POLICIA NACIONAL DEL PERU

DECIMA DIRECCIN TERRITORIAL DE POLICIA

DIVISION ANTIDROGAS REGIN POLICIAL CUSCO
-0
DEPENDENCIA POLICIAL____________________________________________________________
LUGAR DILIGENCIA_________________________________________________________________
FECHA Y HORA DE INICIO DILIGENCIA________________________________________________

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL N____

A. DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL
Grado:________________Nombre y apellidos:__________________________________________________
Dependencia_____________________________________________________CIP_____________________
Situacin________________________________________________________________________________
B. DATOS DEL FISCAL
Fiscala: _______________Nombres y Apellidos:________________________________________________
Participo:
Tomo conocimiento:
Providencias dejadas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
C. DATOS DEL INTERVENIDO(S)
1. Nombres y apellidos____________________________________________________________Identificado
con_______________N_________________________ natural de______________________________de
ocupacin_____________________hijo de_____________________y___________________Domiciliado
en___________________________________________________________________________________
en calidad_____________________________________________________________________________
2. Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
3. Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
D. DATOS DEL AGRAVIADO(S) Y/O TESTIGO(S)
Nombres y apellidos___________________________________________________________Identificado
con__________N__________________ natural de__________________________________________de
ocupacin____________________hijo
de___________________________y______________________,
Domiciliado
en_____________________________________________________________________en
calidad _______________________________________________________________________________
E. DATOS GENERALES DE LA INTERVENCION
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
F. ACTAS FORMULADAS ADJUNTAS AL PRESENTE.
1. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
G. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS
Conjuntamente con el detenido se hace entrega de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a
saber:
Efectos Personales
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Evidencias incautadas
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FECHA Y HORA DE TRMINO DE LA DILIGENCIA____________________________________________

POLICIA NACIONAL DEL PERU

DECIMA DIRECCIN TERRITORIAL DE POLICIA

DIVISION ANTIDROGAS REGIN POLICIAL CUSCO

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DE DETENIDO

En la ciudad del Cusco, siendo las ______________.horas del da_________de________del 2010 Presente en
_____________________________________________________________,
Ante
el
instructor
la
persona
de____________________________________________________________, natural de ___________________________ de estado
civil_________________ de ocupacin___________________ identificado con_________________N ________________________.con
domicili_____________________________________________________________________________________________________ y
en cumplimiento a lo establecido en el Artculo 139 numeral 14, 15 y 16 de la Constitucin Poltica del Estado, y el Manual de DD. HH.
Aplicados a la Funcin Policial), y en presencia del Representante del Ministerio Pblico se procede a poner en conocimiento de la
persona en mencin que ha sido DETENIDO bajo los cargos de presunta implicancia al delito de trfico ilcito de drogas, conforme a los
hechos que se detallan:
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Asimismo, por intermedio de la presente se le hace de conocimiento a la persona DETENIDA, que le asisten los siguientes derechos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detencin, a que se le exprese la causa o motivo de dicha medida,
entregndole la orden de detencin girada en su contra, cuando corresponda.
Designar a la persona o institucin a la que debe comunicarse su detencin y que dicha comunicacin se haga en forma inmediata.
Ser asistido desde los actos iniciales de investigacin por un abogado defensor de su eleccin o de oficio.
Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su abogado defensor est presente en su declaracin y en todas las diligencias
en que se requiere su presencia.
Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser sometido a tcnicas o mtodos
que induzcan o alteren su libre voluntad o sufrir una restriccin no autorizada ni permitida por ley.
Ser examinado por un medico legista o en su defecto por otro profesional de salud, cuando su estado de salud as lo requiera.
SOLO DETENIDOS EXTRANJEROS: Tomar contacto en forma telefnica con el consulado de su pas (Articulo 36 N 1 y 2 de la
Convencin de Viena)

EN USO DE LOS DERECHOS MENCIONADOS AL DETENIDO MANIFIESTA SU DESEO DE COMUNICAR SU DETENCION A :

Nombre y Apellido__________________________________________________________Grado de parentesco____________________
Telfono___________________Direccin_____________________________________________________________________________
Solicito ser asistido por un intrprete en el idioma_______________________________________________________________________
Solicito se comunique a su Abogado Defensor_________________________________________________________________________
Solicito se designe Abogado de Oficio

SI

NO

Solicito ser examinado por un medico

SI

NO

Lugar/Ao/Da y Hora_____________________________________________________________________________________________

Firma:__________________________________ Huella

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta deja constancia de haber recibido buen trato fsico y psicolgico, por parte del personal que
realizo el procedimiento de captura y durante su detencin ha sido tratado con dignidad y respeto.

Firma:__________________________________ Huella
EL INSTRUCTOR

POLICIA NACIONAL DEL PERU

DECIMA DIRECCIN TERRITORIAL DE POLICIA

DIVISION ANTIDROGAS REGIN POLICIAL CUSCO

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

POLICA NACIONAL DEL PER
DEPENDENCIA POLICIAL_________________________________________
NMERO DE ACTA ______________________________________________
A.

ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA
Fecha_____________________________Hora____________________

B.

LUGAR EN QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD

__________________________________________________________

C.

IDENTIDAD DEL POLICA QUE INTERVIENE

Grado_________________Apellidos_____________________________
Nombre(s)_________________________________________________
Dependencia a la cual se encuentra asignado_____________________
__________________________________________________________

D.

MOTIVO DE LA INTERVENCIN
Prevencin

E.

Investigacin

ASPECTOS QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

Identificacin

Registro de Vestimenta

Registro de Equipaje

Registro de Vehiculo
F.

DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

Identificacin

G.

Huellas

Requisitorias

DATOS DE CONCLUSIN DE LA DILIGENCIA

Fecha_____________________________Hora____________________
Resultados
______________________________________________________________________
______________________________________________

Firmas (s)________________________________________Huella__________

POLICIA NACIONAL DEL PERU

DECIMA DIRECCIN TERRITORIAL DE POLICIA

DIVISION ANTIDROGAS REGIN POLICIAL CUSCO

ACTA DE IDENTIFICACIN DEL IMPUTADO

Unidad Policial
Sub Unidad Policial
Funcionario Policial
Apellidos
Nombres
CIP

:
:
:
:
:
:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

I.- DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos:
Nombre (s)___________________________________________________________________________________________
Apellido paterno__________________________________Apellido materno_______________________________________
Sobrenombre o apodo__________________________________________________________________________________
Edad______________________F/Nacimiento: _______/________/_________
Lugar de Nacimiento: Pas_______________ Departamento._______________
Provincia_______________Ciudad______________Distrito________________
Sexo: M

Documento de identidad: DNI LM. Pasaporte Partida nacimiento

Carn de extranjera otros N___________________________Nacionalidad_______________________________________
Estado Civil: Casado Divorciado Conviviente Soltero Separado
Otros _______________________________________________________________________________________________
Direccin domiciliaria___________________________________________________________________________________
Direccin procesal_____________________________________________________________________________________
Telfono de contacto___________________________________________________________________________________
Correo electrnico_____________________________________________________________________________________
Grado de instruccin_________________________________________Profesin___________________________________
Ocupacin:________________________________Direccin centro de trabajo:_____________________________________
_____________________________________Telfono________________________________________________________
Caractersticas fsicas:________________________________________________________________________________
Talla__________________contextura___________________peso______________
Seas particulares: ____________________________________________________________________________________
Cicatrices y tatuajes (descripcin y ubicacin)________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Relacin con el denunciante No S Especifique______________________________________________________________
Relacin con el agraviado No S Especifique________________________________________________________________
Nombre del cnyuge o conviviente__________________________________________________________________
Nombre y apellidos del padre_____________________________________________________________________________
Nombre y apellidos de la madre___________________________________________________________________________
EN CASO DE DETENCIN CONSIGNAR EL MOTIVO:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

IMPRESIONES DACTILARES
MANO DERECHA

Anular
Medio

Medio
ndice

ndice

Anular
Pulgar

Pulgar

Meique

Meique

MANO IZQUIERDA

FRMULA DACTILOSCPICA

POLICIA NACIONAL DEL PERU

DECIMA DIRECCIN TERRITORIAL DE POLICIA

DIVISION ANTIDROGAS REGIN POLICIAL CUSCO

Lugar \ Ao \ Mes \ Da \ Hora: ______________________________________

Firma : _________________________________________
INSTRUCTOR
ROTULO Y FORMULARIO NICO DE CADENA DE CUSTODIA
(Acompaa a la evidencia en todo momento)
DELITO:___________________________________________________________________________________
__________
Fecha :________/________/____________HORA:______________________Direccin Escena del Delito:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
____________________
Lugar
exacto
del
levantamiento
u
obtencin:
..
__________________________________________________________________________________________
___________
Descripcin
de
la
especie
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________LEVANTADA
POR:
Nombres
y
Apellidos:
_______________________________________________________________________________
CIP:___________________DNI:_____________________Unidad:
____________________________________________
Cargo:__________________________________________Firma:
..
Observaciones:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________
(Doblar en caso sea necesario)

CADENA DE CUSTODIA
FECHA
HORA

UNIDAD/INST

GRADO

NOMBRE

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

APELLIDOS

CIP/DNI

FIRMA

ENTREGA:
RECIBE:
MOTIVO:

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA
UNIDAD/INST
GRADO
NOMBRE
APELLIDOS
CIP/DNI
FIRMA
ENTREGA:
HORA
RECIBE:
MOTIVO:

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA
UNIDAD/INST
GRADO
NOMBRE
APELLIDOS
CIP/DNI
FIRMA
ENTREGA:
HORA
RECIBE:
MOTIVO:

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
FECHA
UNIDAD/INST
GRADO
NOMBRE
APELLIDOS
CIP/DNI
FIRMA
ENTREGA:
HORA
RECIBE:
MOTIVO:

CUSTODIA

TRASLADO

PERITAJE

OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

ORDEN DE DETENCIN
SEOR:

............................................................................( ), natural del Distrito de .............

Provincia ........................................................... Departamento .................., estado
Civil
.........................,
ocupacin
..........................identificado
con
DNI
Nro. ................................... grado de instruccin ............................................con
domicilio actual en.......................................................................................... del
Distrito
de
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE SE LE HACE DE CONOCIMIENTO QUE SE ENCUENTRA

DETENIDO EN ESTA UNIDAD ESPECIALIZADA, ANTIDROGAS DIVANDRO PNP CUSCO DESDE
EL ..DEDEl 2012, POR ENCONTRARSE SUJETO A INVESTIGACION
PRESUNTAMENTE IMPLICADA EN EL DELITO CONTRA LA SALUD PBLICA-TRFICO ILCITO
DE DROGAS; SIGNIFICNDOLE QUE LE ASISTEN LOS SIGUIENTES DERECHOS:
A QUE SE PRESUMA SU INOCENCIA EN TANTO NO HAYA SIDO DECLARADO
JUDICIALMENTE SU RESPONSABILIDAD.
A QUE NO SE EMPLEE EN SU CONTRA MEDIOS COACTIVOS, INTIMIDATORIOS O
CONTRARIOS A SU DIGNIDAD NO AUTORIZADA NI PERMITIDAPOR LA LEY.
A ABTENERSE DE DECLARAR Y SI ACEPTA ACERLO A QUE SU ABOGADA DEFENSOR
ESTE PRESENTE EN SU DECLARACION.
A QUE SE RESPETE SU INTEGRIDAD FSICA Y PSIQUICA.
A SER EXAMINADO POR UN MEDICO LEGISTA O QUE HAGA SUS VECES.
A SER DEFENDIDO POR UN ABOGADO.
A SER INFORMADO LAS RAZONES DE SU DETENCION.
A SER COMUNICADO CON SU FAMILIA O SU ABOGADO U OTRAS PERSONAS DE SU
ELECCIN.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CUSCO,

DE

DEL 2012

ENTERADO
FIRMA : _____________________
POST FIRMA: _____________________
HORA

: _____________________

FECHA

: _____________________

ORDEN DE DETENCIN
SEOR:

..
(
),
natural
de
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------esta
do Civil ---------------------------ocupacin-----------------------------------identificado con DNI Nro.
--------------------------------grado de instruccin-----------------------------------------------con domicilio actual
en

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POR INTERMEDIO DE LA PRESENTE SE LE HACE DE CONOCIMIENTO QUE SE ENCUENTRA DETENIDO EN ESTA

UNIDAD ESPECIALIZADA, ANTIDROGAS DIVANDRO PNP CUSCO, POR ENCONTRARSE PRESUNTAMENTE
IMPLICADO EN EL DELITO CONTRA LA SALUD PUBLICA -TRFICO ILCITO DE DROGAS; SIGNIFICNDOLE QUE SE
ASISTEN LOS SIGUIENTES DERECHOS CONFORME A LO PREVISTO EN EL ARTICULO 71 DEL NCPP:
-

CONOCER LOS CARGOS FORMULADOS EN SU CONTRA Y EN CASO DE DETENCION, A QUE SE LE

EXPRESE LA CAUSA O MOTIVO DE DICHA MEDIDA, ENTREGANDOLE LA ORDEN DE RETENCION GIRADA
EN SU CONTRA CUANDO CORRESPONDA.
A QUE SE PRESUMA SU INOCENCIA EN TANTO NO HAYA SIDO DECLARADO JUDICIALMENTE SU
RESPONSABILIDAD.
A QUE NO SE EMPLEE EN SU CONTRA MEDIOS COACTIVOS, INTIMIDATORIOS O CONTRARIOS A SU
DIGNIDAD NO AUTORIZADA NI PERMITIDA POR LA LEY.
A ABTENERSE DE DECLARAR Y SI ACEPTA ACERLO A QUE SU ABOGADA DEFENSOR ESTE PRESENTE EN
SU DECLARACION.
A QUE SE RESPETE SU INTEGRIDAD FSICA Y PSIQUICA.
A SER EXAMINADO POR UN MEDICO LEGISTA O QUE HAGA SUS VECES.
A SER DEFENDIDO POR UN ABOGADO.
A SER INFORMADO LAS RAZONES DE SU DETENCION.
A SER COMUNICADO CON SU FAMILIA O SU ABOGADO U OTRAS PERSONAS DE SU ELECCIN.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CUSCO,
DE
DEL 2010
ENTERADO
FIRMA : _____________________
POST FIRMA: _____________________
HORA

: _____________________

FECHA : _____________________