que faltaban, se les pregunt tambin sobre estudios no publicados.

Con base en la informacin obtenida principalmente de los estudios incluidos, se cre una lista de los fabricantes de las cremas dentales, los enjuagues bucales, los geles y los barnices para localizar ensayos no publicados. Las cartas a los fabricantes se enviaron desde el Grupo Cochrane de Salud Oral, con la esperanza de que las compaas se avendran ms al contacto con la base editorial que con revisores individuales. Se estableci contacto con 14 fabricantes (octubre de 2000) y se les solicit informacin sobre cualquier ensayo no publicado: Bristol-Myers Co, Colgate-Palmolive, Davies Rose-Hoyt Pharmaceutical Division, Gaba AG, Ivoclar North America, John O Butler Company, Johnson & Johnson, Oral-B Laboratories, Pharmascience, Procter & Gamble, Smithkline Beecham,

Synthelabo, Unilever/Gibbs, Warner-Lambert.

MTODOS DE LA REVISIN MANEJO DE LOS REGISTROS PRODUCIDOS POR LAS BSQUEDAS

Debido a que se hicieron bsquedas en mltiples bases de datos, el conjunto de registros descargados de cada base de datos, de primero MEDLINE, se import al paquete del programa informtico bibliogrfico Reference Manager y se combin en una base de datos central para eliminar los registros duplicados y facilitar la recuperacin de artculos pertinentes. Los registros producidos desde las bases de datos LILACS, BBO, CENTRAL, SIGLE y NIDR no se importaron al Reference Manager y se comprobaron sin el beneficio de la eliminacin de duplicados. Los registros producidos por OLD MEDLINE y por la bsqueda especfica de MEDLINE realizados sin el filtro metodolgico, se importaron al Reference Manager para inspeccin, en una base de datos separada de la base de datos central. Los registros producidos por la bsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral y en el MetaRegistro de Ensayos Controlados Actuales tambin se verificaron fuera del Reference Manager. Para facilitar la importacin de todos los registros localizados desde las bsquedas de otras fuentes (no electrnicas) al Reference Manager, se intent localizar stos en MEDLINE igualmente. Aquellas referencias que no pudieron ser descargadas por esta va, se introdujeron manualmente. (Los informes que podran ser identificados a travs del contacto con los fabricantes, sern obtenidos para presentarlos dentro de las actualizaciones de esta revisin). RELEVANCIA DE LA EVALUACIN Todos los registros identificados por las bsquedas se imprimieron fuera y se comprobaron sobre la base del ttulo primero y despus, por el resumen (cuando ste estaba disponible en ingls u otros idiomas conocidos por el revisor) o por las palabras clave a travs de un revisor, Valeria Marihno (VM). Los registros que fueron obviamente irrelevantes se descartaron y se obtuvo el texto completo de todos los registros remanentes. Los registros se consideraron irrelevantes segn el diseo / duracin del estudio, los participantes o las intervenciones / comparaciones (si se poda determinar que el artculo no era un informe de un ensayo controlado aleatorio/cuasialeatorio; o si el ensayo dur menos de seis a ocho meses; o era un ensayo realizado exclusivamente en adultos; o el ensayo no

fue dirigido a uno de los cuatro tratamientos con fluoruro tpico (TFT); o el ensayo no compar un TFT con un placebo o no tratamiento). SELECCIN DE ESTUDIOS PARA LA INCLUSIN Con el formulario de los criterios de inclusin previamente preparado y despus de haber efectuado una prueba piloto, un revisor (VM) evalu todos los estudios para su inclusin en la revisin y un segundo revisor, Julian Higgins (JH), duplic en forma independiente el proceso para una muestra de stos (aproximadamente 30%). Adems, cualquier estudio que no pudo ser clasificado por el primer revisor fue evaluado en forma independiente por el segundo. Se consult con un tercer revisor, Stuart Logan (SL) o Aubrey Sheiham (AS), para resolver cualquier desacuerdo. Se decidi de antemano excluir cualquier ensayo donde no se pudiera llegar a un acuerdo (pero esto no sucedi). Los informes de ensayos considerados potencialmente relevantes en idiomas desconocidos para los revisores fueron traducidos y el revisor (VM) complet el formulario de inclusin haciendo referencia al traductor. Se intent establecer contacto con los autores de ensayos que no pudieron clasificarse para verificar si cumplan con los criterios de inclusin. Se consider esencial identificar y comprobar todos los informes relacionados con el mismo estudio; en caso de cualquier discrepancia, se estableci contacto con los autores. EVALUACIN DE LA CALIDAD La calidad metodolgica de los estudios incluidos se evalu segn los criterios para ocultamiento de asignacin al tratamiento descritos en el Manual Cochrane del Revisor (Cochrane Reviewers' Handbook) (Clarke 2000) utilizado en el Programa informtico Cochrane Review Manager (RevMan). Se clasific el ocultamiento de la asignacin para cada ensayo como perteneciente a una de tres categoras:

a. Ocultamiento adecuado (se describe un mtodo adecuado para ocultar la asignacin). b. Ocultamiento incierto (asignacin "aleatoria" especificada / indicada pero el mtodo de asignacin real no est descrito o es informado un esquema de ocultamiento aparentemente adecuado pero hay incertidumbre sobre si la asignacin est ocultada adecuadamente). c. Ocultamiento inadecuado (se describe un mtodo de ocultamiento de la asignacin inadecuado). Excluidos: asignacin aleatoria (o cuasialeatoria) claramente no utilizada en el ensayo o asignacin "aleatoria" no especificada ni implcita / posible. Tambin se tuvo en cuenta el cegamiento de la evaluacin del resultado principal de acuerdo con las tres siguientes categoras definidas para las revisiones de fluoruro tpico: (A) Doble ciego (evaluacin cegada de resultados y descripcin del uso de placebo). (B) Simple ciego (evaluacin cegada de resultados especificada y no-utilizacin de placebo). (C) Cegamiento indicado (evaluacin cegada de resultados no especificada, pero probable en cualquier elemento/ fase de la evaluacin de resultados, p.ej. exmenes clnicos y radiogrficos realizados independientemente de resultados previos, o exmenes radiogrficos realizados independientemente de los exmenes clnicos con resultados informados separadamente/ aadidos despus, o examinadores claramente no comprometidos en la aplicacin del tratamiento, o descripcin del uso de placebo) o informado pero incierto (evaluacin cegada de resultados informada pero hay informacin que lleva a sospecha/ incertidumbre sobre si el examen fue cegado). Excluidos: utilizacin de evaluacin de resultados claramente abierta o evaluacin ciega de resultados no informada e improbable (sin descripcin de un examen

realizado independientemente de resultados previos, de estudios radiogrficos registrados independientemente del examen clnico, de uso de un placebo y de examinadores claramente no comprometidos en aplicar tratamiento) Un revisor (VM) evalu la calidad de todos los estudios incluidos. Un segundo revisor (JH) duplic el proceso para una muestra aleatoria simple de un tercio aproximadamente. Se discuti cualquier desacuerdo y, en caso de ser necesario, se consult a un tercer revisor para lograr un acuerdo. En aquellos casos donde surgieron dudas, se hizo un esfuerzo para establecer contacto directo con los autores y aclarar el mtodo utilizado para el ocultamiento de la asignacin o evaluar si la evaluacin del resultado principal se haba realizado cegada. La comprobacin de la confiabilidad entre observadores fue limitada para estas evaluaciones de validez. Otras caractersticas metodolgicas de los ensayos, tales como el cumplimiento del seguimiento (excluida la proporcin) y el manejo de las exclusiones (hasta donde las razones de desercin se informan en forma explcita o las prdidas son independientes del tratamiento asignado) no se utilizaron como umbrales para la inclusin. Sin embargo, todas las evaluaciones de la calidad de los estudios estn descritas en la "Tabla de estudios incluidos" y fueron codificadas para su posible uso en la metaregresin del anlisis de sensibilidad.

EXTRACCIN DE LOS DATOS Los datos de todos los estudios incluidos fueron obtenidos por un revisor (VM) utilizando un formulario de obtencin de datos piloto probado. Un segundo revisor (JH) obtuvo datos de una muestra aleatoria de aproximadamente un tercio de los estudios incluidos. De nuevo, los datos que no pudieron ser codificados por el primer revisor fueron codificados independientemente por el segundo, y los desacuerdos fueron discutidos y se consult con un tercer revisor para lograr el consenso, cuando fue necesario. (En futuras actualizaciones todos los informes la

obtencin de datos y la evaluacin de la calidad sern por duplicado). Siempre que fue posible, se obtuvieron los datos presentados slo con grficos y cifras, pero se incluyeron solamente si dos revisores tenan el mismo resultado en forma independiente. Se realizaron intentos para establecer contacto con los autores a travs de una solicitud abierta para obtener informacin que faltaba o para alguna aclaracin cuando era necesaria. La obtencin de los datos de los estudios en idiomas desconocidos por los revisores se hizo con la ayuda de traductores apropiados.

La informacin adicional relacionada con la metodologa o calidad del estudio que se obtuvo, inclua: duracin del estudio (aos de seguimiento); comparacin de las caractersticas basales: mtodos utilizados antes de la asignacin aleatoria para medir/ equilibrar (estratificacin basada en las variables relevantes) o despus de la asignacin aleatoria para analizar/ ajustar para las posibles diferencias en los factores de pronstico entre los grupos; objetividad/ confiabilidad de las principales medidas de resultado (mtodos diagnsticos y umbrales/ definiciones utilizados e incluidos y monitorizacin de los errores de diagnstico); cualquier cointervencin y/o contaminacin. Tambin se registr la informacin sobre las instituciones patrocinadoras y los fabricantes. Las caractersticas relacionadas con los participantes que se obtuvieron incluan: edad (rango) al inicio del estudio, gravedad de la caries al inicio del estudio (ndice CPOS, COS, u otra medida), antecedentes de exposicin otras fuentes de fluoruro diferentes a la(s) opcin(es) del estudio (en el agua, aplicaciones tpicas, etc.), ao de comienzo del estudio, lugar donde fue realizado el estudio (pas), contexto donde se reclut a los participantes y nivel de tratamiento dental (O/CPO). Las caractersticas de las intervenciones que se obtuvieron, incluan: modalidad(es) de fluoruro, modo de aplicacin (cmo fue administrada la intervencin), mtodos (tcnica/ consejo) de aplicacin, antes y despus de la aplicacin, agentes activos de fluoruro y concentraciones utilizadas, frecuencia y duracin de la aplicacin y cantidad aplicada.

Se registraron en forma separada o combinada las diferentes formas de evaluar/ informar el incremento de caries en los ensayos (cambio a partir del valor inicial medido por el ndice CPO) segn los componentes escogidos del ndice y las unidades de medida (CPOD/S, o COD/S, o CD/S u OD/S), tipos de diente/ superficie considerada (primeros molares permanentes/ deciduos/ superficies dentarias, superficies proximales, etc.), estado de erupcin del diente (dientes erupcionados o en erupcin), umbrales diagnsticos utilizados (lesiones cavitadas/ de la dentina, lesiones no cavitadas, incipientes), mtodos de examen adoptados (clnicos o radiogrficos) y abordajes adoptados a tener en cuenta o no para la reversin en cuanto al incremento de caries (en un incremento neto u observado/ crudo de caries, respectivamente). Adems, se han registrado los incrementos de caries cada vez que los autores los informaron (varios seguimientos) y, all donde se realizaron evaluaciones sobre el incremento de caries durante un perodo de seguimiento postintervencin, se indic la duracin del tiempo durante el cual fueron medidos los resultados despus de la intervencin. Como eramos conscientes de que el incremento de caries se poda registrar en forma diferente en los distintos ensayos, desarrollamos una serie de reglas a priori para elegir los datos principales con el fin de medir los resultados para el anlisis de cada estudio: se escogeran los datos sobre dientes permanentes por encima de los datos sobre dientes deciduos; se elegiran los datos sobre nivel de superficie por encima de los datos sobre nivel de diente; se escogeran los datos COS por encima de los datos CPOS y stos seran elegidos antes que los datos SC o OS; seran elegidos los datos para "todos los tipos de superficie combinados" sobre los datos para "tipos especficos" solamente; seran escogidos los datos para "todos los dientes erupcionados o en erupcin combinados" por encima de los datos para "dientes erupcionados" solamente y stos por encima de los datos para "dientes en erupcin" nicamente; se elegiran los datos obtenidos de "exmenes clnicos y radiogrficos combinados" por encima de los datos obtenidos de "clnicos" solamente y stos antes que los "radiogrficos" nicamente; se escogeran los datos para las lesiones de caries en dentina/ cavitadas por encima de los datos sobre lesiones en el esmalte / no cavitadas;

seran elegidos los datos sobre el incremento neto de caries antes que los datos sobre el incremento crudo (observado); y el seguimiento ms cercano a los tres aos (con frecuencia aquel al final del perodo de tratamiento) sera escogido por encima de duraciones de seguimiento, a menos que se estableciera otra cosa. Cuando no se proporcion especificacin alguna en cuanto a los mtodos de examen adoptados, los umbrales diagnsticos utilizados, los grupos de dientes y los tipos de erupcin dentaria registrados, y los abordajes adoptados para las reversiones, se asumieron las elecciones primarias descritas arriba. Todos los otros resultados relevantes evaluados/ informados en los ensayos tambin se registraron/ anotaron en una lista. ANLISIS Manejo de los datos de los resultados principales que faltan Se decidi que las desviaciones estndar para los incrementos de caries que no fueran revelados por medio del contacto con los investigadores originales, seran imputadas a travs de regresin lineal de la desviacin estndar logartmica del incremento promedio logartmico de caries. Este es un abordaje adecuado para los estudios sobre prevencin de la caries ya que, como ellos siguen una distribucin Poisson de aproximada, los incrementos de caries estn

estrechamente relacionados (similares) a sus desviaciones estndar (van Rijkom 1998). Manejo de los resultados de los estudios (resultado principal) con ms de un brazo de tratamiento En los estudios con ms de un grupo de intervencin relevante (pero de la misma modalidad de TFT) y un grupo de control comn, como aquellos que compararon diferentes concentraciones de iones de fluoruro en un enjuague bucal por ejemplo, con un grupo placebo / no tratamiento, los resultados brutos (los nmeros, los incrementos promedio de caries y las desviaciones estndar) de todos los grupos experimentales relevantes se combinaron para obtener una medida del efecto del

tratamiento (esto posibilita la inclusin de todos los datos relevantes para cada forma de TFT en el metanlisis principal, aunque puede comprometer ligeramente cualquier investigacin secundaria de respuesta a la dosis). En los estudios que compararon dos o ms modalidades relevantes de TFT con un grupo comn de placebo/ no tratamiento, se ha dividido al grupo de control en grupos ms pequeos de igual tamao aproximadamente para proporcionar una comparacin equiparable para cada modalidad. Los promedios y las desviaciones estndar no cambiaron. Eleccin de la medida de efecto y metanlisis del resultado principal La medida de efecto del tratamiento escogida fue la fraccin de prevencin (FP), es decir (incremento promedio en los controles menos incremento promedio en el grupo tratado) dividido por el incremento promedio en los controles. Para un resultado como el incremento de caries (donde las cuentas discretas son consideradas para aproximar a una escala continua y son tratadas como datos continuos), esta medida se consider ms apropiada que la diferencia promedio o la diferencia promedio estandarizada, ya que permite la combinacin de diferentes vas de medicin del incremento de caries y una investigacin significativa de heterogeneidad entre los ensayos. Adems, es fcil de interpretar. Los metanlisis se realizaron como promedios ponderados de la varianza inversa. Las varianzas dentro del estudio se estimaron mediante la frmula presentada en Dubey 1965 que fue ms adecuada para usar en un ndice ponderado y, para los tamaos de muestra amplios, la aproximacin debera ser razonable. Los efectos aleatorios del metanlisis se realizaron continuamente en RevMan 4.2.1/RevMan Anlisis. Los dientes deciduos y los permanentes se analizaron separadamente todo el tiempo. Para propsitos ilustrativos, cuando los resultados globales fueron significativos, los resultados tambin fueron presentados como el nmero de nios necesario a tratar [Nmero Necesario a Tratar (NNT)] para prevenir un(a) diente/ superficie cariado(a). stos se calcularon mediante la combinacin de la fraccin prevenida

en conjunto con una estimacin del incremento de caries en los grupos de control de los estudios individuales. Evaluacin de la heterogeneidad e investigacin de razones de la heterogeneidad. La heterogeneidad en los resultados de los ensayos fue evaluada por la inspeccin de un grfico de los efectos estimados del tratamiento de los ensayos junto con sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) y mediante pruebas formales de homogeneidad (Thompson 1999). Adems de los aspectos de calidad del estudio, se especificaron, a priori, cuatro fuentes potenciales de heterogeneidad, ya que investigaciones de estas formaron parte de los objetivos primarios de la revisin. Planteamos la siguiente hiptesis: (1) el efecto del TFT difiere segn el valor inicial de los niveles de gravedad de la caries; (2) el efecto del TFT difiere segn la exposicin a otras fuentes de fluoruro (en agua, en cremas dentales, etc.); (3) el efecto del TFT difiere segn el modo de uso; y (4) la formas de TFT utilizadas. Las asociaciones de estos factores con los efectos estimados (FP (C(P)SO) se examinaron mediante la realizacin de un anlisis de metaregresin de efectos aleatorios en Stata version 6.0 (Stata Corporation, EE.UU.) con el programa Metareg (Sharp 1998). El modelo de efectos aleatorios de regresin descrito en detalle en otra parte (Thompson 1999) relaciona el efecto del tratamiento a las caractersticas del estudio, suponiendo una distribucin normal para los errores residuales con ambos, uno dentro - y un aditivo entre - estudio componente de la varianza. La varianza entre estudios se estim mediante un procedimiento iterativo, con el uso de una estimacin que est basada en un mtodo restringido de probabilidad mxima. Con el fin de permitir dicha investigacin, los datos relevantes se trataron como sigue: Los datos sobre el "niveles iniciales de caries" se calcularon de la muestra del estudio analizada (muestra final) y en conexin con el ndice de incremento de caries escogido, a menos que se hubiera establecido otra cosa y fueron promediados entre todos los grupos de estudio relevantes.

Los datos sobre "antecedentes de exposicin a otras fuentes de fluoruro" combinaron datos sobre la utilizacin de crema dental fluorada o cualquier otro fluoruro diferente a la(s) opcin(es) estudio y el consumo de agua fluorada (o sal) y se agruparon dentro de dos categoras: una para estudios que se basaron en muestras provistas con crema dental no fluorada/ que informaron no uso / bajo uso de otros fluoruros y que provinieron de reas no fluoradas (no expuestas) y otra para estudios basados en muestras que utilizaron cualquier fluoruro distinto a la(s) opcin(es) del estudio o estudios en comunidades fluoradas o ambos. Cuando los antecedentes de exposicin a la crema dental fluorada no estaban indicados claramente en los estudios realizados en los pases desarrollados, se presupuso que la crema dental fluorada se utiliz ampliamente desde mediados de los aos setenta (Ripa 1989); esta informacin se procur de los autores (o se obtuvo de otras fuentes) cuando faltaba en los estudios realizados en otros lugares. Cuando no se tenan datos del ao de comienzo del estudio, este se calcul como una "fecha probable" mediante la resta de la duracin del estudio (en aos) ms un ao extra, desde la fecha de publicacin del estudio. Los antecedentes de exposicin a enjuagues, geles, tabletas con flor, etc. deberan ser informados como que han involucrado a la mayora en un estudio para ser considerados como tal; de otro modo, se presupuso que stos no haban sido utilizados. La exposicin a la fluoracin del agua debera estar por encima de 0,3 ppm F; cuando la informacin sobre el estado de la fluoracin de un sitio no estuvo disponible /obtenible, no se hicieron presuposiciones. Los datos sobre el "modo de uso de la aplicacin de fluoruro y formas de TFT" se clasificaron como uso autoaplicado no supervisado (de crema dental o enjuague bucal en el domicilio), uso autoaplicado supervisado (de gel, enjuague bucal o crema dental en programas basados en las escuelas) y uso aplicado por un operador (de gel o barniz). Las cuatro modalidades de TFT se clasificaron como tales. Se investigaron fuentes potenciales de heterogeneidad adicionales mediante metaregresin basada en investigaciones previas de covarianzas realizadas en las

revisiones individuales de TFT. stas incluyeron investigaciones sobre la influencia potencial de la concentracin y la frecuencia de uso del fluoruro. (Los datos sobre la "concentracin aplicada" y la "frecuencia de uso" no han sido clasificados, pero se produjo una covarianza de "intensidad total de aplicacin por ao" al multiplicar la frecuencia de aplicacin (por ao) por la concentracin de fluoruro [en ppm F]). En mltiples brazos de los estudios se ha promediado esta puntuacin de intensidad sobre cuatro grupos de tratamiento con fluoruro. Estos anlisis "post hoc" se identifican claramente y se recomienda que los resultados se traten con precaucin. Cuando fue apropiado, se realizaron anlisis de sensibilidad. Investigacin de sesgo de publicacin y otros sesgos Se traz un grfico de embudo (funnel plot) (grficos de estimaciones de efecto versus la inversa de sus errores estndar). La asimetra del grfico de embudo puede indicar sesgo de publicacin u otros sesgos relacionados con el tamao de la muestra, aunque tambin puede representar una relacin real entre el tamao del ensayo y el tamao del efecto. Se realiz una investigacin formal del grado de asimetra con el mtodo propuesto por Egger y cols. (Egger 1997). Medidas de efecto y metanlisis de otros resultados Para otros resultados distintos al incremento de caries, se analizaron los datos continuos segn las diferencias en los efectos promedio del tratamiento y sus desviaciones estndar. Los datos de resultados dicotmicos se analizaron mediante el clculo de las razones de riesgo (RR) o, para los efectos adversos del tratamiento con fluoruro, las diferencias de riesgo (DR). RevMan 4.2 se utiliz para estimar los efectos del tratamiento globales. Nuevamente, se utiliz un modelo de efectos aleatorios para calcular una estimacin combinada del efecto. Por regla general, solamente se mostraron en las tablas de anlisis los resultados (relevantes) con datos utilizables.