Programas de intervencin para padres de nios con TDAH.

Programa de los 8 pasos de Barkley

por

T. Bonet, L. Garca y B. Infante

Introduccin:
Resumen y conclusin de la bibliografa revisada sobre los programas de intervencin para padres de nios con TDAH.

Presentacin del caso:

a) Historia clnica. b) Motivo de consulta. c) Evaluacin. d) Diagnstico. e) Tratamiento al nio. f ) Intervencin con la madre. - Metodologa. - Descripcin del programa de los 8 pasos de Barkley. Dificultades y modificaciones realizadas sobre el Programa de Barkley. g) Cuantificacin de los cambios

Bibliografa

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Introduccin
Los programas de intervencin y tratamiento en el TDAH desde una perspectiva cognitivo-conductual abarcan todos los contextos: familiar, escolar y del propio nio, con mltiples estrategias (tcnicas operantes, cognitivas, apoyo farmacolgico, etc...). El objetivo del presente trabajo ha sido revisar todos los programas de intervencin con padres y poner en prctica de una manera sistemtica aquel que reuniera mejores condiciones (ms estructurado y sistemtico, de fcil aplicacin, con menos sesiones, etc...). En primer lugar revisamos los programas existentes en la bibliografa en castellano con el objetivo de evaluar y comparar los programas existentes hasta el momento actual. En la bibliografa examinada hemos visto que hasta los aos 80 la nica referencia a programas para nios con TDAH, nios con problemas en el control de impulsos o nios agresivos era el programa de Patterson, programa que se centraba sobretodo en el manejo de operantes (Patterson 1968 y 1976). Es, a partir de los 80, cuando se cita casi con exclusividad los programas de Barkley, incluyendo ya la intervencin con los padres, pero existiendo confusin respecto a las sesiones y nmero de pasos, incluso en el contenido. Como resumen y conclusin al exhaustivo anlisis bibliogrfico que llevamos a cabo habra que destacar el hecho de que salvo en el libro original de Barkley y en su traduccin al castellano en 1999 por Paidos, no se han encontrado en ninguna otra obra programas de intervencin para padres tan estructurados y sistemticos. Por ello hemos querido poner en marcha el programa de los ocho pasos de Barkley del ao 1995, traducido al castellano en Paidos en 1999, con los siguientes objetivos: 1. Seguir fielmente las directrices del mismo. 2. Comprobar las dificultades en su realizacin. 3. Modificar y aadir todos aquellos aspectos necesarios, comprobando su eficacia. 4. Y comprobar los resultados a corto y medio plazo.

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Presentacin del caso

HISTORIA CLNICA:

Edad: 9 aos (10-5-91) Acude a consulta: 19-10-00 El mayor de dos hermanos. Hermana de 8,5 meses. Padre: 40 aos. Formacin profesional. Madre: 38 aos. Psicloga. Parto: a las 25 semanas, asfixia 750 gramos. Sordera bilateral profunda debido a su gran prematuridad. Escolarizacin: para nios con dificultades y retrasos madurativos e intelectuales, 5 o 6 nios por aula, adaptacin curricular, apoyo individual. Realiz sus estudios hasta 3 de Primaria. Remitido: por el colegio normalizado donde acaba de empezar 4 de Primaria. Ayudas profesionales : *Estimulacin precoz desde nacimiento hasta los 2 aos y medio logopedia desde el nacimiento con metodologa MAERS hasta la actualidad que contina acudiendo dos das a la semana. *Implantacin de dos prtesis auditivas modelo Widex P 34 *Frmacos: a los siete y ocho aos estuvo tomando Rubifn ( desayuno. en la comida) en la poca escolar, controlada en el Hospital San Rafael, ante la opinin del colegio de aumentar la dosis y las dificultades en el sueo y la prdida de apetito ,los padres decidieron dejar de administrrsela . El colegio tambin sugiri un tratamiento cognitivo conductual que los padres no llegaron a iniciar en aquel momento.

MOTIVO DE CONSULTA:

- Inquieto, no para, lo toca todo. - No interioriza normas, no acata normas, desobedece. - Hace siempre lo que quiere. - Tensin, nerviosismo. - Dificultad para atender, para concentrarse en algo. - Muy mala relacin con los compaeros, agresividad. Los padres atribuyen los comportamientos a las dificultades de control externo en el colegio, y a los modelos tan inadecuados de comportamiento de los compaeros, todos con distintas dificultades y patologas, a los que imita. Por eso deciden un cambio de Colegio a uno normalizado al que acude en 4 curso. El Colegio tiene sus dudas respecto a si es en ese colegio donde el nio puede escolarizarse adecuadamente, pero lo intentan y, tanto el claustro como los profesores, se implican para ayudarle. Se comprueba durante el mes de Octubre que Daniel posee unas buenas capacidades intelectuales, alta motivacin y actitud positiva frente al trabajo y estudio, que le permiten seguir de forma adecuada el ritmo de clase, siendo vlido su rendimiento y la adquisicin de conocimientos, pero presenta muchas dificultades en su comportamiento: falta de control atencional , motor, impulsividad y sobre todo en sus relaciones sociales que consideran imprescindibles modificar. [4]

EVALUACIN:

Entrevistas Historia clnica infantil (Cinteco) Cuestionario de anlisis y modificacin de conducta (Pelechano) Sesin de observacin interacciones Padres- hijo de Barkley Cuestionario de conducta infantil (CBCL Achenback) Cuestionario de hiperactividad de Conners para padres Test de matrices progresivas (Raven) Test de figuras familiares (TFF)

DIAGNSTICO

Cumple los criterios del DSM IV de F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Deficiencia de produccin (Flavell , Beech y Chinsky, 1966) nios con habilidades en su repertorio mediacional o conceptual que fracasan en utilizarlas en situaciones apropiadas. Deficiencia de control ( Kendler, 1972) nios que producen una actividad mediacional que fracasa en conseguir el control de su comportamiento no verbal.

TRATAMIENTO:

Basndonos en un modelo cognitivo-conductual se llevaron a cabo las siguientes intervenciones: 1.- Intervencin con el nio: Programa Piensa en voz alta de Camp y Bash ( Promolibro Cinteco 1998) de 23 lecciones a razn de una o dos sesiones por semana. Se empez por las lecciones de habilidades sociales. 2.- Intervencin con los padres: Programa de Barkley de entrenamiento para padres ( 8 pasos). 3.- Pautas al colegio de generalizacin y mantenimiento de lo aprendido en sesiones. 4.- Tratamiento farmacolgico Rubifn _ desayuno, _ comida desde el trece de marzo de 2001.

El programa original de Barkley y modificaciones realizadas sobre el programa

LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA:

El programa de Barkley consta de 8 pasos con los que se pretende mejorar la conducta del nio hiperactivo, las relaciones sociales y la adaptacin general en casa mediante la aplicacin de determinados principios. Las estrategias que presenta Barkley estn diseadas para: reducir la terquedad, el comportamiento oposicionista y, simultneamente para aumentar las conductas de colaboracin.

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Por lo general, se consigue que el nio cubra mejor las demandas diarias del trabajo y de la convivencia familiar, y que a su vez adquiera todo un abanico de conductas positivas que contribuyan al xito en el colegio y la sociedad en general. Los logros que pueden derivarse de la aplicacin adecuada de estos principios: a). Fortalecer la relacin madre-hijo gracias al respeto mutuo, la cooperacin y el aprecio; y hacer que la relacin sea ms cariosa y cordial. b). Reducir el conflicto diario. c). Aumentar la gama de conductas apropiadas y socialmente aceptables del nio. d). Preparar al nio para que se integre en la sociedad.
LOS 8 PASOS DEL PROGRAMA SON:

PASOS 1 2 3 4 5 6 7 8

OBJETIVOS Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo Use el poder de su atencin para ganar su obediencia D rdenes ms eficaces Ensee a su hijo a no interrumpir sus quehaceres Establezca un sistema de recompensas con fichas en casa Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva Ample el uso del tiempo fuera Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos

Desde el principio se explica a los padres que los primeros 4 pasos son cambios que han de llevar ellos a cabo y que ser slo a partir del 5 paso, cuando el cambio tambin se tendr que dar en el nio. De esta manera Barkley pretende que las expectativas de los padres se ajusten a la realidad y, adems, de esta forma los padres comprueban como cambiando ellos mismos su forma de relacionarse con el nio, se dan cambios importantes en el propio comportamiento del nio. Sin embargo, aunque el programa de Barkley est muy bien desarrollado en su libro y es para que el padre lo ponga en marcha l solo, desde nuestra experiencia queremos destacar como llevando a cabo el programa bajo la supervisin de un profesional, que va modificando y adaptando el programa a las mltiples dificultades que van apareciendo con este tipo de nios, se asegura un xito mayor. Uno de los aspectos ms importantes e innovadores que nosotros hemos incluido en este programa es el hecho de que en muchos de los pasos que van aprendiendo los padres deben de ir ponindolos en prctica de manera ficticia, es decir, los padres primero aprenden el paso en situaciones no reales (diga que necesita hacer algo, que va a estar ocupado en algo cuando en realidad no es as , haga como que va a realizar una llamada de telfono y pdale a su hijo que no le interrumpa durante ese tiempo) de tal manera que el aprendizaje de este paso es ms fcil para los padres, pueden seguir mejor las instrucciones de este paso porque realmente no estn hablando por telfono. As se consigue que los padres, a la hora de poner en marcha las instrucciones en las situaciones reales, hayan adquirido mayor destreza y soltura y con ello se aumente la posibilidad de xito en el objetivo a conseguir. A continuacin, vamos a describir de forma resumida cada uno de los pasos del Programa tal y como los realiza Barkley, para despus mostrar las dificultades y modificaciones con las que nos fuimos encontrando:

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PASO 1.- Aprenda a prestar atencin positiva a su hijo.

En este paso se pretende que los padres aprendan a prestar atencin a las conductas deseables de su hijo mientras juega. A partir de las dificultades que aparecieron, nosotras que en un primer momento seguimos el programa de Barkley tal cual, dimos indicaciones a la madre de que buscara pillar a su hijo jugando e interactuara con l siguiendo las instrucciones del programa pero sin implicarse en el juego, de manera que le fuera ms fcil hablar del juego, de cmo se juega y reforzar a su hijo. Haciendo ms hincapi en esta circunstancia que en el propio juego.

PASO 2.- Use el poder de su atencin para conseguir que obedezca.

En este paso se pretende ampliar el estilo de atender llevado a cabo en el momento especial, a situaciones en las que el nio debe obedecer las instrucciones del padre. Aqu, la modificacin que incluimos fue que las peticiones que hiciera a su hijo no fueran reales porque as facilitamos el objetivo en este paso (dar atencin positiva para ganar la obediencia). As conseguimos que la madre pudiese reforzar al nio ms a menudo y de esta manera aument considerablemente la obediencia.

PASO 3.- D rdenes de forma eficaz.

Aqu se pretende ensear a los padres a dar rdenes de manera que haya ms posibilidades de que su hijo obedezca La madre consigue dar las rdenes de manera adecuada pero sigue teniendo mayor dificultad con aquellas rdenes que se refieren a hbitos. Se le pide a la madre que elabore carteles o etiquetas que le sirvan al nio de gua para que sepa qu es lo que tiene que hacer y en qu orden. Nos encontramos con la dificultad de la madre para elaborar los carteles. Nuestra labor hubiese sido ayudarla en la sesin a confeccionar el listado de los hbitos ms complicados de manejo y elaborar las etiquetas o carteles dividiendo cada conducta en pequeos pasos. Aspecto que no llevamos a cabo.

PASO 4.- Ensee a su hijo a no interrumpir actividades.

En este punto se ensea al nio a jugar de forma independiente mientras el padre est ocupado. Durante las dos primeras semanas en las que nos centramos en este paso seguimos el programa tal cual, es decir, las situaciones en las que la madre tena que utilizar las estrategias que le habamos dado eran situaciones reales en las que necesitaba que su hijo no le interrumpiera. Sin embargo, pasado este primer intento modificamos las indicaciones para que: La madre utilizase momentos en los que fingiese estar ocupada para as poder vigilar la conducta de su hijo e ir a dar las seales de aprobacin siempre que fuera necesario. Empezase con aquellas actividades de distraccin que tenan mayores probabilidades de tener xito.

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 El intervalo entre cada uno de los refuerzos que los padres deben realizar al nio por no molestarles y estar en la tarea est determinado por el mximo tiempo que sea capaz el nio de estar centrado sin molestar, conforme este tiempo aumenta as va aumentando el intervalo.

PASO 5.- Establecer un sistema de recompensas con fichas en casa.

Para motivar a un nio con problemas de conducta a que haga sus tareas, obedezca y cumpla las rdenes se ensea a los padres esta tcnica que se pone en marcha combinndola con los elogios. Este paso en principio no se realiz y se dejo para el final y solo si fuera necesario. Ya que el nio tuvo una mejora sustancial en los pasos 2 y 3 , con lo que el coste-beneficio iba a ser muy alto.

PASO 6.- Aprenda a castigar el mal comportamiento de forma constructiva.

El objetivo es disminuir las conductas desafiantes, la desobediencia y toda conducta inadecuada. Se indican las instrucciones de cmo sancionar el mal comportamiento del nio: por un lado, una vez instaurado el programa de fichas o de puntos durante 1 o 2 semanas, se puede empezar a usar tambin como mtodo de disciplina ante cualquier mal comportamiento (Por ejemplo, Si no haces lo que te he dicho antes de que cuente a 3, te quitar 5 fichas). por otro lado, se puede usar la tcnica del tiempo-fuera, con la que se castiga al nio cuando ha realizado una conducta grave y debe ir a un sitio tranquilo y aislado para cumplir con un tiempo de castigo. El mayor problema que encontr la madre en este paso fue que si segua las indicaciones tal y como viene en el programa de Barkley tendra que estar siempre el nio en tiempo fuera. De manera que las modificaciones que se hicieron fueron: Se pidi un listado de conductas adaptativas, inadecuadas e inaceptables, para en funcin de estas marcar en qu ocasiones era oportuno aplicar el tiempo fuera. Una vez decididas las conductas idneas para proceder con el tiempo fuera, se empez a poner en marcha consiguindose un descenso considerable en las conductas alborotadoras, agresivas y de desobediencia.

PASO 7.- Ample el uso del tiempo fuera.

Se propone a los padres que sigan usando el programa de tiempo-fuera y de sanciones, y cuando vea que las conductas desadaptativas elegidas se van reduciendo (que no es necesario que disminuyan del todo), es entonces cuando se puede ir generalizando a otras conductas desadaptativas. En este paso no se encontraron dificultades y por ello no hubo que realizar ninguna modificacin.

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PASO 8.- Aprenda a controlar a su hijo en lugares pblicos.

El objetivo es reducir los malos comportamiento en lugares fuera de casa. En este paso igual que en el caso anterior, no se encontraron dificultades y por ello no hubo que realizar ninguna modificacin. Presentamos un ejemplo, donde se comprueba la secuencia de la tcnica resolucin de problemas y las preguntas claves para las autoinstrucciones.
EJEMPLO:

1.- Vamos a ir a hacer la compra. Qu puede pasar? Cual es mi problema cuando voy a acompaar a la compra a mam? Qu moleste a otros.. Qu corra por los pasillos. Qu se pierda. 2.- Qu podemos hacer?.Vamos a pensar un plan No puedo molestar a otros: Me traigo algo para entretenerme. Le leo cada vez a mam que tenemos que comprar. No puedo correr por los pasillos: Conduzco el carro de la compra Soy el Capitn del equipo y dirijo a mam por donde hay que ir. No puedo perderme: Yo cojo las cosas que hay que comprar. Me agarro al carro como si estuviera esposado. 3.- Cmo va nuestro plan? Funciona? lo estoy poniendo en prctica? Bien: seguimos con l y nos reforzamos. Mal: utilizamos otra estrategia o tachamos un palito. 4.- Cmo ha ido nuestro plan? cmo nos ha salido? cmo lo prodria mejorar? Bien: Nos reforzamos y nos damos un privilegio. Mal: Quitamos un privilegio y para la prxima elaboramos otro plan.

CUANTIFICACIN DE LOS CAMBIOS.

PASO 1
Nmero de seales de aprobacin durante el Momento Especial 1 Semana: 4-8-4-5-7-5 2 Semana: 7-7-6-6-7-3 3 Semana: 6-7-6-7-8-6 4 Semana: 5-5 X= 5,3 X= 6 X= 6,6 X= 5

PASO 2 Y 3
Porcentaje de obediencia (por rdenes dada) 5 Semana: 22/31 6 Semana: 26/33 7 Semana: 27/35 8 Semana 32/38 70% 78% 77% 84% [9]

PASO 4
No interrupciones (por peticin de no interrumpir) 9 Semana: 3/6 10 Semana: 3/6 11 Semana: 6/6 12 Semana: 1/3 13 Semana: 4/6 14 Semana: 7/7 15 Semana: 4/6 50% 50% 100% 33% 66% 100% 66%

PASO 5, 6 Y 7
No tenemos datos cuantificables.

PASO 8
Control en lugares pblicos (por plan) 20 Semana: 5/7 21 Semana: 4/5 71% 80%

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Bibliografa
Barkley, R.A. ( 1981). Hyperactive Children: A Handbook for Diagnosis and Treatment. N.Y: Guilford Press Barkley, R.A. (1983) Guideline for Defining Hiperactivity in Children. En Lahey, B y Kazdin, A. ( Eds.) NY:Plenum Press. Barkley, R.A. (1990). Attention - deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for Diagnosis and Treatment N.Y: Guilford Press Barkley, R.A. (1999). Nios hiperactivos. Cmo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paidos (Orig. 1995) Camp, B. W. Y Bash M. A.(1.998) PIENSA EN VOZ ALTA. Un Programa de Resolucin de Problemas para Nios. Traducido y adaptado T.Bonet y A. Sanz Valencia: Promolibro (Cinteco). Castroviejo, I. P. (1999). Sndrome de Dficit de atencin con Hiperactividad. Barcelona: Csar Viguera. Favell, J. H., Beech, D. H., y Chinsky, J. M. Spontaneus verbal rehearsal in a memory task as a function of age. Child development, 1966, 37, 283-286 Kazdin, A.E. (1985/88). Tratamiento de la conducta antisocial en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Martinez Roca. Kendler, T. S. An ontogeny of mediational deficiency. Child Development, 1972, 43, 1-7. Kohlberg, L., La Crosse, J., y Ricks, D. The predictability of adult mental health from chilhood behaviour. In B. B. Wolman (Ed.), Manual of child psychopathology. NY: McGraw Hill. Lpez, C. y Garca, J. (1997). Problemas de atencin en el nio. Barcelona: Pirmide. Miranda, A. y Santamara, M. ( 1986). Hiperactividad y dificultades de aprendizaje : Anlisis y tnicas de recuperacin. Valencia: Promolibro. Miranda, A. y Rosell, B. y Soriano, M (1998). Estudiantes con Deficiencias Atencionales. Valencia: Promolibro. Orjales, I (1998). Dficit de atencin con hiperactividad. Manual para padres y educadores. Madrid: CEPE. Patterson, G. R y Guillion, M.E. (1968) Living with children. Camping Illinois: Reserch Press. Patterson, G.R. ( 1976) Living with Childres: New Mtodos for parents and teacher ( 3 ed.). Camping, IL: Research Press. Safer, D.J.y Allen, R.P.(1976/1979). Nios Hiperactivos: Diagnstico y Tratamiento. Madrid :Aula XXI Santillana. Sandberg, V. (1999). El nio hiperactivo. Barcelona: Mdici. Taylor, E.A. ( 1986/91). El nio hiperactivo. Barcelona: Martnez Roca Taylor, E. (1998) El nio hiperactivo. Una gua esencial para los padres. London: EDAF. Valet, R.E. ( 1980) Nios hiperactivos. Gua para la familia y la escuela. Madrid: Cincel-Kapelusz

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