BRINCAR NO HOSPITAL: ESTRATGIA DE ENFRENTAMENTO DA HOSPITALIZAO INFANTIL1

Alessandra Brunoro Motta # Snia Regina Fiorim Enumo

RESUMO. Estudos indicam que a hospitalizao pode afetar o desenvolvimento da criana, interferindo na qualidade de vida. Para lidar com essa situao, o brincar tem funcionado como estratgia de enfrentamento. Procurando-se avaliar a importncia dada ao brincar pela criana e caracterizar atividades ldicas possveis no hospital, 28 crianas hospitalizadas com cncer (612 anos), em Vitria/ES, foram entrevistadas e responderam a um instrumento especialmente elaborado (AEH - Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao Conjunto B: Brincar no hospital), contendo 20 desenhos de brinquedos e brincadeiras, classificados em jogos de Exerccios, Simblicos, de Acoplagem, de Regras e Atividades Diversas. 78,6% das crianas relataram que gostariam de brincar no hospital, o que justificado principalmente pela sua funo ldica, na companhia de outras crianas internadas. No houve diferenas significativas nas escolhas entre as categorias de brincadeiras. O instrumento mostrou que o brincar pode ser um recurso adequado para a adaptao da criana hospitalizada, permitindo personalizar a interveno.
Palavras-chave: brincar no hospital, hospitalizao infantil, cncer infantil.
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PLAYING IN THE HOSPITAL: COPING STRATEGY IN CHILD HOSPITALIZATION

ABSTRACT. Studies have shown that the hospitalization can affect a child development interfering with his/her quality of life. In order to deal with this situation, the act of playing has worked as a coping strategy. With the purpose to assess of the importance children give to play and to characterize possible playful activities in the hospital, 28 children hospitalized with cancer (6-12 years) in Vitria, ES, were interviewed and took part on an instrument specially developed (AEH Evaluation of the Coping Strategies of the Hospitalization - group B: Playing in the hospital), consisting of 20 drawings of toys and games classified in games of Exercises, Symbolic Game, Game of Connection, Game of Rules and a variety of Activities. 78,6% of the children said that they would like playing in the hospital, which is justified mainly by its ludic function, in the company of other hospitalzed children. There were no significant differences in the choices among the categories of games. The instrument showed that playing can be an appropriated resource to jelp with the adjustment of the hospitalized child, making the treatment a personalized intervention.
Key words: Playing in the hospital, child hospitalization, child cancer.

INTRODUO

A reviso bibliogrfica na rea de cncer infantil constatou que, entre os aspectos mais freqentemente abordados nos trabalhos, encontra-se a experincia de pacientes no manejo de procedimentos mdicos invasivos, considerando-se ser este um importante estressor presente no tratamento do cncer infantil (Bertazzi & Pandini, 1992; Valle & Franoso, 1992;
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Garcia, 1996; Valle, 1997; Costa Jr., 1999 e Santos, 2000, Motta & Enumo, 2002, em nvel nacional, e Van Dongen-Melman & Sanders-Woudstra, 1986; Redd, Jacobsen, Die-Trill, Dermatis, McEvoy & Holland, 1987; Fegley, 1988; Manne, Bakeman, Jacobsen & Redd, 1993; e Chen, Zeltzer, Craske & Katz, 2000, no exterior). Entre estes trabalhos, encontram-se artigos baseados em relatos de experincia, como o de Garcia (1996), ressaltando a

Agradecimento ao CNPq, cuja bolsa permitiu a realizao deste trabalho. Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Centro de Cincias Humanas e Naturais da Universidade Federal do Esprito Santo. Professora Dra. do Departamento de Psicologia Social e do Desenvolvimento, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Centro de Cincias Humanas e Naturais da Universidade Federal do Esprito Santo.

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importncia de intervenes psicossociais que minimizem a ansiedade, o medo e a angstia, tanto das crianas quanto dos familiares e profissionais de sade frente aos procedimentos invasivos. Estudos experimentais, como os de Redd e cols. (1987), Fegley (1988) e Manne e cols. (1993), tambm abordam essa problemtica. Nestes estudos, so experimentadas tcnicas como a distrao e a busca de informaes, para auxiliar a criana no enfrentamento de tais situaes aversivas. O cncer, por ser uma doena crnica, tambm expe a criana e seus familiares a outras situaes estressantes, que se somam possibilidade de internao. De acordo com Eiser (1992), a criana com doena crnica, que necessita de visitas regulares ao hospital, pode encontrar dificuldades e obstculos na sua vida social e familiar, como, por exemplo, a restrio do convvio social, ausncias escolares freqentes e aumento da angstia e tenso familiares. Acrescenta-se a esse quadro a necessidade de se adaptar aos novos horrios, confiar em pessoas at ento desconhecidas, receber injees e outros tipos de medicao, ter que permanecer em um quarto, ser privada de atividades de brincar - situaes estas que no faziam parte da vida da criana e que caracterizam uma hospitalizao. Essas implicaes da hospitalizao descritas so compartilhadas por outros autores, que relatam os prejuzos trazidos por uma hospitalizao prolongada e a necessidade e possibilidade de se desenvolverem trabalhos que promovam a humanizao da instituio hospitalar, como Chiattone (1984); Guimares (1988); Barbosa, Fernandes e Serafim (1991); Zannon (1991); Saggese e Maciel (1996); Mello, Goulart, Ew, Moreira e Sperb (1999) e Ceccim e Fonseca (2000), em nvel nacional, e Siegel (1983) e Mndez, Ortigosa e Pedroche (1996) no exterior. Estudando o desenvolvimento psicolgico da criana, Zannon (1991) discute aspectos da interveno comportamental no ambiente hospitalar em nosso pas, com destaque para a despersonalizao (grifo da autora) dos pacientes, decorrente da cultura hospitalar, que pode ser caracterizada pelo reforamento (recompensa) de comportamentos deprimidos. Dessa forma, parece inevitvel encontrar no hospital crianas com depresso. fundamental, portanto, criar mecanismos para promover um ambiente que no reforce esses comportamentos e ajude a criana a enfrentar as dificuldades da hospitalizao e da doena. Entre as possveis estratgias utilizadas por crianas para enfrentar condies estressantes encontra-se o brincar, recurso utilizado tanto pela

criana como pelos profissionais do hospital para lidarem com as adversidades da hospitalizao. A importncia do brincar na situao hospitalar ganhou relevncia social principalmente a partir do trabalho do mdico Patch Adams (1999), nos Estados Unidos da Amrica, cuja histria pessoal foi popularizada atravs de filme2. Revendo a bibliografia nacional e internacional sobre a introduo do brincar na instituio hospitalar, verifica-se que esta temtica vem ocupando um espao significante no estudo da hospitalizao infantil, trazendo questes relacionadas sua importncia no processo de humanizao hospitalar, tanto no exterior (Sherlock, 1988; Lindquist, 1993; Lindquist, 1996 e Adams, 1998) como no Brasil (Chiattone, 1984; Duarte, Muller, Bruno & Duarte, 1987; Guimares, 1988; Pinheiro & Lopes, 1993; Saggese & Maciel, 1996; Masetti, 1997; Franani, Zilioli, Silva, Sant'Ana & Lima, 1998; Mello & cols., 1999 e Goulart & Morais, 2000). Entre estes trabalhos, verificam-se particularidades no que se refere ao direcionamento que dado ao brincar. No trabalho de Lindquist (1993), por exemplo, o brinquedo utilizado como recurso capaz de proporcionar s crianas atividades estimulantes e divertidas, mas que tragam calma e segurana. O brinquedo tambm pode ser utilizado de forma especfica, por meio do palhao, com a funo de alegrar o ambiente e amenizar as sensaes desagradveis da hospitalizao, humanizando o contexto hospitalar. Masetti (1997) conta a experincia positiva do grupo "Doutores da Alegria" na tarefa de levar o palhao at as crianas hospitalizadas. Seguindo este mesmo caminho, Franani e cols. (1998) relatam as transformaes dirias que a introduo de palhaos por meio da "Companhia do Riso" trouxe ao contexto hospitalar, tornando-o mais descontrado. Em seu trabalho sobre a utilizao do brincar em enfermaria peditrica, Saggese e Maciel (1996) discutem a questo: Brincar - recreao ou instrumento teraputico?, ressaltando que os programas hospitalares que utilizam a recreao visam geralmente ocupao de tempo ocioso. Propem, porm, que a atividade ldica, nesse contexto, seja olhada como instrumento teraputico a servio da interveno mdica. Em outros tipos de interveno psicolgica, a exemplo das tcnicas de Modificao de Comportamento, que utilizam estratgias para reduo
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Pach Adams- O amor contagioso, de Tom Shadyac, Universal Pictures, 1998.

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do estresse induzido pela hospitalizao, possvel identificar componentes ldicos como estmulos para uma adaptao positiva. O ensaio comportamental, por exemplo, consiste na oferta de materiais hospitalares de brinquedo para que a criana possa, ao manipular o brinquedo, expressar seus temores e ansiedades frente aos instrumentos que sero utilizados com ela (Mndez e cols., 1996). Analisando o estudo desses autores espanhis, percebe-se que o carter ldico pode estar presente tambm nas tcnicas de imaginao/distrao, quando a criana solicitada a imaginar e fantasiar uma histria com um heri que ela admire, para que este possa ajud-la a enfrentar com segurana a ansiedade provocada pela situao de hospitalizao. A incluso de brincadeiras, visando ao relaxamento da criana para a administrao de quimioterapia, foi sugerida por Lhr (1998) em seu trabalho sobre a interveno psicolgica em crianas com cncer em tratamento em dois hospitais de Curitiba, PR. Nesse mesmo trabalho, a autora coloca a atividade ldica como uma estratgia cognitivocomportamental, por meio da qual a criana com cncer pode obter um certo controle sobre a situao a ser enfrentada. Fazendo referncia reviso realizada por Ellis e Spanos em 1994, Lhr (1998) afirma: Para realizar tal controle, uma gama de atividades podem ser benficas, dentre elas brincadeiras estruturadas, pintar desenhos, usar das tcnicas de relaxamento, da distrao, da construo de imagens indutoras de relaxamento e hipnose (p.56). Relatos de experincias de interveno tm mostrado tambm que a oportunidade de brincar no hospital tem efeitos positivos (recrear, amenizar o sofrimento hospitalar, favorecer a comunicao e a expresso dos sentimentos das crianas, entre outros) sobre a criana hospitalizada com cncer ou outras doenas (Oliveira & Guimares, 1979; Sherlock, 1988; Lindquist, 1993; Saggese & Maciel, 1996; Adams, 1998; Franani e cols., 1998; Mello e cols., 1999). Diante desses dados sobre os aspectos positivos trazidos pelo brincar em situao de hospitalizao, possvel pensar ou questionar sobre a possibilidade de o brincar se constituir em uma estratgia adequada para o enfrentamento da hospitalizao. Considerando-se a constatao de Antoniazzi; DellAglio e Bandeira (1998) sobre a necessidade de mais pesquisas sobre as estratgias de enfrentamento no Brasil, decidiu-se realizar uma pesquisa abordando de forma sistemtica essas duas temticas: as estratgias de enfrentamento da hospitalizao e o brincar no contexto hospitalar. Procurou-se, assim,

relacionar esses dois fatores relevantes e atuais para a promoo do bem-estar e da qualidade de vida de crianas com cncer, fazendo uma interao entre pesquisa bsica e pesquisa aplicada, de forma a gerar resultados "(...) significativos do ponto de vista de sua efetiva utilizao no que diz respeito ao planejamento, implementao e avaliao de intervenes nos diferentes domnios da Psicologia da Sade", como proposto por Fvero (1992, p. 26). Parte da pesquisa em questo encontra-se descrita neste artigo, cujos objetivos gerais so: a) identificar e avaliar, a partir do relato da prpria criana, a importncia dada por ela ao brincar como estratgia de enfrentamento; e b) caracterizar atividades ldicas (brincar) possveis na situao hospitalar.

MTODO Participantes

Participaram desta pesquisa 28 crianas (9 meninas e 19 meninos), com idade entre 6 e 12 anos (mdia de 9 anos), em tratamento no Servio de OncoHematologia de um hospital infantil pblico, em Vitria/ES. A Unidade de Onco-Hematologia desse hospital considerada referncia no ES para o tratamento das doenas neoplsicas e hematolgicas infantis, atendendo crianas, em sua maioria, provenientes de famlias carentes e naturais de todo o Estado, e tambm do Sul da Bahia e do Leste de Minas Gerais, (Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria, 1999). A escolaridade das crianas variou da pr-escola at a 6a. srie do Ensino Fundamental, com uma concentrao maior de crianas na 2a srie (32,1%). Em termos clnicos, 71,4% das crianas eram portadoras de leucemia, estando em fase de manuteno (64,3%), sem recidiva (85,7%).
Critrios para seleo da amostra

A escolha dos pacientes do Servio de Oncologia como participantes desta pesquisa deveu-se ao fato de o tempo de internao hospitalar e o tratamento ambulatorial serem mais prolongados, colocando a criana em situao de risco para o seu desenvolvimento. A deciso pela faixa etria de 6 a 12 anos, por sua vez, atendia necessidade da pesquisa de que a criana tivesse compreenso e linguagem suficientemente desenvolvidas para participar das entrevistas e da aplicao do instrumento de avaliao. Considerando-se que, em mdia, ocorrem 10 novos registros/ms, estimou-se inicialmente a

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necessidade de dois meses para a coleta de dados, o que no ocorreu, pois foram necessrios trs meses (junho a agosto/2000), porque em alguns casos no coincidia a presena da criana com a disponibilidade de espao para a realizao da entrevista.
Material

Procedimento

Para a coleta de dados, foram utilizados como instrumentos: 1. ficha para registro de dados obtidos em pronturios mdicos e fichas de dados sociais; 2. roteiro de entrevista sobre o Servio de Oncologia; 3. roteiro de entrevista com 5 perguntas abertas a serem feitas para a criana, sobre: a) suas estratgias de enfrentamento da hospitalizao (pensamentos, sentimentos e atitudes), b) o que gostaria de fazer no hospital; e c) o brincar (definio do brincar, preferncia sobre o qu e com quem brincar no hospital); e 4. um instrumento especialmente elaborado para a avaliao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao e para caracterizao do brincar no hospital, a partir dos relatos das crianas, denominado AEH - Avaliao das Estratgias de Enfrentamento da Hospitalizao. Este instrumento constitudo por dois conjuntos: AEH Conjunto A: Enfrentamento da Hospitalizao, com 20 pranchas com desenhos de estratgias de enfrentamento da hospitalizao, incluindo o brincar (Prancha A1); e AEH - Conjunto B: Brincar no Hospital. Este ltimo conjunto ser descrito a seguir com maior detalhe, por ter permitido a coleta dos dados relatados neste artigo. O AEH - Conjunto B: Brincar no Hospital - constitudo de um caderno de desenho espiral com 24 tipos de brincadeiras desenhadas em preto e branco. Este Conjunto B permite investigar, de modo mais especfico, a importncia atribuda ao brincar pela criana no seu processo de enfrentamento da hospitalizao. Foi utilizada a classificao por grupo de brinquedos, proposta pelo Sistema Esar (Garon, 1996), com o acrscimo de uma categoria com atividades recreativas diversas (AD), que no puderam ser classificadas por esse sistema. Assim, o AEH - Conjunto B: Brincar no Hospital - contempla os seguintes tipos de brincadeiras: (E) jogos de exerccio (jogar bola e tocar instrumentos); (S) jogos simblicos (fantoches, palhao, desenhar e mdico); (A) jogos de acoplagem (montagem, modelagem, recorte/colagem e quebra-cabea); (R) jogos de regras (baralho, minigame, domin, bingo e dama); e (AD) atividades recreativas diversas (assistir TV, ler gibi, ouvir histrias, vrios brinquedos e cantar e danar).

A pesquisa foi executada em 4 etapas: 1. identificao dos participantes a partir do cadastro de pacientes; 2. coleta de informaes gerais para caracterizao das crianas, a partir de pronturios mdicos e de fichas sociais e do Servio de Oncologia, por meio de entrevista com uma assistente social; 3. elaborao do instrumento de avaliao das estratgias de enfrentamento (AEH); e 4. aplicao do instrumento para a investigao das estratgias de enfrentamento da hospitalizao da criana com cncer, que inclua o roteiro de entrevista com 5 perguntas para a criana, cujas respostas foram gravadas, iniciando-se com uma pergunta aberta: O que voc tem feito, pensado ou sentido durante o tempo que voc fica no hospital?. Para a aplicao das pranchas do AEH - Conjunto B: Brincar no Hospital assim como foi feito no AEH - Conjunto A, foram oferecidos criana 5 pequenos crculos de velcro, de tamanho e cores iguais, que deveriam ser fixados no crculo preso ao caderno de respostas, segundo sua avaliao: a criana deveria fixar 1 crculo quando considerasse que gostaria de brincar com o que estava desenhado na prancha apenas s vezes; 2 crculos, no caso de quase sempre; 3 crculos, no caso de sempre; e 0 (nenhum) crculo para o caso de no ter vontade de brincar nunca com o que estava na figura, durante a sua hospitalizao. Aps a escolha de cada prancha, a criana deveria justificar sua resposta, sendo esses relatos gravados.

RESULTADOS

Inicialmente, convm relatar que, por meio da prancha A1 (Brincar) do AEH - Conjunto A: Enfrentamento da hospitalizao (aplicado previamente ao AEH - Conjunto B: Brincar no hospital), verificou-se que o brincar fazia parte do repertrio de estratgias de enfrentamento da hospitalizao da maioria das crianas (92,9%). Esses dados foram estudados, ento, de modo mais detalhado, por meio de entrevista e com a aplicao do AEH - Conjunto B: Brincar no hospital, cujos dados sero agora apresentados em duas partes: 1. dados obtidos pelo roteiro de entrevista; e 2. dados obtidos com a aplicao das pranchas do AEH - Conjunto B.
Dados obtidos pelo Roteiro de Entrevista

As respostas pergunta inicial sobre o que tem feito, pensado e sentido durante a hospitalizao mostraram que a atividade de brincar foi a mais citada

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(38,6%) pelas crianas, sendo seguida por descries da rotina da hospitalizao (21%). Da mesma forma, diante da pergunta: O que voc gostaria de fazer no hospital, novamente, o brincar foi citado pela maioria das crianas (78,6%). Ao investigar como as crianas desta pesquisa definiam o brincar, verificou-se que 67,8% das crianas o fizeram a partir de sua funo ldica, considerando as conseqncias de divertimento, alegria e prazer: (...) eu acho que brincar, assim, uma coisa divertida. A gente brincar para se distrair, para se alegrar, quando est mais triste, mais para baixo. Eu acho que brincar isso (F, 12 anos). Foi freqente entre as crianas (25%) definir o brincar de forma descritiva, relatando as brincadeiras e brinquedos utilizados para brincar. Em relao ao parceiro de brincadeiras desejado, a maioria das crianas relatou que gostaria de brincar com as prprias crianas que freqentavam o hospital, justificando sua escolha pelo fato de serem do mesmo tamanho.
Dados obtidos pelo AEH - Conjunto B: Brincar no hospital

O processamento das respostas das crianas s pranchas do AEH - Conjunto B: Brincar no hospital seguiu o seguinte esquema: 1. foram classificadas inicialmente em: afirmativas e negativas; 2. as escolhas foram, ento, classificadas segundo o tipo de brincadeira de acordo com o sistema de categorias j descrito; 3. foi criado um conjunto de categorias para classificar as justificativas dadas pelas crianas para as escolhas feitas, conjunto este descrito a seguir: 1. Respostas explicativas: quando a criana procurava se justificar por meio de exemplos ou experincias vividas com a brincadeira representada nos desenhos; a partir desta categoria, foram elaboradas algumas subcategorias relacionadas ao: a) ambiente hospitalar: experincias vividas no hospital e caractersticas do ambiente hospitalar; b) contexto da brincadeira: caractersticas particulares ao contexto da brincadeira (brinquedos, aes, exemplos de brincadeiras); c) contexto familiar: a criana recorda suas experincias com a brincadeira; d) caractersticas da criana: caractersticas pessoais, crenas, valores e regras da criana; e) aspectos afetivos e emocionais: a criana justifica a escolha ou a recusa da brincadeira, relatando sentimentos e sensaes positivos e/ou negativos; f) conseqncias especficas: a criana relata conseqncias positivas e/ou negativas especficas de determinada prancha para justificar seja a escolha seja a recusa; 2. Respostas

valorativas: geralmente caracterizadas por: bom/ ruim; eu gosto/eu no gosto; legal/ chato. Verificou-se que as brincadeiras propostas nas pranchas do AEH - Conjunto B: Brincar no hospital foram bem escolhidas pelas crianas estudadas, destacando-se a freqncia de respostas sempre, que atinge mais de 50% das escolhas. Quando se agrupam as respostas s vezes, quase sempre e sempre constituindo um grupo de respostas sim - obtm-se 79,6% de respostas afirmativas s pranchas do AEH Conjunto B: Brincar no hospital. Esses dados parecem indicar que o brincar, de um modo geral, est presente nas pretenses da criana quando est hospitalizada. Ela quer brincar e parece no selecionar muito o tipo de brincadeira que gostaria de fazer. Isso pode acontecer seja por uma privao, em que o acesso ao brinquedo pode ser mais difcil por restries socioeconmicas, seja pela privao comumente imposta no ambiente hospitalar em relao ao brincar. Ento, quando permitido escolher, mesmo que no papel, o que gostaria de brincar, parece que h uma preocupao em no desperdiar possibilidades. Os resultados observados indicaram tambm que as pranchas sobre as atividades de recortar e colar (prancha B22) e cantar e danar (prancha B23) foram as nicas em que a resposta no sobressaiu, mesmo que discretamente. Buscando conhecer as razes que levaram as crianas a recusar a atividade de recorte e colagem, verificou-se que conseqncias negativas so relatadas pela maioria das crianas: "(...) no tem graa, no. (Q)3 A gente fica cortando no papel, colando... agarra cola na mo da gente... suja" (sexo masculino - M, 11 anos); da mesma forma, outros destacaram a possibilidade de se sujar e at mesmo de se machucar como conseqncia negativa desta atividade. Por outro lado, as crianas que a escolheram no explicaram os motivos, ou seja, a criana escolhe brincar porque legal, bom, ou porque gosta. Caractersticas das crianas, como ter vergonha, esto entre as justificativas para no cantar e danar. Este sentimento tambm foi indicado como uma conseqncia negativa, ligada a aspectos afetivos ou emocionais da atividade de cantar: "Eu fico com vergonha" (M, 6 anos). Outras pranchas chamaram a ateno pelo ndice de recusa inferior a 10% das respostas. Foi o caso da prancha A4- Assistir TV e da prancha A19- Bingo.
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A letra Q entre parnteses e no meio das respostas dadas pelas crianas indica a presena de uma questo ou interveno da pesquisadora.

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Segundo dados obtidos por observao informal e do relato da assistente social, essas duas atividades parecem ser comuns no cotidiano dessas crianas. Analisando as razes que as levam a querer ver televiso enquanto esto no hospital, verifica-se que aspectos afetivos ou emocionais conseqentes da atividade so usados para justificar a escolha da maioria. Entre esses aspectos afetivos ou emocionais, destacam-se os relatos em que a atividade de assistir TV escolhida por sua funo de distrao, diverso e bem-estar: (...) bom voc passar o tempo, voc se distrai, tem coisas interessantes que passam (...)" (M, 12 anos). Analisando os motivos que levam as crianas a escolherem com certa freqncia a prancha A19Bingo, chama a ateno a concentrao da maioria das justificativas nas conseqncias positivas de se jogar bingo. O bingo escolhido, principalmente, pelas chances que se tem de ganhar algum prmio: (...) a gente fica querendo ganhar, a gente fica naquela ansiedade, querendo ganhar, porque ali, a gente 't ganhando um prmio (sexo feminino - F, 12 anos). Assim, a motivao para participar do bingo, ganhar um prmio, parece ser acompanhada por sensaes e emoes positivas, que contriburam para a escolha da prancha. Analisando, agora, as escolhas das crianas por tipos de brincadeiras, verificou-se que, em relao aos jogos de exerccio (E), tocar instrumentos (B1385,7%) foi o mais escolhido, com justificativas relacionadas a ser divertido e facilitar a aprendizagem. As escolhas e rejeies para jogar bola (B3- 71,4%) no foram justificadas de modo detalhado; sintetizadas em relatos como: "Eu acho legal esse tipo de brincadeira" (M, 8 anos); ou seja, deseja-se jogar bola porque bom, legal, porque se gosta, sem especificar as sensaes e/ou utilidades que a brincadeira tem ou proporciona. Entre os jogos simblicos (S), desenhar (B989,2%) e brincar com palhao (B8- 78,6%) foram as brincadeiras mais escolhidas. O contexto da brincadeira justificou as respostas afirmativas nas pranchas B8- Palhao, B9- Desenhar, B12- Mdico e B16- Fantoches. Provavelmente, os materiais (objetos coloridos e atraentes) e as possibilidades de uso influenciaram as crianas a escolher tais atividades no hospital. Brincar com palhao (prancha B8) foi a prancha relacionada a jogos simblicos que obteve o segundo maior nmero de respostas afirmativas. Como esta atividade muito enfatizada nos hospitais (inclusive nesse), havia uma expectativa especial em relao ao que a criana pensa sobre o assunto. Analisando as

justificativas, verifica-se que as crianas que escolhem brincar com palhao, o fazem devido tanto a fatores relacionados ao contexto da brincadeira quanto a aspectos afetivos ou emocionais. Entre os aspectos do contexto da brincadeira, destacam-se relatos referentes vestimenta, aparncia fsica e s atitudes do palhao, que, por si ss, atraem algumas crianas: "(...) legal brincar com o palhao. (Q) Ele, fazendo suas careta, rindo... com essa roupa, com o sapato grande" (M, 8 anos). Entre os aspectos afetivos ou emocionais relacionados escolha desse tipo de atividade, destacam-se as sensaes de alegria e felicidade, as gargalhadas, os sorrisos e a diverso proporcionados pela interao com o palhao: "(...) a alegria da criana. Criana fica com aquele sorriso no rosto, a, eu gosto" (F, 9 anos). As crianas que no escolheram esse tipo de atividade deram justificativas relacionadas ao contexto da brincadeira. Viu-se que, enquanto para umas crianas a caracterizao do palhao suficiente para despertar o interesse em brincar com ele, para outras, acontece o contrrio: "(...) Eu acho ele muito besta. (Q) Aquela cara pintada" (M, 11 anos); respostas estas dadas por crianas que tinham no mnimo 10 anos. Considerando-se, agora, os resultados obtidos nas pranchas representativas de jogos de acoplagem ou de construo (A), verificou-se que, com exceo da prancha B22- Recorte e colagem, as brincadeiras foram bem escolhidas: montagem (B4- 89,2%), modelagem (B20- 85,7%) e quebra-cabea (B2485,7%). As escolhas desses jogos foram justificadas pelo contexto da brincadeira (o que pode ser montado ou modelado na atividade). De modo geral, os jogos de regras (R) foram bem escolhidos, principalmente pelo contexto da brincadeira caracterizado por aes e pelo clima de competio tpicos de jogos dessa natureza: "(...) fica querendo ganhar dos outros" (F, 12 anos). Esse contexto parece ser acompanhado de sensaes de prazer e alegria: "(...) voc se distrai com as cartas (...) voc acaba se divertindo mais em ganhar o jogo (...)" (M, 12 anos). Alm dessas justificativas baseadas em aspectos afetivos e emocionais, foram citadas outras, relacionadas a experincias vividas no ambiente hospitalar, no contexto familiar, alm de caractersticas das crianas e conseqncias especficas das brincadeiras. Por fim, no subconjunto representativo de brincadeiras alternativas, inseridas na categoria Atividades Recreativas Diversas (AD), o contexto da brincadeira mostrou-se relevante, principalmente para as escolhas das atividades de ouvir histrias (B1089,3%) e brincar com brinquedos variados (B17-

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75%). Lendo revistinha, divertindo-se e aprendendo mais" (M, 12 anos), foram as justificativas mais relatadas pelas crianas na prancha B5- Ler gibi (89,3%), juntamente com seus aspectos afetivos e emocionais (divertir, distrair e sentir-se feliz), e, por fim, cantar e danar (B23- 53,6%) tiveram suas poucas respostas afirmativas sem justificativas detalhadas.

DISCUSSO

O presente relato faz parte de uma pesquisa mais ampla, em que o propsito foi identificar e avaliar a importncia dada ao brincar pela criana com cncer, como estratgia de enfrentamento da hospitalizao, elaborando um instrumento com desenhos para a avaliao de suas estratgias de enfrentamento, com nfase nas possibilidades do brincar no contexto hospitalar. Foi possvel, assim, caracterizar atividades ldicas possveis no hospital, tema especfico do presente artigo. Procurou-se conhecer esse tema por meio do relato da prpria criana, uma vez que h pesquisas mostrando divergncias entre a autoavaliao infantil e as percepes de familiares e da equipe mdica que cuida da criana (Assumpo, Kuczynski, Sprovieri & Aranha, 2000). Em termos metodolgicos, pode-se considerar que a proposio de pranchas com desenhos ampliou as possibilidades de expresso dos sentimentos, comportamentos e pensamentos das crianas com cncer sobre a hospitalizao. Essa ampliao pode ser constatada frente diferena de contedos obtidos por meio das questes abertas e das questes intermediadas pelas pranchas. Estas ltimas serviram como potenciais facilitadores para a identificao e compreenso da importncia do brincar para a criana com cncer hospitalizada, podendo assim fornecer subsdios para intervenes psicolgicas e aes institucionais consistentes. Considerando-se a possvel contribuio desta pesquisa para as aes institucionais voltadas promoo de uma qualidade de vida adequada no ambiente hospitalar, o material proposto pode indicar alguns caminhos quando a criana relata no fazer uso de estratgias positivas - como, por exemplo, brincar pela falta de recursos materiais e humanos fornecidos pelo hospital (Motta & Enumo, 2002). Neste caso, intervenes no ambiente hospitalar com vistas promoo do desenvolvimento psicolgico da criana hospitalizada tm sido investigadas e, segundo estudo feito por Zannon (1991) sobre a interveno comportamental no ambiente hospitalar, existe uma perspectiva que busca melhorias na qualidade da experincia hospitalar de crianas, a partir da obteno

de resultados referentes (...) oferta de experincias naturais, cotidianas, de interao organismo-ambiente, com ampliao e compensao de oportunidades, dados o estado de fragilidade bio-psico-social, a histria e o momento de restries organsmicas e situacionais experimentadas pela criana hospitalizada (Zannon, 1991, p.131). Diante disso, a proposta de um instrumento como o AEH - Conjunto B: Brincar no Hospital, se aproxima dessas intervenes, ao menos em relao s experincias ldicas, no sentido de propor atividades recreativas mais familiares ao cotidiano e interesse da criana. O material proposto no apenas uma escala que mede valores numricos do comportamento, uma vez que usa o inqurito para aprofundar as respostas. Este um diferencial, juntamente com o estmulo do desenho para as perguntas a serem feitas para a criana, e tambm a forma de registro oferecida, que se assemelha a um jogo. Este carter ldico do material se mostrou capaz de envolver e motivar a participao da criana na entrevista. Analisando os estressores tpicos da hospitalizao e aqueles especficos do tratamento de cncer e que so associados ao hospital, destaca-se a exposio aos procedimentos mdicos invasivos (Van Dongen-Melman & Sanders-Woudstra, 1986; Fegley, 1988; Bertazzi & Pandini, 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen & Redd, 1993; Costa Jr., 1999; Santos, 2000; Chen e cols, 2000; Motta & Enumo, 2002). Diante disso, discute-se a importncia do investimento em tcnicas que visem a alterar estratgias de enfrentamento negativas ou ento a associ-las a outras mais positivas. Caberia aqui a sugesto do uso de estratgias positivas, como o brincar, para o enfrentamento do estresse em face dos procedimentos invasivos. Retoma-se aqui a discusso j colocada anteriormente em relao ao brincar como instrumento de recreao e o brincar como recurso teraputico (Sagesse & Maciel, 1996). Em ambos os casos, ele pode caracterizar-se como estratgia de enfrentamento adequada. Do ponto de vista da criana, o interesse e o uso da brincadeira devem-se principalmente ao efeito imediato que tm ao se divertir e se entreter. E a criana faz uso dele quando e porque o hospital fornece recursos para tanto. Ao brincar no hospital, a criana altera o ambiente em que se encontra, aproximando-o de sua realidade cotidiana, o que pode ter um efeito bastante positivo em relao a sua hospitalizao. Com isso, a prpria atividade recreativa, livre e desinteressada, tem um efeito

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Motta & Enumo

teraputico, quando se considera teraputico tudo aquilo que auxilie na promoo do bem-estar da criana. Por outro lado, o brincar pode ter uma aplicao que prefervel chamar de tcnica no lugar de teraputica. Esta aplicao refere-se principalmente ao seu uso junto criana hospitalizada, como, por exemplo, para ajud-la na compreenso e na adaptao mais adequada ao procedimento mdico invasivo (Garcia, 1996) e como recurso para a tcnica de imaginao/distrao, utilizada para a adaptao de crianas hospitalizao (Mndez e cols., 1996), entre outros j citados. Essas duas possibilidades do brincar discutidas anteriormente remetem a uma questo de fundamental importncia, quando se analisam as estratgias de enfrentamento mais adequadas para auxiliar a criana na sua relao com o contexto hospitalar. A criana tem em seu repertrio comportamental formas de enfrentar situaes adversas particulares e, no caso da hospitalizao, estas parecem atuar no sentido da promoo de um ambiente mais familiar e menos ameaador. Nesse sentido, uma interveno que vise a inserir estratgias de enfrentamento mais eficazes deve levar em conta o que j existe em seu repertrio, no sentido de estender e tornar significativa ou eficaz a sua aplicao. As questes discutidas anteriormente, assim como dados especficos sobre o brincar no contexto hospitalar, mostraram que, para as crianas hospitalizadas com cncer, brincar considerado uma estratgia positiva para o enfrentamento da hospitalizao. Essas crianas j brincam enquanto esto hospitalizadas, e o fato de desejarem continuar brincando demonstra os efeitos positivos que este comportamento traz. Brincando, ela reproduz, no espao hospitalar, experincias cotidianas; e a prpria preferncia por brincar com crianas, identificada neste trabalho, a aproxima ainda mais do seu contexto familiar ou cotidiano. Esta preferncia no descarta a importncia do adulto, pois um recreador ou um familiar podem facilitar a aproximao das crianas. Ao escolherem aquilo com o que gostariam de brincar no hospital, as crianas identificaram razes especficas para suas respostas. Contudo, de modo geral, no apresentam muitas restries aos tipos de brincadeira, mostrando que o importante brincar. Somente evidenciaram certa preocupao quanto ao fato de que determinada brincadeira, ao ser proposta muito freqentemente, pode acabar enjoando. Denotase a um cuidado em no tornar a brincadeira uma atividade mecnica no hospital. Para tanto, esforos

deveriam ser empenhados por parte da instituio, no sentido de organizar atividades recreativas que subsidiem o uso do brincar como uma estratgia de enfrentamento positiva. Entretanto, no parece haver aes institucionais estruturadas para este fim. De certa forma, ainda prevalece nas instituies um investimento macio em aes voltadas para o tratamento medicamentoso. Sua atuao para alm desse investimento caracteriza-se somente pelo estabelecimento de parcerias com instituies nogovernamentais, que buscam atender a aspectos relacionados adaptao psicossocial ao tratamento, utilizando a recreao. Esta parceria tem se mostrado benfica, especialmente no caso do hospital em estudo. Como relatado anteriormente, algumas brincadeiras so escolhidas por razes bastante especficas da prpria brincadeira. No cabe aqui discuti-las uma a uma, porquanto isso estenderia o estudo a outras perspectivas. No entanto, uma brincadeira escolhida pela maioria das crianas hospitalizadas com cncer merece ser debatida. o caso da atividade recreativa com o palhao no hospital. Os relatos de experincia sobre a presena do palhao no hospital tm mostrado o efeito positivo que este tipo de atividade exerce sobre o bem-estar da criana hospitalizada, desencadeando sorrisos e alegria (Masetti, 1997 e Franani e cols., 1998). De modo geral, as crianas respondem de maneira positiva s estimulaes do palhao. Nesta pesquisa, a maioria delas pde confirmar esta afirmao. Por outro lado, relatos de algumas crianas levantam questes sobre a interveno do palhao no ambiente hospitalar, no sentido de que existem variveis, como a idade e a experincia anterior com palhaos, que podem influenciar a responsividade da criana a essa atividade. Essa discusso no implica no questionamento da eficcia e das contribuies que esse tipo de servio, quando bem estruturado e supervisionado, tem trazido para o bem-estar da criana hospitalizada; apenas alerta para que tais atividades sejam orientadas no sentido de respeitar a autonomia que a criana, mesmo hospitalizada, tem para escolher quando e com o qu brincar, respeitando-se o tempo que ela tem para sentir-se familiarizada e confiante para interagir com o palhao. De modo geral, os dados mostraram que brincar constitui-se de fato em um recurso vivel e adequado para o enfrentamento da hospitalizao e pode ser mais utilizado quando a criana encontra apoio nas aes institucionais que viabilizam e disponibilizam recursos humanos e materiais para este fim.

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Recebido em 23/05/2003 Aceito em 18/02/2004

Endereo para correspondncia:

Alessandra Brunoro Motta, Rua Vicente de Oliveira, 13, Mata da Praia, CEP 29066-260, Vitria-ES. E-mail: abmotta.vix@zaz.com.br

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